Implantológia 2010. 1. szám

ImplantológiaA DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA VII. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

PRESS

IMPLANTOLÓGIA

20101

Beépített Platform ShiftingTöbbfunkciós csatlakozás

Csonttömörítô hatás

Menet közben változtatható behelyezési irány a tökéletes pozícionálás érdekében

Kiemelkedô primer stabilitás rossz csontminôség esetén is

A NobelActive implantátum mind a sebészeti, mind a protetikai köve-telményeknek tökéletesen megfelel. A lehetô legjobb primer stabilitás érdekében az implantátum speciális menetkialakítással rendelkezik, így behelyezéskor minden egyes fordu-lattal fokozatosan tömöríti a csontot maga körül. Az implantátum hegyes végén lévô vágóélek lehetôvé teszik a sebész számára, hogy a behelyezési

irányt akár az implantátum becsavará-sa közben megváltoztassa, tökéletes-sé téve a pozícionálást. A protetikus munkáját egyszerûvé teszi a többfunk-ciós, biztonságos és kónikus belsô csatlakozás, mely a „beépített Platform Shifting”- nek köszönhetôen a legigé-nyesebb esztétikai követelményeknek is megfelel. A felhasználók és a piac igényeinek megfelelôen kibôvítettük a termékpalettát, így mind a protetikai

felépítmények, mind az implantátumok tekintetében szélesebb választék áll felhasználóink rendelkezésére. A Nobel Biocare piacvezetô az in-novatív, „evidence-based” fogászati megoldások területén. További információért látogassa meg honlapunkat:

www.nobelbiocare.com/ nobelactive

NobelActiveTM

Az implantátumok új generációja

© N

obel

Bio

care

200

9

A TiUNiTe felSzíN

10 éve

Még több adat a hosszútávú

sikerességre

NobelActive A4 TIU HUN.indd 1 4/30/09 1:09:58 PM

Implantologia 2010-1 borito.indd 1 4/21/10 10:40:33 AM

A Dental Press az 1997-es megalakulása óta folyamatosan bő-vítette kiadványait azzal a céllal, hogy a fogászat különböző szakterületeinek aktuális kérdéseivel foglalkozván rendszere-sen tájékoztathassa olvasóit.

Ilyen céllal indítottuk el 2004-ben az implantológia témakörével foglalkozó tematikus kiadványunkat is, amelynek most már a tízedik számával köszönthetjük olvasóinkat.

A dentális implantológia mára már a fogorvoslás nélkülözhe-tetlen területe lett. A mindennapi gyakorlatban szükség van az

ismeretek permanens bővítésére, frissítésére, hiszen egyre újabb és újabb implantációs rendszerek, fejlesztések, eszközök, lenyomati segédanyagok, különböző diagnosztikai el-járások, technikák megjelenésével szembesülhetnek – már-már szinte naponta – a szakem-berek. A számítógépes navigáció „ugrásszerű” fejlődése, a 3D komputertomográfia mind nagyobb térhódítása, az azonnal terhelhető implantátumok elkészítésének a lehetőségei is új utakat jelölnek ki az implantológusok számára.

Az Implantológia X. kötetével ismét segítséget szeretnénk nyújtani olvasóinknak ahhoz, hogy az implantátumos fogpótlásokat készítők könnyebben eligazodjanak az állandóan bővülő módszerek és eljárások, valamint az új anyagok igen széles palettáján. A szakmai ismeretek állandó kiegészítése ma már – a páciensek egyre fokozódó igényeinek a kielé-gítése érdekében is – elengedhetetlen!Ezt a tendenciát kívánja jelen kötetünk is újabb tanulmányokkal, a gyakorlatban már sike-resen alkalmazott eljárások, módszerek ismertetésével segíteni.

E lapszámunk megjelenésével egy időben sok újdonsággal találkozik az olvasó a közélet-ben, a hétköznapok során is. Az áprilisi választások után a megalakuló új kormány intéz-kedéseit, különösen az egészségügy, azon belül is a fogászatot illetően bizakodva várjuk, remélve, hogy az új lendülettel e szakma is kedvezőbb időszaknak nézhet elébe.

Az Update Implantológia rendezvényét hazánkban – évekkel ezelőtt – elsőként a kiadónk rendezte meg, s terveink szerint jövőre folytatni kívánjuk a megkezdett hagyományt.

A Dental World 2010 eseményei várhatólag a korábbi évek, már sikeresnek mondható gyakorlata alapján zajlik majd, ahol a VIII. Nemzetközi Implantológia Kongresszust is megszervezzük neves nemzetközi előadók részvételével.

Ismét nagy öröm a kötet szerkesztői számára, hogy e számunkban újra igen sok kiváló ha-zai szakember tapasztalatait, hasznosítható útmutatásait tárhatjuk a Tisztelt Olvasó elé.

Reméljük, hogy az Implantológia X., jubileumi kötetét ismét érdeklődéssel fogadják, s az itt található ismereteket alkalmazni is tudják majd a napi gyógyító tevékenységük során!

Laczkó Tamásfelelős kiadó

Köszöntô

I M P L A N T O L Ó G I A

Implantologia 2010-1.indd 3 4/21/10 9:51:59 AM

www.dental.hu4

– Életünk egy jelentős szakaszát együtt töltöttük el a Semmelweis Orvostudomá-nyi Egyetemen. Még 1979-ben kezdtem el az orvosképzés hatékonyságának vizs-gálatát, majd a következő húsz évben meg is maradtam ezen a területen. Te akkor, ha jól emlékszem, adjunktus voltál, de az-óta – és ezt bátran elmondhatjuk – a ha-zai implantológia egyik megkerülhetetlen alakja lettél. Divinyi Tamás professzor jelenlegi tevékenységét jól ismerjük, de arról keveset tudunk, miként is indult a te nem mindennapi pályafutásod.– Hát, ha erről beszélgetünk, akkor ott kell kezdenem, hogyan lettem fogor-vos. A Toldy Ferenc Gimnáziumban érettségiztem, Antall József, a későbbi miniszterelnök volt a történelemtaná-rom. Mindig jó tanuló voltam. Nem az a kifejezett „eminens”, inkább jó és jeles eredményeim voltak. Édes-apám nyelvtanár volt, érthető tehát, ha inkább a nyelvek iránt érdeklőd-tem. Határozottan élvezetemet lel-tem az idegen nyelvek tanulásában. Érettségi után ezért a Közgazdasági Egyetem „külker” szakára szerettem volna menni, de elriasztottak, hogy oda csak nagyon kevés embert vesz-nek fel. Én meg még KISZ-tag sem voltam. Egy hirtelen ötlettől vezér-elve jelentkeztem fogorvosnak – és azonnal fel is vettek! Szorgalmas vol-tam, rektori pályázatokat készítettem, nyelveket tanultam, itt is jók voltak az eredményeim. Abban az időben, amikor én végeztem, még „osztották” az álláshelyeket. Behívtak a minden-ható dékáni hivatalba, ahol közölték: Divinyi elvtárs Csokonyavisontára megy. Egész életemben pesti fiú vol-tam, remegő hangon kérdeztem: Az hol van? Megmutatták a térképen, valahol Somogy megyében. Erre na-gyon bátortalanul kértem: Nem lehet-ne kicsit közelebb? Összesúgtak, majd azt mondták: Legyen Bakonycsernye! Odamentem, ez egy valóban nagyon kis falu volt a Bakonyban, a bemu-tatkozó látogatásom napján csak egy körtefa állt a telken, amit megmu-tattak nekem. Következett a féléves kötelező katonai szolgálat, és mire

annak vége lett, a községi tanács felépítette a fogorvosi rendelőt. Én voltam az egyetlen fogorvos, a friss egyetemi diplomámmal mindent ne-kem kellett megszerveznem. Teljesen magamra voltam utalva, de ez rend-kívül nagy iskola volt! Az alapvető dolgokat a saját káromon, no meg – valljuk be – a páciensek kárán kellett megtanulnom. Közben a nyelvekben is folyamatosan képeztem magam. Mire 1970-ben Berényi Béla profesz-szor kiválasztott, hogy jöjjek ide, az egyetemre, nekem már három nyelv-vizsgám volt. Angol felsőfokú, né-met és orosz középfokú. Tudomásom szerint akkor az egész Semmelweis Egyetemen senkinek nem volt három nyelvvizsgája. Ez hasznomra is vált, mert ekkortájt kezdett eljutni hozzánk a külföldi szakirodalom, mehettünk kongresszusokra, a nyelvtudás tehát nagyon nagy dolog volt! Lázasan ol-vastam, információt gyűjtöttem, so-kat köszönhetek a nyelvismeretnek. Elindultam fölfelé a „szamárlétrán”.– De ebben az időben még azt a szót sem ismertük, hogy implantológia. – Nem, valóban nem. Akkor még más-sal foglalkoztunk. Berényi professzor-nak viszont hálás vagyok. Őt ma me-nedzser típusú vezetőnek neveznénk. Feladatot adott, ha elvégeztem, elis-merte a teljesítményt, és adott egy új munkát. Támogatta az emberei előre

jutását, ami rendkívüli módon inspi-rált. A klinika tanulmányi felelőse vol-tam vagy tíz évig, a szájsebészet mai kurrikulumának óra-ös szeállítását is én készítettem el. A nyolcvanas évek elején az NDK-ban voltam hallgatók-kal tanulmányúton, ott már mutogat-tak alumínium-oxid biokerámiát. Cso-dálkozva néztük, de nem sokkal utá-na, 1984-ben Vajdovich István, szentesi szájsebész főorvos idejött a klinikára, és felajánlotta az igazgatónak, Sza-bó professzornak, hogy működjünk együtt az akkor már nálunk is gyár-tott biokerámia implantátum klinikai kipróbálásában. Ő volt az első, aki ezt Magyarországon alkalmazta. Jöttek a hírek a csontintegrációról, az új, mo-dern implantológiáról, Szabó profesz-szor viszont, a maxillofaciális szájse-bész, nem nagyon foglalkozott ezzel. A lelkes, fiatal oktatót, Divinyi doktort bízta meg az együttműködéssel.Mi is elkezdtünk dolgozni az alumíni-um-oxid biokerámiával, egyre nőtt az érdeklődés, Bécsbe jártunk előadást tartani róla. Ránk figyelt Nyugat-Eu-rópa, többször meghívtak bennün-ket kurzusokat tartani, a munkánk rendkívüli újdonság volt. Ahogy kö-zeledtünk a kilencvenes évekhez, a rendszerváltáshoz, kezdett minden nagyon nyitott lenni. Már tudtunk arról, hogy az alumínium-oxid mel-lett megjelentek a titánból készült, majd a másfajta implantátumok, egy-re többféle. Ez egészen különleges időszaknak bizonyult. A nyolcvanas évek végétől a kilencvenes évek kö-zepéig a magyar implantológia nagy fejlődési szakasza zajlott. Tömegével jöttek be az országba a különböző cégek. Ekkortájt, itt a klinikán, a mun-katársaimmal tizennyolc különböző implantációs rendszert próbáltunk ki. Megindult a szervezés is, próbáltuk megteremteni a „tiszta” implantoló-giát. Igazán eufórikus időszak volt, a fogorvosok azt nézték, hogyan tudnak minél több újdonságot ma-gukba „szívni”, megtanulni. Még 1989-ben megalapítottuk a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társasá-gát – én lehettem a szerencsés, az első elnöke, egyfolytában három cikluson keresztül, kilenc évig. Hatalmas ér-deklődés mellett folyt a képzés, a to-vábbképzés. Itt az egyetemen is elég különleges helyet foglaltunk el. Az

Dr. Révay András

Ránk figyelt Európa!

R I P O R T

Prof. dr. Divinyi Tamás


www.dental.hu 5

alapfokú fogorvosoktatásba 1994-ben – tudomásom szerint Európában el-sőnek –, bekerült a fogászati implan-tológia, mint speciálkollégium. Még ebben az évben megjelent az első fogászati implantológiai könyvem is – hamarább, mint az akkor esedékes szájsebészeti tankönyv! A második könyvem, bővített formában 1998-ban jelent meg. Gyorsan elkapkodták, mert ilyen tematikus, továbbképzésre is alkalmas könyv nem volt Magyar-országon. Ennek a két könyvnek én voltam a szerzője, de később a mun-katársaimmal közösen szerkesztettük a 2002-ben megjelent „Implantációs fogpótlások a fogorvosi gyakorlat-ban”, valamint a 2007-ben kiadott „Orális implantológia” tankönyvet.Talán jelentős ez azért is, mert az ok-tatásban – általában – fontosnak tar-tom a magyar nyelvet. Meg vagyunk fertőzve az idegen szakvakkal, a szak-területünkön rengeteg angol, német zsargont hallunk. Pedig, ha odafigye-lünk, a legtöbb esetben szép, nagyon kifejező magyar szavakat használha-tunk. Mindig azt szeretném elmagya-rázni a kollégáknak és a hallgatóknak, hogy ha lehet, egy nyelven beszél-jünk! Ha megszokjuk a szakmai zsar-gont, akkor annak a szavaival próbál-juk majd elmagyarázni a páciensnek, milyen kezelést javasolunk neki – így nem fog érteni belőle semmit. Egy közleményben inkább van helye a latin vagy más, ide-gen nyelvű szavaknak, de a magyar nyelv rendkívül gaz-dag, pontosan kifejezhetjük segítségével a gondolatainkat. A nyelvhasználatra kényes va-gyok, ezért igyekszem a fiatal kollégákba sulykolni, hogy er-re ügyeljenek!Itt kell beszélnem arról, ami-re még nagyon büszke va-gyok: a továbbképzésről. A kilencvenes évek közepén a Semmelweis Egyetemen, a Fogorvostudományi Karon nem volt továbbképzés. Ami-kor a könyveim megjelentek, mi szerveztünk – méghozzá sok száz résztvevővel – először fogorvosi továbbképzést. Saj-nos ekkor jött a Bokros-csomag. Nagyon visszafogott minket. Az egyetemek finanszírozását

csökkentették, szakkönyveket nem ve-hettünk, alig jutottunk információhoz. Korábban volt egy időszak, amikor – úgy hittük – Európa élvonalához tartozunk. Mire a kilencvenes évek végén ismét kijutottunk, szégyenkez-ve vettük tudomásul, hogy a világ elment mellettünk. Internet akkor még nem volt, a lemaradásunkat nem tudtuk behozni. Illetve csak egy pon-ton, az oktatásban. A kezdettől, 1994 óta a Fogpótlástani Klinikán dolgozó kollégákkal, Kádár Lászlóval és Somo-gyi Endrével közösen alakítottunk egy implantológiai konzultációs fórumot, ahol rendszeresen összejöttünk, be-tegeket néztünk meg, elemeztük az eseteket. Eljárási módokat dolgoztunk ki, próbáltunk naprakészek lenni az oktatásban. Az implantológia a kez-deti speciálkollégiumból mára teljesen önálló, kétszemeszteres, szigorlattal végződő tárgy lett. Ez nagy eredmény, amit a külföldi hallgatók különösen értékelnek. Az alapoktatásban sehol Európában nem kapnak ilyen meny-nyiségben implantológiai ismereteket, ez máshol inkább a posztgraduális képzés része. Tőlünk úgy mennek ki a hallgatók, hogy a szaktárgy elméleti ismereteit jól tudják, és bizonyos gya-korlatuk is van.– A fogorvostudományon, a praxison be-lül mindinkább úgy néz ki, hogy az imp-lantológia a jövő útja.

– Az implantálás fogpótlás. Az ide-ális ezzel szemben a fogmegtartó kezelés lenne. Fejérdy professzor és munkatársai, de mások is több tudo-mányos vizsgálatot végeztek, ame-lyekben kimutatták, hogy a magyar lakosság fogászati állapota katasztro-fálisnak mondható. Ebbe beleértjük a fogatlanságot is. Az implantológia jól beilleszthető a modern fogászati eljárások közé, de kétségtelenül kell látnunk azt is, hogy egyúttal nagy üzlet is. Ami jó és megbízható, arra van kereslet. Kicsit úgy érzi az em-ber, hogy olyan reklám van körülöt-te, ami talán méltatlan egy tudomá-nyos szakterülethez. Úgy reklámoz-zák a fogászati implantátumokat, mint valami kölnit. Egy szemlencsét vagy csípőprotézist így sehol nem reklámoznak. Az emberi test egy fontos részét pótoljuk, és ehhez a munkához szakmai alázattal kellene közeledni! Engem elriaszt, zavar az itt tapasztalható marketingtevékeny-ség. Sajnos a rezidensek körében is egyre több példát látunk arra, hogy valaki nem azért akar szájsebész len-ni, hogy tumoros betegeket gyógyít-son, hanem, hogy implantálhasson, mert abból majd biztosan nagyon jól megél. Az nem baj, ha valaki egy szakmát magas szinten művel, és ab-ból anyagi előnye is származik, de ez nem lehet elsődleges szempont. Ezt

tudatosítanunk kell a hallga-tókban.Én 1970 óta vagyok ezen az egyetemen. Nagyon szeren-csésnek tartom magam, és há-lás is vagyok, mert az oktatás csodálatos érzés. Hát még, ha látjuk is az eredményét! Ami-kor egy egyetemi oktató a fia-tal felnőtteknek – akik tudják, mire van szükségük – olyant tud mondani, amit azután használhatnak, akkor érdek-lődnek, az előadásokon csil-logó szemekkel néznek rá – ez nagy élmény! Találkozunk a hallgatókkal a tanulmányaik elején, a vizsgákon, majd ké-sőbb is, és látjuk, hogy valamit tettünk értük. Az oktatás: in-formációgyűjtés, majd az in-formáció lefordítása a hallgató nyelvére. Ebben mi sikeresek vagyunk.

R I P O R T



TartalomRánk figyelt Európa! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

A csontkínálat, mint az implantátumos elhorgonyzású fogpótlások meghatározó szempontja – preventív oldalról közelítve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Szilikáttartalmú kalcium-foszfát kerámia alkalmazása a csontpótlásban . . . . . . . . . . . . . 10

Kombinált overdenture – egy implantátumokra tervezett protetikai megoldás . . . . . . . 16

Esetbemutatás az A.B. Dental Devices termékeinek gyakorlati használatáról . . . . . . . . . 22

CORTICAL – A vevôi igények szerint fejlesztve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Egy állcsontra lokalizálódó szubtotális foghiány gyógyítása sajátcsont-augmentáció és fogászati célú Ankylos csavarimplantátumok segítségével . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

A 13-as fog pótlása implantátummal – a „roll-flap” technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Azonnali implantáció és ideiglenes korona készítésének esetismertetése NobelActiveTM Implantátummal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Esztétikai igények… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

A lezárás lehetôségeinek áttekintése az implantátumokból származó reinfekció által okozott periimplantitis megelôzésében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Egy kiszámítható technika az atrófiás alsó állcsont disztális régióinak ellátására rövid, szinterezett porózus felületû fogászati implantátumok segítségével . . . . . . . . . . . 52

Radiológiai változások az azonnali terhelésû fogászati implantátumok körül parodontitises pácienseknél: egyéves eredmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Csontpótló anyagok a fogmeder konzerválásához – elértük a célt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Egy szabadvégû szituáció ellátása az alsó állcsontban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Az esztétikai terület kihívásai sebészeti szempontból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Felejtsük el a sinus lift mûtétet – az ortopédiai sebészetbôl származó elvek alkalmazása a hatékony dentális implantációs beavatkozásokhoz a maxilla distalis területein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Modern implantológiai elvek az esztétikus fogászatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

A természet utánzása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Azonnali implantáció és azonnali terhelés komplikált fogeltávolítást követôen . . . . . . 100

ImplantológIa 2010. VII. éVfolyam, 1. szám

Kiadja: Dental Press Hungary Kft. • Le vél cím: 1012 Bu da pest, Kuny Domokos u. 9. Tel.: 202-2994, fax: 202-2993Felelôs kiadó: Laczkó Tamás • Fô szer kesz tô: Dr. Riba Magdolna Szakfordítók: dr. Kalocsai Katalin, dr. Maklári Zsolt, dr. Lukács László, Szatmári Péter, Török Bálint

Grafikai tervezés, nyomdai elôkészítés: DTP-Mûhely grafikai stúdió, 1011 Budapest, Mária tér 1. Tel.: 201-0202 • E-mail: [email protected] kivitelezés: Demax Mûvek Nyomdaipari Kft.

Az újság internetcíme: www.dental.hu • Az újság e-mail címe: [email protected] Terjesztés: Magyarország, Szlovákia, Ukrajna, Románia, Hor vát ország, Szerbia

A német nyelvû szakmai cikkeink magyar fordítását az oemus media ag kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba.A fel nem használt kéziratokat és fo tókat nem ôrizzük meg és nem küldjük vissza.A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelôs séget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kéré sére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, és azok szakmai tartalmáért a szerkesztôbizottság nem vállal felelôsséget.

ISSN 1786-6456



ROXOLIDTM

A fogászAti implAntátumok új „Dns”-e

Straumann SLActiveÆ... O

ver 1 m

illion implants so

ld!

Vannak olyan anatómiai helyzetek, amikor a nagyobb átmérõjû implantátumok behelyezése problémákat okozhat.A Roxolid™ megoldást jelenthet az alábbi esetekben:

• fogak közötti szûk foghiány• vékony alveolus gerinc• felsõ kismetszõk veleszületett hiánya• ha biztosítani akarjuk a maximális csont és vérellátást• ha meg akarjuk õrizni a meglévõ állcsontgerincet

Különböztesse meg magát és praxisát a Roxolid™ alkalmazásával!

További információ: www.straumann.comStraumann GmbH Magyarországi Fióktelepe

E-mail: [email protected]: +36 1 787 1095

Starumann 200x285 Dental Press.i1 1 2010.03.09. 15:18:46Implantologia 2010-1.indd 7 4/21/10 9:52:06 AM

www.dental.hu8

I M P L A N T O L Ó G I A H A Z Á N K B A N

A napjainkban leginkább elterjedt titán csavarimplantátumokkal szerzett sok-éves pozitív tapasztalatok olyan nagy mértékű igényt generált mind a fogor-vosok, mind a fogászati rehabilitációra váró páciensek részéről, amit a kutatás, fejlesztés és a legyártott implantátumok számának rohamos növekedésében is megfigyelhetünk.Manapság a fogorvos-társadalom két nagy részre osztható:Egy részük, aki végez műgyökér-be-ültetést, és másik részük, aki nem.Világossá vált, hogy napjaink tökéle-tesedő diagnosztikai háttere, az egyre egyszerűbb, felhasználóbarát műtéti technikák tálcán kínálják a lehetőséget az orvosnak, betegnek egyaránt, csak az a kérdés, hogy élünk-e vele vagy sem.Napi tapasztalat, hogy a páciensek kész kezelési tervvel érkeznek, me-lyek nagy része tartalmaz implantáci-ós beavatkozásokat is, és ezek elvég-zését el is várják.Nem nagyon hihető, hogy napi pra-xist folytató kollégák ne találkozná-nak az implantációs témát is érintő, legalább három betegtípussal:1. Az a csoport, aki implantációs fog-

pótlással szeretné pótoltatni hiány-zó fogait.

2. Azok, akik már átestek ilyen be-avatkozáson, és rendszeres szájhi-giénés gondozásba kell vennünk.

3. Azok a páciensek, akiknél a fog-orvos implantációs fogpótlás késői szövődményével találkozik.

Ad 1.: A betegek hihetetlen mennyi-ségű információt képesek gyűjteni az internetről. Természetesen alapvető szakmai ismeret nélkül, minden pub-likációból, hirdetésből csak a számuk-ra kedvezőnek tűnőt kiragadva. Az a beteg, aki ilyen fogpótlást szeretne, biztos, hogy meg fogja találni azt a rendelőt, ahol ezt a beavatkozást el-végzik – amennyiben a csontkínálata

ezt lehetővé teszi –, majd visszatérve fogorvosához, kéri az implantátu-mokra történő fogpótlás elkészítését.Ad 2.: Bejelentkező új vagy régi pá-cienseknél, akik már hasonló fogpót-lással rendelkeznek, magabiztosan és a szakmai elvárásoknak megfelelően kell elvégeznünk a szűréseket, a száj-higiénés kezeléseket.

Ad 3.: Azoknál a pácienseknél is – akik ebbe a csoportba tartoznak – el kell végeznünk vizsgálatokat, hogy reálisan meg tudjuk ítélni, hogy ke-zelésük meghaladja-e rutinunkat, vagy esetleg kolléga segítségét kell kérnünk.Levonhatjuk azt az általános követ-keztetést, hogy a fogbeültetés téma-

Dr. Csigi Tamás

A csontkínálat, mint az implantátumos elhorgonyzású fogpótlások meghatározó szempontja – preventív oldalról közelítve

14, 15, 17 régió CT-ből generált fél panorámája.

Az extrakciók után elvégzett Easy-Graft augmentáció műtét utáni röntgenképe.

Műtét előtti OP-felvétel.


www.dental.hu 9


körével mindennapi munkánk során találkozni fogunk.A kezelési terv elkészítésekor az imp-lantátumokon elhorgonyzott fogpót-lások javallatát is érdemes szem előtt tartani.A beteg vizsgálata során, már a keze-lések előtt, célszerű preventív szem-lélettel megítélni a csontkínálatot egy későbbi beültetés szempontjából.A kérdés egyszerűnek tűnik, hiszen vagy van, vagy nincs megfelelő meny-nyiségű és minőségű csont. Mégis, rendkívül sokat tehetünk egy későb-bi sikeres beavatkozás érdekében, ha napi rutinunk részévé tesszük a csontpótlást. Természetesen nem a

nagy csontaugmentációkra gondolok, hanem azokra a foghúzás után azon-nal, kis gyakorlattal is elvégezhető alveolusfeltöltésekre, melyek kivite-lezése csak szemléletváltást igényel, sok esetben megkönnyítve a beteg és az orvos későbbi életét.Sokakban felmerülhet a kérdés, hogy jelenleg a piacon levő csontpótló gra-nulátumokkal dolgozni nem egysze-rű. Esetleg membrán használatát is megköveteli a műtéti technika.Magától értetődik, hogy egy bonyo-lult, nehézkes eljárás nem képezheti a napi rutint.Ezt felismerve fejlesztette ki a svájci „Degradable Solutions” a szövetpótló

anyagok gyártására szakosodott cég azt az ampullában szállított béta-trikalcium-foszfát csontpótlót, (Easy-Graft), mely granu lá tum szem csék tejsavészter-bevo-natot kaptak. A steril csomagolásban a fecskendő mellett egy ún. „biolinker” is található, melyet használat előtt kell a grjanulátumhoz adni. A biolinker hatásá-ra egy rendkívül jól tapadó, kompozithoz hasonló konzisztenciájú anyagot ka-punk. Így foghúzások után ennek az anyagnak a használatával megelőzhet-jük vagy nagymértékben csökkenthetjük a processzus alveoláris összeesését, kis odafigyeléssel megteremtve egy későbbi sikeres implantáció alapjait.Természetesen ez a könnyen használ-ható csontpótló alkalmas paro don tá-lisan érintett fogak tasakjainak fel-töltésére, ciszta, egyéb csonthiányos állapotok szanálására, implantátum melletti csontvisszahúzódás kezelé-sére, nyílt, zárt sinus liftre, vagy akár „Garage Door Technic” műtétnél.Érdemes figyelemmel kísérni a DS új, hasonló kiszerelésű bifázisos tri kal-cium-foszfát (BCP) csontpótlóját, mely jobb oszteokonduktív hatással bír a 60%-os hidroxilapatit-tartalma miatt.

2 hónappal későbbi állapot.

Hatalmas ugrás a 3 dimenziós implantáció tervezésben

DentomiX-ray 3D fogászati röntgen diagnosztikai centrum1024 Budapest, Moszkva tér 4. fszt. 1. Tel.: 316-5087, mobil: 06-209-463-463E-mail: [email protected], web: www.dentomix.hu

Csúcs a beültetésben: SCHüTZ IMPLANTÁTuMOK

Csúcs a diagnosztikában: E-WOO CBCT

Csúcs a tervezésben: SCHüTZ IMPLA3DCsúcs a biztonságban:

SEBéSZI fúRÓSABLON GyÁRTÁS

Schütz Cad/Cam cirkon vázak nagyon kedvezô áron.


www.dental.hu10


A szájsebészet és a fogászati

implantológia egyik

napirenden levő problémája,

hogy a fogeltávolítást

követően a processus

alveolaris leépülése olyan

morfológiai változásokat

eredményezhet, amelyek egy

adott állcsontrégióban

morfológiai okok miatt gátat

szabhatnak a műgyökér

beültethetőségének.

Így az előrehaladott involúciós esetek-ben csontpótlásra (augmentációra) van szükség ahhoz, hogy a sorvadt állcsont-gerinc a recipiens csont mennyisége és minősége tekintetében megfeleljen implantációs célokra. Augmentációs célokra számos biokompatibilis anyag használatos. Vannak esetek, amikor tumorok vagy ciszták miatt olyan mértékű csonthiányok alakulnak ki az állcsontokban, amikor önmagában a csont hiánya jelent csontpótlási indi-kációt.

Az elmúlt évtizedben megfigyelhető, hogy különösen a fogászati implantá-ció és a parodontológia fejlődésével a fogászat, szájsebészet területén szinte robbanásszerűen növekvő igény mu-tatkozott az elpusztult csont pótlására. Egyre több esetben orvos és beteg célja közös: az eredetihez hasonló morfoló-gia helyreállítása. A csonthiányok fel-töltésére különböző emberi vagy állati eredetű, illetve szintetikus anyagok

terjedtek el. Már elöljáróban azonban megállapíthatjuk, hogy a jelenleg al-kalmazott módszerek közül egyik sem tökéletes. A szivacsos agyvelősorvadástól (BSE) való félelem miatt manapság sokan vonakodnak bovin eredetű anyagot al-kalmazni. Talán ez is oka annak, hogy a szintetikus úton előállított csontpót-ló anyagok használata iránt az utóbbi években jelentősen megnőtt az érdek-lődés.

Szintetikus csontpótló anyagok

A közkedvelt szintetikus anyagok egyike a fázistiszta béta-trikalcium-foszfát (ß-TCP), állatkísérletek és klini-kai eredmények szerint is előnye, hogy sem maga az anyag, sem a bomlás-terméke nem toxikus, nem tartalmaz-hat vírust, priont vagy egyéb proteint. Szövetbarát, és átépülését nem kísérik gyulladásos tünetek. A tiszta béta-trikalcium-foszfátok (TCP-ß), mint a Cerasorb, szintén széles körben hasz-nálatos osszeokonduktív anyagok. Kémiai tulajdonságaiból adódóan, az új csont képződése során gyorsan és teljesen felszívódik.

Nagy reményeket keltett bevezetése-kor a thrombocyta-gazdag vérplazma (Platelet Rich Plasma, PRP), mely a csontosodást különböző faktorai által elősegítheti. Az irodalomban azon-ban eddig nem találtunk olyan adatot, amely egyértelműen bizonyította vol-na a PRP és a szintetikus csontpótlók együttes kiemelkedően kedvező hatá-sát.

A xenograft csontpótló anyagok el-sősorban bovineredetű bioanyagok, amelyek általában csak kalcifikált mátrixból állnak. Egyik képviselőjük a Bio-Oss biztonságosan alkalmazható, hatékony xenograft, amely 75-80%-os porozitású, deproteinizált és sterili-zált bovincsontszármazék. Rendkívül

jó osszeokonduktív tulajdonságokkal rendelkezik.

A kalcium-foszfát-tartalmú cemen-tek (CPC, pl. Vitalos) rövid idő alatt megszilárdulnak, így ezáltal térhálót képeznek az újonnan képződő csont számára.

A csont fontosabb tulajdonságai

Mint tudjuk, a csont felépítése és bio-lógiai viselkedése alapján a szervezet egyik legkülönlegesebb és legkemé-nyebb szövete. Számos alkotóelemből épül fel, és tudjuk, hogy a csontszövet a kötőszövet különleges formája, mely sejtekből és sejt közötti állományból áll. Az különbözteti meg más szöve-tektől, hogy intercelluláris mátrixa mineralizálódott.A csont élettani tulajdonságainak megértéséhez nélkülözhetetlen annak figyelembevétele, hogy a csontnöve-kedés időszakán túl a felnőtt élet során a csontra jellemző a folyamatos belső átépülés (remodelling), ami állandó le-bomlást és újraképződést jelent.A csontképződés összetett folyamat. Felosztása történhet aszerint, hogy mi a kiindulópontja (prekurzora), így lehet chondralis (porcszövetből kiinduló), illetve desmalis (kötőszö-vetből kiinduló). A végtagok csont-jai és a csigolyák chondralis, míg a koponya laposcsontjai és az állkapocs desmogen úton fejlődik. Ezenkívül a remodelling alkalmával a csontszövet osteolysis során leépül, és helyette új csont keletkezik.Fontos szempont, hogy a csont a szer-vezet egyik legjobban regenerálódó szövete, megfigyelhető, hogy a nagy-mértékben elpusztult csont is képes újraképződni, ha a periosteum belső sejtes rétege ép, és megtartottak az eredeti térbeli viszonyok.Ha a csont eltörik, a sérült erekben he-lyi vérrögök képződnek. Bekövetkezik

Dr. Gáspár Lajos

Szilikáttartalmú kalcium-foszfát kerámia alkalmazása a csontpótlásban


www.dental.hu 11

a csontsejtek pusztulása és a csontmát-rix destrukciója. Az elhalt sejteket és a szövettörmeléket makrofágok távolít-ják el, majd a sérulés helyén intenzív sejtproliferáció kezdődik. Ilyenkor az osteoprogenitor sejtek, erek és mesenchymalis elemek be-vándorlásával kötőszövetes sarjszövet alakul ki (paracallus), melyben ros-tos kötőszövet fejlődik ki. Ezután (a mandibulában desmális úton) éretlen csontszövet képződik. Ezt követően a fiziológiás erők hatására, terhelésre a csontcallusból érett csontszövet kelet-kezik. Napjainkban számos elméleti és kli-nikai szakterületen intenzív kutatás folyik a csontosodási folyamatban részt vevő anyagok vizsgálatára. A csontosodásra hatással lévő anya-gok kapcsán az osteoblast működé-sének szabályozásáról kell említést tenni. Kiemelkedően fontos, hogy az osteoblastok proliferációját, differenci-álódását és funkcióját számos hormon, pl. osteopathicus hormonok, szteroi-dok, növekedési hormonok szabályoz-zák. Ez a szabályozás történhet köz-vetlen módon receptorok segítségével,

vagy közvetett módon, citokinek út-ján. A citokinek makrofágokból vagy limfocitákból szabadulhatnak fel. A növekedési faktorok is olyan sejtek által előállított peptidek, amelyek sti-mulálják a sejtosztódást és differenci-álódást. Jellemzőik, hogy nagyon kis koncentrációban vannak jelen a mát-rixban.

A csontmennyiség dinamikus regu-lációját a kialakulás és a pusztulás folyamatos egyensúlya jelenti. Két mechanizmus felel a csontmennyi-ség fenntartásáért: a szisztémás re-guláció a kalcium- és foszfát-reguláló hormonokkal, valamint a helyi reguláció. A helyi mehanizmusok a növekedési faktorok működé-sét is jelentik, amelyek autocrin és paracrin effektorokként hatnak a csont kialakulására az osteoblast proliferatiójának és a csontmátrix bioszintetikus aktivitásának növelé-sével. Mivel e növekedési faktorok közül sokat a csontsejtek termelnek, a csontmátrixban tárolódnak. Az el-múlt évtizedben több bizonyíték is született arra, hogy a skeletalis szö-

vetek az egyik legnagyobb tárolói a növekedési faktoroknak.

Csontpótlók fontosabb tulajdonságai

A mai modern csontpótlók használata lehetővé teszi, hogy a spontán gyó-gyulással ellentétben, ne hegesedéssel és ne kötőszövetes átépüléssel, vagyis implantációs szempontból értéktelen szövetek képződésével jöjjön létre a re-generáció. A beültetésre kerülő anyag-nak számos feltételt kell teljesítenie. Nem károsíthatja a befogadó szerveze-tet, nem tartalmazhat semmilyen fer-tőző ágenst, és így természetesen nem vihet át semmiféle fertőzést. Lehetőség szerint teljesen felszívódva apránként adja át helyét a képződő új csontszö-vetnek, és ennek üteme szinkronban legyen. Érvényesüljön a remodelling elve, azaz az eredetihez hasonló csont képződjék. Ne lassítsa, lehetőség sze-rint pozitívan, oszteoinduktív módon befolyásolja a csontosodást. Ne kép-ződjön ott hatására csont, ahol erede-tileg (pl. a periosteumon kívül) nem volt.


Modern eljModern eljáárráások az implantolsok az implantolóógigiáábanbanAz által utó-akkreditált továbbképzés

Tisztelt Kollégák és Érdeklődők!

Meghívjuk Önöket 2010. június 12.-én 9 órára a Kempinski Hotel konferenciatermébe(Budapest, Erzsébet tér 7–8), ahol az alább felsorolt előadásokat hallgathatják meg:

1. Prof. dr. Szabó György egyetemi tanár SOTE Arc- és Szásebészeti Klinika Budapest: Csontpótlási technikák, kollagének és alpha, béta TCP használatának előnyei

2. Dr. Windisch Péter egyetemi docens: Lebenytechnikák az implantológiában3. Prof. dr. Murat Yildirim RWTH Klinika Aachen: Állandó, ideiglenes kivehető implantátumprotetika. Tudományos

eredmények a következő implantátumrendszerben: ICX-templant, Astra, Nobel-biocare, Camlog és további rendszerek. Betekintés a tervezés, az implantátumprotetika és a vevői elégedettség elérésének területére. Az ICX-templant technikai részletei és protetikai kezelése

4. Alexander Scholz CEO Medentis Medical: Az ICX-templant implantációs rendszer tudományos alapjai és fejlődése5. Dr. Falko Knopp med. dent. Mund-Kiefer-Gesichtchirurgie Rüsselsheim: Implantátumprotetika a gyakorlatban, lépésről

lépésre6. Dr. med. dr. med. dent. Laslo Magó Mund-Kiefer-Gesichtchirurgie Rüsselsheim: DVT diagnosztika az

implatátumbehelyezés tervezéséhez7. Dr. Losonczy Levente M.O.M: Occlusio digitális mérése, T-Scan rendszer használata implantációs és természetes

elhorgonyzás esetén8. Dr. Magdits György d. a. szájsebész szakorvos: Kollagén termékek fogászati rutinalkalmzása9. Dr. Szabó Róbert szakorvos: Uni Guide System-Sablonos implantációs eljárás előnyei, jelentősége az

implantológiában10. Balog Noémi, Josef Hintersehr Geschäftsführer: Digitális fogászat – virtuális út a rendelőtől a laborig

A részvétel 14 kreditpontot ér. Részvételi díj: 55.000 HuFKérjük részvételi szándékát a Dóm-Dent Kft.-nél jelezze!

A német nyelvű előadásokhoz tolmácsot és tolmácsgépet biztosítunk

Szervező:Magmadent.Eu Kft

Kapcsolattartó:Dóm-Dent Kft.

Tel.: 62/426-438, fax: 62/[email protected]


www.dental.hu12


A saját csont alkalmazása számos csontpótlási eljárás esetén ismert, és már több mint 50 éve jó eredménnyel alkalmazható, ugyanakkor egyre foko-zódó a jelentkező igény a szintetikus csontpótló anyagok különböző típusai iránt. Az évtizedeken keresztül sike-resen alkalmazott marhacsont jelentős mértékben kiszorult a gyakorlatból a szivacsos agyvelősorvadás (BSE) mi-att, így a figyelem inkább a szintetikus anyagok felé fordult.

Szilikáttartalmú kalcium- foszfát kerámiák jelentôsége a csontpótlásban

Az utóbbi években a természetes és a szintetikus kalcium-foszfát kerá-miák alkalmazása jelentős alternatí-vaként jelent meg a csontpótlásban. Ezen anyagok csoportja közel áll mind ásványianyag-összetételében, tulajdonságaiban, mind pedig mikro-architektúrájában az emberi szivacsos csonthoz, és magas affinitást mutat a fehérjékhez.A gyakorlatba bevezetett kalcium-fosz-fát anyagok kémiai összetételük sze-rint lehetnek hydroxyapatitok (HA), béta-trikalcium-foszfátok (ß-TCP), bi fázisos kalcium-foszfátok (HA és ß-TCP kombinációja) és a kalciumhi-ányos apatitformátumok. Ugyanakkor az irodalomban leírásra kerültek olyan módosítási eljárások is, melyek szerint jelentősen megváltoznak az anyagok biológiai tulajdonságai egy-egy össze-tételbeli változtatás eredményeként. Így az egyik ilyen sikeres változta-tás a foszfátionnak szilikátionnal való helyettesítése (Si-CaP), mely új tulaj-donságú anyagot eredményezett, és kedvező tulajdonságairól számoltak be a csontképzésben. Ennek az új tulaj-donságokkal rendelkező anyagnak az előnyös jellemzői között szerepel a fel-gyorsult fehérjekötés létrehozása, mely magában foglalja egyben a sejteknek a gyorsabb csontpótló anyaghoz köté-sét. Ugyancsak előnyös a kifejezettebb osteoblast-differenciációt létrehozó ha-tás, az erősebb extracellularis matrix formációt okozó effektus is. Mindezek sokkal kedvezőbb hatások ahhoz ké-pest, ahogyan a szilikát nélkül alkal-mazott kalcium-foszfát viselkedik.A szilikát összességében fontos szere-pet játszik a metabolizmus gyorsításá-

ban, ezáltal az új csont kialakításában. Az Actifuse Si-CaP (Actifuse Synthetic Bone Graft, ApaTech Ltd. Elstree UK) egy ilyen különleges kerámiaanyag, melyben bizonyos mértékig a fosz-fát iont (PO4) helyettesíti a szilikátion (SiO4). Ez a szilikáttal helyettesített for-ma az anyag össztérfogatának 0,8 súly %-ában van jelen.Állatkísérletes modellben nyúlcomb-csonton bizonyították a vas cu la ri zá-ció felgyorsulását és a meg nö ve ke dett csontappoziciót.Hasonlóképpen birkák csípőcsontján végzett vizsgálatok is ezeket, valamint a biomechanikai tulajdonságok jelen-tős javulását mutatták a szilikát al-kalmazása esetén. A csontosodás mér-téke, sikeressége a szilíciumtartalmú anyag alkalmazása esetén magasabb volt, mint anélkül.

Az állatkísérletes tapasztalatok első-sorban arra a kedvező tulajdonságra mutatnak rá, hogy a szilikáttartalmú kalcium-foszfát legfontosabb előnye, hogy az anyag csontba helyezését kö-vetően azonnal a fehérjemegkötő tu-lajdonságánál fogva magához köti a fehérjeanyagokat és az osteoblastokat. Szövettani vizsgálatokkal igazolták, hogy rendkívül kedvezően serkenti az osteoblastok aktivitását, proliferációját, valamint az extracellularis matrix ter-melődését oly módon, hogy elősegíti a csontszerkezet természeteshez nagyon hasonló architektúrájának kialakulá-sát.A megfelelő csontforma kialakulása hamarabb következik be a szilikáttar-talmú anyaggal, mint anélkül, és arra is rámutattak, hogy a lemezes csont-szerkezet kialakulása hamarabb ját-szódik le a szilikáttartalmú anyaggal, mint anélkül.A teljes csontosodás a szilikáttartal-mú anyag esetén hamarabb játszódik le, mint más szintetikus csontpótlók esetén, és a kialakult csont struktu-rális felépítése is sokkal jobban ha-sonlít az élő eredeti saját csontéhoz, mint más csontpótlók esetében. Sokan a szilikát-tartalmú kalcium-foszfát csontpótló alkalmazása során azt ta-pasztalták, hogy alkalmazása annyira kedvező, hogy szinte ekvivalens az autograftéval.A vizsgálatok tapasztalatai során megfigyelhető volt, hogy megfelelően

formálható az anyag, és ez is felgyor-sítja a csont kialakulását, serkenti a csontnövekedést, ezt segíti továbbá az is, hogy optimalizált porozitással ren-delkezik.Elsősorban a gerincgyógyászatban gyűjtött tapasztalatok bizonyítják, hogy rendkívül könnyen kezelhe-tő az anyag, mellyel jelentős mű-téti idő takarítható meg, mert nem hullik szét az anyag alkalmazása közben. Jól keverhető saját csontfor-gáccsal is.Szintén az operáló orvos biztonságos munkáját szolgálja, hogy öblítés hatá-sára nem folyik szét a megfelelő helyre helyezett anyag, nem mosódik ki az applikált helyről, hanem odatapad a kívánt felszínre. Az izom vagy nyálka-hártya enyhe nyomása nem mozdítja ki a helyéről. Nem figyelték meg mig-rációját, nem vándorol el a behelyezési helyszínről.Más hasonló szintetikus anyaggal megegyezően, nem fordulhat elő be-tegségek átvitele, nem okoz immuno-lógiai problémákat.

Actifuse ABX az előírt nemzetközi mi-nősítésekkel (CE stb.) rendelkezik, a hidroxilapatit szilikáttartalma 0,8%. A teljes porozitás 80%, az anyag vizes hordozón kerül kiszerelésre.A granulátumok mérete 1-2 mm, az anyag 1,5 ml, 2,5 ml, 5 ml és 10 ml ki-szerelésben kerül forgalomba előre töl-tött sterilen csomagolt fecskendőben.A gyártó legfontosabb ajánlása szerint összességében több csont termelődé-se figyelhető meg rövidebb idő alatt, mint más kalcium-foszfát csontpótlók esetén, melyek nem tartalmaznak szi-likátot.Az indikációk között szerepel, hogy al-kalmazható csontpótlóként csont vagy szivacsos állományú allograft vagy autograft helyett. Elsősorban kis terhe-lésnek kitett mechanikai környezetben ajánlott, a tipikus sebészi alkalmazásai: csontüregek feltöltése (ciszta, tumor, tö-rést követően, csontplasztika stb.), va-lamint gerincfúziós műtétek esetében. Ugyanakkor nem célszerű alkalmaz-ni merev tartócsont helyettesítésére, amely nyomásnak, csavarásnak, nyírás-nak vagy hajlításnak van kitéve.Alkalmazható önállóan vagy saját csonttal keverve, allograft csont gra nu-lá tumhoz keverve.


www.dental.hu 13


Továbbá keverhető saját vérrel, fizioló-giás sóoldattal, csontvelővel egyaránt.

Kockázatok: hasonlóan a többi allo-graf tokhoz előfordulhat fertőzés, graft fölbomlás, a csontosodás elmaradása, késedelmes összenövés, a műtét meg-ismétlésének szükségessége stb.Nem szabad használni, ahol nagy nyo-másnak, csavarásnak, nyírásnak vagy hajlításnak van kitéve.

