Ikääntyvien palvelukokonaisuus Etelä-Savossa vuoteen 2025 · Etelä-Savon maakunta palvelujen järjestäjänä vastaa tulevassa järjestämissuunnitelmassaan ikääntyvän väestön

1

1

I&O kärkihanke

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten

omais- ja perhehoitoa

Ikääntyvien palvelukokonaisuus Etelä-Savossa vuoteen 2025

Hallituksen I&O -kärkihanke: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan

kaikenikäisten omaishoitoa

Irma Ahokas-Kukkonen,

muutosagentti, I&O -kärkihanke Etelä-Savo

28.11.2018

2

2

I&O kärkihanke



SISÄLTÖ

JOHDANTO …………………………………………………………………………………………………. 3

1. Suunnitelmaa ohjaavat tavoitteet ja visio ………………………………………………………. 4

2. Etelä-Savon maakunnan alueprofiili ……………………………………………………………….. 6

3. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen turvaa toimintakykyistä ikääntymistä ... 9

4. Palvelu- ja asiakasohjaus …………………………………………………………………………………. 11

5. Kotiin vietävät palvelut mahdollistavat kotona asumisen jatkumisen ………………. 14

6. Tukea kotiin hyvinvointiteknologialla ja digitaalisuudella ………………………………… 17

7. Omais- ja perhehoito osana ikääntyvien palvelurakennetta …………………………….. 18

8. Asumisen ja palvelujen yhdistäminen elinympäristöön ...................................... 23

9. Toimintakyvyn tukeminen ja kuntoutumisen tuki ............................................... 26

10. Geriatriset ja sairaanhoidolliset palvelut .…………………………………………………………. 28

11. Palliatiivinen ja saattohoito ……………………………………………………………………………… 31

12. Henkilöstön kohdentaminen ja osaamisvahvistaminen ……………………………………. 33

13. Tietojärjestelmät ja kokonaisarkkitehtuuri ………………………………………………………. 34

14. Viestintä väestölle …………………………………………………………………………………………… 37

15. Seuranta ja arviointi ……………………………………………………………………………………….. 38

Lähteet .………………………………………………………………………………………………………….. 40

Liitteet .…………………………………………………………………………………………………………… 43

Laatusuositusten keskeiset käsitteet ……………………………………………………………….. 44

3

3

I&O kärkihanke



JOHDANTO

Ikääntyvien mahdollisuuksia asua omassa kodissaan niin halutessaan mahdollisimman pitkään parantavat lähipalveluina helposti saatavat ikäystävälliset, esteettömät asumisratkaisut ja asuinympäristöt, riittävät ja toimivat liikenne-, kuljetus- ja kauppapalvelut, omaisten ja läheisten osallisuus sekä omaishoitajien riittävä tuki, uudenlaiset asumisen ja hoivan muodot sekä sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelut. Omaisten ja läheisten sitouttaminen palvelujen suunnitteluun on tärkeää viimeistään siinä vaiheessa, kun ikääntynyt niin toivoo tai hänen tilanteensa heikkenee (THL 2018). Ikääntyvälle henkilölle on tehtävä palvelutarpeen arviointi, laadittava itsemääräämisoikeutta turvaava suunnitelma sekä tehtävä päätökset, joilla turvataan tarpeiden mukainen asuminen, hoito ja huolenpito (Luonnos asiakas- ja potilaslaiksi 2018). Etelä-Savon maakunta palvelujen järjestäjänä vastaa tulevassa järjestämissuunnitelmassaan ikääntyvän väestön palvelukokonaisuuksien suunnittelusta ja seuraa palvelukokonaisuuksien laatua, vaikuttavuutta sekä kustannuksia. Lisäksi järjestäjä vastaa ikääntyvän väestön palvelutarpeen seurannasta ja raportoinnista sekä ennakoi palvelujen kysyntää.

Etelä-Savossa on kokoontunut osana sote-maakuntavalmistelua suunnitteleva työryhmä, joka on tuottanut sisältöjä ikäihmisten palvelukokonaisuuteen yhdessä muutosagentin kanssa. Omais- ja perhehoidon OSSI - I&O-kärkihankkeella on kehitetty ja toimeenpantu omais- ja perhehoidon palvelujen uudistettuja palvelumuotoja ja toimintatapoja, joilla vastataan nykyisiin ja tulevaisuuden omais- ja perhehoidon tarpeisiin. ”Ikääntyvien palvelukokonaisuus Etelä-Savossa” -suunnitelmassa luodaan katsaus maakunnan

kehitystilanteeseen ja kuvataan laajemmin ikääntyvälle väestölle tarjottavia palveluja tavoitteellisesti ja

tulevaisuussuuntautuneesti. Suunnitelman valmisteluun on osallistettu laaja joukko ikäihmisiä vanhus-

ja vammaisneuvostojen ja asiakasraadin jäseniä sekä järjestötoimijoita, nykyisiä asiakaita ja

ammattihenkilöstöä maakunnan alueella. Suunnitelma liitetään osaksi Etelä-Savon maakunnan

järjestämissuunnitelmaa. Suunnitelman hyväksyy aikanaan maakuntavaltuusto.

Palvelukokonaisuutta ohjaavia periaatteita

osallisuus

yhdenvertaisuus

parempi palvelujen koordinaatio

digitalisaatio

tietojohtaminen

kustannusten kasvun hillintä

(STM; I&O -kärkihanke)

4

4

I&O kärkihanke



1. SUUNNITELMAA OHJAAVAT TAVOITTEET

Kuva 1. Ikääntyvien palvelujen kokonaisuus

Kuva 2. Etelä-Savon maakunnan ikääntyvien palvelujen palvelurakenteen tavoitteet

5

5

I&O kärkihanke



Kuva 3. Etelä-Savon maakunnan ikääntyvien palvelujen visio, tavoitteet ja toimenpiteet

Kuva 4. Ikääntyvien palvelujen maakunnallinen palvelulupaus

Laatusuositus Ikäihmisten palvelujen palvelurakenne ja -valikoima suunnitellaan kunnan/ yhteistoiminta-alueen/ maakunnan asukkaiden tarpeet

huomioon ottaen yhtenäisenä, integroituna kokonaisuutena huomioon ottaen väestön ikärakenne, ja -ennuste, yli 75/80 -vuotiaiden toimintakyvyn

kehitys, suuret palvelutarpeiden aiheuttajat, kuten etenevien muistisairauksien vallitsevuus, ikääntyneen väestön taloudellinen tilanne, erityishuomio

pienituloisten ikääntyneiden määrän ja tilanteen kehityssuuntaan, väestön asuin olot ja elinympäristö (esteettömyys, turvallisuus), väestön kielelliset ja

kulttuuriset eroavuudet. Koko ikääntyneestä väestöstä on yhtenäisellä tavalla tunnistettava palvelujen tarvitsijaryhmät ja ryhmien palvelurakennetta ja

palveluiden kohdentumista on seurattava erikseen. Erityisesti kehitetään mahdollisimman tervettä ja toimintakykyistä ikääntymistä turvaavia toimia ja

palveluja, asumisen vaihtoehtoja ja ennakointia ja varautumista osana neuvonta- ja ohjauspalveluja, kuntoutusta, kotihoidon määrää ja sisältöä, kotiin

annettavien palvelujen palveluvalikkoa käytettävissä kotiin annettaviin kuntoutuspalveluihin, lääkärikonsultaatioita, kotisairaalan palveluja sekä

ensihoidon kotiin vietäviä palveluja, kotiutuspalveluja ja omais- ja perhehoitoa. Kuntien ja maakuntien palveluvalikoimaan sisältyy kohdennettuja

toimenpiteitä riskiryhmille. Riskiin vaikuttamalla voidaan estää ja vähentää palvelujen tarvetta. Riskitekijöitä, jotka ennakoivat toimintakyvyn

heikkenemistä ovat alttius kaatumisille, tapaturmille ja luunmurtumat, ulkona liikkumisen väheneminen ja liikkumisen ongelmat, tasapaino-ongelmat ja

6

6

I&O kärkihanke



lihasvoiman väheneminen, ravitsemustilan poikkeamat, laihtuminen, hauraus-raihnaisuus -oireyhtymään viittaavat merkit, kuten lihaskato. laihuus, ja

hidas liikkuminen, muistin heikkeneminen, muistihäiriöt, mielialan lasku, mielenterveyshäiriöt kuten masennus, runsas päihteiden käyttö, koettu

yksinäisyys, runsas sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö ja erilaiset siirtymät esim. sairaalasta koitutuminen, pienituloisuus, leskeytyminen,

puolison/elämäntoverin menettäminen, kaltoinkohtelu, perhe- tai läheisväkivalta tai sen uhka.

2. ETELÄ-SAVON MAAKUNNAN ALUEPROFIILI

Etelä-Savon maakunta muodostuu 14 kunnasta ja kolmesta seutukunnasta; Mikkelin, Savonlinnan ja Pieksämäen seutukunnista. Maakunnassa asui vuoden 2017 lopussa 147 194 asukasta. Etelä-Savon väestötiheys on 10.3 asukasta/km² (koko maa 18.1). Väestöstä reilu kolmannes asui Mikkelin kaupungissa ja noin puolet Mikkelin seutukunnan alueella. Savonlinnassa asui 34 664 ja Pieksämäellä 18 220 asukasta. Väestön ikärakenne on nyt koko maan keskiarvoa korkeampi: alle 15-vuotiaita on 13,1 %, työikäisiä (15–64-vuotiaita) 58,6 % ja 65+ ikäisiä 28,3 % ja 75 +ikäisiä 15,2 % (Tilastokeskus 2017). Tilastokeskuksen ennusteen mukaan työikäisen väestön määrä vähenee vuoteen 2040 mennessä, myös alle 15-vuotiaiden ikäluokka pienenee. Yli 65-vuotiaiden ikäluokka kasvaa vuoteen 2033 saakka, mutta pienenee sen jälkeen. Väestöennusteen mukaan 75 + ikäisten määrä kasvaa kaikissa kunnissa ja kaupunkien osissa muiden ikäluokkien määrän vähentyessä. Vuonna 2030 maakunnassa olisi ennusteen mukaan 129 000 asukasta, joista noin 20 400 on 65-74-vuotiasta. Noin 26 000 eteläsavolaista on yli 75 vuotiaita, joiden määrä kasvaa ennusteen mukaan 9000:lla (Tilastokeskus 2017, THL).

Kuva 5. Etelä-Savon väestöennuste yli 75 ikäiset

7

7

I&O kärkihanke



Kuva 6. Huoltosuhteen muutos Etelä-Savossa vuoteen 2040

Ikääntyneen väestön toimintakyky on Etelä-Savossa hieman maan keskiarvoa heikompi. 75 + ikäisistä

29,5 %:lla oli suuria vaikeuksia selvitä arkiaskareissa (koko maa 26,8 %). 75 + ikäisistä kotona asui 91

% prosenttia (koko maa 89–94 %) ja 80 vuotta täyttäneistä vajaat 87 %. Tavoitteena on, että vuoteen

2025 mennessä ikäihmisistä kotona asuu 94 %. Paljon hoivapalveluja saavia 75 + ikäisiä on 14 % (koko

maa 13 %). Paljon tukea ja palveluja tarvitsevat ovat henkilöitä, jotka saavat joko ympärivuorokautista

hoitoa tai intensiivistä kotihoitoa (yli 60 käyntiä kuukaudessa), näiden määrä on Etelä-Savossa 35%

kaikista kotihoitoa saavista asiakkaista. Kotihoidon asiakkaista muistisairaiden määrä on 48%.

Omaishoidettavien määrä vuoden 2017 aikana oli maakunnassa 4.2 % eli alle laatusuositustavoitteen,

5%. Perhehoidettavia oli Etelä-Savossa maan kahdeksanneksi eniten eli 50 hoidettavaa (lyhyt - ja

pitkäkestoinen perhehoito) (THL/Vanhuspalvelujen tila 2018).

8

8

I&O kärkihanke



Kuva 7. Kotona asuvat 75 vuotta täyttäneet (lokakuu 2018)

Ikääntyvien terveydentilaa tarkasteltaessa terveytensä keskitasoiseksi tai huonommaksi kokee 58,8 % yli 65

vuotiaista ja 70 % yli 75 vuotiaista eteläsavolaisista (Sotkanet 2016).

Sairastavuusindeksin mukaan maakunnan väestön ikävakioitu indeksi oli 111,4 , kun koko maan keskiarvo oli

100 (v. 2013-2015). Korkeimmat indeksiluvut ovat tuki- ja liikuntaelinten, sepelvaltimotaudin ja dementian

kohdalla. Sairastavuusindeksi siis kuvaa alueen todellista sairaustaakkaa huomioiden ikääntyneen väestön

määrän.

Kuva 8. Sairastavuus Etelä-Savossa

90,5 %

90,9 %

9

9

I&O kärkihanke



3. HYVINVOINNIN JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN TURVAA TOIMINTAKYKYISTÄ

IKÄÄNTYMISTÄ

Kuntalain mukaan kunnan tulee edistää asukkaidensa hyvinvointia ja kestävää kehitystä. Myös kunta- ja palvelurakenneuudistukseen liittyvän puitelain mukaan kunnilla ja kuntayhtymillä on velvollisuus edistää alueellaan terveyden, toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden huomioon ottamista (Kuntalaki 410/2015). Osallisuuden vahvistamisessa sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla ovat mm. köyhyyden ja syrjäytymisen ehkäiseminen ja asumisen tukeminen palveluilla ja asumisen tuella. Osallisuus merkitsee mukanaoloa, vaikuttamista sekä huolenpitoa ja yhteisesti rakennetusta hyvinvoinnista osalliseksi pääsemistä (STM 2018). Ikääntyvälle väestölle hyvinvoinnin- ja terveyden edistämisen toiminnat nousevat keskeiseen asemaan, ikääntyvä on usein aktiivinen toimija. Työelämän merkityksen muuttuessa hän voi suunnata aikaansa, voimavarojaan ja kykyjään omaksi ja läheistensä hyödyksi ja iloksi. Osallistuminen voi vaikeutua ja hyvinvointi vaarantua, jos toimintakyky heikkenee sairauksien vuoksi mm muistisairaudet heikentävät merkittävästikin toimintakykyä. Silloinkin auttaa, jos saa apua läheisiltään - kotona ja omassa elinympäristössä on helppo toimia (THL 2018). Etelä-Savon maakunnallinen ikäihmisten asiakasraati vastasi toukokuussa 2018 seuraavasti

kysymykseen ”Mistä hyvinvointi ikääntyessä muodostuu?”:

”Hyvinvointi muodostuu terveydestä, puhtaudesta, monipuolisesta ja ravitsevasta ruuasta, turvallisuuden tunteesta. Hyvinvointiin liittyy turvallinen ja puhdas asuminen ja asuinympäristö, sekä puhdas luonto. Hyvinvointi tarkoittaa arvostuksen ja kunnioituksen saamista ja sen antamista. Hyvinvointia tuovat ystävät, perhe ja lähipiiri sekä mahdollisuus hakeutua mieleisiin harrastuksiin, kohdata ihmisiä ja tulla kuulluksi. Hyvinvointia tukee yhteisöllisyys naapurustossa ja naapuriapu. Hyvinvointi lähtee omasta aktiivisuudesta ja osallistumisesta. ”

Kuntalaisten hyvinvoinnin edistäminen on kunnan tärkeimpiä tehtäviä iästä riippumatta. Viihtyisän elinympäristön ja asumisen kehittäminen osana normaalia asumista sekä kulkuyhteyksien esteettömyys tukevat ikääntyvän väestön hyvinvointia ja toimintakykyä. Neuvonta ja elintapaohjaus edistävät arjessa pärjäämistä, samoin terveystarkastukset ja hyvinvointia edistävät ennakoivat kotikäynnit. Hyvinvoinnin ennakointi on osana palveluneuvontaa ja asiakasohjausta. Ikäihmisten osallisuutta vahvistavat palveluiden suunnitteluun ja kehittämistyöhön osallistaminen mm. kehittäjäkumppanuuden ja asiakasraatien avulla. Digitaaliset ja liikkuvat neuvontapalvelut lähipalveluina kehittyvät voimakkaasti. Essote ky:n alueelle on haettu (lokakuu 2018) yhteistyössä ammattiopisto Esedun kanssa ELY-keskuksesta kehittämishankerahoitus, jolla on tavoitteena aikaansaada mobiili neuvonta ja ohjausyksikkö maaseutukuntien alueille (ReissuEllu). Kunnan eri toimialojen on toimittava yhteistyössä ikääntyvän väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi ja tehtävä yhteistyötä kunnassa toimivien julkisten tahojen, yritysten sekä ikääntynyttä väestöä edustavien järjestöjen ja muiden yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Etelä-Savossa ikääntyvien hyvinvointia edistetään taiteen ja kulttuurin avulla. Maakuntaliiton kehittämishankkeessa vakiinnutetaan taide- ja kulttuuripalvelut osaksi sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Aktiivinen taiteisiin ja kulttuuriin osallistuminen vahvistaa myös ikääntyvien sosiaalista hyvinvointia ja terveyttä.

