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DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA
INCIDENCIA Y FACTORES PREDICTIVOS DE LA VENTILACIÓN DIFÍCIL
CON MASCARILLA FACIAL
Tesis presentada por EVA MASSÓ LAGO para optar al grado de
Doctor en Medicina
Dirigida por:
Dra. ROSER GARCÍA GUASCH
y
Dr. JAUME FERNANDEZ-LLAMAZARES RODRIGUEZ
Barcelona, 2001
" Cuando salgas de regreso a Itaca,
procura que largo sea el camino
pleno de saberes y de experiencias.
No toparás con cíclopes ni lestrigones
ni siquiera con el furioso Poseidón
si no los llevas en tu alma,
si tu corazón, ante ti, no los llama.
(….)
Siempre en tu memoria mantén a Itaca
pero no apresures el regreso.
Es mejor que dure largos años
y anciano ancles en la isla enriquecido
con todo lo que fuiste aprendiendo en la ruta.
Si la encuentras pobre
no creas que es un engaño.
Itaca te dio el viaje,
nada más podía darte.
Y como sabio te habrás hecho
con tanta vivida experiencia
entender podrás cabalmente
qué es, qué significa Itaca "
C.P. Kavafis
A Avadhesh
A mis padres Matilde y Enrique
A mi tía Aurea
A mis hermanos Noé, Ruth y Matilde
A mis amigos
I
AGRADECIMIENTOS
- Al Prof. Bruno Riou, Profeseur des Universités, Praticien Hospitalier, Jefe del
Servicio de Urgencias del Hospital Pitié-Salpêtrière de París y al Dr. Olivier
Langeron, Praticien Hospitalier, Jefe de la Unité de Réveil del Hospital Pitié-
Salpêtrière de París. Ellos me dieron la oportunidad de realizar este proyecto
y me honraron no sólo con su impecable calidad científica si no también con
su generosa amistad.
- Al Dr. Jaume Canet Capeta, Jefe de Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Germans Trias i Pujol, por
haberme hecho partícipe de su rigor científico y su amor por la
Anestesiología, por haberme ofrecido su amistad y toda su confianza,
abrirme todas las puertas y por tener siempre un momento disponible en su
apretada agenda.
- A la Dra Roser García Guasch, Profesora Asociada de Anestesiología de la
Universidad Autónoma de Barcelona, Jefe de Sección del Servicio de
Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Germans
Trias i Pujol, Directora de esta Tesis Doctoral, por sus preciosos consejos,
su apoyo y disponibilidad constantes. Ella ha supuesto desde el inicio de mi
formación un impulso inagotable para progresar en el conocimiento de la
Anestesiología, un ejemplo de tenacidad y eficacia, y una atenta interlocutora
plena de entusiasmo.
II
- Al Dr. Jaume Fernandez-Llamazares Rodriguez, Catedrático de Cirugía de la
Universidad Autónoma de Barcelona, Jefe de Sección del Servicio de Cirugía
General del Hospital Germans Trias i Pujol, Codirector de esta Tesis. Por
haberme animado a iniciar y finalizar este trabajo y por sus útiles
sugerencias.
- A la memoria del Dr. Fernando Vidal Lopez, a quien tuve el honor de tener
como Maestro y Jefe de Servicio durante mi formación y el placer de conocer
como persona.
- A los colegas anestesiólogos, residentes, enfermeras y auxiliares del
Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Pitié-Salpêtrière de
París, sin su colaboración desinteresada no habría sido posible la recogida
de datos de este estudio. Su amistad, colaboración y confianza hicieron mi
estancia en París inolvidablemente grata y fructífera.
- A mis colegas anestesiólogos del Hospital Germans Trias i Pujol, por
formarme como anestesiólogo y hacerme sentir en familia. Agradezco
especialmente al Dr. Pere Vila Caralt sus minuciosas correcciones y su
valiosa crítica de este trabajo.
- A los colegas de las demás especialidades médicas y quirúrgicas del
Hospital Germans Trias i Pujol que han contribuido a mi formación.