Nem szabad használni nem fixálható térfogatú helyen, mert itt a granulá-tum elmozdulhat.

Az ellenjavallatok között szerepel a csontpótló anyag direkt terhelése, in-fekcióban való alkalmazása, valamint amikor a behelyezett anyag biztonság-gal nem fedhető.Nem ajánlott továbbá nem megfelelő vérellátású, erezettséggel rendelkező

helyeken. További ellenjavallat, ha a beteg kóros anyagcseréje veszélyezteti a csont regenerálódását, életvitele ve-szélyezteti a klinikai eredményt, vagy csontregenerálódást lassító gyógysze-reket szed.

Az emberi alkalmazás legszélesebb területét a gerincgyógyászati terület adja. 2005-től sorozatban jelentek meg a gerincműtétek során szerzett egyre

1. ábra: Panoráma röntgenfelvételen a 37-es fogon nagyméretű csont-felritkulás látható.

3. ábra: A fog eltávolítását követően cisztazsugorító készüléket alkalmaz-tunk.

5. ábra: A cisztaszűkítési időszakban a dekompresszió hatására jelentős csonttermelődés beszűkítette az üreget, melyet Actifuse-zal töltöttünk ki.

2. ábra: A cisztának imponáló képlet megközelíti a mandibula bázisát.

4. ábra: Műtét során cisztectomiát végeztünk, és szilikáttartalmú kalci-um-foszfát kerámiát helyeztünk a csontüregbe.

6. ábra: Műtét után 4 héttel a műtéti terület a szájüregben.


www.dental.hu14


jobb tapasztalatok a szilikát alkalma-zása esetén. Sztomatológiai területen eddig még kevés tapasztalat áll ren-delkezésre.

Esetismertetés

M. K. 28 éves nőbeteget kezelő fog-orvosa a 37-es fog mozgathatósága, valamint a dentalis röntgenfelvételen észlelt csontfelritkulás miatt irányítot-ta az Ecto Derma Polyklinika Szájse-bészeti Osztályára. A páciens anam-nézisében gyermekkorban végzett tonsillectomián kívül egyéb jelentős megbetegedés vagy műtét nem szere-pelt. Gyógyszert nem szed, allergiás vagy egyéb más betegségről nem tud. Fogászati kezelésre rendszeresen jár, az előzményekben néhány tömésen kí-vül két felső középső metszőjének tra-uma utáni csapos felépítése szerepel.Fogeltávolítása még nem volt, a bal alsó 7-es fog mozgathatóságát fogor-vosa vette észre, egyébként panaszt nem okozott.Vizsgálat során az arc szimmetriája megtartott, a szájnyitás nem korláto-zott az érző- és mozgatófunkciók nor-málisak. A szájüregben fizikális vizs-gálattal szanált fogazat, a szájnyálka-hártyákon kóros eltérést nem látni.Orthopan tomograph röntgenfelvéte-len a 37-es fog gyökércsúcsa körül ki-alakult nagyméretű felritkulás látszik. A felritkulás elérte az első nagyőrlőfog distalis gyökerét, melyen resorpciót okozott. Ugyancsak elérte a felritkulás a harmadik nagyőrlőfog distalis szélét. A felritkulás kiterjedése a mandibula bázisát megközelíti.

A kezelési tervben a 37-es fog eltávolí-tása, majd cisztaszűkítő készülék alkal-mazása, a későbbiekben cisztektómia, majd csontpótlás szerepelt. A 37-es fogat óvatosan eltávolítottuk, majd azonnal lenyomatot vettünk cisztaszűkítő készülékhez. A készülé-ket a szomszédos fogakon drótkapocs segítségével horgonyoztuk el, egyben helyfenntartó szerepet is szántunk alkalmazásának. A páciens 9 hóna-pig viselte a készüléket, majd ekkor cisztektómiát végeztünk. A cisztatok eltávolítását követően a csontüregbe 2 darab 1,5 ml-es fecskendő meny-nyiségű Actifuse szilikáttartalmú kal-cium-foszfát kerámiát alkalmaztunk. A csontpótló anyag behelyezése ked-vező konzisztenciája miatt könnyű volt, az anyag zselészerűen jól tapadt, nem szóródott szét a környezetben. Az üreg megtöltése jól kontrollálható volt, a szinte gyurmaszerű masszát jól el lehetett osztani a csontüreg egyes részeiben. Az üreg megtöltését köve-tően, azt trapéz alakú lebenyt készítve mucoperiostealis lebennyel feszülés-mentesen zártuk. A műtét után a páciens részére antibiotikumot ren-deltünk (napi 3x 300 mg Dalacin C), valamint naponta szoftlézerkezelést végeztünk. Multivitamin-komplexet, antioxidánsokat javasoltunk. Az eredményt kontroll panoráma rönt-genfelvételen ellenőriztük. A műtétet követően egészen minimális mértékű duzzanat keletkezett, fájdalomcsilla-pító szedésére a betegnek nem volt szüksége. Az arcon és a szájüreg-ben érzészavar nem keletkezett. Per primam sebgyógyulást követően var-

ratszedésre 7 nappal a műtétet köve-tően került sor.A műtét után 4 héttel a 36-os és 38-as egyébként élő fogakat előkészítettük hídpótláshoz, majd fém-kerámia hidat készítettünk. Felhívtuk figyelmét: a bal oldalon a rágás csak puhább ételek esetén megengedett. A páciens a műté-tet és a fogpótlást követően rendszeres ellenőrzéseken vesz részt, melyek so-rán az eltelt két hónapban kóros elté-rést nem észleltünk.

Összefoglalás

Tapasztalatunk az Actifuse szilikáttar-talmú kalcium-foszfát kerámia alkal-mazásával rendkívül kedvező volt ezen nagyméretű mandibulaciszta kezelése kapcsán. Különösen előnyös tulajdonsá-ga az anyagnak a jó kezelhetőség, az elő-re töltött steril fecskendőből a gyurma-szerű konzisztenciájú anyag könnyen és a szétszóródás veszélye nélkül jól adap-tálható a kívánt helyre. Ugyancsak elő-nyös, hogy a ragacsos felszínű adagok a csontfelszínhez tapadnak, ottmaradnak, és nem mozdulnak el a környezetükbe. Hátránya, hogy a 1,5 ml-es fecskendő-ben kiszerelt anyag ott alkalmazható kedvezően, ahol legalább ennyi anyagra szükség van, kisebb kiszerelésben nem forgalmazzák. Ugyancsak kedvezőek sinus lift műtétek során szerzett eddigi műtéttechnikai tapasztalataink, ezekről későbbi közleményben számolunk be.

Irodalom

Hing, K. A., Wilson, L. F., Buckland, T.: Comparative performance of three ce-ramic bone graft substitutes The Spine J. 7,475–490, 2007Kovács K.: Vérlemezke-gazdag vér-plazma hatása a szintetikus csontpótló anyag (béta-trikalcium-foszfát) által kiváltott csontosodásra (összehason-lító vizsgálat kutyák csontképződése során). PhD tézisek, Budapest 2004.Matusovits D.: Dentális implantátu-mok osszeointegrációjának és irá-nyított csontregenerációban használt bioanyagok csontképződést segítőhatásának vizsgálata. PhD tézisek, Szeged, 2009.Wheeler, D L., Jenis, L. G., Kovach M. E.: Efficacy of silicated calcium phosphate graft in posterolateral lumbar fusion in sheep. The Spine J. 7,308–317, 2007.

7. ábra: A foghiányt fém-kerámia híddal pótoltuk.


További információk a Dent-East Kft elérhetôségein:

Tel: 06-1/319 45 68 • 06-20/943 81 09 • Fax: 06-1/310 70 96e-mail: [email protected] • web: www.dent-east.com

A „három az egyben” megoldás jól illeszkedik az erôteljesebb diag-nosztikai eszközt keresô gyakorló szakember igényeihez, különösen az implantológusok, illetve az implantációval foglalkozó általános fogszakorvosok esetében. A rendszer felhasználóbarát kialakításá-nak, valamint intuitív szoftveres környezetének köszönhetôen könnyen bevezethetô a hétköznapi gyakorlatba, mint ahogyan a hagyomá-nyos panoráma készülékek esetében is történt.

A 3D erejét könnyedénA háromdimenziós digitális képalkotás nyújtotta részletgazdag képek a páciens aktuális anatómiai viszonyainak minden oldalról történô megtekintését teszik lehetôvé. Ennek a technológiának a segítségével precízen mérhetôvé válik az anatómiai képletek mélysége és egy-máshoz való viszonya, elôsegítve a pontosabb diagnózis és kezelési terv felállítását.

Korábban a 3D képalkotás jellegzetesen bonyolult és költséges eljárás volt, továbbá radiológus munkaköréhez tartozott. Ezen túlmenôen a 3D képalkotással járó sugárterhelés is meglehetôsen magas volt. A KODAK 9000 3D System bevezetésével a 3D diag-nosztizálás a legtöbb rendelô számára elérhetôvé vált. A rendszer a besugárzást a vizsgálni kívánt területre korlátozza, a látószöge háromtól hat fognyi területre terjed, rendkívül részletes felbontással, következésképpen finomabb képrajzolással és foganként több rész-letet feltárva.

Napjainkban egyre többet vitatott kérdés a páciens sugárterhelé-sének mértéke. A KODAK készülékével egy 3D felvétel készítésének sugárdózisa csupán 5-19 µSv, amely kevesebb egy digitális panorá-ma felvétel dózisánál is.

A kapott 3D térfogati adat bármilyen implantológiai tervezéshez, egy vagy több beültetési hely megtervezésére használható. Voxel- (VOlume piXEL) mérete akár 0,076mm, amely az iparág jelenleg legjobb felbontású 3D képét nyújtja.

3D vizsgálatok a helyszínenA helyszínen elvégezhetô vizsgálat segíti a fogorvost a gyorsabb és pontosabb diagnózis felállításában, valamint jelentôsen csökkenti a szükséges találkozások számát és a kezelések idejét. A háromdimen-ziós képalkotás az implantológusok számára lehetôvé teszi, hogy:– meghatározzák a csont pontos térfogatát és minôségét,– azonosítsanak anatómiai akadályokat,– 1:1 arányú méréseket hajtsanak végre,– megtervezzék az implantátumok helyzeteit a KODAK 3D Image

Module segítségével, és mindezt anélkül, hogy a pácienst egy másik szolgáltatóhoz kellene küldeni.

A KODAK 3D Image Module a KODAK 9000 3D System ingyenes szoftvere lehetôvé teszi a 3D felvéte-lek egyszerû és hatékony értelmezését. Tartalmaz egy implantációs tervezô modult, amely szimulálja az implantá-ciós beültetést, méréseket végez (távol-ságot és szögértéket) és meghatározza az állkapocsideg csatornáját.

A szoftver folyamatos fejlesztés alatt áll. A májusban megjelenô legújabb verzió már képes igény szerint több felvételt is összeilleszteni, egy DICOM felvételt adva ezáltal a tel-jes állcsontról, amely aztán felhasználható egyéb fúrótervezô progra-mokhoz (pl. NobelGuide-Procera), illetve fúró sablonok készítéséhez.

A nagyfelbontású és az alacsony sugárterhelésû KODAK 9000 3D System a fogászat különbözô területein használható, beleértve a szájsebészet és az endodoncia szakterületeit, valamint a periapikális léziók és a TMI elváltozások diagnosztizálását.

KODAK 9000 3D System by Carestream Health

Alacsony dózisúháromdimenziósképalkotásCarestream Health, Inc, a KODAK Dental Systems kizárólagos gyártó-ja bevezette a KODAK 9000 3D Extraoral Imaging System rendszert. Panoráma felvétel mellett lehetôvé teszi a fogorvos számára a helyi, alacsony sugárterhelésû háromdimenziós (3D) CBCT képalkotást, mindezt elérhetô áron – karnyújtásnyira hozva a 3D képalkotás erejét és hasz-nálhatóságát minden rendelô számára. A rendszer harmadik elemét a cefalometriás modullal való bôvíthetôség adja. A KODAK 9000 3D jelenleg az egyik legkeresettebb Cone Beam CT készülék, 2007. októberi megjele-nése óta csak Európában már több, mint 700 darab lett megvásárolva.


www.dental.hu16


Bevezetés

A téma, amit az alábbiakban ismer-tetni szeretnénk, előzetesen néhány – az orvos-páciens viszonyt érintő – kérdés tisztázását igényli. A min-dennapi orvosi gyakorlatban ta-pasztalhattuk, hogy a páciensek az esztétikai és a funkcionális szem-pontokat részesítik előnyben. Több-ségük szemében a kivehető fogpót-lás alacsonyabb rendű a rögzített fogművekhez képest. Maga a szó, hogy „kivehető”, sokkolóan hat, „arcukra fagy a mosoly”, amellyel egyébként is ritkán ajándékoznak meg bennünket, amikor a kezelési alternatívákat megbeszéljük. A fedőprotézises fogpótlási eljárás nem tömegesen alkalmazott mód-szer, az emberek többsége nem is ismeri pontosan, ezért nagyon rit-ka esetben folyamodnak hozzánk ilyen típusú kezelésért. Az elvárás a páciens részéről értékrendi sor-rendben: legyen minél esztétiku-sabb, funkcionálisabb, kényelme-sebb, ugyanakkor árban és minő-ségben is elfogadható a számára. A fedőprotézises megoldást a relatíve bonyolult technológiai folyamat, valamint a viszonylag drága alap-anyagok felhasználása költségessé teszi. Mindehhez hozzáadódik a fogtechnikus mesterségbeli tudása, ügyessége, amely a fogmű megva-lósításának elengedhetetlen előfel-tétele, a fedőprotézises megoldá-sok esetében ugyanis ettől függ az implantátumok élettartama. Az orvosnak is szem előtt kell tar-tania mindazokat az előnyöket/hátrányokat, amelyek a pácienst érintik egy ilyen fogmű elkészí-

tésekor, gondolunk itt a sebészeti beavatkozásra és a járulékos költ-ségekre.A teljesen foghiányos páciens, aki-nek nincsenek különösebb anyagi gondjai, kétségtelenül egyetért az ilyen típusú orvosi beavatkozás-sal. A kérdés az, hogy javasolhatjuk-e az ilyen típusú kezelést azoknak a pácienseknek, akik majdnem tel-jesen fogatlanok, illetve akik me-reven ragaszkodnak a bejáratott, közismert rögzített fogpótlási eljá-rásokhoz?Az eddig vázoltak összefüggésében ismertetjük a következő esetet.

Protetikai tervezés

A terápia sikerének feltétele a gon-dos protetikai tervezés, ugyanak-kor az alveoláris csontszint és a fogíny változásainak figyelembe-vétele. Első lépésben egy viaszmintázatot készítünk, amelynek segítségével prezentálható a páciens számára a végső megoldás, továbbá megha-tározható az implantátumok ide-ális helyzete. A viaszmintázat a lágyszövetekre ható nyomásviszo-nyok, valamint az implantátumok közötti optimális távolság megálla-pítását is lehetővé teszi. A kedvező esztétikai hatás érdekében megter-vezhető az implantátumok várható mélysége, az íny magassága és a fogak térben való elhelyezése. A sebészeti beavatkozást követően fontos, hogy a visszafektetett le-beny feszülésmentes legyen, majd a gyógyulás ideje alatt figyelemmel kell kísérnünk az íny változásait.

Az implantátumok felületének rögzítési összege minimum 60%-os legyen a természetes fogazathoz és annak rögzülési gyökérfelületéhez viszonyítva. A klinikai, illetve anatómiai hely-zetek, amelyekkel találkozunk, ál-talában távol állnak az ideálistól, így ritkán van esély arra, hogy 8-10 implantátumot helyezhessünk be egy teljes fogsorhoz. Szem előtt tartva ezeket a szempontokat, a fe-dőprotézisek felhasználása mellett érvelhetünk.

Esetismertetés

Az alábbiakban egy 54 éves páciens esetét mutatjuk be, aki esztétiku-sabb és funkcionálisabb megoldást szeretett volna a meglévő fogazata helyett, mivel a felső fogpótlásával elégedetlen volt. A páciens ugyanolyan rögzített meg-oldásra gondolt, mint az első fog-műve volt. Amikor nálunk jelent-kezett, egy régi, kétpillérű, mozgó hídja volt, amit eltávolítottunk. Az OP-röntgenfelvétel tanulmányozása után arra a következtetésre jutottunk, hogy a jelen állapot szerint nem lehet-séges hosszú távú sikeres megoldást biztosítani a páciens igénye szerint. Megoldásként egy azonnali megter-helésű immediát implantátumra he-lyezett fedőprotézist ajánlottunk. A jól informált páciens = közre-működő páciens! Közösen megvi-tattuk, mérlegeltük az eredetileg általa kívánt fogmű, illetve az álta-lunk ajánlott megoldás előnyeit és hátrányait. A meglévő frontfogak helyére öt darab MIS típusú azonnali megter-

Dr. Karancsi Olimpiu*, dr. Sita Radu*, dr. Bratu Emanuel*, prof. dr. Matekovits György** (Temesvár)

Kombinált overdenture – egy implantátumokra tervezett protetikai megoldás


Gengigel Prof 22 500 ft

Gengigel baby 2990 ft

Gengigel gél

2990 ft

Gengigel spray 3490 ft

Gengigel applikátor 6700 ft

Gengigel szájöblögetô oldat 3590 ft

Hialuronsav

HialuronsavHialuronsav

PRESS

Dental Press Hungary Kft.1012 Bp., Kuny Domokos u. 9., tel.: 202-2994, fax: 202-2993E-mail: [email protected]

Kapható:


www.dental.hu18


helésű implantátumot terveztünk, melyekre rögzített gömb típusú retenciókkal ellátott stéget készí-tettünk, s erre utólag fedőprotézist helyeztünk.

Sebészeti beavatkozás

A premedikációt és a helyi ér-zéstelenítést követően kímélete-

sen eltávolítottuk a fogakat. A csontállomány szerkezetének meg-őrzése érdekében az extrahálást periotommal végeztük. A fogak eltávolítása után az alveolusokat megtisztítottuk a lágyszövetek ma-radványaitól, majd megkezdtük az előfúrást. Az azonnali implantátumok pri-mer stabilitását az alveoluson túli,

apikális irányú elhorgonyzás bizto-sítja, ezért a preparációt azon a te-rületen óvatosan kell végezni. Ese-tünkben az implantátumok részére mind apikálisan, mind cervikálisan 2-2 mm-rel aluldimenzionált csont-ágyat preparáltunk. Az így kivál-tott kompresszió hatására kiváló primer stabilitás érhető el. Három darab 3,75 mm átmérőjű,

1. ábra: A páciens orális állapota a kezelés előtt.

3. ábra: A fogeltávolítás utáni helyzet.

5. ábra: A végleges állapot röntgenképe: minden implantátum a helyén van.

2. ábra: A maradék fogak állapota.

4. ábra: A csavarimplantátumok behelyezése.

6. ábra: Öt darab implantátumon elhorgonyzott gömbretenciós stég a felső állcsonton.


INTERDENTAL STUDIOH-1065 Budapest, Nagymező utca 4. • Laboratórium telefon: 322-0232, 322-9454, 343-2957

[email protected] • www.interdental.hu

Fémmentes fogpótlásCeramill rendszerrel

Széles indikációs lehetőségekImplantátum fejek, felépítmények

Koronák Hidak, körhidak Maryland hidak

Inlay-s hidak Teleszkópok RÖVID HATÁRIDŐ!

KEDVEZŐ ÁR!


www.dental.hu20


13 mm hosszú implantátumot he-lyeztünk a frontális régióba a 11-es, 21-es és 22-es fogak helyére. A caninusok helyére pedig két darab 4,2 mm átmérőjű, 11,5 mm hosszú implantátumot helyeztünk be.A csont tömörségétől függően vál-tozik az implantátum behelyezé-sének módja, aminek célja minden esetben a primer stabilitás növelé-se, az azonnali terhelés biztosítása. Az implantátumok átmérőjét úgy választjuk ki, hogy közöttük ele-gendő hely maradjon a lágyszöve-tek számára (legalább 3 mm). Az alveolusba helyezett implantátu-mok körüli lokalizált csonthiányok minden implantológus számára ki-hívást jelentenek. Esetünkben a 24-es, volt kismetsző disztális régiójá-ban csontpótlással és membránnal oldottuk meg a csontdefektust. Az augmentációhoz autológ csontforgá-csot, Bio-Oss csontpótlót, valamint Lyoplant membránt használtunk. Az alveolus feltöltése után a felszívódó membránt a csont lefutásának meg-felelően adaptáltuk, majd visszafek-tettük a mukoperiosztális lebenyt, és a nyálkahártyát feszülésmentesen egyesítettük. Végül kontroll OP-röntgenfelvételt készítettünk, s ezzel befejeztük az implantáció sebészeti részét. A lenyomat alapján fogtechnikai laboratóriumban készítettük el a végleges fogpótlást, majd a lehető leggyorsabban szájba helyeztük.

Megbeszélés

A sikeres gyógykezelés alapvető feltétele a helyes anamnézis, vala-mint betegvizsgálat alapján felállí-tott diagnózis, illetve kezelési terv. A beteg kikérdezésének célja mind az általános, mind a fogászati prob-lémák megismerése, ám emellett a páciens bizalmának elnyerése is fontos feladat. Fel kell mérni a be-teg várható együttműködését, eset-leg speciális igényeit a készítendő fogpótlást illetően. Nem utolsósor-ban: az általunk ajánlott megoldás és kivitelezés meg kell, hogy felel-jen a páciens elvárásainak.

Következtetés

Az implantátumok számát a helykí-nálat határozza meg: nagyobb pro-tetikai hely esetén minél több imp-lantátumot helyezünk be, kisebb protetikai kínálat esetén az implan-tátumok száma is kisebb (Misch).Az azonnali implantátumok fedő-protézissel való terhelésének elő-nyei – mint például a rövid keze-lési idő vagy a második sebészeti beavatkozás szükségtelensége – jó érveket szolgáltatnak a beteg felvi-lágosításakor. Maxilla esetén a három év utáni implantátumokon, illetve nyálka-hártyán fekvő stégek és a gömb-rögzítés kombinálásának 86,7–81,8%-os sikerességéről számolnak

be a szakirodalomban (Rodriguez, Orenstein, Morris, Ochi). Az erős retenciójú elhorgonyzási rendszer nem mindig előnyös a csontban megmaradó implantá-tum élettartamára vonatkozóan (Petropoulos). Abban az esetben, ha az elhorgonyzás egy síkban meg-oldható, egy stégrendszer gömb elhorgonyzással jó megoldásnak látszik (Kayacan, Ballarini, Mullen, Wang). A csonthártya által elviselt nyomás két-háromszor nagyobb nonaxiális igénybevétel esetén (Luo, Ouyang, Ma, Jia, Guo). * Temesvári „Victor Babes” Or-

vostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Fogorvosi Egyetem, Imp-lantológiai Tanszék. Tanszékvezető: Prof. Dr. Bratu Emanuel.

** Temesvári „Victor Babes” Or-vostudományi és Gyógyszerésze-ti Egyetem, Fogorvosi Egyetem, Fogtechnikusképző Főiskola, Orális Rehabilitációs Tanszék. Tanszékve-zető: Prof. Dr. Matekovits György.

Irodalom

Misch, C. (ed.) (2005): Dental implant prosthetics. Luo, X., Ouyang, G., Ma, X., Jia, A., Guo, T. (1998): The three-dimensional analysis of mandibular overdenture supported by implants. Chinese J Dent, 1998 Jun; 15(2): 167–71. Kayacan, R., Ballarini, R., Mullen, R. L., Wang, R. R. (1997): Effects of Attachment Clips on Occlusal Force Transmission in Removable Implant-Supported Overdentures and Cantilevered Superstructures. Int Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1997, 12(2): 228–236. Petropoulos, V. C., Smith, W., Kousvelari, E. (1997): Comparison of retention and release periods for implant overdenture attachments. Int Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1997, 12(2): 176–85. Rodriguez, A. M., Orenstein, I. H., Morris, H. F., Ochi, S. (2000): Survival of various implant-supported prosthesis designs following 36 months of clinical function. Annals of Periodontology – American Academy of Periodontology, 2000, 5(1): 101–8.

7. ábra: A végleges fogpótlás.


6600 SZENTES, Honvéd u. 45.Tel./Fax: 06-63-313-023 e-mail: [email protected]

1113 BUDAPEST, Villányi út 60. I/4.Tel./Fax: 06-1-279-1680e-mail: [email protected]

Termékeink gyártója: Hager&Meisinger GmbH., Németország.

1113 BUDAPEST, Villányi út 60. I/4.Tel./Fax: 06-1-279-1680e-mail: [email protected]

Termékeink gyártója: Hager&Meisinger GmbH., Németország.

www.dentisystem.hu

BONE LEVEL ROOT FORM implantátum család – a platform switching elvei szerint kialakított implantációs rendszer

KÉTFÁZISÚ CIRKON ROOT FORM

implantátum rendszer

FEJLESZTÉSEKÚJ

2010május 28-30.HUNGUEST HOTEL PELION****

8300 TAPOLCAKöztársaság tér 10.

0036-0248-3039 (HU)hirdA5 6+2rendszer.indd 1 2010.02.03. 10:49Implantologia 2010-1.indd 21 4/21/10 9:52:42 AM

www.dental.hu22


Egy páciensünknél felül

frontális foghiány

mutatkozott, míg alul

a négy frontfog nagyjából

épen maradt. Ezekre a fogakra

azonban nem lehetett építeni,

mert olyan rossz állapotban

voltak, hogy a pótlást nem

lehetett híddal megoldani.

Az eset extrakciót kívánt, utána pe-dig azonnali implantációt végeztünk:

mind az alsó, mind a felső állkapocs-csontba 8-8 darab A.B. Dental Devices I5-ös implantátumot helyeztünk be, melyekből 6-6 azonnal terhelhető volt. A rögzítésük 40 Ncm nyomaték-kal történt, ahogy a protokoll előírja. A nem terhelt implantátumok a két disztális szinuszalapba kerültek. Az azonnal terhelhető implantátumok-ra standard egyenes fejeket helyez-tem (A.B. Dental Devices, P3-3.75,9), melyek funkciója jelen esetben ide-iglenes volt, hiszen ínyformázóként használtam őket.A gyógyulást követő röntgenfelvétel az ideiglenes híd behelyezése után, a nem terhelt implantátumok feltárása előtt készült, ellenőrzés érdekében. Látható,

hogy az implantátumok képesek töké-letesen integrálódni a csontba. A precíz mintavétel szempontjából az eset indokolta a nyitott kanalas min-tavételt, amire az ideális megoldás a D2-3.75, 15-ös A.B. Dental Devices transzfer volt.Majd a P3-3.75, 9-es fejek helyére a P16-3.75 multiunit fejeket tettünk, majd ezekre került a későbbiekben a végső korona.Még a transzferekkel együtt készí-tettünk egy röntgenfelvételt, hogy lássuk a megfelelő kapcsolódást az implantátum és a transzfer között, továbbá újra ellenőriztük a csont-integrációt – az eredmény tökéle-tes volt.

Dr. Gruming Georg (Magyarország)

Esetbemutatás az A.B. Dental Devices termékeinek gyakorlati használatáról



www.dental.hu24


Egyik képünk az elkészült kobalt-króm ötvözetű fémkerámia vázat mutatja az artikulátorban. A mű-anyag stopokkal a harapás ellenőriz-hető. A mintavétel után készült el ez a váz, melyet a próbák után vissza-küldtünk, hogy ráégessék a porce-lánréteget.A fény nélküli próba alkalmával el-lenőrizzük mind az okklúziót, mind az artikulációt, és megtörténik a be-csiszolás. Ilyenkor még van lehetőség

a beteg kívánságának megfelelő kor-rekciókra, majd a végleges igények megbeszélése után következik a híd végső polírozása.Az eredmény: elkészült hidak a száj-ban (a csavarok rögzítése 20 Ncm nyomatékkal történt).Az elkészült híd okkluzális képe mu-tatja, hogy a transzokkluzális csava-rokat egy kis vattagombóccal és opak színű kompozittal fedtük, így a híd később sérülésmentesen eltávolítha-tó, javítható lesz.Látható, hogy ezzel a beavatkozás-sorozattal egy teljes alsó és felső fogsor pótlását oldottuk meg, így az implantátumok, illetve a felépítmé-nyek kiválasztásakor nagy hangsúlyt kellett fektetni a költséghatékony-ságra. Azzal, hogy az A.B. Dental

Devices termékeit használtam, nem volt szükséges nemesfémet alkalmaz-ni a hídpótláshoz, ami amellett, hogy mind a páciensnek, mind az orvos-

nak jóval olcsóbb megoldást nyújt, kifogástalan minőséggel párosul.

Mészáros Edina közreműködésével(X)


PRESSMegrendelhető!Az Implantológia 2008–2009 közötti

lapszámai díszkötésben

9500 Ft

Implantológia

ImplantológiaA DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA VI. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

IMPLANTOLÓGIA

20091

PRESS

Beépített Platform ShiftingTöbbfunkciós csatlakozás


Menet közben változtatható behelyezési irány a tökéletes pozícionálás érdekében

Kiemelkedô primer stabilitás rossz csontminôség esetén is

A NobelActive implantátum mind asebészeti, mind a protetikai köve-telményeknek tökéletesen megfelel.A lehetô legjobb primer stabilitásérdekében az implantátum speciálismenetkialakítással rendelkezik, így behelyezéskor minden egyes fordu-lattal fokozatosan tömöríti a csontotmaga körül. Az implantátum hegyes végén lévô vágóélek lehetôvé teszik asebész számára, hogy a behelyezési

irányt akár az implantátum becsavará-sa közben megváltoztassa, tökéletes-sé téve a pozícionálást. A protetikusmunkáját egyszerûvé teszi a többfunk-ciós, biztonságos és kónikus belsôcsatlakozás, mely a „beépített PlatformShifting”- nek köszönhetôen a legigé-nyesebb esztétikai követelményeknek is megfelel. A felhasználók és a piacigényeinek megfelelôen kibôvítettük atermékpalettát, így mind a protetikai

felépítmények, mind az implantátumok tekintetében szélesebb választék áll felhasználóink rendelkezésére. A Nobel Biocare piacvezetô az in-novatív, „evidence-based” fogászati megoldások területén. További információért látogassa meg honlapunkat:


NobelActiveTM


A TIUNITE FELSZÍN

10 ÉVE


sikerességre

átnalpmz iAboN

j gk úúj gomutávticAelb

aójicáreneg

TMev

Többfunkciós csatlakozás Beépített Pllatform Shifting

vnebzökteneM

Csonttömörítô h

ótahtatzotláv

hatáscsontmin

remirpôdeklemeiKnôség esetén is

zssorsátilibats

pozícionálás éráriisézeylehebvnebzökteneM

dekébensetelékötayn

ótahtatzotláv

assátíkalaiktenemérdekében az impA lehetô legjobb ptelményeknek töksebészeti, mind aA NobelActive imp

csatlciós,munksé tésa köirány

ygí,kizeklednerlaplantátum speciálisprimer stabilitáskéletesen megfelel.

-a protetikai köveplantátum mind a

akozás, mely a „beépített Platformbiztonságos és kónikus belsô

káját egyszerûvé teszi a többfunkéve a pozícionálást. A protetikusözben megváltoztassa, tökéletesyt akár az implantátum becsavará

megoldások területén.sab-ecnedive„,vítavon

A Nobel Biocare piacvezetô az infelhasználóink rendelkezésére.

beselézsnebétetniketadnim,keynémtípélef

form

-unkus

-es-ará

itazságof”des-vezetô az in

kezésére.llákétzsalávb

komutátnalpmiza

sebész számára,végén lévô vágóé

mizA.lürökagamlattal fokozatosanbehelyezéskor mi

terméigényis me

seynShift

hogy a behelyezésiélek lehetôvé teszik a

seygehmutátnalpmn tömöríti a csontot

-nden egyes fordu

ékpalettát, így mind a protetikaiyeinek megfelelôen kibôvítettük aegfelel. A felhasználók és a piac

nkeynémletevökiakitétzsebbeing”- nek köszönhetôen a legigé

elbiocare.com/ nobelactive.nobwww

honlapunkat:További információért látogassa

aik aac

ken-gé

om/ nobelactive

meglátogassa

Borito iv 2009-1 4/30/09 1:12 PM Page 1

2008–2009

Impl

anto

lógi

a 20

08–2

009

A DentAl Press kiADó temAtikus sorozAtA Díszkötésben

Dental Press Hungary Kft. – a fogászati KiaDó1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.Tel.: 202-2994, fax: 202-2993E-mail: [email protected]

Híd a fogászatban

Új!

Magas szakmai színvonalú, gazdagon illusztrált cikkekkel,újdonságokkal találkozhat az olvasó az elmúlt 2 évből több

száz színes oldalon.

Minden, az implantológia irántérdeklődő és gyakorló fogorvos

számára máig is hasznosinformációkat tartalmazó

szakmai kiadvány.(II évfolyam, 4 szám.)

Implantológia

A DENTAL PRESS

IDÔSZAKOS, TEMA

TIKUS KIADVÁNYA

VI. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

IMPLANTOLÓGIA

20091

PRESS

Beépített Platform Shifting

Többfunkciós csatlakozás


Menet közben változtatható

behelyezési irány a tökéletes

pozícionálás érdekében

Kiemelkedô primer stabilitás rossz

csontminôség esetén is

A NobelActive implantátum mind a

sebészeti, mind a protetikai köve-

telményeknek tökéletesen megfelel.

A lehetô legjobb primer stabilitás

érdekében az implantátum speciális

menetkialakítással rendelkezik, így

behelyezéskor minden egyes fordu-

lattal fokozatosan tömöríti a csontot

maga körül. Az implantátum hegyes

végén lévô vágóélek lehetôvé teszik a

sebész számára, hogy a behelyezési

irányt akár az implantátum becsavará-

sa közben megváltoztassa, tökéletes-

sé téve a pozícionálást. A protetikus

munkáját egyszerûvé teszi a többfunk-

ciós, biztonságos és kónikus belsô

csatlakozás, mely a „beépített Platform

Shifting”- nek köszönhetôen a legigé-

nyesebb esztétikai követelményeknek

is megfelel. A felhasználók és a piac

igényeinek megfelelôen kibôvítettük a

termékpalettát, így mind a protetikai

felépítmények, mind az implantátumok

tekintetében szélesebb választék áll

felhasználóink rendelkezésére.

A Nobel Biocare piacvezetô az in-

novatív, „evidence-based” fogászati

megoldások területén.

További információért látogassa meg

honlapunkat:


NobelActiveTM


A TIUNITE FELSZÍN

10 ÉVE


sikerességre

átnalpmz iA

boN j gk úúj gomutá

vticAelb aójicáreneg

TM

ev

Többfunkciós csatlakozás

Beépített Pllatform Shifting

vnebzökteneM

Csonttömörítô h

ótahtatzotláv

hatás

csontminremirpôdeklemeiK nôség esetén is

zssorsátilibats

pozícionálás éráriisézeyleheb

vnebzökteneMdekében

setelékötayn

ótahtatzotláv

assátíkalaiktenemérdekében az impA lehetô legjobb ptelményeknek töksebészeti, mind aA NobelActive imp

csatlciós,munksé tésa köirány

ygí,kizeklednerlaplantátum speciálisprimer stabilitáskéletesen megfelel.

-a protetikai köveplantátum mind a

akozás, mely a „beépített Platformbiztonságos és kónikus belsô

káját egyszerûvé teszi a többfunkéve a pozícionálást. A protetikusözben megváltoztassa, tökéletes

yt akár az implantátum becsavará

megoldások területén.sab-ecnedive„,vítavon

A Nobel Biocare piacvezetô az infelhasználóink rendelkezésére.beselézsnebétetniket

adnim,keynémtípélef

form

-unkus

-es-ará

itazságof”des

-vezetô az inkezésére.

llákétzsalávb

komutátnalpmiza

sebész számára,végén lévô vágóémizA.lürökagam

lattal fokozatosanbehelyezéskor mi

terméigényis me

seynShift

hogy a behelyezésiélek lehetôvé teszik aseygehmutátnalpm

n tömöríti a csontot-

nden egyes fordu

ékpalettát, így mind a protetikaiyeinek megfelelôen kibôvítettük aegfelel. A felhasználók és a piac

nkeynémletevökiakitétzsebbeing”- nek köszönhetôen a legigé

elbiocare.com/ nobelactive

.nobwww

honlapunkat:További információért látogassa

aik a

acken-gé

om/ nobelactive

meglátogassa

Boritoiv 2009-1

4/30/09 1:1

2 PM Page 1

további ajánlataink:

www.fogSHOP.huTel.: 202-2994, fax: 202-2993

E-mail: [email protected]


www.dental.hu26

Mintegy negyed évszázados implantoló-giai kutatás-fejlesztés terén szerzett ta-pasztalatainkat ajánljuk partnereinknek.A BIONIKA, mint kutató, fejlesztő és gyártó vállalat, 1989-től fogva jelen van a fogászat, szájsebészet szakmai területein.Célkitűzésünknek és felfogásunknak megfelelően nagy jelentőséget tulaj-donítunk a „BIONIKA” szónak, mely egy olyan tudományos gondolkodást jelöl a biológia, a mechanika és az elektronika határmezsgyéjén, amely ötvözi e három területet a kutató-fej-lesztő munkánk során.

20 ÉVES TECHNOLÓGIAI ÉS KLINIKAI TAPASZTALATA világ élvonalába tartozó modern gyár-tástechnológiával állítjuk elő termékein-ket. Ez lehetővé teszi a nagy sorozatú gyártás mellett az egyedi testreszabott igények rugalmas kielégítését is.Sikereinkhez jelentősen hozzájárulnak partnereink, akiknek a klinikai és tech-nológiai tapasztalatait folyamatosan feldolgozva, ötvözve és hasznosítva a fejlesztésben, visszacsatoljuk egészen a gyártóbázisig. Így születnek a ve-vői igényeknek legjobban megfelelő megoldások, konstrukciók, melyeket folyamatos fejlesztés alatt tartunk.

KUTATÁS ÉS FEJLESZTÉSA BIONIKA tulajdonosai nagy hang-súlyt fektetnek a folyamatos termék- és technológiai fejlesztésekre. Termé-keinket orvosok és mérnökök szoros együttműködésével fejlesztjük, mely által biztosítani tudjuk azok folyama-tos világszínvonalú minőségét és gya-korlati használhatóságát egyaránt.


Hajdú József

CORTICAL – A vevôi igények szerint fejlesztve

MINŐSÉG ÉS GARANCIAA termékek minőségét a harmonizált európai uniós jogszabályok szerinti tervezés, gyártás és minőségirányí-tás garantálja. A BIONIKA Medline Kft. az EN ISO 9001 és az ISO 13485 minőségirányítási rendszer szerint működik. Termékeink CE jellel ren-delkeznek.Az általunk gyártott implantátumok-ra tíz év garanciát vállalunk.A Cortical Normal implantátumok át-lagos csontszerkezet esetén nyújtanak

alkalmazási lehetőséget. Ugyancsak fontos a rendelkezésre álló csontállo-mány szerinti, helyes beültetési hossz megválasztása. Ezen normál típusú implantátumokhoz a „KÉK” színű felépítmények használatosak.A Cortical Extra Rövid implantá-tum jellegzetessége a rövid, tömzsi geometria, mely vertikális irányú csontleépülés esetén adhat kedvező eredményt. Felépítmény struktúrája azonos a normál kivitellel. Csatlako-zóméretei viszont különböznek, ezért

Kúpos kapcsolat: Hex@conA mérnöki gyakorlatban már jól bevált, legtö-kéletesebb illeszkedést biztosítja. A CorticaL implantátumnál 30 fokos kúpszöget haszná-lunk, mely mikromozgásmentes erőátvitelt eredményez, és kedvező feltételeket nyújt a pontos nyitott vagy zárt kanalas mintavétel-hez – nagyobb szögeltérések esetén is.

Cortical Level:Műtéti tapasztalatok hosszú távon azt bizo-nyítják, hogy az implantátum bennmaradási esélyét lényegesen javítja, ha a corticalis szint-re, illetve az alá (0,5-1 mm-re) kerül behelye-zésre az implantátum felső pereme.

Platform switching:A felépítmény kapcsolódó átmérője kisebb, mint az implantátum csonthoz kötődő kül-ső része. A csont rákúszhat az implantátum felső peremére, a lágyszövet pedig így rázár a csontfészek és az implantátum érintkezési felületének bemenő nyílására, letakarva, leszi-getelve azt, mint egy tömítőgyűrű.

Kúpos, spirálisan mikrobarázdált corticalis felület:A több bekezdésű mikrobarázdált spirális felület a corticalisba kapaszkodva jelentős teherviselő elemként funkcionál, mind a pri-mer, mind a későbbi fázisban. Ez a kúpos tömítő, önzáró menetstruktúra elősegíti a dinamikus erőhatások levezetését, és bizto-sítja a mikromozgásmentes állapotot a gyors beépüléshez.

Anatómiai foggyökérforma, nagy menetemelkedé-sű epszilon, spongiosa menet:A CorticaL követi az anatómiai foggyökér-formát. Az implantátum csavarmenet, kú-posságának és nagy menetemelkedésű, nagy menetmélységű, önmetsző kialakításának kö-szönhetően csonttömörítő hatással rendelke-zik. Ezáltal lehetőség nyílik arra, hogy igény szerint akár azonnal terhelhető legyen az implantátum, a nagy primer stabilitás ered-ményeként.

Vevôink mai elvárásai


www.dental.hu 27


a jobb áttekinthetőség és a gyors meg-különböztetés érdekében „SÁRGA” színű felépítményeket használunk ennél az alrendszernél.A Cortical Extra Vékony implantátu-mok alkalmazási területe a vékony állcsontgerinc. Felépítményeit „TI-TÁN SZÜRKE” színkóddal jelöljük, mivel belső méretei eltérnek a rend-szer többi tagjától. Az implantátu-mok beültetéséhez nyomatékkulcs ajánlott.

CorticaL Rendszer felépítményei

A Cortical Level implantátumai fel-építményeivel és technikai elemeivel olyan korszerű rendszert alkotnak, mely teljes körű lehetőséget nyújt az implantológus és páciensei részére. Az állcsontszerkezet függvényében egyedi, testreszabott megoldásokkal is a partnerek rendelkezésére áll a BIONIKA.

(X)

IMPLANTÁTuMOK Beültetési hossz

átmérô (mm)

ø 3,0 ø 3,5 ø 4,0 ø 4,5 ø 5,0

CorticaLNormal Implantátum

9 mm l l l l

11 mm l l l l

13 mm l l l l

15 mm l l l l

CorticaLExtra Rövid Implantátum

7 mm l l l l

CorticaLExtra Vékony Implantátum

9 mm l

11 mm l

13 mm l

15 mm l

MegnevezésSulcusmagasság (mm) Fejmagasság (mm)

2 4 6 7 9 11

1. Ínyformázó fej l l l

2. Univerzális fej, kúpos l

3. Trapéz fej l l l

4. Anatómai fej, egyenes l l l l

5. Anatómiai fej, ferde 15° l l l l

6. OT-CAP patent fej l l l

7. Stég fej l l l

8. Mintavételi fej, zárt kanálhoz l

9. Mintavételi fej, nyitott kanálhoz l

10. Technikai implantátum


www.dental.hu28


Absztrakt

Egy esetbemutatás kapcsán összefog-laljuk az implantációs protetika és az ehhez szorosan kapcsolódó imp-lantációs műtétek általunk kiemelten fontosnak tartott elveit. A kezelési terv szempontjából elemezve a teljes munkafolyamatot ismertetjük azon lépéseket, melyek munkánk sikerét alapvetően meghatározzák. Lépésről lépésre haladva bemutatjuk egy felső szubtotális foghiány fogászati-száj-sebészeti rehabilitációját, elemezve a tervezés és a gyakorlati munkafolya-matok főbb állomásait.

Kulcsszavak

Implantáció, Ankylos implantátum, csontaugmentáció, szinuszeleváció, kezelési terv, implantációs protetika.

Bevezetés

Az implantációs fogpótlások segít-ségével részleges vagy teljes foghi-ányban szenvedő pácienseknél olyan szituációkban is készíthető rögzített fogpótlás, amilyenekben korábban erre nem nyílt lehetőség. Napjainkra a fogászati célú implantátumok szé-les körben elterjedtek, használatuk a fogászati-szájsebészeti mindennapi rutin része lett, a kezelések világszer-te hosszú távon megbízható és eszté-tikus eredményeket mutatnak.Az elmúlt években az implantációs protetikában jelentős szemléletváltást tapasztalhattunk. A korábbi gyakor-lat szerint az adott klinikai-anatómiai

szituáció által nyújtott lehetőségek-hez igazodva helyezték be az implan-tátumokat, sokszor a későbbi proteti-kai munka szempontjából kedvezőt-len pozícióba, majd a fogpótlás ké-szítése során igyekeztek korrigálni a „hibákat”, sokszor jelentős esztétikai kompromisszumok árán. Az a nézet, mely szerint „örüljön a beteg, hogy egyáltalán fix fogpótlása lehet”, mára elavult. A követéses klinikai vizsgá-latok eredményei alapján az implan-tátumok osszeointegrációja csaknem teljes bizonyossággal várható (90% feletti sikerarány). De miért nem vár-ható biztosan? Az okokat három fő csoportba sorolhatjuk: 1. a beteg álta-lános állapota; 2. helytelen tervezés; 3. hibás műtéti technika. Kiemelnénk itt a tervezés fontosságát, ami a fent említett szemléletváltás alapja. A ke-zelés első lépése a protetikai rehabilitá-ción alapuló gondos tervezés kell, hogy legyen. Átgondoljuk, illetve megter-vezzük a kezelés végén elérni kívánt állapotot, figyelembe vesszük mind a funkcionális, mind az esztétikai elvá-rásokat, és a teljes munkafolyamatot ehhez igazítjuk.A különféle implantációs rendszerek számtalan lehetőséget nyújtanak a szájsebész számára, emellett igen sok-féle megoldást választhatunk a prote-tikai rehabilitáció során is. A fogpót-lás, illetve az implantáció tervezésé-nél elsődleges feladatunk az egyedi szituáció pontos elemzése és figye-lembevétele. Tekintettel kell lennünk a környező anatómiai struktúrákra, fiziológiás és patológiás folyamatok-ra, funkcionális (statikai, fonetikai,

esztétikai) szempontokra, valamint a páciens „kívánságára”. Ez utóbbi tényező a tankönyvekből gyakran hiányzik, ugyanakkor alapjaiban be-folyásolhatja a kezelés tervezését. Ne csak financiális okokra gondoljunk: a következőkben ismertetett esetben sajátcsont-augmentációt végeztünk altatásban, bal oldali tibiafejből [1]. A fent említett számtalan sebészi lehető-ségünk között szerepelt volna ugyan, hogy más helyről nyerjünk csontot, vagy a szinuszelevációt kizárólag csontpótló anyag segítségével oldjuk meg. Az előbbitől a páciens kérésére kellett eltekintenünk, az utóbbitól az arcüreg klinikai anatómiáját figye-lembe véve tartózkodtunk (erre ké-sőbb még részletesen visszatérünk).A következőkben ismertetett eset kapcsán azt kívánjuk bemutatni, hogy az egyéni szempontok, körülmények figyelembevételével, alapos, körülte-kintő tervezéssel jó ár-érték arányú, megfelelő funkcionális és esztétikai eredményt biztosító fogpótlást készít-hetünk.

