Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Icke-farmakologiska åtgärder mot postoperativt

illamående och kräkningar hos patienter som genomgått

laparoskopisk kirurgi

En litteraturöversikt

Författare: Handledare:

Anna Maria Kling Ulrika Pöder

Natalie Nyberg Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Examinator:

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Lena Gunningberg

2020

ABSTRACT

Background: PONV stands for postoperative nausea and vomiting and is a common problem

affecting about 25-30% of patients undergoing a surgical procedure under general anesthesia.

At PONV, both nausea and vomiting are common, leading to discomfort in the patient

suffering from these symptoms. The duration of care can be up to twice as long in the post-

operative ward for patients suffering from PONV with contemporary pain post-operatively,

compared to those who do not.

Purpose: To describe what non-pharmacological interventions the nurse can use to relieve

PONV in connection with laparoscopic surgery and to what extent they relieve.

Method: The researchdesign used was a descriptive literature review including 11

scientific randomized control trials published in 2009–2019.

Results: The non-pharmacological interventions identified were acupressure, electrical

stimulation, preoperative drinking and music. Acupressure, electrical stimulation and music

were generally found to have a significant antiemetic effect, especially during the early

postoperative period, in patients who underwent laparoscopic surgery. The effect of

preoperative drink could not be clarified.

Conclusion: Acupressure, electrical stimulation, and music as non-pharmacological

interventions against PONV can relieve and reduce the patient's suffering during the first

postoperative day after laparoscopic surgery. The effect of preoperative drinking on PONV

cannot be fully elucidated as included studies yielded two different outcomes. In summary,

music and electrical stimulation are cost-effective interventions that can, to some extent, be

practically applied to relieve PONV after laparoscopic surgery, in which music can further

promote participation in patient care and reduce dependence on the nurse.

Keywords: Postoperative nausea and vomiting, non-pharmacological interventions, nurse,

laparoscopic.

SAMMANFATTNING

Bakgrund: PONV står för postoperative nausea and vomiting och är ett vanligt problem som

drabbar cirka 25–30% av patienterna som genomgår ett kirurgiskt ingrepp under generell

anestesi. Vid PONV är det vanligt med både illamående och kräkningar, vilket leder till

obehag hos patienten som lider av dessa symtom. Vårdtiden kan bli upp till dubbelt så lång

på den postoperativa avdelningen för de patienter som lider av PONV med samtida smärta

postoperativt jämfört med de som inte gör det.

Syfte: Att beskriva vilka icke-farmakologiska åtgärder som sjuksköterskan kan använda sig

av för att lindra PONV i samband med laparoskopisk kirurgi och i vilken utsträckning de

lindrar.

Metod: Forskningsdesignen som användes var en beskrivande litteraturöversikt inkluderande

11 vetenskapliga randomiserade kontrollerade studier publicerade år 2009–2019.

Resultat: De icke-farmakologiska åtgärder som identifierades var akupressur, elektrisk

stimulering, preoperativ dryck och musik. Akupressur, elektrisk stimulering och musik visade

sig överlag ha en signifikant antiemetisk effekt främst under den tidiga postoperativa

perioden hos patienter som genomgått laparoskopisk kirurgi, medan effekten av preoperativ

dryck inte kunde klargöras.

Slutsats: Akupressur, elektrisk stimulering och musik som icke-farmakologiska åtgärder mot

PONV kan lindra och minska lidandet för patienten under det första postoperativa dygnet

efter laparoskopisk kirurgi. Effekten av preoperativ dryck på PONV kan inte helt klargöras då

inkluderade studier gav två varierande utfall. Sammanfattningsvis är musik och elektrisk

stimulering kostnadseffektiva åtgärder som till viss del praktiskt kan tillämpas för att lindra

PONV efter laparoskopisk kirurgi, där musik dessutom kan främja delaktigheten i vården för

patienten och minska beroendet av sjuksköterskan.

Nyckelord: Postoperativt illamående och kräkning, icke-farmakologiska åtgärder,

sjuksköterska, laparoskopi.

Innehåll INLEDNING .......................................................................................................................... 1

BAKGRUND ......................................................................................................................... 1

PONV ................................................................................................................................ 1

Riskfaktorer .................................................................................................................... 1

Laparoskopisk kirurgi ......................................................................................................... 2

Generell anestesi ........................................................................................................... 2

Enchanced Recovery After Surgery (ERAS) ...................................................................... 3

Farmakologisk behandling mot PONV ............................................................................... 3

5HT-3-antagonister/Serotoninantagonister ..................................................................... 3

Glukokortikosteroider ..................................................................................................... 4

Dopaminantagonister ..................................................................................................... 4

Neurokinin-1-antagonister .............................................................................................. 4

Konsekvenser av PONV .................................................................................................... 4

Patientens upplevelse av PONV .................................................................................... 5

Samhällsperspektiv ........................................................................................................ 5

Evidensbaserad omvårdnad .............................................................................................. 6

Etiska plattformen .......................................................................................................... 6

Teoretisk referensram ....................................................................................................... 6

Problemformulering ........................................................................................................... 7

Syfte .................................................................................................................................. 8

METOD ................................................................................................................................. 8

Design ............................................................................................................................... 8

Sökstrategi ........................................................................................................................ 8

Inklusions- och exklusionskriterier .................................................................................. 8

Tillvägagångssätt ......................................................................................................... 10

Bearbetning och analys ................................................................................................... 10

Kvalitetsanalys ............................................................................................................. 10

Resultatanalys ............................................................................................................. 11

Forskningsetiska överväganden ...................................................................................... 11

RESULTAT ......................................................................................................................... 11

Icke-farmakologiska åtgärder mot PONV ......................................................................... 12

Akupressur ................................................................................................................... 12

Elektrisk stimulering ..................................................................................................... 13

Preoperativ dryck ......................................................................................................... 15

Musik ........................................................................................................................... 15

DISKUSSION ...................................................................................................................... 15

Resultatdiskussion........................................................................................................... 16

Akupressur ................................................................................................................... 16

Elektrisk stimulering ..................................................................................................... 17

Preoperativ dryck ......................................................................................................... 19

Musik ........................................................................................................................... 20

Klinisk implikation ............................................................................................................ 20

Metoddiskussion .............................................................................................................. 22

Slutsats ........................................................................................................................... 24

REFERENSER ................................................................................................................... 25

BILAGA 1. Checklistor för kvalitetsgranskning. ................................................................... 32

BILAGA 2. Artikelöversikt. ................................................................................................... 36

1

INLEDNING

PONV står för postoperative nausea and vomiting och är ett av de vanligaste postoperativa

besvären som drabbar cirka 25–30% av patienterna som genomgår ett kirurgiskt ingrepp

under generell anestesi. Många patienter är oftast mer oroliga över PONV än postoperativ

smärta eller att spontant vakna upp under operationen (Borgeat, Ekatodramis & Schenker,

2003). Förutom obehaget som illamåendet tillför kan kräkningar vara påfrestande och

smärtsamt för patienten, det är därför av stor vikt att sjuksköterskan finns till hands för att

lindra besvären och stötta patienten (Berntzen et al., 2011).

BAKGRUND

PONV

Illamående definieras som känslan av att vilja kräkas medan kräkning innebär att

maginnehållet kastas upp ur magsäcken (Norlén, 2014). I den nedersta delen av

hjärnstammen återfinns den förlängda märgen (medulla oblongata). Här finns kroppens så

kallade kräkcentrum och det man kallar för kemoreceptortriggerzonen. När toxiner träder in i

blodbanan binder dessa till kemoreceptorerna i den förlängda märgen eller till receptorer i

mag-tarmkanalen. Toxinerna kan bland annat komma i form av läkemedel som cytostatika

och anestesimedel. Vid tillräckligt hög stimuli från kemoreceptorzonen utlöses en emetiskt

respons från kräkcentrum. Runtom kemoreceptortriggerzonen återfinns även specifika

histamin-, serotonin-, kolinerga- och dopaminreceptorer som också har en påverkan på

kräkcentrum.

Aktiviteten ökar såväl i övriga delar av kroppen såsom diafragma, thorax och mag-

tarmkanalen där receptorerna stimulerar kranialnerver såsom vagusnerven vilket bidrar till att

stimulera fram en emetiskt respons från kräkcentrum. Som ett resultat av detta blir man

illamående (Valeberg, 2013). Illamåendet i sig bidrar vidare till både kväljningar och

kräkningar genom en påverkan på peristaltiken i mag-tarmkanalen samt kraften i övre

magmunnen (Norlén, 2014). Kräkningarna som uppstår vid PONV ger vidare en större

belastning på sårytorna efter operationen, vilket ökar risken för blödningar och smärta samt

förlänger rehabiliteringstiden (Valeberg, 2013).

Riskfaktorer

I dagens forskning om PONV kan man se vissa riskfaktorer och riskgrupper. Dessa kan vara

patientbetingade faktorer, olika typer av kirurgi samt val av anestesimetod (Berntzen et al.,

2

2011). Trots att man har forskat mycket om PONV är patofysiologin fortfarande inte helt

klarlagd bakom PONV eller varför vissa patienter upplever mer besvär än andra då man inte

kan peka på en enskilt utlösande faktor (Valeberg, 2013; Cao et al., 2017). Patientbetingade

faktorer är bland annat kvinnor i fertil ålder, icke-rökare, övervikt, rädsla, smärta samt PONV

vid tidigare ingrepp och/eller svår åksjuka (Berntzen et al., 2011; Apfel, Läärä, Koivuranta,

Greim & Roewer, 1999).

Kirurgiska ingrepp som har en koppling till högre riskfaktor för PONV är kolecystektomi,

gynekologisk kirurgi och laparoskopisk kirurgi (Gan et al., 2014; Cao et al., 2017). Patienter

som genomgår inhalationsanestesi med flyktiga gaser löper störst risk för att utveckla PONV.