10

10

I&O kärkihanke



Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kansallinen terveys-, hyvinvointi- ja palvelututkimuksen FinSote (2017-2018) mukaan Etelä-Savossa 75 + ikäisistä

yli 80 % on tyytyväisiä asuinalueensa olosuhteisiin puolet kokee itsensä suurimman osan aikaa onnelliseksi (4 viime viikon aikana) 43 % tuntee elämänlaatunsa keskimäärin hyväksi (WHOQOL-8) 10 % kokee itsensä yksinäiseksi 82 % on tyytyväisiä ihmissuhteisiinsa neljännes osallistuu aktiivisesti 38 % käyttää sähköiseen asiointiin internet-sivustoja 35 %:lle huonot julkiset liikenneyhteydet haittaavat vähintäänkin jonkin verran noin 10 % on tinkinyt ruoasta, lääkkeistä ja lääkärissä käynneistä rahan puutteen vuoksi 40 % ilmoittaa kaatuneensa kävellessä (viime vuoden aikana) 55 % kokee jalankulkuväylien liukkauden vähintään jonkin verran haittaavaksi 59 % kokee terveytensä keskitasoiseksi tai huonommaksi ja toimintakykynsä rajoittuneeksi

terveysongelman vuoksi 4 %:lla on masennusta ja 8%:lla on psyykkinen kuormittuneisuus noin 60 % on ylipainoisia (BMI-indeksi) vain alle 10 % harrastaa viikoittain useita tunteja liikuntaa 10 % käyttää liikaa alkoholia 30 % käyttää kasviksia ja hedelmiä ravitsemussuositusten mukaisesti Etelä-Savon maakunnan ikävakioitu sairastavuusindeksi oli 111,4 eli maan keskiarvoa korkeampi

(100) (2013-2015/ terveytemme.fi) korkeimmat indeksiluvut ovat tuki- ja liikuntaelinten, sepelvaltimotaudin ja dementian kohdalla erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettuja (31,7 %) on maan toiseksi eniten

Ennaltaehkäisevillä palveluilla edistetään ikääntyvien omavoimaisuutta, toimintakykyä ja kotona pärjäämistä sekä tuetaan läheistään hoitavien jaksamista. Ennaltaehkäisevät palvelut järjestetään niin, että ne kannustavat ikääntyviä osallistumaan aktiivisesti normaaliin arkeen ja sosiaaliseen kanssakäymiseen sekä huolehtimaan omasta hyvinvoinnistaan, toimintakyvystään ja terveydestään. Palveluja tuotetaan yhteistyössä kuntien, järjestöjen ja seurakuntien sekä vapaaehtoisten toimijoiden kanssa. Kuntien hyvinvointikoordinaattoreilla on tärkeä rooli ennakoida, tukea ja arvioida ikääntyvien hyvinvointia yhteistyössä sosiaali- ja terveyspalvelujen avainhenkilöiden kanssa.

Myös päiväkeskuspalveluilla ja kuntouttavalla päivätoiminnalla tuetaan toimintakyvyn säilymistä. Palvelut koostuvat elintapaohjauksesta, ikäneuvolan palveluista, tukipalveluista, virikehetkistä, toimintakykyä yläpitävästä kuntoutuksen tuesta, sosiaalisesta kanssakäymisestä ja hoivasta. Ikäneuvolapalveluihin sisältyvät matalan kynnyksen vastaanottopalvelut, ohjaus, neuvonta ja terveystarkastukset sekä hyvinvointia edistävät ryhmä- ja yksilötapaamiset elintapaohjauksineen. Riskiryhmiin kuuluvia ohjataan tarkemman seurannan ja yksilöllisemmän tuen piiriin.

11

11

I&O kärkihanke



Kuva 9 . Hyvinvoinnin ja terveyden keskeisiä osa-alueita

Tavoitteenamme on

edistää hyvää ikääntymistä elinympäristöä kehittämällä, ennakoivalla neuvonnalla ja ohjauksella kunnan kanssa yhteistyössä monialaisesti ja monitoimijaisesti

kehittää vaihtoehtoisia erilaisia asumisen muotoja kunnan kanssa yhteistyössä edistää hyvien kulkuyhteyksien ja joukkoliikenteen muotoja myös harvaan asutuille alueille ottaa käyttöön 65 + ikäisille ennaltaehkäiseviä terveydenedistämisen muotoja erityisesti riskiryhmille;

mm. elintapaohjausta ja liikuntapalveluseteli maakunnallisesti yhteneväisellä tavalla edistää kuntien hyvinvointikoordinaattoreiden yhteistyöllä ikääntyvien hyvinvoinnin ja

terveydenedistämistä maakunnallisesti vahvistaa ikäihmisten osallisuutta raatien, neuvostojen ja kehittäjäasiakkaiden kanssa yhteistyössä seurata ja arvioida sovitusti maakunnan hyvinvoinnin indikaattoreita ikääntyvien palvelutarpeiden

ennakoimiseksi

4. PALVELU- JA ASIAKASOHJAUS

Kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukevia neuvontapalveluja toimintakyvyn tukemiseksi. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 12 §)

Laatusuositus. Ikääntyneen väestön terveyttä ja toimintakykyä tuetaan toimenpiteillä, joilla vahvistetaan heidän omaehtoista toimintaa, eri toimijoiden

yhteistä tekemistä (järjestöt, yritykset, seurakunnat, vanhusneuvostot, kansalais-, asiakas/ omaishoitajaraadit) sekä vahvistetaan lähiliikuntapaikkojen ja

toimintatilojen saatavuutta ja saavutettavuutta sekä matalankynnyksen liikuntaneuvontaa sekä terveyttä edistävää ja osallisuutta lisäävää ryhmämuotoista

toimintaa. Lisäksi lisätään vaikuttavaksi todettujen interventioiden toteuttamista (liikunta, ravitsemusneuvonta, kaatumisen ehkäisy, rokotuskattavuuden

parantaminen).

12

12

I&O kärkihanke



Ikääntyneellä asiakkaalla tarkoitetaan laajasti sekä sosiaali- että terveyspalveluiden asiakasta. Asiakasohjauksella tarkoitetaan yksilöllistä, intensiivistä ja priorisoituun suunnitelmaan perustuvaa ohjausta, jonka tehtävänä on varmistaa asiakkaan palvelujen yksilöllinen saatavuus tarvelähtöisesti palvelukokonaisuuksissa valinnanvapautta edistäen. Ohjaus perustuu jo alkaneeseen asiakkuuteen, joka alkaa hakemuksesta tai muulla tavoin vireille tulleesta asiasta. Asiakkuutta ei synny yleisen ohjauksen ja neuvonnan antamisesta. Asiakasohjauksen tehtävä on varmistaa, että asiakas saa oikeaa palvelua, oikeasta paikasta, oikeaan aikaan. Palvelutarpeen arviointiin perustuva kokonaisvaltainen asiakassuunnitelma on väline yksittäisen asiakkaan sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamisen toteuttamiseen. Asiakasohjaaja auttaa asiakasta löytämään arkeensa ratkaisut, kulkee rinnalla ja kokoaa tarvittavat ammattilaiset asiakkaan arjen tueksi. Asiakkaan ei tarvitse tuntea sote-palvelujärjestelmää vaan hän tietää minne ottaa yhteyttä helposti ja mistä saa tietoa. Palvelu- ja asiakasohjausta toteutetaan yhden kontaktin periaatteella, jossa asiakkaalle määritellään omatyöntekijä tai asiakasvastaava. Hänen tehtävänä on huolehtia asiakkaan palvelujen ja hoidon asiointiprosessista kokonaisuutena palveluja ja hoitoa integroiden. Asiakasohjauksessa on käytössä yhdenmukainen palvelutarpeen arviointimalli ja ohjeistus, jolla turvataan yhdenvertaisuus ja saavutettavuus palvelujen tarvitsijoille eri puolilla maakuntaa. Palveluohjauksessa hyödynnetään asiakkaan itsensä tuottamaa tietoa tarjottavien palvelujen

perustana, asiakkaan elämäntilanne, voimavarat ja läheisten tuki huomioiden. Ohjauksessa

korostuvat selkeät, visuaaliset ja vaivattomat viestintäkanavat, neuvontapalvelut ja sähköiset

asiointikanavat. Ikääntyneelle asiakkaalle tarjotaan julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin

tuottamia palveluja valinnanvapautta edistäen. Julkisen palvelun vaihtoehtona on yksityisen tai

järjestön tuottama palvelu, johon asiakkaalle tarjotaan esim. palvelu/asiakasseteli tai

henkilökohtainen budjetti (lainsäädännön vahvistuttua). Palvelu- ja asiakasohjaus tekee kiinteää

yhteistyötä perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen, kuntoutuksen ja erikoissairaanhoidon kanssa.

(I&O kärkihankkeen hankesuunnitelma STM 2016:41).

Etelä-Savossa Ikääntyvien palveluneuvonta ja ohjaus toteutetaan asiakaslähtöisesti monitoimijaisena

yhteistyönä, johon osallistuvat asiakkaan ja läheisen lisäksi tarvelähtöisesti sosiaali- ja

terveydenhuollon ammattilaiset verkostomaisena yhteistyönä; palveluohjaaja, sairaanhoitaja,

lääkäri/geriatri, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti,

ravitsemusterapeutti, suuhygienisti ja farmaseutti. Ikääntyneen toimintakyvyn ja palvelutarpeen

arviointiin otetaan käyttöön maakunnallisesti yhteneväinen RAI-arviointimittari vuoden 2019 aikana.

Gerontologisen sosiaalityön tavoitteena on tukea erityisen tuen tarpeessa olevia iäkkäitä. Heille

tarjotaan sosiaalityöntekijän/ -ohjaajan tukea tyypillisimmin mm. sosiaalietuuksien,

asumisjärjestelyin, toimeentulotuen, kaltoinkohtelun, kuljetuspalveluiden ja em. liittyvien ongelmien

vuoksi syntyneiden pärjäämishaasteiden ratkaisemisessa voimaannuttaen asiakasta

omatoimisuuteen ja arjessa selviytymiseen. Erityisen tuen tarpeessa olevien ikäihmisten palvelujen

toteuttamisessa sosiaalityöntekijä on kiinteä yhteistyökumppani asiakkaan omatyöntekijälle.

Omatyöntekijä yhteen sovittaa asiakkaan palvelukokonaisuuden. Ohjaustilanteessa asiakas on

aktiivinen toimija ja läheiset/omaiset/edunvalvoja osallistuvat mahdollisuuksien mukaan tiiviisti

asiakassuunnitelman toteuttamiseen.

13

13

I&O kärkihanke



Etelä-Savossa on keskitetyn palveluohjauksen (Kaapo) mallin mukainen palveluja asiakasohjauskeskus Essote ky:n Omatori Mikkelissä, josta välittyy kaikkien Essoten kuntien palvelu-/ asiakasohjaus. Savonlinnassa on matalan kynnyksen ohjaus- ja neuvontapiste Nestori kirjaston yhteydessä ja Pieksämäellä avautuu tammikuussa 2019 Veturitorille palveluohjauspiste. Kotihoidolla on merkittävä rooli kotihoidon asiakkuudessa olevien ikääntyneiden asiakasohjauksen toteuttamisessa. Etelä-Savossa on käytössä internetpohjainen Huoli-ohjelma, jonka kautta läheiset, naapurit, tai ammattilaiset voivat ilmoittaa huolensa ikääntyvän arjessa pärjäämisestä. Palveluohjaus tarjoaa ikääntyvälle neuvontaa ja ohjausta palveluista sekä palvelutarpeen arvioinnin mieluiten kotikäyntinä, jolloin voidaan paremmin selvittää ikääntyvän asumisen turvallisuutta (https://essote.huoli.fi/)

Kuva 10. Yleinen palveluja asiakasohjauksen

(Ikäneuvo I&O kärkihanke 2018)

Digitaaliset palvelukanavat

https://essote.huoli.fi/

14

14

I&O kärkihanke



Kuva 11. Asiakaslähtöinen palvelu ja asiakasohjaus (I&O - kärkihanke/ Ikäneuvo)

Tavoitteenamme on

keskitetyt palveluohjauksen toimipaikat kaupunkikeskuksiin yhden kontaktin periaatteella mahdollisuuksien mukaan yhteistyössä kunnan ja Kelan kanssa

ohjausta ja neuvontaa lähipalveluna maaseutualueiden hyvinvointikeskuksista ja kotihoidosta ohjaus ja neuvonta digitaalisina palveluina ja etähoivan välityksellä ohjausta ja neuvontaa tulevasta päivystysnumerosta 116 117 määritellä asiakasvastaavien asiakasohjaus ikäihmisten palveluissa asiakassegmentointia hyödyntäen

RAI-mittariston käyttöönotto palveluja asiakasohjauksesta alkaen koko hoito- ja palveluketjuun yhteneväisesti maakunnassa vuodesta 2019 alkaen

Laatusuositus Asiakas- ja palveluohjauksen periaatteet; matala kynnys- ja yksi kontakti käynnistää prosessin, asioinnin helppous; yhteydenotto puhelimitse,

sähköpostitse, käynnillä, laaja tuen ja palvelujen tuottajaverkosto, josta tietoa sähköisesti kaikkien saatavilla, sähköisen asioinnin mahdollisuus, palvelut

tuotetaan pääosin lähellä asiakasta. Keskitetty palveluohjaus järjestetään maakunnallisena/ alueellisena ja monialaisena toimintana, johon sisältyy

neuvonta ja ohjaus, myönnettyjen palveluiden koordinaatio ja niiden laadun ja toteutuksen seuranta, palvelutarpeen arviointi käyttäen luotettavia,

yhtenäisiä ja vertailukelpoisia arvioinnin välineitä, hyödyntäen eri ammattilaisten osaamista, asiakkaalle yksi yhteinen hoito- ja palveluja/tai

kuntoutussuunnitelma, joka laaditaan yhdessä asiakkaan, hänen läheistensä ja palveluun osallistuvien palveluntuottajien kanssa, palvelupäätösten

tekeminen käyttäen yhtenäisiä asiakkaiden palvelutarpeeseen perustuvia kriteerejä, asiakkaiden osallisuuden ja valintojen tukemisen turvaaminen.

5. KOTIIN VIETÄVÄT PALVELUT MAHDOLLISTAVAT KOTONA ASUMISEN JATKUMISEN

I&O-kärkihankkeessa tavoitteena on kehittää kotihoidon sisältöjä ottamalla käyttöön nykyistä

suuremmassa määrin näyttöön perustuvia ja erilaisten asiakassegmenttien selviytymistä tukevia

toimintamalleja. Palveluprosesseja kehitetään siten, että turvataan iäkkäiden turvallinen kotona

asuminen ja pärjääminen, mikä sisältää ikääntyneen kokonaisvaltaisen tukemisen ja hyvän

tasapainon saavuttamisen ravitsemuksen, liikunnan ja toimintakyvyn ylläpitämisen, sosiaalisen

turvallisuuden, lääkehoidon ja suun terveyden osalta. Tavoitteena on tehostaa kotihoidon

henkilöstön ajankäyttöä siten, että asiakaskohtainen välitön työaika lisääntyy. Tavoitteena on myös

arkikuntoutuksen toteutuminen sekä mahdollisimman toimelias arki. Geroteknologian ja sähköisten

15

15

I&O kärkihanke



palvelujen sekä erilaisten tukipalvelujen roolia kotihoidon tukena lisätään. Näyttöön perustuvia

asiakkaan toimintakykyä ja kuntoutumista lisääviä toimintamalleja, kuten kotikuntoutusta ja

sairaalasta kotiuttamisen malleja, otetaan käyttöön ja kehitetään. Kotihoidon pääperiaatteena on,

että kotihoitoa on tarjolla ympäri vuorokauden, kotihoidon henkilöstö on osallisena oman työnsä

kehittämisessä sekä kuntouttava että akuuttitilanteiden toimintamalli on kehitetty ja käyttöönotettu.