- A Mme. Fabienne Berrane, secretaria de la Unidad de Reanimación del
Hospital Pitié-Salpêtrière de París y a la Sra. Graciela Moreu, secretaria del
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital
III
Germans Trias i Pujol por su cariñosa y eficaz ayuda en la elaboración de
esta Tesis.
III
ÍNDICE
- AGRADECIMIENTOS ........................................................................................
- ÍNDICE ...............................................................................................................
1.- INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………..
1.1.- Definición de la ventilación difícil con mascarilla facial …………………..
1.2.- Anatomía de las vía aérea superior ………………………………………..
1.2.1.- Cavidad oral ………………………..…………………………………...
1.2.2.- Fosas nasales …………………………………………………………..
1.2.3.- Faringe ………………………………………….……………………….
1.2.4.- Laringe …………………………………………………………………..
1.3.- Anatomía dinámica de la vía aérea superior ………….……………….….
1.4.- Obstrucción de la vía aérea superior ………………………………………
1.5.- Ventilación con mascarilla facial …………………………………………...
1.5.1.- La mascarilla facial …………………………………………………….
1.5.2.- Técnica de ventilación con mascarilla facial ………….…………….
1.5.3.- Contraindicaciones …………………………………………………….
1.5.4.- Complicaciones …………………………………………………………
1.6.- Predicción de la vía aérea difícil ……………………………………………
1.6.1.-Factores anatómicos predictivos de una intubación
traqueal difícil ……………………….……………………………………
1.6.1.1.- Clase orofaríngea de Mallampati-Samsoon ……………….
1.6.1.2.- Apertura oral …………………………………………………..
1.6.1.3.- Longitud del espacio mandibular anterior ………………….
1.6.1.4.- Extensión atlanto-occipital …………………………………..
1.6.1.5.- Subluxación mandibular ……………………………………..
1.6.1.6.- Retrognatia …………………………………………………….
1.6.1.7.- Longitud y grosor del cuello ………………………………….
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IV
1.6.1.8.- Dentición ……………………………………………………….
1.6.1.9.- Hábito corporal ………………………………………………..
1.6.1.10.- Laringe anterior e inclinada …………………………………
1.6.1.11.- Morfología del paladar ……………………………………...
1.6.2.- Causas patológicas de vía aérea difícil ……………………………..
1.6.2.1.- Patologías que asocian una vía aérea difícil ……………….
1.6.2.2.- Cirugía de la región cervical ……………………………….…
1.6.2.3.- Lesiones nerviosas ……………………………………………
1.6.2.4.- Laringoespasmo ……………………………………………….
1.6.3.- Ventilación difícil de origen farmacológico ………………………….
1.7.- Actuación en caso de ventilación difícil con mascarilla facial …………..
1.7.1.- Oxigenación ……………………………………………………………..
1.7.2.- Presión positiva continua y presión positiva a dos
niveles de la vía respiratoria ………………………………….……….
1.7.3.- Mascarilla laríngea ……………………………………………………..
1.7.4.- Mascarilla laríngea para intubación (FastrachÆ) ………..…………..
1.7.5.- Cánula orofaríngea con manguito (COPA) ………………………….
1.7.6.- CombitubeÆ traqueal-esofágico ……………………………………….
1.7.7.- Ventilación jet transtraqueal …………………………………………..
1.7.8.- Abordaje traqueal quirúrgico de urgencia …………………………...
2.- PROTOCOLO DEL ESTUDIO ……………………………………………………
2.1.- Hipótesis y objetivo del estudio …………………………………………….
2.2.- Material y métodos …………………………………………………………..
2.2.1.- Tipo de estudio …………………………………………………………
2.2.2.- Consideraciones éticas ………………………………………………..
2.2.3.- Población estudiada ……………………………………………………
2.2.3.1.- Criterios de inclusión ………………………………………….
2.2.3.2.- Criterios de exclusión …………………………………………
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V
2.2.4.- Protocolo experimental ………………………………………………..
2.2.4.1.- Evaluación preoperatoria ……………………………………..
2.2.4.2.- Evaluación durante la inducción anestésica ……………….