Andra orsaker som ökar risken är varaktigheten på anestesin, användning av lustgas och

administrering av opioider postoperativt (Gan et al., 2014; Cao et al., 2017).

Laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi innebär att man via ett litet snitt vid naveln går genom bukväggen in

till bukhålan med ett stelt, rörformat instrument (Järhult & Offenbartl, 2013). Innan

instrumentet förs ned fylls bukhålan med koldioxid för att skapa utrymme att arbeta på.

Beroende på procedur, kan ett eller flera snitt göras på lämpliga ställen in via bukväggen och

skapa dessa så kallade portar. Genom hålen kan instrument som är nödvändiga för

operationen sedan föras in och ut (Olbers, 2016). Laparoskopi kan användas vid sterilisering

av äggledarna, för att avlägsna blindtarmen men även vid obesitaskirurgi (Järhult &

Offenbartl, 2013). I en systematisk översikt av Cao et al., (2017) om PONV har man sett att

laparoskopisk kirurgi har en koppling till ökad risk för PONV. Det framgår dock att

kirurgiskt ingrepp som enda riskfaktor för att utveckla PONV inte helt kan klarläggas

eftersom andra riskfaktorer kan ha en indirekt påverkan.

Generell anestesi

Laparoskopi kräver full narkos (Järhult & Offenbartl, 2013). Ett annat ord för full narkos är

generell anestesi. Generell anestesi kännetecknas av smärtfrihet, muskelavslappning, sömn

och dämpade reflexer. Detta framkallas av läkemedel och påverkar funktionerna i hjärnan

såväl som i resten av kroppen (Berntzen et al., 2011). Generell anestesi har setts öka risken

för PONV och rekommenderas att i första hand bytas ut mot regional anestesi om

möjligheten finns, om detta inte är möjligt bör man istället reducera administreringen av

flyktiga inhalationsmedel, lustgas och opioider för att minska risken för PONV (Cao et al.,

2017; Eintrei, Enlund, Gupta & Åkeson, 2016).

3

Enchanced Recovery After Surgery (ERAS)

ERAS är riktlinjer som har utformats som ett multimodalt verktyg för den kirurgiska vården

med en evidensbaserad strategi designad för att optimera den postoperativa återhämtningen

och välbefinnandet hos patienten genom att se över utformningen av insatta åtgärder under

den pre-, per- och postoperativa vården. Målet är en så god och snabb återhämtning som

möjligt med minskad kirurgisk stress och återgång till normala fysiologiska funktioner. Dessa

åtgärder inkluderar bland annat att förse patienten med information, göra riskbedömningar

och sätta in åtgärder preoperativt för att minska risken för postoperativa komplikationer som

PONV. ERAS riktlinjer rekommenderar många åtgärder mot PONV såsom valet av

premedicinering vid bedövning, riskscoring som vägledning för valet av antiemetika och

tillförsel av intravenösa vätskor under operationen (Gustafsson et al., 2018).

Farmakologisk behandling mot PONV

Den grundläggande läkemedelsgruppen mot illamående och kräkningar kallas för antiemetika

(Norlén, 2014). När det kommer till PONV bör den farmakologiska behandlingen ske utifrån

individen, då det inte finns någon speciell antiemetika som har full effekt på samtliga

patienter (Valeberg, 2013). För att utvärdera vad som fungerar bäst för individen kan man

använda sig av riskpoängsystem som finns för PONV. Genom att använda sig av

riskbedömning kan patientens återhämtningsprocess förbättras eftersom man kanske kan

undvika potentiella biverkningar och effektivisera den ultimata behandlingen för den enskilda

patienten (Cao et al., 2017). Valeberg (2013) nämner att den farmakologiska behandlingen

bör planeras så att samma antiemetikum inte används som både profylax och behandling då

studier visat att det ger sämre effekt. Flertalet studier kommer fram till att en kombinerad

behandling innehållande flera antiemetika i kombination har visat sig ha bättre effekt jämfört

med endast en typ av antiemetika som behandling (Su, Geng, Zheng, 2013; Reibaldi et al.,

2019; Cao et al., 2017). Hos patienter som är i en hög riskgrupp är en

kombinationsbehandling särskilt viktigt, helst som profylax då det redan föreligger en risk för

PONV (Valeberg, 2013). Nedan nämns några av de antiemetika som brukar användas mot

PONV.

5HT-3-antagonister/Serotoninantagonister

Genom att binda in till 5HT-3-receptorer beläget i nervändar i tarmen och i hjärnstammen

kommer antagonister blockera serotonin från att bindas, detta kommer resultera till att ett

minskat illamående då serotoninet genom att binda in till de lokala nervändar vanligtvis

åstadkommer detta. Ondansetron är en typ av 5HT-3-antagonist (Norlén, 2014), den har god

4

effekt som profylax mot flera typer av illamående och kräkningar (Valeberg, 2013), däremot

är det bra att vara försiktig med doseringen preoperativt då det visat sig ge bättre behandling

mot PONV postoperativt om man väl drabbas. Andra serotoninantagonister är bland annat

tropisetron, romasetron och granisetron som visat sig ha liknande effekt som ondansetron

(Törnberg et al., 2019).

Glukokortikosteroider

Glukokortikosteroider har en bred verkningsmekanism, den är antiinflammatorisk,

immunsupprimerande och har även effekt på ämnesomsättningen. Troligtvis verkar den på

PONV genom att reducera inflammation som uppstått efter kirurgi, genom att minska

frisättningen av inflammatoriska substanser från immunsystemets celler (Persson, 2014;

Valeberg, 2013). Dexametason är den substans som används mest mot PONV (Valeberg,

2013). Det har visats sig vara ett säkert och kostnadseffektivt läkemedel (D’zousa, Swami &

Bhagwat, 2011).

Dopaminantagonister

Metoklopramid är en typ av dopaminantagonist som verkar genom att blockera dopamin-2-

receptorer i kräkcentrum i hjärnstammen, utöver detta fungerar även metoklopramid som en

serotoninantagonist genom att även hämma 5HT-3-receptrorer. Även antipsykotiska medel

som halperidol och droperidol har en antiemetisk effekt genom att blockera dopamin-2-

receptorer (Valeberg, 2013; Norlén, 2014).

Neurokinin-1-antagonister

Neurokinin-1-antagonister är en vanlig behandling vid illamående orsakat av

cytostatikabehandling, genom att blockera NK-1-receptorer som sitter i kräkcentrum i

hjärnstammen kommer neurotransmittorn Substans P inte kunna binda sig och åstadkomma

kräkning (Norlén, 2014). Jeybalan, Thampi, Karuppusami & Samuel (2019) beskriver att en

engångsdos av aprepitant har påvisats sig ha jämförbara effekter som en injicering av

ondansetron var åttonde timme när det kommer till förekomsten av PONV. Evidensen är

dock begränsad (Liu et al., 2015; Törnberg et al., 2019) men aprepitant verkar vara den typ av

neurokinin-1-antagonister som skulle fungera bäst (Liu et al., 2015).

Konsekvenser av PONV

Denna emetiska responsen är kroppens naturliga skyddsmekanism mot förgiftningar men kan

vara besvärlig när det ger oönskade fysiologiska och psykologiska biverkningar efter ett

5

kirurgiskt ingrepp. Den är både en obehaglig upplevelse och skapar ett onödigt lidande för

patienten (Valeberg, 2013).

Patientens upplevelse av PONV

Cao et al., (2017) beskriver att PONV är en av de postoperativa komplikationerna som

patienterna anser vara mest oönskad. Det är även en av de största orsakerna till att patienterna

känner sig missnöjda i det postoperativa skedet (Gustafsson, 2018). Många patienter har inte

tillräcklig vetskap om vilka åtgärder de själva kan använda mot postoperativa obehag som

illamående och kräkningar, vilket belyser problemet med otillräcklig information (Waterman,

Leatherman, Slater & Waterman, 1999; Odom-Forren et al., 2014). Denna kunskapslucka

försvårar hemgången för patienterna som fortfarande har besvär av illamående och

kräkningar då de inte vet hur de skall behandla det på egen hand. Allra värst är det för

patienterna som blir utskrivna väldigt tidigt efter operationen då de ofta mår dåligt på vägen

hem vilket kan göra hemresan väldigt obehaglig för de som har en lång resa framför sig

(Waterman et al., 1999). Odom-Forren et al., 2014 beskriver vidare att postdischarge nausea

and vomiting (PDNV), vilket innebär att patienten fortfarande besväras av illamående och

kräkningar efter utskrivningen, kan påverka patientens vardagliga liv. Patientens förmåga att

äta och dricka, utföra vardagliga aktiviteter och njuta av sociala- och fritidsaktiviteter samt

sömn påverkas negativt.

Patienterna uppskattar även när de får information preoperativt om ingreppet, hur de kan

förväntas må efteråt, vilken behandling som finns mot PONV och hur dagarna efter

operationen kan se ut. Det är speciellt viktigt då de flesta patienter tycker att det första

postoperativa dygnet är allra värst gällande illamående och kräkningar (Waterman et al.,

1999).

Samhällsperspektiv

Vårdtiden kan bli upp till dubbelt så lång på den postoperativa avdelningen för de patienter

som lider av PONV med samtida smärta postoperativt jämfört med de som inte gör det

(Ganter et al., 2014). Detta är negativt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv då det resulterar

i ökade vårdkostnader och förlängda väntetider. De ökade vårdkostnaderna beror i stor

utsträckning på den ökade timkostnaden för vårdpersonal på sjukhuset till följd av att

patienterna spenderar längre tid där (Parra-Sanchez, 2012 & Dzwonczyk et al., 2012), men

även i form av indirekta kostnader som förlorad inkomst och antalet sjukdagar för patienter.

Minskade återbesök efter utskrivning till följd av bättre profylaktisk behandling av PONV

6

kan frigöra mer av sjukhusets resurser och därmed användas till andra patienter i behov av

vård (Dzwonczyk et al., 2012).

