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IMAGERIE DES TUMEURS
GRAISSEUSES DES PARTIES
MOLLES
M. Maarouf, A. Daghfous, R. Ben Khelifa, S. Felah, L. Rezgui
Marhoul, K. Gouia
Service d’Imagerie Médicale.
Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - Tunis -
Tunisie
Ce sont les tumeurs mésenchymateuses
les plus fréquentes des parties molles
L’imagerie joue un rôle important dans le
diagnostic et la prise en charge de ces
tumeurs
Et dans la recherche de signes de
présemption en faveur de la malignité
Classification radio clinique
5 entités
Classification de l’OMS 2002
9 catégories
TUMEURS GRAISSEUSES
BÉNIGNES
LIPOME TYPIQUE: LE PLUS FRÉQUENT
En échographie: masse bien limitée oblongue, d’écho structure variable hypo ou hyperéchogène, non vascularisée au doppler couleur, de petite taille (<5cm)
• Masse graisseuse constituée de tissu adipeux mature, le plus souvent
localisée dans les tissus sous-cutanés superficiels
Lipome des parties molles sous cutanées
de l’avant bras d’écho structure hyper
échogène par rapport au tissu adipeux
adjacent
Lipome sous cutané des parties molles de la
cheville d’écho structure isoéchogène et mal
limité par rapport au tissu adipeux adjacent
T1 fat sat gado
En IRM: Le signal est comparable à celui de la graisse sous-cutanée, hyper
intense en pondération T1 et en pondération T2, homogène, s’effaçant après
saturation de la graisse et ne se rehaussant après injection de Gadolinium ( * )
Au Scanner:
Scanner sans injection de PDC iodé.
Lipome sous cutané de la paroi
abdominale isodense à la graisse sous
cutanée, homogène
T1 fat sat gado
*
T1 fat sat
*
T1
*
En IRM: Lipome typique superficiel de la face externe du bras droit difficilement
différencié de la graisse sous cutanée, s’effaçant complètement après saturation de
la graisse et ne se rehaussant pas après injection de Gadolinium
Axiales T1 fat sat Gado
Axiales T1 Axiales T2
Axiales T1 fat sat
En IRM: Le Lipome typique peut présenter une capsule fine en hyposignal T1
et T2 et qui se rehausse faiblement après injection de Gadolinium
Axiales T1 fat sat
Axiales T1 Axiales T2
Axiales T1 fat sat Gado
Le lipome peut avoir une localisation profonde
Axiales T1
En IRM: Lipome du triceps brachial de 6,5 cm en
hypersignal T1 et T2 contenant de fins septas , non
rehaussés par l’injection de Gadolinium
Axiales T2 Axiales T1 fatsat Gado
FIBROLIPOME
Cloisons :
En hypo-signal T1 et T2
Se rehaussent très peu ou pas après injection de Gadolinium
• Est un lipome contenant du tissu fibreux ou des cloisons nettement
identifiables
Axiales T1 fatsat Gado
Sagittales T1 fatsat Gado Sagittales T1
MÉSENCHYMOME BÉNIN
Lipome siège de calcifications dystrophiques post
nécrotiques ou d’une ossification métaplasique.
LIPOMES HETEROTOPIQUES
Ce sont des lipomes qui vont se développer en association
avec des tissus autres que le tissu graisseux:
- LIPOMES INTRA MUSCULAIRES
- LIPOME ARBORESCENT
- FIBROLIPOME NEURAL
- LIPOME PARAOSTEAL
LIPOME INTRA MUSCULAIRE Il s’agit de différencier entre des fibres musculaires dissociés par le Lipome non
rehaussés ( > ) et des cloisons épaisses( >) dans le liposarcome (lipoma like).