2.2.5.- Análisis estadístico ………………………………………..……………
2.2.5.1.- Análisis univariante …………………. ………………………..
2.2.5.2.- Análisis multivariante ………………………………………….
2.2.5.3.- Establecimiento de un índice predictivo …………………….
2.3.- Resultados …………………………………………………………………….
2.3.1.- Población estudiada ……………………………………………………
2.3.2.- Incidencia de la ventilación difícil con mascarilla facial …………….
2.3.3.- Análisis univariante: selección de variables asociadas
a la ventilación difícil con mascarilla facial …………………………..
2.3.4.- Análisis multivariante: selección de variables no
redundantes..….…………………………………………………………
2.3.5.- Análisis de las curvas ROC: Definición de un
índice predictivo ………………………………………………………..
3.- DISCUSIÓN …………………………………………………………………………
3.1.- Incidencia de la ventilación difícil con mascarilla facial ………………….
3.2.- Factores de riesgo de ventilación difícil con mascarilla facial ……….….
3.3.- Predicción de la ventilación difícil con mascarilla facial …………………
3.4.- Asociación entre ventilación e intubación difíciles ……………………….
3.5.- Límites del estudio …………………………………………………………..
4.- CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………...
5.- BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………….
6.- APÉNDICE ...............................................................................……………….
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1
1.- INTRODUCCIÓN
2
Las dificultades en el manejo clínico de la vía aérea son la primera causa de
mortalidad y morbilidad anestésica del adulto (Caplan, 1990). La vía aérea
difícil está implicada en un 34% de las 1541 denuncias por daños a terceros
analizadas por la American Society of Anesthesiologists (ASA) (Caplan, 1990) y
en un tercio de los casos de muerte o lesión cerebral relacionados con la
anestesia en el Reino Unido (King, 1990). Un reciente estudio canadiense
sobre incidencias perianestésicas, basado en informes comunicados por los
propios anestesiólogos implicados, halló que un 4% de éstas estaban
relacionadas con dificultades del manejo de la vía aérea (Williamson, 1993).
Para hacer frente a este problema las principales Sociedades de
Anestesiología han establecido guías prácticas y algoritmos de toma de
decisiones para facilitar la prevención, diagnóstico y tratamiento de los
diferentes casos de vía aérea difícil (Caplan, 1993; Boisson-Bertrand, 1996;
Crosby, 1998; Finucane, 1998) (apéndices 1-3). En estas recomendaciones
llama la atención que, aunque la prevención de la vía aérea difícil se basa en la
búsqueda de factores predictivos de una intubación difícil, el eje decisional en
los algoritmos viene determinado por la existencia o no de una ventilación difícil
con mascarilla facial (VDM).
La vía aérea difícil incluye la intubación orotraqueal difícil con laringoscopia
directa, la VDM o ambas (Benumof, 1991), aunque los términos de “intubación
difícil” y “vía aérea difícil” se utilizan erróneamente como sinónimos en la
literatura (Williamson, 1988). El problema real en la vía aérea difícil no son las
dificultades de introducir un tubo en la tráquea, sino la dificultad de asegurar
una ventilación alveolar que garantice la oxigenación del paciente y el sustrato
metabólico de los órganos vitales. (Mallampati, 1995). Por tanto, nuestra
atención debería centrarse no en la intubación difícil, sino en la VDM y en los
factores que colaboran a mantener la permeabilidad de la vía aérea y el
intercambio gaseoso.
3
La ventilación difícil con mascarilla facial (VDM) no había sido específicamente
investigada anteriormente, y sólo escasos autores habían estimado su
incidencia en previos estudios sobre vía aérea difícil.(Benumof, 1991;
Williamson, 1993; Rose, 1994; El-Ganzouri, 1996; Asai, 1998a). Williamson et
al analizaron retrospectivamente los 2000 primeros informes de incidencias
perianestésicas registrados en el Australian Incident Monitoring Study, hallando
13 casos (0,65%) de VDM, cuatro de los cuales precisaron una vía aérea de
urgencia. Un año después, el estudio prospectivo elaborado por Rose et al
sobre 3367 pacientes ventilados señaló una incidencia de ventilación imposible
con mascarilla facial de 0,9%. Los trabajos prospectivos de Asai et al y El-
Ganzouri et al hallaron una incidencia de VDM de 1,4% y 0,07%
respectivamente. Los resultados son tan dispares como las definiciones de
VDM empleadas en cada estudio: los trabajos de Williamson, Asai, El-Ganzouri
y Rose carecen de una definición precisa de la VDM; en el estudio de El-
Ganzouri falta incluso la medida de la saturación periférica de oxígeno en
sangre arterial. En el momento actual, la incidencia de la VDM y sus factores
predictivos se desconocen y faltan estudios específicamente interesados en
este tema.