Evidensbaserad omvårdnad

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) är den svenska sjukvården skyldig att ge

patientsäker vård som både är kvalitetssäkrad och baserad på kunskap. Denna lag lägger

grunden för begreppet “Evidensbaserad omvårdnad” som ingår i sjuksköterskans

kompetensbeskrivning. Detta förhållningssätt, att arbeta evidensbaserat, innebär att

sjuksköterskan tillämpar den bästa tillgängliga evidensen, kritiskt reflekterar över de rutiner

som finns och bidrar till en miljö som möjliggör en praktisk tillämpning av evidensen.

Sjuksköterskan har således ett helhetsansvar för de omvårdnadsåtgärder som sätts in under

vårdtiden för att ge patienten den bästa möjliga vården (Kajermo, Johansson & Wallin, 2014;

Svensk sjuksköterskeförening, 2017)

Etiska plattformen

Den etiska plattformen utformades av regeringen som ett förhållningssätt för prioriteringar

inom hälso- och sjukvård och delas upp i tre principer; människovärdesprincipen, behovs-

och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Människovärdesprincipen utgår

från en humanistisk människosyn där man ser alla människors lika värde och att man inte

bortprioriterar vården för en patient på grund av personliga egenskaper såsom; social status,

ålder, ekonomi eller för att vårdpersonalen anser att vårdbehovet uppstod på självförvållade

grunder. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att man fördelar resurser beroende på

vilka patienter som anses ha störst behov av vården utifrån svårighetsgrad av sjukdomen eller

livskvalitén. Kostnadseffektivitetsprincipen utgör till sist avvägningen som görs vid valet av

åtgärder i förhållande till kostnaden och effekten av åtgärden för hälsan eller livskvalitén

(Prop, 1996/97:60). Då sjuksköterskan har ansvar över att prioritera vilka

omvårdnadsåtgärder som sätts in är den etiska plattformen en viktig del i arbetet, där

människovärdesprincipen utgör den allra viktigaste. För att kunna implementera åtgärder för

att minska patientens lidande behöver man se över betydelsen för patienten i form av till

exempel hälsa eller livskvalitet, vart behovet är störst och om nyttan med åtgärden överväger

kostnaden.

Teoretisk referensram

Virginia Hendersons (1982) teori beskriver de grundläggande behov som människan har och

vad sjuksköterskans funktion är. Hendersons syn på människa och hälsa syftar på att varje

7

individ har grundläggande behov som utifrån deras resurser kan bli tillgodosedda på olika

sätt. Vidare menar hon att olika faktorer kan påverka vilka resurser individen har och att

vården bör utformas utifrån individen. Möjligheten att använda sig av dessa resurser kan till

exempel påverkas av illamående och kräkningar och genom att använda sig av

riskbedömning kan det interprofessionella teamet anpassa en specifik behandling för den

enskilda individens behov för att förebygga PONV.

Henderson (1982) beskriver omvårdnad genom att benämna att sjuksköterskan har en speciell

funktion. Huvuduppgiften är att hjälpa individen att bli så pass oberoende som möjligt av

stöd, att patienten ska ha sån pass kraft, vilja och kunskap att hen självständigt ska kunna

uppfylla sina behov, vid postoperativt illamående kan patienten förlora både kraft och vilja,

varför det är viktigt att en sjuksköterska har den kunskapen som krävs för att på rätt sätt

åtgärda detta. Henderson beskriver att sjuksköterskan bör känna patienterna från “insidan” för

att veta vad patienten behöver för att återvinna hälsan. Illamående och kräkning är en

oönskad upplevelse hos patienter och alla patienter kan uppleva det olika, varför det är av stor

vikt att sjuksköterskan arbetar personcentrerat. Många av de delfaktorer i den grundläggande

omvårdnaden som Henderson (1982) nämner har en indirekt koppling till illamående och

kräkning, exempelvis påverkas patientens förmåga att äta och dricka normalt, då man kan få

försämrad aptit och ha svårt att hålla kvar någon mat. Vila, sömn och avkoppling är även

några faktorer som kan påverkas negativ såväl som patientens möjlighet till att vara ren och

välvårdad.

Problemformulering

Då en tredjedel av befolkningen lider av postoperativt illamående som komplikation efter

generell anestesi är det viktigt att sjuksköterskan inte bara har god kunskap om PONV och

farmakologiska åtgärder, utan också har kännedom om vilka icke-farmakologiska åtgärder

som är effektiva mot PONV i både förebyggande och lindrande syfte. Genom att ha vetskap

om PONV och hur man åtgärdar det kan sjuksköterskan undvika att patienten behöver hamna

i situationer där de förlorar förmågan till att tillgodose sina grundläggande behov och

vistelsen på sjukhuset för patienten kan förbättras, detta med förhoppningen att även kunna

förkorta vårdtiden på sjukhuset, vilket i sin tur kan resultera i en minskad vårdkostnad för

samhället. Det är därför av intresse att sammanställa befintlig forskning och förmedla

kunskap om de icke-farmakologiska åtgärderna sjuksköterskan praktiskt kan tillämpa i det

dagliga arbetet, med målet att förebygga PONV och lindra besvären för de patienter som

8

ändå drabbas.

Syfte

Det övergripande syftet med litteraturöversikten är att beskriva icke-farmakologiska åtgärder

som sjuksköterskan kan använda sig av för att lindra PONV i samband med laparoskopisk

kirurgi och i vilken utsträckning åtgärderna lindrar PONV.

METOD

Design

Forskningsdesignen som användes var en beskrivande litteraturöversikt med vetenskapliga

originalartiklar av kvantitativ ansats, publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Enligt Friberg

(2017) görs en litteraturöversikt utifrån att man vill sammanställa och kritiskt granska den

kunskap som finns i nuläget inom ett visst område, vilket var litteraturöversiktens avsikt.

Studier som inkluderades var i första hand randomiserade kontrollerade studier, när urvalet

blev för litet så inkluderades även kvasi-experimentella studier som var av intresse. Enligt

Forsberg och Wengström (2016) ger randomiserade kontrollerade studier ett högre

bevisvärde varför litteraturöversikten valde att i första hand inkludera dessa.

Sökstrategi

Databaserna som användes var CINAHL och PubMed, då dessa databaser innefattar

omvårdnadsforskning och till största del består av vetenskapliga tidskriftsartiklar (Forsberg &

Wengström, 2016). För att inrikta sökningen mot syftet användes Cinahl-headings “Nausea

and vomiting” i olika kombinationer med eller utan subheadings som surgery och

prevention/control och fritext som laparoscopic i CINAHL. För att få fram MeSh-termer

användes svenskt MeSh som korrekt översatte det ord som sökts på svenska till motsvarande

MeSh-term på engelska. I PubMed användes MeSh-termen “Postoperative nausea and

vomiting” i olika kombinationer med fritext som laparoscopic med eller utan subheadings

som prevention/control. Booleska operatorer som ”AND” användes i båda databaserna för att

smalna av sökresultatet tillsammans med filter, vilka presenteras som “limits” i tabell 1.

Inklusions- och exklusionskriterier

För att avgränsa området användes inklusions- och exklusionskriterier (Friberg, 2017).

Inklusionskriterier för artiklar var att de skulle vara publicerade mellan 2009–2019, ha en

randomiserad kontrollstudie- eller kvasi-experimentell studiedesign, vara tillgängliga att läsa

på engelska eller svenska och för lärosätets tidskriftsprenumeration eller som open access och

9

att studien endast innefattade vuxna deltagare. Exklusionskriterier var studier som inte

svarade mot litteraturöversiktens syfte, var etiskt olämpliga eller av låg kvalité.

Tabell 1. Sökresultat.

Databas MeSH/Cinahl-

headings

Fritext Träffar Lästa abstract Lästa artiklar Utvalda artiklar för

kvalitetsgranskning

Inkluderade artiklar efter

kvalitetsgranskning

CINAHL “Nausea and

Vomiting”

AND

laparoscopic

Limits:

2009–2019

Randomized

controlled trials,

human, linked full

text

29 3 1 1 1

"Nausea and

Vomiting/SU/PC"

AND

laparoscopic

Limits:

2009–2019,

Randomized

controlled trials,

human, english,

linked full text

32 7 2 1 1

PubMed “Postoperative

Nausea and

Vomiting/Preventi

on and Control”

AND

laparoscopic

Limits:

2009–2019

Randomized

controlled trials,

full text, human,

all adult, english

84 17 14 9 7

“Postoperative

Nausea and

Vomiting”

AND

laparoscopic

Limits:

2009–2019,

Randomized

controlled trials,

full text, human,

all adult, english

128 29 6 3 2

10

Tillvägagångssätt

Sökning gjordes i de två databaserna och resulterade i sammanlagt 273 träffar inklusive

dubbletter. Utifrån antalet träffar lästes abstract från 56 artiklar igenom vars titel ansågs vara

av intresse för litteraturöversiktens syfte medan titlar som nämnde farmakologiska åtgärder

sållades bort. Utifrån lästa abstract lästes 24 artiklar ut i sin helhet. Totalt valdes 14 artiklar ut

för granskning där kvalitetsgranskningen resulterade i att totalt 11 studier inkluderades i

litteraturöversikten. Artiklarna som uteslöts från kvalitetsgranskningen var bland annat de

som inte var relevanta för litteraturöversiktens syfte, endast hade gjort en protokoll- eller

pilotstudie eller saknade open access.

Bearbetning och analys

Kvalitetsanalys

I kvalitetsgranskningen av studierna användes “Checklista för kvantitativa artiklar - RCT”

och “Checklista för kvantitativa artiklar - kvasi-experimentella studier” av Forsberg och

Wengström (2016), se bilaga 1. Genom att använda checklistor gavs en överblick över syftet

med studien, undersökningsgruppen, vilka mätmetoder som användes och hur man har

analyserat studien. I checklistan för randomiserade kontrollerade studier ingick även hur

interventionen hade gått till. Varje studie värderades som låg, medelhög respektive hög

kvalité där en studie var av hög kvalité om studien var generaliserbar, hade en stor

undersökningsgrupp med litet bortfall och där metod och population var väl beskrivet.