Esetbemutatás

A 45 éves nő páciens panaszokkal érkezett a rendelőnkbe: a felső „rög-zített” fogpótlást instabilnak érezte, a pillérfogak körül az ínye gyulladt, fájdalmas volt (1. ábra). A lötyögő – a páciens által napi rendszerességgel eltávolított, megtisztított majd vissza-helyezett – felső hídpótlás sem funk-cionális, sem fonetikai szempontból nem volt megfelelő, esztétikai hiá-nyossága valószínűleg a laikus szem-

Dr. Sidó Levente¹,², Dr. Mócz András István¹, Dr. Benyôcs Gergely¹, Dr. Suri Csilla²

Egy állcsontra lokalizálódó szubtotális foghiány gyógyítása sajátcsont-augmentáció és fogászati célú Ankylos csavarimplantátumok segítségével Esetbemutatás


www.dental.hu 29


lélőnek is feltűnt (2. ábra). A horgony-koronák széli zárása a pótlást vissza-helyezve milliméteres nagyságrendű eltéréseket mutatott, ami folyamatos retenciót jelentett az ételmaradék és a baktériumok számára, a pillérfogak megmaradt gyökerein jelentős szu-vasodást okozva. A moláris régióban „bátran” tervezett szabadvégeket ta-láltunk (3. ábra), amelyek a pillérfogak jelentős túlterhelését okozták (a páci-ens az alsó foghiányok helyén kom-binált fogpótlást viselt, talán az ezzel elérhető kisebb rágóerő, valamint a hídpótlás ragasztásának elválása ad magyarázatot arra, hogy a túlterhelt fogak miért csak közepes mértékben váltak mozgathatóvá). Mindez azt je-lentette, hogy a pillérfogak a definitív protetikai ellátás céljára csaknem tel-jesen használhatatlanná váltak.

Kezelési terv

A szakmai szempontok, valamint a páciens kívánságának figyelembevé-telével implantátumokon rögzített fix fogpótlás készítését határoztuk el. Megvolt tehát a végleges protetikai

ellátás módja, és amint azt a beveze-tőben is említettük, a kezelés teljes menetét ehhez igazítottuk, így a ke-zelési tervet az alábbi tényezők befo-lyásolták leginkább:a) Az anatómiai képletek és patoló-

giás folyamatok:– fogívek, gingiva, mosolyvonal;– csontkínálat;– a sinus maxillarisok frontá-

lis metszetének alakja, a sinus maxillarisok nyálkahártyája.

b) Megfelelő mennyiségű és minő-ségű csontszövet az implantáció elvégzéséhez.

c) Megfelelő számú implantátum be-helyezése a kellő stabilitás elérése céljából.

d) A maradó fogak felhasználása az új fogpótlásban.

e) A hídpótlás anyagválasztásának szempontjai.

A környező anatómiai képletek szerepeA fogívek. Ismeretes, hogy a fogat-lan állcsontok processus alveolarisa idővel atrofizál, aminek következté-ben a fogívek egymástól szagittális irányban folyamatosan távolodnak.

Gyakori hiba, hogy az atrofizált, szű-kült felső fogívbe kerülő implantá-tumokra rögzített hídpótlás készül. Ilyenkor a szagittális eltérés már csak protetikai módszerekkel korrigálható, hosszú, sokszor erősen döntött koro-nákkal, melyek sem funkcionálisan, sem esztétikailag nem előnyösek. Ki-emelnénk páciensünk erősen destru-álódott foggyökereinek fontosságát: túl azon, hogy az ideiglenes pótlás-hoz segítségünkre voltak, nélkülöz-hetetlen szerepük volt a felső fogív megőrzésében. Így tehát a fogívek tekintetében a tervezett kezelésnek ellenjavallatát nem láttuk.A gingiva. Az implantációs protetikában mindig különös figyel-met igényel a felső frontfogak ré-giójának tervezése. Az angolszász irodalomban bevezetett „gingiva biotype” fogalommal jellemezhetjük a fogatlan állcsontgerincen találha-tó feszes ínyt. Páciensünket a „thick gingiva biotype” csoportba soroltuk, a gingiva vastagsága 3–7 mm között változott, ami a tervezett fogpótlás esztétikus elkészítését várhatóan le-hetővé tette.A mosolyvonal. A felső ajak vonala széles mosolygás esetén egyénenként jelentős vertikális eltérést mutathat. Erre már a tervezés során figyelem-mel kell lennünk. Amennyiben nem tervezünk csontaugmentációt, és a processus alveolaris a felső frontá-lis régióban atrófiás, a fogív szűkült, overdenture készítését javasoljuk. Jelen esetben a páciens alacsony mo-solyvonala a kezelési tervet nem be-folyásolta.A csontkínálat. Noha kötelező jellegű előírást a szakmában vagy az iroda-lomban nem találhatunk, napjaink-ban a cone beam CT-felvétel készíté-se a legtöbb esetben elengedhetetlen a kezelési terv korrekt felállításához [2]. A vizsgálat költsége az implan-tációs fogpótlás költségéhez (vagy az esetleges hagyományos röntgenfelvé-tellel nem megállapítható anatómiai viszonyok miatt felmerülő nehézsé-gekhez és következményekhez) vi-szonyítva nem jelentős. Mindezeket figyelembe véve, jelen munka szerzői minden fogászati célú implantációs műtét előtt a CBCT-felvétel készítését szükségesnek, szakmailag indokolt-nak látják, illetve javasolják. Az elké-

1. ábra

2. ábra 3. ábra


www.dental.hu30


szített CBCT-felvételen elemeztük [3, 4] a csontmennyiséget az implantátu-mok tervezett pozícióiban. Mindkét oldali felső moláris régióban a sinus maxillaris ürege alatt 1-2 mm vastag-ságú csontszövet ábrázolódott, ami nem nyújtott volna kellő primer sta-bilitást az implantátumok számára. Gyakorlati tapasztalataink alapján a megfelelő primer stabilitás eléré-séhez legalább 3-4 mm-es csontvas-tagságot tartunk szükségesnek. Ezért első lépésben a csontaugmentáció elvégzését terveztük, majd az imp-lantátumok behelyezését második lépésben, 6 hónapos gyógyulási időt követően [1].A sinus maxillaris frontális metsze-te. A CBCT-felvétel elemzése során különleges figyelmet fordítottunk a sinus maxillaris anatómiájának elemzésére. Az ábrán látható, hogy a sinus maxillaris alapja mindkét oldalon széles, lapos formát mutat (4. ábra). Sidó és munkatársai tapasz-talata szerint ilyen formájú szinusz esetén az új csont képződéséhez a feltételek kedvezőtlenek, a csonto-sodás csak az augmentáció alapja felől lehetséges, emiatt elhúzódó le-het, de előfordulhat, hogy kizárólag csontpótló anyagot használva nem megfelelően fog bekövetkezni. Szé-les, lapos szinuszöböl esetében min-dig növekedési faktort is tartalmazó augmentációt javaslunk. A szóba jövő – itt nem részletezett – lehetőségek közül a saját csont felhasználása mel-lett döntöttünk. Páciensünk nyomaté-kos kérése volt, hogy alsó állcsontján, calvariáján vagy mellkasán ne történ-

jen beavatkozás, így a rutinszerűen használt vételi helyek közül a csípőla-pát vagy a tibia proximalis feje kínál-kozott. Tapasztalatunk és az irodalmi adatok szerint az utóbbi eljárással a műtét gyorsabb, egyszerűbb, a poszt-operatív szakaszban kevesebb panasz várható, továbbá a hegképződés való-színűsége is kisebb, ezért donorhelyül a bal oldali tibiafejet választottuk [5, 6]. Egyes szerzők 8–12 hét sportolási tilalmat javasolnak, páciensünk ver-senyszerűen vagy rendszeresen nem sportolt, ezért ez nem jelentett nehéz-séget. Ritka szövődményként említik a donorhely törését nagyobb mennyi-ségű (40–50 ccm) spongiosaállomány eltávolítása esetén [7]. Kétoldali szinuszeleváció esetén maximálisan 15–20 ccm spongiosa szükséges, ami a törés kockázatát jelentősen csök-kenti.A sinus maxillaris nyálkahártyája. A CBCT-felvételen látható (3. ábra), hogy mindkét oldali sinus maxillaris alapján megvastagodott nyálkahártya található. Az anamnézisből kiderült, hogy páciensünk korábban többször átesett rinogén (orreredetű) sinusitis maxillarison. A fül-orr-gégészeti vizsgálat során az állcsontöblökben gyulladásra utaló jelet nem találtak, a tervezett szinuszelevációnak így fül-orr-gégészeti ellenjavallata nem volt.

Megfelelő mennyiségű és minőségű csontszövet az implantáció elvégzéséhezA csontot érintő beavatkozások ese-tén a kulcsszó az időtényező. Egyes vizsgálatok szerint az alveoláris régió csontszövetének átépülési folyama-ta másfél évig (!) tarthat. Gyakorlati tapasztalataink azt mutatják, hogy szinuszeleváció elvégzése után 6–8 hónap csontosodási idő kívánatos az implantáció előtt. Páciensünknél az implantátumok behelyezése a csontaugmentációt követően 8 hó-nappal történt.

Megfelelő számú implantátum behelyezé-se a kellő stabilitás elérése céljábólAz implantációs protetikában gyakran szembesülhetünk azzal, hogy a beteg a lehető legkevesebb implantátum be-helyezését szeretné, mivel így a műté-ti megterhelés is kisebb, és a költségek is kedvezőbbek. A túlzott kompro-misszumkészség a készülő fogpótlás

hosszú távú sikerét veszélyezteti. Szá-mos vizsgálat tájékoztat ugyan arról, hogy az osszeointegrálódott implan-tátumok a természetes fogak teher-bíró képességének többszörösével rendelkezhetnek, ennek ellenére ál-láspontunk szerint egy implantátum lehetőleg ne viseljen két fog terhelésé-nél többet, és legyen ez a minimális a tervezés során. Kezelési tervünk úgy készült, hogy az előbbi elvet figye-lembe véve megnyugtatóan a stati-kailag minimális szint felett legyen: a jobb felső metsző- és szemfogak megtartása mellett hét implantátum behelyezését terveztük.

A maradó fogak felhasználása az új fogpótlásbanAz implantáció során tapasztalt ana-tómiai viszonyok a hét implantátum csaknem párhuzamos behelyezését tették lehetővé. Páciensünk kérése az volt, hogy a lehető legtöbb fogat őriz-zük meg. A legújabb irodalmi adatok alátámasztják, hogy a fogak a híd-készítés során az implantátumokkal összeköthetők [8, 9, 10, 11]. Ezért a maximális stabilitás érdekében cirku-láris merevítést terveztünk.

A hídpótlás anyagválasztásának szempontjaiA választást legfőként a páciens anya-gi lehetőségei befolyásolták. Emellett megjegyeznénk, hogy a cirkónium-oxid alapú fogpótlás előnyeit kevés-sé tudtuk volna kihasználni. Az ala-csony mosolyvonal és vastag gingiva biotípus lehetővé tette esztétikus fémkerámia pótlás készítését. Ki-emelnénk, hogy egyes irodalmi ada-tok szerint a fémkerámia fogpótlás a cirkónium-oxidnál kevesebb stresszt [12] közvetít az implantátumokra. Mindezért a végleges protetikai ellá-táshoz fémkerámia fogpótlást válasz-tottunk, titán szuprastruktúrával.

A kezelés menete

Fogászati előkészítésA kezelés kezdeti, előkészítő fázi-sában eltávolítottuk a reménytelen prognózisú 21-es és 23-as gyökereket. A 13-as, 12-es, 11-es fogakat fémke-rámia híddal síneztük, és kapocsel-horgonyzású részleges fémlemezes fogpótlást készítettünk.

4. ábra


www.dental.hu 31


CsontaugmentációA sebészi kezelés első lépéseként két-oldali szinuszelevációt végeztünk. A beavatkozás általános érzéstelenítés-ben történt. Alkalmazott gyakorla-tunk szerint a recipiens hely előké-szítése minden esetben megelőzi az autograft eltávolítását a primum nil nocere elvének megfelelően. A nyálka-hártya nem ellátható sérülése esetén a szinuszeleváció folytatásától el kell tekintenünk, így legalább a donorhely intaktságát megőrizhetjük. Emellett a nyálkahártya mobilizálása után tájé-kozódni tudunk az augmentációhoz szükséges csontmennyiségről is. Mindennek megfelelően típusos, mucoperiostealis lebenyképzést kö-vetően a sinus maxillaris faciális fa-lán mindkét oldalon csontablakot ké-szítettünk. A nyálkahártyát óvatosan mobilizáltuk, majd a graft nyerésének idejére szituációs öltésekkel zártuk. Röntgen-képerősítővel ellenőriztük

a tervezett trepanációs nyílás helyé-nek pontosságát, ami a tuberositas tibiae-től 20 mm-rel disztálisan és 15 mm-rel mediálisan helyezkedett el (5. ábra). Súlyos hiba a graftvétel során a térdízületbe hatolni, ezért a vételi hely pontos lokalizációja min-dig elsődleges fontosságú. A met-szés előtt a bőrt 20 ml 7,5 mg/ml-es Naropinnal infiltráltuk, ami az intraoperatív anesztetikus hatáson túl a posztoperatív fájdalomcsillapí-tásban is jelentős szerepet játszik. A lágyrészek leválasztása után a fenti pozícióban 8 mm-es trepánfúróval ablakot készítettünk a tibiafej csontjának kortikálisán (6. ábra). A spongiosa eltávolítását Volkmann-kanállal végeztük. A csontseb ellá-tására Bucholz, Carlton és Holmes (13) vizsgálatának értelmében különös teendő nincs, nem volt. A lágyré-szeket több rétegben zártuk, drént nem helyeztünk be. Ezután mindkét

oldalon elvégeztük a már előkészített sinus maxillaris csontaugmentációt, a csontablakot felszívódó pinekkel rögzített Lyoplant membránnal fed-tük, felette a sebet gondosan és szo-rosan zártuk.

ImplantációA csontaugmentációt követően 8 hó-nappal készített orthopantomograph röntgen felvételen a korábbi beavat-kozás helyén megfelelő csontos gyógyulás jeleit tapasztaltuk, így az implantáció elvégzése mellett hatá-roztunk. Helyi érzéstelenítésben, az előzetes tervnek megfelelően a jobb, illetve bal felső első és második mo-láris, a jobb felső első kisőrlő, bal felső kis- és nagymetsző fogak helyé-re Ankylos implantátumok kerültek (7. ábra). Az Ankylos impantációs

rendszer a platform switchinggel és a mikromozgásmentes szup ra-struk túra-implantátum kapcsolat-tal lehetővé teszi a periimplantáris szövetek hosszú távú stabilitását. Az implantátumok pozicionálását implantációs sablon segítségével végeztük. A platform switching el-veinek megfelelően, a teljes hossz-ban felületkezelt implantátumokat 0,5–1 mm-rel szubkresztálisan, kézi-műszerrel helyeztük be. A kétoldali csontaugmentáció területén D2-es, a további pozíciókban D3-as csont-minőséget találtunk. Az implantá-tumok primer stabilitását megfele-lőnek ítéltük, az alkalmazott forga-tónyomaték minden esetben 35–50 Ncm között volt. Az implantátumok osszeointegrációja az íny védelmé-ben, szubgingiválisan történt. Az ínyformázó csavarok behelyezése előtt 6 hónap terhelésmentes csonto-sodási időt terveztünk.

5. ábra

6. ábra 7. ábra


www.dental.hu32


A kezelés módosítása

Az osszeointegráció idején a 11-es és 13-as fogak további gyengülése (üvegszálas csap törése), illetve érzé-kenysége következett be. A gyökér-töméseket sajnos nem lehetett kicse-rélni, a felhasznált ismeretlen eredetű anyag oldhatatlansága miatt. Korrekt gyökértömés hiányában a reszekciós műtéttől eltekintettünk, ezért a cson-tosodási idő kivárása után az ere-deti kezelési terv módosítására volt szükség. További nehézségként me-rült fel, hogy a páciens ragaszkodott hozzá, hogy sose távozzon fogpótlás nélkül a rendelőből. Nyitott kanalas módszerrel lenyomatot vettünk az implantátumokról, és ideiglenes fel-építményeken elhorgonyzott akrilát ideiglenes körhidat készítettünk. A fogtechnikus a mintáról eltávolította a 11-es, 13-as fogakat, így készítette el a fogpótlást, amely később a végleges pótlás prototípusaként [14] is szol-gált. Az implantátumfelépítmények pozicionálásához pattern rezinből átvivőkulcsot készített. Ekkor kerül-hetett sor a 11-es, 13-as radixok eltá-volítására, valamint ebben az ülésben az ideiglenes fogpótlás szájba helye-zésére is (8–9. ábra).Az ideiglenes hidat a páciens 10 hé-tig viselte, ez idő alatt rendszeresen ellenőriztük, illetve korrigáltuk a fog-pótlást mind esztétikai, mind funkci-onális szempontból. Elvégeztük az al-só kombinált fogpótlás bal oldalának erőteljes redukcióját is, annak nem megfelelő kialakítása miatt, mert a felső fogpótlás esztétikáját és funkci-óját egyaránt nagymértékben rontot-ta volna. Az alsó fogpótlás cseréjére financiális okok miatt csak később kerülhet sor. Az ideiglenes felépítmé-nyek segítették a gingiva maturációját a megfelelő emergenciaprofil kiala-kulása érdekében.

Végleges pótlásAz extrakciós seb gyógyulása (10 hét) után kerülhetett sor a végleges fém-kerámia fogpótlás elkészítésére. Az ideiglenes felépítmények eltávolítá-sa után nyitott kanalas módszerrel lenyomatot vettünk. Az állcsontok helyzetét harapási sablonnal rög-zítettük. A technikus elkészítette a fémvázat és az átvivőkulcsokat. A vázpróba után matt próbát kértünk, hogy a finombeállításokat (okklúzió, fonetikai próbák, fekete háromszögek korrekciója) a fényre égetés előtt el tudjuk végezni. Ezek után került sor a fogpótlás ideiglenes rögzítésére Mócz és munkatársai elméletének megfelelő-en: az elv lényege, hogy az ideiglenes ragasztás „próbája” lehet a megfelelő okklúziónak és artikulációnak. Ta-pasztalatuk szerint, amennyiben az ideiglenesen rögzített fogmű rövid időn belül meglazul (2-3 hét), akkor az artikuláció revíziója szükséges. Ugyanezt jelzi, ha az ideiglenesen rögzített fogpótlás eltávolításakor a horgonykoronákban nem egyenletes ragasztóréteget találunk. A módszer-

rel megelőzhető a véglegesen bera-gasztott pótlás lelazulása és/vagy a porcelánleplezés sérülése. A végleges hídpótlás beragasztására 3 hét után, üvegionomer cementtel került sor (10–11. ábra). A ragasztás során külön figyelmet fordítottunk arra, hogy a fe-lesleges ragasztócementet teljes mér-tékben eltávolítsuk a szubgingivális területről, mert a vizsgálatok értel-mében ez a periimplantitisek leggya-koribb oka [15].

Összefoglalás, következtetések

Esetbemutatásunk leírása során a célunk az volt, hogy bemutassuk az implantációs fogpótlások készítésénél alkalmazott, a protetikai tervet és defi-nitív ellátást mindvégig szem előtt tar-tó gondolkodásmódot. Ennek legfon-tosabb elemei: a páciens körültekintő vizsgálata, valamint az adott lehetősé-gek közül az optimális megoldás kivá-lasztása. Ismét hangsúlyozni kívánjuk a kezelési terv fontosságát, illetve ala-pos átgondolását a kockázat-haszon elv folyamatos figyelembevételével.

8. ábra

10. ábra 11. ábra

9. ábra


www.dental.hu 33


Megfelelő tervezéssel, követve a már bevált vagy az új sebészi, valamint protetikai módszereket, szem előtt tartva a biológiai-anatómiai adottsá-gokat és lehetőségeket, hosszú távon jól működő, funkcionálisan megfelelő, esztétikus fogpótlást készíthetünk pá-ciensünk számára.

¹ PreceDent Fogászat² Honvédelmi Minisztérium ÁEK

I. Számú Sebészeti Osztály Szájsebészeti Részleg

Irodalom

1. Guy: Tibial Autogenous Cancellous

Bone as an Alternative Donor Site in

Maxillofacial Surgery: A Preliminary

Report. J Oral Maxillofac Surg, 1992, 50:

1258–1263.

2. Dawood, A., Patel, S., Brown, J.: Cone

beam CT in dental practice. Br Dent J,

2009, 11; 207(1): 23–28.

3. Van Assche, N., van Steenberghe, D.,

Guerrero, M. E., Hirsch, E., Schutyser,

F., Quirynen, M., Jacobs, R.: Accuracy

of implant placement based on pre-

surgical planning of three-dimensional

cone-beam images: a pilot study. J Clin

Periodontol, 2007, 34(9): 816–821.

4. Rugani, P., Kirnbauer, B., Arnetzl, G.

V., Jakse, N.: Cone beam computerized

tomography: basics for digital planning

in oral surgery and implantology. Int J

Comput Dent, 2009, 12(2): 131–145.

5. Ilankovan, V.: A prospective study of

trephined bone grafts of the tibial shaft

and iliac crest. British J Oral Maxillofac

Surg, 1998, 36: 434–439.

6. Lauire, S. W. S., Kaban, L. B., Mulliken,

J. B., Murray, J. E.: Donor Site Morbid-

ity after Harvesting Rib and Iliac Bone.

Plast Reconstr Surg, 1984, 73: 933–938.

7. Blakenmore, M. E.: Fractures at Can-

cellous Bone Graft Donor Sites. Injury,

1983 14: 519–522.

8. Chee, W. W., Mordohai, N.: Tooth-

to-Implant Connection: A Systematic

Review of the Literature and a Case

Report Utilizing a New Connection De-

sign. Clin Implant Dent Relat Res, 2009.

9. Akca, K., Cehreli, M. C.: Two-year pro-

spective follow-up of implant/tooth-

supported versus freestanding implant-

supported fixed partial dentures. Int J

Periodontics Restorative Dent, 2008, 28(6):

593–599.

10. Cune, M. S., de Putter, C., Verhoeven,

J. W., Meijer, G. J.: Prosthetic dilem-

mas. Connecting natural teeth and im-

plants. Ned Tijdschr Tandheelkd, 2008,

115(11): 613–619.

11. Nickenig, H. J., Schäfer, C., Spieker-

mann, H.: Survival and complication

rates of combined tooth-implant-sup-

ported fixed partial dentures. Clin Oral

Implants Res, 2006, 17(5): 506–511.

12. Sevimay, M., Usumez, A., Eskitascio-

glu, G.: The influence of various oc-

clusal materials on stresses transferred

to implant-supported prostheses and

supporting bone: a three-dimensional

finite-element study. J Biomed, 2005,

73(1): 140–147.

13. Bucholz, R. W., Carlton, A., Holmes, R.:

Interporous Hydroxilapatite as a Bone

Graft Substitute in Tibial Plateau Frac-

tures. Clin Orthop Rel Res, 1989, 240: 53.

14. Malone, M.: Smile design and ad-

vanced provisional fabrication. Gen

Dent, 2008, 56(3): 238–242.

15. Gapski, R., Neugeboren, N., Pome-

ranz, A. Z.: Endosseous implant failure

influenced by crown cementation: a

clinical case report. Int J Oral Maxillofac

Implants, 2008, 23(5): 943–946.

Járt Ön már úgy, hogy a drága pénzen megvásárolt berendezéséhez nem volt megfelelő szerviz, vagy nem kapott tartozékot hozzá?

Az implantMED az igényes orvos implantológiai célkészüléke…Kezelése olyan egyszerű, hogy Önnek csak a páciensre kell figyelnie. Egy lábmozdulattal válthat a vezetőcsatorna-fúrás, magfúrás, menetvágás és gépi behajtás között. Az implantMEDjét a W&H új LED-es 20:1-es lassítójával felszerelve, nappali fényben fogja látni a kezelési területet. Így a többi már tényleg csak Önön múlik!

Hívja a Fejér-Fog Kft. szakembereit! Ahol még több információt tudhat meg a szájsebészeti megoldásokról, ahol a garanciális szervizünkben töltött javítási időszakra cserekészüléket biztosítunk Önnek, valamint ahol a W&H teljes termékpalettáját el tudja érni!

implantMED, fényes 20:1-es lassítóval

bruttó 1 099 000 forintért

implantMED nem fényes 20:1-es lassítóval

bruttó 979 000 forintért

1118 BudapestBreznó köz 11.

t: 1/788-5391f: 1/319-8590

w: www.fejerfog.hue: [email protected]


www.dental.hu34


Az implantátumok

behelyezésekor alkalmazott

különböző lebenyképzési

technikák hatással lehetnek

az implantátum körüli

lágyszövet és csont

kialakulására.

A lebeny alakja szerepet játszhat a gyógyulási időszakban az implantá-tum körüli csontfelszívódásban, ezzel befolyásolhatja az implantátumnak a hosszú távú megmaradását. [1–4]Implantátumot behelyezhetünk le-benyképzés nélkül is. A lebenymentes implantáció lényege, hogy csak mini-mális traumával, posztoperatív fájda-lommal vagy dagadással jár, mert a behelyezett implantátum körüli csont és lágyrész vérellátása sértetlen ma-rad. Ennek a technikának azonban az a hátránya, hogy nem látjuk direkten a csontviszonyokat („vak implantá-ció”), továbbá sok esetben értékes kötőszövetet veszítünk. Ezek miatt gyakran nem alkalmazható, illetve alkalmazása megfontolandó. [5]

Hasonló elven alapul az azonnali imp-lantáció, amikor az implantátumot az extrakciós sebbe helyezzük, lebeny-képzés nélkül. [6] Ebben az esetben egy helyesen megtervezett provizó-riummal maximálisan megtartható mind az interdentális csontpapilla, mind a periimplantáris kötőszövet. [7] Ha azonban a vékony bukkális kortikális nagyobb mértékben elve-szett, az implantátum gyógyulásával, illetve a biológiai szélesség kialaku-lásával igen kedvezőtlen esztétikai helyzet jöhet létre. Az így létrejött, implantátum körüli ínyrecesszió, il-letve az esetlegesen szabaddá váló implantátumfelszín már igen nehe-zen kezelhető, az implantátum már csak nagy csontveszteséggel távolít-ható el. Ezért is kap egyre nagyobb szerepet a preoperatív tervezés és lágyrészmenedzsment.Az esztétikai zónába behelyezett, egy fogat pótló („single-tooth”) implan-tátumok esetében az optimális vég-eredmény leginkább a lágyszövet-menedzsmenttől függ. Emiatt számos lágyrészt alakító technikát írtak le az elmúlt tíz évben. Idetartozik a „roll-flap” technika is, amelynek lényege az interdentális papillák vérellátásának megőrzése mellett a bukkális lágyszö-vet megvastagítása lebeny beforgatásá-val. [8] A lágyszövet irányítása időben

négy klinikai fázisra osztható: 1. imp-lantáció előtt, 2. implantáció közben, 3. felépítmény csatlakoztatása közben, 4. felépítmény csatlakoztatása után. A négy fázisban végzett különböző lágyszövetformázások (például szabad kötőszöveti lebeny, roll-flap, egyéni gyógyulási csavar, egyéni provizóri-um, egyéni fej) alkalmazása vezet a természetes ínykontúr kialakításához.[9] A „roll-flap” technika a második és harmadik klinikai fázisban alkalmaz-ható. Kritériuma, hogy elegendő (min. 3 mm) feszes íny álljon rendelkezésre az implantálni kívánt területen. Mivel lényegében a bukkális ínyvastagsá-got növeljük, ezt elsősorban vékony ínybiotípusú egyéneknél használjuk.

Esetbemutatás

A 48 éves férfi páciens azért kereste fel rendelőnket, hogy egy éve kiesett jobb felső 3-as perzisztáló tejfogának helyét pótoltassa. Jobb felső 2-ese apláziás volt, maradó 3-asa a 2-es fog helyén tört elő (1–2. ábra). Az ép maradó 3-as miatt, illetve az esztétikai szemponto-kat figyelembe véve az implantációs fogpótlás mellett döntöttünk. Az interdentális papillák megtartása érdekében, a vékony ínybiotípus és az apikálisan konkáv rajzolatot muta-tó csontforma miatt a roll-flap techni-

Dr. Szabó Dénes, dr. Kemper Róbert

A 13-as fog pótlása implantátummal – a „roll-flap” technikaEsetismertetés

1. ábra 2. ábra


www.dental.hu 35


3. ábra

5. ábra

4. ábra

6. ábra


www.dental.hu36


kát alkalmaztuk. Papillaprezervációs metszést ejtettünk úgy, hogy a lebenyt palatinálisan a gyógyulási csavar alak-jának megfelelően alakítottuk ki, a le-beny implantátumnak megfelelő részét pedig hámtalanítottuk (3–4. ábra). Az így létrehozott mukoperioszteális le-bennyel az implantációt kontrolláltan, direkt rálátásból végezhettük. A kivá-lasztott implantátum (Replace Select Tapered 3,5 x 13 mm, Nobel Biocare) és a hozzá tartozó Procera fej lehető-vé tette azt, hogy palatinálisan döntve, csontpótlás nélkül helyezhessük be az implantátumot úgy, hogy a végső esz-tétikai eredmény maximális maradjon. Az implantátum behelyezése után a sebet úgy zártuk, hogy a kialakított nyeles kötőszövetet bukkális irányba beforgattuk, majd suturával rögzítettük a lebenyhez. Így a beforgatott kötőszö-vet vérellátása teljes mértékben meg-marad. A vertikális segédmetszéseket egyszerű csomós öltésekkel rögzítettük (5–6. ábra). A suturához vékony, 5/0-s monofilament fonalat használtunk (Premilene, Braun). A varratokat a mű-tétet követő 14. napon távolítottuk el. Az implantáció után 3 hónappal nyi-tott kanalas módszerrel lenyomatot vet-tünk. A végső ínykontúr kialakításához

Procera titánfejet készítettünk, melyre végeredményben fémkerámiai szóló ko-rona került (7–10. ábra). A korona elké-szítését a mind meziodisztálisan, mind koronálisan beszűkült hely nehezítette, így alakját a szomszédos premoláris fo-gakhoz hasonlóan alakítottuk ki.

Összefoglalás

Az implantáció sikerességét – ami számomra a tökéletes osszeo in teg rá-ció mellett a maximális lágy rész esz-té tikumot is jelenti – akár egy he-lyesen megválasztott lebenyképzési technikával is nagymértékben befo-lyásolhatjuk. A „roll-flap” segítségé-vel – a lágyrészmenedzsment egyik formájaként – akár későbbi bonyo-lult kötőszöveti műtéteket is kikü-szöbölhetünk. Természetesen ennek a módszernek is vannak korlátai, de mint lehetőséget, sosem zárhatjuk ki az implantációs technikák közül.

Irodalomjegyzék

1. Hunt, B. W., Sandifer, J. B., Assad, D. A., Gher, M.

E.: Effect of flap design on healing and osseointe-

gration of dental implants. Int J Oral Maxillofac

Implants, 1996; 11: 583–593.

2. Cranin, A. N., Sirakian A., Russell D., Klein M.:

The role of incision design and location in the

healing processes of alveolar ridges and implant

host sites. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998; 13:

483–491.

3. Flanagan, D.: An incision design to promote a

gingival base for the creation of interdental pa-

pilla. J Oral Implantol, 2002; 28: 25–28.

4. Scharf, D. R., Tarnow, D. P.: The effect of crestal

versus mucobuccal incisions on the success rate

of implant osseointegration. Int J Oral Maxillofac

Implants, 1993; 8: 187–190.

5. Campelo, L. D., Camara, J. R. D.: Flapless im-

plant surgery: a 10-year clinical retrospective

analysis. Int J Oral Maxillofac Implants, 2002; 17:

271–276.

6. Schiroli, G.: Immediate tooth extraction, place-

ment of a tapered screw-vent implant, and pro-

visionalization in the esthetic zone: a case report.

Implant Dent, 2003; 12: 123–131.

7. Locante, W. M.: The nonfunctional immediate

provisional in immediate extraction sites: a tech-

nique to maximize esthetics. Implant Dent, 2001;

10: 254–258.

8. Sharf, D. R., Tarnow, D. P.: Modified Roll Tech-

nique for localized alveolar ridge augmenta-

tion. Int J Periodontics Restorative Dent, 1992; 12:

415–425.

9. Croll, B. M.: Emergence profiles in natural tooth

contour. Part I: Photographic observations. J Pros-

thet Dent, 1989; 62: 374–379.

7. ábra

9. ábra

8. ábra

10. ábra

Tourázzon velünk2010-ben!

10 éves a Camlog– 10 éves a loginteCh

magyarország!

helyszínek – időpontok:

Camlog toUr sopron – Hotel Fagus, 2010. április 15.Camlog toUr Budapest – Art’otel Budapest, 2010. május 6.Camlog toUr szeged – Hotel Forrás, 2010. szeptember 25.

Részvételi díj: 60.000,- Ft/ Rendezvény

Fogadja el ajándékUnkat!A 10 éves születésnap alkalmával megajándékozzuk a program résztvevőit.

A részvételi díj 60.000,- Ft helyett csupán 10.000,- Ft rendezvényenként.

várjUk jelentkezését!

lOGinteCH MAGyARORszÁG KFt.6726 szeged, Fő fasor 16-20.tel.: +36 62 424 379 Fax: +36 62 424 378Az online regisztráció elérhető megújult honlapunkona www.logintech.hu oldalon

kapcsolódjon be szakmai programjainkba!- 3 különböző akkreditált program – az ország 3 különböző pontján- Szakmai előadások az implantológia aktuális kérdéseiről- Nemzetközi és hazai előadók

a perfect fit ©

3x14PoNT


Tourázzon velünk2010-ben!

10 éves a Camlog– 10 éves a loginteCh

magyarország!

helyszínek – időpontok:

Camlog toUr sopron – Hotel Fagus, 2010. április 15.Camlog toUr Budapest – Art’otel Budapest, 2010. május 6.Camlog toUr szeged – Hotel Forrás, 2010. szeptember 25.

Részvételi díj: 60.000,- Ft/ Rendezvény

Fogadja el ajándékUnkat!A 10 éves születésnap alkalmával megajándékozzuk a program résztvevőit.

A részvételi díj 60.000,- Ft helyett csupán 10.000,- Ft rendezvényenként.

várjUk jelentkezését!

lOGinteCH MAGyARORszÁG KFt.6726 szeged, Fő fasor 16-20.tel.: +36 62 424 379 Fax: +36 62 424 378Az online regisztráció elérhető megújult honlapunkona www.logintech.hu oldalon

kapcsolódjon be szakmai programjainkba!- 3 különböző akkreditált program – az ország 3 különböző pontján- Szakmai előadások az implantológia aktuális kérdéseiről- Nemzetközi és hazai előadók

a perfect fit ©

3x14PoNT


www.dental.hu38

I M P L A N T O L Ó G I A K ü L f Ö L D Ö N

Egyetlen fog pótlása az egyik

legkomolyabb kihívást

jelentheti a fogorvos számára.

Ez a fogpótlás még

kiszámíthatatlanabbá válik,

ha a még meglevő fog mellett

csontpusztulás van, vagy

az speciális színű, esetleg

eltérő alakú.

A magas mosolyvonal és vékony biotípusú íny különösen nehézzé te-szik e fogpótlást. Évek óta kétfázisú műtéttel behelyezett egyfogas imp-lantátum volt a megoldás. Újabban egyre gyűlik a tudományos irodalom az azonnali implantációról és az azon-nali ideiglenes korona készítéséről. Ribeiro és munkatársai 2008-ban arról

számoltak be, hogy nincs szignifikáns különbség az azonnal behelyezett nem funkcionálisan megterhelt és a hagyományosan behelyezett implan-tátumok között. Garber és munkatár-sai 96,3%-os sikerességről számoltak be a nem funkcionális megterhelés során, ami összevethető a hagyo-mányos megterhelés 94,4%-100%-os sikerességével. Jelen írás egy esetet mutat be, és ennek kapcsán tekinti át a NobelActiveTM (Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden) implantátum tulajdonságainak egyes elemeit, me-lyeket a primer stabilitás, esztétika és ideiglenes fogpótlás javításának érdekében alakítottak ki. Ezek az új tulajdonságok az egyfogas implantá-tumok esetében is igen biztonságossá tették az azonnali behelyezést és az ideiglenes korona készítését.1952-ben Brånemark véletlenül fedezte fel a titán és a csontszövet integráci-óját. Azóta számos változáson esett át a titánimplantátumok kialakítása, összetétele és felszíne az ideális imp-lantátum keresése közben. Tovább folytatódnak a kutatások egy olyan

implantátum irányában, amelyik úgy pótolja a hiányzó fogat, hogy kielégí-ti a beteg elvárásait, és azonos vagy jobb a klinikai sikeressége, mint amit a korábbi eredmények mutatnak. Az azonnali beültetés azt jelenti, hogy a természetes fog eltávolítását köve-tően azonnal behelyezésre kerül az implantátum. Az azonnali ideiglenes készítés során fog alakú ideiglenes fej és korona kerül az implantátumra a behelyezéssel egy időben. Wang és mtsai tovább osztályozták az implan-tátum azonnali megterhelését, mint olyan implantációs fogpótlási techni-kát, amikor az implantációs megtá-masztású fogmű okkluzális terhelésre kerül legkésőbb az implantációt köve-tő 48 órán belül. Az azonnali implantációnak számos indikációja és kontraindikációja van. Gapski és mtsai négy bő kategóriát sorolnak fel , amik az implantátumok azonnali megterhelését befolyásolják. 1. Sebészeti jellegű tényezők. 2. Páci-ensfüggő tényezők, mint csonttípus, csontmennyiség és gyógyhajlam. 3. Implantátumfüggő tényezők, mint az implantátum kialakítása. 4. Okklúziós tényezők.Block néhány kontraindikációt is fel-sorol: purulens váladékozás a terü-letről, periapicalis laesio, kontrollálat-lan diabetes és csonthiány.9 Másfelől Arlin és mtsai magas sikerességi szá-zalékról számoltak be, ha az eltávo-lítandó fog mentes a purulens gyul-ladástól, ép ínyszövet veszi körül a fogat, és minimális laesio látszik csak a röntgenen az eltávolítandó fog gyö-kércsúcsa körül. Holst és mtsai arra hívják fel a sebészek figyelmét, hogy számos protetikai és biológiai ténye-ző befolyásolja az azonnal megterhelt implantátumok klinikai sikerességét. Szerintük ezek „a csont minősége és

Dr. Scott Maclean (uSA)

Azonnali implantáció és ideiglenes korona készítésének esetismertetése NobelActiveTM Implantátummal


www.dental.hu 39


mennyisége, az okkluzális erők, se-bészi technika, jó stabilitást biztosító implantátumkialakítás, az implantá-tumok száma és elhelyezkedése és az ideiglenes fogpótlás merev sínezése. Polizzi és mtsai felhívták a figyelmet arra is, hogy ha a fog eltávolításá-nak fő oka parodontális betegség, ak-kor bölcsebb lehet, ha megvárjuk a gyógyulást implantáció előtt. Nyilván számos tényezőt kell figyelembe ven-nünk; így a sebésznek minden esetet külön kell értékelnie mind a műtét előtt, mind pedig az azonnali implan-táció során. Számos előnye van az azonnali imp-lantációnak és azonnali megterhelés-nek. Ezek közül néhány:1. Egy sebészi beavatkozás kettő he-

lyett.2. Nincs szükség ideiglenes kivehető

fogpótlásra.3. Rendszerint megmaradnak a lágy-

részek.4. Minimális a seb összehúzódása és

az ezzel kapcsolatos problémák.5. A betegek kedvelik az egy fázisban

befejezett eljárást.6. A betegek az evést ugyanolyannak

találják, mint a természetes foggal a gyógyulás idején.

Két kulcsfontosságú idő van az imp-lantátum stabilitása tekintetében. Ezt a két szakaszt nevezik primer és sze-kunder stabilitásnak. Ha az összes előbb említett tényező azonos, akkor a primer stabilitást közvetlenül meg-határozza az implantátum kialakítá-sa. Az implantátumtest és menetek kialakítása döntő fontosságú az olyan implantátum megalkotásában, ami „megragadja” a csontot behajtáskor.

Az implantátum behelyezése után lépnek működése az osszeointegráció elvei. A csontszövet gyógyulni kezd oszteoblaszt-aktivitással, amíg vé-gül a titán osszeointegrálódik, és a lágyrészhez is integrálódik. Montes és mtsai szerint három lehetséges válasz van a szervezet részéről az implantá-tum behelyezését követően. Az első két válasz akut vagy krónikus gyulla-dásos válasz, ami az implantátum kö-rül kötőszövet kialakulásához vezet. Mindkét válasz az implantátum korai elvesztéséhez vezethet. A harmadik típusú válasz akkor következik be, amikor a szervezet bioló giailag befo-gadja az implantátumot annak rögzü-lése és gyógyulása révén; így elérhető a szekunder stabilitás, és létrejön az osszeointegráció.A mikromozgásokat gyakran emle-getik aggasztó jelenségként az azon-nali implantációval kapcsolatban. Az implantátumra ható erők nagysága növelheti vagy csökkentheti a siker esélyét immediát implantáció esetén. Feltételezték, hogyha egy implantá-tum túl sok mozgásnak van kitéve a gyógyulás során, akkor a gyógy-uló csont kötőszövetté alakul, és ez az implantátum elvesztéséhez ve-zet. Brunski arra a következtetésre jutott 1999-ben, hogy az exszcesszív mikromozgások közvetlenül az imp-lantáció után hatással vannak a helyi csontos gyógyulásra, és hajlamosít a kötőszövetes kapcsolat kialakulására osszeointegráció helyett. Misch arról számolt be, hogy az ép fogak oldal-mozgása 56–108 µm. Ennek alapján feltételezhető, hogy a parafunkciós mozgások nagyobb időtartam-ra és nagyságra terjednek ki a fog-csont kapcsolatban, és így még több

mikromozgást okoznak. Más kutatók azt említik meg, hogy az implantá-tum rögzülése képes ellenállni 50-150 mikronnyi mikromozgásnak. Sekine és mtsai azt találták, hogy a mereven rög-zült implantátumnak is van átlagosan 12–66 µm-nyi bucco-oralis mozgása. Brunski 1991-ben azt javasolta, hogy a 100 mikronos mikromozgás legyen az elfogadható határérték, de a 150 mikron feletti mikromozgás az imp-lantátum kötőszövetes rögzüléséhez vezet. Az azonnali implantáció során és az azt követő gyógyulás idején az implantátum kialakítása befolyásol-ja, hogy mekkora lesz az implantá-tum mikromozgása a csontban. Né-mely kutatók azt feltételezték, hogy a csontos gyógyulást serkenthetik a mikromozgások, ha azok 150 mikron alatt maradnak.A parafunkciós erőket minden azon-nali implantációra készülő betegnél meg kell vizsgálni. Balshi és Wolfinger szerint az implantátum sikertelenségek 75%-a parafunkciós szokásokkal rendelkező betegekben jelentkezett. Misch a parafunkciós szokásokat mint fontos erőtani tényezőt sorolja fel az implantátumok behelyezése kapcsán. Avila és mtsai azt javasolták, hog a ko-rai okkluzális erők kizárólag axiálisak legyenek. Ha a betegnek mélyharapá-sa van, és nagyfokú fogkopás látható, akkor az azonnal behelyezett implan-tátumra ható kezdeti erők nagyobbak lehetnek. A nyelvlökéses nyelés utal-hat arra, hogy a hagyományos, kétfá-zisú technika lehet a beteg számára a megfelelőbb. Azonnali implantáció esetén igen nagy gondot kell fordítani a meglé-vő fog vagy gyökér eltávolítására. Fontos, hogy atraumatikus legyen az

1. kép 2. kép


www.dental.hu40


extractio, és így igyekezzünk meg-őrizni a buccalis csontlemezt. Block szerint 5 mm apicalis csontra van szükség az azonnali implantációhoz. Azonnali implantáció során az imp-lantátumnak általában 3 mm-rel kell túlérnie az eltávolított fogon vagy 3 mm-en kell érintkeznie az alveolus falával. Sikeres immediát implantá-tumok környezetéből készült szö-vettani vizsgálatok tanúsága szerint minimum 3-5 mm szoros csont-implantátum kapcsolat elegendő a biztonságos osszeointegráció elérésé-hez. A NobelActive implantátum pri-mer stabilitása kiváló már akár 3 mm csontban is.Mondhatjuk, hogy bármely imp-lantációs rendszer igazi érdeme az, hogy hogyan reagál a szervezet a tervezési elveire. Fromovich és mun-katársai a fentebb tárgyalt kéréseket szem előtt tartva tervezték meg a NobelActiveTM implantátumot. Pél-dául a NobelActiveTM implantátum tulajdonságai javítják a primer sta-bilitást. A primer stabilitást a sebész rendszerint úgy méri a műtét során, hogy nyomatékpróbának veti alá az implantátumot. Ennek során a sebész nyomatékkulcsot vagy kalibrált sebé-szi motort helyez az implantátum-ra és megbizonyosodik arról, hogy az implantátum elvisel 35-45 Ncm-es vagy annál nagyobb nyomatékot is további forgás nélkül. Ottoni és mtsai, valamint Wang és mtsai feltételezték, hogy 32 Ncm elegendő a primer stabi-litáshoz. Garber és mtsai szerint óva-tosságból inkább 40 Ncm a megfelelő érték. A NobelActiveTM gyártója azt javasolja, hogy az implantátum 35 és 70 Ncm között helyezhető be anél-kül, hogy a nyomás okozta necrosis

kérdése felmerülne. Avila és mtsai 2007-es összefoglaló tanulmányukban arról számolnak be, hogy az azonnali implantáció sikere megegyezik a két-szakaszos technikáéval, ha a behelye-zés atraumatikus technikával történt jó minőségű csontba, az implantátum felszíne érdes és megfelelő, 35 Ncm-nél nagyobb nyomatékkal történt a behelyezés. Így a nyomatékpróba ér-téke rendszerint jóval meghaladja az azonnali ideiglenes készítéshez szük-séges minimális 35-45 Ncm-t. Ezt a primer stabilitást még puha, IV-es tí-pusú csontban is el lehet érni. Az egyes implantáció-rendszerek menetkialakítása nagymértékben kü-lönböző. Számos implantátum mene-te v alakú, négyszögletes érdesített profilú. Sok rendszernél a menetek egyformák az implantátum egész hosszában. Ezzel szemben némely implantátumtervezők olyan menet-formákat vezettek be, melyek mások a koronális részen, ahol kisebb a menet-emelkedés, lehetővé téve a lágyszövet megtapadását. Más rendszereknek si-ma nyaka van. A NobelActiveTM rend-szerben a meneteket úgy alakították ki, hogy jó legyen a primer stabilitás. Az implantátumnak kettős variábilis menete van. A meneteket úgy ala-kították ki, hogy azok osteotomként működjenek és kondenzálják a cson-tot behelyezés közben. Ezt azál-tal érik el, hogy nagy kettős hélixű, változó élű menetet alkalmaznak. Apicalisan a mentek v alakú vágó menetek, amik koronálisan haladva négyszögletűvé válnak. Az implantá-tum behelyezése során a változó me-netek kondenzálják a csontot, és így kiváló primer stabilitást hoznak létre minimális csontmennyiség és -minő-

ség esetén is. Az implantátum helyét konzervatívan készíthetjük elő, hagy-va, hogy az implantátum működjön osteotomként. Az implantátum fel-színét is a primer stabilitás fokozá-sa érdekében alakították ki. Mind az implantátum testét, mind a csavarme-neteket a TiuniteTM felszín borítja, ami azáltal is fokozza a primer stabilitást, hogy érdes és osszeokonduktív is. Az azonnal behelyezett NobelActiveTM implantátumokról bebizonyosodott, hogy klinikailag megbízhatók, és si-kerességük eléri vagy meghaladja a hagyományosan behelyezett imp lan-tátumokét.A NobelActiveTM implantátum belső kapcsolata olyan fontos tulajdonsá-gokkal rendelkezik, ami javítja a si-kerességet. A hatszögletű kapcsolat a belső platform és a fej között el for-du lás biztos és erős. Fáradási vizsgá-latok azt mutatták, hogy a töréshez vezető nyomaték NobelActiveTM 3.5 NP esetén 282 Ncm és NobelActiveTM 4.3 RP esetén 452 Ncm. A belső kap-csolat koronális lezárása csontszintű platform shifttel is rendelkezik. A bel-ső rész teteje kónkus illesztésű, ami szoros biokompatibilis kapcsolat ki-alakítását teszi lehetővé. A kónikus lezárás és a fej közötti kapcsolat min-den mikrorésre vonatkozó aggályra választ ad. Vela-Nebot és mtsai azt feltételezték, hogy a mikrorés meg-sérti a biológiai szélességet, és ezáltal elindítja a periimplantáris csontvesz-tést. Azt feltételezték, hogyha kisebb átmérőjű protetikai fejet használunk, mint az implantátum átmérője, ak-kor az nem fogja sérteni a biológiai szélességet. Vizsgálatukban arra a következtetésre jutottak, hogy sta-tisztikailag szignifikáns csökkenés

3. kép 4. kép


www.dental.hu 41


volt kimutatható a csontvesztésben, ha platform shiftet alkalmaztak. A NobelActiveTM implantátumban be-épített 0,05 mm-es csontszintű plat-form shift van.23 A platform shift a csont szintjében történik úgy, hogy fél milliméteres sima nyak van az imp-lantátum és a fej egész találkozása körül. Amikor az egyfogas fejet be-helyezzük, fél milliméterrel beljebb van a fej, mint a külső érdesített fel-szín. Ez a fél milliméteres sima nyak úgy tűnik, hogy megakadályozza a biológiai szélességbe való behatolás okozta csontveszteséget. Úgy tűnik, hogy baktériumok nem kolonizálják a kónikus lezárás zónáját, ami szintén minimalizálja a csontvesztést. Korai vizsgálati eredmények kiváló csont-stabilitást mutattak. A maximális esz-tétikai eredmény elérése érdekében a gyártó azt ajánlja, hogy a sebész a buccalis csont szintjébe, vagy 0,5-1 mm-rel az alá helyezze az implantá-tumot.