4
1.1.- DEFINICIÓN DE LA VENTILACIÓN DIFÍCIL CON
MASCARILLA FACIAL
La ventilación fácil con mascarilla facial ha sido definida como “aquella que no
precisa ningún esfuerzo externo ni ningún dispositivo interno para mantener la
permeabilidad de la vía aérea” (Benumof, 1991). Este autor describe una
sucesión de grados de dificultad de ventilación con mascarilla facial, en función
de las maniobras adicionales requeridas para mantener la permeabilidad de la
vía aérea: elevación de la mandíbula, subluxación mandibular, inserción de una
cánula oro o nasofaríngea o necesidad de un segundo asistente para sostener
la mascarilla (apéndice 4). El grado infinito de dificultad significa que el
intercambio gaseoso es insuficiente o es inexistente. El interés de esta
definición es el concepto dinámico de las dificultades de ventilación. Sin
embargo, los tres primeros grados pueden no corresponder en la práctica con
dificultades reales y la definición carece de una traducción clínica. Así, algunos
autores recomiendan el uso sistemático de la cánula orofaríngea durante la
ventilación con mascarilla, para minimizar la insuflación gástrica (Gold, 1965).
En 1993 la American Society of Anesthesiologists definió la ventilación difícil
con mascarilla facial como “aquella situación en la cual, un anestesiólogo
experimentado que practica una ventilación a presión positiva con oxígeno al
100% es incapaz de :
- Mantener una saturación periférica de oxígeno en sangre arterial (SpO2)
superior al 90% (en un paciente cuya SpO2 era superior al 90% antes de la
anestesia).
y/o
- Impedir o revertir la aparición de signos de una ventilación inadecuada. Estos
signos incluyen (pero no se limitan a): cianosis, ausencia de anhídrido
carbónico espirado, ausencia de registro de gas espirado, ausencia de sonidos
respiratorios, ausencia de movimientos torácicos, existencia de signos
5
auscultatorios de obstrucción severa de vía aérea, entrada de aire al estómago
o dilatación gástrica y presencia de cambios hemodinámicos asociados con la
hipoxemia o la hipercapnia (pe. hipertensión, taquicardia, arritmias)” (Caplan,
1993).
La definición de ventilación difícil con mascarilla facial que emplearemos en
este estudio es una combinación de las dos anteriores, en un intento de reflejar
las dificultades técnicas encontradas durante la ventilación con mascarilla, así
como su traducción clínica (apéndice 5).
6
1.2.- ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
La vía aérea superior constituye la parte extratorácica de la vía aérea;
comprende las cavidades nasal y oral, faringe, laringe y el tercio superior de la
tráquea (figura 1).
1.2.1.- La cavidad oral
Se extiende desde los labios hasta los pliegues palatoglosos. El estado y forma
de la dentición pueden condicionar la ventilación con mascarilla y la
laringoscopia directa. La lengua ocupa una gran parte de la cavidad oral, es
móvil y está unida a la mandíbula, hueso hioides, paladar, estiloides y epiglotis,
siendo por ello de gran importancia para el mantenimiento de la permeabilidad
de la vía aérea superior. Está formada por músculos intrínsecos y extrínsecos.
De entre éstos últimos, el geniogloso, hiogloso y estilogloso dependen del XII
par craneal, mientras que el palatogloso es inervado por el plexo faríngeo del
XI par (figuras 2 y 3). La inervación sensitiva del paladar procede del V y VII
pares craneales (nervios palatinos).