Siten mahdollistetaan iäkkään asuminen kotona myös sairaana ja toimintakyvyn heikennyttyä (I&O

kärkihankkeen hankesuunnitelma STM 2016:41).

Kotiin vietävien palvelujen järjestämisen tavoitteena on tukea arjessa pärjäämistä ja kotona asumisen

turvallista jatkumista integroiduilla sosiaali- ja terveyspalveluilla. Kotihoidon palvelut järjestetään

yhdenvertaisesti ja tarvepohjaisesti koko Etelä-Savossa 24/7 periaatteella. Palvelutarpeisiin

vastataan yksilöllisesti räätälöidyillä oikea-aikaisilla palveluilla ja palvelukokonaisuuksilla niin, että ne

vahvistavat asiakkaiden hyvinvointia, toimintakykyä ja terveyttä sekä myöhäistävät

ympärivuorokautisten asumispalveluiden sekä muiden raskaampien palvelujen tarvetta. Kotihoito

toteutetaan ammattihenkilöiden kotikäynteinä ja/tai etäkäynteinä digitaalisesti. Kotiin annettavia

palveluita ohjataan ja seurataan toiminnanohjausjärjestelmällä ja maakunnallisesti käyttöön

otettavalla RAI-järjestelmällä.

Kotiin vietävät tukipalvelut ovat ensisijaisia palveluita ennen säännöllistä kotihoitoa ja tukipalveluilla

täydennetään kotihoidon antamaa henkilökohtaista huolenpitoa ja hoitoa. Tukipalvelut ovat usein

ensimmäisiä palveluja, joita asiakas tarvitsee itsenäisen asumisen tueksi ja joissa tehtävissä mm.

hoiva-avustajat voivat tukea asiakkaita mm. asiointi, ulkoilu, virkistystoiminnassa.

Tukipalveluja ovat mm. ateriapalvelu, siivous, vaatehuolto, kauppa- ja muut asiointipalvelut,

sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut ja kuljetus- ja saattajapalvelut. Tukipalveluita voivat

saada myös henkilöt, jotka eivät tarvitse muita kotihoidon palveluja. Tukipalveluja tuotetaan Etelä-

Savossa ikääntyneen valinnanvapautta edistäen palvelusetelillä yksityisten ja järjestöjen kautta

julkisen toimijan lisäksi yhteneväisesti maakunnan alueella.

16

16

I&O kärkihanke



Kuva 14. Intensiivisen kotihoidon määrä 75 + ikäisillä

Etelä-Savossa säännöllisen kotihoidon asiakkaista 38,4 % sai käyntejä kerran tai kaksi viikossa eli 1-9

kertaa kuukaudessa. Koko maassa vastaavien asiakkaiden osuuden vaihteluväli oli 24,8–46,7 %.

Säännöllisen kotihoidon asiakkaista oli muistisairaita 25,6 % (THL 2018).

Kotihoidon palvelurakennetta uudistetaan siten, että asiakkaat ja omaiset voivat käyttää digitaalisia

etäpalveluja asiakkaan tilanteen niin salliessa ja asiakkaan niin halutessa. Digitaalinen etäkotihoito

lisää asiakkaan valinnanvapautta, tehostaa kotihoidon toimintaprosesseja, tarjoaa vuorovaikutteisen

kommunikointivälineen ja palvelutavan asiakastyöhön. Kuvayhteydellä on mahdollisuus

asiakaslähtöisten palveluiden tuottamiseen ajasta ja paikasta riippumatta, joka myös säästää

palvelujen käyttäjien ja tuottajien aikaa. Etäyhteys soveltuu kotiin annettaviin palveluihin

kotikuntoutukseen tai ryhmäruokailuun mutta myös kotihoidon lääkäripalveluihin, jotka parantavat

toiminnan laatua ja palvelun saavutettavuutta. Kuvayhteys voi olla informatiivisempi ja turvallisempi

tapa hoitaa ikääntyneen kotihoidon asiakkaan asioita kuin puhelinsoitto. Etäyhteydellä voidaan myös

korvata ammattilaisten käyntejä asiakkaan kotona. Kuvavälitteisen yhteyden onnistuminen perustuu

hyvään vuorovaikutukseen, jonka ominaisuuksia ovat selkeys, ymmärrettävyys, vastavuoroisuus ja

yhdenvertaisuus. Ohjaustilanteessa asiakas ja hänen läheiset määrittävät etenemisen tahdin

ikäihmisen itsemääräämisoikeutta kunnioittaen (Vanhustyön keskusliitto 2018).

Etähoito soveltuu osalle asiakkaista, joiden kognitio mahdollistaa vuorovaikutteisen yhteydenpidon.

Etäyhteydestä hyötyvät mm. asiakkaat, jotka tarvitsevat ohjausta, neuvontaa ja seurantaa arjen

tukena tai joilla on tarve saada tukea lääkehoidon toteuttamiseen tai kuntouttavan kotihoidon

asiakkaat esim. sairaalajaksolta kotiutuessa. Etähoito järjestetään asiakaslähtöisesti huomioiden

ikääntyneen tarve, toimintakyky ja turvallisuustekijät.

Etelä-Savossa kehitetään kotihoitoa tarvepohjaisella vertaiskehittämisen mallilla aikaperusteisesti

hyödyntäen toiminnanohjausta ja asiakaskäyntien optimointia. Kotihoidon toteuttamisen

periaatteena on entistä asiakas- ja tarvelähtöisempi laadukas kotihoito. Säännöllistä kotihoitoa tukee

kotikuntoutus, jolla tuetaan mm. yleistilan laskun tai sairaalahoitojakson jälkeistä toimintakyvyn

alenemisen palautumista. Äkillisissä terveysongelmissa kotisairaala ja ensihoito yhteistyössä

tuottavat akuutin hoidon ja siten turvaavat sairaalatasoisen hoidon ikääntyneen kotiin vietynä.

Valinnanvapautta edistäen kotiin vietäviin palvelujen asiakkaalle tarjotaan palveluseteli

yhdenvertaisesta koko maakunnan alueella; erilaisiin tukipalveluihin, kotihoitoon, kotikuntoutuksen,

lääkehoitoon ym.

17

17

I&O kärkihanke



Tavoitteenamme on

94 % ikäihmisistä pärjää kotona asuen eri asumismuodoissa kevyillä tukipalveluilla (vuoteen 2025)

11 % ikäihmisistä tuetaan tilapäisillä tai säännöllisillä kotiin vietävillä palveluilla

tarvepohjainen kotihoidon toimintamalli tukee ikääntyvien kotona asumisen jatkumista nykyistä

laadukkaammin

kotikuntoutus on systemaattinen osa kotihoidon kokonaisuutta koko maakunnassa

tarjota palvelusetelillä tukipalveluja, kotihoitoa, kotikuntoutusta ym. yhdenvertaisesti koko

maakunnan alueella

ikääntyvien ravitsemuksesta (MNA -testien käyttöönotto maakunnallisesti) ja suun terveydestä

huolehtiminen osana palvelukokonaisuutta

tarjota laajasti virtuaalista etähoitoa kotihoidon asiakkaille vaihtoehtoisena toimintamallina

valinnanvapautta edistäen (etähoito/hybridimalli)

että maakunnallisesti käyttöönotettava RAI toimintakykymittaristo ohjaa oikea-aikaisesti

kotihoidon asiakkuuteen

Laatusuositus Kehitetään mahdollisimman tervettä ja toimintakykyistä ikääntymistä turvaavia toimia ja palveluja, kotihoidon määrää ja sisältöä, kotiin

annettavien palvelujen palveluvalikkoa niin että käytettävissä on kotiin annettavia kuntoutuspalveluja, lääkärikonsultaatioita, kotisairaalan palveluja

sekä ensihoidon kotiin antamia päivystyspalveluja, kotiutuspalveluja. Johtamisen tehostamiseksi hyödynnetään toiminnan ohjausjärjestelmiä, joiden

avulla työtekijöiden työaikaa voidaan kohdentaa asiakastyöhön erityisesti kotihoidossa. Myös erilaisten rutiinisti toistuvien hallinnollisten toimien,

kuten työvuorolistojen laatimisen, tukena hyödynnetään sovelluksia, jotka vapauttavat työaikaa strategisesti tärkeämpiin kohteisiin.

6. TUKEA KOTIIN HYVINVOINTITEKNOLOGIALLA JA DIGITAALISUUDELLA

Ikääntyvien palvelujen strategisena tavoitteena on tukea heidän kotona asumisen jatkumista

turvalisesti, mikä mahdollistetaan esteettömällä asumisella, kotiin vietävillä palveluilla,

hyvinvointiteknologialla ja robotiikalla. Ikääntyvät voivat entistä enemmän huolehtia

hyvinvoinnistaan ja terveydentilastaan ennakoiden lisäarvoa tuottavalla teknologialla ja digitaalisten

palvelujen avulla. Kehitystyö edellyttää toimintaprosessien uudistamista ja palvelujen digitalisointia,

joilla edistetään palvelujen tasalaatuisuutta sekä mahdollistetaan palvelujen saatavuutta ja

saavutettavuutta.

Ikääntynyt tarvitsee moniammatillisen arvioinnin ja ohjauksen, jolloin yhteistyössä arvioidaan hänen

valmiuksia ja tarpeita hyvinvointiteknologian käyttöönottoon ja hyvinvointiteknologian soveltuvuutta

kotiympäristöön. Ohjauksella ja neuvonnalla tuetaan häntä hankkimaan toimintakykyä ja

hyvinvointia edistävää teknologiaa, joka välittävät hyvinvointitietoa edelleen sosiaali- ja

terveyspalveluissa hyödynnettäväksi (tekoälysovellukset). Kotona asuvalle yksinäiselle ikäihmiselle

tai omaishoitoperheelle on mahdollista tarjota turvapalvelujen lisäksi kodin välittämää tietoa arjen

toiminnasta esim. liiketunnistimilla, koneellisella lääkemuistuttajalla/annostelijalla, ateria-

automaatilla, etävastaanotoilla ja -diagnostiikalla (lääkärin/ sairaanhoitajan vastaanotto),

kotikuntoutusta ja/tai etähoivaa mm. etäkuvayhteydellä, ns. hybridimallilla, jolloin osa

kotikäynneistä toteutetaan etäkuvayhteydellä virtuaalisesti ja osa tarpeen mukaan kotikäynteinä.

Lähitulevaisuutta ovat älyrollaattorit, jotka mittaavat liikunnan määrää ja nopeutta, älywc:t, jotka

18

18

I&O kärkihanke



avustavat wc-toiminnoissa ja hygieniassa, budgee ostosrobotti jne. Robotiikalla voidaan edistää

sosiaalisia kontakteja ja tuoda keskusteluapua yksinäisyyden tunteen lieventämiseksi. Robottien

tehtävänä on olla apuväline tai avustaja, mutta ei vastuullinen toimija eikä ne siten korvaa

ihmiskontaktia tai ihmisen antamaan tukea (Leikas 2018).

Palveluja pyritään tehostamaan ja kehittämään digitaalisilla palveluilla. Näin voidaan paremmin

saavuttaa kustannusten nykyistä parempaa hillintää tai kuin palveluja leikkaamalla kustannussäästöjä

tavoitellessa.

Tavoitteenamme on

tarjota ikääntyville monipuolista hyvinvointiteknologiaa ennakoiden turvallisuuden,

toimintakyvyn, lääkityksen ja ravitsemuksen edistämiseksi

yhtenäistää kotiin vietävää hyvinvointiteknologiakonseptia maakunnallisesti; turvateknologia, lääkemuistuttimet, etähoiva, älyteknologia, robotiikka jne.

parantaa mm. lääkäripalvelujen ja erityisammattilaisten saavutettavuutta etävastaanotoilla (ravitsemusterapeutti, toimintaterapeutti, asiantuntijasairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä ym.)

luoda maakunnallinen toimenpideohjelma hyvinvointiteknologian käyttöönoton

vauhdittamiseksi ja teknologisten palvelujen yhdenvertaisen saavutettavuuden

turvaamiseksi

Laatusuositus Asiakkaiden hyvinvoinnin ja turvallisuuden lisäämiseksi sekä henkilöstön työajan uudelleen kohdentamiseksi tai korvaamiseksi hyödynnetään

robotisaation mahdollisuuksia nykyistä laajemmin. Asiakkaiden hyvinvointia lisääviä teknologisia ratkaisuja ovat mm. sosiaalista toimintakykyä aktivoivat

sovellutukset, terapiarobotit, lääkemuistutusrannekkeet, videopuheluyhteydet, hyvinvointiTV, sekä monenlaiset arkielämää ja liikkumista havaitsevat anturit

ja lattiat, jotka hälyttävät henkilökunnan tai omaiset paikalle. Lääketurvallisuuden lisäämiseksi lisätään koneellista annosjakelua koti- ja ympärivuorokautisen

hoidon yksiköissä. Lääkehoidon tulee olla ammattilaisten vastuulla ja asiakkaiden lääkityksen vaikutuksia on arvioitava jatkuvasti ja lääkityksen

asianmukaisuutta arvioitava säännöllisesti vähintään puolivuosittain.

7. OMAIS- JA PERHEHOITO OSANA IKÄÄNTYVIEN PALVELURAKENNETTA

Omaishoidolla tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoitamista omaisen tai muun läheisen henkilön avulla. Omaishoidon tuki on kokonaisuus, joka muodostuu hoidettavalle annettavista tarvittavista palveluista ja hoitajalle annettavasta hoitopalkkiosta, vapaasta ja omaishoitoa tukevista palveluista. Omaishoito on harkinnanvarainen sosiaalipalvelu, jota kunta järjestää sitä varten varaamiensa määrärahojen rajoissa. Lain omaishoidon tuesta tarkoituksena on edistää hoidettavan edun mukaisen omaishoidon toteuttamista turvaamalla riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä hoidon jatkuvuus ja omaishoitajan työn tukeminen (Laki omaishoidon tuesta 937/2005). Perhehoidolla tarkoitetaan henkilön ympärivuorokautisen huolenpidon järjestämistä hänen oman kotinsa ulkopuolella yksityiskodissa. Perhehoitajalakiin sisältyvät säännökset perhehoitopaikan tai perhekodin yleisistä laatuvaatimuksista, hoitajien koulutuksesta, hoidettavien enimmäismäärästä, toimeksiantosopimuksesta, hoitopalkkiosta ja kustannusten korvaamisesta. (Perhehoitolaki 263/2015).

Kansallisesti on todettu, että omaishoidon nykyinen palvelujärjestelmä on monimutkainen, pirstaleinen ja vastaa puutteellisesti omaishoitoperheiden tarpeisiin. Omaishoitajien kokemus on,

19

19

I&O kärkihanke



että vaikuttamisen mahdollisuus palveluihin on vähäinen. Omaishoidon tukemiseen tarvitaan uudenlaisia, monimuotoisia, perhekohtaisesti suunniteltuja ja paremmin eri-ikäisten omaishoitoperheiden tarpeita vastaavia toimintamalleja. Omaishoidon tukea uudistamalla voidaan parantaa omaishoitajien ja hoidettavien elämänlaatua. Samalla vaikutetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskäyttöön ja hillitään väestön ikääntymisestä aiheutuvaa palvelujen kustannusten kasvua (STM 2016:41).