Esetismertetés

A beteg, egy 46 éves férfi, aki kiváló egészségi állapotban volt, a jobb felső első kisőrlő pótlása céljából jelentke-zett. A páciens nem szed semmilyen gyógyszert. Bruxismusa miatt hara-pásemelőt visel. Felső második kis-őrlőit eltávolították ortodontiai kor-rekcióval. A beteget tájékoztattuk, és aláírta a beleegyező nyilatkozatot. A sebészi kezelési terv az volt, hogy az első kisőrlőt eltávolítjuk, és azonnal egy 5 mm-es átmérőjű 15 mm hosz-szú NobelActive RP implantátumot helyezünk be. Csontpótlást is tervez-tünk az implantátum és az alveolus közötti rés kitöltésére. Amennyiben az implantátum primer stabilitása 35 Ncm, vagy annál nagyobb, akkor azonnali ideiglenes protetikai ellátást terveztünk. A beteget tájékoztattuk, hogyha a behelyezési nyomaték nem

éri el a 35 Ncm-t, akkor nem helye-zünk be ideiglenes fogpótlást. Gipszmintát, PA röntgeneket és egy OP-felvételt készítettünk a műtét előtt. Az OP-felvétel nagyításának megfe-lelő sablont helyeztünk a röntgenre (ilyen kapható a Nobel Biocare-től), és így terveztük meg az implantá-tum behelyezését. A kérdéses fogat atraumatikus technikával távolítot-tuk el, hogy a csontot megőrizzük az implantációhoz. Egy periotomot vezettünk a parodontális résbe a ligamentumok elválasztására. Ezután eltávolítottuk a gyökeret, és megmér-tük így is tervezve az implantátumot. A gyártó ajánlásai szerinti sebészi protokollt követtük. Az extractio után parodontális szondával vizsgáltuk meg a buccalis csontfalat. A buccalis csontfal teljesen épnek bizonyult. A parodontális szondát használtuk a lágyrészmagasság mérésére is a csont-szél felett. A csont hármas típusú volt a Brånemark és munkatársai25 szerin-ti osztályozás alapján. Az alveolusba csontpótló anyagot helyeztünk (MBCP – Biometlante). 15 mm hosszú RP 5.0 mm vastag NobelActiveTM implantá-tumot tettünk az alveolusba a sebészi behajtó használatával. Az implantá-tumot úgy helyeztük be, hogy a fog-meder palatinális falába kapaszkod-jon, ezzel is növelve a stabilitást. Az implantátumot a buccalis csontlemez széle alá helyeztük 0,5-1 mm-nyire. A behelyezési nyomaték 65 Ncm-nek bizonyult. A gyártó ajánlása szerint az implantátumbehelyezési nyomaték-nak 35 és 70 Ncm között kell lennie. Egy immediát ideiglenes fejet helyez-tünk be, és 35 Ncm-es nyomatékkal húztuk meg a multiunit csavarhúzó és a protetikai nyomatékkulcs segítségé-vel. A multiunit csavarhúzó megtalál-ható a Nobel Biocare protetikai kész-letben. A fehér műanyag ideglenes fejsapkát (ami az immediát ideiglenes fejjel együtt érkezett) felhelyeztük a

hatszöglettel ellátott ideiglenes fejre, hogy ideiglenes koronát készítsünk. Az ideiglenes műanyag sapka felszí-nét gyémántfúróval felérdesítettük, hogy javítsuk a mechanikai kötést. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy en-nek a fehér műanyag sapkának az egyik oldala lapított, hogy segítse az orientációt, ha a darabok eltávolodná-nak egymástól az ideiglenes készítés során.Az implantációs tervezés fázisában előzetes lenyomatot vettünk, és er-re elkészült egy bő ideiglenes koro-na. Ezt háromnegyedig feltöltöttük LuxatempTM (DMG-Zenith Dental) ideiglenes híd-korona anyaggal, és az ideiglenes fejre tett sapkára helyeztük, így elkerülve, hogy a nem polimeri-zálódott akrilát a sebbel érintkezzen. Miután a sapkát és az akrilátot eltávo-lítottuk a fejről a LuxatempTM kötését követően, folyékony LuxatempTM-pel alakítottuk a megfelelő széli zárást és ínykontúrt a fehér sapka körül. Ami-kor a koronát a fejre próbáljuk fontos, hogy megfelelő kontúrt hozzunk létre, hogy a lágyrészgyógyulást így támo-gassuk. Oda kell figyelnünk, hogy a szomszédos természetes fog kontúrját igyekezzünk utánozni. Ennek az eljá-rásnak egyik célja az ínypapilla meg-tartása, létrehozása. Vigyázni kell arra is, hogy a folyékony anyag ne menjen túl az ideiglenes sapka szélein.TempbondTM (Kerr) ideiglenes cemen-tet kevertünk, és nagyon kis mennyi-séget helyeztünk az ideiglenes koro-nába szondával. Ezután behelyeztük az ideiglenes koronát. Az immediát ideiglenes fej és az akrilát korona több célt is szolgál. Először is a páciensek rendszerint igen elégedettek, hogy még aznap visszakapják a fogukat. Az ideiglenes fej alá is támasztja a lágyszöveteket mind bukkálisan, mind a papilla területén, és így ki-váló esztétikai eredmények érhetők el. Ezek a területek visszahúzódhat-nak a gyógyulás során, ha nincs kel-lő alátámasztásuk. Azt is feltételezik, hogy az ideiglenes korona stimulálja a csontképződést, ha az erők nem túl nagyok, és nem túlzottan térnek el az implantátum tengelyétől. Végül az ideiglenes megoldás segít megőrizni a zárt gyógyulás körülményeit. A rend-szer helyben tartja a csontpótló anya-got és a véralvadékot, így segítve elő a

5. kép 6. kép


www.dental.hu42


csontos gyógyulást. Minden centrális és excentrikus érintkezési pontot el-távolítva kivettük az ideiglenest az occlusióból. A műtéti utáni tanácsokat a be-teg megkapta. Rendeltünk 3x500 mg amoxicillint 7 napig, 600 mg ibuprofent szükség szerint és egy 150 ml-es klórhexidines öblögetőt. Három hónapos gyógyulási időt ter-veztünk. A gyógyulási idő lejárta után a páciens visszatért a rendelő-be. Röntgenfelvételt készítettünk az osszeointegráció ellenőrzésére. Ezen nem szabad radiolucenciának lenni az implantátum körül. Az immediát ideiglenes fejet nyomatékkulcssal tá-volítottuk el. Jelen esetben zártkanalas lenyomat-vételi technikát alkalmaztunk. A NobelActiveTM rendszerben olyan lenyomati fejek találhatók, amelyek 5 mm-re kiszélesednek, hogy meg-feleljenek az immediát ideiglenes fejnek. Egy kiszélesedő zárt kanalas lenyomati fejet helyeztünk az imp-lantátumra és rtg-t készítettünk, hogy megbizonyosodjunk a jó illeszkedés-ről. Bepróbáltuk a lenyomatkanalat, hogy ellenőrizzük a lenyomati fej mellett elegendő hely maradt-e a le-nyomatanyagnak. Kevés viaszt he-lyeztünk a lenyomati fej csavarfejébe, megakadályozva, hogy ide lenyomat-anyag kerüljön. Ez könnyebbé teszi a lenyomati fej visszahelyezését. Hígan folyó szilikon lenyomatanyagot hasz-náltunk a fej gingivális része körül a papilla lágyrészprofiljának lemintá-zására. Fontos, hogy ne használjunk túl sok hígan folyót. Ezután közepes konzisztenciájú lenyomatanyagot he-lyeztünk az egyéni kanálba. A lenyo-matanyag kötése után a lenyomatot eltávolítottuk a szájból, és ellenőriz-

tük. Technikai implan-tátumot kapcsoltunk a lenyomati fejhez, és ezeket együtt helyeztük vissza a lenyomatba. A lenyomat és megfe-lelő kiegészítő infor-mációk megérkezése után a fogtechnikai laboratórium mintát készített a megfelelő technikai implantátum felhasználásával. Kri-tikus fontosságú, hogy

a laboratóriumban gingivamaszkot használjanak a lenyomatban lemin-tázott lágyrészprofil reprodukálására. Ez a gingiva modell vezeti a techni-kust, amikor az egyedi fejet készí-ti. Ezt használja arra is, hogy a ko-rona szélét az ideális helyre tegyük az implantátum fejen. Ezenkívül az immediát ideiglenes fej által kialakí-tott kontúrt mintázzuk le, és visszük át a gingiva modellel. Egyedi viasz-mintázat készült úgy, hogy a buccális margó 1 mm-rel subgingivalisan volt, a palatinális pedig supragingivalis. A supragingivalis koronaszél a korona beragasztásakor könnyebbé teszi a cement eltávolítását. Beragasztáskor a cement a palatinális oldalra áramlik a kialakítása miatt. ProceraTM (Nobel Biocare) cirkon egyedi fej és korona készült a ForteTM szkenner segítségével. A laboratórium mattpróbára küldte a koronát, hogy a színek egyedi kialakítása lehetővé vál-jon. A korona próbájakor eltávolítottuk az ideiglenes fejet, és a cirkonfejet he-lyeztük be. A laboratórium vörös ke-mény akrilát behelyezési kulcsot kül-dött, hogy segítsen a fej helyes behelye-zésében. Röntgenfelvétel készült a fej helyzetének ellenőrzésére. A behelye-zési kulcs a megfelelő helyzetbe hozza a hexagonális fejet. Ezenkívül megköny-nyíti a kicsi fejek és csavarok tartását a szájüreg hátsó részében. Bár a végleges cirkonfejet akár már itt behelyezhettük volna 35 Ncm-es nyomatékkal, de eb-ben az esetben ezt elhalasztottuk, amíg a beteg visszatért a korona egyedi fes-téséről a fogtechnikai laborból. A kera-mikus befejezte a korona egyediesítését festéssel és fényre égetéssel, és a beteg visszatért a rendelőbe a korona bera-gasztására. Becementezés előtt steril vattagombócot és cementet helyeztünk

a csavar nyílásába. Rely-XTM (3M) ce-menttel ragasztottuk be a koronát. Mi-vel a palatinális szél supragingivalis, ezért a cement nagy része palatinál felé áramlott. A kiáramlott cement letisz-títása előtt megvártuk a cement teljes kötését. Titán sarló alakú depurátorral távolítottuk a felesleges cementet. A SerasawTM (Brasseler) meggyorsította a tisztogatást az interproximális terü-leten. Az okklúziót ellenőriztük cent-rális okklúzióban, és a magas, illetve minden lateralis érintkezést eltávolítot-tunk. Csak enyhe erők hatottak a koro-nára centrális okklúzióban. Ragasztás után ismét ellenőriztük az érintkezést. A korrekciók polírozását Brasseler kerámiapolírozó készlettel végeztük. Korrigáltuk a beteg harapásemelőjét is, hogy jól illeszkedjen az implantációs koronához. Kontroll röntgenfelvételt és fényképet készítettünk 8 hónappal később, hogy értékeljük a rövid távú marginális csontveszteséget és az implantátum esztétikáját.

Megbeszélés

A NobelActiveTM rendszer hasznos lehetőséget kínál az extrakciókor történő azonnali beültetésre és ide-iglenes fogpótlás készítésére. Az elfordulásbiztos hexagonális kapcso-lat kónuszos érintkezéssel és a be-épített platform shift segít megelőzni a marginális csontvesztést. A nagy menetemelkedésű variábilis menetki-alakítás kiváló primer stabilitást biz-tosít. Minimális csontkínálat mellett is magas behajtási nyomatékértékek érhetők el. Az akár 70 Ncm-ig terjedő becsavarási nyomaték-értékek segítik a fogorvost az azonnali ideiglenes el-látás megoldásában, és így elkerülhető a második műtét. Bizonyított, hogy a szomszédos papilla és periimplantáris szövetek jobban alátámasztottak, ha azonnali ideiglenes megoldás készül. A NobelActiveTM implantációs rend-szer úgy tűnik, igen ígéretes tervezési tulajdonságokkal rendelkezik, melyek segítik az implantátum behelyezését és az ideiglenes protetikai ellátást. Az összes fogtechnikai munkafázist a Prodent Laboratórium készítette Halifaxban.

Az irodalom a szerkesztőségünkben megtekinthető.

7. kép


•Azimplantátum-mûcsonkcsatlakozásáthatolhatatlanakórokozók

számára.Baktériummentes,tökéleteszárásaperiimplantitisellen.

•Azegyedülállóimplantátum-platformbelsôkörkörösfémcsappal

erôsítettésmikrohornyoltkialakításamegakadályozzaamûcsonk

mikromozgását,jelentôsencsökkentveacrestaliscsontállományra

kifejtettnyomást.

•Acirkóniumnitridbôlkészültmûcsonkfelszínrendkívüli

kopásállósága,biokompatibilitásacsökkenti

alepedékképzôdést,elôsegítiagingivaszöveteinekképzôdését.

•Integráltplatformswitching.

Áttörés a periimplantitis elleni küzdelemben!

Clinical House Europe GmbHLöwenstrasse 2 · 8001 Zürich · SchweizTel.: +41 (0) 44 220 10 60 · Fax: +41 (0) 44 220 10 [email protected] · www.ch-medtec.de

Clinical House Dental GmbHAm Bergbaumuseum · 44791 Bochum · DeutschlandTel.: +49 (0) 234 90 10 260 · Fax: +49 (0) 234 90 10 [email protected] · www.periointegration.de

PerioDental Hungary Kft.MagyarországInfo: Almádi ZsoltTel.: 06-70/[email protected]

Műtéti sablonos implantációbármely implantátum-rendszerrel,

elérhető áron, kezdőknek is. Nagyobb biztonság, rövidebb műtét,

gyorsabb gyógyulás, kevesebb utópanasz,nagyobb presztízs, több páciens.

1073 Budapest, Erzsébet krt. 8.+36 30 924 [email protected]

www.uniguide.huwww.anthogyr.huwww.implantmotorok.hu

,

Rugalmas megoldások:bérelhető szoftveron-line tervezésképzésekcsomagajánlatok


www.dental.hu44


Kiindulási helyzet

Minden egyes résztvevőnek egy adott eset protetikai ellátása volt a feladata (1. és 2. ábra). A 80 éves nő páciens egy funkcionálisan és esztétikailag egyaránt tökéletes fogpótlásra vá-gyott. A régi fogpótlásán a fogak túl kicsik voltak, ezért orientációs céllal csatoltak egy korábban készült képet

is. A felső állcsont teljesen fogatlan volt, öt, a 15, 12, 21, 22, 24 fogak he-lyére behelyezett Ankylos C/X imp-lantátummal. Az alsó állcsonton a 41 és 31 fogak területére behelyezett két Ankylos C/X implantátumot kellett ellátni. A meglévő alsó fogpótlását a páciens nem akarta újra cserélni.

A feladat

A tervben a felső állcsontra készí-tett kivehető fogpótlás (cover-denture) szerepelt, ami egy kónusz-korona rendszerrel kapcsolódik az implantátumokhoz. Az implantátu-mok száma és elhelyezkedése miatt a protézis alaplemezét nem szükséges a teljes szájpadra kiterjeszteni. Az alsó állcsonton két frontfogkoronát kellett a Balance Anterior C/ felépít-ményekre készíteni.A fogpótlás elkészítéséhez orientá-cióul egy fogfelállításról készült fotó szolgált. A fogak formája a páciens-nek nagyon tetszett. Maximális kon-taktpozíció kialakítására kellett töre-kedni, amennyiben ezt a dinamikus okklúzió (artikuláció) megengedte. A fogszín A3 volt, a fogak alakját a páci-ens életkorához kellett igazítani.

Különbözô meggondolások és a megoldás

Ennek az esetnek az ellátásához ren-delkezésre álló megoldások, illetve anyagok választéka igen bőséges.

Ebből kifolyólag sokféle konstrukció jött szóba. Esztétikus megoldásként kompozitok és műfogak állnak ren-delkezésünkre. Egy további elegáns, modern megoldás lehetett volna egy cirkóniumvázas, kerámialeplezésű tercier struktúra.Én a „klasszikus” megoldás mellett döntöttem, amely ugyanakkor kor-szerű, s a páciens számára maximá-lis esztétikumot és komfortérzetet biztosít. „Legyen egyszerű és okos” – ez volt az alapelgondolásom. Mind-egyik módszernél, tehát a kiválasztott megoldásnál is elkerülhetetlen, hogy a munkát visszafelé tervezzük meg (backward planning), és mindenképp az előre elkészített fogfelállításhoz igazodjunk.

Az elôkészületek

Az egész kezeléshez és főleg a fogtech-nikai munkához fontos a korrekten kidolgozott fogfelállítás (3–5. ábra). A felső állcsonton a második molárisok pótlásától eltekinthetünk, mert a fo-gazat és az alsó állcsonti fogpótlás, valamint a stabil vertikális távolság ezt lehetővé teszik. Ezáltal elkerüljük a dinamikus okklúzió (artikuláció)

Andreas Rauh

Esztétikai igények……és funkcionális perfekció – az Ankylos C/X révén

Az okkluzális iránytû – a fogtechnika aranyérme

Michael H. Polz fogtechnikusmesternek „okkluzális iránytű” tanával sikerült a fogászati protetika kezébe az egyik legmaradandóbb segédeszközt adnia a rágófelszí-nek funkcionális rekonstrukciójához. A fogtechnika 2000-ben elhunyt szóvivőjének tiszteletére hívták életre az „okkluzális iránytűért” zajló versenyt, amely Európa vezető fogtechnikusversenyévé vált. A Dentsply-Friadent által támogatott verseny célja a funkcionális és esztétikai szempontból egyaránt igényes fogtechnika támogatása. A benyújtott munkák szín-vonala a fogtechnikai ipar teljesítőképességét mutatja be. Az iDENTity szerkesztő-sége megkérte az ez évi díjnyertest, Andreas Rauhot, hogy mutassa be a munkáját.

1. ábra: Kiindulási helyzet a felső állcsonton az Ankylos C/X implantátumokkal.

3–5. ábra: A gondosan kidolgozott fogfelállítás jelenti az alapot a tervezéshez és a tökéletes fogpótláshoz.

2. ábra: Kiindulási helyzet az alsó állcsonton az Ankylos C/X implantátumokkal.


www.dental.hu 45


során az alsó második molárisokkal jelentkező problémákat. A felső máso-dik molárisok elhagyásának legfonto-sabb oka biomechanikai természetű. A fogív bármely meghosszabbításá-val az implantátumok által biztosított megtámasztáson túl egy emelőkar, s adott esetben az implantátumok je-lentős terhelése jön létre.A fogíny megmintázását követően a szituációt többszörösen duplikál-juk, és több, a fogak formáját rög-zítő sablont (kulcsot) is készítünk. Ezek a mélyhúzott fóliákkal együtt a fogpótlás elkészítésének legfonto-sabb segéd-, illetve kontrolleszközeit jelentik.

A fogpótlás elkészítése a felsô állcsonton

Az első lépés a felépítmények (Ankylos Regular /X) individualizá-lása volt 2 fokban összetérő szög-ben. Orientációként a szilikonkulcs szolgált (6. ábra). A szekunder részek

megmintázása autopolimerizátumból történt. Ezután került sor ezek kiönté-sére egy magas aranytartalmú ötvö-zetből (7. ábra). Az öntött szekun-der részek előnye abban rejlik, hogy később a retenciós erőket jobban be lehet állítani. A sapkák kidolgozá-sa után egy vékony helyfenntartót vittem fel (8. ábra). Ezzel létrejön a szükséges tér a sapkák későbbi pon-tos beragasztásához a protézisvázba (tercier struktúra).A tercier váz mintázata szintén autopolimerizátumból készül, és vi-asszal egészül ki. A szilikonsablon ellenőrzésre szolgál, s vizualizál-hatóvá teszi a fémkerámia számára megmaradt helyet (9. ábra). A vázat nemesfémmentes ötvözetből öntöt-tük ki (10. ábra). A kidolgozás után (11. ábra) beragasztottuk a szekunder koronákat a tercier struktúrába (12. ábra). Ez az eljárás a konstrukció abszo-lút feszülésmentes illeszkedését teszi lehe-tővé. A kapcsolat a fogpótlásnak nagyon jól terhelhető alapkonstrukciót biztosít,

és megadja a szükséges szilárdságot. A tercier váz fémsapkákkal, a későbbi kerámialeplezés hordozóival egészült ki. A frontfogak területén szóló koronák mellett döntöttem: ezáltal az egyes fogak plasztikusnak látszanak, ami a fogpótlás kozmetikai hatását nagymértékben javít-ja. Például a korábban kissé torlódot-tan álló fogak szimulációját jobban, tökéletesebben meg lehet oldani (19. és 20. ábra). Az oldalsó fogak területén a statikai követelmények állnak előtérben, ezért az egyes sapkákat itt összekötöttük egymással. A mintázáshoz ismét egy autopolimerizátumot használtam, amit viasszal egészítettem ki (13. ábra). A váz kiöntése magas aranytartalmú ráégetésre alkalmas ötvözetből törté-nik. Ezt követi a kidolgozás (14. ábra). A leplezés vastagságának 1–2,5 mm között kell lennie. A szilikonkulcs se-gítségével mindez egyszerűen kont-rollálható (15. ábra). A kidolgozásnál nagyon pontosan kell meghatározni a későbbi fogak és a fogíny közti átme-netet, mivel ez a terület később már

6. ábra: Az individualizált Ankylos Regular /X felépítmények 2 fokban összetérő szöggel.

9. ábra: A tercier struktúra mintázását a szilikonsánc segítségével ellenőrizzük.

12. ábra: A szekunder teleszkópok beragasztá-sa a tercier struktúrába.

7. ábra: A szilikonkulcs egyértelműen megmu-tatja a helyviszonyokat a fogív tervezett külső kontúrjára vonatkozóan.

10. ábra: A nemesfémmentes ötvözetből ké-szült tercier struktúra.

13. ábra: A koronavázak megmintázása.

8. ábra: A szekunder teleszkópokat helyfenn-tartóval vontuk be, hogy legyen egy rés a sap-kák beragasztásához a tercier struktúrába.

11. ábra: A dimenziók és a helyviszonyok ellenőrzése.

14. ábra: A koronavázak magas aranytartalmú ötvözetből készülnek.


www.dental.hu46


nem korrigálható (16. ábra). Ehhez a fontos lépéshez a jól elkészített elő-zetes fogfelállítás kiváló orientációs segédeszköz, összehasonlítási lehető-séget biztosít. A kidolgozott sapká-kat opakerrel fedjük (17. ábra), majd leplezzük. A kerámia felvitelénél arra kell ügyelni, hogy a csücskök, illetve a metszőélek elhelyezkedése, kiala-kítása a statikus és dinamikus okk-lúzióból adódó egyéni igényekhez igazodjon. A színezés az individuális rétegezéssel tökéletesen igazítható a páciens korához, természetesebbé te-szi a protézist. A fényre égetés után a felszínek mechanikai megmunkálása, beleértve a polírozást, még jobban kiemeli a kerámia csillogását (18. és

19. ábra). AGC cementtel történik a koronák összeragasztása a tercier struktúrával. Ezt követi az okklúzió finombeállítása. Ez a lépés nagyon fontos, és sok időt igényel. Azokat a vázrészleteket, amelye-ket később műíny borít, rózsaszín opakerrel fedjük (20. ábra).Ahhoz, hogy a fogíny anyaga (kompozit) és a kerámia között biztos, mindenek-előtt résmentes kapcsolat alakuljon ki, a kerámiafelszíneket az átmenő részeknél lefújjuk, savazzuk, majd szilanizáljuk. A műíny individualizálását Gradia Gummal végezzük (21. ábra). Végül a felszíneket magasfényre polírozzuk, és beállítjuk a kónuszkoronákhoz a retenciós erőket (22. és 23. ábra).

A fogsor elkészítése az alsó állcsonton

Az alsó frontfogak koronáinak préskerá-miából való elkészítéséhez egy, a hagyo-mányostól eltérő utat választottam, mivel a koronák vázaként magukat a felépítmé-nyeket használtam.A felépítményeket (Ankylos Balance Anterior C/) összetérőre csiszoljuk. A dimenziók kontrolljához ismét a szilikonkulcsot használjuk (24. ábra). A következő lépésben opakert viszünk fel (25. ábra), ez lefedi a felépítményt, és maximális fényáteresztést biztosít a koronáknak. Az Ankylos Balance Anterior C/ felépítményeknek nin-csen indexük, ezért helyzetük egy-

15. ábra: A méretek ellenőrzése a szilikonsánc segítségével.

18. ábra: A leplezett koronák.

21. ábra: Az individualizált műíny.

24. ábra: Az individualizált Ankylos Balance Anterior C/ felépítmények

16. ábra: A koronák széleinek kidolgozását nagyon pontosan kell elvégezni, mert később már nincs lehetőség a korrekcióra.

19. ábra: A koronákat a tercier struktúrával összeragasztjuk, ez után következik az okklúzió finombeállítása.

22. ábra: Az elkészült, kidolgozott felső fogsor.

25. ábra: Az opakert közvetlenül a felépítmé-nyekre visszük fel.

17. ábra: Az opakerrel fedett koronavázak.

20. ábra: Rózsaszín opaker azokon a vázterüle-teken, melyeket a protézisbázis műanyaga fed.

23. ábra: A retenciós erők beállítása.

26. ábra: Az átvivőkulcs a felépítmények pozí-ciójának rögzítésére.


www.dental.hu 47


értelmű rögzítéséhez átvivőkulcsra van szükség (26. ábra). A koronaváza-kat enyhén aluldimenzionáltan, viaszból mintázzuk meg (27. ábra) majd kerámiá-ból (e.max) préseljük őket. A redukált ko-ronaváz (28. ábra) lehetővé teszi további kerámiarétegek felvitelét a forma és a szín individualizálásához. A préselés után

felvitt kerámia (e.max) teszi teljes-sé a korona formáját, színét, illetve természetes transzparenciáját. Ezzel a technikával nagyon természetes hatá-sú fogpótlást készíthetünk (29. ábra). A munkát a felszín polírozásával és a frontfogvezetés pontos becsiszolásá-val fejezzük be (30. ábra).

Végeredmény

Az „okkluzális iránytűért” folyó versenyre elkészített fogpótlás tiszta fantommunka. A felvázolt eljárás-nak nagy jelentősége van a praxis számára, amennyiben értékes és koz-metikailag igényes, csúcskategóriás fogpótlást készítünk. A siker egyik je-

lentős eleme a gondosan kidolgozott elő-zetes fogfelállítás. Ez nemcsak kozmetikai kontrollként szolgál, hanem funkcionális ellenőrzésre is. Ehhez a fogfelállítást műanyagból is elkészítjük. A rög-zítést például gömbfejek (Ankylos Kugelanker C/) teszik lehetővé. Ha a páciens ezt az ideiglenes pótlást viseli pár napon keresztül, a fogorvos és a páciens is jobban felismerhetik a pót-lás gyengéit, illetve jó oldalát, mielőtt a definitív fogpótlást elkészítenénk. Számomra ez jelenti a legjobb utat a sikeres megoldáshoz, s ez garantálja a legnagyobb biztonságot ahhoz, hogy hatékonyan és pontosan végezzem munkámat.

Forrás: Identity 2009/2

27. ábra: A kerámia préseléséhez előkészített koronavázak.

28. ábra: Az elkészült préskerámia koronák. 29. ábra: A kerámiakoronák a fogak korra jel-lemző elváltozásait imitálják.

30. ábra: A fogpótlás átadásra készen.

Az ANKYLOS® rendszer a Tissue Care koncepció alapján továbbfejlesztésre került!

Az új generációs ANKYLOS® C/X 20 éves tapasztalaton, bevált technológián alapszik és új protetikai megoldásokat, továbbá egyszerűsített és időtakarékos alkalmazási lehetőségeket nyújt.

Az új ANKYLOS® C/X az alábbi lényeges előnyöket biztosítja:• index nélküli és az indexszel ellátott protetika a felépítmények leegyszerűsített pozicionálásával • Regular C/X - új protetikai csoport javított anatomikus formákkal • új implantátum behajtórendszer - egyszerűbb és gyorsabb behelyezés

Forgalmazza: Front-Dent Kft.

1094 Budapest, Ferenc tér 5. Tel: 1/218-18819400 Sopron, Füredi sétány 11. Tel: 99/508-293www.frontdent.hu

Az új generáció: ANKYLOS® C/X

Szakmai információk:

Bruckner Beáta Tel: 30/269-7802, [email protected]édei Attila Tel: 20/229-3802, [email protected] Krisztián Tel: 30/222-6392, [email protected]

www.dentsply-friadent.com


www.dental.hu48


A periimplantitis a fogászati imp-lantátumok körül elhelyezkedő ke-mény- és lágyszövetek infekció miatti megbetegedése (1. ábra). Kialakulásá-ban számos etiológiai faktor jön szá-mításba. Korábban a listán az első helyen a túlterhelés, a gingiva rossz higiénés állapota, valamint a nagy-fokú plakkakkumuláció szerepelt. Újabban sikerült további mechaniz-musok szerepét is megállapítani, köz-tük az implantátumok belső tereiből származó reinfekcióét. A fogászati ipar különböző erőfeszítéseket tesz e patogén tényező eliminálására vagy hatásának minimalizálására. A cél a rések hatékony zárása az implantá-tumok és a szuperstruktúrák között,

egy olyan barriert képezve, amely a mikroorganizmusok számára nem átjárható.

Számos közelmúltban megjelent tanulmány foglalkozik a periimp-lantitis megelőzésének, illetve keze-lésének lehetőségeivel. E vizsgála-tok nyomán került egyre inkább a figyelem középpontjába a többrészes implantátumok belső tereinek lezá-rása. Az implantátumokon belüli ré-sek, üregek létének felfedezése nem új keletű, alapjában véve mindig is tudtak a létezésükről. Számos orvos kritizálta az implantátumfejek eltá-volítása során az implantátumok területéről származó, putrid jellegű

bűzt. Ugyanakkor ritkán alkalmaz-tak megfelelő lépéseket e szituáció orvoslására. Sőt, a gyártók egyönte-tűen állították, hogy az implantátum, illetve a behelyezett fej közti érintke-zési felszínek résmentesek. Elsőként a periimplantitisszel foglalkozó tanul-mányok szerzői adtak hangot azon elképzelésüknek, hogy a kemény- és lágyszövetek fertőzéseit az implantá-tumok belsejéből származó patogén kolonizáció tartja fenn. Ezt a gyanú-jukat azonban kellő bizonyítékokkal nem tudták alátámasztani. A gyul-ladt szövetek gyógyítására gyógy-szereket alkalmaztak, ilyen például a PerioChip (Dexcel Pharma, Alzenau, Németország) vagy a Duraplant (Lege

Dr. Christian Krenkel (Ausztria)

A lezárás lehetôségeinek áttekintése az implantátumokból származó reinfekció által okozott periimplantitis megelôzésében

1. ábra: A 36-os fog helyére behelyezett imp-lantátum körül kialakult periimplantitis vertiká-lis csonttasakkal, ami az apexig ér.

2. a ábra: Az implantátum belső tereiről készült sematikus keresztmetszeti ábrázolás (implan-tátum, implantátumfej, korona). A piros nyilak jelzik az implantátumfej rögzítése és a korona felhelyezése után megmaradt réseket.

2. b ábra: Röntgenfelvétel a szóló koronákhoz behelyezett implantátumfejekkel és a rögzítőcsavarokkal. A sötét árnyékok jelzik a meglévő üregeket, melyek egyértelműen láthatók.


www.dental.hu 49


Artis Pharma, Dettenhausen, Német-ország). Szubgingiválisan a nyálka-hártya fertőzéseinek megakadályozá-sára szánták ezeket, intraszulkuláris alkalmazással. Aktív komponenseik ugyan hatékonyak lehetnek, de va-lószínűleg nem tudják ezeket a fertő-zéseket tartósan megszüntetni, amíg a háttérben rejlő okot nem sikerül szintén eliminálni.

Schmüdderlich volt az első, aki fény-mikroszkópos és elektronmikro-szkópos vizsgálatokkal analizálta az implantátumokon belüli patogén ko-lonizációt. Vizsgálatainak eredménye egy újfajta lezáróanyag kifejlesztése volt, amely az implantátumokon be-lüli réseket lezáró képessége mellett baktericid aktivitással rendelkezett. Schmüdderlich közleménye, valamint a lezáróanyaggal kapcsolatos marke-

tingtevékenység nagy feltűnést kel-tett. Az a tény, hogy a gyártók je-lentős érdeklődést mutatnak az imp-lantátumok és a szuprastruktúrák közti rések hermetikus lezárása iránt, 2007-ben, a kölni IDS során vált nyilvánvalóvá. A legújabb vizsgála-tok alátámasztják a periimplantitis és az implantátumokból származó reinfekciók közti összefüggést. Kü-lönösképp kiemelik, hogy az imp-lantátumokon belüli rések, üregek mikrobiológiai szempontból nagynak tekinthetők, méretarányuk miatt elő-segítik a patogén kolonizációt.

Implantátumokon belüli rések és üregek

Az implantátumokon belüli rések az implantátum menetei mentén talál-ható réseken keresztül közvetlen ösz-szeköttetésben állnak a szájüreggel (így annak mikroorganizmusaival is). Az implantátumgyártók szerkezeti vázlataiból tisztán látható, hogy a ré-sek, üregek valóban jelen vannak (2. a ábra). Meglétük világosan kivehető a röntgenfelvételekből is, hiszen ma az implantátumok legtöbbje radiolucens titánból készül (2. b ábra).

A rések olyan nagyok, hogy sem-miféle gátat nem jelentenek a pato-gén invázióval szemben. A 3. ábra mutatja a rés méretét az implantá-tum és az implantátumfej kapcsoló-dásánál. A mért értékek 4–125 µm-ig terjednek. A 4. ábra a különböző intraorális mikroorganizmusokat

méretarányosan ábrázolja az össze-hasonlíthatóság érdekében. Ezeknél a mért értékek 1–10 µm közé esnek. A kapilláris-nyomás, ami fordítottan arányos a rés méretével, szintén sze-repet játszik (5. ábra).

Ezek a feltételek ideális körülménye-ket teremtenek a patogének invázió-jához, illetve az implantátumon be-lüli túlélésükhöz. További tényezőt jelentenek az implantátumfejeknek a rágás során bekövetkező mikro el moz-dulásai. Ezek szívó-nyomó hatást fej-tenek ki, ami szintén elősegíti az imp-lantátumon belüli és a periimplantáris rések közti közegek cseréjét.

Elektronmikroszkópos vizsgálatok-ból származó legújabb adatok alapján valószínűtlennek tűnik, hogy a gyár-tóknak esetleg sikerül a résméreteket olyan szintre minimalizálniuk, amely hatékony zárást biztosít a patogének inváziójával szemben. A gyártás ma-ximális precizitása mellett sem lehet kiküszöbölni, hogy az implantátum, valamint az implantátumfej felszíné-nek durvaságát kiegyenlítendő vala-milyen anyagot helyezzünk közéjük.

A jelenlegi zárási technikák

Míg sok leleményes próbálkozás tör-tént a lezárás megkísérelésére, ezek közül néhány nagyon kezdetlegesnek bizonyult.

Egy fogászati gyártó (m&k den-tal, Jena, Kahla, Németország) azt

3. ábra: Pásztázó elektronmikroszkópos felvétel az implantátum és az implantátumfej kapcsolódási felszíneiről. A széli rések egyértelműen láthatók.

5. ábra: A kapilláriserők különösen nagyok a keskeny résekben. A (mikroorganizmusokkal telt) folyadékok aktív mozgatásával hozzájárul-nak az implantátumokon belüli rések kontami-nációjához.

4. ábra: A mikroorganizmusok mérete az implantátumszéleknél lévő résekkel összehasonlítva. Az implantátumokon belüli rések védtelenek, mivel a baktériumok szabadon be- és kijuthatnak anélkül, hogy bármi akadályba ütköznének.

folyadék

pieces of glas


www.dental.hu50


ígéri, hogy az implantátum és az implantátumfej kapcsolódási felszí-nét hermetikusan le lehet zárni egy aranyfólia segítségével. Az ilyen erőfeszítéseket értékelni kell, mivel felismerték, hogy a rések valóban lé-teznek, s hogy ezeket le kell zárni. A problémát ugyanakkor nem eltérő fémek közti érintkezések megvalósí-tásával kell megoldani. Kimutatták, hogy ez a nyálban elektrolitáramlást eredményez, ami a fémek korrózióját idézi elő az ionok mozgása révén. Az arannyal történő lezárási javaslat rövid életű megoldást jelentett, töb-bek közt azért is, mert extrém puha aranyat kell felhasználni a lezárás cél-jából, hogy a kívánt hatást elérjük.

Egy másik gyártó (GDF, Rosbach, Németország) egy Implaseal elne-vezésű, szilikonbázisú anyagot ho-zott forgalomba (6. ábra). Ez az ön-kötő anyag inkább olyan, mint egy szaniterszilikon. Műanyag fecsken-dőben található, több végződéssel. A GDF koncepciója egy újabb réskép-ződési lehetőséget vetít elő, hiszen az anyag a kötés során zsugorodik. Higiéniai szempontok is felmerülnek: csak a fecskendőre felhelyezett végek cserélhetők, míg magát a fecskendőt újra felhasználjuk.A cikkben korábban már említettem a Schmüdderlich tanulmányában leírt új lezáróanyagot. A terméket 2007-ben vezették be, és a Hager & Werken (Duisburg, Németország) forgalmazza GapSeal név alatt (7. ábra). A GapSeal hatékonyságát számos új vizsgálat és felhaszná-

lóktól származó beszámoló is alátá-masztja. A szerző saját tapasztala-tai is megerősítik ezeket. Mindenki egyetért abban, hogy jelenleg ez a lezáróanyag a leghatékonyabb a pi-acon, a konzisztencia (hosszú tá-von puha), az alkotórészek (nagy viszkozitású szilikonbázis és timol), az applikálás (autoklávozható applikátor), valamint a sterilitás (egyszer használatos steril carpulák) tekintetében megnyilvánuló logikus felépítésének köszönhetően. Az anyag kiváló behelyezési stabilitás-sal rendelkezik nagy viszkozitásá-val összefüggésben. A kioldódással szemben fokozottan ellenálló, akár cementtel rögzített szuperstruk-túrák alatt is alkalmazható. A ste-rilitás minden követelményének megfelel. A készlet kényelmes hasz-nálatot biztosít, ráadául jó a költ-ség/megtérülés aránya. A GapSeal lezáróanyagot tíz éven át tesztelték klinikailag, ami az implantológusok számára a jól dokumentált, megbíz-ható készítmények speciális előnye-it biztosítja.

Összefoglalás

A periimplantitis vizsgálata során a figyelem a periimplantitis meg-előzésére, okainak megszüntetésére irányul. Az implantátumokon belül lévő résekből származó reinfekció je-lenti a leglényegesebb patogén ténye-zőt. Az ilyen reinfekciók útvonalát az implantátum-felépítmény kapcso-lódási felszínén található rések ké-pezik. Olyan helyzetet teremtenek,

amelyben a patogén mikroorganiz-musok közvetlenül cserélődhetnek a szájüreg és az implantátumon belüli rések között. Többféle kísérletet tet-tek ezeknek a réseknek a lezárására. Néhány próbálkozás nem vezetett ugyan eredményre, mégis javukra ír-ható a rések, az üregek jelenlétének a felismerése. Különböző lezárási stra-tégiákat alkalmaztak a patogénekkel szembeni hermetikus lezárásra. Ez egy logikus cél, mivel a körülmények lehetővé teszik a patogén baktériu-mok implantátumokba való mig-rációját, ahol kedvező környezetet találtak a túléléshez, így szaporod-hattak, és visszajuthattak a szájüreg-be. Az implantátumok önmagukban nem képesek biztosítani a megfelelő lezárást, függetlenül attól, hogy az implantátumrendszer milyen preci-zitással készül. Következtetésképp a rések zárására egy nagy viszkozitá-sú köztes anyag alkalmazására van szükség. Ennek az anyagnak maxi-mális baktericid aktivitással kell ren-delkeznie, és tartósan kell kifejtenie hatását. Így sikeresen meg lehet előz-ni a periimplantitist. Most, hogy a probléma nyilvánvalóvá vált, várha-tó, hogy a gyártók törekedni fognak e kedvezőtlen jelenség eliminálásá-ra. Új termékek jelennek meg, me-lyek tágítják a potenciális lehetősé-gek körét a probléma megoldásánál. Eddig a GapSeal, mint univerzális lezáróanyag biztosítja a legjobb ered-ményt.

A felhasznált irodalom a szerkesztőségben megtekinthető.

Forrás: EDI Journal 2008/3.

6. ábra: A szilikonok az implantátumokon belüli rések lezárásának egyik alternatíváját jelentik.

7. ábra: A GapSeal egy nagy viszkozitású anyag, amit egy applikátor segítségével kell az implantátum üregeibe bevinni, levegőzárványok kialakulása nélkül.


Híd a fogászatban

A fogászat és különösen az implantológia fejlődése az elmúlt évtizedekben az érdek-lődés középpontjába került. Magyarorszá-gon nap jainkban évi közel 60 000 darab fogászati implantátumot helyeznek be, ami mintegy évi 12 milliárd forint forgalmat ge-nerál az orvosi és fogtechnikai költségekkel együtt.

Implantológia határok nélkül

Az implantológia mára már átlépte az or-vosi és a fogászati szakmák határait, a mű-szaki, az anyagtani, az orvostechnológiai eljárások, az anyagmegmunkálás, a felület-kezelés, a szintetikus anyagok előállítása, a biokémia, az endokrinológia, a farmakoló-gia, a komputertechnika, a háromdimenziós tervezés, a lézertechnika stb. eredményei felhasználásának a segítségével. Átlépte az országhatárokat, nemcsak a nemzetközi kutatások, a termelés, a gyártás, a forgal-mazás, hanem a gyógyturizmus, a konferen-ciák, a képzés és a továbbképzés területén is. Átlépte a képzelőerő határait is az imp-lantációval megoldható esetek lehetőségeit tekintve. Az információ áramlása, a világhá-lón keresztüli kommunikáció, a telemedicina az internet segítségével átlép szinte minden elképzelhető határt. Az implantológiában előbb-utóbb megtalálható „szinte minden, ami high tech”.