1.2.2.- Las fosas nasales
Se extienden desde las narinas hasta las coanas, que comunican con la
nasofaringe. Están formadas por una pared medial rígida y una pared lateral
con proyecciones óseas llamados cornetes; el tubo nasotraqueal pasa
generalmente por debajo del cornete inferior (Ovassapian, 1996a). La
hipertrofia de los cornetes inferiores puede ser causa de obstrucción al flujo
aéreo. La mucosa nasal posee una rica inervación simpática procedente del
ganglio cervical superior; la supresión de este sistema durante la anestesia
general favorece la vasodilatación y edema de la mucosa nasal. La inervación
sensitiva proviene de las dos primeras ramas del nervio trigémino (maxilar y
7
oftálmica), los músculos del ala nasal dependen del nervio facial o VII par
craneal (figuras 5 y 6).
8
Mucosa olfatoria
NASOFARINGE
OROFARINGE
Pliegue ventricular
Meato nasofaríngeo
Orificio de latuba auditiva Amígdala
faríngea
Cornetes
CAVIDAD NASAL
Vestíbulo
Paladar duro
CAVIDAD ORAL
Paladar blando
Hueso hioidesEpiglotis
Laringe
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Tráquea
Cuerda vocal
Esófago
Figura 1: Sección sagital de la cabeza mostrando las relaciones entre la vía respiratoria y digestiva
(Modificado de Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI. Respiratory system. En: Coryell PA. Histology, a text
and atlas. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995; 530-556)
HIPOFARINGE
9
Figura 2: Corte sagital de la lengua, mandíbula y labio inferior (Modificado de Ferner H,
Staubesand J. Cavidad bucal, dientes, sistema masticador. En: Sobotta J. Atlas de Anatomía.
Madrid: Médica Panamericana, 1983; 1:161-188)
Músculo transverso de la lenguaMúsculo longitudinalsuperior de la lengua
10
Figura 3: Músculos extrínsecos de la lengua (Modificado de: Moore KL. Cabeza y cuello I. En:
Moore KL. Anatomía con orientación clínica. Madrid: Médica Panamericana, 1986; 1000-1159)
LENGUA
11
1.2.3.- La faringe
Se extiende desde la base del cráneo hasta el cartílago cricoides. Tiene una
pared posterior rígida formada por las vértebras cervicales 1ª a 6ª y unas
paredes anterior y laterales colapsables, formadas por el aparato hioido-lingual
y los músculos constrictores faríngeos respectivamente (figuras 1 y 4). El
volumen orofaríngeo varia considerablemente en función de la posición de la
cabeza, el tono muscular, el grado de hipertrofia del tejido linfoide, el grosor de
la lengua y la proyección de la mandíbula hacia delante o atrás (Verhulst,
1999). Los músculos constrictores faríngeos superior, medio e inferior (X par
craneal), mantienen la luz faríngea abierta, empujan el bolo alimenticio y saliva
hacia el esófago, y actúan de barrera final contra la regurgitación del contenido
gástrico. El músculo constrictor inferior de la faringe es el más grueso de los
tres, y consta de dos partes: el músculo tirofaríngeo y el cricofaríngeo. El
músculo cricofaríngeo se extiende desde el cricoides al rafe faríngeo medio
bilateralmente, y constituye el esfínter esofágico superior. Los músculos
palatinos dependen del X par craneal, a excepción del tensor del velo (rama
mandibular del trigémino). La inervación sensitiva proviene, en la nasofaringe,
de la rama maxilar del trigémino. Los dos tercios anteriores de la lengua y la
cavidad oral son territorio del nervio lingual (rama mandibular del trigémino). El
nervio glosofaríngeo inerva el tercio posterior de la lengua, las amígdalas
linguales, la superficie profunda del paladar blando y la cara anterior de la
epiglotis. La hipofaringe y pared faríngea posterior pertenecen al plexo faríngeo
(X y XI pares craneales). La faringe se divide en tres partes (Ovassapian,
1996a) (figura 1):
- La nasofaringe o cavum está limitada por la base del cráneo, el paladar
blando y la apertura de las coanas; contiene tejido linfoide adenoidal que puede
hipertrofiarse y ser causa de obstrucción de la vía aérea (figura 5).