Totalt valdes elva studier ut efter kvalitetsgranskningen, fyra var av hög kvalité (Çetinkaya,

2019; Frey, Funk, Löhlein & Peters, 2009; Kim, Kim, Lee, Shim & Yoon, 2011; Singh et al.,

2015) och åtta studier var medelhög kvalité (Ertas et al., 2015; Farhadi et al., 2016; Karlsson,

Wendel, Polits, Gislason & Hedenbro, 2016; Lee, Lee, Choi & Lee, 2013; Silva, De Melo,

De Oliveira, Crema & Fernandes, 2012; Yang et al., 2017; White et al., 2012). Tre studier

uteslöts på grund av låg kvalité, Cronin et al., (2015) uteslöts då de inte levde upp till sin

powerberäkning. Li et al., (2017) och Carr et al., (2015) hade inte genomfört någon

powerberäkning överhuvudtaget, litteraturöversikten jämförde då med liknande studier som

granskats med genomförd powerberäkning och kom fram till undersökningsgruppen var för

liten. Av de studier som inkluderades efter kvalitetsgranskning var alla randomiserade

kontrollerade studier. En översikt över samtliga studier presenteras i bilaga 2.

11

Resultatanalys

I studiens resultatanalys användes Fribergs (2017) fyra analyssteg för litteraturöversikter för

att sammanställa resultaten från de olika studierna. Först utfördes en noggrann genomläsning

av studierna upprepade gånger för att skapa en överblick av resultatet från de enskilda

studierna. Detta gjordes med avsikten att försäkra att resultatet hade uppfattats korrekt och

svarade mot litteraturöversiktens syfte. En översikt av de analyserade studiernas innehåll

presenterades sedan i en översiktstabell, se bilaga 2. Där sammanställdes studiernas syfte,

metod, urval, resultat och kvalitetsnivå för att göra det lättöverskådligt. Vidare utfördes det

tredje och fjärde steget senare i resultatdelen där skillnader och likheter mellan studierna

identifierades. I dessa steg lades stor vikt på typen av intervention tillsammans med

studiernas metodologiska tillvägagångssätt. Med basis på detta konstruerades en

resultatöversiktstabell i det fjärde steget för att kortfattat redovisa studiernas utfall avseende

statistiskt signifikant effekt på variablerna “illamående” och “kräkning”, “behov av

antiemetika” och “ökad patienttillfredsställelse” vilket presenteras i tabell 2. Resultatet

sorterades och summerades sedan upp under en huvudkategori med fyra underkategorier

utifrån litteraturöversiktens syfte.

Forskningsetiska överväganden

Inkluderade studier följer de etiska överväganden som gjorts. Eftersom samtliga

undersökningar utfördes på människor kontrollerades det att studierna respekterade

människans värde genom att se till att alla studier hade någon form av samtycke från

deltagarna innan genomförandet, i enlighet med Lag om etikprövning av forskning som avser

människor (SFS, 2003:460) som i 8§ stadgar att forskning måste ta människors rättigheter

och frihet i beaktande. Alla resultat i studierna som stödjer litteraturöversiktens syfte har

inkluderats, även om det gick emot vår hypotes, i enlighet med Vetenskapsrådet (2017).

RESULTAT

Samtliga studier som ingick i litteraturöversikten var av randomiserad kontrollerad studie-

design. Totalt resulterade antalet deltagare i 1431 patienter. Varje studie hade minst en

interventionsgrupp som skiljde sig åt i typ av intervention; akupressur, elektrisk stimulering,

preoperativ dryck eller musik med en eller fler kontrollgrupper. Det primära utfallsmåttet var

minskad förekomst av PONV förutom i en studie där minskad förekomst av PONV var det

sekundära utfallsmåttet. Samtliga studier undersökte population inom laparoskopisk kirurgi,

däremot skiljde sig syftet med ingreppet åt; gynekologisk kirurgi, kolecystektomi eller gastric

12

bypass. För att samla in data använde sig studierna av olika graderingsskalor, formulär och

intervjuer vid olika tidpunkter och mellan olika tidsspann. Inkluderade studier genomfördes i

Sverige, Tyskland, Turkiet, Kina, Iran, Indien, Sydkorea och USA. Majoriteten nämnde att de

fått godkänt av en etisk kommitté förutom tre som antingen hade fått studien godkänd från en

granskningsnämnd istället eller erhållit patienternas samtycke innan studien genomfördes. En

resultatöversikt över studiernas typ av intervention, laparoskopiskt ingrepp och den statistiskt

signifikanta skillnaden som framkom av de undersökta variablerna presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Resultatöversikt över statistiskt signifikanta skillnader i interventionsgruppen

jämfört med kontrollgruppen.

Studie Typ av intervention Typ av ingrepp Illamående Kräkning Behov av

antiemetika

Patienttill-

fredsställelse

Cetinkaya,

2019

Musik Kolecystektomi Lägre svårighetsgrad Lägre - -

Ertas et al.,

2015

Elektrisk stimulering Gynekologi Lägre svårighetsgrad &

förekomst

Lägre Lägre Högre

Farhadi et

al., 2016

Akupressur Kolecystektomi Lägre förekomst Lägre Lägre -

Frey et al.,

2009

Elektrisk stimulering Kolecystektomi Lägre förekomst Lika Lika -

Karlsson et

al., 2016

Preoperativ dryck Gastric bypass Lika - - -

Kim et al.,

2011

Elektrisk stimulering Gynekologi Lägre förekomst Lägre Lika Högre

Lee et al.,

2013

Elektrisk stimulering Allmän

laparoskopi

Lägre svårighetsgrad &

förekomst

Lägre - -

Silva et al.,

2012

Elektrisk stimulering Kolecystektomi Lägre förekomst Lägre - -

Singh et al.,

2015

Preoperativ dryck Kolecystektomi Lägre förekomst Lägre - -

White et al.,

2012

Akupressur Allmän

laparoskopi

Lika Lägre Lika Högre

Yang et al.,

2017

Elektrisk stimulering Gynekologi Lägre förekomst Lägre Lika Lika

Icke-farmakologiska åtgärder mot PONV

Akupressur

Två studier undersökte effekten av akupressur som icke-farmakologisk åtgärd mot PONV

genom stimulering av akupunkturpunkt P6 som är belägen på undersidan av underarmen

13

mellan senorna på palmaris longus- och flexor carpi radialismusklerna, 2–3 cm distalt från

handleden. Farhadi et al., (2016) undersökte de preventiva effekterna av koppning mot

PONV där studien påvisade en signifikant lägre förekomst av PONV hos

interventionsgruppen vid samtliga mättillfällen under det första postoperativa dygnet jämfört

med kontrollgruppen. White et al., (2012) undersökte effekten av akupressurband som

kombinationsbehandling med ondansetron och dexametason. Likt Farhadi et al., påvisade

White et al., en signifikant lägre förekomst av kräkningar hos interventionsgruppen jämfört

med kontrollgruppen under samma tidsspann. Däremot redovisades ingen signifikant skillnad

avseende illamående under något mättillfälle. Studien redovisade ingen signifikant skillnad i

förekomst av PONV överlag efter 24 timmar.

Båda studierna undersökte behovet av antiemetika där Farhadi et al., (2016) redovisade ett

signifikant högre behov av antiemetika i kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen

efter 2, 6 och 24 timmar. White et al., (2012) redovisade ingen signifikant skillnad mellan

grupperna i behovet av antiemetika efter 24, 48 eller 72 timmar efter operationen. White et

al., undersökte även patienttillfredsställelsen med PONV-behandlingen 72 timmar

postoperativt, där en signifikant högre patienttillfredsställelse påvisades i

interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen.

Elektrisk stimulering

Sex studier undersökte effekten av någon typ av elektrisk stimulering som icke-

farmakologisk åtgärd. Fem studier undersökte effekten av elektrisk stimulering på P6-

punkten med antingen nålar (Lee et al., 2013) eller elektroder (Ertas et al., 2015; Frey et al.,

2009; Kim et al., 2011; Yang et al., 2017) som var kopplade till en enhet. Silva et al., (2012)

undersökte effekten av elektrisk stimulering på området där patienten hade lokaliserat smärta.

Fyra studier redovisade en signifikant skillnad i förekomst av PONV i den tidiga

postoperativa perioden (Ertas et al., 2015; Frey et al., 2009; Kim et al., 2011; Yang et al.,

2017). Tidpunkten för effekt och mättillfällen skiljde sig åt, effekten i minskad förekomst av

PONV påvisades 0–2 timmar postoperativt (Ertas et al., 2015; Frey et al., 2009; Kim et al.,

2011; Yang et al., 2017) där Frey et al., endast påvisade en signifikant lägre förekomst av

illamående; 2–6 timmar postoperativt (Ertas., 2015; Kim et al., 2011; Yang et al., 2017); 6-24

timmar postoperativt (Yang et al., 2017). Varken Frey et al., eller Kim et al., kunde påvisa

någon signifikant minskning i förekomsten av PONV 2–24 timmar postoperativt. Två studier

14

redovisade inga specifika tidpunkter för mätningen (Lee et al., 2013 & Silva et al., 2012) utan

samlade in data under en 48 timmars period efter applicering av interventionen, i båda

studierna framkom en signifikant lägre förekomst av PONV i interventionsgruppen jämfört

med kontrollgruppen. Ertas et al., redovisade även en lägre svårighetsgrad av illamående, där

effekten sågs 15 minuter efter operation samt 6–12 timmar efter operation.

