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Il portatore di batteri nelle vie aeree: trattare o non trattare?
Paola Marchisio
UOSD Pediatria ad Alta Intensità di Cura Università degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Dove? Tutte le vie aeree Solo il nasofaringe
Quali batteri?I «classici» batteri Solo i patogeni respiratoriIl microbiota
Quali soggetti?Bambini saniBambini con patologia acutaBambini con patologia cronica
Quale significato ?Il portatore in séIl portatore rispetto alla patologia
Dove? solo il nasofaringe
Quali batteri?I patogeni respiratori
Quali soggetti?Bambini senza patologia cronica
Quale significato ?Il portatore rispetto alla patologia
NASOPHARYNGEAL CARRIAGE OF BACTERIAIN HEALTHY CHILDREN
from Mandell,1995 and Obaro 1996
STREP.PNEUMONIAE 20 - 40 %H.INFLUENZAE 50 - 80 %M.CATARRHALIS 5 - 30 %STREP.PYOGENES 15 - 20 %STAPH.AUREUS 20 - 40 %
Lo stato di portatore da pneumococco è un processo dinamico
Studio retrospettivo di 10 anni in bambini svedesi
AHL et al, PIDJ 2014;33:536
Il nasofaringe è un serbatoio di germi potenzialmente patogeni
•S.pneumoniae•H.influenzae•M.catarrhalis•S.pyogenes•Staph aureus
Back to basic
La realtà – febbraio 2015
Martina, 3 anni
rinorrea mucosa ricorrente da due mesi (ha iniziato asilo, durata 3-4 giorni ogni due settimane) ma ora mucopurulenta, persistente da quasi una settimananon alitositosse mattutina
Lo specialista privato chiede tampone nasale
Bacterial species cultures (antral puncture) in 50 children with acute sinusitis (10 30 days)
species Single isolates
Multiple isolates
total
S.PneumoniaeM.CatarrhalisH.InfluenzaeGroup A strep.Group C strep.α- strept.Peptostreptoc.
1413101010
8250111
22 (44%)15 (30%)15 (30%)
1 (2%)1 (2%)2 (4%)1 (2%)
Wald ER J Pediatr 1984 and 2014
Rinosinusite – la puntura antrale
è ancora il “gold standard” (FDA 2015) ma …
Inferior meatus
• dolore/disagio• emorragia• necessità di sedazione (anche
profonda)• danno all’orbita• elevata abilità tecnica• possibilità di aspirato negativo per
ispessimento mucosa sinusale
Rhinosinusitis - Culture of nasal mucosa
• risk of contamination (nasalvestibule heavily colonizedalso by Staphylococcusspecies)
• Does not correlate with sinus mucosa cultures
Wald ER et al. NEJM 1981; 304: 749
Predominant (3+) bacterial species in children with acute sinusitis : nasopharyx and throat versus sinus culture
Culture site
SINUS CULTURE
Sameorganism
Different organism
No growth
Nasopharynx (17)Throat (15)
42
69
74
Wald ER NEJM 1981; 304: 749
to avoid misinterpretation of culture results,infection is defined as the recovery of predominant bacterial species in high density (a colony count of at least 104 CFU/ml in 70% of the patients
La realtà basata sull’evidenza
Martina, 3 annirinorrea mucosa ricorrente da due mesi (durata 3-4 giorni ogni due settimane) ma ora mucopurulenta persistente da quasi una settimananon alitositosse mattutina
Martina NON ha rinosinusite – Monitorare ma NON trattare
La realtà – febbraio 2015
Carlotta , 36 mesi Febbre da 24 ore (max 38.3°), rinite, tosse ed è irritabile.
Non ha dormito durante la notte.
EO: MT sx opacata, estroflessa, iperemica. MT dx opacata e biancastra, modestamente estroflessa.
Nella storia clinica ci sono 3 episodi di OMA negli ultimi 6 mesi. Ha “sempre catarro”.