Omaishoidon kattavuus on ollut Etelä-Savossa alle valtakunnallisen viiden prosentin tavoitetason eli

4,7 % 75 vuotta täyttäneiden osalta. Perhekoteja on ollut vain kaksi, eikä omaishoitoperheissä

kiertäviä perhehoitajia lainkaan. Etelä-Savon asiakaslähtöinen palveluohjausverkosto ja

osaamiskeskus omais- ja perhehoitoon, Ossi-kärkihanke (2016-2018) on kehittänyt iäkkäiden,

muistisairaiden, mielenterveys- ja päihdekuntoutujien sekä vammaisten lasten laadukasta

omaishoitoa ja huolenpitoa merkittävästi, tavoitteena lisätä kaikenikäisten tuettua omaishoitoa ja

iäkkäiden perhehoitoa. Hankkeen aikana on saatu merkittävä muutos laadullisesti ja määrällisesti

omais- ja perhehoidon palveluihin.

Kuva 15. Omais- ja perhehoidon asiakasmäärien kehitys hankkeen aikana (Ossi-hanke / Essote ky

2018)

Omais- ja perhehoidon palvelut on Etelä-Savossa nostettu keskeiseksi osaksi palvelurakennetta ja ne

toteutetaan yhtenäisen toimintamallin mukaisesti. Omais- ja perhehoitoon laadittiin

ylimaakunnallinen (Etelä-Savo, Etelä-Karjala, Kainuu) strateginen toimeenpano-ohjelman, jonka

keskeisiä periaatteita ovat mm.

o Asiakasosallisuutta vahvistetaan palvelujen suunnittelussa ja toteuttamisessa ottamalla käyttöön kehittäjäkumppani-malli; omais- ja perhehoidossa asiakasosallisuudessa asiakas ja perhe otetaan mukaan räätälöityjen ja yksilöllisen palvelukokonaisuuden muodostamiseen moniammatillisessa

20

20

I&O kärkihanke



yhteistyössä. Asiakassuunnitelma kootaan asiakasperheen ja monialaisen asiantuntijaryhmän kanssa yhteistyössä, lähtökohtana omais- ja perhehoidon asiakkaan palvelujen tarvelähtöinen räätälöinti arjessa pärjäämisen tueksi. Omais- ja perhehoidon perheelle nimetään oma työntekijä / asiakasohjaaja, joka ohjaa ja tukee asiakasperhettä palveluissa ja valinnoissa sekä arjen tilanteiden mahdollisesti kriisiytyessä.

o Ennakoivat palvelut tukevat omais- ja perhehoidon jatkuvuutta; Omais- ja perhehoitajien jaksamista tuetaan muodostamalla entistä kattavampi, laadukkaampi ja joustavampi palvelukokonaisuus. Palvelutarpeen arvioinnin toteuttaminen moniammatillisesti palveluja kuntoutustarpeen arviointina tukee omaishoitotilannetta parhaiten. Omaishoitajille järjestetään koulutusta, valmennusta, hyvinvointi ja terveystarkastukset. Kuntoutuksen tavoitteena on omaishoitajan ja omaishoidettavan toimintakyvyn parantaminen tai säilyttäminen ja mahdollisimman itsenäinen selviytyminen elämän eri tilanteissa omaishoitotilanteen jatkumiseksi.

o Asiakassegmentointi ohjaa palvelujen järjestämistä ja tuottamista palvelujen suunnittelussa ja toteutuksessa; Asiakaslähtöisessä toimintatavassa lähtökohtana ovat asiakkaan ja hänen perheensä tukeminen sekä tarvelähtöinen palvelujen suunnittelu, jolloin vahvistetaan omaishoitoperheen voimavaroja. Asiakasperheen kumppanuus vahvistaa elämänhallintaa ja voimaantumista. Sosiaalisen tuen tarpeen, sairauksien ja/tai vammaisuuden perusteella asiakkuuksia tarkastellaan asiakassegmentoinnin avulla. Omaishoitoperheen palvelukokonaisuutta suunniteltaessa käytetään arviointivälineen asiakassegmentointia.

Kuva 16. Asiakassegmentaation malli omais- ja perhehoidossa

o omais- ja perhehoitoa kehitetään vahvemmaksi osaksi palvelurakennetta; maakunnallisesti varataan riittävät resurssit omais- ja perhehoidon palveluiden toteuttamiseen, jotta ne voivat toimia vahvempana osana palvelurakennetta. Palvelurakennetta kehitettäessä tulee arvioida omais- ja perhehoidon kokonais- ja vaihtoehtoiskustannuksia; terveyspalvelujen, kotihoidon, tukipalvelujen ym. käytössä asiakkaiden osalta. Usein asiakkaat tarvitsevat myös muita sosiaali- ja terveyspalveluja selviytyäkseen omais- ja perhehoitajien antamalla hoidolla ja huolenpidolla. Onnistunut omais- ja perhehoidon palvelujen toteuttaminen osana palvelurakennetta edellyttää useiden toimijoiden hyvää yhteistyötä ja yhteisesti sovittuja pelisääntöjä sääntökirjojen avulla (Omais- ja perhehoidon suosituksia maakunnallisiin linjauksiin vuosille 2019-2025).

o monipuolistetaan palveluvalikoimaa omais- ja perhehoidon sisällössä ja kehitetään erilaisia

palveluvaihtoehtoja: Omais- ja perhehoidon kehittämishankkeen (OSSI-hanke) aikana

käynnistettiin monia palveluvalikoimaa laajentavia toimintamalleja mm. omais- ja perhehoidon

21

21

I&O kärkihanke



palvelujen yhteensovittamista omaishoitoperheen tukemiseksi; vapaapäivien aikaisten

palveluvaihtoehtojen monipuolistaminen lyhytkestoisella perhehoidolla, kiertävällä perhehoitaja-

mallilla, kriisipaikkojen avaamisella, kuntouttavilla jaksohoidoilla, virtuaalikäynneillä jne. Palvelujen

vakiinnuttamista edistetään hankkeen jälkeen ja kehitetään edelleen maakunnallisesti.

Omais- ja perhehoidon maakunnallisia tavoitteita on kuvattu laajemmin ” Omais- ja perhehoidon suosituksia maakunnallisiin linjauksiin vuosille 2018–2025” strategia-asiakirjassa.

Kuva 17. Omais- ja perhehoidon prosessin toimintamalli

Omais- ja perhehoito muodostavat palvelukokonaisuuden, jonka yhdyspintoihin kuuluvat

tukipalvelut, ikäneuvola, kotihoito, kuntouttava jaksohoito, kotikuntoutus, muistivastaanotto,

geriatriset palvelut sairaalapalvelut ja vammaispalvelut sekä mielenterveys- ja päihdepalvelut.

Omaishoidon palvelut järjestetään moniammatillisesti maakunnallisessa sääntökirjassa hyväksytyillä

tavoilla, joka turvaa yhdenvertaiset, yhteneväisellä tavalla koordinoidut ja kustannusten kasvua

hillitsevät palvelut luoden samalla kaikkien osapuolten oikeuksien ja velvollisuuksien perustan.

Ikääntyvien perhehoito on inhimillisen, kotoisan ja turvallisen arjen mahdollistava hoivan ja

huolenpidon muoto, jonka perustana ovat yhteisöllisyys ja perheen arkeen osallistuminen

perhekodin asukkaan tarpeet ja voimavarat huomioiden. Perhehoito on sopiva hoivan ja huolenpidon

muoto mm. kun asukkaan toimintakykyä heikentää ikä, sairaus, vamma tai turvattomuuden tunne.

Perhehoidon lähtökohtina ovat henkilön ja hänen perheensä elämäntilanne sekä tuen, ohjauksen,

hoivan ja huolenpidon tarve. Perhehoitoa toteutetaan pitkäaikaisena ja lyhytaikaisena perhehoitona

tai kiertävillä perhehoitajilla, jotka työskentelevät asiakkaiden kodeissa sovittuina aikoina.

Perhehoidon palvelujen toteuttamista ohjataan maakunnallisella sääntökirjalla, joka edistää

yhdenvertaisten, yhteneväisellä tavalla koordinoitujen ja kustannusten kasvua hillitsevien palvelujen

toteuttamisen.

22

22

I&O kärkihanke



Ammatillinen perhekoti on yksityiskoti, jossa perhehoito järjestetään pitkä- tai lyhytkestoisena.

Perhekodissa tulee huomioida asumisen esteettömyys ja turvallisuus sekä ammatillinen osaaminen,

koska sinne ohjataan ammatillista osaamista vaativia perhehoidettavia. Ammatillisessa perhekodissa

perhehoitajalle tulee olla sosiaali- tai terveysalan ammattitutkinto. Ammatillinen perhekoti toimii

yritysmuotoisesti.

Kuva 18. Perhehoidon prosessi

Omais- ja perhehoidon toiminta- ja palvelumalleja kuvataan laajemmin Ossi-omais- ja

perhehoidon hankkeen loppuraportissa.

Tavoitteenamme on

tukea ennakoivilla palveluilla omais- ja perhehoidon jatkuvuutta

kehittää kaikenikäisten omaishoitoperheiden palveluja monimuotoisesti myös

henkilökohtaisella budjetilla tai asiakassetelillä valinnanvapautta edistäen

ottaa käyttöön asiakassegmentointi palveluohjaukseen ohjaamaan palvelujen

suunnittelua ja toteuttamista tarvelähtöisesti

vahvistaa omais- ja perhehoitoa vahvemmaksi osaksi ikääntyvien palvelurakennetta

lisätä omaishoidon kattavuutta 6-7 %:n ja perhehoidon osalta n. 2-3 %:n yli 75 vuotiaille

8. ASUMISEN JA PALVELUJEN YHDISTÄMIEN ELINYMPÄRISTÖÖN

Asumispalveluja järjestetään henkilöille, jotka erityisestä syystä tarvitsevat apua tai tukea asumisessa tai asumisensa järjestämisessä. Kotiin annettavat palvelut ovat ensisijaisia suhteessa palveluihin, jotka edellyttävät muuttamista ja sisältävät sekä asumisen että palvelut. Tilapäistä asumista järjestetään henkilöille, jotka tarvitsevat lyhytaikaista ja kiireellistä tukea ja apua. Tuetulla asumisella tarkoitetaan asumisen tukemista sosiaaliohjauksella ja muilla sosiaalipalveluilla. Tehostettua

Laatusuositus Koko ikääntyneestä väestöstä on yhtenäisellä tavalla tunnistettava suuret palvelujen tarvitsijaryhmät. Näiden ryhmien palvelurakennetta ja palveluiden kohdentumista on seurattava erikseen. Erityisesti kehitetään omais- ja perhehoitoa.

23

23

I&O kärkihanke



palveluasumista järjestetään henkilöille, joilla hoidon ja huolenpidon tarve on ympärivuorokautista (Sosiaalihuoltolain soveltamisopas 2017). Palveluasumisella tarkoitetaan palveluasunnossa järjestettävää asumista ja palveluja. Palveluihin sisältyvät asiakkaan tarpeen mukainen hoito ja huolenpito, toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta, ateria-, vaatehuolto-, peseytymis- ja siivouspalvelut sekä osallisuutta ja sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut. Tehostetussa palveluasumisessa palveluja järjestetään asiakkaan tarpeen mukaisesti ympärivuorokautisesti (Sosiaalihuoltolain soveltamisopas 2017).

Ikääntyvä väestö tarvitsee asuntoja, jotka ovat tavallisia esteettömiä asuntoja yhteisillä tiloilla varustettuna, ja joissa voi liikkua apuvälineiden avulla toimintakykyä ylläpitäen. Asunnot tulee rakentaa keskustoihin ja taajamiin, jonne on saatavissa kotiin vietäviä palveluja; tukipalveluja, kotihoitoa, kotikuntoutusta, kotisairaalan palveluja ja muita päivittäin tarvittavia palveluja. Senioriasunnot suunnitellaan rakennettavaksi siten, että niiden yhteistilat täydentävät alueen palvelurakennetta ja asuntojen tukitoiminnot ovat jo osa olemassa olevia toimintoja sekä avoimia käyttäjille. Asuntojen tulee olla ns. hybridimalleja, joita voidaan muunnella asukkaiden tarpeiden mukaisesti (Hussi & kumpp.2017).

Koteja ei tulisi suunnitella erikseen vanhoille, vammaisille ja lapsiperheille, vaan kotien tulisi olla toimivia kaikkien näkökulmasta. Esteettömäksi suunnitellussa tai korjatussa asunnossa eläminen onnistuu myös silloin, kun ihminen vanhenee tai hänen toimintakykynsä heikkenee. Esteettömät asunnot ja rakennukset ovat turvallisia ja toimivia eri elämänvaiheessa oleville ihmisille – haparoivia ensiaskeleita ottaville taaperoille, riehakkaille naperoille, lastenvaunujen työntäjille, keppiin tai rollaattoriin nojaaville, pyörätuolilla kelaaville ja kauppakasseja kantaville. https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/kotona-asumisen-ratkaisuja/asunnot-ja-ymparistot-esteettomiksi

Ympäristöministeriön ikääntyneiden asumisen kehittämisohjelman strategisina tavoitteina ovat, että alueet huomioivat ikääntyvien asumisen tarpeet asuntopoliittisissa toimenpiteissä, kuntien suunnitelmissa sekä asuntoja rakennusalan toiminnassa olemassa olevan asuntokannan korjaamisessa. Kun suunnitellaan uusia asuinalueita ja asuntoja, voidaan jo alusta alkaen ottaa huomioon asukkaiden tarpeiden ja toimintakyvyn mahdolliset muutokset sovitettuna yhteen asuinympäristön kanssa. Uudisrakentamisen tavoitteena on kaikkien tilojen saavutettavuus ja esteettömyys eri-ikäisille ja toimintakyvyltään erilaisille ihmisille. Uudisrakennusten ja isojen korjaushankkeiden esteettömyydelle turvallisuudelle ja asukkaiden suunnitteluun osallistumiselle on annettu selkeät määräykset ja ohjeet maankäyttö- ja rakennuslaissa, Valtioneuvoston asetuksessa rakennuksen esteettömyydestä ja Ympäristöministeriön asetuksessa rakennuksen käyttöturvallisuudesta (Rappe & kumpp. Ympäristöopas 2018).

Ikääntyvän väestön näkökulmasta on kehitettävä palveluasumista, uudenlaisia asumisratkaisuja asuinalueiden kehittämisessä sekä asumista tukevia palveluja. Lisäksi on tuettava ikääntyneiden omaa asumiseen liittyvää varautumista ja ennakointia, suunnattava asuntoja rakennusalan toimintaa ottamaan entistä paremmin huomioon ikääntyneiden asumisen tarpeita, vaikuttaa siihen, että kunnissa otetaan toiminnan ja talouden suunnittelussa huomioon ikääntyvän väestön asumisen kysymykset sekä parantaa toimijoiden yhteistyötä ja luoda ikääntyneiden asumista tukevia toimintamalleja. Muisti- ja ikäystävällinen asuinympäristö on helposti hahmotettava ja esteetön. Se

https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/kotona-asumisen-ratkaisuja/asunnot-ja-ymparistot-esteettomiksi


24

24

I&O kärkihanke



mahdollistaa iäkkään henkilön toimimisen, vaikka liikkuminen ja muu toimintakyky sekä aistien toiminta heikkenevät. Se tuottaa myönteisiä elämyksiä, herättää kiinnostusta ja kannustaa yhteisöllisyyteen ja ylläpitämään sosiaalisia suhteita. Tarjolla on monipuolisia sekä ikääntyneille suunnattuja että sukupolvet yhdistäviä toimintoja, myös levähdyspaikkoja ja matalankynnyksen kohtaamispaikkoja (Ympäristöministeriö 2018).