Kim et al., (2011) undersökte fem olika interventioner där frekvensen av elektrisk stimulering

på P6-punkten skiljdes åt, den signifikanta lägre förekomsten av PONV kunde bara påvisas i

en av de frekvenser (tetanus) som undersöktes jämfört med kontrollgruppen. Lee et al.,

(2013) undersökte vilken tidpunkt som gav bäst resultat i förekomst samt svårighetsgrad av

PONV där elektrisk stimulering applicerades antingen preoperativt eller postoperativt. En

signifikant lägre förekomst av PONV kunde endast påvisas i den preoperativa gruppen

jämfört med kontrollgruppen. Svårighetsgraden av PONV var däremot signifikant lägre i

både den preoperativa gruppen och postoperativa gruppen jämfört med kontrollgruppen.

Yang et al., (2017) undersökte effekten av elektrisk stimulering i kombination med

dexametason jämfört med två kontrollgrupper där den ena gruppen erhöll tropisetron i

kombination med dexametason och den andra endast erhöll dexametason. En signifikant lägre

förekomst av PONV framkom i interventionsgruppen jämfört med den kontrollgrupp som

erhöll endast dexametason men ingen signifikant skillnad framkom mellan

interventionsgruppen och den grupp som erhöll tropisetron i kombination med dexametason.

Fyra studier undersökte behovet av antiemetika, där tre av studierna (Frey et al., 2009; Kim et

al., 2011; Yang et al., 2017) inte påvisade någon signifikant skillnad i behovet av antiemetika

mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Ertas et al., (2015) däremot redovisade det

motsatta och kunde påvisa ett signifikant lägre behov av antiemetika i interventionsgruppen

jämfört med kontrollgruppen. Tre studier undersökte patienters tillfredsställelse. Två studier

(Ertas et al., 2015; Kim et al., 2011) kom fram till en signifikant högre patienttillfredsställelse

i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen 0–24 timmar postoperativt. Yang et al.,

(2017) däremot gav motsatta resultat och kunde inte redovisa någon signifikant skillnad

mellan grupperna 0–48 timmar postoperativt. Kim et al., redovisade dock endast en

signifikant högre patienttillfredsställelse i en av interventionsgrupperna (tetanus) jämfört med

kontrollgruppen.

15

Preoperativ dryck

Karlsson et al., (2011) undersökte effekten av preoperativ kolhydratrik dryck som

intervention mot postoperativt illamående där de två kontrollgrupperna antingen erhöll en

proteinrik dryck (positiv kontroll) eller vatten (negativ kontroll) tillsammans med preoperativ

antiemetika. Studien redovisade inga signifikanta skillnader i svårighetsgrad av illamående

mellan grupperna. Singh et al., (2015) redovisade däremot en signifikant lägre förekomst av

PONV i interventionsgruppen under de första fyra timmarna där den ena kontrollgruppen

erhöll fasta från midnatt och den andra en placebodryck med smaksatt vatten istället för en

proteinrik dryck där ingen av grupperna erhöll preoperativ antiemetika. Studien fann endast

en signifikant lägre förekomst av kräkningar efter 4–12 timmar hos interventionsgruppen

jämfört med kontrollgruppen som fastade men ingen signifikant skillnad i förekomsten av

illamående påvisades. Ingen signifikant skillnad i förekomsten av PONV påvisades i

interventionsgruppen jämfört med den kontrollgrupp som erhöll placebodryck under samma

tidsspann. Under det senare postoperativa förloppet påvisades ingen signifikant skillnad i

förekomst av PONV mellan någon av de tre grupperna.

Musik

Cetinkaya (2019) undersökte musikens effekt på svårighetsgraden av illamående och

förekomsten av kräkning. Studien redovisade en signifikant lägre svårighetsgrad av

illamående och en lägre förekomst av kräkning i interventionsgruppen jämfört med

kontrollgrupperna vid samtliga mättillfällen under det första postoperativa dygnet.

DISKUSSION

Syftet med litteraturöversikten var att beskriva vilka icke-farmakologiska åtgärder som

sjuksköterskan kan använda sig av för att lindra postoperativt illamående vid laparoskopisk

kirurgi och i vilken utsträckning de lindrar. De icke-farmakologiska åtgärder som

identifierades var akupressur, elektrisk stimulering, preoperativ dryck och musik.

Akupressur, elektrisk stimulering och musik visade sig överlag ha en signifikant antiemetisk

effekt främst under den tidiga postoperativa perioden medan effekten av preoperativ dryck

inte kunde klargöras. De studier som undersökte icke-farmakologiska åtgärder som

komplementär behandling till farmakologiska åtgärder visade sig ha en signifikant effekt på

PONV. Flertalet studier kom fram till att ingen signifikant effekt kunde påvisas gällande

behovet av antiemetika. Två av tre studier redovisade att elektrisk stimulering gav en

signifikant högre patienttillfredsställelse hos patienter som genomgått laparoskopisk

16

gynekologisk kirurgi.

Resultatdiskussion

Akupressur

Akupressur beskrevs kunna lindra PONV (Farhadi et al., 2016) respektive endast kräkning

(White et al., 2012) det första postoperativa dygnet. Det positiva utfall som White et al.,

erhöll kan bero på att interventionen även innehöll intag av dexametason och ondansetron,

vilka båda är de vanligaste läkemedlen vid PONV (Norlén, 2014; Valeberg, 2013). Å andra

sidan gavs kontrollgruppen dessa läkemedel också, varför skillnaden mellan grupperna

troligen inte kan bero på det. Huruvida akupressur kan lindra PONV i det senare

postoperativa skedet är oklart, då den enda studie som undersökte det (White et al., 2012) inte

kunde påvisa någon effekt 24–72 timmar postoperativt.

Studierna hade olika teknik på akupressur vilket kan diskuteras, däremot placerades

akupressuren på samma punkt (P6-punkten), men tidpunkten för interventionen skedde vid

två olika tidpunkter vilket även kan ha påverkat utfallet. Typ av ingrepp skiljde sig något åt,

White et al., (2012) undersökte förutom kolecystektomi även patienter som genomgått

laparoskopisk gastric banding. Att White et al., även undersökte gastric banding kan ha en

betydelse på resultatet då Berntzen et al., (2011) nämner att typen av kirurgi kan påverka

risken för PONV, vilket kan ha lett till att utfallet blev annorlunda gällande förekomsten av

PONV i denna studie. Båda studierna undersökte även om det fanns någon skillnad i behovet

av antiemetika mellan grupperna med olika resultat, studierna mätte däremot behovet vid

olika tidpunkter vilket kan ha påverkat resultaten. Att White et al., inte fann någon signifikant

skillnad kan även ha påverkats då patienterna redan erhöll ondansetron och dexametason i

båda grupperna. Däremot undersökte även White et al., patientens tillfredsställelse och kunde

påvisa en högre patienttillfredsställelse i gruppen som erhöll akupressur, vilket är en positiv

effekt av interventionen.

Tidigare forskning har inte visat någon effekt av akupressur på PONV men att större studier

behövs för att kunna bekräfta resultatet (Abraham, 2008). Farhadi et al., (2016) och White et

al., (2012) påvisade en positiv effekt av akupressur, vilket skulle kunna förklaras av att

båda hade stora undersökningsgrupper, som uppfyllde deras beräknade power och de hade

ett litet bortfall. Undersökningsgrupperna skiljde däremot, eftersom det ingick 106 mer

17

patienter i studien av Farhadi et al., kan detta ha varit till fördel. Farhadi et al., resultat kan

även ha påverkats då de i sin studie nämner att interventionen inte var blind för deltagarna,

utan de kunde se märket från dry cupping efteråt, däremot kände inte patienterna till om det

skulle bli ett märke eller inte oavsett vilken grupp de tilldelades vilket i sin tur kan försvara

resultatet.

White et al., (2012) beskrev i deras studie att fler studier behövs för att ta reda på om

Reliefstrips-akupressur är kostnadseffektivt eller inte. Det är en viktig aspekt att ta hänsyn till

att en intervention är positiv då det kan leda till kortare vårdtid och därmed en minskad

vårdkostnad för samhället (Parra-Sanchez, 2012; Dzwonczyk et al., 2012) men att ett

övervägande ändå bör göras för att se om interventionen är värt de kostnaderna som krävs för

att dra nytta av åtgärden (Prop, 1996/97:60). Om akupressur lindrar PONV kan inte helt

klargöras. Däremot kan akupressur leda till en minskad förekomst av kräkning under det

första postoperativa dygnet, vilket i sig är en smärtsam upplevelse för patienten (Berntzén et

al., 2011) och kan ha en negativ påverkan på grundläggande behov som att äta och dricka

eller sömn, vilket Henderson (1982) beskriver är viktiga delfaktorer i sjukvården.

Elektrisk stimulering

Elektrisk stimulering beskrevs kunna lindra PONV (Ertas., 2015; Kim et al., 2011; Lee et al.,

2013; Silva et al., 2012; Yang et al., 2017) respektive endast illamående (Frey et al., 2009)

det första postoperativa dygnet. Tidpunkterna för mättillfällena skiljde sig åt vilket kan ha

påverkat resultatet, det kan dock diskuteras då samtliga mättillfällen var inom en tidsram på

0–24 timmar postoperativt, där bäst effekt av interventionen sågs 0–2 timmar postoperativt.

Om elektrisk stimulering fungerar i det senare postoperativa skedet är oklart, två studier (Lee

et al., 2013; Silva et al., 2012) samlade in data under en period mellan 0–48 timmar och båda

kunde påvisa en signifikant lägre förekomst av PONV, men eftersom det var under en lång

period och det inte framkom när mättillfällena skedde är det svårt att tydliggöra resultatet.