Il medico dice di attendere e intanto richiede un aspirato nasofaringeo
CORRESPONDENCE BETWEEN NASOPHARYNGEAL AND MIDDLE EAR ISOLATES IN AOM (354 children – 22.1 months)
42,937,628,431,9
9,923,7
68,2
89,3
0
20
40
60
80
100
H.infl S.pneum M.catarrh Total
Middle ear Nasopharynx
%
Gehanno,PIDJ 1996; 15:329
Agreement between the 2 sitespartial 31.9 %complete 31.4 %no agreement 36.7 %
PIDJ 2006;25:1032
A negative nasopharyngeal culture forpenicillin non susceptible S.pneumoniae
PRACTICALLY RULES OUT its presence in themiddle ear fluid of patients with AOM
(and makes tympanocentesis not mandatory)
not immunized with PCV
abundant growth
Correspondence of resistance * between nasopharyngeal and middle ear isolates in AOM
35,4 37,750,0 54,5
96,7 97,1
0
20
40
60
80
100
H.infl S.pneum M.catarrh
Middle ear Nasopharynx
%
Gehanno,PIDJ 1996* Penicillin or beta-lactamase production
La realtà basata sull’evidenza
Carlotta , 36 mesi
ha indubbiamente un’otite media acuta
ma il trattamento si deve basare su LG italiana 2010
La realtà – febbraio 2015
Priscilla, 6 anni
Ha «sempre «dolore agli arti inferiori (mai segni di flogosi)Ha tonsille «grosse»
Sono stati eseguiti (in benessere) due tamponi faringei positivi per streptococco beta emolitico di gruppo A (a distanza di un mese l’uno dall’altro)
Lo specialista ha detto «eradicare» e ha prescritto somministrazioni di benzatinpenicillina per 6 mesi
Lo stato di portatore cronico di SBEA• è definito dalla presenza persistente di SBEA a livello
faringeo senza evidenza di infezione o di risposta immune o infiammatoria.
• Lo stato di portatore può perdurare per molti mesi ed anche oltre un anno.
• Il portatore cronico non è a maggior rischio di complicanze suppurative e non suppurative rispetto alla popolazione generale.
Tanz RR. Pediatr Infect Dis J 2007;26:175-6
la LG
NON devono essere effettuati nel bambino portatore di SBEA
- terapie antibiotiche a lungo termine,
- valutazione o trattamento degli animali di casa,
- iniezioni di benzatil-penicillina
- allontanamento dalla scuola o dalle attività altre attività sociali
- tonsillectomia
Bisno AL, 2002, American Academy of Pediatrics, 2009, Gerber MA, 2009
la LG
la realtà – febbraio 2015GIACOMO, 3 anni
Secondogenito, frequenta scuola maternaFebbre (T° asc 39°) da 24 ore non remittente a paracetamoloTosse catarrale ma cg buone
Polipnea (FR 42/min)Alitamento pinne nasaliRantoli a piccole bolle al 1/3 medio a destra e ronchi diffusi
Il medico richiede aspirato nasofaringeo
NASOPHARYNGEAL COLONIZATION (%) IN PNEUMONIA VS HEALTHY CHILDREN
0
5
10
15
20
25
30
S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis
Healthy Pneumonia
From Nohynek H et al. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:478
La realtà basata sull’ l’evidenza
GIACOMO, 3 anni
L’aspirato nasofaringeo è utile per identificare i virus respiratori e i patogeni atipici ma NON deve essere usato come indicatore per i patogeni respiratori
URTI, upper respiratory tract infectionVergison et al. Lancet Infect Dis 2010;10:195–203
9 marzoNon trattare perché sono germi buoniperché non sempre il sierotipo è quello
sbagliatoperché dando antibiotici si fa peggio
(cefalosporine e GAS)perché i germi stanno nel biofilm e quindi
non sono contenibili