Kehittämisohjelman mukaan esteettömyys ja turvallisuuden arviointi hyvissä ajoin ennen vanhuusvuosia tukee itsenäistä elämää. Asuntojen määrän lisääntymisen tarvetta tulee ennakoida ja siihen tulee varautua kunnan kanssa tehtävällä yhteistyöllä. Asumiseen kuuluu myös asuinympäristö, jonka tulee tukea toimintakykyä mm. liikenteen ja esteettömän liikkumisen suunnittelulla. Ikääntyvien asuintalot tulee olla hissillisiä ja sopivan tilavia apuvälineillä liikuttaessa. Turvallisilla ja toimivilla asuin olosuhteilla voidaan vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten kasvua hillitsevästi. Ministeriön strategisia tavoitteita vuoteen 2030 ovat mm., että asumisen lähiympäristöt ovat sosiaalisesti ja ekologisesti kestäviä, asumisen kehittäminen on kaupunkiseutujen ja maaseudun välillä toisiaan tukevaa ja vuorovaikutteista, asuntoja on eri väestöryhmien tarpeisiin kysyntää vastaavasti ja yli 75-vuotiaiden kotona asuvien määrän tavoitteena on 94-95 %. (Ympäristöministeriö 2018). Aalto Yliopisto tekemän selvityksen mukaan tulevaisuuden palvelurakenteen kehittämistarpeista todeten, että Etelä-Savossa tehostetun asumisen paikat riittävät laskennallisesti ainakin vuoteen 2025. Tämä edellyttää kuitenkin mm., että ikäihmiset saavat riittävästi kuntoutusta hoito- ja palvelujakson aikana. Selvityksen mukaan kuntien tulee erityisesti kehittää keskustojen senioriasuntoja monimuotoisesti, myös muistisairaille, jotka tarvitsevat muistisairaiden kodit. Kodeissa asuinympäristö ja teknologia tukevat pärjäämistä ja henkilöstöllä on erityisosaamista heidän kohtaamiseen ja hoitoon (Hussi & kumpp.; 2017).

Koteja ei tulisi suunnitella erikseen vanhoille, vammaisille ja lapsiperheille, vaan kotien tulisi olla toimivia kaikkien näkökulmasta. Esteettömäksi suunnitellussa tai korjatussa asunnossa eläminen onnistuu myös silloin, kun ihminen vanhenee tai hänen toimintakykynsä heikkenee. Esteettömät asunnot ja rakennukset ovat turvallisia ja toimivia eri elämänvaiheessa oleville ihmisille – haparoivia ensiaskeleita ottaville taaperoille, riehakkaille naperoille, lastenvaunujen työntäjille, keppiin tai rollaattoriin nojaaville, pyörätuolilla kelaaville ja kauppakasseja kantaville. https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/kotona-asumisen-ratkaisuja/asunnot-ja-ymparistot-esteettomiksi



25

25

I&O kärkihanke



Kuva 19. Ikääntyvien asumisen kokonaisuus

26

26

I&O kärkihanke



Monimuotoistamalla asumista ja lisäämällä välimuotoista asumista: tavallista palveluasumista, pienkotiasumista ja perhekodissa asumista, saadaan kevennettyä Etelä-Savon palvelurakennetta ja hillittyä kustannusten kasvua. Valinnanvapaus edellyttää ikääntyvien asumisen kehittämisessä asumisen monimuotoistamista ja asumisen palvelusetelin käyttöönottoa maakunnallisesti yhteneväisesti.

Tavoitteenamme on

tehdä tiivistä yhteistyötä kunnan asuntotuotannon suunnittelussa ikääntyvän väestön tarpeet

huomioon ottaen ikäystävällisen asumisen edsitämiseksi

lisätä/ korjausrakentaa estettömiä ja hissillisiä asuntoja ikäihmisille taajamiin ja keskustoihin

kehittää palvelukortteleita elinympäristöön, jossa on monimuotoisia lähipalveluja ja

monisukupolvista asumista

keventää asumispalvelujen rakennetta kevyempään asumiseen, jonne tuotetaan tuki- ja

hoivapalveluja tarvelähtöisesti (tuettu asuminen, yhteisöasuminen, perhekodissa asuminen ym.)

käyttöönottaa maakunnallisesti yhteneväisesti palveluseteli asumispalveluihin

käyttöönottaa RAI-mittaristo asumisyksiköihin maakunnallisesti

purkaa maakunnan loputkin laitoshoidot paikat kehittämällä erilaisia asumisen muotoja samalla

vahvistaen kotiin annettavia palveluja

Laatusuositus. Iäkkäiden tarpeet otetaan huomioon asuntokannan korjaamisen edistämisessä ja asuinympäristön suunnittelussa ja ylläpidossa.

Asuinympäristöjä kehitetään esteettömiksi ja turvallisiksi sekä yhteisöllisyyttä ja osallisuutta tukeviksi, mikä edellyttää kunnassa eri hallointokuntien

ja muiden toimijoiden, jatkossa maakunnan, välistä yhteistyötä. Asumisen ja palvelujen ratkaisuja suunniteltaessa noudatetaan normaaliuden

periuaatetta niin, että iäkkäiden asunnot ovat tavallisessa asuntokannassa. Asumisen ja palvelujen toimivaksi yhteensovittamiseksi kehitetään

uudenlaisia esteettömyyttä, turvallisuutta ja itsemäärämistä tukevia yhteisöllisiä ratkaisuja soveltaen paikallisiin olosuhteisiin ja jotka huomioivat

toimintakyvyssä tapahtuvia muutoksia, jotka rakennetaan paikallisiin olosuhteisiin sopiviksi.

9. IKÄÄNTYVIEN TOIMINTAKYVYN JA KUNTOUTUMISEN TUKI

Kuntoutus on kuntoutujan tarpeista ja tavoitteista lähtevä, suunnitelmallinen prosessi, jossa kuntoutuja ylläpitää ja edistää toimintakykyään ammattilaisten tuella, samalla kehitetään kuntoutujan elin- ja toimintaympäristöä. Kuntoutus tukee kuntoutujan ja hänen lähipiirinsä voimavaroja, itsenäistä elämää ja sosiaalista osallisuutta. Kuntoutus on osa hyvinvointipalvelujärjestelmää ja edellyttää useiden toimijoiden oikea-aikaisia ja saumattomia palveluja. Kuntoutuksen periaatteena on asiakaslähtöisyys, kuntoutujan palveluprosessin saumattomuus, kuntoutujan lähellä tapahtuvan kuntoutuksen ensisijaisuus omassa toimintaympäristössä tavoitteena tulee olla omassa toimintaympäristössä pärjääminen (STM/Kuntoutuskomitea 2017).

Ikääntyvien kuntouttava päivätoiminta on sosiaalista kanssakäymistä, virikehetkiä, erilaisia

tukipalveluja, kuntoutusta ja hoivaa. Päivätoiminnalla tuetaan asiakkaan hyvinvoinnin säilymistä ja

toimintakyvyn säilymistä. Kotikuntoutus on asiakkaan kotiympäristössä tapahtuvaa, usein

moniammatillisesti toteutettua ja arjen toimintoihin niveltyvää tukea asiakaslähtöisesti.

Kotikuntoutusta suunnataan systemaattisesti kotihoidon asiakkaille ja erityisesti niille, joilla

toimintakyky on äkillisesti alentunut sairauden tai vamman vuoksi. Tavoitteellisten

kotikuntoutusjaksojen lisäksi se voi olla tarvelähtöisesti muutamia kuntoutuksen ammattilaisten

27

27

I&O kärkihanke



tekemiä ohjauskäyntejä ja seurantaa. Tavoitteena on omatoimisuuden ja osallisuuden lisääntyminen

ja arjen elämänhallinnan tunteen vahvistuminen.

Lyhytaikainen osastohoito on akuutisti sairastuneen ikäihmisen toimintakykyä ylläpitävää ja/ tai

kuntouttavaa osastohoitoa. Lyhytaikaisella osastolla hoidetaan äkillisen hoidon tarpeen vuoksi

jatkohoitoa tarvitsevia ja/tai erikoissairaanhoidon yksiköistä jatkohoitoon siirtyviä ikäihmisiä

asiakassuunnitelman mukaisesti yksilöllisesti ja aktiivisesti kuntouttaen ja toimintakykyä palauttaen

tavoitteena kotiutuminen tai asumisyksikköön palaaminen.

Kuntoutuskomitea suosittaa (2017) käyttöönotettavaksi maakunnallista kotikuntoutuksen toimintamallia. Komitean mielestä kuntoutuksen onnistuminen edellyttää vastuullisen asiakasohjauksen mallia ja selkeää tavoitetta ikääntyvän kuntoutukselle. Asiakassuunnitelmaan kootaan asiakkaan kanssa yhteisesti asetetut tavoitteet ja tarvittavat palvelut arkea tukevaksi kokonaisuudeksi. Suunnitelma ohjaa kaikkia asiakkaan palvelukokonaisuudesta vastaavia toimijoita, asiakasta itseään, omaisia ja eri palveluntuottajia. Ikääntyvälle asiakkaalle järjestetään hänen yksilöllisten tarpeidensa mukainen toimintakykyä ylläpitävä hoito, huolenpito ja kuntoutus jaksohoidossa, jolla tuetaan kotona asumisen jatkumista. Jaksohoito voi olla arviointijakso, kuntouttava lyhytkestoinen jaksohoito, omais- ja perhehoidon asiakkaan kriisipaikka tai pysyvälle asumisen paikalle siirtyvälle väliaikainen jaksohoitopaikka. Jaksohoidon tulee tukea ikääntyvän toimintakyvyn ylläpitämistä ja palautumista sekä kuntoutumista turvallisessa ja virikkeellisessä asumisympäristössä.

Kuntoutumista edistävän työtavan tavoitteena on parantaa asiakkaiden elämänhallintaa ja tukea

asiakkaan omia voimavaroja selviytyä arjessa. Työtapa perustuu asiakkaan ja työntekijän yhteiseen

työskentelyyn, jossa pyritään rohkaisemaan asiakasta päättämään asioistaan ja yhdessä saamaan

aikaan muutos asiakkaan elämäntilanteessa ja toimintaedellytyksissä vahvistamalla hänen

voimaantumista. Työssä käytetään erilaisia toiminnallisia selviytymistä ja elämänhallintaa edistäviä

tai asiakkaan omatoimisuutta tukevia työtapoja.

Tavoitteenamme on

laajentaa kuntouttavaa päivätoimintaa yhteneväisellä maakunnallisella toimintamallilla

määritellä asiakaslähtöisen kotikuntoutuksen tavoitteet ja sisältö asiakaslähtöisesti

yhteistyössä kotihoidon kanssa maakunnallisesti

lisätä systemaattisesti kotikuntoutusta kotihoidon asiakkaille, erityisesti riskiryhmille ja/tai

sairaalahoitojaksolta kotiutuville

vahvistaa henkilöstön asennetta ja osaamista ikääntyvän toimintakyvyn alenemisen

tunnistamisessa ja toimintakyvyn edistämisen varhaisessa tuessa

Laatusuositus. Kuntien ja jatkossa maakuntien palveluvalikoimaan sisältyy kohdennettuja toimenpiteitä riskiryhmille. Riskitekijöitä, jotka ennakoivat toimintakyvyn heikkenemistä ovat alttius kaatumisille ym. tapaturmille ja luunmurtumat, ulkona liikkumisen väheneminen ja liikkumisen ongelmat, tasapaino-ongelmat ja lihasvoiman väheneminen, ravitsemustilan poikkeamat, laihtuminen, hauraus-raihnaisuus -oireyhtymään viittaavat merkit (HRO), kuten lihaskato, laihuus ja hidas liikkuminen.

28

28

I&O kärkihanke



10. GERIATRISET JA SAIRAANHOIDOLLISET PALVELUT

Nopeasti ikääntyvässä Etelä-Savossa muistisairauksien määrä lisääntyy vuosittain merkittävästi. Monet maaseutukunnat ovat jo ikääntyneitä yli 65-vuotiaita on jo lähes 40% ja yli 75-vuotiaita yli 15 %. Kaupunkikeskuksissa asuu selvästi nuorempia ikääntyneitä, joissa hyvin iäkkäiden määrä on alhaisempaa.

Ennakkotietojen mukaan muistisairaiden määrä tulee lisääntymään kaikkien yli 65-vuotiaiden osalta 32% maakunnassa vuoteen 2030 mennessä, suhteellisesti eniten muistisairauksien määrä lisääntyy hyvin iäkkäillä eli 85 vuotta täyttäneillä.

Vuosi Enon-koski

Hirven-salmi

Juva

Kangas-niemi

Mikkeli Mänty-harju

Pertun-maa

Pieksä-mäki

Puumala Ranta-salmi

Savon-linna

Sulkava

2016

56

82

227

203

1348

206

68

565

90

129

1031

108

2030

65

97

289

261

1906

269

75

720

104

152

1371

121

(Muisti ry, Suomen muistiasiantuntijat 2018)

Kuva 20. Muistisairauksien määrän kehittyminen vuoteen 2030 Etelä-Savossa

Geriatrian peruspalvelujen lähtökohtana on ylläpitää ja parantaa ikäihmisten terveyttä ja

toimintakykyä sekä lisätä heidän hyvinvointiaan tukemalla itsenäistä pärjäämistään. Toiminnan

tavoitteena on muistisairauksien ja muiden geriatristen oireyhtymien varhaisdiagnostiikka ja oikein

kohdennettu hoito sekä asianmukainen omaisinformaatio. Geriatriset peruspalvelut koordinoidaan

moniammatillisessa yhteistyössä Ikäkeskuksesta, joita on tarpeen ottaa käyttöön kaupunkikeskuksiin

nopeasti ikääntyvässä maakunnassa kaupunkikeskuksiin ja jalkautuvana toimintana lähipalveluna

maaseutualueille.

Ikääntyneen geriatrisen akuuttihoidon tarpeen akuutisti aiheuttaa useimmiten äkillinen sairastuminen, toimintakyvyn lasku tai terveysongelma sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä johtuen, mikä edellyttää asiantuntevaa geriatrista osaamista ja geriatrin konsultaatiomahdollisuutta. Äkillisiin sairastumisiin ja kriisitilanteisiin saa avun 112:n kautta ensihoidon ammattilaisten avulla,

0

500

1000

1500

2000

2500

Ennuste keskivaikeiden muistisairauksien määrän muutoksesta kunnittain

2016 2030

29

29

I&O kärkihanke



kiireettömiin tilanteisiin keskitetyn palveluohjauksen tai tulevaisuudessa numeron 116 117:n kautta. Ikäihmisen toimintakyvyn säilymisen kannalta on hänen edun mukaista aloittaa kotiutuksen valmistelu ja kuntoutus jo päivystysyksikössä. Tällöin mahdollistetaan hänen omien voimavarojensa käyttöönotto viiveettä. Geriatrisen hoidon kokonaissuunnittelun ja koordinoinnin järjestäminen takaa laadukkaan hoidon ja kuntoutuksen sekä hoitoon pääsyn yksilölliseen tarpeeseen perustuen mahdollisimman lähellä asuinympäristöä; kotona, palveluasumisessa tai tehostetussa palveluasumisessa. Akuutissa tilanteissa on tunnistettava mahdollinen palliatiivisen tai saattohoidon alkaminen sairauden oireiden lievittämiseksi ja kuolemaan valmistautumiseksi ja siitä on kirjattava hoidon linjaus asiakassuunnitelmaan.

Kuva 21. Ikäkeskuksen keskeisiä palveluja Etelä-Savossa

Ikäihmiselle on turvattava turvallinen ja oikea-aikainen kotiutus SAS-toiminnan avulla sekä jatkohoito komplikaatioita minimoiden ja kuntoutumista edistäen. Läheiset ja omaiset osallistetaan

Palvelu- ja asiakasohjaus

Ikäneuvola

terveydenhoitajan terveystapaaminen

Hyvinvointia edistävät tapaamiset

Elintapaneuvonta

Lääkehoidon arviointi

Gerontologinen sosiaalityö

Geriatrian vastaanotto

Muistivastaan-

otto

Palliatiiivinen

vastaanotto

Kotiin vietävät palvelut

Ateriapalvelu

Asiointi- ja kuljetustuki

Kotihoito

Arki- ja

hyvinvointiteknologia

Etäohjaus- ja hoito

Omais- ja

perhehoito

Arkikuntoutus

Etäkuntoutus

Päivätoiminta

Vertais- ja

vapaaehtoistoiminta

Kotisairaalan

palvelut

Sähköisen asioinnin tuki

30

30

I&O kärkihanke



tarkoituksenmukaisella tavalla hoidon suunnitteluun ja toteutukseen. Akuutin geriatrian diagnostiikka ja hoidon aloitus tulee tapahtua sairaalan päivystysalueella tai kotona yhteistyössä ensihoidon kanssa hoitavaa lääkäriä/geriatria konsultoiden. Geriatrin konsultaatiomahdollisuus on tarpeen myös ensihoidolle ja kotisairaalan antamalle hoidolle akuuteissa tilanteissa. Maakunnassa tulee kehittää kotiin vietävää hoidon tarpeen arviointia ja hoitoa ensihoidon ja geriatrian yhteistyönä, josta monet muut maakunnat ovat saaneet toimivia ja kustannusvaikuttavia tuloksia (mm. Eksote).