Eftersom typen av elektrisk stimulering skiljde sig åt mellan studierna kan resultatet ha

påverkats, däremot applicerade samtliga studier elektrisk stimulering på P6-punkten förutom

Silva et al., (2012). Att Silva et al., placerade interventionen på ett annat område berodde på

att de studerade PONV som ett sekundärt mått genom att lindra smärta, detta kan ha försvårat

att jämföra resultaten och kan ha påverkat utfallet.

Likväl som vid akupressur så skiljde sig typen av ingrepp i studierna. Eftersom tre studier

18

(Ertas et al., 2015; Kim et al., 2011; Yang et al., 2017) testade interventionen på patienter

som genomgått laparoskopisk gynekologisk kirurgi och därmed endast på kvinnor så kan

resultatet i dessa studier ha blivit tydligare då kvinnor och gynekologisk kirurgi är en högre

riskfaktor för PONV (Berntzen et al., 2011; Apfel et al., 1999; Gan et al., 2014; Cao et al.,

2017). Eftersom flertal studier (Ertas et al., 2015; Frey et al., 2009; Kim et al., 2011; Lee et

al., 2013; Yang et al., 2017) undersökte applicering av elektrisk stimulering som en

preoperativ intervention, kan man klargöra att elektrisk stimulering har en positiv effekt på

PONV om det appliceras preoperativt. Huruvida elektrisk stimulering fungerar som en

postoperativ intervention kan inte helt klargöras, både Frey et al., och Silva et al., påvisade en

signifikant lägre förekomst av PONV vid applicering postoperativt, däremot kunde Lee et al.,

påvisa en signifikant lägre förekomst av PONV när interventionen applicerades preoperativt

jämfört med postoperativ applicering.

Om elektrisk stimulering fungerar som komplementär behandling är diskuterbart, tidigare

forskning (Lee & Done, 2004) redovisar en lägre förekomst av illamående när de jämförde

elektrisk stimulering på P6-punkten utan profylaktisk antiemetika jämfört med en grupp som

erhöll profylaktisk antiemetika. Eftersom antiemetika i kombination gett bättre resultat på

PONV (Su et al., 2013; Reibaldi et al., 2019; Cao et al., 2017) och elektrisk stimulering och

dexametason i kombination påvisade jämförbara resultat som antiemetika-kombinationen i

studien av Yang et al., (2017) kan elektrisk stimulering som komplementär behandling ha en

klinisk betydelsefull effekt på PONV.

Tre studier studerade om patienttillfredsställelse var högre i interventionsgruppen. Samtliga

studier undersökte interventionen i samband med samma typ av laparoskopiskt ingrepp vilket

kan styrka det slutgiltiga resultatet, däremot skiljde sig tiderna för mättillfällena åt där Kim et

al., (2011) och Ertas et al., (2015) studerade 0–24 timmar postoperativt och Yang et al.,

(2017) 0–48 timmar postoperativt vilket kan ha gjort att utfallet blev annorlunda.

Elektrisk stimulering som icke-farmakologisk åtgärd, med en preoperativ applicering kan

leda till en lägre förekomst av PONV och ha en betydelsefull effekt på svårighetsgraden av

PONV under det första postoperativa dygnet främst 0–2 timmar postoperativt, men inte

reducera behovet av antiemetika. Att interventionen påvisade en effekt främst under det

första postoperativa dygnet är positivt då det enligt Waterman et al., (1999) är den tiden de

flesta patienter upplever vara allra värsta gällande PONV. Elektrisk stimulering kan dessutom

19

resultera till en högre patienttillfredsställelse hos kvinnor som genomgått laparoskopisk

gynekologisk kirurgi som är tre av de kända riskfaktorerna för PONV (Gan et al., 2014; Cao

et al., 2017) under det första postoperativa dygnet, vilket kan göra att den oönskade

upplevelsen av PONV som Cao et al., (2017) påpekar att flertalet patienter oroar sig över kan

förbättras.

Preoperativ dryck

Huruvida preoperativ kolhydratrik dryck som icke-farmakologisk åtgärd lindrar PONV kan

inte helt klargöras. Karlsson et al., (2016) påvisade ingen signifikant skillnad i postoperativt

illamående under det första postoperativa dygnet. En tidigare studie (Bisgaard, Kristiansen,

Hjortsø, Jacobsen, Rosenberg & Kehlet, 2004) redovisade liknande resultat vid laparoskopisk

kolecystektomi där en kolhydratrik dryck jämfördes med en placebodryck. Singh et al.,

(2015) redovisade tvärtom signifikanta skillnader i PONV mellan alla grupper under de första

fyra timmarna medan endast en signifikant lägre förekomst av kräkning kunde påvisas 4-12

timmar mellan interventionsgruppen och den fastande gruppen. Till skillnad från Karlsson et

al., hade Singh et al., en fastande kontrollgrupp och undersökte både illamående och

kräkningar vilket gör det svårare att jämföra studiernas resultat. Karlsson et al., hade

dessutom betydligt mindre undersökningsgrupper, vilket kan påverka utfallet som påvisades

efter interventionen. Nygren (2006) beskriver att den postoperativa insulinresistensen ökar i

takt med längden av den preoperativa fasteperioden. Till följd av detta ökar även risken för

postoperativa obehag såsom illamående och kräkningar. Detta skulle kunna förklara varför en

signifikant lägre förekomst av kräkningar framkom hos interventionsgruppen vid jämförelse

med den fastande kontrollgruppen men inte jämfört med den icke-fastande kontrollgruppen

mellan 4-12 timmar i studien av Singh et al.,. Däremot kan det diskuteras vilken typ av

preoperativ dryck som är effektivast.

Genom att lindra besvären av PONV ser man även till att tillfredsställa patientens

grundläggande behov, något som Henderson (1982) anser är det centrala i hennes

behovsteori, vilket i det här fallet skulle kunna resultera i att minska onödig fasteperiod. Detta

skulle vara gynnsamt för patienter då de flesta upplever att det första postoperativa dygnet är

allra värst gällande illamående och kräkningar (Waterman et al., 1999). Däremot är det svårt

att dra en konkret slutsats om interventionens effekt grundat på resultatet av två studier med

motsägande resultat, olika typer av kontrollgrupper och kirurgiska ingrepp

20

Musik

Musik sågs kunna lindra PONV under det första postoperativa dygnet. I studien av Cetinkaya

(2019) fick interventionsgruppen lyssna på den musik som de föredrog. Tidigare forskning

där effekten av musik på PONV undersöktes hos patienter som skulle genomgå laparoskopisk

hysterektomi, fick experimentgrupperna lyssna på antingen endast ljudet av vågor eller i

kombination med inspelad hypnoterapi under operationen där ingen skillnad i PONV sågs i

jämförelse med kontrollgruppen (Nilsson, Rawal, Uneståhl, Zetterberg & Unosson, 2001).

Detta skiljer sig från Cetinkaya där interventionen gavs postoperativt och där patienten inte

fick välja genre på musik, vilket kan tyda på att interventionen endast har effekt om

interventionen ges i ett postoperativt skede.

Då många patienter känner att de inte har tillräckligt med kunskap för att lindra besvär av

PONV (Waterman et al., 1999; Odom-Forren et al., 2014) är musik därför en väldigt enkel

icke-farmakologisk åtgärd att sätta in som patienten själv kan använda sig av utan att vara

beroende av vårdpersonalen. På det sättet hjälper man individen att bli så pass oberoende som

möjligt genom att förse patienten med kunskap om hur hen själv kan lindra besvären, något

som Henderson (1982) ser som en viktig del av sjuksköterskans arbete. Cetinkaya (2019)

diskuterar däremot i sin studie att ingen slutsats går att dra avseende vilken typ av musik som

hade störst effekt då deltagarna fick lyssna på den musik de personligen föredrog och att det

behövs ytterligare studier för att undersöka vilka genrer som är att föredra

Klinisk implikation

Henderson (1982) beskriver att situationer där patienten förlorar förmågan att äta, dricka, få

en god sömn och kunna slappna av är något man ständigt möter på i sjukvården och är

samtliga symtom som en patient med PONV kan råka ut för. Det är därför av stor vikt att

sjuksköterskan har vetskap om PONV och hur sjuksköterskan ska gå tillväga för att patienten

inte ska hamna i dessa situationer. Genom att implementera evidensbaserad vård kan man i

större utsträckning tillgodose patientens grundläggande behov. Här har sjuksköterskan därför

ett övergripande ansvar över att bidra med kunskap till både patient och vårdpersonal samt

utformar en gynnsam miljö för att möjliggöra implementering av nya rutiner baserade på

bästa tillgängliga evidensen (Kajermo, Johansson & Wallin, 2014; Svensk

sjuksköterskeförening, 2017).

Akupressur visade sig minska förekomsten av kräkningar under det första postoperativa

21

dygnet. Medan akupressur med dry-cupping kräver ytterligare utbildning och är svårt att

implementera i vården som den ser ut idag så kan engångs-akupressurband vara lättare att

implementera, däremot kvarstår frågan huruvida det är en kostnadseffektiv metod eller inte.

Detta är en viktig aspekt gällande prioriteringar inom vården där man måste ta hänsyn till

kostnadseffektivitetsprincipen som en del av den etiska plattformen och därför göra en

övervägning om akupressur har sån pass positiv effekt på patientens välbefinnande att det

överväger kostnaderna (Prop, 1996/97:60).

Elektrisk stimulering med nålar kräver troligtvis mer utbildning medan elektrisk stimulering

med elektroder inte kräver extra utbildning. Det är en kostnadseffektiv intervention och

framförallt ett välstuderat ämne vilket innebär att sjuksköterskan kan arbeta med elektrisk

stimulering på ett patientsäkert och evidensbaserat sätt. Eftersom interventionen är

kostnadseffektiv och dessutom resulterar i ett bättre välmående för patienten, är det etiskt sätt

en intervention som går i enlighet med den etiska plattformen sjuksköterskan bör prioritera

sin omvårdnad utifrån (Prop 1996/97:60), det kan dessutom leda till kortare vårdtider och

därmed minskade kostnader för samhället. Flera studier (Ertas et al., 2015; Silva et al., 2012;

Yang et al., 2017) påpekar att elektrisk stimulering bör vara ett alternativ i det förebyggande

arbetet mot PONV som enskild behandling men även som komplementär behandling.