Sagittales T1 Sagittales T2 Sagittales T1 fatsat Gado
Lipome du triceps
brachial: travées
musculaires non
rehaussés ( > )
Liposarcome
musculaire de
la racine de la
cuisse: cloisons
épaisses intra
tumorales
rehaussés ( >)
Axiales T1
Axiales T1 Axiales T2 Axiales T1 fatsat Gado
LIPOME ARBORESCENT OU LIPOME
SYNOVIAL
• Hyperplasie de tissu graisseux mature et hypertrophie des villosités
synoviales, se développant au sein d’une articulation généralement le
genou
Prolifération synoviale villeuse en hypersignal T1 et T2 occupant
le récessus sous-quaricipital
T1 T1 T2
Lipome de la paume de la main infiltrant les tendons fléchisseur
des doigts ( )
LIPOME INFILTRANT LES TENDONS
FLECHISSEURS DES DOIGTS
HIBERNOME
• Tumeur rare composée de graisse brune (graisse retrouvée
habituellement chez les mammifères hibernants et le nouveau-né )
Patient de 28 ans. Masse de la racine de la cuisse.
Scanner: masse graisseuse hétérogène bien limitée vascularisée
IRM: Lésion graisseuse dont l’hyper signal T1 est moins prononcé que celui de la graisse
sous cutanée ( signal intermédiaire entre celui de la graisse et le signal du muscle )
Rehaussement après injection de Gadolinium traduisant la nature hypervascularisée de la
tumeur
Examen Anatomo pathologique: Hibernome
TDM C - TDM C+ TDM C+
LIPOSARCOMES
Tumeur mésenchymateuse maligne: prolifération de cellules
atypiques le plus souvent constituée d’adipocytes immatures
(lipoblastes).
5 types peuvent coexister : bien différenciés (lipoma like),
Dédifférencié
Myxoïde
à cellules rondes
Pléomorphe (de haut grade)
Les liposarcomes bien différenciés et myxoïdes sont les plus fréquents au niveau des extrémités.
Le pronostic dépend de la localisation et du type histologique
Une taille > 5 cm est en faveur de la malignité
La radiographie standard: Recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée.
L’échographie avec doppler: L’échostructure, la taille, recherche de vascularisation au doppler couleur.
Le scanner: Recherche de plages graisseuses, de calcifications, les limites, l’extension et la vascularisation de la tumeur.
l’IRM est l’examen clé.
Identifie les différentes composantes de la tumeur
Ses rapports vasculaires et ses limites.
Suivi évolutif post thérapeutique
LIPOSARCOME BIEN DIFFÉRENCIÉ
LIPOMA LIKE
Composante graisseuse >70% de la tumeur
Bien limitée
Annulation complète du signal après saturation de la graisse.
La présence inconstante de septas fibreux linéaires épais ou nodulaires, prenant plus ou moins le contraste doivent faire évoquer le diagnostic
Liposarcome bien différencié de la cuisse gauche chez un patient
de 76 ans
TDM C+: Masse polylobée de densité
graisseuse bien limitée contenant des
septas linéaires épais
IRM : lésion bien limitée en hypersignal T2
cloisons épaisses rehaussées après
injection de Gadolinuim
La présence de nodules tissulaires est
possible mais non retrouvés dans ce cas.
Liposarcome bien différencié de la cuisse
gauche chez un patient de 76 ans
T2
T1 fat sat gado
T1 fat sat gado
Femme de 45 ans, tuméfaction de la cuisse droite évoluant depuis 2 ans à croissance
progressive, non douloureuse. Pas de signes inflammatoires locaux, pas de signes généraux
Radiographie standards: volumineuse opacité de la cuisse
droite de tonalité mixte graisseuse et tissulaire. Pas de
calcification visible
IRM: La lésion est bien limitée ,intra et inter musculaire de la
loge antéro-externe de la cuisse, de signal majoritairement
graisseux (hypersignal T1), contenant des cloisons épaisses
et nodulaires en hyposignal T1 ( ) rehaussés par l’injection
de Gadolinium ( ). La masse est au contact de l’axe
vasculaire fémoral ( ).