Sairaalahoitojaksolta kotiutuksessa tai jatkohoitoon siirryttäessä on arvioitava moniammatillisessa tiimissä ikäihmisen jatkokuntoutuksen tarve. Kotiin vietävissä palveluissa otetaan tarvelähtöisesti huomioon aktiivinen kotikuntoutus ja kotisairaalaan antamat palvelut tukemaan kotiutuksen onnistumista. Kotisairaalan antama hoito toteutetaan kotona, perhekodissa, palveluasumisessa tai tehostetussa palveluasumisena lyhytkestoisena, hoito perustuu asiakassuunnitelmaan ja se korvaa usein sairaalan vuodeosastohoidon. Ellei ikääntyneen henkilön hoito vaadi erikoissairaanhoidon osastohoitoa ikääntynyt hoidetaan akuuttiosastolla moniammattilisessa yhteistyössä. Iäkkään lääkehoidon moniammatillinen arviointi (ILMA -malli), ravitsemustilan ja suun terveyden arviointi ovat osana kokonaishoitoa.

Mielenterveys- ja päihdeavohoidolla tarkoitetaan kaikissa palveluissa tapahtuvaa ennaltaehkäisevää, hyvinvointia ja terveyttä sekä toimintakykyä edistävää kokonaisvaltaista mielenterveyttä ja päihteettömyyttä tukevaa työotetta. Päihdepalveluiden avohoidossa pyritään vaikuttamaan myös potilaan yleiseen elämäntilanteeseen, kuten toimeentuloon ja asumiseen yhteistyössä sosiaalityön ammattilaisten kanssa. Mielenterveys- ja päihdepalveluihin kuuluvat ohjaus, neuvonta ja tarpeenmukainen psykososiaalinen ja kriisitilanteiden tuki sekä mielenterveyden häiriöiden tutkimus,

hoito ja kuntoutus. Suomessa keskimäärin joka toinen päivä ikäihminen päätyy itsemurhaan. Ikääntyvän mielenterveyden uhkia ovat menetykset, kipu ja pitkäaikaissairaudet, syrjäytyminen, yksinäisyys, köyhyys, toimintakyvyn vajeet sekä päihdeongelmat. Ikääntyvien mielenterveys- ja päihdeongelmia ennaltaehkäistään samoin kuin mitä hyvän toimintakyvyn ylläpitäminen edellyttää. Osallisuus, sosiaaliset suhteet, terveelliset elämäntavat, mahdollisuus oppimiseen ja luovaan toimintaan ja turvallisuuden kokemus ja ikäystävällisyys edistävät mielenterveyttä ja vähentävät päihteiden riskikäyttöä.

Tarpeen mukaan ikääntyneen kotona pärjäämistä ja kotiin vietäviä palveluja tuetaan psykogeriatrian jalkautuvan tuen mallilla. Asiakassuunnitelmassa huomioidaan myös mahdollisuus ryhmämuotoisiin palveluihin. Lisäksi hyödynnetään kokemusasiantuntijoiden työpanosta yksilö/ryhmien ohjaamisessa. Asiakas ja läheinen ovat aina osallisia asiakassuunnitelmaa laadittaessa. Ikääntyvän asiakkaan sitoutumista ja voimaannuttamista vahvistetaan moniammatillisti.

31

31

I&O kärkihanke



Tavoitteenamme on

turvata ikääntyville geriatriset peruspalvelut ja konsultaatiomahdollisuus,

muistisairauksien varhainen toteaminen, hoito ja kuntoutus sekä omaisohjaus

ikäkeskuksista

vahvistaa geriatrian, ensihoidon ja kotisairaalan yhteistyötä kotiin vietävässä hoidon

tarpeen arvioinnissa ja hoidossa

käyttöönottaa laajasti ja systemaattisesti iäkkään lääkehoidon moniammatillinen

arviointimalli (ILMA -malli) optimaalisen lääkehoitotasapainon saavuttamiseksi

mallintaa maakunnallinen hoitopolku sairaalahoidon ja ikääntyvän kodin välille

tehdä tiivistä moniammatillista ja sujuvaa yhteistyötä sairaalahoitojaksolta

kotiuduttaessa SAS-prosessin ja kotikuntoutuksen kanssa

tukea ikääntyvien mielenterveyttä ja päihteetöntä arkea

tunnistaa sosiaali-ja kriisipäivystyksessä ikäihmisten arjen ongelmia asiakkuuteen

ohjautumisessa

11. PALLIATIIVINEN JA SAATTOHOITO

Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon päämääränä on lievittää kipua ja muuta fyysistä, psyykkistä, sosiaalista ja henkistä kärsimystä sekä tarjota mahdollisimman hyvä elämänlaatu potilaalle ja hänen läheisilleen. Palliatiivisessa hoidossa kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana. Tavoitteena on pyrkiä säilyttämään henkilön toimintakyky mahdollisimman hyvänä elämän loppuun saakka sekä auttaa häntä ja hänen läheisiään sopeutumaan sairauteen ja lähestyvään kuolemaan. Pitkälle edenneenä monet sairaudet kuten syöpä, neurologinen tai muistisairaus, sydän-, keuhko-, maksa- tai munuaissairaudet aiheuttavat palliatiivisen hoidon tarvetta (Käypähoito 2018). STM:n asiantuntijatyöryhmä on laatinut palliatiivisen ja saattohoidon kansalliset suositukset, joiden tavoitteena on vahvistaa osaamis- ja laatukriteerit palvelujärjestelmän eri tasoille sekä ammattihenkilöiden koulutuksen ja osaamisen kehittämiseen tähtäävät vähimmäistason toimenpiteet. Suositus perustuu kolmiportaiseen malliin palvelujen järjestämisestä perustasolla (A), erityistasolla (B) ja vaativalla erityistasolla (C) annettavan hoidon vaativuuden mukaan. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden osaamiseen kuuluu palliatiivisen tai saattohoidon tarpeen tunnistaminen ja elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman tekeminen yhteistyössä palliatiivisen hoidon asiantuntijoiden kanssa. Ammattihenkilöiden tulee hallita perustason oireenmukainen hoito, huolenpito kuolevasta ja läheisistä sekä psykososiaalisten ja vakaumuksen mukaisten henkisten tarpeiden arviointi.

Kotihoidon ammattilaiset voivat tarvittaessa hoitaa potilasta yhteistyössä kotisairaalan kanssa. Kotona hoidettaville potilaille turvataan voinnin heikentyessä nopea pääsy tukiosastolle, myös kun

Laatusuositus. Kuntien ja jatkossa maakuntien palveluvalikoimaan sisältyy kohdennettuja toimenpiteitä riskiryhmille.

Riskitekijöitä, jotka ennakoivat toimintakyvyn heikkenemistä ovat alttius kaatumisille ym. tapaturmille ja luunmurtumat,

ulkona liikkumisen väheneminen ja liikkumisen ongelmat, tasapaino-ongelmat ja lihasvoiman väheneminen, ravitsemustilan

poikkeamat, laihtuminen, hauraus-raihnaisuus -oireyhtymään viittaavat merkit (HRO), kuten lihaskato, laihuus ja hidas

liikkuminen, muistin heikkeneminen, muistihäiriöt, mielialan lasku, mielenterveyshäiriöt kuten masennus.

32

32

I&O kärkihanke



Tavoitteenamme on yhtenäiset maakunnalliset palliatiivisen ja saattohoidon toimintaperiaatteet ja

toimintaohjeet (A, B ja C taso) yhteistyössä kotihoidon, ympärivuorokautisen asumisen, kotisairaalan, ensihoidon ja päivystyksen kanssa moniammatillisessa yhteistyössä

tiedottaa maakunnan saattohoitoa antavista yksiköistä tarjota laadukkaita ja toiveiden mukaisia vaihtoehtoja palliatiivisessa hoidossa

oleville ikääntyneille henkilöille (koti, asumisyksikkö, saattohoitoyksikkö, sairaala)

varmistaa ammattihenkilöstön osaaminen elämän loppuvaiheessa lisä- ja

täydennyskoulutuksella (saattohoidon osaaminen)

akuuteissakin tilanteissa tunnistaa iäkkään henkilön palliatiivisen tai

saattohoidon alkaminen ja noudattaa käypä-hoito suosituksen mukaisia

ohjeistusta

henkilön läheiset väsyvät. Ympärivuorokautisen asumispalvelun yksiköiden suurin asukasryhmä ovat muistisairaat ikääntyneet, joilla on usein monia muitakin sairauksia. Muistisairaan elämänlaadun kannalta on tärkeää tuttu ympäristö ja henkilökunta. Tällöin tavoitteena on asumisen jatkuminen samassa paikassa kuolemaan asti ilman aiheettomia siirtoja päivystykseen tai sairaalaan. Kaikille asukkaille on laadittava osana asiakassuunnitelmaa ennakoiva hoitosuunnitelma voinnin huononemisen varalle elämän loppuvaiheeseen. Asumisyksiköissä tulee olla saattohoitoon tarvittavat lääkkeet saatavilla akuuttien tilanteiden hoitamista varten, jotta hoitolupaus hyvästä oirehoidosta voidaan toteuttaa yhteistyössä kotisairaalan ja ensihoidon kanssa (Käypä hoito 2018).

Ammattihenkilöiden (sairaanhoitajat, lähihoitajat ja lääkärit) ja soveltuvin osin sosiaalihuollon ammattihenkilöiden tulee ymmärtää ihmisen elämänkaareen sisältyvät vaiheet, hallita elämän loppuvaiheen hoidon perusasiat ja vuorovaikutustaidot tunnistaen läheisten tuen tarpeet. Riittävällä ja laadukkaalla lisä- ja täydennyskoulutuksella varmistetaan palliatiivista hoitoa antavien ammattilaisten osaamistaso moniammatillisessa yhteistyössä. Saattohoidossa on suuri merkitys vapaaehtoisilla, joiden koulutuksesta ja jaksamisesta huolehditaan osana laadukasta palvelukokonaisuutta (Saarto T, 2017).

(Lähde: https://www.essote.fi/wp-content/uploads/sites/2/2016/08/palliatiivisen-hoidon-palveluketju_31-08-2015.pdf)

Kuva 22. Palliatiivisen hoidon palveluketju Etelä-Savossa

https://www.essote.fi/wp-content/uploads/sites/2/2016/08/palliatiivisen-hoidon-palveluketju_31-

33

33

I&O kärkihanke



12. HENKILÖSTÖN KOHDENTAMINEN JA OSAAMISEN VAHVISTAMINEN

Ennusteiden mukaan eteläsavolainen väestö ikääntyy entistä toimintakykyisempänä ja terveempänä (THL 2016). Henkilöstön tulee tunnistaa ikääntyvien omatoimisuuden ja voimavarojen resurssit sekä ohjata omavastuisuuteen hyvinvoinnin edistämiseen sekä sosiaalisen turvallisuuden vahvistamiseen jo varhain. Monet iäkkäät ovat kuitenkin monitasairaita ja usein erityisen tuen tarpeessa. Tällöin hoivaa ja palveluja toteuttavalta henkilöstöltä vaaditaan monipuolisia palveluohjaustaitoja, palvelutarpeen arvioinnin ja palvelujärjestelmän osaamista sekä työskentelyn osaamista moniammatillisessa yhteistyössä. Henkilöstön tulee edistää moniammatillista, ikääntyvien palvelujen ja hoidon kokonaissuunnittelua sekä koordinointia poikkihallinnollisessa ammattilaisten verkostossa (sote, liikunta, kulttuuri, sivistys jne.). Digitaalisia palveluja, älyteknologiaa ja robotiikkaa tulee hyödyntää nykyistä enemmän. Täsmäkoulutettua henkilöstöä tarvitaan kotiin vietäviin palveluihin, asumiseen ja ikääntyvien kuntoutukseen. Myös päivystyshoidossa (ensihoito, päivystysalue, kotisairaala, sosiaali- ja kriisipäivystys) ja sairaalan osastoilla on tarve vahvistaa henkilöstön osaamista ikääntymisen vaikutuksista terveyteen, toimintakykyyn ja kuntoutumiseen.

Ikäihmisten hoidossa ja palveluissa on keskeistä geriatrinen ja gerontologinen osaaminen, jota tulee vahvistaa lisä- ja täydennyskoulutuksella. Innovaatio-, tutkimus- ja kehittämistoimintaa tulee edistää yhteistyössä ammattikorkeakoulujen ja ammattiopistojen kanssa. Ikääntyvien palveluja tulee kehittää siten, että siellä tarjoutuu ammattiin opiskeleville kiinnostava ja motivoiva työura. Keskeisiä ikääntyvien palvelujen ammattiryhmät ovat palveluohjaajat, geronomit, lähihoitajat, sairaan- ja terveydenhoitajat, sosionomit, sosiaalityöntekijät, sosiaaliohjaajat, geriatrit, muistikoordinaattorit/-hoitajat, toiminta- ja fysioterapeutit, ravitsemusterapeutit, suuhygienistit, hammaslääkärit, suuhygienistit, ensihoitajat, hoiva-avustajat ja farmaseutit. Hoiva-avustajia on koulutettu jo vuosia, ja heillä on opintosisällöissä mm. vastaava kuntoutuksen osio kuin lähihoitajakoulutuksessa. Hoiva-avustajien määrä tulee lisätä ja selkiyttää heidän rooliaan ikääntyvien palveluissa asiakkaiden asioinnin, ulkoilutuksen ja virkistystoiminnan avustajina niin kotona kuin hoivakodeissa asuville. Ikääntyvä asiakas ja hänen läheisensä ovat keskiössä, kun tehdään yhteistyötä moniammatillisen ammattilaisverkoston kanssa. Yhteistyö perustuu aina yhdessä laadittuun asiakassuunnitelmaan, jossa asiakas ja läheinen ovat osallisena. Henkilöstöresursoinnissa on huomioitava henkilöstön työhyvinvoinnin, työturvallisuuden ja oikeusturvan edistäminen. Jatkuvalla lisä- ja täydennyskoulutuksella professiosta riippumatta varmistetaan parempaa palvelujen ja hoidon laatua. Yhteen sovitetut tietojärjestelmät helpottavat ammattilaisten työtä ja varistavat tiedon kulkua palveluissa.