Preoperativ dryck som intervention sågs ha en effekt på PONV i det tidiga postoperativa

skedet och kräkningar i det senare skedet jämfört med fasta. Nuvarande riktlinjer (Smith et

al., 2011; Gustafsson et al., 2018)) rekommenderar att man avstår från vätskor två timmar

preoperativt för att undvika perioperativa komplikationer såsom aspiration och optimera inför

den kirurgiska stressen som operationen medför. I studierna ges dryckerna inom detta

tidsintervall enligt rekommendationerna vilket innebär att interventionen inte utgör en skada

för patienten. Det som däremot kan diskuteras är vilken typ av preoperativ dryck som har

störst effekt på postoperativt illamående och/eller kräkningar och preoperativ dryck som

enskild åtgärd. Fler studier behövs för att bekräfta resultatet då studierna som undersökte

detta gav motsägande resultat även om det sågs ha en positiv effekt, vilket är relevant för

vården om det visar sig signifikant minska besvären av PONV.

Även om det inte helt går att fastställa musikens effekt på PONV har musik ändå setts lindra

PONV när det har satts in som en postoperativ intervention. Detta är av klinisk betydelse då

samtliga studier som undersöker musik som intervention visar på att det inte skadar patienten

22

eller är en särskilt kostsam åtgärd, även om det inte går att säga vilken typ av musik som är

mest effektiv. Det är dessutom en åtgärd som patienten själv kan använda sig av för att lindra

sina besvär och patienten kan därmed bli delaktig i sin vård. Sandman och Kjellström (2013)

beskriver att delaktighet handlar om att patienten tilldelas ett ansvar och att man som

vårdpersonal släpper kontrollen på vårdandet till viss del och överlåter den till patienten.

Delaktighet går dessutom hand i hand med autonomi och genom att använda musik som icke-

farmakologisk åtgärd kan man främja patientens självbestämmande med hjälp av att

sjuksköterskan överlåter egenvårdsuppgifter som att låta patienten själva bestämma när

musiken skall brukas och vad för typ av musik hen vill lyssna på.

De alternativa behandlingarna används sällan inom sjukvården (Berntzen et al., 2011) trots att

flertalet studier påvisat effekt. Med denna litteraturöversikt kan den positiva effekten av

elektrisk stimulering och musik som icke-farmakologisk åtgärd mot PONV på patienter som

genomgått laparoskopisk kirurgi belysas ytterligare. Förhoppningen är att det leder till en

benägenhet att identifiera behovet av åtgärder och implementera detta i sjuksköterskans

arbete med effektiva rutiner för uppföljningar som kan säkra både patientsäkerheten och

vårdkvalitén under patientens vårdtid som en del av den evidensbaserade omvårdnad (Florin,

2014).

Metoddiskussion

För att besvara syftet valdes en litteraturöversikt då avsikten med arbetet var att sammanställa

och kritiskt granska den senaste forskningen som fanns inom detta område för att redogöra

för vilka åtgärder som sjuksköterskan praktiskt kan tillämpa (Friberg, 2017). RCT valdes då

det enligt Forsberg och Wengström (2016) ger ett högt bevisvärde, vilket litteraturöversikten

eftersträvade i högsta mån. Inga kvasi-experimentella studier användes då tillräckligt med

RCT hittades. I en litteraturöversikt kan både kvalitativa och kvantitativa artiklar användas

samtidigt (Friberg, 2017), något som inte gjordes i den här översikten. Det upptäcktes i

senare skede att det hade kunnat vara en fördel att ha med kvalitativa artiklar också då

översikten upptäckte som ett bifynd att patienternas tillfredsställelse mättes i flertalet studier.

Av det skälet, tillsammans med att huvudsyftet var att minska patientens lidande, hade det

kunnat varit en fördel att använda kvalitativa studier för att vidare fördjupa utforskningen av

patientens upplevelse av PONV. Samtliga studier som inkluderades i litteraturöversikten hade

erhållit samtycke från patienterna innan deltagande, vilket styrker de forskningsetiska

överväganden som litteraturöversikten gjorde.

23

Tidsspannet begränsades till forskning inom de senaste åren för att få en så korrekt bild av

kunskapsläget som möjligt utan bekostnad av för få inkluderade studier. I översikten

användes PubMed och CINAHL vilka innefattade den omvårdnadsforskning som eftersöktes

och till stor del består av vetenskapliga artiklar (Forsberg & Wengström, 2016). Om fler

databaser hade inkluderats hade urvalet av studier kanske blivit större, däremot resulterade

sökningarna på de båda databaserna ofta i dubbletter.

Sökordet som användes främst på de båda databaserna var “postoperative nausea and

vomiting” vilket överensstämmer i högsta grad med det undersökta området. Subheadings

användes i PubMed för att avgränsa sökningen, däremot resulterade inte alla i relevanta

artiklar. En subheading som hade kunnat vara relevant i sökningen var “nursing” men denna

resulterade inte i några studier överhuvudtaget som var randomiserade kontrollstudier.

Den valda checklistan för kvalitetsgranskningen av artiklarna gav en tydlig överblick av

artikelns utformning, vilket möjliggjorde en noggrann granskning av artiklarna. Att det

saknades poängskalor i checklistan gjorde det svårare till en början att bedöma kvalitetsnivån

men visade sig i slutändan vara till en fördel då det minskade risken för att inkludera studier

som saknade viktiga delar i främst metoden. Däremot saknades frågor om risken för bias i

kvalitetsgranskningen. En artikelöversikt (bilaga 2) utformades där studiernas uppbyggnad

och utfall beskrivs utförligt tillsammans med kvalitetsnivån för att redogöra för studiernas

huvudsakliga delar. Även en resultatöversikt (tabell 2) utformades för att kortfattat redogöra

för skillnader i illamående och kräkningar hos interventionsgruppen jämfört med

kontrollgruppen och variabler som skilde studierna åt såsom intervention och typ av ingrepp.

Detta underlättade jämförelsen av studierna i diskussionen avsevärt. En svaghet med tabellen

var att timmarna som det visade skillnader inte stod med vilket kan förvirra en snabb

avläsning av tabellen.

I litteraturöversikten inkluderades en studie där postoperativt illamående undersöktes som ett

sekundärt utfallsmått istället för primärt utfallsmått. Denna studie inkluderades med grund i

att PONV påverkas av multipla faktorer där bland annat smärta bidrar indirekt till ökad

svårighetsgrad av PONV. Två studier inkluderades också trots en avsaknad av

powerberäkning genom att jämföra med liknande studier som hade gjort powerberäkningar

avseende antalet gruppdeltagare som behövdes. Båda studierna ansågs ha tillräckligt stora

24

undersökningsgrupper för att ge ett tillförlitligt resultat.

Samtliga studier undersökte PONV under det första postoperativa dygnet, där PONV oftast är

allra värst hos patienterna (Waterman et al., 1999), vilket var en styrka hos översikten

däremot använde sig inkluderade studier av olika metoder för att samla in data och för att

mäta förekomsten av PONV vilket kan vara en svaghet i studien då resultatet kan ha

påverkats. Eftersom kvinnor löper större risk för PONV får dessa ett poäng automatiskt i

riskbedömningen (Apfel et al., 1999) vilket kan ha påverkat den ojämna fördelningen av kön

som sågs i studierna där majoriteten av patienterna bestod av kvinnor. Detta kan i sin tur ha

påverkat studiernas resultat. Däremot om könsfördelningen hade tagits till större hänsyn i

inklusionskriterierna hade databassökningarna blivit för avsmalnande och det hade därför inte

funnits tillräckligt med studier för att möjliggöra en litteraturöversikt.

Slutsats

Akupressur, elektrisk stimulering och musik som icke-farmakologiska åtgärder mot PONV

kan lindra och minska lidandet för patienten under det första postoperativa dygnet efter att ha

genomgått laparoskopisk kirurgi. Effekten av preoperativ dryck på PONV kan inte helt

klargöras då inkluderade studier gav två varierande utfall. Sammanfattningsvis är musik och

elektrisk stimulering kostnadseffektiva åtgärder som till viss del praktiskt kan tillämpas för

att lindra PONV efter laparoskopisk kirurgi, där musik dessutom kan främja delaktigheten i

vården för patienten och minska beroendet av sjuksköterskan.

25

REFERENSER

* Artiklar som är inkluderade i litteraturöversikten.

Apfel, C., Läärä, E., Koivuranta, M., Greim, C & Roewer, N. (1999). A simplified risk score

for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations

between two centers. Clinical Science, 91(1), 693–700. doi: 10.1097/00000542-199909000-

00022

Berntzen, H., Almås, H., Gran Bruun, AM., Dorve, S., Asbjörg, G., Dåvoy, G & Gronseth, R.

(2011). Perioperativ och postoperativ omvårdnad. I H. Almås., D.G. Stubberud & R.

Gronseth (Red.), Klinisk omvårdnad del 1 (s. 269–333). Stockholm: Liber.

Bisgaard, T., Kristiansen, V.B., Hjortsø, N.C., Jacobsen, L.S., Rosenberg, J. & Kehlet, H.

