Lyon, 28 mars 2014

Niveaux des coupes et décrochage de lʼangle gauche JL. CARDIN / H. JOHANET

The decision to perform elective surgery should be made on a case-by-case basis.

In illo tempore

Lyon, 28 mars 2014

Enquête AFC 2000, bras rétrospectif 1990-95, 390 patients, chirurgie élective

Décrochement de l'angle G. 236/316 (75%) Ligature de l'AMI : 60 patients Ligature du tronc des sigmoïdiennes : 230 (80%) Conservation du pédicule rectal supérieur : 158 (69%) Sigmoïdectomie : 206 (74%) Colectomie sous angulaire : 35 (12%) Colectomie G. vraie : 33 : 12% Anastomose sous la CRS : 215 (97%) Anastomose sur le rectum moyen : 5, le bas rectum : 1 Anastomose sur le sigmoïde : 1

Lyon, 28 mars 2014

Enquête AFC 2000, bras prospectif 1999, 344 patients, chirurgie élective Cœlioscopie : 34%, conversion : 9.3%

Décrochement de l'angle G. : 79% Ligature de l'AMI : 31% Ligature du tronc des sigmoïdiennes : ? Conservation du pédicule rectal supérieur : 17.6% Sigmoïdectomie : 61.4 % Colectomie sous angulaire : ? Colectomie G. vraie : 32.9 % Anastomose sous la CRS : ? Anastomose sur le rectum moyen : ?, le bas rectum : ? Anastomose sur le sigmoïde : ?

Lyon, 28 mars 2014

Enquête CC (45 répondeurs dont 2 + 2) : la dissection

16

6

23

j'étudie l'imagerie préopératoire pour décider de l'étendue de l'exérèse colique

toujours jamais parfois

5

40

0

j'étends la colectomie vers la droite à tout le colon diverticulaire

toujours jamais parfois

15

30

je décroche l'angle gauche toujours jamais parfois

5

9

31

par rapport à la VMI, le décollement du Told G. passe

à droite ( la VMI est libérée) à gauche ça dépend

Lyon, 28 mars 2014

17

8

20

je sectionne la VMI toujours jamais parfois

17

16

12

je sectionne le tronc de l'AMI toujours jamais parfois

Enquête CC : les sections vasculaires

28

11

6

je sectionne le pédicule CSG toujours jamais parfois

16

14

15

je sectionne l'A. rectale sup. toujours jamais parfois

Lyon, 28 mars 2014

Enquête CC : la section distale

7

36

2

je sectionne le tube en amont de la CRS en aval de la CRS au niveau du Douglas

5

5

21

14

le repère pour la CRS est le promontoire la fin des bandelettes

sous les joues graisseuses au dessus du Douglas

Lyon, 28 mars 2014

.

Mobilisation de l'angle gauche

La mobilisation de l'angle gauche donne de la longueur, Araujo SE, Arq Gastroenterol 2012 : 20 cadavres frais, anastomose au promontoire sans tension : 46,3 + 10 cm (mobilisation partielle) ou 46,3 + 28 cm (mobilisation totale)

Etude rétrospective CH Caen Samama G, SFCL 2007. 398 patients (301 cœlio), mesure de la longueur de la pièce. Décrochage + : 23 cm, ; décrochage - : 23 cm Décrochage et ligature A CSG + : 23 cm, ligature - : 22 cm

Lyon, 28 mars 2014

124 ACR laparoscopiques vérifiées endoscopiquement, dont 93 sigmoïdites

Lyon, 28 mars 2014

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Mobilisation de l'angle gauche

HAS, 2006 : il semble que le décrochage de l’angle colique gauche lors d’une sigmoïdectomie ne doit pas être systématique si l’anastomose colorectale peut être réalisée sans traction.

Lyon, 28 mars 2014

Extension de la colectomie vers la droite

Thaler K, Surg Laparosc Endosc Percut Techn 2003 aucun lien entre inflammation des marges et récidive HAS 2006 : l’extension de la colectomie en amont du sigmoïde n’est pas justifiée même en présence de diverticulose étendue au côlon car elle ne diminue pas le risque de récidive (NP 3 ou 4, grade C) Binda GA, Br J Surg 2012 : 242 patients, taux cumulé de récidive de 16.2 % à 12 ans. L'étendue de la résection vers le haut et vers le bas n'influence pas le taux de récidive.

Lyon, 28 mars 2014

Ligature de l'AMI

Lesurtel M., Surg Endosc 2004. 53 patients avec ligature de l'AMI à l'origine, pas de retentissement génitourinaire.

Gayet B, (non publié) : second motif de consultation au CECOS de Paris Tocchi A, Am J Surg 2001, VO, 77 patients avec section AMI / 86 sans. Morbimortalité = mais taux de fistule > Sarli L, World J Surg 2006, 60 K/48 bénins: morbidité : 29.6%/8.7%, diarrhée à 6 mois : 58%/37%, syndrome rectal 65%/31% Martin S, Clinical and Experimental Gastroenterology 2011 : la ligature de l'AMI est inutile.

Lyon, 28 mars 2014

Topographie de l'anastomose

Benn PL, Am J Surg 1986 : 501 patients/5 ans. ACS : 12.5% de récidive et 3.4% de reprise chirurgicale ACR : 6.7% de récidive et 2.2 % (NS) de reprise chirurgicale (NP 3). Thaler K, Dis Colon Rectum 2003 : le niveau de l'anastomose est le seul facteur prédictif de récidive (12/236 (5%)) ; risque 4 fois supérieur si l'anastomose est colosigmoïdienne/anastomose rectale (NP 4). Martin S. Clinical and Experimental Gastroenterology 2011 : ACR HAS, 2006 : la charnière rectosigmoïdienne doit être emportée avec la résection (NP C).

Forgione A, Ann Surg. 2009. Etude rétrospective, 111 patients, 13% de récidive ; pas de différence entre les 21 ACR et 90 ACS. Binda GA, Br J Surg 2012 : 242 patients, taux cumulé de récidive de 16.2 % à 12 ans. L'étendue de la résection vers le haut et vers le bas n'influence pas le taux de récidive.

Lyon, 28 mars 2014

Lyon, 28 mars 2014

124 ACR laparoscopiques vérifiées endoscopiquement, dont 93 sigmoïdites

Lyon, 28 mars 2014

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Primum non nocere

Hémostases juxta coliques. Décrochement de l'angle G. à la discrétion du Xien, selon nécessité. Pas d'extension de la colectomie vers la droite, sauf lésion manifeste. Anastomose en aval de la CRS, le diamètre importe peu.

In illo tempore