- La orofaringe está limitada superiormente por el paladar blando,
anteriormente por la base lingual, lateralmente por los pilares palatinos
12
(músculos palatogloso y palatofaríngeo) y la fosa amigdalar entre ellos, e
inferiormente por la epiglotis y los repliegues glosoepiglóticos (figuras 6 y 7).
- La hipofaringe o laringofaringe se inicia en los repliegues faringo-
epiglóticos y acaba en el borde inferior del cartílago cricoides. La pared anterior
está formada por la región supraglótica de la laringe, la epiglotis separa la
cavidad laríngea de la hipofaringe. Las paredes laterales forman con la laringe
dos depresiones, los senos piriformes, que constituyen su parte más baja
(figuras 7 y 8).
El hueso hioides tiene forma de U y se localiza entre la mandíbula y la laringe
a nivel de la 3ª vértebra cervical. Tiene estrechas relaciones anatómicas y
funcionales con la laringe, aunque no se considera parte estructural de ella.
Está unido a la base del cráneo por el ligamento estilohioideo, a la epiglotis por
el ligamento hioepiglótico y al tiroides por el ligamento tirohioideo. Este último
es perforado por la rama interna del nervio laríngeo superior y los vasos
laríngeos superiores. Gran parte de los músculos extrínsecos de la laringe se
originan en el hioides, haciendo del conjunto gloso-hioido-laríngeo una misma
estructura funcional (figuras 9, 10, 13, 14).
13
y IX PC
XII PC
N. vago
Figura 4: Músculos faríngeos y su inervación (Modificado de Moore KL. Cabeza y cuello I. En:
Moore KL. Anatomía con orientación clínica. Madrid: Médica Panamericana, 1986; 1000-1159)
14
Figura 5: Cavidad nasal y nasofaringe (Modificado de: Moore KL. Cabeza y cuello I. En: Moore
KL. Anatomía con orientación clínica. Madrid: Médica Panamericana 1986; 1000-1159)
Orificio dela tubaauditiva
15
Figura 7: Base de la lengua y entrada de la laringe (Modificado de Feneis H. Aparato digestivo.
En: Feneis H. Nomenclatura anatómica ilustrada. Barcelona: Salvat, 1986; 108-133)
Figura 6: Parte posterior de la orofaringe, corte sagital (Modificado de Feneis H. Aparato digestivo.
En: Feneis H. Nomenclatura anatómica ilustrada. Barcelona: Salvat, 1986; 108-133)
ÚVULA
FOSAAMIGDALAR
ORIFICIO DE LATUBA AUDITIVA
PLIEGUEPALATOGLOSO
PLIEGUE PALATOFARÍNGEO
DORSO DE LA LENGUAAMÍGDALA PALATINA
AMÍGDALA FARÍNGEA HUESO PALATINO
PLIEGUE GLOSOEPIGLÓTICO LATERAL PLIEGUE GLOSOEPIGLÓTICO
MEDIO
VALLÉCULA EPIGLÓTICA
SENO PIRIFORME
PLIEGUE DEL N LARÍNGEOSUPERIOR
16
ESÓFAGO
TRÁQUEA
Figura 8: Hipofaringe (Modificado de Sasaki CT, Isaacson G. Dynamic anatomy of the
larynx. En: Bishop MJ. Physiology and consequences of tracheal intubation. Problems
in anaesthesia. Philadelphia: JB Lippinccott Co, 1988; 163-173)
PLIEGUE ARITENOEPIGLÓTICO
EPIGLOTIS
PALADARBLANDO
SENO PIRIFORME
17
1.2.4.- La laringe
Es una estructura cartilaginosa y músculo-ligamentosa de 5-7 cm de longitud,
situada a la altura de las 4-6ª vértebras cervicales. En mujeres y niños es más
corta y craneal. Está formada por tres cartílagos únicos (cricoides, tiroides y
epiglotis) y tres dobles (aritenoides, corniculados y cuneiformes) (figuras 9-12).