(2004). Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo

before laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery, 91 (2), 151–158.

doi:10.1002/bjs.4412

Borgeat, A., Ekatodramis, G., Schenker, C. (2003). Postoperative nausea and vomiting in

regional anesthesia: a review. Anesthesiology 2, 98(1), 530-547. doi:10.1097/00000542-

200302000-00036

Cao, X., White, P. & Ma, H. (2017). An update on the management of postoperative nausea

and vomiting. Japanese Society of Anesthesiologists, 31(1), 617-626. doi: 10.1007/s00540-

017-2363-x

Carr, KL., Johnson, FE., Kenaan, CA & Welton, JM. (2015). Effects of P6 stimulation on

postoperative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy patients. Journal of

PeriAnesthesia Nursing, 30(3), 143-150. doi: 10.1016/j.jopan.2014.04.005

*Çetinkaya, F. (2019). The effects of listening to music on the postoperative nausea and

vomiting. Complementary Therapies in Clinical Practice, 35(1), 278–283.

doi:10.1016/j.ctcp.2019.03.003

26

Cronin, SN., Odom-Forren, J., Roberts, H., Thomas, M., Williams, S & Wright, MI. (2015).

Effects of controlled breathing, with or without aromatherapy, in the treatment of

postoperative nausea. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 30(5), 389-397. doi:

10.1016/j.jopan.2015.03.010

Dzwonczyk, R., Weaver, T., Puente, E & Bergese, S. (2012). Postoperative nausea and

vomiting orophylaxis from an economic point of view. American Journal of Therapeutics,

19(1), 11-15. doi: 10.1097/MJT.0b013e3181e7a512.

D’souza, N., Swami, M & Bhagwat, S. (2011). Comparative study of dexamethasone and

ondansetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic

gynecologic surgery. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 113(2), 124-127.

doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.022

Eintrei, C., Enlund, M., Gupta, A & Åkeson, J. (2016). Generell anestesi. I S. Lindahl, O.

Winsö & J. Åkeson (Red.), Anestesi (3. uppl., s. 259-297). Stockholm: Liber.

*Ertas, G., Bengi, S-E., Kaya, C., Ozkan, F., Ustun, YB & Koksal, E. (2015). Effects of P6

acustimulation with the ReliefBand on postoperative nausea and vomiting in patients

undergoing gynecological laparoscopy. Holistic Nursing Practice, 29(1), 6–12. doi:

10.1097/HNP.0000000000000061

*Farhadi, K., Choubsaz, M., Setayeshi, K., Kameli, M., Bazargan-Hejazi, S., Heidari Zadie,

Z & Ahmadi, A. (2016). The effectiveness of dry-cupping in preventing post-operative

nausea and vomiting by P6 acupoint stimulation: A randomized controlled trial. Medicine,

95(38). doi: 10.1097/MD.0000000000004770

Florin, J. (2014). Omvårdnadsprocessen. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens

grunder: ansvar och utveckling (s. 47-75). Lund: Studentlitteratur.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur.

*Frey, U-H., Funk, M., Löhlein, C & Peters, J. (2009). Effect of P6 acustimulation on post‐

27

operative nausea and vomiting in patients undergoing a laparoscopic cholecystectomy. The

Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 53(10), 1341-1347. doi:

10.1097/MD.0000000000004770

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg. (Red.), Dags för uppsats (s.

141-152). Lund: Studentlitteratur.

Gan, TJ., Diemunsch, P., Habib, AS., Kovac, A., Kranke, P., Meyer, TA,...Tramer, MR.

(2014). Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting.

Anesthesia & Analgesia, 118(1), 85-113. doi: 10.1213/ANE.0000000000000002.

Ganter, M. T., Blumenthal, S., Dübendorfer, S., Brunnschweiler, S., Hofer. T., Klaghofer,

R.,… Hofer, CK. (2014). The length of stay in the post-anaesthesia care unit correlates with

pain intensity, nausea and vomiting on arrival. Perioperative Medicine (London, England),

3(1). doi: 10.1186/s13741-014-0010-8

Gustafsson, UO., Scott, MJ., Hubner, M., Nygren, J., Demartines, N., Francis, N,...

Ljungqvist, O. (2018). Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery:

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: 2018. World Journal

of Surgery, 43(3), 659–695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y.

Henderson, V. (1982). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet (3. uppl.).

Stockholm: Liber.

Jeybalan, S., Thampi, SM., Karuppusami, R & Samuel, K. (2019). Comparing the efficacy of

aprepitant and ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting (PONV):

A double blinded, randomised control trial in patients undergoing breast and thyroid

surgeries. Indian Journal of Anaesthesia, 63(4), 289-294. doi: 10.4103/ija.IJA_724_18.

Järhult, J. & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken. Stockholm: Liber.

Kajermo, K., Johansson, E & Wallin, L. (2014). I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.),

Omvårdnadens grunder: ansvar och utveckling (s. 297-329). Lund: Studentlitteratur.

28

*Karlsson, A., Wendel A., Polits, S., Gislason H & Hedenbro., JL. (2016). Preoperative

nutrition and postoperative discomfort in an ERAS setting: A randomized study in gastric

bypass surgery. Obesity Surgery, 26(4), 743-748. doi: 10.1007/s11695-015-1848-7

*Kim, YH., Kim, KS., Lee, HJ., Shim, JC & Yoon, SW. (2011). The efficacy of several

neuromuscular monitoring modes at the P6 acupuncture point in preventing postoperative

nausea and vomiting. Anesthesia & Analgesia, 112(4), 819-823.

doi:10.1213/ANE.0b013e31820f819e

Lee, A. & Done, ML. (2004). Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing

postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Systematic Review, 3. doi:

10.1002/14651858.CD003281.pub2

*Lee, S., Lee, MS., Choi, DH & Lee, SK. (2013). Electroacupuncture on PC6 prevents

opioid-induced nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Chinese Journal of

Integrative Medicine, 19(4), 277-81. doi: 10.1007/s11655-013-1425-7

Li, S., Zheng, M., Wu, W., Guo, J., Ji,F. & Zheng, Z. (2017). Effects of electroacupuncture

administered 24hours prior to surgery on postoperative nausea and vomiting and pain in

patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery: A Feasibility Study. Explore (NY),

13(5), 313-318. doi: 10.1016/j.explore.2017.06.002.

Liu, M., Zhang, H., Du, BX., Xu, FY., Zou, Z., Sui, B & Shi, Xy. (2015). Neurokinin-1

receptor antagonists in preventing postoperative nausea and vomiting: a systematic review

and meta-analysis. Medicine (Baltimore), 94(19). doi: 10.1097/MD.0000000000000762.

Nilsson, U., Rawal, N., Uneståhl, LE., Zetterberg, C & Unosson, M. (2001). Improved

recovery after music and therapeutic suggestions during general anaesthesia: a double‐blind

randomised controlled trial. Anaesthesiologica Scandinavica, 45(7), 812-817.

Norlén, P. (2014). Mag-tarmkanalen. I P. Norlén & E. Lindström (Red.), Farmakologi (3.

uppl., s. 248-268). Stockholm: Liber.

29

Nygren, J. (2006). The metabolic effects of fasting and surgery. Clinical anaesthesiology,

20(3), 429-438. doi: 10.1016/j.bpa.2006.02.004

Odom-Forren, J., Hooper, V., Moser, D., Hall, L., Lennie, T., Holtman, J,... Apfel, C. (2014).

Postdischarge nausea and vomiting: management strategies and outcomes over 7 days.

Journal of Perianesthesia Nursing, 29(4), 275-84. doi: 10.1016/j.jopan.2013.12.007.

Olbers, T. (2016). Laparoskopisk kirurgi. I B. Jeppson, O Ljungqvist, P. Naredi & M. Sund

(Red.), Kirurgi (s. 124-128). Lund: Studentlitteratur.

Parra- Sanchez, I., Abdallah, R., You, J., Fu, AZ., Grady, M., Cummings, K,... Sessler, DI.

(2012). A time-motion economic analysis of postoperative nausea and vomiting in

ambulatory surgery. Canadian Journal of Anesthesia, 59(4), 366-57. doi: 10.1007/s12630-

011-9660-x.

Persson, R. (2014). Binjurebarken. I P. Norlén & E. Lindström (Red.), Farmakologi (3. uppl.,

s. 289-292). Stockholm: Liber.

Proposition: 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Stockholm:

Socialdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/proposition/prioriteringar-inom-halso--och-sjukvarden_GK0360/html

Reibaldi, M., Fallico, M., Longo, A., Avitabile, T., Astuto, M., Murabito, P,...Russo, A.

(2019). Efficacy of three different prophylactic treatments for postoperative nausea and

vomiting after vitrectomy: A Randomized Clinical Trial. Journal of Clinical Medicine, 8(3).

doi: 10.3390/jcm8030391.

Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken: etik för vårdande yrken. Lund:

Studentlitteratur.

SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--

och-sjukvardslag_sfs-2017-30

30

SFS: 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:

Utbildningsdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-

som_sfs-2003-460

*Silva, MB., de Melo, PR., de Oliveira, NM., Crema E & Fernandes, LF. (2012). Analgesic

effect of transcutaneous electrical nerve stimulation after laparoscopic cholecystectomy.

American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 91(8), 652-657. doi:

10.1097/PHM.0b013e318246638f.

*Singh, BN., Dahiya, D., Bagaria, D., Saini, V., Kaman, L., Kaje, V,... Jain, K. (2015).

Effects of preoperative carbohydrates drinks on immediate postoperative outcome after day

care laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy And Other Interventional

Techniques, 29(11) 3267-3272. doi: 10.1007/s00464-015-4071-7.

Smith, I., Murat, P., Smith, I., O’Sullivan, A., Soreide, G, Spies, E,... Bas, V. (2011).

Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of

Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology, 28(1), 556-69. doi:

10.1097/EJA.0b013e3283495ba1.

Svensk sjuksköterskeförening. (2017a). Evidensbaserad vård och omvårdnad. Swenurse.se.

Hämtad 14 november, 2019, från

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-

sjukskoterskeforening/ssf-om-

publikationer/svensk.sjukskoterskeforening.ssf.om.evidensbasera.vard_2016_2016_webb.pdf

Su, X., Geng, ZY & Zheng, YL. (2013). [Effect of multimodal-antiemetic therapy on

postoperative