34

34

I&O kärkihanke



Laatuusuositus Henkilöstön määrää ja osaamista arvioidaan ja kohdennetaan asiakasrakenteen mukaan joustavasti huomioonottaen asiakkaiden

palvelujen tarpeessa tapahtuvat muutokset, kuten äkilliset muutokset terveydentilassa, toimintakyvyn muutokset, lähestyvä kuolema, toiminnan

laadulle ja turvallisuudelle omavalvontasuunnitelmassa astetetut tavoitteet, asiakkaiden ja läheisten kokemukset palvelun laadusta, henkilöstön

hyvinvointia kuvaavat tunnusluvut, kuten työtyytyväisyys ja sairauspoissaolot, mahdollisuus hyödyntää mm. asuakkaiden turvallisuutta,

toimintakykyisyyttä ja toiminnan sujuvuutta parantava teknologia. Kotihoidon henkilöstön vähimmäistarve määräytyy iäkkäille myönnettyjen

palvelujen (tunteina) toteuttamiseen tarvittavana henkilöstön välittömään asiakastyöhön käytettävissä olevana työaikana (tunteina). Henkilöstön

toteutunut vähimmäismitoitustaso tehostetun palveluasumisen yksiköissä tulee olla vähintään 0,50. Henkilömitoitukseen lasketaan mukaan

välittömään asiakastyöhön osallistuvat sairaan- ja terveydenhoitajat, geronomit, fysio- ja toimintaterapeutit, lähihoitajat, sosiaalialan ohjaajat,

sosionomi (AMK), koti ja hoiva-avustajat ja kodinhoitajat, viriketoiminnan ohjaajat ja muut vastaavat sosiaalisen toimintakyvyn ylläpitoon

osallistuvat ammattilaiset, toimintayksiköiden vastuuhenkilöt siltä osin, kun he osallistuvat välittömään asiakastyöhön, fysio- ja toimintaterapeutit

siltä osin, kun he osallistuvat välittömään asiakastyöhön yksikössä (eivät voi olla yksin työvuorossa eivätkä vastata lääkityksistä), hoito- ja

laitosapulaiset siltä osin, kun he osallistuvat välittömään asiakastyöhön (eivät voi olla yksin työvuorossa eivätkä vastata lääkityksistä),

viriketoiminnan ohjaajat ja muut vastaavat asiakkaan sosiaaliseen toimintakyvyn ylläpitoon osallistuvat ammattilaiset siltä osin, kun he osallistuvat

välittömään asiakastyöhön (eivät voi olla yksin työvuorossa eivätkä vastata lääkityksistä), oppisopimuskoulutettavat, kun opinnoista on

suoritettuna 2/3 ja muut sote-alan opiskelijat (ovat työsuhteessa, ei työharjoittelussa) kun opintojen kautta on riittävästi hankittua osaamista alan

tehtäviin, hoiva-avustajat eivät voi olla yksin työvuorossa eivätkä vastata lääkityksistä. Kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen yksikköjen

henkilöstön välitöntä asiakastyöaikaa lisätään toimintatapoja uudistamalla. Henkilöstön työtä johdettaessa toimitaan asiakaslähtöisyyden

edistämiseksi niin, että asiakkaiden ja läheisten kokemukset palvelujen laadusta paranevat, asiakasturvallisuuden edistämiseksi niin, että erityisesti

lääkehoidon virheet vähenevät, turvallisuus paranee turvateknologiaa lisäämällä järjestelmällisesti, moniammatillisen asiantuntemuksen

edistämiseksi niin, että asiakkaiden tarpeisiin voidaan vastata tarkoituksenmukaista hoito- ja sosiaalityön, lääketieteen, kuntoutuksen ja muuta

tarkoituksenmukaista asiantuntemusta hyödyntäen, henkilöstön työtyytyväisyyden, sitoutumisen, motivaation ja hyvinvoinnin edistämiseksi niin,

että erityisesti työntekijöiden sairauspoissaolot ja vaihtuvuus vähenevät, henkilöstön osaamisen varmistamiseksi niin, että henkilöstö kehittää

jatkuvasti osaamistaan ja käyttää vaikuttavaksi osoitettuja menetelmiä työssään, omavalvonnan järjestelmälliseksi toteuttamiseksi sekä työn

tuottavuuden ja vaikuttavuuden parantamiseksi. Henkilöstön mitoituksen osalta julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia ohjataan, valvotaa ja

seurataa samoin perustein.

Kuva 23. Lisäkoulutuksen osa-alue, osuus kaikista (%) Lähde: Vanhuspalvelujen tila-tutkimus 2018

Tavoitteenamme on laatusuosituksen mukainen, ammattitaitoinen ja osaava henkilöstö kaikissa ikääntyvien

palveluissa ja hoidossa

asiakaslähtöisesti työskentelevä, gerontologisesti orientoitunut henkilöstö, joka työskentelee

moniammatillisissa verkostoissa

selkeä hoiva-avustajien rooli ikääntyvien palveluissa

tiivis yhteistyö koulutusorganisaatioiden kanssa osaamisen vahvistamiseksi; lisä- ja

täydennyskoulutus, innovaatio-, tutkimus- ja kehittämistoiminta (ammattiopisto,

ammattikorkeakoulu, yliopisto)

että yhteensovitetut tietojärjestelmät helpottavat ammattilaisten työtä ikääntyvien hoidon ja

palvelujen toteuttamisessa

että ikääntyvien palvelut tarjoaa kiinnostavan ja motivoivan työuran nykyisille ja tuleville

ammattilaisille

35

35

I&O kärkihanke



13.TIETOJÄRJESTELMÄT JA KOKONAISARKKITEHTUURI

Etelä-Savossa Essote ja Sosteri kuntayhtymät vastaavat erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. Essote ky järjestää ja tuottaa seitsemän kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut (Hirvensalmi, Juva, Kangasniemi, Mikkeli, Mäntyharju, Pertunmaa ja Puumala). Muut maakunnan kaupungit ja kunnat vastaavat perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluiden järjestämisestä ja tuottamisesta. Pieksämäki järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut itse lukuun ottamatta erikoissairaanhoidon palveluja, jotka se ostaa Essote ky:ltä, samoin sopimuksella hankittavan sosiaali- ja kriisipäivystyksen. Sosteri ky on Enonkosken, Rantasalmen, Savonlinnan ja Sulkavan alueella toimiva sairaanhoito, joka tarjoaa asiakkailleen sosiaalihuollon ja terveydenhoidon palveluja. Rantasalmi ja Sulkava hankkivat Sosterilta ainoastaan erikoissairaanhoidon palveluja. Perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut tuottavat Rantasalmella Terveystalo Oy ja Sulkavalla Attendo Oy. Vaalijalan kuntayhtymä tuottaa erityishuoltolain mukaisia sosiaalipalveluja Etelä-Savon maakunnalle.

Kuva 24. Etelä-Savon maakunnalle siirtyvien sote-palvelujen nykytilan toimijat

36

36

I&O kärkihanke



Kuva 25. Integroituvat sosiaali- ja terveyspalvelut Etelä-Savossa

37

37

I&O kärkihanke



Omais- ja perhehoidon OSSI-I&O-kärkihankkeessa on digitaalisia palveluja suunniteltu ja edistetty alla olevan taulukon mukaisesti

Kuva 26. Omais- ja perhehoidon digitaaliset palvelut

14. SEURANTA JA ARVIOINTI

Ikääntyvien palvelujen seurannan ja arvioinnin välineiksi on alustavasti maakunnallisessa valmistelutyöryhmässä nostettu seuraavia keskeisiä mm. mittareita

osallisuus; kokemusasiantuntijat, kehittäjäkumppanuudet ja asiakasraadit

38

38

I&O kärkihanke



kotona asuvien osuus %, sairaalan monitoimijapäivystyksen käyttö, sosiaali- ja kriisipäivystyksen käyttö ja syyt

laatu; asiakastyytyväisyys, hyvinvointi-indikaattorit, hyvinvointikertomukset, odotusajat palveluihin pääsystä, omavalvontasuunnitelmien toteutuminen, asiakassegmenteittäin palvelujen käyttö

palvelurakenteen kehitys; Sotkanet, kansalliset seurantakyselyt palveluittain (Hilmo), RAI

henkilöstö; sairauspoissaolot ja niiden syyt, asiakkaille suunniteltu ja toteutettu aika

talous; kustannusseuranta (Exreport), controllerien systemaattinen raportointi ja arviointi

riskien arviointi

15. VIESTINTÄ VÄESTÖLLE

Kunnan tai kuntayhtymän toiminnasta on tiedotettava asukkaille, palvelujen käyttäjille, järjestöille ja muille yhteisöille. Tietoa tulee antaa riittävästi kunnan järjestämistä palveluista, taloudesta, kunnassa valmistelussa olevista asioista, niitä koskevista suunnitelmista, asioiden käsittelystä, tehdyistä päätöksistä ja päätösten vaikutuksista. Kunnan on tiedotettava, millä tavoin päätösten valmisteluun voi osallistua ja vaikuttaa. Kunnan on huolehdittava, että toimielinten käsittelyyn tulevien asioiden valmistelusta annetaan esityslistan valmistuttua yleisen tiedonsaannin kannalta tarpeellisia tietoja yleisessä tietoverkossa. Kunnan on verkkoviestinnässään huolehdittava, että salassa pidettäviä tietoja ei viedä yleiseen tietoverkkoon ja että yksityisyyden suoja henkilötietojen käsittelyssä toteutuu. Viestinnässä on käytettävä selkeää ja ymmärrettävää kieltä ja otettava huomioon kunnan eri asukasryhmien tarpeet (Kuntalaki 410/2015, § 29). Sairaanhoitopiirien viestintä perustuu kuntayhtymien strategioihin ja tukee siinä asetettuja tavoitteita ja arvoja. Viestintästrategialla edistetään väestön hyvinvointia, luottamuksellisuutta,

39

39

I&O kärkihanke



vastuullisuutta ja työhyvinvointia. Viestintästrategia tukee toimintastrategian toteutumista. Viestintä on vuorovaikutuksellista niin organisaation sisällä kuin ulkopuolellakin. Onnistunut viestintä on suunnitelmallista toimintaa joka taataan riittävällä osaamisella, työvälineillä ja varaamalla riittävästi aikaa. Kuntalain lisäksi julkisuuslainsäädäntö, hallintolaki, kielilaki ja monet erityislait täsmentävät kunnan ja siten myös kuntayhtymän viestintävelvoitteita. Oikeus tietoon on jokaisen perusoikeus, josta säädetään perustuslaissa. Strategiaan sisältyvässä visiossa kuntayhtymä painottaa asiakkaan lähellä olemista ja hyvinvointia. Viestinnälle tämä visio asettaa tavoitteen tuoda palveluja sekä terveyttä ja hyvinvointia koskevaa tietoa asiakkaan lähelle (Essote ja Sosteri ky:n viestintäsuunnitelmat).

Etelä-Savon maakuntaliitossa valmistellaan maakunnallisen vanhusneuvoston perustamista osana maakuntauudistusta. Uusi maakunnallinen vanhusneuvosto on keskeinen osallisuuden foorumi palvelujen suunnittelussa, seurannassa ja arvioinnissa sekä viestinnässä ikääntyvien keskuudessa. Tulevassa maakunnassa SOTE-keskuksen ja maakunnan liikelaitoksen asiakasohjauksen rooli on keskeinen. Viestintä tapahtuu ajantasaisilla verkkosivuilla ja chat-palveluna, joista omaehtoisesti löytää tietoa. Lisäksi tarvitaan paperisia esitteitä ja oppaita palveluista niille, joilla ei ole sähköisiä yhteyksiä ja välineitä. Muutoksista tulee julkaista säännöllisin väliajoin myös lehtiartikkeleita. Henkilöstö ja vanhusneuvostot ovat keskeisessä asemassa sote-tiedon välittämisessä eteenpäin niin asiakkaille kuin omaisille.

Tavoitteenamme on

selkokielinen viestintä ikääntyvälle väestölle monimuotoisesti ja monitoimijaisesti;

laajasti median välityksellä, sähköisenä tiedottamisena, verkkopalveluna Hyvis-portaalin

välityksellä, sosiaalisen median välityksellä, henkikohtaisena palveluna

palveluneuvontana ja ohjauksena, asiakaskirjeillä, esitteinä, oppaina ja ohjeina

tiedottaa suunnitelmista ja osallistaa ikääntyviä eteläsavolaisia palvelujen kehittämiseen

maakunnallisen vanhusneuvoston, asiakasraatien ja kehittäjäkumppaneiden kautta sekä

avoimilla yleisötilaisuuksilla

tehdä yhtenäinen maakunnallinen viestintäsuunnitelma ikääntyvälle väestölle

40

40

I&O kärkihanke



Nykytilan kuvaus vuoden 2017 lopussa ikääntyvien palveluohjauksesta

PALVELUOHJAUS; keskitetty Kaapo-mallin mukainen palveluohjaus toimii vain Essoten alueella, kynnyksetön ohjauspiste on Savonlinnan kirjastossa sovittuina päivinä ja tammikuussa 2019 palveluneuvontapiste avautuu Pieksämäellä. Muualla maakunnan alueilla palveluohjaus on kiinteästi kotihoidon yhteydessä.

Liitteet

Liite 1

41

41

I&O kärkihanke



Liite 2 KOTIHOITO - kunnalliset kotihoidon toimipisteet

Liite 3

42

42

I&O kärkihanke



Liite 4

Huoli-ohjelma; internet-pohjainen etsivän vanhustyön toimintamalli

43

43

I&O kärkihanke



Lähteet

Etelä-Savon maakunnan järjestämissuunnitelmaluonnos 2018

Finlex 2005/937, Finlex 2015/263,

Hussi, & kumpp.; 2017. Muuttuva Yhteiskunta, muuttuvat palvelut, Aalto Yliopisto, Sotera-Instituutti

Kuntalaki (410/2015)

Käypä hoito 2016 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix01676

Käypä hoito 2018 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50063

Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017-2019, 2017:6,

STM

Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista

(980/2012)

Laki omaishoidon tuesta 937/2005

Lakiluonnos asiakas- ja potilaslaiksi

https://stm.fi/documents/1271139/7852886/Alustava+luonnos+asiakas-

+ja+potilaslaiksi+25.4.2018/db926037-5a82-429c-89cd-b6424adb6758/Alustava+luonnos+asiakas-

+ja+potilaslaiksi+25.4.2018.pdf

Leikas Jaana, 2018. Kotiturvahankkeen päätöseminaari.

Rappe E & kumpp. Muisti- ja ikäystävällinen asuminen ja asuinympäristö. Ympäristöopas 2018.

Ympäristöministeriö 2018.

Saarto T ja asiantuntijaryhmä. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon järjestäminen. Työryhmän

suositus osaamis- ja laatukriteereistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmälle. Sosiaali-

ja terveys-ministeriön raportteja ja muistioita 2017:44

STM. 2018. I&O - kärkihanke

STM. Sosiaalihuoltolain soveltamisopas 2017. Julkaisuja 2017:5

Tepponen, M. Tolonen, E. Ahokas-Kukkonen, I. 2018; Omais- ja perhehoidon suosituksia

maakunnallisiin linjauksiin vuosille 2018-2025. Ympäristöministeriö; Ikääntyneiden asumisen

kehittämisohjelma 2013-2017

THL. SOTKANET. https://sotkanet.fi/sotkanet/fi/haku

THL: asiantuntijaryhmä. Tiedosta arviointiin tavoitteena paremmat palvelut, Sosiaali- ja

terveyspalvelut Etelä-Savo asiantuntija-arvio syksy 2018

Vanhustyönkeskusliitto 2016. Tarja Rantee. Kuvavälitteisesti kotiin. Opas ammattilaisille ikääntyneen

ohjaamiseen

www.thl.fi/ikääntyminen/web/toimivat vanhuspalvelut.fi

THL, Vanhuspalvelujen tila 2018.

https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/toimivat-vanhuspalvelut/vanhuspalvelujen-tila

Viestintäsuunnitelma 2017-2018. Essote ky

http://intra.esshp.fi/tiedotus/Viestinta/Viestintäsuunnitelma/Viestintsuunnitelma/Viestintäsuunnit

elma%202017-2018.pdf#search=viestint%C3%A4suunnitelma

Viestintästrategia Sosteri ky 2018

Ympäristöministeriö 2018, Strategia – Parempi ympäristö tuleville sukupolville 2030.