Az Implant Index című kézikönyv nemcsak a tudományos és szakmai ismeretek jelentős-lexikális anyagát összegzi, hanem talán el-sőként mutatja be az implantológiai piac jellemző vonásait, gazdasági elemzéseket, múltra, jelenre és jövőre vonatkozó adato-kat, fejlődési tendenciákat. Ugyancsak új té-mának számít az implantációs betegek gondozását bemutató fejezet is.

A könyv a fogorvosi rendelők, a szájsebészeti kezelők, az orvostanhallgatók és a szakorvosjelöltek, a fogtechnikai laborok, valamint a szájhigiénikusok szakkönyvtárába kerülve segíteni szeretné a mindennapi

munkát. Az információs bázis a hazai, valamint elsősorban a német Oemus Media AG által feldolgozott és rendelkezésünkre bocsátott szakmai ismeretekre, valamint több más nemzetközi tanulmányra épül.

A könyv fejezeteiben először az adott témakör rövid, áttekintő be-vezetésére kerül sor, majd ezt követi a lexikális ismeretanyag táblá-zatokban, majd elsősorban a mindennapi gyakorlatot segítő írások, cikkek következnek.

A könyvet ajánljuk az „implantológiai boom”-ban részt vevő vala-mennyi szakembernek.

Bízunk abban, hogy e kötet összefoglaló táblázatai és különböző szakcikkei segítik majd az Olvasót gyógyító tevékenysége még ered-ményesebb végzésében!

Dr. Gáspár Lajos és Dr. Toldi Ferenc

7000 Ft

PRESS


www.fogSHOP.hu

Könyvajánló

Tel: 06-1-202-2994, fax: 06-1-202-2993E-mail: [email protected]


www.dental.hu52


Az indirekt sinuselevációval

lehetőségünk nyílik sok

minimális szubantrális

csontmagassággal rendelkező

páciens sokkal egyszerűbb és

kisebb anyagi ráfordítással

járó ellátására.

A technika fejlődésének köszönhe-tően a reszorbeálódott poszterior maxilla dentális implantátumokon elhorgonyzott fogpótlással történő ellátása mára leegyszerűsödött. Míg továbbra is alkalmazzák az arcüreg-be való bejutáshoz a nyitott csontab-lakból történő sinuselevációt (főként, ha ugyanabban a sextansban több implantátumágy esetében is szükség van az augmentációra), sok minimális szubantrális csontmagassággal rendel-kező pácienst sokkal egyszerűbben, kevésbé költségesen lehet ellátni az indirekt sinuselevációs módszerrel. Ahogy azt Summers eredetileg leírta, majd mások is alátámasztották, az in-direkt, minimálinvazív, csekély rizikó-val járó sinuselevációt el lehet végezni kézi, a végén vágó oszteotomokkal és sebészi kalapáccsal: a sinus alapjá-nak megemelésével az implantátum oszteotómiás területének apikális

részénél. Először is a tervezett imp-lantátum területén meghatároz-zuk a szubantrális csontmagasságot panorámafelvételen, tomográfiás felvételen vagy ideális esetben CT-felvételen. E magasság ismeretében, III. vagy IV. típusú csontminőséget feltételezve, az oszteotómiához foko-zatosan növekvő átmérőjű oszteotom végződést alkalmazunk, 1 mm-rel a sinus alapja alatt végződően. Ameny-nyiben a csont sűrűbb (például II. típus), az iniciális mélység kialakí-tásához szükség lehet egy előfúróra (ismételten 1 mm-rel a sinusalap alatt végződően), ezáltal akadályozva meg az oszteotomokkal végzett túlzott erő-kifejtést, amely kellemetlen hatásként vertigót okozhat. A csont, amelyen az oszteotom áthalad, kompaktabb lesz, és az oszteotómiás üreg boltozatául szolgál. Az autogén csontdugó a sinus-üreget bélelő Schneider-membránhoz tapadva pufferként működik, amely megvédi a membránt a károsodástól, amikor a sinus alapját végül áttörjük. Mindazonáltal Summers azt javasolta, hogy exogén szemcsés graftot adjunk az autogén csontdugó kiegészítésé-hez, mielőtt a legnagyobb átmérőjű oszteotom végződésre térnénk át a megmaradt kb. 1 mm-es szubantrális csonton keresztül, ezáltal felfelé betör-ve a sinus alapját. E technika alkalmazásának a kor-látja a legtöbb menetes implantá-tum esetében az, hogyha a meglévő szubantrális csontmennyiség 4 mm

Dr. Douglas Deporter (Kanada)

Egy kiszámítható technika az atrófiás alsó állcsont disztális régióinak ellátására rövid, szinterezett porózus felületû fogászati implantátumok segítségévelA szinterezett porózus felületû implantátumok integrációja a csontnak a porózus külsô felszíni zónába történô benövése útján valósul meg

1. ábra: Egy kutya alsó állcsontjába behelye-zett, 14 hónapja funkcióban lévő, szinterezett porózus felszínű implantátum proximális fel-színének pásztázó elektronmikroszkópos képe. A kresztális csont a gépi megmunkálású nyaki rész és a szinterezett felszín kapcsolatától (nyíl) enyhén koronálisan stabilizálódott.


www.dental.hu 53


vagy annál kisebb, a hibaarány je-lentősen magasabb, mint amikor az eredeti csontmagasság 6 mm vagy azt meghaladó. A menettel ellátott implantátum tulajdonságaitól függő-en (géppel megmunkált, savval ma-ratott, homokfúvott vagy titánium-plazma spray bevonattal ellátott stb.) a hibaarány 4 mm-es vagy annál kisebb csontmagasság mellett 14%-tól 27%-ig terjedhet. Ez a több mint kedvezőtlen eredmény valószínűleg összefüggésbe hozható azzal, hogy ezeket az implantátumokat legalább 13 mm-es hosszúságban kell alkal-mazni a felső állcsontban, ha biztosí-tani kívánjuk az implantátumok tar-tós sikerét terhelés mellett.

Sebészi lépések

A sebészi beavatkozás lépéseit a 2. táblázatban tüntettük fel. A sebészi implantációs sablon segítségével a tervezett implantátumok helyét

egy kicsi (#4 vagy 6) kerek fúróval meg-jelöljük, mielőtt a gyártó által kínált (Innova LifeSciences) oszteotomok használatára rátérnénk. Az Endopore implantátumokhoz háromféle, a vé-ge felé elvékonyodó oszteotomot le-het használni. A legkisebb átmérőjű (1,6 mm vágóhegyátmérő) oszteotom végződést és a sebészi kalapácsot használjuk az implantátumágy kiala-kításának elkezdéséhez, nem elfelejt-

ve, hogy kb. 1-mm-rel a sinus alap-ja alatt megálljunk. Ennél a pontnál az oszteotommal in situ periapikális röntgenfelvételt készíthetünk, hogy meghatározzuk a műszer penetráci-ós mélységét. A második (a működő végnél 2,2 mm-es átmérőjű), illetve a harmadik (legnagyobb átmérőjű, 2,8 mm-es vágóvégződésű) oszteotómiás végeket ezután ugyanilyen mélységig használjuk. Az oszteotómiás üreg te-tejét gyakran ellenőrizzük szemmel, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az oszteotómiás véggel kompaktált

autogén csontdugó egyértelműen látható. Ekkor sinusgraftként ar-ra alkalmas mineralizált szemcsés xenograftot vagy alloplasztikus anya-got helyezünk a részlegesen kialakí-tott oszteotómiás üregbe. Ezzel a hoz-záadott puffer réteggel a legnagyobb oszteotómiás véget és a kalapácsot használva betörjük a sinusfalat. Az előrenyomuló oszteotom heggyel szembeni ellenállás hirtelen változása jelzi, hogy a sinus alapját felfelé be-törtük. Ezután további graftot helye-zünk be, majd az oszteotomot a sinus felé további 1 mm-rel vezetjük to-vább. Ezt a sorozatot (grafthozzáadás – 1 mm-es előrehaladás) addig foly-tatjuk, míg a teljes 7 mm-es mélysé-get el nem értük. Az utolsó műszer, melyet használunk, az Endopore sa-ját bemérő műszere, amely a műszer az alkalmazni kívánt implantátum-mal megegyező formájú és méretű (7 mm-es hosszúság x vagy 4,1 mm-es vagy 5 mm-es átmérő a legszé-

2. a ábra: Preoperatív röntgenfelvétel, amelyen látható, hogy a korábbi bal felső első nagyőrlő fog helyének megfelelően a szubantrális csontmagasság körülbelül 3 mm-nek felel meg.

2. b ábra: Kiindulási röntgenkép, mely az implantátumok behelyezése után egy hónappal készült az egymással nem sínezett bal oldali második kisőrlőről és első molárisról. A sinus eredeti alapja részben kivehető (nyilak).

2. c ábra: Hároméves klinikai funkció után készített röntgenfelvétel. A Bio-Oss® csontpótló granulátummal feltöltött terület (nyíl) az implan-tátum csúcsi részénél denzebb (azaz az újonnan képződött csont által erősebben infiltrálódott), mint a kiindulási röntgenfelvétel idején (b). (A protetikai restaurációt dr. Richard Cameron készítette.)

1. táblázat

1. A páciensek gondos kiválasztása – do-hányosok és sinusitisben szenvedők kizárása.

2. Megfelelő alveoláris gerincszélesség és 3 mm-nél nagyobb szubantrális csont-magasság.

3. Szigorúan steril technika.4. Iniciális implantátumstabilitás.5. Az implantátum teljesen csonttal fedett.6. Megfelelő gyógyulási idő a csontpótló

anyagnak új csonttá történő átalakulása érdekében.

A siker kulcsa


www.dental.hu54


lesebb, koronális átmérőjénél), az oszteotom nyeléhez kapcsolódik. A teljes illeszkedésig behelyezzük (az-az 7 mm mélységben). Amennyiben egy 7 mm-es hosszúságú, 5 mm-es átmérőjű implantátumot tervezünk,

mind a 7 mm x 4,1 mm-es, mind pedig a 7 mm-es x 5 mm-es illeszke-dést próbáló mérőműszert használni kell egymás után, hogy finomabban történjen a tágítás, így elkerüljük a csont kortikális lemezeinek törését. Ha a mérőműszer elkeskenyedő vége teljes egészében alámerült a csontba, az orvos biztos lehet abban, hogy a megfelelő implantátum szintén tel-jesen behelyezhető. Ezt követően az

implantátumot – ügyelve arra, hogy az implantátum szinterezett felszínei ne kontaminálódjanak – teljes mély-ségig behelyezzük. Végső lépésként egy kézi hexagonális csavarhúzót használunk, hogy meggyőződjünk arról, hogy a gyógyulási csavar szo-rosan illeszkedik, és az implantátum nem mozog.

Megbeszélés

Eddig e cikk szerzője a leírt technikát a 3 mm-es vagy annál nagyobb eredeti

csontmagasság eseteiben alkalmazta, ugyanakkor néhány további módo-sítás tesztelése is folyamatban van, például arra vonatkozóan, hogy az exogén graft valóban szükséges-e, il-letve hogy a 3 mm-nél alacsonyabb szubantrális csontmagasság eseteinél megbízható eredménnyel alkalmaz-ható-e ez a típusú kezelés. Jelenleg a szerző tapasztalatai szerint a le-írt technikát kell követni azokban

3. a ábra: Preoperatív panorámaröntgen-felvétel, melyen a jobb felső első nagyőrlő területén látha-tó a 2–4 mm közti szubantrális csontmagasság (nyíl).

3. b ábra: Közvetlenül az implantátum behelyezése után készített periapikális röntgenkép. Láthatók az első nagyőrlőt pótló implantátum apikális része körül elhelyezkedő csontpótló anyag szemcséi (nyilak). A másik két implantátumnál nem használtunk csontpótló anyagot.

4. ábra: A két felső nagyőrlő területére behe-lyezett 7 mm-es Endopore® implantátumokról készült periapikális röntgenkép, szóló koro-nákkal, kétéves használat után – az eredeti szubantrális csontmagasság a 3 mm-t sem érte el. A sinus eredeti alapját nyilak jelölik; a csontpótló anyag az implantátumok apikális része körül lokalizálódik. A jobb felső sarokban látható kis röntgenfelvételen látható, hogy az antagonista állcsontba 7 mm-es Endopore implantátumokat helyeztünk be, melyekre egy háromtagú híd került. (A protetikai restauráció dr. Reynaldo Todescan munkája.)

5. a ábra: Közvetlenül az operáció után készült felvétel egy implantátumról, ahol az eredeti szubantrális csontmagasság körülbelül 6 mm volt. A sinus alapjának egy kicsi részét disztális irányba „csapóajtószerűen” betörtük (nyíl).

5. b ábra: Ugyanaz az implantátum két évvel később, szóló koronával ellátva. Az implantá-tum apikális része körül csont képződött, új sinusalap kialakulása mellett. (A protetikai res-tauráció dr. Reynaldo Todescan munkája).

3. c ábra: Egyéves klinikai funkcionálás után készült röntgenfelvétel a három szóló koronával. A sinus területére behelyezett implantátum gyökere körül mind meziálisan, mind pedig disztálisan (nyilak) látható az újonnan képződött csont. (A protetikai restaurációt dr. Richard Cameron készítette.)


www.dental.hu 55


az esetekben, ahol a szubantrális csontmagasság 3–5 mm közé esik. Ugyanakkor, mivel néhány szerző azt javasolta, hogy a Schneider-féle membránt meg lehet emelni exogén csontpótló anyag nélkül is direkt, nyitott fenesztrációs, illetve indirekt, oszteotomos technika mellett is azo-kon a területeken, ahol a szubantrális csontmagasság az 5 mm-t meghalad-ja, a szerző a sinus alapjának meg-emelése során jelenleg nem alkal-maz csontpótló anyagot, csupán a

kompaktált és apikálisan eltolt au-togéncsont-dugót (5. ábra). E tech-nika eredményességét alátámaszt-ják egy jelenleg folyó állatkísérlet eredményei is, amelynél kisméretű, szinterezett porózus felszínű imp-lantátumokat helyeztek nyulak sinus maxillarisába oszteotomok alkalma-zásával. Az állatoknál a tesztcsoport-ban Bio-Oss granulátumokat alkal-maztak csontpótló anyagként, míg a kontrollcsoportban nem alkalmaztak graftot az implantátumok behelye-

zése előtt. Az implantátum-csont kapcsolódás hisztomorfometriai vizsgálata mind a teszt-, mind pe-dig a kontrollcsoport esetén hasonló csontbenövekedést állapított meg, ami arra enged következtetni, hogy a szinterezett felszíni réteg önmagá-ban is kellőképpen oszteokonduktív tulajdonsággal bír, ha a Schneider-membránt oszteotommal végzett, lo-kalizált sinuselevációval emelik meg. Azokon a területeken, ahol az eredeti szubantrális csontmagasság 3 mm-nél alacsonyabb, a szerző kicsi, rotáló trepánt használt a cirkuláris csont-dugó felszabadításához a Summers által alkalmazott oszteotómiás tech-nikához (future site development), valamint a Fugazotto által a 4 mm-es vagy annál nagyobb szubantrális csontmagasság esetén alkalmazott egylépéses implantátumbehelyezési technikához hasonlóan. Ennek kö-vetkeztében, ha a trepánnal felszaba-dított csontdugó mobilis a 3 mm-nél alacsonyabb csontban, akkor óvato-san felnyomható a sinus területére az oszteotom hegyével egészen 7 mm-es mélységig, akár exogén csontpótló

2. táblázat

1. Gömbfúró a jelölés céljára.2. Az oszteotómiás nyílás kibővítése a három oszteotom véggel, melyek kb. 1 mm-rel a sinus

alapja előtt megállnak.3. Az oszteotómiás nyílásba óvatosan behelyezzük a csontpótló anyagot.4. A #3-as oszteotómiás végződést bevezetve betörjük a sinus alapját.5. A 3–4. lépések ismétlése, még több csontpótló anyag behelyezése, és 1 mm-es apikális

irányú továbbhaladás a #3-as oszteotommal.6. A terület kialakítása 7 mm-es mélységnél befejeződik.7. Utolsóként használjuk a 7 mm-es bemérőműszert, és bizonyosodjunk meg arról, hogy

a kúpos vég teljesen alámerül a csontban.8. Helyezzük be a 7 mm-es Endopore implantátumot.9. Ellenőrizzük az implantátum stabilitását és a gyógyulási csavar szorosságát a hatszögletű

implantátum-csavarhúzóval.

Endopore® Oszteotómiás sinuselevációs technika – az egyes

lépések összefoglalása

FAJRO Kft. Lézer Üzletág 1097 Budapest, Timót u. 6. Tel/Fax: 215-4343, Mobil: 06 30 931-0235

Szervíz: 06 30 970-3135E-mail: [email protected], Web: www.softlaser.hu

A diódalézerek hazai specialistájaFAJRO LASER

Gyulladáscsökkentés, fájdalomcsillapítás, biostimuláció, fogfehérítés lézerterápiávalDiódalézerrel akár a felére is csökkentheti a fogászati és szájsebészeti problémák kezelési idejét

parodontális kórképek

parodontális tasakok sterilizálása

endodonciai kezelések

periodontitis

gingivitis

stomatitis aphtosa

herpes, aphta

LaserDentist Surgical PROFESSIONAL 5W-os invazív lézer 30, 50, 100 vagy 300 mW-os terápiás lágylézerrel

gyors megtérüléssel és alacsony fenntartási költséggel

Softlaser Dental Hirek sajto 162x121.indd 1 2/3/10 1:09:41 PM


www.dental.hu56


anyag alkalmazásával, akár anélkül, így az Endopore implantátumot egy lesüllyesztési technikával behelyez-hetjük (6. ábra). Mivel egy nagyobb mértékű sinusmembrán-elevációra van szükség, s eredetileg minimális az implantáció integrációjához ren-delkezésre álló csont, ennél a módo-sított módszernél hosszabb iniciális gyógyulási intervallum (8 hónap, vagy annál is hosszabb) szükséges. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy még nem állnak rendelkezésre hosz-szú távú vizsgálati eredmények,

amelyek alátámasztanák e technika sikeres alkalmazását 3 mm-nél ki-sebb szubantrális csontmagasságnál, szimultán behelyezett, szinterezett porózus felszínű implantátumokkal.

Következtetés

A cikkben ismertetett implantátum be-helyezési technikával kapcsolatos fo-lyamatos adatgyűjtés megerősíti, hogy a rövid, szinterezett porózus felszínű fogászati implantátumok kombinálá-sa az indirekt, oszteotommal végzett,

lokalizált sinuselevációs technikával valóban megbízható minimálinvazív lehetőséget kínál a felső állcsont reszorbeálódott poszterior területei-nek implantátumokon elhorgonyzott fix pótlással történő ellátásához. A technika sikeresen elvégezhető 3 mm-es vagy annál magasabb szubantrális csontmagasság és megfelelő alveolá-ris gerincszélesség mellett.

A felhasznált irodalom a szerkesztőségben megtekinthető.

Forrás: Implants 2007/4.

6. a ábra: Egy jobb felső moláris helyének preoperatív tomográfiás raj-zolata. A gerinc méretei 3,5–4,5 mm-es szubantrális csontmagasságra engednek következtetni, és 5 mm-es átmérőjű implantátum behelyezését teszik lehetővé.

6. c ábra: Közvetlenül az implantátum behelyezése után készített poszt-operatív röntgenfelvétel az a–b) ábrákon bemutatott területekről. Egy 3 mm-es trepánt alkalmaztunk az 1–1,5 mm-es csontdugó felszaba-dítására a kisőrlő területén a csontpótló anyag és a 7 mm-es x 4,1 mm-es Endopore implantátum behelyezése előtt. A moláris területén az oszteotómiás technikát alkalmaztuk, majd egy 7 mm x 5 mm-es Endopore implantátumot helyeztünk be. A két implantátum között és a kisőrlő helyére behelyezett implantátumtól meziálisan látható, hogy a Schneider-féle membránt megemeltük a csontpótló anyag behelyezé-sével, amely ez esetben nem túlságosan radioopak (nyilak).

6. b ábra: A jobb felső második kisőrlő területének preoperatív tomog-ráfiás képe. A gerinc szélessége megfelelő, de szubantrálisan a csont magassága 1–1,5 mm.

6. d ábra: A szóló koronákkal ellátott implantátumokról készült periapikális röntgenfelvétel, amely egyéves használat után készült. Mind-két implantátum nagy része körül új csont képződött (nyilak). A szom-szédos premolárist a gyökérkezelés sikertelensége miatt eltávolítottuk, és egy harmadik implantátum helyettesíti majd. (A protetikai restauráció dr. Richard Cameron munkája).

GENDEX® GXCB 500 powered by I-CAT®

Magyarország legnépszerűbb CBCT-je!

Eddigi referenciáink:

9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 | [email protected] | www.dentalplus.huBemutatóterem: BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet

- kiváló, részletes 3D képalkotás implantológusok számára- metszetfelvételek a maxilláról és a mandibuláról- hagyományos panoráma felvétel- négyszögletes 14x8,5cm vagy 8,5x8,5cm képméret, (Flat Panel technológia)- a képméret magassága a tartományon belül szabadon változtatható- 8.9 mp. alatti, pulzáló felvételkészítés, alacsony sugárterhelés- 20 mp. rekonstrukciós idő- 20MB alatti fájlméret, könnyű kezelhetőség navigációs programokhoz- kedvező ár

- Dr. Horváth Csaba – Szombathely / Bükk- Dr. Iván Gyula – Zalaegerszeg- Dr. Úry & Úry fogászat - Sopron- Halász Fogpótlás és Implantátum Centrum - Szekszárd- Praxis Dr. Stein Tibor - Sopron- Praxis Dr. Tóka József - Sopron- V.I.P. Röntgencentrum - Debrecen- Zuglói Fogászati Központ - Budapest


GENDEX® GXCB 500 powered by I-CAT®

Magyarország legnépszerűbb CBCT-je!

Eddigi referenciáink:

9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 | [email protected] | www.dentalplus.huBemutatóterem: BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet

- kiváló, részletes 3D képalkotás implantológusok számára- metszetfelvételek a maxilláról és a mandibuláról- hagyományos panoráma felvétel- négyszögletes 14x8,5cm vagy 8,5x8,5cm képméret, (Flat Panel technológia)- a képméret magassága a tartományon belül szabadon változtatható- 8.9 mp. alatti, pulzáló felvételkészítés, alacsony sugárterhelés- 20 mp. rekonstrukciós idő- 20MB alatti fájlméret, könnyű kezelhetőség navigációs programokhoz- kedvező ár

- Dr. Horváth Csaba – Szombathely / Bükk- Dr. Iván Gyula – Zalaegerszeg- Dr. Úry & Úry fogászat - Sopron- Halász Fogpótlás és Implantátum Centrum - Szekszárd- Praxis Dr. Stein Tibor - Sopron- Praxis Dr. Tóka József - Sopron- V.I.P. Röntgencentrum - Debrecen- Zuglói Fogászati Központ - Budapest


www.dental.hu58


Célkitűzés: Kevés információ áll ren-delkezésre az azonnal terhelt imp-lantátumok körül elhelyezkedő csont radiológiai változásairól a parodontológiai megbetegedésekre fogékony páciensek esetében. Ennek a vizsgálatnak a célja az azonnali res-tauráció hatására létrejövő radiológi-ai csontváltozások mérése és össze-hasonlítása az állcsontok között, va-lamint a gyógyult területekre, illetve az extrakciós alveolusba behelyezett implantátumoknál a parodontitisre hajlamos egyének esetében. Anyag és módszer: A páciensek pa-rodontális kezelésen estek át. Ezt követően került sor az „all in one” jellegű implantációs sebészeti beavat-kozásra: a reménytelen prognózisú fogakat eltávolították, a megmaradt szomszédos fogak megtisztítása után sebészi sablon segítségével behelyez-ték az implantátumokat, és egy előre elkészített, csavarral rögzített ideig-lenes fogpótlás került a megfelelő implantátumokra. Periapikális rönt-genfelvételek készültek párhuzamos technikával a sebészi beavatkozás-kor, majd 6 és 12 hónappal később. Minden egyes implantátum meziális és disztális oldalán megmértük az alveoláris gerinc, illetve az implantá-tum nyaka közti távolságot. Összeve-tettük a csont változását az azonnal ellátott, a zártan gyógyuló és a nem restaurált implantátumok esetében, továbbá az alsó vagy felső állcsontba, valamint a gyógyult területekre és az extrakciós alveolusba behelyezett implantátumok esetében.Eredmények: 19 páciensnél összesen 74 implantátumot helyeztünk be. Az első 6 hónap folyamán 4 páciensnél összesen 12 implantátumot vesztet-

tünk el. A csont szintjének átlagos változása (±SE) a kiindulási és a 12 hónapos vizsgálat között –1,19±0,19 mm, illetve –1,88±0,3 mm volt. Nem találtunk különbséget a restaurált és a restaurációval el nem látott implan-tátumok között, de a mandibula és a maxilla között sem. A csontveszte-ség enyhén nagyobbnak mutatkozott a gyógyult területekre behelyezett implantátumok esetén. Következtetések: A csontveszteséget az első évben az azonnal terhelt imp-lantátumok körül a parodontálisan kompromittált páciensek esetében enyhén magasabbnak találtuk, mint az irodalomban fellelhető legtöbb közlemény. Ez a parodontális meg-betegedéseknek a fogászati implan-tátumok sikerrátájára gyakorolt le-hetséges befolyásoló hatására enged következtetni.

Célkitûzés

Az implantátumok behelyezésének egyik lehetséges indikációja, amikor parodontálisan reménytelen prog-nózisú fogak pótlására alkalmazzuk őket. A fogászati implantátumok sikeres alkalmazását kiterjedten do-kumentálták mind a hagyományos, mind pedig az azonnali implantációs terápiára vonatkozóan. A közelmúlt irodalmának áttekintése alapján az olyan implantológiai pácienseknél, akiket parodontitis miatt kezeltek, nagyobb a komplikációk kialakulá-sának veszélye, ami a csontos meg-támasztás elvesztésében és az imp-lantátumok elvesztésében nyilvánul meg, az olyan egyénekhez képest, akik anamnézisében ez nem szerepel. Ugyanígy Hardt és munkatársai szin-

tén magasabb elvesztési arányt talál-tak azoknál a pácienseknél, akiknél al-veoláris csontveszteség volt kimutat-ható. Azoknál az implantátumoknál, amelyeket parodontológiai ok miatt eltávolított fogak helyére ültettek be, 2,3-szer nagyobb volt az elvesztés esélye, mint a más területekre behe-lyezett implantátumoknak. Ugyanak-kor más vizsgálók a parodontálisan kompromittált páciensek esetében az egészséges egyénekhez hasonló túl-élési rátákról számoltak be. Az elmúlt években egyre nagyobb népszerűség-re tett szert az implantátumok azon-nali terhelése. A publikált túlélési és sikerráta ennél az eljárásnál hasonló-nak mondható, mint a hagyományos protokollt alkalmazó eljárás esetében, amelynél a terheléssel 3–6 hónapot várunk. Az implantátumok azonnali terhelésének jelentős előnyei lehet-nek, különösen az esztétikai zóná-ban, amelybe beletartozik a lerövi-dült kezelési idő mellett az esztétikai eredmény javulása is. Nyilvánvaló, hogy a parodontológiai okok miatt reménytelen prognózisú fogakkal rendelkező páciensek az ilyen keze-lésből sokat profitálhatnak, főként, ha a fogak eltávolítása után azonnal implantátumokon elhorgonyzott ko-ronákkal vagy fogsorral lehet ellátni őket.A kresztális csontveszteséget gyak-ran használjuk az implantátum státuszának és sikerességének kiér-tékelése során. Általában a hagyo-mányos, hosszú tubusos párhuza-mos technikával készült röntgenfel-vételeket alkalmazzuk a marginális csont változásainak vizsgálatára az osszeointegrálódott implantátumok interproximális régióiban. A sikeres

Dr. Jacob Horwitz, dr. Otman Zuabi, dr. Eli Machtei (Izrael)

Radiológiai változások az azonnali terhelésû fogászati implantátumok körül parodontitises pácienseknél: egyéves eredmények


www.dental.hu 59


implantáció kritériumának az első évben ≤1 mm-es kresztális csont-veszteséget tekintik. Az átlagos csontveszteségre vonatkozó adatok az azonnal terhelt implantátumok körül a behelyezés után egy évvel 0,01–0,78 mm között voltak. Az azonnal terhelt implantátumokkal kapcsolatos radiológiai csontválto-zásokra vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésünkre parodontálisan kompromittált páciensek esetében.Ezért jelen vizsgálatunk célja az immediát restauráció hatásának vizsgálata a radiológiai csontvál-tozásra a fogászati implantátumok körül, továbbá a radiológiai csont-veszteség összehasonlítása a maxilla és mandibula, valamint az előzőleg gyógyult, illetve az extrakciós terület-re behelyezett implantátumok körül, parodontálisan kompromittált páci-ensek esetében.

Anyag és módszer

A Rambam Health Care Campus parodontológiai részlegén kezelt pá-ciensek közül azokat kértük fel, hogy vegyenek részt a vizsgálatban, akik életkora 18–75 év között volt, klinikai-lag és radiológiailag diagnosztizált krónikus parodontitisben szenvedtek, de nem szenvedtek olyan szisztémás megbetegedésben, amely a sebészi parodontológiai vagy implantáci-ós kezelés kontraindikációját képe-zi (például kontrollálatlan diabetes vagy terhesség), s az alsó vagy felső állcsonton teljes ívre kiterjedő rögzí-tett fogpótlást, vagy az esztétikai zó-nának megfelelően rögzített, a fogív egy részére kiterjedő, implantátumok által megtámasztott fogpótlást szeret-tek volna.A páciensek parodontális kezelésben részesültek, amihez hozzátartozott a szájhigiénés instruálás, a fogkő-eltá-volítás, a gyökérsimítás, továbbá a parodontológiai sebészeti beavatko-zások, amennyiben szükségesek vol-tak. A diagnózishoz, illetve a kezelési terv elkészítéséhez tanulmányi min-tákat, periapikális és panoráma rönt-genfelvételeket, valamint CT-felvételt használtunk. A pácienseknek külön-böző kezelési alternatívákat vázol-tunk fel, s a vizsgálatba bevonáshoz a végső alkalmasság akkor vált biz-

tossá, ha a páciens a rögzített pótlás mellett döntött.A vizsgálat a helsinki deklaráció irányelveivel egybevágóan zajlott. Minden páciens aláírta a részletes in-formációkat is tartalmazó beleegye-zési nyilatkozatot.Az implantációs sebészeti beavat-kozásokba beletartozott azoknak a fogaknak az eltávolítása, amelyek a nagyfokú tapadásveszteség mi-att nem voltak megtarthatók. Az implantátumokat (MIS Implant Technologies, Shlomi, Izrael) sebészi sablon segítségével helyeztük be. Egy vagy két implantátumot használtunk a részleges pótlások megtámasztásá-ra. A teljesen fogatlan állcsontoknál 3-4 implantátumot használtunk az ideiglenes restauráció megtámasztá-sához. Az implantátumstabilizációs kvócienst (ISQ) használtuk arra, hogy eldöntsük, azonnali vagy hagyomá-nyos protokollt követő restaurációt készítsünk-e, és az implantátumok el-helyezését stratégiailag választottuk ki, hogy megfelelő ideiglenes eszté-tikai megoldást biztosítsunk. Kóni-kus felépítményeket kapcsoltunk az implantátumokhoz, s egy előre elkészített csavarral rögzített pótlást helyeztünk be, betartva a következő irányelveket:1. Ügyeltünk arra, hogy passzív il-

leszkedést érjünk el az implantá-tumokon.

2. A restauráció és a szomszédos fo-gak között nem lehetett érintkezés.

3. A szóló, illetve a részleges fogív-re kiterjedő pótlások úgy készül-tek, hogy az antagonista állcsont fogaival okkluzális érintkezések nem jöttek létre sem a maximális interkuszpidációs helyzetben, sem a protrúziós és laterális mozgások során.

4. A teljes fogívre kiterjedő pótlások kiegyensúlyozott okklúzióval ké-szültek. A többi implantátumra vagy gyógyulási csavar került, és a gyógyulás idejére így ma-radtak (egyfázisú, nem zártan, a csontba süllyesztve gyógyuló implantátumok), vagy 6 hónapra a csontban lezártan gyógyultak. Az ellenkező állcsont fogazata természetes fogazat volt és/vagy rögzített, dentális megtámasztá-sú fogpótlás.

A páciensek a beavatkozás után 0,2%-os klórhexidines szájöblögetést végeztek, amoxicillint szedtek (500 mg, naponta háromszor, hét napig), valamint szükség esetén fájdalomcsil-lapítót.A sebészeti beavatkozás után 7, illet-ve 10 nappal a pácienseket megvizs-gáltuk, a varratokat eltávolítottuk, majd 2 héttel, 4 héttel, 8 héttel és 3 hónappal később újbóli kontrollvizs-gálat történt. Hat hónap után a resta-urációt eltávolítottuk, az implantáció időközi sikerét értékeltük, elvégeztük a második sebészi fázist a zártan, a csontban gyógyuló implantátumok esetében, s a pácienseket protetikai szakorvoshoz irányítottuk a defini-tív fogpótlás elkészítése végett. Az elvesztett implantátumokat további implantátumokkal helyettesítettük, ezeket azonban nem vontuk be az analízisbe.Az összes megfigyelt implantátum besorolható az azonnali terhelésű, a csontban zártan gyógyuló, illetve a nem zártan gyógyuló, nem terhelt ka-tegóriák valamelyikébe. Az implantátumok három csoportját különítettük el: azonnali terhelésű (R), csontban zártan gyógyuló (S), nem zártan gyógyuló, nem terhelt (NR).Párhuzamos technikával periapikális röntgenfelvételek készültek (XCP filmtartó, Rinn/Dentsply Interna-tional, York, PA) az implantátumok behelyezésének időpontjában, majd 6, illetve 12 hónappal a sebészi beavat-kozás után. Minden felvételt digita-lizáltunk és elektronikus formában tároltunk egy szkenner segítségével (DIMAGE Scan Elite II, Konica Mi-nolta Holdings, Chiyoda-ku, Tokió, Japán). Ezután, a digitális méréshez számítógépes szoftvert használva (Virtual Measuring Tape, Tel-Aviv, Izrael), megmértük az alveoláris ge-rinc, illetve az implantátum nyaka közti távolságot minden egyes imp-lantátum meziális és disztális oldalán (1. ábra). A radiológiai adatok az alve-oláris csontgerinc, illetve az implan-tátum nyaka közti, mm-ben megadott távolságot mutatják (középérték±SE), mind külön-külön a meziális és a disztális oldalak szerint, mind pedig a meziális és disztális értékek átlag-értékeként.


www.dental.hu60


Az adatok kezelése és elemzése

Az adatok elemzéséhez az SPSS 11.5 statisztikai csomagot használtuk (SPSS, Chicago, IL). Egyváltozós és többváltozós lineáris kevert mintákat alkalmaztunk a csontveszteség össze-hasonlításához a csoportok között. Sta-

tisztikai egységként az implantátumot használtuk. Kiigazításokat alkalmaz-tunk több implantátum jelenléte ese-tén ugyanazon személynél, az azonna-li restaurációk esetében, valamint az extrakciós alveolusok, illetve állcson-tok szerint. A Kolmogorov–Szmirnov-tesztet alkalmaztuk a statisztikai min-ta homogenitásának vizsgálatára.

Eredmények

A vizsgálatba 19 páciens (17 nő és 2 férfi), akik életkora 34–79 év között volt (középérték±SD, 53±8,62) került be. A pácienseknél enyhébb vagy súlyosabb parodontitist diagnosztizáltunk, amit alátámasztott az extenzív csontveszte-ség is; valamint az alveoláris csontma-gasság és a gyökérhossz arányából szá-mított átlagos csontos megtámasztás, ami 52% volt (31–76% között). A vizsgálati mintába 3 felső teljes fog-ívre kiterjedő pótlás, 2 alsó teljes fog-ívre kiterjedő pótlás, 7 felső részleges pótlás, 5 alsó részleges pótlás, vala-mint 5 szóló fogpótlás (1 alsó, a többi felső) tartozott bele. Az összesen 74 implantátumból 41-et helyeztünk be azonnal, a fog eltávolítását követően, és közülük 26-nál azonnali terhelést alkalmaztunk. A többit (n=33) fogatlan gerincbe helyeztük be. Csontpótlást 18 implantátumnál alkalmaztunk. 12 imp-lantátumot vesztettünk el, ami összes-ségében 84%-os egyéves túlélési rátát eredményezett.Az adatok feldolgozása során a Kolmogorov–Szmirnov-tesztet hasz-náltuk a normál eloszlás vizsgálatára. Nem találtunk a normáltól való elté-rést. A klinikai eredmények részletezé-sét máshol tárgyaljuk.A kiindulási csontmagasság az el-vesztett és megmaradt implantátu-mok esetében hasonló volt (0,33±0,1 mm vs. 0,52±0,24 mm, p>0,05). A csontmagasság átlagos értéke kiin-duláskor 0,52±0,11 volt az azonnali terheléses csoportnál, 0,09±0,06 mm a csontban zártan gyógyuló csoport-nál, s 0,34±0,21 mm a nem zártan gyógyuló, nem terhelt csoport eseté-ben (1. táblázat). A különbségek nem voltak statisztikailag szignifikánsak. A csontmagasság átlagos változása a 0–6. hónapban a különböző csoportok esetében hasonló volt, –0,71 és –0,99 között (p>0,05; 2. táblázat). Statiszti-kailag szignifikáns volt a különbség a csontmagasság átlagos változásában a 6–12. hónapban az azonnali terheléses és a zártan gyó gyuló csoport között (–0,24±0,13 mm vs. –0,85±0,12 mm, p<0,05), ugyanúgy, mint a meziális csontveszteségben a 6–12. hónapban az azonnali terheléses és a zártan gyógyuló csoport közt (–0,27±0,17 és –0,99±0,18 mm, p=0,05). Ugyanakkor

1. ábra: A csontmagasság változásának radiológiai mérése. CBM = az implantátum nyaka és a meziális csont magassága közti távolság. CBD = az implantátum nyaki része és a disztális csont magassága közti távolság.

1. táblázat

A kresztális csont magassága

Meziális Disztális Átlag

átlag SE átlag SE átlag SE

Azonnali terheléses 0,52 0,14 0,50 0,15 0,52 0,11

Zártan gyógyuló 0,03 0,07 0,15 0,10 0,09 0,06

Nem terhelt 0,54 0,23 0,14 0,25 0,34 0,21

P .087 .144 .067

A kresztális csontmagasság

változása

Azonnali terheléses

Zártan gyógyuló

Nem terhelt P*

átlag SE átlag SE átlag SEegy-

változóstöbb-

változós

0–6 hónap

Meziális –0,87 0,15 –0,69 0,20 –0,62 0,31 .566 .420

Disztális –1,09 0,16 –1,01 0,27 –0,80 0,30 .794 .569

Átlag –0.99 0,13 –0,88 0,21 –0,71 0,26 .543 .349

6–12 hónap

Meziális –0,27 0,14 –0,99 0,18 –0,66 0,38 .044 .050

Disztális –0,32 0,69 –0,72 0,15 –0,91 0,42 .177 .248

Átlag –0,24 0,13 –0,85 0,12 –0,79 0,40 .039 .046

0–12 hónap

Meziális –1,19 0,19 –1,72 0,23 –1,29 0,36 .239 .251

Disztális –1,33 0,16 –1,70 0,27 –1,88 0,30 .185 .450

Átlag –1,27 0,18 –1,71 0,21 –1,59 0,28 .320 .385

2. táblázat: A kresztális csontmagasság változása mm-ben, a restauráció típusának függvényében.


www.dental.hu 61


a disztális csontveszteség különbsé-gei ugyanezen csoportok között nem voltak statisztikailag szignifikánsak (–0,32±0,69 mm vs. –0,72±0,15 mm). Az átlagos csontmagasság-változás a 0–12. hónap között –1,19±0,19 mm és –1,88±0,3 mm volt a különböző csoportoknál, a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns.A nem extrakciós területeket össze-vetettük az extrakciós területekkel (3. táblázat). A csont változása a 0–6. hó-nap között közel hasonló volt a nem extrakciós és az extrakciós területeken (p>0,05). Az átlagos csontmagasság változásában a 0–12. hónap között a nem extrakciós területeket az extrakciós területekkel összehasonlítva nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, míg szignifikáns különbséget muta-tott ezek között a csoportok között a disztális csontszint változása (p<0,05).Az adatokat lebontottuk a maxilláris és mandibuláris implantátumokra is (4. táblázat). A csoportok között a csont-szint változása tekintetében statiszti-kailag szignifikáns különbség nem volt kimutatható.

Megbeszélés

A parodontálisan kompromittált pá-ciensek szájába behelyezett fogászati implantátumok túlélési és sikerrátája alacsonyabb lehet a parodontálisan egészséges egyénekkel összehason-lítva. Különböző vizsgálatok relatíve nagy változatosságot mutattak ki az azonnali terheléses implantátumok túlélési rátáira vonatkozóan (80-tól 100%-ig). Egy új áttekintésben a 12 hónapos túlélési ráta az azonnali/ko-rai terhelésnél 80–100% között van, míg a kontroll (késleltetett terheléses) implantátumok túlélési rátája 95–100% között volt. Jelen vizsgálatban a 12 hónapos túlélési ráta az azonnali terheléses implantátumok esetében 100% volt azoknál az implantátu-moknál, amelyek részleges fogpótlás megtámasztására szolgáltak; 93% volt a két alsó teljes fogívre kiterjedő esetnél, és 63% a 3 felső teljes íves esetnél. Az összességében 84%-os túl-élési ráta ugyan alacsony, ám beleesik az irodalomban közölt tartományba. Jelen vizsgálatban az implantátumok elvesztésének lehetséges okai között szerepelhet a parodontális megbete-

gedés vagy a terhelés jellege. A leg-több elvesztés a teljes fogívre kiter-jedő rehabilitációk esetében történt, ahol az összes maradó fogat el kellett távolítani a parodontális megbetege-dés súlyossága, illetve kiterjedtsége miatt. Azokban az esetekben a ter-helés interkuszpidációban és laterá-lis elmozdulásoknál azonnali volt. A két paraméter kombinációja vezet-het az implantátumok elvesztésének megnövekedett rizikójához.Amennyiben az implantátumok in-tegrálódtak, értékes lehet a radioló-giai csontveszteség vizsgálata, s az adatok összevetése az implantáció sikerességének megállapítására hasz-nált kritériumokkal, mind rövid, mind pedig hosszú távon. Jelen vizs-gálatban az átlagos csontmagasság a kiindulásnál magasabb volt a zártan gyógyuló kétfázisos implantátumok-nál. Az implantátumokat ebben a

csoportban apikálisabban helyezték be, mint a nem zártan gyó gyulókat, hogy az elsődleges lebenyes zárás lehetővé váljon. A 6. hónapos csont-veszteség ugyanakkor hasonló volt a zárt és a nem zárt gyógyulású cso-portoknál. A 6–12. hónap között a kresztális csontveszteség 0,27-ről 0,32 mm-re csökkent az azonna-li terheléses csoportban, míg a zár-tan gyógyuló csoportnál, amelynél egy második sebészi fázisra került sor, magasabb volt (0,69–1,01 mm). Érdekes módon a zárt gyógyulású csoportban a csontveszteség az első évben enyhén magasabb volt, mint az azonnali terheléses csoportban, a rövidebb orális expozíció ellenére. Ez egybevág Lorenzoni és munkatársai megállapításaival, akik azt találták, hogy a csontveszteség kisebb volt az azonnali terheléses implantátumok esetében, szemben a hagyományosan

A kresztális

csontmagasság változása

mm-ben

Nem extrakciós Extrakciós

átlag SE átlag SE P*

0–6 hónap

Meziális –0,92 0,16 –0,65 0,15 .2090

Disztális –1,11 0,17 –0,93 0,18 .4775

Átlag –1,03 0,14 –0,80 0,14 .2694

6–12 hónap

Meziális –0,59 0,15 –0,57 0,20 .3128

Disztális –0,72 0,14 –0,35 0,13 .0664

Átlag –0,63 0,13 –0,44 0,15 .3469

0–12 hónap

Meziális –1,51 0,15 –1,23 0,23 .3182

Disztális –1,81 0,16 –1,25 0,21 .0388

Átlag –1,66 0,14 –1,23 0,20 .0896

3. táblázat: A csontmagasság változása mm-ben, nem extrakciós terület vs. extrakciós alveolus.*Student-féle T-próba

A kresztális csontmagasság

változása mm-ben

Maxilla Mandibula

átlag SE átlag SE P*

0–6 hónap

Meziális –0,79 0,13 –0,76 0,19 .8729

Disztális –0,97 0,18 –1,07 0,17 .6985

Átlag –0,88 0,13 –0,94 0,16 .7673

6–12 hónap

Meziális –0,60 0,16 –0,55 0,19 .8297

Disztális –0,50 0,12 –0,58 0,18 .6818

Átlag –0,55 0,13 –0,51 0,16 .8609

0–12 hónap

Meziális –1,38 0,18 –1,34 0,23 .8614

Disztális –1,43 0,20 –1,64 0,18 .4538

Átlag –1,41 0,17 –1,49 0,18 .7453

4. táblázat: A csontmagasság változása a maxillába vs. a mandibulába behelyezett implantátumok körül. *Student-féle T-próba


www.dental.hu62


ellátottakkal. A második sebészi fá-zis, amely az iniciális csontveszteség 40%-áért tehető felelőssé, részben ma-gyarázatul szolgálhat a jelenségre.Az első évben az átlagos csontvesz-teség e tanulmányban 1,19–1,88 mm közé esett a különböző csoportokban. A csontveszteségnek e mértékét szá-mos korábbi publikáció is megerősíti. Az egyéves eredmények az irodalom alapján széles variációt mutatnak. De Bruyn és munkatársai egy vizsgála-tukban, amelyben hasonló terhelésű csoportokat vizsgáltak, 1,6 mm-es átlagos csontveszteséget találtak egy év után, ami hasonló a jelen vizs-gálathoz. Abboud és munkatársai 12 hónap után átlagosan 0,71 mm-es csontveszteséget mértek, Lorenzoni és munkatársai pedig 0,45 és 0,75 mm-es átlagos csontszint veszteségről szá-moltak be 6, illetve 12 hónap után. Rocci és munkatársai 0,9–1 mm-es marginális csontreszorpciót mértek 1 éves terhelést követően. Más publiká-ciók is beszámolnak kresztális csont-veszteségről az azonnali terheléses implantátumok körül 6 hónap után, valamint 1, 2, 4, 6 és 7 év után. Ezek-nél a vizsgálatoknál az átlagos csont-veszteség 0,01–0,78 mm között van. Az első évben mért csontveszteség nagysága a hagyományosan terhelt implantátumoknál körülbelül 1 mm. Ganeles és Wismeijer arra a következ-tetésre jutott, hogy az azonnali ter-helésű implantátumok körüli csont-veszteség a hagyományosan terhelt implantátumokéhoz hasonló.A fentieket tekintve, jelen vizsgálatunk-ban az első évben mért csontveszteség-re vonatkozó adatok a korábbi vizsgá-latok által közölt eredménytartomány felső végén helyezkednek el. A páci-ensek anamnézisében szereplő paro-dontitis hatását az implantáció sikerére már korábban leírták és áttekintették. A csontveszteséget érintő szignifikáns tényező lehet ezeknél a pácienseknél. A gazdaszervezetek immunválaszá-nak eltérései, melyekről tudjuk, hogy befolyásolják a parodontális destruk-ció mértékét, befolyásolhatják a csont magasságát az implantátumok körül – erről azonban nem állnak rendel-kezésünkre részletes tanulmányok. Épp ellenkezőleg, eddigi vizsgálatok azt találták, hogy az IL-1 genotípusú páciensek, akiket parodontális meg-

betegedés miatt kezeltek és fogászati implantátumokban részesültek, nem voltak hajlamosabbak az implantátu-mok elvesztésére.Egyéb tényezőkkel – mint a sebésze-ti beavatkozással, a gazdaszervezettel vagy az implantátummal kapcsolatos faktorokkal – jelenleg nem foglalko-zunk ezen paraméterek kontrollálási lehetőségének hiányában. Mindazonál-tal mindegyik kezelési fázist ugyanaz a sebész végezte, ami a sebészi tényezők bizonyos állandóságát eredményezte.A túlzott okkluzális erők kutyakísér-letekben nem befolyásolták a csont magasságát. Jelen vizsgálatban az azonnali terheléses csoport kisebb csontveszteséget mutatott, mint a zártan gyógyuló csoport. Ugyanak-kor lehetséges, hogy az excesszív okkluzális erők destruktív hatása az implantátumok elvesztésében nyil-vánult meg, s a megmaradt implan-tátumok esetében nem jelentkeztek abnormálisan magas okkluzális erők, amik fokozott csontveszteséghez ve-zethettek volna.Hasznos lenne megvizsgálni, hogy az implantátummal kapcsolatos fakto-rok – mint például az implantátum geometriája és felszíni tulajdonságai – miként befolyásolják az implantáció sikerrátáját, valamint főként a csont magasságát, mivel Esposito és munka-társai az irodalom áttekintése alapján csekély, de statisztikailag szignifikáns különbséget találtak az implantátum körüli csont szintjének változásában a különböző implantátumtípusok eseté-ben.Ámbár az extrakciót követően azonnal behelyezett implantátumoknak szigni-fikánsan alacsonyabb volt a túlélési rá-tája, a megmaradt implantátumok en-nél az alcsoportnál alacsonyabb csont-veszteséget mutattak, mint a gyógyult, fogatlan állcsontba behelyezett imp-lantátumok. Egy új irodalmi áttekintés szerint az azonnali implantáció eseté-ben az implantátumok elvesztésének százalékos aránya retrospektív vizs-gálatok alapján 0–14,8% között van, a legmagasabb implantátumelvesztési arányt az azonnali implantáció során azonnal terhelt implantátumoknál ta-pasztalták. Ebben az áttekintésben a bevont prospektív vizsgálatokban ösz-szesen 1126 implantátumot helyeztek be az extrakciós alveolusokba, 0–40%

között változó implantátumelvesztési arány mellett. Jelen vizsgálatban az extrakciós alveolusokba behelyezett implantátumok 35%-át vesztettük el, míg a gyógyult területre behelyezett implantátumoknak csupán a 6%-át. Ez ellentétes az azonnali implantáció po-tenciális előnyével a csontszint megőr-zésében, továbbá ellentétben áll az iro-dalmi áttekintéssel, amely szerint a rö-vid távú túlélési ráta, illetve a klinikai eredmények az azonnali és a késlelte-tett implantációnál hasonlók voltak, a gyógyult alveoláris gerinc területére behelyezett implantátumokéval össze-vethetők. A jelen vizsgálatban kapott alacsony túlélési ráta visszavezethető lehet a parodontitises fogak eltávolí-tásának és az azonnali terhelésnek a kombinációjára.Nem találtunk különbséget a csont szintjének változásában a felső, il-letve az alsó állcsontba behelyezett implantátumok körül, ami megerősí-ti Quirinen és munkatársainak ered-ményeit, akik nem találtak különb-séget a csontveszteség tekintetében a mandibula és a maxilla között. Ezzel ellentétben Pennarocha és munkatársai valamint Naert és munkatársai maga-sabb csontveszteségről számoltak be a maxillában.