Radiographie standard de face
Axiales T1 fat
sat Gado
Sagittale T1
Axiales T1
Sagittale T1fat sat Gado
Examen Anatomo- pathologique sur pièce d’exérèse:
Liposarcome Lipoma Like
LIPOSARCOME DÉDIFFÉRENCIÉ
Rare, bi morphique associe une composante tumorale
liposarcomateuse bien différenciée de bas grade et une
composante de haut grade
Masse contenant une composante graisseuse en hypersignal T1 et T2 (bien
différencié) et des zones en hyposinal T1 hypersignal T2 se rehaussant après injection
de Gadolinium (portion de haut grade)
T1 T1Gado T2
Échographie: Masse hypoéchogène de 10 cm contenant
des calcifications (>) avec un cône d’ombre postérieur,
vascularisée au doppler couleur
Homme de 50 ans , tuméfaction du bras gauche apparue il y a un an, augmentant
progressivement de taille, douloureuse depuis 1 mois.
AEG
Radiographies standards:
Opacité de tonalité graisseuse
contenant des calcifications (>)
IRM: Masse sous cutanée de la loge antéro-interne du bras de signal graisseux présentant
des plages en hyposignal T1 hyper signal T2 rehaussés par l’injection de Gadolinium
T1
Coupe scannographique
avec contraste dans le cadre
du bilan d’extension : Nodule
surrénalien droit en rapport
avec une métastase Formation en hypo signal T1 et T2 fat sat en rapport
avec une calcification intra lésionnelle
T1 fat sat injectée T2 fat sat
T1
T2 fat sat T1
Examen anatomo-pathologique sur biopsie:
Liposarcome dédifférencié
LIPOSARCOME MYXOÏDE
Le plus fréquent des liposarcomes des membres
Le contingent graisseux n’est présent que dans 50 % des cas et
nettement minoritaire par rapport au reste de la tumeur.
Masse homogène bien limitée, d’apparence bénigne,
hypo, iso ou hyperintense en T1, selon le contenu en
graisse.
Aspect pseudokystique en pondérations T1 et T2 dans 20 %
en rapport avec sa matrice myxoide
Lésion bien vascularisée après injection de Gadolinium
Echographie: Masse bien limitée
hypoéchogène par rapport à la
graisse sous cutanée
IRM: coupes frontales:
Masse sous cutanée bien limitée, en
hyposignal T1 par rapport à la graisse sous
cutanée, en iso signal par rapport au muscle
et en hyper signal T2 intense en rapport
avec son contenu myxoide ( ) réalisant
un aspect pseudo kystique.
Se rehausse après injection de Gadolinium
T1
T1
T1
LE LIPOSARCOME PLÉOMORPHE
ET LE LIPOSARCOME À CELLULES RONDES
Sarcomes de très mauvais pronostic
L’IRM montre une tumeur sarcomateuse aspécifique des parties molles:
Lésion mal limitée, très hétérogène, hyper vascularisée.
Le plus souvent, le contingent graisseux n’est pas identifié en imagerie et le diagnostic ne peut se faire que par l’examen anatomopathologique
Plages de nécroses fréquentes
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE
TUMEUR GRAISSEUSE
Échographie: diagnostic et suivi du lipome superficiel typique
IRM : indispensable pour caractériser les autres lésions et
préciser leurs rapports et leur extension.
Scanner: utile pour apprécier les modifications osseuses de
voisinage ou détecter des phlébolithes et des métaplasies
osseuses. pas de contrôle histologique systématique
lipome typique,
lipome infiltrant,
fibrolipome neural,
lipome parostéal,
lipomatose multiple et symétrique,
hémangiome caverneux,
élastofibrome:
pas de
contrôle
histologique
systématique
Dans le cas contraire, un contrôle échographique et/ou IRM à 3 mois peut se
justifier.
Si suspicion de liposarcome
patient âgé,
tumeur mal limitée,
de grande taille,
avec des cloisons plus ou moins épaisses,
un contingent non graisseux,
une prise de contraste
biopsie
chirurgicalet
ou exérèse
Si les cloisons sont : nombreuses
d’épaisseur irrégulière
mesurent plus de 2 mm
prennent le contraste Tumeur suspecte !!