Su inervación sensitiva procede de dos ramas del vago (X par craneal): el
nervio laríngeo superior inerva la cara laríngea de la epiglotis hasta las cuerdas
vocales y el seno piriforme; el nervio laríngeo recurrente inerva la mucosa
inferior a la glotis. La cara faríngea de la epiglotis recibe ramas del nervio
glosofaríngeo.
Los músculos laríngeos intrínsecos incluyen los dilatadores de la glotis, los
constrictores y los que regulan la tensión de las cuerdas vocales. Los músculos
dilatadores de la glotis son los cricoaritenoideos posteriores y el cricotiroideo.
Los constrictores de la glotis pueden actuar a nivel de las cuerdas vocales
verdaderas (músculos cricoaritenoideos laterales, interaritenoideos y parte
media del tiroaritenoideo), en las cuerdas vocales falsas (parte lateral y
superior del músculo tiroaritenoideo) o en los pliegues artitenoepiglóticos
(músculo tiroepiglótico y aritenoepiglótico). La parte medial del tiroaritenoideo y
el cricotiroideo tensan las cuerdas vocales. La inervación procede del nervio
laríngeo recurrente (X par craneal) excepto el músculo cricotiroideo, inervado
por el nervio laríngeo superior (figuras 9, 11 y 12).
La musculatura extrínseca de la laringe permite su desplazamiento durante
la deglución y fonación. Los músculos suprahioideos desplazan la laringe hacia
arriba y la unen al hioides, mandíbula, lengua y base del cráneo: digástrico,
estilohioideo, milohioideo y geniohioideo (figura 13). Los músculos infrahioideos
la desplazan hacia abajo: esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y
omohioideo (figura 14). La reducción de la distancia entre tiroides e hioides a
modo de acordeón por acción de los músculos infrahioideos reduce la luz
18
glótica y aumenta la resistencia de la vía respiratoria, la acción opuesta de la
musculatura suprahioidea produce el efecto contrario (Fung, 1995).
- El cartílago epiglótico tiene forma de hoja, unida por su parte más estrecha
a la cara dorsal del tiroides y por su cara faríngea al hioides; se sitúa entre el
hueso hioides y la base lingual, a la que está unida por los repliegues
glosoepiglóticos medial y laterales. Las dos depresiones situadas entre estos
repliegues o valléculas sirven de apoyo al extremo distal de la pala del
laringoscopio (figuras 7 y 10). Desde los bordes laterales de la epiglotis parten
los pliegues aritenoepiglóticos, que incluyen los cartílagos cuneiformes y
finalizan en dos protuberancias paramedianas: los cartílagos corniculados.
Estos están situados sobre el vértice de los cartílagos aritenoides y están
unidos por la comisura posterior. Los cartílagos aritenoides son pares y tienen
forma piramidal, en su vértice anterior se inserta la cuerda vocal verdadera, en
el lateral los músculos cricoaritenoideos posterior y laterales y en el vértice
superior se articula el cartílago corniculado, elemento posterior del pliegue
aritenoepiglótico (figuras 10-12). Entre los pliegues aritenoepiglóticos y las
láminas del cartílago tiroides se hallan los nichos piriformes, incompletos por
detrás, que se fusionan con la hipofaringe (figuras 7 y 8). Los cartílagos
corniculados y cuneiformes tienen como finalidad reforzar las paredes de los
pliegues aritenoepiglóticos para impedir la entrada a la tráquea de los alimentos
desviados por la epiglotis hacia los senos piriformes. Entre la epliglotis y los
cartílagos aritenoides se extienden a cada lado las membranas
cuadrangulares; los bordes inferiores de éstas están cubiertos de un pliegue
mucoso y constituyen los pliegues vestibulares o cuerdas vocales falsas. Por
debajo de éstas se hallan las cuerdas vocales verdaderas, estructuras
músculo-ligamentosas cubiertas de mucosa, que unen la cara posterior del
tiroides, en la línea media, con la apófisis vocal del cartílago aritenoides de
cada lado (figura 15). La epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos y los
cartílagos corniculados definen la hendidura glótica o entrada a la laringe
19
(figura 16). La cavidad laríngea comprendida entre la apertura glótica y los
pliegues vestibulares se denomina vestíbulo, y aquélla entre las cuerdas
vocales falsas y verdaderas se denomina ventrículo (figura 17).