Következtetések

A parodontitisben szenvedő betegek-nél az azonnali terhelésű fogászati implantátumok körül az első évben mért csontveszteség enyhén maga-sabb, mint az irodalomban megta-lálható közlemények nagy részében. Ez a parodontális megbetegedések fogászati implantátumok túlélési rá-tájára gyakorolt potenciális befolyá-soló hatására enged következtetni. További hosszú távú vizsgálatokra, valamint nagyobb populációk vizs-gálatára van szükség a parodontális megbetegedés és az azonnali terhe-lésű fogászati implantátumok körüli csontmagasság közötti összefüggés megállapítására.

Forrás: The International Journal Oral & Maxillofacial Implants,

2008; 23: 531–538.A részletes irodalomjegyzéket az

[email protected] e-mail-címen lehet elkérni.


INNOVÁCIÓ

© MIS Corporation. All Rights Reserved.

. 15 év gyártási és klinikai tapasztalat

. Egyedülálló geometria, csúcsminőségű termékek

. Teljes körű protetikai megoldások

. Nemzetközi tanulmányok

. Szigorú nemzetközi előírásoknak való megfelelés

. 10 év garancia

. Nemzetközi jelenlét

. Ingyenes próbalehetőség

A siker a jó választással kezdődik

The image has been built using SEVEN implants and associated parts

A MIS Seven implantátum minden csonttípushoz kiválóan alkalmas, kiemelkedő primer stabilitást tesz lehetővé, azonnali terhelésre és azonnali implantációra is alkalmas. Végső fúró minden implantátumhoz csomagolva! 98% beépülési arány. Hívjon minket, vagy látogasson el weboldalunkra! www.mis-implants.com

+36 30 942 7728 M a k e i t S i m p l eHUNGARY

®


www.dental.hu64


A fog elvesztése után

gyakorta lép fel

az állcsontgerinc atrófiája,

ami elkerülhetetlenné teszi

a későbbi helyreállító

eljárásokat. A fogmeder

konzerválásának az a célja,

hogy megakadályozza

a keményszövet elvesztését.

A foghúzások mindennaposak a fo-gászati praxisban. A fog eltávolítását követően az extrakciós hely területén végbemegy egy remodellációs folya-mat, ami az állcsontgerinc térfoga-tának jelentős csökkenéséhez vezet (Carlsson és Persson, 1967; Atwood, 1971; Tallgren, 1972). Az alveoláris csont atrófiája miatt rosszabbodnak az implantológiai vagy más protetikai utókezelések feltételei, ezért gyakran válnak szükségessé augmentációs eljárások, amelyek növelik az ope-ratív és a pénzügyi ráfordítást. A közvetlenül a foghúzás után elvég-zett preventív beavatkozások csök-kenthetik, vagy akár fel is válthatják az utókezeléseket (Schmidlin és mtsai, 2004). Erre a célra a kíméletes fog-

eltávolítással együtt (Quayle, 1990) alkalmazhatók a fogmeder konzer-válásának (socket preservation) kü-lönböző módszerei: az alveolus fel-töltése vagy csonttal vagy csontpótló anyagokkal. Különböző vizsgálatok a kezeletlen extrakciós helyekkel ösz-szevetve kisebb térfogatveszteséget mutattak ki (Yilmaz és mtsai, 1998; Hoad-Reddick és mtsai, 1999; Camargo és mtsai, 2000; Barone és mtsai, 2008). A kilencvenes évek közepén a fog-meder konzerválásának ritkán le-írt eseteiben az extrakciós helyeket vagy granulált anyagokkal töltötték fel, vagy nem felszívódó kúpokkal zárták le. Partikuláris anyag felhasz-nálásakor kényszerítően alkalmazni kellett a membrántechnikát. Ez nö-

Dr. Jens Schug (Svájc)

Csontpótló anyagok a fogmeder konzerválásához – elértük a célt?

1998. 12. 23.: megalapítják

a Degradable Solutions AG-t

PLA gyökérreplika nyulakban

(Suhonen, J. T. és mtsai, 1995)

PLA gyökérreplika emberben

(Suhonen, J. T. és Meyer, B. J., 1996)

KTI megvalósíthatósági tanulm

ány a

lebomló gyökérreplikához (1998)

Két nyílt porózus PLGA váz összehasonlítása

(Maspero, F. és m

tsai, 1999.)

KTI-projekt: biológiailag lebomló gyökérreplika

(no. 3920. 1, 1998–2003)Porózus PLG

A gyökérreplikák (Maspero, F. A.

és mtsai, 2002)

A foghúzás utáni állcsontgerinc-atrófia prevenciója

gyökérreplikák révén (Schug, J. és mtsai, 2002)

Foghúzások oszteoinduktív hatása a humán

csontsejtekre (Marcello, A., 2003)

A sejtkultúra feltételeinek hatása az emberi

csont(velő)sejtekre (Hälg, M

. és mtsai, 2003)

Állcsontgerinc-prevenció foghúzás után

(Schmidlin, P.R

. és mtsai, 2004)

Egy ß-TCP/PLG

A kompozit leírása és

lebomlása (M

aspero, F.A., 2004)

Szolid és porózus PLGA gyökérreplika az

emberben (N

air, P. R. és Schug, J., 2004)

ß-TCP/PLG

A gyökérreplika sertésben

(Nair, P. R

. és mtsai, 2006)

ß-TCP/PLG

A gyökérreplika a SZAÖ

zárásához (Thoma, K. és m

tsai, 2006)

SZAÖ zárása ß-TC

P/PLGA kom

pozittal –

összehasonlító tanulmány (G

acic, B. és mtsai, 2007)

ß-TCP/PLG

A kompozit:

hisztológiai kiértékelés

(Gläser, R

., 2009)

IDS 2003: A RootReplica™

az elsô tíz leginnovatívabb

termék közé kerül

2003: A RootReplica

piaci bevezetése

Swiss Technology

Award 2004 a RootReplica™-

ért

2006: Az easy-graft™

piaci bevezetése

IDS 2009: Az easy-graft™

CRYSTAL az elsô tíz leginnovatívabb termék

közé kerül

1. ábra: A rutinszerű fogmeder-konzerváláshoz kifejlesztett anyagok. Mérföldkövek (kék) és publikációk (zöld) egy időgrafikonon (1995–2009) ábrázolva.


www.dental.hu 65


velte az operatív ráfordítást és a seb kifakadásának a kockázatát. A kúpok használata ugyan egyszerűbb volt, de nem szívódtak fel, ami meghi-úsította az implantációt az érintett régióban.

Az új standard: minden foghúzás után fogmeder- konzerválás

Noha a fogmeder-konzerválás elő-nyeit már hosszabb ideje bizonyítot-ták, a fogászati praxis az anyagi és a technikai korlátok miatt még messze állt attól, hogy a fogmeder-konzervá-lást szabványos terápiaként kínálja. Jelenleg elvileg két eljárásmód isme-retes. Megfelelő feltételek mellett,

ritka esetekben sikeresen végre le-het hajtani az azonnali implantációt. Ezek a feltételek azonban gyakorta nem állnak fenn. Ezen pácienseknél vérzéscsillapító, illetve fertőzésgátló sebzárással kell törekedni az áll-csontgerinc megtartására. Többek között ezek a magas követelmények különböztetik meg a középkori bor-bély egyszerű foghúzási technikáját a modern fogorvos preventív és hely-reállító koncepciójától. A múlt század végén ezért vált elkerülhetetlenné az alkalmas anyagok kifejlesztése.A sikeres fogmeder-konzerválás magas követelményeket támaszt a csontpótló anyaggal szemben. A kö-zéppontban az egyszerű, biztonságos kezelhetőség áll. A mikromozgásos

granulátumokkal szemben potens anyagokat kerestek a defektusanalóg – és ezáltal gyökérreplika – illesztőidomok előállításához. Ahhoz, hogy a fogmeder konzerválása rutin-ellátássá válhasson, költséges sebzá-rás nélkül kell lehetővé tenni a csont-pótló anyagok nyílt begyógyulását. A későbbi implantológiai beavatko-zásokhoz az anyagnak részben fel-szívódónak és oszteokonduktívnak kell lennie. A szintetikus anyagok több okból is előnyben részesíten-dők: gyakorta gazdaságosabbak, ki-sebb az allergén potenciál, nincsen maradványkockázata a kórokozók átvitelének, továbbá etikailag sem ag-gályosak. Ilyen nagy követelmények mellett kezdődött meg a rutinsze-

2. ábra: Extrakciós hely. 4. ábra: Extrakciós hely a gyökérreplika behe-lyezése után.

3. ábra: Kihúzott fog polilaktidból készült gyö-kérreplikával.

Superdent Kft. röntgenlabor1134 Budapest, Dózsa Gy. út 65., HOTEL IBIS Váci út

Tel.: 06 1 / 451-0506 www.superdent.hu, [email protected]ési ido: hétfotol péntekig 8 00- 1830 óráig

Újdonság a 3D-s képalkotásban! A méretnek megfelelô

alacsony sugárterhelés!

- 5 x 5 cm- 8,5 x 5 cm- 8,5 x 8,5 cm- 12 x 8,5 cm

4 méret:

Legyen Ön is a 3D-s képalkotó rendszer által nyújtott biztonság és szabadság használója!

Természetesen továbbra is igénybe vehetô a hagyománnyos, röntgenfilmesfelvételkészítés!

Kiválóan alkalmazható a különbözô fogászati kezelések területén, szájsebészet, implantológia,fogszabályozás, parodontológia, endodontia.

– Ingyenes program– Ingyenes használati útmutató


www.dental.hu66


rű fogmeder-konzerválásra szolgáló anyagok kifejlesztése (1. ábra).

Defektusanalóg gyökérreplikák biológiailag lebomló polimerekbôl

A politejsav (polilaktid, PLA), a poliglikolsav (poliglikolid, PGA), va-lamint a tejsav-glikolsav-kopolimerek (polilaktid-ko-glikolidok, PLGA) jól formálható, biokompatibilis mun-kaanyagok, amelyek felszívódnak a szervezetben. A felszívódást a po-limerek kémiai összetételével lehet szabályozni. Az első állat- és klini-kai kísérletek során másolófrézzel defektusanalóg gyökérreplikákat állítottak elő PLA-ból, valamint PGA-ból, ahol a kihúzott fog szol-gált mintaként (2–4. ábra). A pon-tosan illeszthető gyökérreplikákat behelyezték az extrakciós helyekre, ahol lebomlottak, és csont pótolta ki őket. Az egyik nyúlmodell esetében a gyökérreplikáknak köszönhetően meg lehetett akadályozni a palatiná-lis kollapszust a felső állcsonti met-szőfogak területén (Suhonen és mtsai, 1995). Egy györkérreplikával kezelt páciens esetében az állcsontgerinc magassága több mint 21 hónapon át fennmaradt (Suhonen és Meyer, 1996). Ezek az első sikerek arra bátorítottak bennünket, hogy továbbhaladjunk a megkezdett úton. A gyökérrepli-kák másolófrézzel történő előállítása azonban költséges volt, ráadásul csak feltételesen alkalmas a fogászati min-dennapokban. A Zürichi Egyetem Fog-, Száj- és Állka-pocs-ortopédiai Centruma, valamint a Zürichi Eidgenössisch-Technischen Hochschule (ETHZ) Biokompatibilis

Munkaanyagok és Építési Módok Tanszéke közötti együttműködésben továbbfejlesztették a pontosan illeszt-hető gyökérreplikák koncepcióját. A Svájci Államszövetség Innovációs Ügynökségének pénzügyi projekt-támogatásával kellett ezt a preven-tív terápiát piacképessé tenni. Ebből a célból 1999-ben megalapították a Degradable Solutions AG-t. Első lé-pésben kifejlesztettek egy olyan eljá-rást, amelyben a gyökérreplikát szék mellett, egyszerű lenyomatvételi és másolótechnikával lehet előállítani (Maspero és mtsai, 2002). Egy klini-kai vizsgálatban egymással szemben tesztelték le a polilaktidból készült, szolid, illetve a porózus gyökérrep-likákat (Nair és Schlug, 2004). A vizs-gálat kimutatta, hogy lehetséges a gyökérreplikák nyílt begyógyulása, nem kell membránt felhasználni. A fogmedernyúlvány preoperatív di-menziói fennmaradtak, továbbá nem léptek fel fertőzések. A gyökérrep-likák biokompatibilisek és felszívó-dók voltak. Azoknál a pácienseknél azonban, akik masszív gyökérrepli-kákat kaptak, megmutatkozott a pe-riferikus csont röntgenvastagságának csökkenése a gyökérreplika körül. A felhasznált polilaktidok több hónapig tartó lebomlása során szerves savak szabadulnak fel, amelyeket a szerve-zet felvesz, majd lebont. Ezért való-színű, hogy a felszabadult bomláster-mékek mennyisége miatt a környező csont kezdeti demineralizációja és

az oszteoklasztok aktiválódása ment végbe. A porózus gyökérreplikák-nál nem figyeltek meg kifehéredést a periferikus csontban, valószínűleg azért, mert a magas porozitás miatt kevesebb polilaktid került be, így ke-vesebb savas bomlástermék szaba-dult fel. A csontképződés szövettani elemezése azt tárta fel, hogy a páci-ensek között nagy a variabilitás. Ösz-szefoglalva: a polilaktidból készült gyökérreplikák megfeleltek néhány célkitűzésnek, de nem az összesnek. Viszonylag könnyen előállíthatók, nyíltan gyógyulnak be, és rövid tá-von fenntartják a fogmedernyúlvány térfogatát. A további fejlesztés arra irányult, hogy az anyagtulajdonsá-gokat a kiszámítható csontújraképző-désre tekintettel optimalizálják.

5. ábra: Egy PLGA-val rétegezett β-TCP-granulátum metszete.

6. ábra: Egy szilárdtesthez kötött β-TCP/PLGA-kompozit.

7. ábra: Egy β-TCP/PLGA-kompozitból ké-szült gyökérreplika a lenyomatanyagban (RootReplica™).


www.dental.hu 67


A RootReplica, mint gyökérreplika-idom PLGA/ β-TCP-kompozitból

A béta-trikalciumfoszfát (β-TCP) egy szintetikus csontpótló anyag, amelyet széles körben használnak a szájsebé-szetben, valamint az ortopédiában. Oszteokonduktív és teljes mérték-ben felszívódik. A β-TCP innovatív kombinációja a PLGA-val egy ún. kompozit, ezért a PLGA jó feldolgoz-hatóságát és a β-TCP pozitív tulaj-donságait kell egyesítenie. A cél el-érése érdekében a fázistiszta, mikro-porózusos β-TCP-granulátumot egy 10 µm vékony, gyorsan felszívódó PLGA-réteggel burkolták körül (5. ábra). Az egyes granulátumszemcsék leheletvékony PLGA-rétege hevítés révén megköt, a lehűlés után pedig a kihúzott foggyökér porózus, stabil formája jön létre (6. és 7. ábra).

Az állatmodellből kiderült, hogy a β-TCP/PLGA-kompozitból készült gyökérreplikák biokompatibilisek, és biológiai úton felszívódnak (8. ábra). Kereken 60 hét múltán teljes egészében lebomlottak. A gyökér-replikák csoportjában az extrakciós helyek teljes, kresztális csontzáródá-sát lehetett megállapítani, a kezelet-len kontrollcsoportban viszont nem (Nair és mtsai, 2006). Egy másik ál-latkísérletből kiderült, hogy már 3 hónapos gyógyulási időszak után az összes mintánál teljes egészében fel-szívódott a β-TCP/PLGA-kompozit (Rothamel és mtsai, 2007).Az első klinikai tapasztalatok a β-TCP/PLGA gyökérreplikákkal na gyon jók voltak (Schlug és mtsai, 2002): nyíltan gyógyultak, és középtávon meg lehe-tett akadályozni az állcsontgerinc térfo-

gatcsökkenését. Egy 30 páciens körében végzett tanulmányban a 6 hónappal ké-sőbbi implantációnál minden esetben le lehetett mondani az augmentációs eljá-rásokról. A RootReplica™-t még a pia-ci bevezetése előtt beválasztották a tíz leginnovatívabb termék közé a 2003-as Kölni Nemzetközi Fogászati Szakvásá-ron, 2004-ben pedig Swiss Technology Awarddal jutalmazták. Egy részcél már teljesült: a fogmeder konzerválá-sa széles körben vált vitatémává, és a RootReplica™ a szó legszorosabb értel-mében volt a méretre szabott terápia. Mint formatartó, pontosan illeszthető testet szűkebb értelemben nemcsak a fogmeder-konzerválás céljára használ-ták fel, de kiválóan alkalmasnak bi-zonyult a száj-antrum-összeköttetések (SZAÖ) zárására is (Thoma és mtsai, 2006). Egy klinikai tanulmányban ki-mutatták, hogy a SZAÖ zárásához hasz-nált β-TCP/PLGA-gyökérreplikával a

bukkális mukoperioszteális lebenyhez képest kisebb fájdalom és semmilyen duzzanat nem lépett fel, és nem csök-kent a vesztibuláris fornixmagasság (Gacic, 2007).A lenyomatvételi technikának van-nak azonban hátrányai is. Eltört gyö-kerek vagy periapikális üregek ese-tében a defektusanalóg idomok elő-állítása nem lehetséges, vagy pedig körülményes. A klinikusok mindig is vágytak arra a lehetőségre, hogy a csontdefektusokat közvetlenül egy stabil idommal töltsék fel.

fecskendôbôl a defektusba: a fogmeder-konzerválás megkönnyítése

Egy olyan anyagot fejlesztettek ki, ami plasztikus a feldolgozás során, és a defektusban kikeményedik. E célból a klinikailag kipróbált β-TCP/

8. ábra: Szövettani elemzés 20 héttel egy gyökérreplikával történt kezelés után (sertés). Balra és jobbra a szomszédos fogak láthatók, a β-TCP maradványai szubkresztálisan felismer-hetők. Vonal = 5 mm.

9. ábra: Az easy-graft™ közvetlenül a fecskendőből alkalmazható a csontdefektusban.

10. ábra: Az easy-graft™ az extrakciós helyekben nagy, periapikális cisztákkal (R. Gläser engedé-lyével).


www.dental.hu68


PLGA-kompozitot egy biolinkerrel kombinálták. Ez áthatol a granu-látum PLGA-rétegén, és lágyító-ként működik: a réteg fellágyul, és a granulátumszemcsék egymáshoz tapadnak. A plasztikus masszát közvetlenül a fecskendőből lehet használni (9. ábra). Ha olyan vizes folyadékokkal kerül érintkezésbe, mint például a vér, akkor az anyag porózus, defektusanalóg idommá ke-ményedik. Az easy-graft™ elnevezés az anyag egyszerű kezelhetőségét jelöli. Egy esetben fogmeder-konzer-válás céljára alkalmazták apikális, interkonnektív cisztás extrakciós helyeken. A defektus feltöltésére 1,2 ml easy-graft™-tal került sor a fog gondos eltávolítása és kavitásküret

után. A hét hónappal később, az imp-lantációnál kivett szövet szövettani elemzése kimutatta, hogy az anyag teljes mértékben lebomlott, és java-részt csont pótolta (10. és 11. ábra). A szövettani preparátum közepén fel-ismerhető egy nem mineralizálódott szövetből álló zóna (11. ábra). Ez nem befolyásolta hátrányosan az implan-tológiai eljárást, mivel az alveolus jó-részt csontosodott, és megmaradtak az állcsontgerinc dimenziói (Gläser, 2009). A tulajdonképpen a fogme-der konzerválására kifejlesztett easy-graft™-ot más indikációk esetén is használták. A parodontális defek-tusok feltöltése mellett (Friedrich, 2009) a β-TCP/PLGA-kompozitot szinuszalap-emeléshez, gyökér-

csúcs-reszekció utáni defektusfeltöl-tésre, bone spreading-nél, különfé-le augmentációs technikáknál és az implantológiában alkalmazzák. Mi-vel a stabil idom révén a gát funkciót is biztosítják, általában el lehet kerül-ni a membrán elhelyezését.

Hosszú távú térfogat-stabilitás

A β-TCP/PLGA-kompozit közép-távon kielégítően stabilizálja az áll-csontgerincet. Az anyag lebomlik, és csont pótolja. A csontstruktúra igazodik a funkcióhoz. Hosszú tá-von a környező fogak és implantá-tumok általi mechanikus stimuláció elmaradása esetén abból lehet kiin-dulni, hogy a fiziológiai csontátépü-lés folyamán a fogmedernyúlvány reszorpciója megy végbe. Egy híd köztes tagjának területén azonban hosszú távon kívánatos az állcsont-gerinc térfogat-stabilitása (Schmidlin és mtsai, 2004). Erre a célra fejlesz-tették ki az easy-graft™ CRYSTAL-t. Ebben a termékben a teljesen felszí-vódó β-TCP-t egy porózus, kétfázi-sú kalcium-foszfáttal (BCP) cserél-ték ki. A BCP 40%-ban β-TCP-ből, 60%-ban pedig szintetikus eredetű, nehezen oldható hidroxil-apatitból (HA) áll. Ezt a bioanyagot már húsz éve használják az ortopédiában (Passuti és mtsai, 1989), amely nagy

osz teo konduktivitásával és nagyon jó biokom pa tibi li tá-sá val tűnik ki. Újabb kuta-tási eredmények már a BCP oszteoinduktív tulajdonsága-ira is utalnak (Le Nihouannen és mtsai, 2005; Habibovic és mtsai, 2008). Amíg a β-TCP-részarány (40%) a BCP-ben lassan lebomlik, a hidroxilapatit (60%) megtá-masztó és térfogatfenntartó vezetőstruktúraként a csont-ban marad beágyazódva (12. ábra). A kétfázisú easy-graft™ CRYSTAL további lépés egy egyedileg optima-lizált és egyszerű fogmeder-konzerválás irányába.

Kitekintés

Fertőzés miatt sok esetben kell a fogakat eltávolítani.

12. ábra: Kétfázisú kalcium-foszfát egy 8 mm-es csontdefektusban egy juh femurjában 8 héttel később. Toluidinkék elszíneződés, a csont kék színű. A csont a granulátumszemcsék között képződött, a defektus tel-jes mértékben csontosodott (kép: B. von Rechenberg).

11. ábra: Egy szövetminta toluidinkék elszíneződése 7 hónappal a fogmeder-konzerválás után easy-graft™-tal. A csont sötétkékben jelenik meg (R. Gläser és K.-U. Brenner engedélyével).


www.dental.hu 69


A fertőzött és gyulladt extrakciós he-lyek azonban megnehezítik a csont regenerációját. A felhasznált csont-pótló anyagtól függetlenül a kötő-szövet benőhet anélkül, hogy elegen-dő csontújraképződés menne végbe. Ezeket a minden fogorvos által is-mert komplikációkat tudományosan általában rosszul írják le. A regene-rációt befolyásoló szisztemikus és lo-kális faktorok azonosítására irányuló kutatás iránti igény fennáll. A gerinc megtartásával kapcsolatos jövőbeli eljárásoknak figyelembe kell venni-ük ezeket az egyedi keretfeltételeket. A fogmeder-konzerválásra szolgáló anyagok fejlesztési potenciálja ezért még távolról sem merült ki.Az összes eddig kifejlesztett anyag-variáns, mint lassú szállítóesz-köz alkalmas a bioaktív anyagok felszabadítására. Ebből a célból egy korai kísérlet során autológ dentinrészecskék, savkivonatok és dentinmátrix-proteinek hatását teszteltük (Marcello, 2003). Manap-ság már számos olyan növekedési faktor, antibiotikum és más mole-kula ismert, melyek helyi haszná-

lata nagy terápiás előnyt jelenthet. A csontpótló anyaggal együtt az ilyen anyagok célzott bevitele és felszabadulása felgyorsítja majd a gyógyulást, és súlyos esetekben is kiváló eredményekhez vezet.

Összegzés

Már majdnem 15 éve, lépésenként és szisztematikusan fejlesztenek ki olyan anyagokat, amelyek egyre jobban megfelelnek a fogmeder-konzerválás támasztotta magas kö-vetelményeknek. A RootReplica™ és az easy-graft™ egyértelműen az egyszerű kezelhetőség és a for-mastabilitás révén emelkednek ki a többi csontpótló anyag közül. Csak ezeknél az anyagoknál lehet lemondani a pótlólagos membrán-ról, és csak ezáltal válhat a fog-meder-konzerválás standard terá-piává.Az állcsontgerinc-atrófia prevenció-jára alkalmas anyagok fejlesztési po-tenciálja még messze nem merült ki. Egyrészt a tervezett terápia lefolyá-sától függően az igények különbö-

zőek, ami az easy-graft™ CRYSTAL kifejlesztésére ösztönzött bennünket. Másrészt az easy-graft™ rendszer hordozóként szolgálhat a célzott ha-tóanyag-bevitelhez, ami új perspek-tívákat kínál az aktív csontregene-rációhoz.Azon dolgozunk, hogy egyszerű és hatékony módszereket fejlesszünk ki a fogmeder konzerválásához annak érdekében, hogy a fogmeder-konzer-válást minden esetben alkalmazzák. Nem várható el, és nem is szükséges, hogy az alveolusok ezáltal teljesen csontosodjanak. A cél az, hogy az alveolusok feltöltésével megakadá-lyozzuk az állcsontgerinc kollapszu-sát, és ezzel a páciensnek megtakarít-suk a jóval költség- és időigényesebb, illetve kockázatos augmentációs eljá-rásokat.

(Köszönetet mondunk R. Gläsernek és K. U. Brennernek a rendelkezésre

bocsátott képanyagért.)

A szakirodalom listája a szerkesztőségtől igényelhető.

Forrás: Degradable Solutions AG, Svájc, (Schlieren/Zürich)

ÚJ, INNOVATÍV MEGOLDÁSOK

A CSONTPÓTLÁSBAN

Realtrade Kft 1102 Budapest, Hölgy u. 9/b. e-mail: [email protected] www.realtrade.hu Tel.: +36 1 261 6630, 261 2675 Fax: +36 1 261 4348

Tökéletes felszívódása magas tisztasági osztályú

ß-tricalciumfoszfát miatt

Tartós térfogatmegtartás a bifázisú szerkezet miatt(60% HA, 40% ß-TCP)

100%-ban szintetikusA szituban „kőkemény”

Paszta formában a tubusbólA defektusban jól modellálható

A legtöbb esetben membrán használatanem szükséges

Szövettanilag bizonyított biokompatibilitás

Örömmel látjuk 2010. június 5.-én

Dr. Henrik-Cristian Carl Hollay által tartott

ingyenes szakmai továbbképzésünkön!

Részletekről és különlegesen kedvező easy-graft CRYSTAL bevezető akciónkról

érdeklődjön munkatársainknál!

Előnyök első l átásra:

inplant_2010_04_168x126_vagott.indd 1 2010.04.14. 20:46:37


www.dental.hu70


Az elmúlt évek tapasztalatai

azt bizonyítják, hogy az

implantátumok igen jól

funkcionálnak teljeskerámia

fogpótlással a felső állcsont

frontterületén. Egyre

korszerűbbek a műtéti

eljárások, s kimagasló

esztétikájú megoldások

születtek.

Napi praxisunkban azonban gyakran találkozunk olyan páciensekkel, akik a kivehető fogpótlás alternatívájaként egy szabadvégű szituáció esetében az implantátummegtámasztású, rögzí-tett protetika mellett döntenek. A pá-ciensek ilyenkor is meglepően nagy hangsúlyt fektetnek a megfelelő esz-tétikájú, összeférhető anyagokra. Je-len cikkünkben egy olyan szabadvégű szituáció ellátását mutatjuk be, amely-

ben a Wital implantátumrendszert (Wieland Dental Implants GmbH, Wiernsheim) használtuk fel.

Kiinduló helyzet

A hölgy páciens 64 éves, és már két éve hord implantátummegtámasztású fogpótlást a felső állcsont jobb ol-dalán. Ezzel nagyon elégedett, így nyitott arra, hogy az alsó állcsontban lévő szabadvégű szituáció ellátása to-vábbi implantátumokkal történjen.Noha a 34-es fog röntgenképe az endodontiai kezelést követően stabil viszonyokat mutatott (1. ábra), a kli-nikai koronánál határozott anyaghi-ány állt fenn, ami a protetikai ellá-táshoz sebészeti koronahosszabbítást igényelt volna. A 36-os fogat fém-kerámia koronával látták el, ennek röntgenképe nem mutatott semmi feltűnőt.A korona eltávolítása után azonban észrevehető volt a bukkális gyö-kérrész erőteljesen megtámadott furkációs területe, ezért úgy ítéltük meg, hogy a hagyományos híd hosz-szú távon nem lehet sikeres. A 36-os fogat eltávolítottuk, a 34-es fog pedig a műtétig in situ maradt. A proteti-kai rekonstrukció – a meglévő felső

állcsonti fogazattal analóg módon – kiterjed majd a 36-os régióra is. Ez-által meghatároztuk a 34-es azonnali implantáció, valamint a 35-ös és a 36-os késleltetett implantáció műtéti protokollját.

Mûtéti technika, anyag és módszer

A fogmeder gondos küretjére a 34-es fog szövetkímélő eltávolítása után került sor, különös figyelemmel a bukkális lemez sértetlenségére. Az implantátumok furatait hagyományos módon, spirálfúrókkal készítettük elő.Ez a rendszer csak egy páciensre sza-bott fúrót kínál. A vágóteljesítménye elegendően nagy. A kézidarabot ki-egészítő sablonok nélkül is igen jól lehet vezetni. A 4,3 mm-es standard implantátummérethez három fúrás-ból ki lehet jönni. Ezáltal jelentősen csökken annak veszélye, hogy akarat-lanul is megváltoztatjuk a tengelyt, illetve aszimmetrikusan kitágítjuk az implantátum helyét. Az implantátu-mot együtt szállítják a takarócsavar-ral és a süllyesztővel. A behelyezésre szolgáló szerszám egy szorítómecha-nizmuson keresztül, a belső geomet-riában veszi fel az implantátumot. A

Dr. Siegfried Hoelzer, Norbert Hirsch (Németország)

Egy szabadvégû szituáció ellátása az alsó állcsontbanBeszámoló a Wital implantátumrendszer gyakorlati alkalmazásáról

1. ábra: Kiinduló helyzet (OPG). 2. ábra: Augmentáció előtti műtéti helyzet.


www.dental.hu 71


beültetés választás szerint történhet manuálisan vagy gépi úton. A forga-tónyomatékot a racsnival vagy a se-bészeti egységgel lehet kontrollálni.A gyártó lemondott a műtéti tálcáról. Ez egyrészt kisebb ráfordítást jelent a szerszámok előkészítésénél, steri-lizálásánál, másrészt pedig a műtét során – különösen több implantátum behelyezésekor – előfordulhat zavar az operációs asztalon. Itt csak egy kis fúróállványt igényelünk, amely lehetővé teszi a szisztematikus hasz-nálatot.

Jelen esetben a 34-es és a 35-ös régió-nál 3,5 mm átmérőjű implantátumo-kat, a 36-os régióhoz pedig egy 4,3 mm átmérőjű implantátumot használ-tunk (2. ábra). A hiányos transzver-zális lágyszövetállomány miatt a zárt gyógyulás mellett döntöttünk. A rög-zített nyálkahártyát a feltárás során kellett kiszélesíteni. A fúrásból szár-mazó szilánkokat összegyűjtöttük, hogy a 34-es alveolus in kon gru enciáját augmentáljuk (3. ábra). A röntgenkont-roll a n. mandibularistól kielégítő és biztonságos távolságra, megfelelő ten-gelyirányú imp lan tá tum pozíciókat, valamint a 34-esen egy in fra po zí ciót mutatott (4. ábra). Egy héttel később, a varratok eltávolításakor irritációmen-tes viszonyok mutatkoztak (5. ábra).Nyolchetes gyógyulási időszak után került sor az implantátumok feltá-rására (klinikai kiinduló helyzet, 6. ábra). A vesztibulárisan nyeles mu-ko pe ri osz te ális lebenyt lingválisan eltolva helyeztük el, hogy a rögzí-tett nyálkahártyát bukkálisan tágít-suk ki. A 34-es és a 35-ös régióba először egyenes sapkákat helyeztünk be, a 36-os régióban pedig egy kó-

nuszos sapkát használtunk (7. ábra). Az interimplantárisan szabadon fek-vő fogmedreket átengedtük a szabad sarjadzásnak (8. ábra).További két hét elteltével stabil lágy-szö vetviszonyok mutatkoztak, ezért az egyenes sapkákat a premoláris terüle-ten ki lehetett cserélni kónuszos sap-kákra. A nyálkahártyának így elegendő ideje maradt arra, hogy alkalmazkod-jon a megkívánt emergenciaprofilhoz. A premolárisok területén jól felismer-hető a rögzített nyálkahártyán elvég-zett tágítás (9. ábra).A lenyomatvételre zárt eljárásban, hagyományos kanállal került sor. Eh-hez átvivő pilléreket csavaroztunk az implantátumokra, és egy repozíciós segédeszközzel láttuk el (10. ábra). A behelyezett elfordulás elleni rögzítők hibátlan átvitelt tesznek lehetővé a lenyomatanyagba (11. ábra), ezáltal pedig a fogtechnikai mestermodellbe is (12. ábra).

fogtechnika

A Wital rendszerben a protetikai felépítésre egy CAD/CAM-bázis

3. ábra: Az inkongruencia augmentációja szilánkokkal.

6. ábra: Szituáció a feltáráskor, nyolc héttel a műtét után.

4. ábra: Posztoperatív röntgenkontroll (OPG).

7. ábra: Parakresztális metszés, a sapkák in situ.

5. ábra: Szituáció a varrat eltávolításakor hét nappal a műtét után.

8. ábra: Adaptív varratzárás a feltáráskor.

9. ábra: A vékony sapkák kicserélése vasta-gokkal.


www.dental.hu72


szolgál (13. ábra). Itt egy olyan titánadapterről van szó, amely egy csavaros csatornából áll egy horizon-tális tányéron. Ezáltal kiesik a masz-szív titáncsonkok hosszadalmas és anyagpazarló redukálása. Az átvivő profil teljes terjedelmében az egyé-ni kialakítás rendelkezésére áll. A mestermodellt a lágyrészek területén lágyan elradíroztuk. A tapasztalata-ink itt azt mutatják, hogy ez a gipsz-ben jobban sikerül, ezért az ilyen esetekben azóta lemondunk az íny-

maszkról. Minden implantátumhoz egy-egy egyedi, gyűrűformájú teljeskerámia csonkot készítettünk (14. ábra), amit duálisan keménye-dő cementtel ragasztottunk össze a CAD/CAM-bázissal (15. ábra). Így nagyon kedvező árú teljeskerámia csonkot kaptunk, nagyobb ráfordítás nélkül (16. ábra).Ezután következik a praxisban a csonkok bepróbálása, melynek során megvizsgáljuk, hogy a lágyszövet el-lenáll-e az átvivő profil laborban el-

végzett kitágításának. Felismerhető, hogyan enged a passage ischaemia a kielégítő reperfúziónak (17–18. ábra). Végül cirkónium-oxid kerámiából, hagyományos eljárással szóló koro-nákat készítettünk.A behelyezésre szolgáló kulcs meg-könnyíti a csonkok beültetését (19. ábra). Ezenfelül megkapjuk a fog-technikai mestermodell klinikai igazolását is. A belső összekötés egy tube-in-tube illesztésből áll, és három hosszúkás, elfordulás elleni rögzítővel van ellátva. Ezáltal to-

vábbi nagyon jó taktilis kontroll áll rendelkezésünkre a felépítményré-szek pontos illesztéséhez. A cson-kokat az előirányzott 30 Ncm-es forgatónyomatékkal csavarozzuk be (20. ábra).A Wieland a protetikai csavart együtt szállítja a mindenkori felépítménnyel. Ehhez mellékelik az úgy nevezett la-borcsavart is, ami a protetikai csavar rövidebb menethosszúságú verziója. Az összes fogtechnikai munkát, va-lamint a bepróbálásokat a laborcsa-

10. ábra: Átvivő pillérek repozíciós segédesz-közökkel in situ.

11. ábra: Repozíció a lenyomatban (poliéter). 12. ábra: Mestermodell ínymaszk nélkül.

13. ábra: CAD/CAM-bázis. 14. ábra: Egyéni kerámiacsonkok…

15. ábra: … titánbázissal ragasztva… 16. ábra: …okkluzális relációban a mestermodellen.


www.dental.hu 73


varral végzik. Így biztosítható, hogy az implantátum belső menetét csak a csonkok végleges elhelyezésekor

tegyék ki teljes hosszában a még érin-tetlen protetikai csavar forgatónyo-matékának.

A csavarfejet egy vattagalacsinnal befedjük, és fényre keményedő mű-anyaggal lezárjuk a csavar csatornáját (21. ábra).A koronákat a szélükön vékonyan be-vonjuk üvegionomer cementtel, majd beragasztjuk (22. ábra). A cementma-radékok eltávolítása után a fogmű harmonikusan illeszkedik a fogsorba (23–24. ábra).

Diszkusszió

Ha egyszer a páciensek már megismer-ték az implantátummegtámasztású fogpótlás előnyeit, valószínű ismétel-ten ezt kérik majd. Mi a praxisunkban a protetikai terápia nagyfokú kiszá-míthatóságát részesítjük előnyben. Olyan implantológiai – és ezzel pro-tetikai – kezelési koncepciókkal, ame-lyek egyre inkább a biológiához iga-zodnak, számunkra egyre könnyebbé válik a protetikailag kompromittált pillérfogak eltávolításának indiká-ciója. A fémmentes anyagok révén ma már megvan a lehetőségünk arra, hogy a „testidegen implantátumot” szinte észrevétlenül és biológiailag

17–18. ábra: Bepróbálás a szájban, a nyálkahártya látható reperfúziójával.


www.dental.hu74


inert módon integráljuk a szájüregbe. Mint azt a jelen eset is mutatja, na-gyon egyszerű sebészeti technikákkal az esztétikailag alárendelt hátsó fogak területén is lehet kielégítő eredményt elérni. Az azonnali ellátás/terhelés időszorításától mentes, lágy, passzív ínymenedzsment egyénileg optimá-lis megoldáshoz vezet, kiegészítő lágy- és keményszövet-augmentáció nélkül.

A Wital implantátumrendszer a jól át-tekinthető kialakítása miatt vonzó. Az implantátumokat háromféle átmérővel, 9–15 mm-es hosszúsággal kínálják. A szerszámok egyetlen páciensre szabott koncepciója megkönnyíti a felhaszná-lást azon kollégáknak, akik kezdetben nem akarnak nagyobb beruházásokra vállalkozni. A belső geometria meggyő-ző; minden implantátumnál ugyanaz, ideértve a platform switchinget is.

Az itt bemutatott eljárás révén a felépítmény biológiai integrációja a periimplantáris lágyszövetbe egysze-rűen, ugyanakkor megfizethetően ér-hető el. A cirkónium-oxidból készült teljeskerámia felszíneken rendkívül csekély a plakk felhalmozódása. Megfelelő szájápolás esetén semmi sem áll a tartós siker útjában.

Forrás: Die ZaharztWoche, 2007. június

21. ábra: Okkluzális zárás folyékony kompozittal. 22. ábra: A szóló koronák beragasztása üvegionomercementtel.

23–24. ábra: A végleges ellátás okkluzális nézete.

19. ábra: Csonkok behelyező segédeszközzel (autopolimerizátum). 20. ábra: Végleges csavarozás.


Megrendelhető!

Híd a fogászatban

Az Esztétika 2007–2009 közötti lapszámai díszkötésben

7500 Ft

Az Esztétika 2007–2009 közötti lapszámai díszkötés-

ben. Magas szakmai színvona-lú, gazdagon illusztrált cikkek-kel, újdonságokkal találkozhat

az olvasó az elmúlt 3 évből több száz színes oldalon. Min-

den, az esztétikai fogászat iránt érdeklődő és gyakorló fogorvos számára máig is

hasznos információkat tartal-mazó szakmai kiadvány. (III évfolyam, 3 szám.)

Tel.: 202-2994, fax: 202-2993E-mail: [email protected]

www.dental.hu

PRESS

Esztétikaa fogászatban

2007–2009

Eszt

étik

a a

fogá

szat

ban

2007

–200

9

PRESS

A DentAl Press kiADó temAtikus

sorozAtA Díszkötésben

PRESSDental Press Hungary Kft. – a fogászati KiaDó1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.Tel.: 202-2994, fax: 202-2993E-mail: [email protected]


www.fogSHOP.hu


www.dental.hu76


Az implantológiai

beavatkozások egyik célja

a funkció kialakítása mellett

az esztétika visszaállítása.

Ennek érdekében érdemes

betartani néhány alapszabályt.

Az esztétikai területen egy vagy több implantátum ideális elhelyezése

O-G2 mm a szomszédos fogak CEJ (cemento-enamel junction) vonala alatt (1. ábra).

M-DMinimum 1,5 mm távolságot kell tar-tani a szomszédos fogaktól (2. ábra).

B-PMinimum 1 mm csont maradjon az implantátum körül (3. ábra).

DőlésszögAz implantátum a szomszédos fogak cingulumját összekötő képzeletbeli vonalra kerüljön. Ha az implantátu-mot ettől a vonaltól bukkálisan he-lyezzük be, szögtört felépítményeket használjunk (4. ábra).

Az implantátumok közötti távolságA papilla kialakítása érdekében a szomszédos implantátumok szélei között 3 mm hely szükséges (5. ábra).

A kontaktpont és a proximális csont közötti távolság (Tarnow-törvény)Maximum 5 mm távolság lehet a proximális csont felső csúcsa és a szomszédos fog kontaktpontja kö-zött. Minél nagyobb a két piros pont (6. ábra) közötti távolság, annál kisebb az esélye a papilla megtartásának (Tarnow 05).