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix01676

https://stm.fi/documents/1271139/7852886/Alustava+luonnos+asiakas-+ja+potilaslaiksi+25.4.2018/db926037-5a82-429c-89cd-b6424adb6758/Alustava+luonnos+asiakas-+ja+potilaslaiksi+25.4.2018.pdf



http://www.thl.fi/ikääntyminen/web/toimivat%20vanhuspalvelut.fi

https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/toimivat-vanhuspalvelut/vanhuspalvelujen-tila

http://intra.esshp.fi/tiedotus/Viestinta/Viestintäsuunnitelma/Viestintsuunnitelma/Viestintäsuunnitelma%202017-2018.pdf#search=viestint%C3%A4suunnitelma

http://intra.esshp.fi/tiedotus/Viestinta/Viestintäsuunnitelma/Viestintsuunnitelma/Viestintäsuunnitelma%202017-2018.pdf#search=viestint%C3%A4suunnitelma

44

44

I&O kärkihanke



Laatusuosituksen keskeiset käsitteet

Asiakas- ja palveluohjaus Asiakas- ja palveluohjaus on keskeinen osa iäkkäiden palvelukokonaisuutta. Sen tavoitteena on helpottaa neuvoa, apua, tukea ja palveluita hakevien ihmisten ja palveluja jo saavien asiakkaiden elämää sekä koordinoida ja sujuvoittaa palveluiden kohdentumista asiakkaiden arvioitujen palvelutarpeiden mukaan. Palveluohjauksen keskeisiä periaatteita asiakkaan kannalta on matala kynnys, saavutettavuus 24/7, yhteydenoton helppous ja yhdenvertaisuus. Palveluohjaukselle tyypillistä on verkostomainen työskentelytapa. Se toimii yhteistyössä eri tahojen ammattilaisten kanssa sekä omaisten kanssa. Asiakas- ja potilasturvallisuus Potilas- ja asiakasturvallisuus on sitä, että henkilön saamat palvelut, huolenpito ja vaikuttava hoito edistävät hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja näistä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Potilas- ja asiakasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa palvelujen, huolenpidon ja hoidon turvallisuus sekä suojata asiakkaita tai potilaita vahingoittumasta. Potilas- ja asiakasturvallisuus kattaa ehkäisevät, hoitavat ja korjaavat sekä kuntouttavat sosiaali- ja terveyspalvelut. Potilas- ja asiakasturvallisuuteen kuuluvat sosiaali- ja terveyden huollossa toimiva henkilökunta, tilojen ja välineiden asianmukaisuus sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamiseen liittyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun turvallisuus. Automatiikka (ja robotiikka) Tarkoittavat vuorovaikutuksellisia ja älykkäitä teknologisia ratkaisuja, jotka keräävät, tallentavat ja tuottavat tietoa. Eettiset periaatteet Sosiaali- ja terveydenhuollon eettisenä lähtökohtana on kunnioittaa asiakkaidensa ja potilaidensa perusoikeuksia, arvostaa itsemääräämistä ja oikeutta tehdä valintoja sekä kohdella heitä yhdenvertaisesti ja tasapuolisesti (ETENE, 2011). Ennakkoarviointi Ennakkoarvioinnilla tarkoitetaan tässä yhteydessä ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointia, prosessia, jossa ennalta arvioidaan tekeillä olevien päätösten vaikutuksia ikäihmisten hyvinvointiin ja terveyteen. Ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointi voidaan toteuttaa laajana tai nopeutettuna. Nopeaa ennakkoarviointia käytetään sellaisenaan päätöksenteossa ja laajemman ennakkoarvioinnin tarpeen tunnistamiseksi. Laaja ennakkoarviointi edellyttää tarkkaa suunnitelmaa ja voimavaroja. Esteettömyys Esteettömyys on laaja kokonaisuus, jonka toteutuminen mahdollistaa kaikkien ihmisten sujuvan

osallistumisen arjen askareisiin, harrastuksiin, kulttuuriin ja opiskeluun Esteettömyys on

saavutettavuutta. Se merkitsee palvelujen saatavuutta, välineiden käytettävyyttä, tiedon

ymmärrettävyyttä ja mahdollisuutta osallistua itseään koskevaan päätöksentekoon. Fyysisen

ympäristön esteettömyys tarkoittaa kaikille käyttäjille toimivaa, turvallista ja miellyttävää

rakentamista. Kaikkiin tiloihin ja kerrostasoihin on helppo päästä. Lisäksi tilat ja niissä olevat

toiminnot ovat mahdollisimman helppokäyttöisiä ja loogisia. Geroteknologia

Iäkkäille suunniteltu teknologia, jonka suunnittelussa yhdistyvät gerontologinen ja teknologinen

tieto. Henkilöstömitoitus tehostetussa palveluasumisessa

Suunniteltu henkilöstömitoitus tarkoittaa henkilöstön ja hoidettavien asiakkaiden välistä

laskennallista suhdelukua. Esimerkiksi, jos työyksikössä työskentelee 20 hoitotyöntekijää ja

45

45

I&O kärkihanke



yksikössä on yhteensä 40 asiakasta, henkilöstön ja asiakkaiden välinen laskennallinen suhdeluku on

20/40 eli 0,5. Toteutunut henkilöstömitoitus tarkoittaa mitoitusta, jossa poissaolevien

työntekijöiden osuus on korvattu sijaisilla. Toteutunutta henkilöstömitoitusta voidaan arvioida

esimerkiksi vähintään viikon ajalla toteutuneena henkilöstön (asiakas-työhön osallistuminen)

työaikana (tunteina), joka laskennallisesti palautetaan henkilöstö/asiakas tunnuslukuun 20.

Henkilöstömitoitus kotihoidossa

Henkilöstön vähimmäismäärä kotihoidossa määritellään a) laskemalla yhteen asiakkaalle

päätöksellä myönnetty palveluaika tunteina (terveydenhuollossa hoitopäätös, sosiaalihuollossa

hallintopäätös) ja b) käytettävissä olevan henkilöstön välittömään asiakastyöaikaan käytettävissä

aika tunteina. Kun jaetaan henkilöstön välittömään työaikaan käytettävissä oleva tuntimäärä

kotihoidon asiakkaille päätöksellä myönnetyllä tuntimäärällä ja kerrotaan sadalla, saadaan

suhdeluku, joka kertoo, kuinka suuri osa myönnetystä palvelusta pystytään toteuttamaan.

Jakamalla asiakkaille päätöksellä myönnetty palveluaika esimerkiksi yhden kotihoitajan

käytettävissä olevalla tuntimäärällä, saadaan selville tarvittavan henkilöstön lukumäärä.

Ikääntynyt väestö

Ikääntyneellä väestöllä tarkoitetaan vanhuuseläkkeeseen oikeuttavassa iässä olevaa väestöä.

Iäkäs henkilö

Iäkkäällä henkilöllä tarkoitetaan henkilöä, jonka fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen tai sosiaalinen

toimintakyky on heikentynyt korkean iän myötä alkaneiden, lisääntyneiden tai pahentuneiden

sairauksien tai vammojen vuoksi taikka korkeaan ikään liittyvän rappeutumisen johdosta.

Kotihoito Kotihoitoon sisältyy kotipalvelua tukipalveluineen ja kotisairaanhoitoa sisältäen siihen

liittyvän kuntoutuksen. Kotihoito voi olla säännöllistä tai tilapäistä asiakkaan asuinpaikassa, kotona

tai siihen verrattavassa paikassa moniammatillisesti toteutettua terveyden ja sairaanhoidon

palvelua. Säännöllisen kotihoidon asiakkaita ovat ne kotipalvelun/ kotisairaanhoidon asiakkaat,

joilla on voimassa oleva palveluja hoitosuunnitelma asuinpaikasta riippumatta.

Kotihoidon asiakkaat

Seurantaindikaattorissa säännöllisen kotihoidon asiakkaiksi lasketaan ne kotipalvelun tai

kotisairaanhoidon asiakkaat, joilla on laskentapäivänä (30.11.) voimassa oleva palveluja

hoitosuunnitelma tai jotka muuten (ilman palvelusuunnitelmaa) saavat säännöllisesti vähintään

kerran viikossa palveluja. Asiakkaisiin ei kuitenkaan sisälly niitä henkilöitä, jotka ovat laitoshoidossa

tai asumispalvelujen piirissä laskentapäivänä, vaikka heillä olisi voimassa oleva palveluja

hoitosuunnitelma.

Kotona asuva henkilö

Kotona asuviksi lasketaan muut kuin sairaaloissa ja terveyskeskuksissa pitkäaikaishoidossa,

vanhain- kodeissa, vanhusten tehostetussa palveluasumisessa, kehitysvamma-laitoksissa tai

kehitysvammaisten autetussa asumisessa olleet. Väestötietoina käytetään vuoden viimeisen päivän

tietoa.

Kuntoutumista edistävä työtapa

Kuntoutumista edistävän työtavan tavoitteena on parantaa asiakkaiden elämänhallin-taa ja tukea

asiakkaan omia voimavaroja selviytyä arjessa. Työtapa perustuu asiakkaan ja työntekijän yhteiseen

työskentelyyn, jossa pyritään rohkaisemaan asiakasta päättämään asioistaan ja yhdessä saamaan

aikaan muutos asiakkaan elämäntilanteessa ja toimintaedellytyksissä vahvistamalla hänen omaa

46

46

I&O kärkihanke



toimintakykyään ja vastuunottoaan. Työssä käytetään erilaisia selviytymistä ja elämänhallintaa

edistäviä tai asiakkaan omatoimisuutta tukevia työtapoja. Iäkkään henkilön kanssa voidaan esim.

yhdessä valmistaa ateria, käydä ostoksilla hakemassa siihen tarvittavat aineet ja tehdä yhdessä

muitakin asiakkaan itsensä esille nostamia arkisia askareita, joissa asiakkaalla on vaikeuksia

suoriutua, joko voimattomuuden tai tasapainovaikeuksien taikka muun syyn takia. Kuntoutumista

edistävää toiminta on olennainen osa kotihoitoa ja ympärivuorokautista palvelua, jossa myös

paljon apua ja tukea tarvitsevat asiakkaat hyötyvät säännöllisestä kuntouttavasta toimintatavasta.

Kuntoutus

Kuntoutuksen tavoitteena on iäkkään ihmisen toimintakyvyn parantaminen tai säilyttäminen ja

mahdollisimman itsenäinen selviytyminen elämän eri tilanteissa. Kuntoutus on suunnitelmallista,

tavoitteellista ja monialaista, yleensä kestoltaan rajattua, mutta pitkä-jänteistä toimintaa.

Kuntoutuksen tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäänsä tilanteissa, joissa hänen

mahdollisuutensa selviytymiseen sosiaalisessa ja fyysisessä ympäristössä ja osallisuuden

toteuttamiseen ovat eri syistä uhattuina tai heikentyneet. Ihmisen arjen kannalta kuntoutus

merkitsee toimintaedellytysten tukemista ja järjestämistä. Yksilöllisten kuntoutustarpeiden

arvioinnissa sekä kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamisen arvioinnissa tulee käyttää luotettavia

mittareita ja arviointi-menetelmiä. Kuntoutus sisältää yksilöllisten tarpeiden mukaan erilaisia

palveluja, kuten neuvontaa, terapioita, koulutusta, apuvälinepalveluja, asunnon korjausneuvontaa

ja muutostöitä. Kokonaisuuteen kuuluu sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluita,

mutta myös esimerkiksi liikuntatoimen ja järjestöjen tuottamia palveluita. Kuntoutujan omalla ja

hänen läheistensä toiminnalla on kuntoutuksessa ja kuntoutumisessa keskeinen osuus.

Laatu

Laatu tarkoittaa palvelun kykyä vastata asiakkaiden tunnistettuihin palvelutarpeisiin

järjestelmällisesti, luotettavasti, vaikuttavasti, säännösten mukaan ja kustannustehokkaasti

Laadukkaan palvelun lähtökohtana ovat asiakkaan tarpeet ja se ylläpitää ja/tai parantaa asiakkaan

toimintakykyä sekä lisää hyvinvointia ja terveyshyötyä. Laadukkaat palvelut turvaavat myös hyvän

hoidon aina elämän loppuvaiheeseen saakka. Tärkeä palvelujen laadun indikaattori on asiakkaan

oma kokemus saamastaan avusta ja kohtelusta. Hyvälaatuinen palvelu vastaa asiakkaan arvioituun

palvelutarpeeseen oikea-aikaisesti palvelukokonaisuudella, joka on vaikuttava ja turvallinen sekä

hyvin koordinoitu ja johdettu. Laadun arviointikohteet voidaan määrittää rakenne- ja

prosessitekijöihin sekä lopputuloksiin. Rakennetekijät luovat toiminnalle edellytykset. Näitä ovat

esimerkiksi henkilö-kunnan määrä ja rakenne, johtamis- ja työnjakokäytännöt ja hoitoympäristöt,

ylipäätään tekijät, jotka luovat edellytyksiä toimiville prosesseille ja sitä kautta vaikuttaville

tuloksille. Prosessitekijät käsittävät koko toimintaprosessin, joka alkaa asiakkaan saapuessa

palvelujen piiriin ja päättyy hänen poistuessaan. Prosessia arvioidaan kiinnittämällä huomio

toimintaan: onko toiminta sellaista, että se takaa laadukkaan ja vaikut-tavan hoidon ja palvelun

asiakkaalle. Lopputulosten arviointi viittaa tavoitteiden saavuttamiseen: saavutettiinko asiakkaan

tilassa tai käyttäytymisessä sellaisia muutoksia, joita tavoiteltiin.

Omaishoito ja omaishoidon tuki

Omaishoidolla tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoidon ja huolenpidon

järjestämistä kotioloissa omaisen tai muun hoidettavalle läheisen henkilön avulla. Omaishoidon tuki

tarkoittaa ikääntyneen, vammaisen tai sairaan henkilön koti-oloissa tapahtuvan hoidon ja

47

47

I&O kärkihanke



huolenpidon turvaamiseksi annettavaa hoitopalkkiota ja -palveluja, jotka määritellään hoidettavan

palvelusuunnitelmassa. Kunta ja hoitaja tekevät omaishoidon tuesta sopimuksen. Omaishoidon

tuen asiakkaiksi lasketaan omais-hoidon tuella vuoden aikana hoidetut asiakkaat.

Palvelutarpeen arviointi

Asiakkaan palvelutarve arvioidaan käyttäen luotettavia, yhtenäisiä ja vertailukelpoisia arvioinnin

välineitä, hyödyntäen eri ammattilaisten osaamista.

Palvelurakenne

Palvelurakenne tarkoittaa kunnan tai yhteistoiminta-alueen järjestämien sosiaali- ja

terveyspalvelujen kokonaisuutta, joilla vastataan tietyn väestön palvelutarpeisiin. Rakenne

esitetään usein vuoden aikana palveluissa olleiden asiakkaiden määrään tai osuutena, joka on

suhteutettu vastaavan ikäiseen väestöön.

Perhehoito

Perhehoitolain (263/2015) mukaan perhehoito on hoidon tai muun osa- tai ympärivuorokautisen

huolenpidon järjestämistä perhehoitajan yksityiskodissa tai hoidettavan kotona. Kunta tai

kuntayhtymä tekee toimeksiantosopimuksen perhehoitajan kanssa tai sopimuksen perhehoidon

järjestämisestä yksityisen perhehoidon tuottajan kanssa. Perhehoidon tavoitteena on antaa

perhehoidossa olevalle henkilölle mahdollisuus kodinomaiseen hoitoon ja läheisiin ihmissuhteisiin

sekä edistää hänen perusturvallisuuttaan ja sosiaalisia suhteitaan.

Toimintakyky

Toimintakyvyllä tarkoitetaan sitä, että henkilö selviytyy itselleen merkityksellisistä ja

välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän elää. Henkilön

arvio omasta toimintakyvystään on yhteydessä hänen terveyteensä ja sairauksiinsa, toiveisiinsa,

asenteisiinsa sekä tekijöihin, jotka vaikuttavat suoriutumiseen päivittäisissä perustoimissa, arjen

askareissa, työssä, opiskelussa ja vapaa-ajanvietossa. Jotta henkilön toimintakyvystä saadaan

riittävän laaja kuva palvelutarpeen selvittämisen perustaksi, on selvittämisessä otettava huomioon

henkilön toimintakyvyn eri ulottuvuudet: fyysinen toimintakyky, kognitiivinen toimintakyky,

psyykkinen toimintakyky ja sosiaalinen toimintakyky. Tämän lisäksi toimintakykyyn vaikuttavat

myös asuin- ja elinympäristöön liittyvät tekijät.

Välitön asiakasaika ja -työ

Välitön asiakasaika koostuu arkielämän tuesta ja hoidosta ja hoivasta, toimintakykyä ja

kuntoutumista edistävästä ja ylläpitävästä työotteesta, sosiaalisten suhteiden ja sosiaalisen

toimintakyvyn ylläpitämisestä sekä ikääntyneen henkilön toimintakyvyn ja palvelu-tarpeen

arvioinnista ja hoito- ja palvelusuunnitelman päivityksistä. Välittömään asiakasaikaan lasketaan

mukaan myös kodin/yksikön ulkopuoliset aktiviteetit (ulkoilu, kaupassa käynti, asiointi) ja

kirjaaminen, jos ne suoritetaan yhdessä asiakkaan kanssa. Mukaan lasketaan myös asiakkaan

omaisten ja omaishoitajan tukeminen, puhelin- tai muu tekninen yhteys asiakkaan kanssa.

Välillinen asiakasaika Välilliseen asiakasaikaan lasketaan matka-ajat, asiakastietojen kirjaaminen ja muu asiakastyö

toimistolla sekä työyhteisön sisäiset palaverit, koulutus ja yleisneuvonta.

Documents

Ikääntyvien palvelukokonaisuus Etelä-Savossa vuoteen 2025 · Etelä-Savon maakunta palvelujen järjestäjänä vastaa tulevassa järjestämissuunnitelmassaan ikääntyvän väestön