- El cartílago tiroides es el mayor, tiene forma de escudo con dos láminas
de 3 cm de largo que se unen anteriormente en la prominencia laríngea y
protegen las cuerdas vocales de un traumatismo externo. Posteriormente se
prolonga en forma de dos cuernos superiores y dos inferiores que se articulan
con el cricoides (figura 9 y10).
- El cartílago cricoides (figura 10 y 12) tiene forma de anillo de sello y es el
único anillo completo de toda la vía respiratoria. Su parte anterior más estrecha
está unida al tiroides por la membrana cricotiroidea, vía preferente de
ventilación y oxigenación de emergencia y para la práctica de la intubación
traqueal retrógrada. Su lámina posterior de 20-30 mm de altura se articula en
su parte superior con los cartílagos aritenoides; la tráquea se inicia a partir de
su borde inferior. El anillo cricoideo se localiza 15 mm por debajo de las
cuerdas vocales, y puede ocluir el esófago si es comprimido posteriormente
contra el cuerpo de la 6ª vértebra cervical (Sellick, 1961). Las dimensiones del
cricoides varían con la edad y sexo, determinan el calibre laríngeo y la elección
del diámetro del tubo endotraqueal.
20
Figura 9: Laringe, vista lateral (Ferner H, Staubesand J. Laringe. En: Sobotta J. Atlas de
Anatomía. Madrid: Médica Panamericana, 1983; 1:197-210)
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Figura 10: Laringe, corte de la región superior (Ferner H, Staubesand J. Laringe. En: Sobotta J.
Atlas de Anatomía. Madrid: Médica Panamericana, 1983; 1:197-210)
22
FiF
Figura 11: Músculos laríngeos intrínsecos, vista dorsal (Modificado de Feneis H. Aparato
respiratorio. En: Feneis H. Nomenclatura anatómica ilustrada. Barcelona: Salvat, 1986; 134-153)
Figura 12: Músculos laríngeos intrínsecos sin la lámina izquierda del cartílago cricoides
(Modificado de Feneis H. Aparato respiratorio. En: Feneis H. Nomenclatura anatómica ilustrada.
Barcelona: Salvat, 1986; 134-153)
M. interaritenoideos transversos
Tubérculo corniculado
Pliegue arítenoepiglótico
Tubérculo cuneiforme
M. interaritenoideos oblícuos
M. arítenoepiglóticos
M. cricotiroideos
Epiglotis
Cartílago cuneiforme
Cartílago corniculado
M. cricoaritenoideo posterior
M. tiroepiglótico
M. tiroaritenoideo Peciolo de la epiglotis
M. cricoaritenoideo lateral
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Figura 13: Músculos suprahioideos (Moore KL. Cabeza y cuello I. En: Moore KL. Anatomía con
orientación clínica. Madrid: Médica Panamericana, 1986; 1000-1159)
Figura 14: Músculos infrahioideos (Moore KL. Cabeza y cuello I. En: Moore KL. Anatomía con
orientación clínica. Madrid: Médica Panamericana, 1986; 1000-1159)
Línea oblícua
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Figura 15: Disección de la superficie interna de la laringe (Moore KL. Cabeza y cuello I. En:
Moore KL. Anatomía con orientación clínica. Madrid: Médica Panamericana, 1986; 1000-1159)
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Figura 16: Hendidura glótica según se observa con el laringoscopio (Ferner H, Staubesand J.
Laringe. En: Sobotta J. Atlas de Anatomía. Madrid: Médica Panamericana, 1983; 1:197-210)
Figura 17: Esquema de una visión frontal de la laringe que muestra sus compartimentos (Moore
KL. Cabeza y cuello I. En: Moore KL. Anatomía con orientación clínica. Madrid: Médica
Panamericana, 1986; 1000-1159)