A legnagyobb esztétikai problémát a bukkális csontmennyiség jelenti

1. A fog körüli kráterforma (7. ábra)Az idevonatkozó irodalom szerint az alveolus kerülete 1,5 mm, ami azt jelenti, hogy 2–4 mm csontra van szükség a bukkális oldalon ahhoz, hogy megelőzhető legyen a bukkális-marginális csontveszteség (Spray 00).

2. Gyors csontveszteség a premaxilláris régióban (8. ábra)• A frontfogak előredőlése• Kidomborodó gyökér• Nagyon vékony bukkális lap

Ezek az anatómiai körülmények legin-kább az anterior bukkális régióban okoz-nak gyors és extenzív csontveszteséget.

Dr. Schneider Gadi (Izrael)

Az esztétikai terület kihívásai sebészeti szempontból

1. ábra

3. ábra

4. ábra

5. ábra

6. ábra

7. ábra

2. ábra


www.dental.hu 77


A bukkális csontlemez közel harma-da felszívódik az extrakciót követő első hónapban (9–10. ábra).A csontfelszívódás az extrakciót köve-tő első héten kezdődik, és a bukkális

lemez extenzív elvékonyodását okoz-za az első három hétben (Carlsson 67).

3. Az implantátum behelyezése nem előzi meg a bukkális csontfelszívódást

Azonnali implantáció a premaxilláris területen (11. ábra).

Szignifikáns bukkális reszorpció há-rom hónap után (12. ábra).Azonnali implantáció a moláris régióban, vékony bukkális lemezzel (13. ábra).

A bukkális csont megerősödött há-rom hónap után (14. ábra).

A bukkális csontreszorpció oka a ge-rinc anatómiája (keskeny csont), és nem az implantátum behelyezése (Araujo 06).

Következtetések

Megfelelő csontmennyiség (vérellá-tás) szükséges a bukkális lemez meg-tartásához és a megfelelő esztétikai eredmény eléréséhez (15. ábra).

Nem elégséges 1 mm bukkális csont meghagyása, legalább 2 mm szüksé-ges (16. ábra).Ha az implantátumot teljes mértékben csont veszi körbe, és a bukkális lemez vékony, akkor csontaugmentáció szükséges a bukkális lemez vastagí-tása és erősítése érdekében.A csont megtartása nagyrészt a sebé-szen múlik.

9. ábra 10. ábra

11. ábra 12. ábra

8. ábra

13. ábra 14. ábra

15. ábra 16. ábra


www.dental.hu78


1. eset – Azonnali implantáció a 11-es fog helyén – SPI implantátum

2. eset – Teljes felsô állkapocs, azonnali implantáció, azonnali terhelés – SPI implantátum

Dr. Schneider Gadi és dr. Bruckmayer Yoram esetei

17. ábra: A 11-es fog extrakció előtt.

22. ábra: A bukkális lemez 1 mm.

27. ábra: Preoperatív panorámaröntgen.

31. ábra: Ideális behelyezés – okkluzális nézet.

34. ábra: Implantátumok behelyezése – okkluzális nézet.

37. ábra: Elsődleges zárás a felépítmények körül.

38. ábra: Panorámaröntgen implantáció után.

39. ábra: Azonnali terhelés ideiglenes híddal.

35. ábra: 3-4 mm-nyi csont felépítése a bukkális oldalon.

36. ábra: Membrán elhelyezése.

32. ábra: SPI implantátumok behelyezése. 33. ábra: Nagyon vékony bukkális lemez az anterior régióban.

28. ábra: Extrakció előtt. 29. ábra: Extrakció után. 30. ábra: Ideális behelye-zés – bukkális nézet.

23. ábra: 4 mm-nyi csont felépítése.

24. ábra: Membrán elhe-lyezése.

25. ábra: Elsődleges zárás. 26. ábra: Felszaba-dítás 6 hónap után.

18. ábra: Intakt fogmeder. 19. ábra: Ideális elhelyezés O-G.

20. ábra: Ideális elhelyezés M-D és B-P.

21. ábra: Ideális elhelyezés a fogme-derben.

Forrás: Alpha Biotec esettanulmányok, 2009. szeptember (X)

SPI implant

Keressen bennünket a Dental World kiállításon!

Kizárólagos magyarországi forgalmazó:

Alpha Implant Kft.


SPI implant

Keressen bennünket a Dental World kiállításon!

Kizárólagos magyarországi forgalmazó:

Alpha Implant Kft.

Kurzus 2010. május 4.


www.dental.hu80


Absztrakt

Az orális implantológia hagyomá-nyos koncepciója alapján a felső áll-csont atrófiája esetén az implantá-tumok behelyezésének előfeltételét különböző csontaugmentációs eljárá-sok jelentik. A maxilla lateralis szeg-mensében ez gyakran a „sinus liftet” jelenti, egy olyan beavatkozást, mely 1986-ban került bevezetésre, azóta széles körben elterjedt és oktatják. Bizonyos esetekben a Summers által leírt kevésbé invazív, belső techni-ka segítségével a nyitott sinus lift műtétek elkerülhetők. A két techni-ka közti különbséget és a technikák részleteit Woo&Lee írták le. Miután a sinus lift műtétre rendszerint egy külön sebészi lépésben kerül sor, ez a beavatkozás megnöveli az implan-tológiai kezelés végeredményéhez szükséges lépések számát, s ez ne-gatívan befolyásolja a kezelés ered-ményének előre megjósolhatóságát. Ezen túlmenően megnöveli a kezelés költségeit és a kezelés időtartamát. A sinus lift műtétbe a páciensek bele-egyezésüket adják, hiszen elmagya-rázzák nekik, hogy nincs lehetőség implantátum behelyezésére a sinus lift elvégzése nélkül. Egyetlen pá-ciens sem szeretné amúgy alávetni magát ennek a beavatkozásnak. De valójában, amint azt 11 éves tapasz-talatunk mutatja, a sinus lift műtét feltétlen szükségességének szabálya abszolút kikerülhető.A bazális (vagy laterális) implanto-lógia technikája az enossealis imp-lantátumok stabil, kortikális kap-csolatára épül. Az implantátumokat úgy adaptálják, hogy maximális kortikális kapcsolatot eredményezze-nek a reszorbciómentes zónákban: a

bazális csavarimplantátumokat ver-tikálisan helyezik be vagy szögben, a vertikálistól 30º-ban térnek el.Az angulációs adapterek az imp-lan tá tu mokhoz cementezett hidak kapcsolódásának lehetségét terem-tik meg, akkor is, ha az endossealis imp lan tá tum részek divergálóak. A bazális csavarimplantátumok felhasználják az ellenkező olda-li kortikálist és a reszorbciómentes csontterületeket, előszeretettel az izomtapadások közeli csontterülete-ket; a laterális bazális implantátumok a horizontális csontkínálatot használ-ják ki, az állcsont oldalsó része felől kerülnek behelyezésre. Egyidejűleg áthatolhatnak és ki is használhatják a spongiosus csontterületeket, de si-kerességük egyáltalán nem függ a kortikálisok közt fellelhető csonttól vagy a kortikális csont területén kí-vül eső csontos integrációtól, még ha funkcionális terhelés alatt ezek a területek szilárdabbakká is válnak. Ez egy teljesen megváltozott terápiás opcióhoz vezet a maxilla laterális ré-gióiban: a sinus lift műtétek elkerül-hetők, mivel minden páciens termé-szet adta módon rendelkezik elégsé-ges horizontális csontkínálattal, még ha vertikálisan kevés is a csontkíná-lat. Ez a cikk egy olyan kezelési kon-cepciót körvonalaz, melyben nincs szükség csontaugmentációra a felső állcsontban.Kulcsszavak: bazális implantátum, BOI, sinus lift, augmentáció, azonna-li terhelés.

Bevezetés

A részleges vagy teljes fogatlanság-ban szenvedő páciensek fogaikat pótoltatni szeretnék, s elsődleges

törekvésük rögzített fogpótlásokra irányul. Mivel a kivehető fogsorok egyre kevésbé elfogadottak manap-ság, a gyakorló fogorvosoknak csu-pán kis erőfeszítésre van szükségük, hogy pácienseiket rábeszéljék a fogá-szati implantátumokra és egyszerű kurzusokon sajátítsák el behelyezé-süket. A hagyományos koncepciók-nak megfelelően, a felső állcsontban az implantológiai kezelést megelő-zően gyakran csont aug mentációra, csonttranszplantációra vagy ezek kombinációjára van szükség. A sinus liftet olyan időben vezették be, ami-kor a fogászatiimplantátum-gyártók nehezen adaptálható implantátu-mokat készítettek. Előrehaladott áll-csontatrófia esetében az esetek mint-egy 80%-ánál az implantátumok nem illeszkedtek a csont morfológiájához.A verbális konfúzió tipikus példá-ja, melyet az implantátumgyártók teremtettek, egy olyan termék meg-jelenése volt, melyet a „félrevezet”–„Bonefit®” néven forgalmaztak. Ez az implantátum csak nagyon ritka eset-ben illeszkedett igazából a csontban, de csak nagyon kevés orvos vette észre a termék nevében rejlő ellent-mondást. Ahelyett, hogy valóban olyan implantátumokat alkalmaztak volna, melyek a csonthoz és a pácien-sek igényeihez alkalmazkodtak vol-na, elfogadták azt, hogy a páciensek állcsontját kell addig operálni, míg az méret és forma tekintetében ténylege-sen illeszkedik az implantátumhoz.A konfúzió fokozásához hozzájárult még, hogy sok fogorvos nem tudott egyértelmű megkülönböztetést tenni az indikációk között: az augmentáció „esztétikai indikációit” összekever-ték, vagy helytelenül „csonthiányos indikációknak” nevezték, s vice versa.

Dr. Stefan Ihde, dr. Sigmar Kopp (Svájc)

Felejtsük el a sinus lift mûtétet – az ortopédiai sebészetbôl származó elvek alkalmazása a hatékony dentális implantációs beavatkozásokhoz a maxilla distalis területein


www.dental.hu 81


Így számos pácienst a siker felé veze-tő kétséges útra tereltek – s nagyon gyakran erről az útról kiderült, hogy rengeteg javítási munka folyik rajta, s így voltak ezzel a páciensek is. E tumultusban a fogászati implantáció drágává, hosszassá és az eredmény tekintetében előre meg nem jósolha-tóvá vált, s mindezt mint „aranystan-dardot” fogadták el és méltatták.De egy idô után felmerülhetnek bizonyos problémák. Ezek a kér-dések a bazális implantológiával foglalkozók kicsiny csoportjában két évtizeddel ezelőtt megfogalma-zódtak már. Ez a csoport egysze-rűen csak kellőképpen empatikus volt páciensei irányában, s javítani akartak munkájukon és módszere-iken, hogy betegeiknek segíthesse-nek, ahelyett hogy maxillofacialis sebészekhez irányítsák őket, hogy azok alkalmassá tegyék a páciense-ket az implantátumgyártók által kí-nált implantátumok behelyezésére. Következtetésképp, nyíltan kerestek – s találtak – egy másfajta megol-dást. Ezen az úton jött létre a bazális módszer (Juliet, Scortecci, Donsimoni, Spahn, Ihde, Kopp).

Anyag és módszer

A „bazális implantátum” elneve-zés arra utal, hogy az infekció- és reszorbciómentes bazális csontte-rületeket alkalmazzuk, s kihasznál-juk a kortikális csontterületeket. Az elmélet az ortopédiai sebészetből származik, valamint abból a tapasz-talatból, hogy a kortikális terüle-tekre strukturálisan szükség van, s ebből következően ellenállnak a reszorbciónak és könnyen újjáépül-nek. Egyidejűleg a kortikális csont terhelhetőségi kapacitása sokszoro-san nagyobb, mint a spongiosáé. A bazális implantátumok esetében a vertikális implantátum részek pri-meren nem vesznek részt a csont felé történő erőátvitelben, ezért van az, hogy keskenyek és polírozott a felszínük. A 7 mm-es vagy annál nagyobb korong átmérőjű „laterális, bazális implantátumokat” (melyek az állcsont laterális felszíne fel ke-rülnek behelyezésre) egy T alakú nyíláson keresztül helyezik be az állcsontokba. A csavarozható bazális

implantátumok, – BCS – maximum 7 mm-es menetekkel rendelkeznek.Ezek az egyszerű eszközök egyike sincs a „csontregeneráció fokozása” céljából a felszínén kezelve, ugyan-akkor alkalmasnak tűnnek arra, hogy szakmánk minden alapvető gondját megoldják:– A horizontális, vertikális és ferde

csontmegtámasztást alkalmazva ezek az eszközök bármely anató-miai körülmény esetén behelyez-hetők, akár azonnal, a fogak vagy implantátumok poszt-extrakciós alveolusaiba. Nincs szükség csont felépítésére, ami megszabadítja az implantológust az augmentációk elvégzésétől, beleértve a „sinus lift” műtétet is.

– Ha a tervezés és a kivitelezés he-lyesen, kellő számú implantátum-mal történik, ezek az eszközök lehetővé teszik az azonnali terhe-léses kezelési koncepció alkalma-zását, akár a súlyos állcsontatrófi-ás esetekben is.

– A polírozott sima felszín, külö-nösen a gingiva penetrációjának megfelelő területen egy beépített periimplantitis profilaxist jelent, mely a periimplantitist örökre száműzheti.

– Ezeknek a tulajdonságoknak az ösz-szessége eleget tesz a páciensek ál-

tal megkívánt gyors és tartós ered-ményű kezelés követelményeinek.

Egyszerű kezelési tervek készülnek a sinus lift műtétek elkerülése érde-kében, s a tipikus tervek bemutatásra kerülnek a következőkben. Az ana-tómiai és a sebészi jártasság kérdése, hogy a legdistalisabban elhelyezkedő implantátum a maxillában egy csava-rozott bazális implantátum vagy egy korong típusú implantátum legyen. A valóban stabil distalis megtámasz-tás jelentősége a fogpótlás esetében, főleg azonnali terheléses viszonyok mellett, nem lehet kérdéses.

Teljes fogív-rekonstrukció

a) Implantátum behelyezése a maxillaris sinusoktól anterior iránybanHa megfelelő számú implantátum behelyezésére van lehetőség a sinu-soktól előrefelé irányban, a sinus lift műtét elkerülhető. Az ilyen típusú el-látásra jellemző tipikus példa látható a 3. a–c ábrákon.

b) Implantátum behelyezése a sinus maxillarisok mindkét oldalán.Ha elegendő horizontális csont ma-radt a sinus maxillaristól distalisan, alternatív megoldásként szélesebb implantátumokat használunk tubero-pterygoideális implantátumokként. Tipikus tervnek számítanak az „STC” vagy a „TPG” csavarok, melyek csa-varozható protézisek készítését teszik lehetővé.Az egyrészes BCS implantátumok a legtöbb esetben könnyen használha-tók és megfelelőek, mert a híd és az implantátum közti csavaros kapcso-lódás problémája így megoldódik. Az azonos behelyezési irány könnyen megvalósítható az angulációs adap-terek vagy hajlítás által. Mielőtt ezek az adapterek nem álltak még rendel-kezésünkre, a behelyezési irány több mint 30 fokos eltéréseit úgy kellett kiegyenlíteni, hogy a protetikai konst-rukciót a legdistalisabb implantátum-ra felcsavarozták.A teljes maxillaris rekonstrukciók ese-tében a szükséges bazális implantátu-mok száma 4 és 12 között van. Négy implantátum esetében a rágófelszí-nek nagyon pontos kialakítására, a stratégiai fontosságú implantátum-

1. ábra: Egy tipikus oldalirányból behelyezhető bazális implantátum (BOI®) stabil bázislemez-zel, redukált vertikális implantátumrésszel, két integrált hajlítási területtel, redukált átmérőjű és polírozott nyálkahártya-penetrációs résszel.

2. ábra: Tipikus bazális kompressziós csavarimplantátum (BCS®) nagyméretű, políro-zott menetekkel, kortikális kapcsolathoz.


www.dental.hu82


pozícióknak megfelelően elegendő és jó minőségű csontra, valamint a páci-ens tökéletes együttműködésére van szükség. Minél több implantátum kerül behelyezésre a felső állcsonton, annál biztonságosabb lesz a kezelés. Az egyre inkább megfizethető árú és

megfelelő (a formabeli változtatások-nak köszönhetően) implantátumok-nak, valamint annak köszönhetően, hogy a rendelkezésre álló csontkíná-lat kihasználására vonatkozóan sokat tanultunk az általunk kezelt nagy-számú esetből, képesek vagyunk a maxillába behelyezhető implantátu-mok számát növelni. A maxilla csont-jának nagyobb fokú kezdeti „puha-sága” miatt javasolt, hogy soha ne jöjjön létre alulellátottság ebben az állcsontban, főként ha azonnali terhe-lést alkalmazunk.Az azonnali terhelés megköveteli a rágóerők egyenletes eloszlását az ösz-szes érintett implantátum között. Az elosztást a híd viszi végbe, mely egy

tökéletes külső erőtörő készülék. Mi-vel a híd megerősítését szolgáló fém elasztikus, a fémváz dimenzióit meg-felelően kell megválasztani: nem ele-gendő a fémváz dimenzióinál csak a töréssel szembeni rezisztenciát figye-lembe venni. A fémváz vastagságá-nak garantálnia kell a merevséget, a stabilitást és az implantátumok közti egyenletes erőelosztást, ami azt jelen-ti, hogy nem szabad elasztikus de-formációt elszenvednie a fémváznak a terhelés során a jellemző rágóerők esetében. A tipikus, kellő merevséget biztosító dimenzió 2,5 mm szélessé-get és 3 mm magasságot jelent. Nem szabad elfelejteni azonban, hogy a megfelelő magasság a vertikális erők-

kel szembeni merevséget jobban be-folyásolja, mint a szélesség.

2. Szegmensek a maxilla lateralis területén

a) Posterior dentalis megtámasztást tartalmazó szegmensekGyakran stabil, második nagy-őrlők állnak rendelkezésre, s az implantológus be szeretné vonni ezeket a kezelési tervbe, míg az anterior fogak nem kapcsolódnak a híddal. Ez a megoldás megspó-

3. a ábra: A maxilláról preoperatívan készült panorámafelvétel, ahol a hiányzó és nem megtartható fogakat kell implantátumokkal pótolni.

4. a kép: Egy 46 éves férfibeteg preoperatív panorámafelvétele.

3. c: Intraorális felvétel hat héttel az operáció után a fémvázas, műanyag leplezésű híddal.

3. b ábra: Ugyanazon páciensről posztoperatívan készített pano rá ma-felvétel az implantátumok behelyezése s az azonali terhelés után 6 hét-tel. Az implantátumok kortikális elhorgonyzása a terápia alapvető eleme.

4. b kép: Az összes fog extrakciója után közvetlenül behelyezésre kerül-tek az implantátumok, majd azonnali terhelésre került sor.

4. c kép: A 12 hónappal később készített kontroll röntgenfelvétel, a rögzített fémkerámia pótlások-kal.


www.dental.hu 83


rolja számunkra, hogy a csont vo-lumenét kelljen növelnünk az első moláris területén. Szóló bázisleme-zes implantátumokat tehetünk a sinus alá olyan csekély vertikális csontkínálat mellett, mint 3 mm, stabil kortikális elhorgonyzást al-kalmazva. A premolárisok terüle-tére dupla vagy tripla bázislemezes implantátumokat lehet behelyezni. A premoláris régióban alternatíva-ként bazális csavarok használatá-ra is lehetőség van. Míg a bazális (lateralis) implantátumok a maxilla csontjának lateralis és medialis falát használják, a bazális csavar-implantátumok az orr és a sinus maxillaris alapjának kortikálisát használják ki a stabil elhorgonyzás biztosítására.

b) A sinus mindkét oldalán implantátumot tartalmazó szegmensekAz azonnali terheléses hidak eseté-

ben három vagy több implantátumot síneznek össze egy híddal. Ahol lehet legdistalisabb implantátumként egy tuberopterygoidealis csavart helye-zünk be. Ez az implantátum az os sphenoidaléhoz, az os palatinumhoz vagy a maxillaris sinus distalis falá-hoz kapcsolódik (6. kép, 7. kép).

c. Anterior dentalis megtámasztást tartalmazó szegmensekAmikor csak lehetőség van rá, a lateralis implantátumot közvetlenül e csavar elé helyezzük be. Egy har-madik implantátum kerül a második premoláris területére. Amennyiben az első premoláris hiányzik, vagy el kell távolítani, egy másik implantátu-mot helyezünk oda. Azt, hogy csava-rozható implantátumot vagy lateralis implantátumot alkalmazunk, a csont morfológiájától függ: ha a széles alveolaris csont megtartott, a lateralis implantátumok megfelelő válasz-

tást jelentenek. Emlékeztetni kell ar-ra, hogy a nagyobb korongátmérők automatikusan eltolják a mucosalis penetráció területét a szomszédos fogtól, ami egy nemkívánt szabad-vég jellegű megoldáshoz vezethet (5. kép).

d) Szegmensek és körhidak, melyek a sinus maxillaris alatti implantátumokat tartalmaznakAmennyiben az anatómiai hely-zet nem teszi lehetővé tubero-pterygoidealis csavarimplantátum behelyezését, több bazális implantá-tumot kell tervezni, és azokat stabi-lizálni kell a lateralis irányú erőkkel szemben. A 4D típusú bazális implan-tátumokon, ugyanúgy, mint a BAC tí-pusúakon megtalálhatók a csavar be-helyezésére szolgáló lyukak. Minden más implantátumot csontcsavarokkal kell rögzíteni a korong gyűrűjének területén.

e) Transsinusalis implantátumbehelyezésA bazális implantátumok esetében lehetőség van a transsinusalis imp-lantátum behelyezésre, s e beavat-kozás mellett és ellene is sok érv szolgál. Mindenekelőtt meg kell említeni, hogy lehetőség van a si-nus lift műtétekre azonnali terhelé-ses bazális implantátumokkal kom-binálva, s ezt le is írták. A technika röviden: egy körülbelül 5x5 mm-es perforációs nyílást készítenek a fos-sa canina területén. Kicsi műszerek-kel a Schneider membránt ezután megemelik. A megemelt memb-rán mellett egy transsinus vágást készítenek a bazális implantátum számára, az implantátumot behe-lyezik, majd sinus augmentációt vé-geznek (11. kép). A mi véleményünk

5. kép: Belső menetes csavarok (mint a 18-as fog területén) vagy az egyrészes implantátumok (mint a 28-as fog területén) egyformán alkalmasak a tuberoptreygoideális régióban történő alkal-mazásra. Manapság egyre inkább gépi megmunkálású, keskeny implantátumokat alkalmazunk a felszín megnagyobbítása és agresszív csavarmenet-formák nélkül. A szájhigiénés tevékenység a maxilla distalis régióban gyakran nehéz, és ezért mi arra fektetjük a hangsúlyt, hogy olyan hida-kat készítsünk, melyek lehetővé teszik az öntisztulást a nyelv által, s a suppuratiót az implantátum mucosalis penetrációs területétől elfelé.

6. kép: A BOI tubero-pterygoidealis csavarokkal való kombinációja pont a tuber előtt nagyfokú vertikális stabilitást biztosít.

7. kép: Két bazális implantátum került behelyezésre a jobb oldali maxillaris csontterületen, melyek a második molárissal azonnal össze lettek kötve. 12 évvel később készített panorámafelvétel. A vertikális csontveszteség körülbelül 1,5 mm volt.


www.dental.hu84


szerint erre a nem reszorbeálódó HA granulumok felelnek meg (Pro Osteon 200). A tapasztalat azt mu-tatja, hogy számos anyag alkal-mas a helyfenntartási funkcióra az augmentált maxillában, és az iroda-lomból nem állapítható meg egyik anyag preferálása sem. Sőt csak a vér eredetű fibrinszövet, mely a PRF preparáció során jön létre, jó töltőanyag a bazális implantá-tummal történő kezeléshez, mivel a sinus irányába történő erőátvitel egyáltalán nem kívánatos. A fibrin-szivacsot közvetlenül a megemelt membrán alá helyezzük. Vannak,

akik ezt a kicsiny sinus lift beavat-kozást külön sebészi lépésben sze-retik végezni, két héttel az implan-tátumok behelyezése előtt. A tech-nikánál két lateralis nyíláson ke-resztül kell hozzáférni a Schneider membránhoz.

f) BOI implantátum behelyezése az os sphenoidale processus muscularisábaMég akkor is, ha nincs csont a tuber területén az implantátum behelye-zéséhez, megfelelő stabil csontkíná-lat állhat rendelkezésre az azonnali terhelés számára az os sphenoidale szomszédos szárnyán. Az implantá-tum behelyezésére főként az orvos ta-pasztaltságára van szükség, de stabil külső fixációval ez egy jó lehetőséget kínál.

3. Megbeszélés

A sinus lift technikát különböző né-zőpontokból kell értékelni, mint ami-lyen a költséghatékonyság, rizikó, a beavatkozás eredménye, az ilyen augmentált állcsontterületekre behe-lyezett implantátumok sikeressége, s végül: a páciens életminőségében bekövetkező változások.a) Nem is kérdéses, hogy minden olyan

olyan kezelés, mellyel elkerülhető a sinus lift, s ugyanarra az eredmény-re vezet, csakis olcsóbb lehet, mivel a sebészi ráfordítás és a kezelőszékben töltött idő csökken, s az augmentációs anyag költségei is kiesnek. Ez az eljárás növeli a kezelés elfogadását, s ez az első eset, hogy előre állíthatjuk, hogy egy sinus lift műtétet nem igénylő kezelési módszer segítségével mindenki, akinek kezelésre van szüksége, kezelhető.

Az invazivitás és a rizikó tekintetében az értékelés hasonlóan egyértelmű: a lateralis implantátumok behelyezé-se lateralis megközelítést, s éppen ezért egy nagyobb, teljes vastagságú lebenyképzést igényel, egy ugyan-olyan lebenyét, melyre szükség len-ne a sinus régióhoz való hozzáférés-hez a nyálkahártya megemelésénél. Ugyanakkor, vannak a non lifting technika számára kedvező tények: mivel a nonlifting technika eseté-ben a graft fertőződésének veszélye nem áll fenn, ezért az elsődleges vá-lasztásnak ezt kell tekinteni. A non lifting technika megjelenésével meg-fordult a bizonyítási kötelezettség: azoknak az implantológusoknak, akik a fogászati implantátumok behelyezését továbbra is a sinus elevációjával kombinálva szeretnék elvégezni egy háromlépéses beavat-kozás keretében, bizonyítaniuk kell, hogy az eljárásuk biztonságosabb és hatékonyabb a non lifting techni-kával összehasonlítva; tehát a páci-ensnek valóban érdemesebb ennek a protokollnak a rizikóit felvállalni. Ez a fajta kalkuláció még figyelemre-méltóbb eredményeket szolgáltatna, amennyiben a bazális implantátu-mok az extrakció idejében kerülnek behelyezésre, ezzel is csökkentve a kezelési időt. Az immediát implan-tációs eljárásról beigazolódott, hogy egyformán sikeres a késleltetett ter-heléses beavatkozással.

8. kép: A fogak eltávolítása után azonnal a maxilla lateralis területén egy tubero-pterygoidealis (SCI-típus) csavar és három lateralis implantátum került behelyezésre. A hidat a három anterior implantátumra cemen-teztük, s a distalis implantátumon csavarral rögzítettük.

10. a és b kép: A maxilal palatinális és vestibularis területén külső csavarral rögzíthet BAC implan-tátum. A bázislemez hosszabb támasztéka a maxilla processus zygomaticusának reszorbcióstabil csontján szépen illeszkedik. A csavarok menetátmérője 2,4 mm.

11. kép: Kortikális csavaros rögzítés 4DS implantátum, 1,8 mm-es csavarokkal történő rögzítéshez.

9. a és b képek: A lateralis maxilla területére három kompressziós csavarimplantátum s egy lateralis implantátum került, azonnali terhelési protokollt követve.


www.dental.hu 85


b) A sinus elevációs beavatkozás és az implantátumbehelyezés eredményére vo-natkozóan a klinikai vizsgálatokban 81

és 100% közötti implantátum-túlélési rátákról számoltak be a többlépéses si-nus elevációkat követen (Tidwell és mtsai

1992 [15]; van den Bergh és mtsai 1998 [16]; Kassolis és mtsai 2000 [17]; Pinholt 2003 [18]; Hallman & Nordin 2004 [19]; Hallmann & Zetterqvist 2004 (20); Itturiaga & Ruiz 2004 (21); Zijdervelt és mtsai 2005 [22]).Ezeknek a tanulmányoknak az ösz-szehasonlítása nehéz, mivel a graftok eltérőek és ugyanígy az implantátu-mok. Az esetek elemzése és összeha-sonlítása különösen nehéz, mivel a reziduális csont mennyiségét (még ha panorámafelvételek alapján mérjük is) nehéz mind a három dimenzióban mérni. Ezt a mennyiséget a kezelés eredménye szempontjából kritikus-nak tekintjük.

c) Az implantációs kezelések eredménye az augmentáció nélküli eseteknél

Számos referencia áll rendelkezésre a bazális implantátumokkal tör-ténő kezeléssel kapcso-latosan. Donsimoni és mtsai 97%-os túlélési rátáról s 100%-os kli-nikai sikerrátáról szá-mol be. Hasonló ered-ményekről adott hírt Scortecci, Kopp, Ihde & Mutter, valamint Ihde. Amennyiben a crestalis implantátumokkal kap-csolatos irodalmat ösz-szehasonlítjuk a bazális implantológiáéval, tisztán láthatóvá válik,

12. kép: Míg a bal oldalon (L) lehetőség volt egy tubero-pterygoidealis csavar behelyezésére, nem sikerült csavarimplantátumhoz megfelelő stabilitást elérni a jobb oldalon (R). Ezért a híd megtá-masztásához lateralis implantátumot alkalmaztunk. Mindkét lateralis implantátumot SSF csontcsa-varral rögzítettük.

13. kép: Transzgingiválisan behelyezett kompressziós csavarok (KOS®) és bazális implantátumok (BOI® és BCS®) kombinációja stabil lehetőségnek kínálkozott a híd elkészítéséhez.

14. kép: 12 éves posztoperatív felvétel a bazális implantátumokkal és szimultán sinus lifttel végzett trans-sinus rekonstrukciót követően.


www.dental.hu86


hogy csupán kevés specialista olyan lelkes, hogy a tudo-mányos munka és a publikáció terhét felvállalja. Mivel eb-be a kutatásba csak kevés egyetem kap-csolódott be, s mivel hiányzik az ipari gyártóktól szárma-zó anyagi támoga-tás az irodalomnak erre a technikára vonatkozó kibőví-téséhez, nem vár-ható, hogy lényeges számban jelenjenek meg közlemények. Mindazon által, ele-gendő bizonyíték található könnye-dén a bazális technikára vonatkozó-an, s a közlemények minősége és a kutatások megközelítően egyezőek a crestalis implantátumokkal összeha-sonlítva.

d) Az életminőség különbségeiAz implantátumok túlélése vagy sike-ressége jelenti az „aranystandardot” a dentális implantáció eredményessé-gének mérésekor, de ezek a definíciók tanulmányról tanulmányra széles vál-tozatosságot mutatnak. Számos kü-lönböző definíciót javasoltak már, de még nem sikerült konszenzusra jut-ni. Néhány tanulmányban a sikert a fogpótlás élettartamában határozzák meg. Máskor az implantátumok élet-tartamát nézik. Amennyiben a fog-pótlást vesszük alapul, akkor a nem megfelelő angulatio miatt terhelésnek ki nem tett implantátumok sikeresnek számíthatnak, ha a pótlás nem hibáso-dik meg, mivel az a többi implantátu-mon van alátámasztva. Néhány vizs-gálat minden egyes behelyezett imp-lantátumot figyelembe vesz, s minden egyes eltávolítás hibának számít, míg mások sikertelennek azt tekintik, ami a terhelést követően vész el. A keve-sebb mint egy évet terhelt implantátu-mokat Adell és mtsai mind kizárták a Brånemark implantátumokkal végzett korai vizsgálataikban. Walton kimu-tatta a sikerrátákban rejlő nagy eltéré-si lehetőségeket, attól függen, hogy a fogpótlások cseréjét, javítását és mó-dosításait veszik figyelembe. Ezek a

vizsgálatok egyértelművé teszik, hogy nincsenek a sikertelenségre, valamint arra vonatkozóan, hogy mikortól kell valamit a hibák közé számítanunk, egységes definícióink. Az azonnali ter-helés térnyerésével és népszerűségé-nek növekedésével nagyon lényeges, hogy a hibákat az implantátumok behelyezésétől kezdve számítsuk. Ésszerűnek tűnik különbséget tenni a „korai” és „késői” hibák között a késleltetett terheléses protokoll ese-tében; ugyanakkor ahhoz, hogy össze lehessen hasonlítani a késleltetett és az azonnali terheléses protokollokat alkalmazó implantátumrendszereket, a sikertelenséget a behelyezéstől kell figyelembe venni.Milyen korai a „túl korai”? Mi legyen azokkal, akiket a rendelőből azzal küldtek el, hogy nem alkalmasak a fo-gászati implantációra? Ezt az irodalom nem tárgyalja, s nem is veszi számba őket. Nem ritka, hogy a nem megfe-lel csontkínálattal rendelkező pácien-seknek azt mondják, hogy számukra az implantáció nem jöhet számításba. Vagy amennyiben lehetőség van rá, ez a lehetőség nagyon költséges, idő-igényes, s invazív csontaugmentációs eljárást igényel. Ezeknek a páciensek-nek gyakran nem adatik meg az imp-lantáció melletti választás lehetősége. Ez sikertelenségnek számít? Egy olyan korban, amikor szinte minden fogat-lan páciens inkább rögzített fogpótlást szeretne viselni, mint kivehető pro-tézist, talán a sikertelenséget onnan kellene számítani, amikor a páciens implantológiai kezelését elutasítják.

A túlélési rátán túlmenő-en a klinikai vizsgálatok-nak vizsgálnia kellene a páciens szempontjából is a végeredményt. Mi-ként ítéli meg a páciens a szájának állapotát? A száj egészségi állapota, az életminőség vonatko-zásában (oral health re-lated to the quality of life, OHQoL) a következők szerint összegezhető:– az étrendben szereplő

összes ételt képes meg-rágni,

– tiszta a beszéde,– szociálisan elfogadható a mosolya,– szociálisan elfogadható

dento fa ci alis profilú,– szájkomfort s fájdalommentesség jellemzi,– friss a lehelete.

Az azonnali terheléses protokoll ese-tén a sikertelenségi rátát és a száj egészségi állapotát az életminőség te-kintetében (OHQoL) korán vizsgálni kell. Mi ezt minden páciensünknél megtesszük, s ez egy fontos módja an-nak, hogy különbséget lehessen tenni a páciens központú „siker”, s a kli-nikai „siker” között. Arra bátorítjuk az ezzel a területtel foglalkozó összes fogorvost, hogy tegye meg ugyanezt.

4. Következtetések

Az azonnali implantációra és terhe-lésre sokféle lehetőség van a maxilla distalis területein, s néhányat ezek közül példaként be is mutattunk. A megfelelő implantátumokat alkal-mazó összes ilyen technológiát azért fejlesztették ki, s használják, hogy az idő- s költségigényes beavatkozáso-kat, mint amilyen a sinus lift, el le-hessen kerülni. Ma a hagyományos implantátumoknak sinus lifttel tör-ténő használatát nyomós okkal kell alátámasztani, mivel minimálinvazív alternatívák állnak rendelkezésre, s ezt a jól informált páciensek komp-lett felvilágosításának is tartalmaznia kell.

A felhasznált irodalom szerkesztősé-günkben megtekinthető

15. kép: Kodak 9000 3D cone beam Ct segítségével rekonstruált lateralis nézet, melyen látható mind a három bázislemez rögzítettsége az os sphenoidale szárnyának középpontjában.


www.dbond-dental.hu

15 év tapasztalat és kiemelkedo sikerességaz implantátumok azonnali terhelésében:

Azonnalimplantátumok

Költséghatékony megoldások minden indikációban szóló pótlásoktól ateljes szájrehabilitációig. Reális alternatíva csontpótlás vagy sinuseme-lés helyett: Bazális implantátumok a Dr. Ihde Dental-tól

Kurzus információ: www.sofortimplant.hu

D.Bond Dental Kft I H-9491 Hidegség I Tel: +3670 3369722 I Fax: +3670 9045473 I Email: [email protected]

Azonnalterhelhetőimplantátumok

www.dbond-dental.hu

D.Bond Dental Kft | H-9491 Hidegség | Tel: +3670 3369722 | Fax: +3670 9045473 | Email: [email protected]

15 év tapasztalat és kiemelkedő sikeresség az implantátumok azonnali terhelésében

2010. 05. 27–29. Eiffel Medical Center Budapest, Nyugati térTovábbi információk a D-Bond Dental Kft. honlapján.Következő bazális implantológiai kurzus:


www.dental.hu88


Az azonnali

implantátumokat,

az azonnali terhelést vagy

az ideiglenes ellátási

technikákat elsődlegesen

a szóló foghiányok azonnali

pótlásához és – főként

a mandibulánál – a teljes

fogatlan állcsontba

behelyezett implantátumok

azonnali terhelésénél

alkalmazzák.

Kevés adat és kevés útmutató áll rendelkezésünkre, ha a részlegesen fogatlan eseteknél egymás mellet-ti azonnali implantátumokat vagy több azonnali implantátumot al-kalmazunk – főleg az íny szöveteit érintő esztétikai vonatkozások te-kintetében. A klinikusokat érdekli, hogy a szóló foghiányok esetében megfigyelt előnyök érvényesek-e egymás mellé behelyezett implan-tátumok esetében is, és fontos az is, hogy jobban megértsük a techni-ka korlátait. Ezért ez a közlemény bemutatja az azonnali implantáció technikáját egymás mellett elhelyez-kedő több fog esetében a maxilla anterior területén.Az azonnali implantáció vonzereje abban rejlik, hogy az implantátu-mokat a fog eltávolításának idő-

pontjában, lebenyképzés nélkül he-lyezhetjük be, ezáltal elkerüljük a kiterjedt sebészeti beavatkozást és a bonyolult augmentációs techniká-kat, melyek a reszorbeálódott vagy már korábban fogatlanná vált csont-területek felépítéséhez szükségesek. A legfőbb esztétikai gondot az íny architektúrájának és harmóniájának – főként az interdentális papillá-nak – a megőrzése jelenti. A szer-zőnek az azonnali implantátumok egymás mellé való behelyezésével kapcsolatos klinikai tapasztalatai szerint az interimplantáris csont- és lágyszövet-architektúra sokkal ha-tékonyabban megtartható, mint az extrakciók után a gyógyult fogatlan állcsontgerincbe egymás mellé be-helyezett implantátumok esetében. Az interimplantáris távolságot kri-tikus jelentőségűnek tartják a bioló-giai szélesség horizontális kompo-nenséhez szükséges elegendő hely biztosítása érdekében. Így az első látásra nyilvánvalónak tűnő méret-nél keskenyebb implantátumok be-helyezése lehet kívánatos, hogy 3 mm-es távolságot kapjunk.Az interproximális csont legma-gasabb pontja és az interdentális papilla közti viszony nem csupán egyirányú összefüggést mutathat. Nemcsak az íny függ a csonttól, de a csontot is befolyásolhatja a gingiva. Talán a fog körüli kollagénrostok hálózata játszik szerepet a csont ma-gasságának megtartásában. Erre az elgondolásra a szerző a praxisában látott azon klinikai tapasztalatok alapján jutott, melyek szerint a két-három éves radiológiai és klinikai leletek szemmel láthatóan eltérő eredményeket mutatnak, mint a ha-gyományos módon, már gyógyult fogatlan gerincbe behelyezett imp-

lantátumoknál. Talán a vertikális alveologingivális és interpapilláris rostok segítenek az interdentális csont magasságának megtartásában, amen nyiben az azonnali implantátu-mok körül az interdentális szövetek számára gyógyulási felépítmények-kel, vagy akár ideiglenes restaurá-ciók által, azonnali megtámasztást biztosítunk. Így a gingivális szöve-teknek az azonnali implantátumok és gyógyulási felépítmények által biztosított megtámasztása segíthet az interproximális csont és papilla magasságának megtartásában. En-nek igazolására további vizsgálatok szükségesek ugyan, de a jelenlegi klinikai eredmények biztatóak.Esztétikai szempontból az azonnali implantációs technika alapvető célja az eredeti fog körüli lágyszövetek felépítésének megőrzése. Azonna-li terhelés mellett az interdentális lágyszövetek és a papilla architek-túrájának megőrzése jobbnak bizo-nyul (a hagyományos késleltetett terheléssel összevetve), amikor is rögzített hidakat használnak a megfelelő interimplantáris távolság megtartása és a sokkal természete-sebb lágyszöveti reakciók érdeké-ben. Többszörös implantátumok-nál ez nagy kihívást jelent. Több azonnali implantátum behelyezése esetén egyfázisú, lebeny nélküli technikát alkalmazva kimutatható-an sokkal stabilabbak a papillák. Ez ismételten az interdentális szövetek gyógyulási felépítménnyel vagy ideiglenes restaurációval való meg-támasztásának tulajdonítható.A jelenlegi implantátumformák (pél-dául NobelPerfect, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) elősegíthetik a periimplantáris szövetkomplexum kialakulását. Az implantátumok

Prof. dr. Tidu Mankoo (Nagy Britannia)

Modern implantológiai elvek az esztétikus fogászatbanEgymás melletti azonnali implantátumok az esztétikai zónában


www.dental.hu 89


körül a biológiai szélesség 1,5 mm és 2 mm között van, sulcusmélység nélkül. Emlékezetben tartva, hogy a biológiai szélességre vonatkozó vizs-gálatokban tipikusan a poszterior fo-gatlan állcsontgerincen, a bukkális középpontban végzik a mérést, ahol sokkal kevésbé kifejezett az ínykontúr hullámos lefutása, figye-lembe kell venni, hogy az anterior régióban, az inter proximális vagy interimplantáris hullámos ínykon-túr a sulcusmélység és a junkcionális hámtapadás növekedését vonja ma-ga után. Lényegében a hullámos implantátum-felépítmény interface javíthatja (azaz csökkentheti) a sulcusmélységet az interproximális területeken, és növelheti a proximális csontmagasságot, elősegítve a csont- és lágyszöveti architektúra megtar-tását. Ehhez klinikai vizsgálatokra és megerősítésekre van szükség, de egybevág a szerző eddigi tapaszta-lataival.

Esetbemutatások

1. esetEgy 51 éves nő páciens koronák, hé-jak és implantátumok bevonásával készített esztétikus fogpótlást szere-tett volna. A felső középső metszők prognózisa a korábbi endodontiai kezelések után rossz volt (1. és 2. ábra). A felső metszők fogformája ki-fejezetten háromszögű és rövid volt, s hiányzott a középső ínypapilla. Mi-vel a „fekete háromszög” zárásával a fogak túl szélesek és szögletesek lettek volna, hosszabb és sokkal kar-csúbb fogforma szerepelt a tervben. Ezt főként a fogak hosszának, illetve a vertikális dimenziónak a növelé-sével lehet elérni. Az implantátum-felépítmények transzgingivális kontúrjainak és a definitív koronák emergenciaprofiljának megfelelő kialakításával a középső metszők gingiválisan is meghosszabbíthatók.A felső középső metszőket eltávolí-

tottuk (3. ábra), és két fokozatosan elvékonyodó formájú implantátu-mot (Replace Select, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA; Frialit-2, Dentsply Friadent, CO) helyeztünk be azonnal az extrakciós üregekbe. Az implan-tátumokat az ínyszéltől 3 mm-re he-lyeztük be, körülbelül 1,5 mm-es tá-volságot hagyva az implantátumfejek és a labiális csontperem között, a biológiai szélesség horizontális kom-ponensének érdekében. A szövetek megtámasztása céljából gyógyulási felépítményeket helyeztünk be (4. ábra).A felső frontfogakat már szemfog-tól szemfogig előkészítettük, és ide-iglenes ellátásban részesítettük hat, egymással sínezett ideiglenes korona segítségével. Ezután a sínt egy ide-iglenes híddá alakítottuk át üreges hídtestekkel, melyeket – hogy illesz-kedjenek a gyógyulási felépítménye-ken – módosítottunk és alábéleltünk. A széleit folyékony kompozittal fi-

1. ábra, 1. eset: Preoperatív nézet, mely a rossz pótlásokat mutatja. A korábbi endodontiai sebé-szeti beavatkozás következtében kialakult hegek is láthatók. Az íny visszahúzódott az anterior régi-óban, s a középvonalban az ínypapilla ellaposodott a nem megfelelô megtámasztás következtében.

2. ábra: A bevatkozás elôtt készített röntgenfel-vételen jól láthatók a periapikális területen lévô elváltozások, s a bôséges csontkínálat a gyökerek körül és azoktól apikálisan.

3. ábra: A fogak eltávolítása a környezô ínyszövet minimális traumatizációja mellett történt.

4. ábra: Gyógyulási felépítményeket helyeztünk fel közvetlenül az imp-lantátumok behelyezését követôen.


www.dental.hu90


noman adaptáltuk (például Tetric Flow, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY; Kerr Revolution, Kerr Dental, Orange, CA) az interproximális íny-szövetek alátámasztása érdekében. Finírozás és polírozás után az ideig-

lenes rögzített hídpótlást beragasz-tottuk a helyére (5. ábra). Egy hét el-teltével gyors gyógyulás következett be, melyet minimális duzzanat és fáj-dalom kísért, s sikerült a lágyszöveti architektúrát kiválóan megőrizni (6.

ábra). A fogformát szögletesnek, a középső metszőt pedig gingiválisan túl rövidnek találtuk.A sebészeti beavatkozás után 4 hó-nappal a fogakat fémkerámia fel-építményekkel láttuk el. A felépít-

5. ábra: Az ideiglenes rögzített pótlást a szék mellett módosítottuk és adaptáltuk, hogy megfelelôen illeszkedjen a gyógyulási felépítményeken.

6. ábra: A beavatkozás után egy héttel látható az esztétikus gyógyulás és a szövetek megtartottsága.

7. ábra: Mivel ezt az esetet akkor kezeltük, amikor nem léteztek még kerámiafelépítmények, porce-lánvállal ellátott fémkerámia felépítményeket használtunk.

10. ábra: A kezelés után három évvel a posztoperatív képen enyhe ínyrecesszió látható a jobb oldali középsô metszônél a gingivális architektúra és az interdentális papilla megtartottsága mellett.

8. ábra: A felsô középsô metszôk helyén talál-ható implantátumokról készült röntgenfelvétel, egy hónappal az eset befejezése után.

9. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel három éves funkció után, melyen látható a biológiai széles-ség kialakulása az implantátum-felépítmény kap-csolattól. Az interproximális csont magassága teljesen megtartott és stabil volt.


www.dental.hu 91


ményeket bepróbáltuk, hogy megbi-zonyosodjunk a szövetek megfelelő megtámasztásáról, valamint a szélek helyzetéről, s a javasolt nyomaték-kal behelyeztük őket (7. ábra). Teljes kerámia koronák (például Procera, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA); IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) készültek, melyeket üvegionomer cementtel (Fuji 1, GC America, Alsip, IL) ragasztottunk be.Az operáció után három évvel egy-értelműen látható volt a gingivális architektúra megtartottsága (8. ábra). Különös figyelmet érdemel az inter-proximális csont teljes megtartottsá-ga (9. és 10. ábra), még ha látható is a szomszédos csontterületek átépülése a biológiai szélesség megteremté-séhez, valamint az implantátumok körül egy „steady state” állapot fi-gyelhető meg. Ebben az időben az implantátumok közötti csont szintje egyezett az oldalsó metszők meziális részénél találhatóval. Ez az eredmény lényegesen eltért a konvencionális, késleltetett implantátumbehelyezés esetében tipikusan láthatótól, ahol az interim plantáris csont legmagasabb pontja viszonylagos ellaposodásra hajlamos.

2. esetEgy 40 éves, előrehaladott parodon-tális megbetegedésben szenvedő nő páciens szája esztétikai helyreállítá-sa céljából jelentkezett kezelésre (11. ábra). A páciens dohányzott, s koráb-ban porcelánhéjakat készítettek a fel-ső frontfogaira. Már elveszítette né-hány fogát, mindegyik megmaradt

felső foga mozgatható volt, továbbá előrehaladott csontveszteséget mu-tatott (12. ábra). Az összes felső oldal-só fogának prognózisa reménytelen volt, s a jobb alsó hátsó fogai is sú-lyosan érintettek voltak. A vizsgála-tokat követően úgy tűnt, hogy a felső szemfogai és a jobb oldali kismetsző kezelhető és megtartható. A szemfo-gaknál tapasztalt csontveszteségben úgy véltük, hogy okkluzális trauma is közrejátszott. Az alsó állcsonton a jobb oldali második kisőrlő és mind-két nagyőrlő prognózisát reményte-lennek ítéltük, és a nagyőrlőket a jobb felső második, valamint a bal felső első premolárissal együtt azon-nal eltávolítottuk.

Az interdentális papillák

Az elsődleges esztétikai gondot a frontterületen a szövetek magassága jelentette, ahol a mély tasakok, a fo-gak mozgathatósága és a csontvesz-teség a rossz prognózis mellett szól-tak. A betegség stabilizálása, a fogak megtartása és egyúttal jó esztétikai vég eredmény megteremtése megle-hetősen nehéz feladatnak bizonyult volna; sőt mi több, a fogak súlyosan kompromittálódtak volna, még ak-kor is, ha ezek a célokat meg is tud-tuk volna valósítani. Másodszor, az extrakció körüli nehézségek (például késleltetett implantátumbehelyezés, hagyományos protokoll szerint) mi-att elkerülhetetlen lett volna az íny hullámos lefutásának elvesztése, to-vábbá az állcsontgerinc sorvadása a szövetek magasságának csökkené-séhez, valamint az interdentális pa-

pillák elvesztéséhez vezetett volna, ezáltal lapossá téve a gerincet. A re-mény arra, hogy a papilla magassá-gának megtartásához szükséges íny-kontúrt elérjük, ezáltal szertefoszlott volna.Az azonnali implantációt választot-tuk a frontfogak területén az íny formájának megtartása érdekében. A labiális ínyen azonban bizonyos recesszióval számoltunk, mivel a la-biális csont szintje körülbelül 5 mm-re volt az ínyszéltől. Az azonnali implantátumok így a labiális csont szintjébe kerülnének, mélyebbre, mint normál esetben. Pozitívumként a labiális gingivaterületek átépül-nének, egy, az implantátumfejektől koronálisan 3 mm-re elhelyezkedő ínyszélt alkotva. Az interdentális papillák ugyanakkor az extrakciót követő azonnali megtámasztás ré-vén megtartottak maradnának, amit az egyfázisú azonnali implantációs technika biztosít. Ez a 3 mm-es szint volt a kezelési terv kulcsparamétere a felső frontterületen. Ideális eset-ben a pa pillák azonnali megtámasz-tottsága segít megtartani, és talán még kifejezettebbé tenni a gingiva hullámos lefutását, ezáltal egy sok-kal esztétikusabb eredményt téve lehetővé.

Az eset ellátása

A parodontális terápia után három hónappal a felső szemfogakat és a jobb oldali kismetszőt preparáltuk, és lenyomatot vettünk laboratóri-umi, műanyag leplezésű ideigle-nes fémhíd elkészítése céljából, a

11. ábra, 2. eset: A preoperatív felvétel elôrehaladott periodontális pusztulást mutat. Figyeljük meg a középsô metszôk közti diasztémát! A mély tasakok ellenére az íny szintje megtartott volt.

12. ábra: A preoperatív röntgenfelvételen látható a kiterjedt csontvesz-teség.


www.dental.hu92


második premoláristól a második premolárisig tartó kiterjesztéshez. Üreges hézagfogak készültek a kö-zépső metszőkhöz, a bal oldali kis-metszőhöz és a premolárisokhoz. A fogpótlást a szemfogak és a jobb oldali oldalsó metsző horgonyozzák el, s a gyógyulási felépítményeken csak egyszerűen megtámaszkodik. A fémvázat távol vezették a hézag-fogaknál az íny területétől, hogy le-hetővé tegyék ezeknek a területek-nek a könnyed kiigazítását. Elkészí-tették a híd másolatát is akrilátból,

hogy az sebészi sablonként szolgál-hasson az implantátumok behelye-zésekor.Két hét elteltével, az azonnali imp-lantáció protokolljának megfelelően, a fogakat eltávolítottuk (13. ábra). Sor került az implantátumok azon-nali behelyezésére a középső met-szők, a bal oldali oldalsó metsző és a bal oldali második premoláris helyére. Hagyományos implantáció történt a jobb oldali első és második premoláris, valamint a második mo-láris esetében.

A disztális fogazatot lokalizált si-nus lift műtéttel kombináltuk, oszteotomokat használva a sebészeti beavatkozás során. Azonnali implan-tációra került sor a bal oldali második kisőrlő helyén, szintén oszteotómiás technikával a sinus alapjának meg-emelése céljából. Ekkor nem került sor csontpótló behelyezésére. A bal oldali molárist eltávolítottuk, s a he-lyét, valamint az első premolárisnak megfelelő területet – a hagyományos implantációt megelőzően – néhány hónapra engedtük átépülni.

13. ábra: A maxilláris extrakciós alveolusok klinikai képe a sebek kitisz-títása s az azonnali implantáció elôtt.

14. ábra: Az implantátumok pozícióját úgy alakítottuk ki, hogy a kívánt ínyszéltôl 3 mm-re biztosítsuk a behelyezést. Potenciális recesszióra számítottunk a csont meglévô szintje miatt.

15. ábra: Behelyeztük a gyógyulási felépítményeket, s enyhe alulkontúrozottság alakult ki, lehetôvé téve a hézagfogak alábélelését s a szövetek definitív megtámasztását.

16. ábra: Az ideiglenes pótlásról készült kép a varrat eltávolításkor, az implantátumok behelyezése után egy héttel. A szövetek megfelelô gyógyulása volt látható, trauma nélkül.

17. ábra: Az ideiglenes pótlás röntgenképe, a gyógyulási felépítmények-nél az alábélelt üreges hídtestekkel. A 7-es fogat még nem kezeltük.

18. ábra: A gingivális architektúra klinikai képe, s a végleges felépítmények behelyezését megelôzô állapot. Figyeljük meg az íny esztétikus hullámos lefutásának és az interproximális ínypapilláknak a megtartottságát!


www.dental.hu 93


Az implantátumokat enyhén mé-lyebbre helyeztük be, mint normál esetben, 3 mm-es távolságot hagyva a fejektől a véglegesnek várt ínyszé-lig (14. ábra), és felhelyeztük a gyó-gyulási felépítményeket (15. ábra). A fogpótlást adaptáltuk és alábéleltük, hogy illeszkedjen a gyógyulási fel-építményeken, s ideiglenesen bera-gasztottuk. A szerző tapasztalatai alapján a mikrosebészeti eszközök és nagyító alkalmazása (például 4,8x nagyítók, Orascoptic, Kerr/Sybron, Orange, CA) minden beavatkozás-nál, 6.0-s monofil polipropilén var-ratokkal, segít a sebészi trauma mi-nimalizálásában, és javítja a sebészi beavatkozást követő gyógyulást (16. ábra).Három hónap elteltével a jobb ol-dali laterális metszőt is eltávolítot-

tuk, és implantátummal helyettesí-tettük. A szemfogak a parodontális terápiára jól reagáltak és stabilak voltak; a röntgenfelvételek a verti-kális csontdefektusok gyógyulását igazolták. Ez részben a parodontális terápiának volt köszönhető, de egy-ben az okkluzális trauma megszün-tetésének is. További implantátumo-kat helyeztünk be a bal felső első premoláris és moláris helyére, kom-binált hagyományos preparációt és oszteotómiás sinus liftet alkalmazva. A mandibulában implantátumok ke-rültek a bal oldali második moláris, a jobb oldali első és második nagyőr-lők területére, s azonnali implantáció történt a jobb oldali második kisőrlő területén (17. ábra).A protetikai fázisban a mandibulát a kívánt vertikális dimenziónak meg-

felelően elkészítettük. Szilikon ha-rapási regisztrátumot, a gyógyulási felépítmény méretét és az ideiglenes fogpótlásról készített lenyomatot, arcíves regisztrációt és a felviaszolást juttatuk el a laboratóriumba. Ezeknek a birtokában a technikus számára lehetővé vált egyéni felépítmények készítése, valamint az előre gyártott felépítmények frézelése a megfelelő fogpozíciókban. Az anterior felépít-ményeket bepróbáltuk, és szükség szerint kiigazítottuk, hogy megva-lósítsuk a korrekt transzgingivális kontúrokat. A fémvázat a poszterior területen bepróbáltuk, szekcionáltuk, s rezinbázisú mintázó anyaggal új-raegyesítettük, hogy biztosítsuk a megfelelő illeszkedést. Szintén rezinbázisú mintázóanyagot hasz-náltunk az okkluzális regisztráció verifikálására.Biszkvit porcelános matt próbát vé-geztünk végső korrekciókkal, s el-készíttettük a restaurációkat (18. ábra). Amint a felépítmények a he-lyükre kerültek (19. ábra), a teljes kerámia koronákat (Procera, No-bel Biocare, Yorba Linda, CA; IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) becementeztük a felső anterior implantátumokra és szemfogakra üvegionomer cementtel (Fuji 1, GC America, Alsip, IL). Fémkerámia ko-ronák és hidak készültek a poszterior régióban a frézelt előre gyártott felépítményekre vagy az egyénileg gyártott titánfelépítményekre.A hároméves követéses vizsgálat so-rán egyértelmű volt az interdentális papillák és a gingivális architektúra megtartottsága (20–22. ábra). Az imp-lantátumok közti papillák ugyan-olyan magasak voltak, mint az imp-lantátumok és a természetes szemfog köztiek. Ez nagy eltérést jelent a kon-vencionális, késleltetett implantációs eljáráshoz képest, ahol az implantá-tumok közti papillák mindig sokkal apikálisabban helyezkednek el, mint a természetes fogak közöttiek, vagy az implantátum és természetes fog közt találhatók.

Megbeszélés

Azonnali ideiglenes ellátásÜreges hídtesteket egészen kiterjedt eseteknél is használhatunk. Ezek-

19. ábra: A definitív fémkerámia felépítmények porcelánvállal készültek. Behelyeztük ôket, és ideig-lenes cementtel rögzítettük.

20. ábra: A posztoperatív röntgenfelvételen a csont szintje egészséges. A maxilla posterior terüle-teire behelyezett implantátumok a sinus elevatiós beavatkozás sikerérôl tanúskodnak.


www.dental.hu94


nél az implantátumoknak stabilak-nak kell lenniük, megfelelő primer rögzítettséggel. Ha egyes fogakat megtartunk, ideiglenes rögzített pótlás pilléreiként kell használni őket, borítókoronák vagy adhezív jellegű horgonyok formájában, me-lyek lehetővé teszik a könnyű eltá-volítást és az ideiglenes híd újbóli rögzítését, mint amilyenek például a Maryland jellegű szárnyak. Mind-egyik esetnél az üreges hídtesteket a gyógyulási felépítményekre adap-tálhatjuk a korábbiakban említett technikával. Lehetőség van ideig-lenes rögzített pótlások készítésére direkt az implantátumokra, jelen-tősen egyszerűsítve a klinikai mun-kát, egyúttal csökkentve a sebészi

beavatkozás alkalmával ott töltött időt. Ezen túlmenően elkerülhető a hosszas laboratóriumi idő és további implantátumkomponensek haszná-lata. Ennek az üreges hídtest tech-nikának az alkalmazása csak verti-kális terhelési erőket engedélyez az implantátumokon, s minimalizálja a nemkívánatos laterális erőket az osszeointegráció korai fázisában.Az orvostól az eljárás megkívánja, hogy a gyógyulási felépítmények épp a szövetek felett helyezkedjenek el, hogy az üreges hídtagok egysze-rűen csak megtámaszkodjanak rajta. Mint ahogy azt korábban említettük, a hézagfogakat alábéleljük a felépít-ményeken önkötő ideiglenes anyag-gal, s ezután folyékony kompozittal

finoman adaptáljuk, hogy megfelelő forma és szöveti megtámasztás jöj-jön létre. A rögzített pótlást ezután a pillérfogakra és a gyógyulási fel-építményekre cementezzük ideigle-nes ragasztócementtel, hogy bizo-nyos rezilienciával rendelkezzen, s így tompítsa az implantátumokon fellépő erőket. Az implantátum sta-bilitása, a csontminőség, a csont tí-pusa, és a természetes fogpillérek/horgonyok stabilitása, az implantá-tumok száma és eloszlása, valamint az okklúzió nyilvánvalóan olyan alapvető tényezők, melyek befolyá-solják, hogy mely esetek alkalmasak az ilyen típusú ellátásra.Ezt a megoldást használhatjuk szóló foghiányoknál fém-akrilát/kompo-zit vagy szállal megerősített akrilát/kompozit összetételű adhezív hidak-kal. Ámbár a szóló foghiányok ennek a technikának talán nem a legjobb indikációs területét jelentik, sokkal hasznosabb lehet többszörös imp-lantátumok esetében, főleg ahol a szomszédos fogak némelyikét borító-koronával látjuk el, s megtámasztó szerepet betöltő felépítményekként használjuk azokat. A technika előnyei közé tartozik annak relatív egysze-rűsége, az implantátum behelyezése előtti egyszerű elkészíthetőség, s hogy a szék mellett könnyen lehet módosí-tani, adaptálni a szövetek megfelelő megtámasztása, a megfelelő fogforma érdekében kompozit és/vagy folyé-kony kompozit segítségével.

Következtetés

Az esztétikus gingivális architektú-ra elérése és megőrzése több, egy-más mellé behelyezett implantátum esetében továbbra is nagy kihívást jelent, főként az interdentális vagy interim plantáris papillák vonatkozá-sában. A szerző által tapasztalt ered-mények arra engednek következtet-ni, hogy az egymás melletti azonnali implantációs protokoll az egyfázisú technikával kombinálva hatékony-nak bizonyul a gingivális architektú-ra és esztétika sikeres megőrzésében – főként az interimplantáris papillák területén.

A felhasznált irodalom szerkesztősé-günkben megtaláható.

21. ábra: Az interdentális architektúra és a kiváló esztétikai megjelenés, a kezelés után három évvel készített posztoperatív felvételen.

22. ábra: Az ajak eltartásával látható a gingiva harmonikus lefutása és esztétikus megjelenése.


EX - SEX - S

www.full-tech.hu H-2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. Tel./Fax: +36 (24) 442-391 www.full-tech.hu [email protected]

EX SEXEEXX SSS

Implantátumrendszer - Európai minôségImplantátE - E.X - E.G

endszer - Euuró

Bruttó: 10.200,- Ft / db - 10.900,- Ft / db Bruttó: 19.600,- Ft / db egységesen!

Minden A és G implantátumhoz 30o-ként, azaz 12 pozícióban behelyezhető

anatómikus kiképzésű cirkon felépítmények mellett

ÚJDONSÁG: a szintén A- és B-verzióban kapható esztétikus ínylefutású titánium-felépítmények sorozata!

2010-ben is F Majális május 28-29-én.IMPLANTOLÓGIAI RENDELÉSI NYÍLT NAP, GYÁRLÁTOGATÁS, SZOMBATI CSALÁDI HÉTVÉGE

ÚJDONSÁGOK, AKCIÓK, KEDVEZMÉNYEK! ÉRDEKLŐDJÖN!

EX - SEX - S

www.full-tech.huH-2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. Tel./Fax: +36 (24) 442-391

www.full-tech.hu [email protected]

EX - SEXEEX -X - SSSImplantátumrendszer - Európai minôségImplantátE - E.X - E.G

endszer - Euuró

Hands On - Sebészeti Alapkurzus - 2010. november 5. (40.000 Ft + Áfa)Rövid elméleti összefoglaló, Élő műtéti bemutató. Egyfázisú implantátum behelyezési lépéseinek gyakorlata.

Hands On - Sebészeti Haladó kurzus Symplant - 2010. november 12. (30.000 Ft + Áfa)Gyengébb csontminőséghez ajánlott kompressziós kétrészes implantátumok behelyezési metódusa lépésről lépésre.

Hands On - Sebészeti Haladó kurzus Fullplant - 2010. november 13. (30.000 Ft + Áfa)Főként alsó állcsontba ajánlott párhuzamos magvú kétrészes implantátumok behelyezési metódusa lépésről-lépésre.

Hands On - Protetikai kurzus - 2010. november 26. (25.000 Ft + Áfa) Az implantológiai protetika mindennapos alkalmazása során felmerülő kérdések gyakorlati esetbemutatásaképekben és élőben.

Implantológiai gyakorlati kurzusok

A tanfolyami napokon rövid elméleti összefoglalást követően élő műtéti bemutató után a résztvevők párokban egy-egy implantológiai motorhoz osztva (2 résztvevő - 1 motor) gyakorolják az implantátum behelyezésének lépéseit különböző denzítású csontokon.

A Hands On Haladó kurzusokon való részvétel feltétele a Hands On Alapkurzus elvégzése. Az Alapkurzusra és a Haladó kurzusra történő jelentkezés esetén -10% kedvezmény! Mindhárom tanfolyamra történő együttes jelentkezés esetén a második Haladó tanfolyam: 12.000 Ft+Áfa.Jelentkezés: Full-Tech Kft. 2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. • 06/24-442-391 • [email protected]

Nyílt nap: május 28.

Május 31-ig -15% kedvezménnyel!


www.dental.hu96

I M P L A N T O L Ó G I A K Ü L F Ö L D Ö NA rendszer filozófiája

Az evolúció évmilliói számtalan példával szolgálnak arra vonatkozóan, hogy melyek azok a struktúrák, amelyek mind anatómiailag, mind funkcionálisan kiállták az idők próbáját, tehát beváltak. Ezért a B.P.I. Systems a figyelmét a természet felé fordította. A természet utánzása, párosulva a XXI. század mérnöki tudásával – ez jelentette és jelenti számunkra a kihívást. Ebből kiindulva a minőségorientált fogorvoslást szem előtt tartó protetikai koncepciót fejlesztettünk ki. „Sutba dobtuk” az elavult mechanikus gondolkodási struktúrákat, és az egyszerű protetika új dimenzióját vettük célba, amely az egyszerűen megvalósítható esztétika mellett időmegtakarítást is kínál. Mindez a napi fogorvosi gyakorlatban történő egyszerű protetikai alkalmazásnak köszönhető.

Minden sikeres implantátumrendszer alapfeltétele a mechanikai stabilitás. Az új, ormos (tetőszerű) kialakításnak köszönhetően sikerült kiküszöbölni az implantátum és a felépítmény közötti mik ro moz gá sokat anélkül, hogy a protetikai szakasz bonyolulttá válna.

A maximális átviteli pontossággal párosuló egyszerű szétválaszthatóság a garanciája a rendkívül egyszerű és mechanikailag stabil protetikai koncepciónak. Az erre vonatkozó tanulmányokat a frankfurti, a tübingeni és a berlini egyetemeken végezték.

Az ormos konstrukció anguláció esetén egyszerűen szétválasztható, és az azonnali ellátás alatt biztosítja a bak

Dr. Wolfgang Dinkelacker (Németország)

A természet utánzásaB.P.I. Systems: protetika- és esztétikumorientált implantátumrendszer

1. ábra: A természet utánzása.

3. ábra: Szétválaszthatóság.

2. ábra: A természet.

4. ábra: Régi struktúrák baktériumrésekkel.


www.dental.hu 97


tériumrések megszüntetését, amelyek veszélyeztethetik az implantátumok integrációját.

Egyszerû protetika

További kihívást jelentett egy olyan dokkolási struktúra kifejlesztése, amelynek segítségével probléma-mentesen készíthetők cirkónium-oxid implantátumok is. Cirkónium-oxid imp lan tá tu mun kat 2009-ben vezettük be a piacra. A fogorvos egy OP-kész lettel helyezheti be különbö-ző imp lan tá tu mainkat. A protetikai protokoll csak csekély mértékben módosul.

A rendszer bemutatása

A BPI Biologisch Physikalische Implantate GmbH & Co. KG cég implantátumrendszere jelenleg öt implantátumtípusból áll: BSL, CSL, kerámiaimplantátum, AIS és AIT. A két utolsó azonnal terhelhető, illet-ve ideiglenes implantátum.

BSL

A BSL gyökérformájú implantátum, hengeres résszel. Apikálisan véko-nyodik, és finom menete elősegíti az implantátum jobb biológiai integrá-cióját. A BSL implantátumot olyan fogorvosoknak ajánljuk, akik tapasz-talattal rendelkeznek a kúpos és gyö-kér formájú implantátumrendszerek területén.

CSL

A CSL klasszikus hengeres csavar-imp lantátum. Azoknak ajánljuk, akik eddig hengeres implantátumokkal dolgoztak. Plusz in di ká ció: stéges azonnali ellátás az alsó állkapocs te-rületén. Magas primer stabilitásának

köszönhetően a stéges azonnali ellá-tás az ormos konstrukcióval egysze-rűen elvégezhető.

Kerámiaimplantátum (hidrofil cirkónium-oxid kerámia implantátum)

A kerámiaimplantátum a B.P.I. System prémiumkategóriás terméke olyan páciensek számára, akik valami különlegeset akarnak, például töké-letes kozmetikát fémmentes rekonst-rukcióval. A kerámiaimplantátum

használata speciális kurzus elvégzé-sét igényli, mivel a kezelő fogorvos-nak a sebészeti protokollban az OP-eszköztár és az adott csontszituáció összehangolásához célirányos betaní-tásra van szüksége.

5. ábra: BSL implantátum.

8. ábra: Protokoll.

9. ábra: A különböző átmérőjű implantátumokat a zománc-cement határhoz igazítva ugyanazon a szinten helyezzük be.6. ábra: CSL implantátum.

7. ábra: Kerámiaimplantátum.


www.dental.hu98

I M P L A N T O L Ó G I A K Ü L F Ö L D Ö N

Sebészeti eszköztár

A sebészeti eszköztár a higiéniai mi-nőségbiztosítási rendszert működte-tő klinikák igényeit is maximálisan kielégíti. Ez azt jelenti, hogy az OP-készlet és a tálcák egyszerűen tisztít-hatók, és nincsenek rajtuk olyan ré-sek, mélyedések, ahol szennyeződés rakódhatna le.

OP-protokoll

A kezelő fogorvos 4,0 mm-es rózsafú-róval kezd. Ennek köszönhetően rög-tön látja, hogy milyen az ínygerinc profilja, és milyen pozícióba kell be-

helyezni az implantátumot (zárt vagy nyitott begyógyulás).

Ez a protokoll függ a szomszédos fogak limbus alveolarisának vonalától. További előny, hogy az előfúrást 1,5 mm-es spirálfúróval disz tá li san, me-zi álisan, orálisan vagy vesztibulárisan nehezen lehet korrigálni. Így azon-ban ideális implantátumtávolság ér-hető el.

Erre azonban nincs szükség, ha a la-borban CT-navigációval vagy a nél-kül egyéni fúrósablont készítettek vezetőhüvelyekkel. Ezt követően tá-gítjuk a pilótafuratot – 1,5 mm; 2 mm; 2,5 mm; 3,0 mm; 3,4 mm; 3,8 mm; 4,3 mm; 4,7 mm; 4,8 mm; cirkónium-oxid implantátum 5,0 mm.

Az implantátumfejet a szomszé-dos fogak zománc-cement ha-

tára alatt 2-3 mm-re rézsutoljuk apikálisan bukkálisan, a kötőszö-vet morfotípusának (vagy a limbus alveolaris magasságának) és az imp-lantátum átmérőjének függvényében. Ennek során a felső első vagy máso-dik premolárisnál előfordulhat, hogy az implantátumfej-tartományban el kell távolítani a bukkális és palati-nális csontot (széles állcsontgerinc – a bukkális csontszint a szomszédos fogak bukkális limbus alveolarisa felett van).

Itt a bukkális rézsutolás ugyanazon a szinten van. Nagyobb átmérőjű imp-lantátumoknál az oromfelület felszíne és szintje koronális irányba tolódik el.

A befejező fúrás alatt a fekete osz-lopok az implantátumfejek helyzetét jelzik.

A befejező fúrók 4,1, 5,0 vagy 6,0 mm-esek.

Különlegességek

Az implantátum becsavarható ré-szének két 1,5 mm-es szárnya van. Ezeket a csavarszárnyakat mindig el kell tudni fordítani egymás ellen. Így biztosított a 4,1 mm-es implan-tátumok közötti minimális 3 mm-es távolság.

A két kis barázda tájékozódási pont-ként szolgál azonnali vagy transz gin-

10. ábra: Implantátum pozíciójának meghatá-rozása rózsafúróval.

11. ábra: Ha a bukkális limbus alveolaris a behelyezés területén „koronálisabban” helyez-kedik el, mint a szomszédos fogaknál, akkor a megfelelő szintre kell rövidíteni.

12. ábra: A befejező fúró jelöli a csont nívókülönbségét.

13. ábra: Az implantátumfej illeszkedik a kör-nyező struktúrához.


www.dental.hu 99


givális implantátum behe lye zéskor. A felső barázda az „A” mor fotípus meg-felelő behelyezési mélységét jelöli. Az alatta lévő barázda az approximális behelyezési mélységet jelöli az approximális lágyszövetszintre vo-natkoztatva „B” morfotípusnál.

A nagy alsó barázda a minimális süllyesztési mélységet mutatja. Ez alatti süllyesztési mélység esetén esztétikai problémák adódhatnak. A gyógyulási sapkák megválasz-tása attól függ, milyen a meglévő szövetsűrűség.

Lezárási lehetôségek

1. Begyógyulás zárósapka nélkül is le-hetséges, ha az illesztési felszín (orom-felszínek) a csonthatár felett van.

2. Sebészeti zárósapka – zárt begyó-gyulásnál, enyhe infrapozíció esetén.

3. Transzgingivális begyógyulás gyó-gyulási sapkákkal. A sapkák hossza: 1,4 mm, 2 mm, 3 mm és 4 mm.Az 1,4 mm-es és a 3 mm-es sapkák külső átmérője állandó. A 2 mm-es és 4 mm-es sapkák-nak van egy bázisuk, ami 1 mm-rel kisebb, mint a külső átmérő. Ez azt jelenti, hogy a 2 vagy 4 mm-es gyógyulási sapka alapja 4,1 mm, és a koronális részben 5 mm az átmé-rője. (A gyógyulási sapkát főleg a gingiva begyógyulás utáni formá-zására használják, vagy megegyező külső átmérőjű implantátumoknál – például 4,1 mm, 2 mm, illetve 4 mm magasságú sapkák külső átmérője – és 5 mm-es implantá-tumoknál begyógyulási sapkaként alkalmazhatók.)Forrás: B.P.I. Systems sajtóközlemény

(X)

természetesen

B.P.I. Systems implantátumok

Budapest: Kiss Zoltán • 1091 Budapest, Viola u. 10–14. • Tel.: 30/319 52 65É-Ny Magyarország: Bíró Gábor • 8230 Balatonfüred • Tel.: 30/298 55 37K-Ny Magyarország: Tóth Csaba • 8360 Keszthely • Tel.: 30/635 09 95

D-Ny Magyarország: Skoda István • 8885 Valkonya • Tel.: 30/217 46 06Szeged: Hitri Fedor • 6726 Szeged • Tel.: 30/565 30 30 • Tel.: 62/472 891Sopron: DentAvantgArt • 9400 Sopron, Virágvölgyi u. 59. • Tel.: 99/314 931

www.dentavantgart.hu e-mail: [email protected]

Fogorvosi Szaktanácsadás: Dr. Szőke Ádám • Tel.: +36-83/540-217

14. ábra: Az implantátumok helyes mélységi pozicionálását a szintjelző barázdák is jelzik.


www.dental.hu100


Bevezetés

Arra az igényre, hogy az implantá-ciós fogászat a páciensek esztétikus fogpótlás iránti óhaját minél kevésbé időigényes és minél kevesebb meg-terheléssel járó kezelésekkel elégít-hesse ki, a fogászati implantációs

ipar új technológiai fejlesztésekkel és kutatómunkával reagál. Például az implantátumfelszínek növelése – mint az Osseotite® Dual Acid Etched Implant Surface esetében – a gépi meg-munkálású implantátumfelszínekkel kapott eredményeket javította meg. A vizsgálatok az Osseotite implantá-

tumok 95–98% közötti hosszú távú túlélési rátáiról számoltak be, ami a gépi megmunkálású implantátumok túlélési rátájához képest előrelépést jelent (85–95%). Az ilyen továbbfej-lesztett implantátumfelszínekkel az orvosok kellően biztonságosnak érezhetik azt, hogy a korai terhelé-ses protokollt válasszák, s hogy nehéz klinikai helyzetekben is implantátu-mokat helyezzenek be. A multicenter jellegű, hosszú távú prospektív klini-kai vizsgálatok – az Osseotite tízéves története mellett – igazolják a nagyon jó hosszú távú sikerességet, miközben az implantátumok körüli problémák száma elhanyagolható. Ilyen pozitív eredmények mellett a fogászati imp-lantológiai ipar, illetve a kutatók miért folytatják mégis a kutatást a még jobb implantátumfelszín-technológiák és implantátumformák terén? Az imp-lantátumok jellemzően jó kezdeti sta-bilitással rendelkeznek a behelyezés időpontjában, ugyanakkor, miután az implantátum behelyezését követő he-tekben végbemegy a csont átépülése, a primer stabilitás csökkenhet az ini-ciális csontreszorpció következtében, ami veszélyeztetheti az azonnali ter-heléses protokoll sikeres alkalmazá-sát. Ahhoz, hogy ezt a problémát ki-küszöböljék, új nanotechnológiai vál-toztatásokat eszközöltek az imp lan tá-tum felszín topográfiájában. A Biomet 3i volt az első imp lan tá tum gyártó, amely bevezette a nanotexturált imp-lan tá tum felszíneket, a NanoTite-ot™, az Os seo tite felszínen kalcium-fosz-fát nano mérettartományba eső kris-tályait alkalmazva a Discrete Cris-talline Deposition (DCD™) eljárás segítségével. Ez a folyamat sokkal összetettebb felszíni topográfiát ered-ményez, ami egy „csontkötő” (Bone Bonding®) felszínné alakítja az újon-nan képződött csontmatrixnak az

Dr. Xavier Vela (Spanyolország)

Azonnali implantáció és azonnali terhelés komplikált fogeltávolítást követôen

1. és 2. ábra: Kiindulási állapot: a felső tej-szemfog szuvas destrukciója; alatta található az impaktált maradó szemfog.


implantátumfelszínnel való összekap-csolódása révén. Az eredmény: sok-kal gyorsabb csontképződés, erősebb csont-implantátum kapcsolattal (Bone to Implant Contact, BIC), amit mind állatkísérletek, mind humán szövetta-ni vizsgálatok alátámasztanak [7, 8]. Mi a jelentőségük ezeknek az ered-ményeknek a klinikai gyakorlatban? Az orvosok azonnali terhelést alkal-mazhatnak, csökkenthetik a terhelé-sig szükséges időt, és több pácienst is elláthatnak akár olyan nehéz klinikai esetekben is, mint amilyen a rossz csontminőség, csökkent csontkínálat vagy a csontgraftok alkalmazása.

Mi a helyzet az állcsontgerinc megtartottságával?

A kresztális csont megtartásának az implantátumok hosszú távú sikeressé-gében igazoltan nagyon fontos szere-pe van. Ez különösen igaz az anterior esztétikai zónában a periimplantá-ris lágyszövetek megtámasztásánál, ugyanúgy, mint az olyan területeken, ahol limitált a csont magassága, hogy maximalizálni lehessen a csont és az implantátumfelszín kapcsolódását. Egy új implantátumtípus, amelybe a NanoTite™ Prevail™ implantátum is tartozik, beépített platform switchinggel rendelkezik, Osseotite és DCD eljá-rással kialakított felszínnel folyamatos terhelési zónát alakít ki a csontban, ami lehetővé teszi a kresztális csont megőrzését. Ez az implantátum egye-nes, illetve széles nyakkal is forgalom-ba kerül. Az egyenes nyakú változat ideális a szűk területek, például a hi-ányzó felső oldalsó metszők vagy az alsó metszőfogak esetében. Az alább bemutatott klinikai esetben a széles nyakú típust alkalmaztuk. Ez a típus olyan területeken indikált, ahol fontos a kresztális csont kortikális lemezével való szoros kapcsolódás a megfelelő primer stabilitás eléréséhez.

Esetbemutatás

A 45 éves nő páciens szuvas jobb felső tej-szemfogával (53-as fog) jelentkezett rendelőnkben. A fog jelentős destruk-ciót okozott mind okkluzálisan, mind disztálisan, és elhalt (1. ábra). A rönt-genvizsgálattal kimutatható volt az impaktálódott maradó szemfog (13-

Ez valódi felvétel!

3DPaX-Duo

3DPaX-Duo

Gyôzôdjön meg személyesen a minôségrôl!

DÜRRDENTAL

A VILÁG LEGJOBBJAI EGY HELYEN

3D Bt.

PLANMECA

Value Added TechnologiesATECH

E•WOO Technology Co., Ltd.

TECHNOLOGY

DÜRRDENTAL

A VILÁG LEGJOBBJAI EGY HELYEN

3D Bt.

PLANMECA

Value Added TechnologiesATECH

E•WOO Technology Co., Ltd.

TECHNOLOGY

PaX-Primo

3D Bt. a legnagyobb fogászati analóg és digitális röntgen választék

1091 Budapest, Üllôi út 113. Telefon: 216-6380, 216-5040 Fax: 216-5040e-mail: [email protected], web: www.3d-davidovics.hu

A legjobb megoldás az implantológusoknak:

• CBCT és panorámaröntgen

• CCD szenzor a panorámaröntgenhez

• EasyDent képkezelô programmal,

• CBCT Multi FOV, 5x5 cm az endodontiához és parodontológiához, 8,5 x 5 cm; 8,5 x 8,5 és 12 x 8,5 cm az implantológiához.

• Voxel méret: 0,08-0,2 mm


www.dental.hu102


as fog), s a tejszemfog gyökerének felszívódása, de periapikális elválto-zás nem volt látható. A páciens sze-rette volna az érintett fogának minél gyorsabb esztétikus ellátását. A feltárás során a bukkális csont-lemez megtartottnak bizonyult, ami lehetővé tette az impaktált szemfog eltávolítását az azonnali implantáci-óval egy ülésben. A páciens azonna-li, okkluzális terhelésnek ki nem tett ideiglenes koronát kapott, amelyet a végleges korona behelyezése előtt négy hónapig hordott. A sebészi beavatkozás napján meg-történt a tej- és maradó szemfog extrakciója egy, a jobb első kisőrlő-től a jobb első középső metszőfogig vezetett intraszulkuláris-palatinális metszésből végzett feltárásból, a terület jobb átláthatósága érdeké-ben. A szemfog eltávolításához oszteotómiára, illetve a fog átvágá-sára volt szükség. Az alveolus fa-lait és a csontdefektust kitisztítot-tuk, mielőtt megkezdtük a fúrást az implantátumágy kialakításához (3. és 4. ábra).

A gondosan végzett fúrássoro-zat után a fúróval 40 Ncm-es nyo-matékkal lassan behelyeztük a 4 mm átmérőjű, 13 mm hosszú NanoTite®Prevail®Certain® implan-tátumot (Biomet 3i, Inc), követve az oszteotómia irányát (7. és 8. ábra). Ez az implantátum a kiszélesített nyaká-nak köszönhetően ideális az alveolus bemenetének lezárására, ami opti-mális koronális stabilitást biztosít, továbbá elősegíti a kresztális csont megtartását az integrált platform switchingnek köszönhetően. A pa-latinális csontdefektust a fúrás során összegyűjtött csontforgáccsal töltöt-tük fel (6. ábra).Egy 5 mm-es emergenciaprofillal rendelkező lenyomati fejet helyez-tünk fel, a szöveteket összevarrtuk (7. ábra). Ezután lenyomatot vet-tünk, amit elküldtünk a laborató-riumba, hogy ideiglenes koronát készítsenek, mi alatt a szájban egy ugyanolyan méretű gyógyulási csa-vart helyeztünk fel. A következő nap behelyeztünk egy okklúzióból kivett ideiglenes koronát, amely ti-

tán ideiglenes UCLA cilinderből (Biomet 3i), valamint műanyagból készült, és a csavarnyílást fényre kötő kompozittal (Fermit) lezártuk (8. ábra). Periapikális röntgenfelvétel készült a kresztális csont szintjének ellenőrzéséhez (9. ábra).A páciens rendszeresen visszatért a kontrollvizsgálatokra egy, két, majd négy hónappal az ideiglenes korona behelyezése után (14. ábra).A negyedik hónapra megfigyelhető volt az ideiglenes korona segítségével kialakított ideális emergenciaprofil (11. ábra). Ekkor vettük le a végső lenyoma-tot, amit a laboratóriumba küldtünk a végleges korona elkészítéséhez.Egy hónappal később – az imp-lantátum behelyezése után öt hó-nappal – behelyeztük a végleges, csavarral rögzített fémkerámia ko-ronát (aranyötvözetből készült, gé-pi megmunkálású Certain UCLA cilinderből – Biomet 3i) (12. ábra). Periapikális röntgenfelvételt készí-tettünk az interproximális csontszint ellenőrzésére, melyen meziálisan kevesebb, mint 0,5 mm-es csontát-

3. és 4. ábra: A tej-szemfog, valamint az impaktált szemfog eltávolítása.

5. és 6. ábra: Az implantátum a végső helyzetében, palatinális csontgrafttal.


Forgalmazza: K+S DENTAL (K+S 21 Kft.) • Levélcím: 1675 Budapest, Pf. 112.Kereskedelmi iroda: 1193 Budapest, Táncsics Mihály u. 75. • Telefon: 358-0826 • Fax: 358-0828Információs vonal: 06-20-935-0947 Kovács AttilaE-mai: [email protected] • Honlap: www.ksdental.hu

3-szor nagyobb teljesítmény


www.dental.hu104


épülés mutatkozott, disztálisan nem történt átépülés. Újabb egy hónappal később – az implantátum behelyezése után hat hónappal – a pácienst kontrollvizs-gálatra rendeltük be. Megfigyelhető, hogy a 14. ábrán a disztális papillánál látható kisméretű defektus ez idő alatt eltűnt, főként az interproximális csont teteje és a koronák kontakt-pontja között betartott maximális távolságnak köszönhetően. A fog-eltávolítás, illetve az implantáció után egy évvel látható a páciensnél megvalósított optimális esztétikai eredmény, ahol a papillák teljesen fedik az interproximális területet, a palatinális defektus teljesen gyógy-ult, a kresztális csont megtartottsága pedig optimális (15. ábra).

Összefoglalás

Amint azt a klinikai eset is bizo-nyítja, az új, nanotexturált felszínnel rendelkező implantátumdesign lehe-tővé teszi az elvesztett fogak azon-nali pótlását és az ideiglenes pót-lások szintén azonnali elkészítését,

még komplikált extrakciós eseteknél is, amelyeknél egyidejűleg a csont pótlására is szükség van. Egyéb tényezők mellett az implantátum koronális részébe integrált platform switchingnek is köszönhetően soká-ig meg tudjuk őrizni a periimplantá-ris kresztális csontot – s ezzel együtt az optimális esztétikai eredményt.

A felhasznált irodalom a szerkesztőség-ben megtekinthető.

Forrás: Implants 2008/1.

7. ábra: Lenyomatvétel az ideiglenes fogpótláshoz.

11. ábra: A lágyszövetek kialakítása az ideiglenes koronával.

9. ábra: Kiindulási periapikális röntgen-felvétel.

10. ábra: Négy hónapos kontrollvizsgálat.

8. ábra: A behelyezett ideiglenes korona.


www.dental.hu 105


14. ábra: A gyógyulás hat hónap után. 15. ábra: A végeredmény egy év után.

12. és 13. ábra: A végleges korona behelyezése és a röntgenfelvétel öt hónappal később.

Dental Express Hungária Kft.H-1135 Budapest, Kis Gömb u. 22.

Tel./fax: 06-1-788-3337, 787-3965E-mail: [email protected], www.dentalexpress.hu

IMPLANTOLÓGIAI MOTOR A LEGJOBB ÁRON?

+++

CARLO DE GIORGI INTRAMAX PLUS „ENDO”

• Mikro-motor szájsebészeti és implantológiai mûtétekhez• Mikroprocesszor vezérlés• Új digitális kijelzô 32 program memóriával• Autoklávban sterilizálható mikro-motor és vezeték• Folyadékszabályozás 0,175 ml és 35 ml között• Nyomatékszabályozás 4,8 – 56 Ncm között• Sebesség szabályozás 200 – 40 000 fordulatszám között• 2. motor csatlakoztatási lehetôség• Multifunkcionális lábkapcsoló

SERVUS TROLLEY 4 kerekû 3 polcos 2 konnektoros mûszer-kocsi

AKCIÓS ÁR: 650 000 Ft + ÁFA

16:1, 32:1, vagy 128:1 típusú lassító könyökdarab

LED-D FOTOPOLIMERIZÁCIÓS LÁMPA

s.r.l.


Bemutatóterem: 1134 Budapest, Viseg-rádi u. 82/bCégközpont: 2600 Vác, Szélsô sor 43.Tel.: 27/502-800, Mobil: 30/932-1676email: [email protected]

GlobDent Kft.

Galileos 3D

Alpha Implant Kft.

Implantátum család

Cirkon-felépítmények

Hagyományosan kiemelkedô:

Prestige Medical C3 B osztály

ÉVFOLYAMTALÁLKOZÓ1966 január 15-én avatott

(tanulmányi idő 1961–1966) fogorvos kolléganők és kollégák részére

évfolyamtalálkozót szervezünk

a találkozó ideje: 2010. május 8. 12 óra. Helye: Budapest XII. ker., Márvány u. 6.

„márványmenyasszony” étterem.

Részvétel esetén kérünk visszajelzést Dr. Szomolányi Gy. István részére


Tel.: 06-1/325-6753, 06-30-933-8546 1536 Budapest. 114

Postafiók 303.

Fogászati szerviz és KeresKedelMi KFt.Gyôr, Vécsey u. 8., tel.: 06-20/951-8312


Dental Unio GroupKözpont:

9024 Gyôr, Szérűskert u. 10.Telefon: 06-96/518 047

E-mail: [email protected]: www.dentalunio.hu

9400 sopron, Paprét 17.

tel.: 99/510-784

fax: 99/338-026

mobil: 30/204-0588

Innováció az implantológiában és a szájsebészetben

ULTIMATE TEAM PERFORMANCEDIGORA® Optime and CRANEX® Novus

Manufactured by: Nahkelantie 160, Tuusula [email protected] P.O.Box 148, FI-04301 TUUSULA, Finland www.soredex.com

DIGITAL IMAGING MADE EASY

These two fi rst-rate units form an unbeatable team. DIGORA® Optime and the new CRANEX® Novus are, together, the easiest and most cost effi cent way of introducing digital dental imaging to your clinic. All the advantages that digital imaging has to off er are now yours – optimized workfl ow, brilliant image quality, compact size and contemporary design. DIGORA® Optime and CRANEX® Novus, the unbeatable team and your ultimate choice.

DIGORA® OptimeIntraoral digital imaging plate system

Your benefi ts• Cordless and fl exible• Fast read-out time 4-7 s.• Standard intraoral sizes 0, 1, 2, 3• Improved patient comfort and workfl ow

FAST, SMART DIGITAL IMAGING

CRANEX® NovusDigital Panoramic X-ray unit

Your benefi ts• Simplifi ed operation• Easy patient positioning• Adult panoramic 9 s.• Optimized workfl ow

Novus_Optime_A4.indd 1 31.1.2008 7:19:04

CRANEX® NovusDigitális panorámaröntgen

BARDECO Kft.1122 Budapest, Ráth György u. 60.Tel./fax: 201-8086

Veraviewepocs 3D

Rádiófrekvenciás készülék

1147 Budapest, Huszt u. 9.Tel.: 20/333-1399, fax: 220-5443

[email protected], www.morident.hu

1147 Budapest, Huszt u. 9.Tel.: 20/333-1399, fax: 220-5443

[email protected], www.morident.hu

Schick digitális panorámaröntgenDentalmode Kft. Tel.: 06-20/946-4350,

e-mail: [email protected]

IDI implantátum rendszer

Az IDI implantátum rendszer igazán egyszerû. Menetfúró sem kell hozzá csak 5 mm átmérô felett. A fúrókkal nem lehet véletlenszerûen mélyre fúrni, mert biztonsági stoppal ellátot-tak. Esztétikusak, mert szinte az összes típus aranyszínû nyakkal készül.

Dr. Volom Dental & Medical Kft.1067 Bp., Podmaniczky u. 39.Tel.: 311-6584, e-mail: [email protected],web: www.drvolomdental.hu

9 sec alatt panoráma- kép!

Fényes implantológiai motor

1193 Budapest Táncsis M. u. 75.Tel.: 06-1-358-0826

EX - SEX - S


EX SEXEEXX SSS


endszer - Euuró







EX - SEX - S


EX SEXEEXX SSS


endszer - Euuró







Implantologia 2010-1.indd 106 4/21/10 12:25:35 PM

Documents

Implantológia 2010. 1. szám