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Incontinence urinaire de la femme
AFML formation du 4 et 5 mars 2011
Dr Pierre-Charles CHERRIERDr Anne-Marie JANICKI
Docteur Pierre-Charles CHERRIER Docteur Anne-Marie JANICKI 2
Définitions
L’incontinence urinaire est définie, selon l’International Continence Society (ICS), par « toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient» (Abrams et coll, 2003).
Chez la femme, les formes cliniques les plus fréquentes sont:
-l’incontinence urinaire d’effort, -l’incontinence urinaire par impériosité -et l’incontinence urinaire mixte.
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Définitions de l’incontinence urinaire d’effort
l'incontinence urinaire d’effort estcaractérisée par :
-une fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner,-survenant à l’occasion d’un effort tel que
toux, rire, éternuement, saut, course,
soulèvement de charges ou toute autre activité physique augmentant la pression intra-abdominale
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Définitions des autres incontinences urinaires
l’incontinence urinaire par impériosité est caractérisée par la perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée;
l’incontinence urinaire mixte combine les deux types de symptômes, et souvent l’un des deux types de symptômes est plus gênant que l’autre pour la patiente.
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Epidémiologie des incontinences (3)
L’incontinence urinaire touche 20 à 30% des femmes tous âges confondusL’incontinence urinaire représente un coût de 760 millions d’euros par an pour l’assurance maladieL’AFU recommande de poser la question « Vous arrive-t-il d’avoir des fuites d’urine ? »Lors de toute consultation concernant la sphère uro-génitale, mais aussi en cas de troubles cognitifs, une réduction de la mobilité, une poly- médicamentation, une pathologie neurologique, des erreurs hygiéno-diététiques.
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Epidémiologie des I.U. de la femme de plus de 60 ans
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60/65ans
70/75ans 80ans et+
IUEIU mixteInstabilité vésicalePrévalence des IU
Prévalence et type d’I.U. chez la femme de + de 60 ans.
On note la prévalence de l’I.U. par instabilité vésicale par rapport à l’I.U.E
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Facteurs de risque
Grossesses
Facteurs constitutionnels : race, hérédité, âge, ménopause
Maternités +++++ : surtout la1ère grossesse et le 1er
accouchement : efforts expulsifs à dilatation incomplète, expression abdominale, épisiotomie trop tardive ou absente
Troubles de la défécation : constipation terminale
Pratique sportive intempestive, exercices intenses
Chirurgie pelvienne
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Physiopathologie de l’I.U.d’effort (1)
La cause la plus fréquente est l’urétro-cystoptose et/ou incompétence sphinctérienneLe mécanisme en est l’hyperpression abdominaleSe caractérise par :-des fuites en jet puissant peu abondant, -rigoureusement synchrones à l’effort,-jamais en dehors,-ne sont pas précédées de sensation de besoin ou d’urgence,-ne se produisent jamais au repos, jamais la nuitElles sont sensibles à la rééducation adaptée
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Physiopathologie de l’I.U.d’effort (2)
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Physiopathologie de l’I.U. par impériosité
Dysfonction du moteur vésical qui présente des contractions non inhibées, prématurées, pendant la phase de remplissageC’est une altération des mécanismes inhibiteurs réflexes et volontaires- au stade précoce : pollakiurie et impériosités- au stade d’état : la pression intra-vésicale devient supérieure aux forces de retenue
=> fuite
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Physiopathologie de l’I.U.par impériosité (1)
Fuite en jet irrépressible malgré l’effort de retenue volontaire souvent plus abondante que dans IUE pouvant aller jusqu’à une miction complète (urination)Fuite précédée par un besoin impérieux, intense.Fuite pouvant survenir au repos, la nuit, en l’absence de toute notion d’effort
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Physiopathologie de l’I.U.par impériosité (2)
Les causes sont des affections loco-régionales jouant le rôle d’épine irritative:* Causes urologiques: sténose urétrale, urétrite, cystite, trigonite, angiome, cystite interstitielle, tumeur vésicale, lithiase, constipation* Affections gynécologiques ou pelviennes* Causes neurologiques, médullaires ou cérébrales:sclérose en plaque, AVC, syndrome extra- pyramidal, hydrocéphalie à pression normale* Causes psychogènes
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Interrogatoire +++
L’interrogatoire précis et complet sur les modalités des pertes d’urinaires est le moment clé de la consultation
Type de fuite : IUE, mixte, impériosités
Importance de la fuite, évolutivité
Retentissement social et psychologique
Symptômes associés : pollakiurie, BMI
Troubles de la statique associés (prolapsus)
Troubles de la défécation (constipation)
Troubles de la continence anale
Troubles sexuels, gynécologiques
Antécédents médico-chirurgicaux
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Examen clinique (1)
Sur table gynécologiqueIl a pour but d’objectiver la fuite après remplissage vésicalPar la Manœuvre de BonneyPar l’Examen au spéculumPar les Touchers pelviens et le testing musculairepar l’étude de la sensibilité du périnée: réflexe clitorido-anal chez la femmepar l’étude de la sensibilité anale et à la toux
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Examen clinique (2)
La Manœuvre de Bonney et le testing musculaire
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Examens complémentaires (1)
ils sont prescrits par le médecin traitant:Bandelette urinaire puis ECBU +++Calendrier mictionnel réalisé par la patienteEchographie abdomino-pelvienne par voie sus- pubienne recherchant un résidu post-mictionnel, chez le sujet âgé et/ou si un traitement anti- cholinergique est envisagé
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Examens complémentaires (2)
ils sont réalisés ou prescrits par le spécialiste:Bilan UrodynamiqueCystoscopie : en cas d’hématurie, recherche d’une autre pathologieU.C.R. (urétro-cystographie rétrograde per- mictionnelle) moins utilisée actuellement : IRM pelvienne dynamiqueRectocolpocystogramme
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Examens complémentaires (3)
l’Examen urodynamiqueIl n’est pas systématique Ses principales Indications sont les suivantes:* diagnostic incertain du type d’incontinence* inefficacité du traitement de première intention* intervention chirurgicale envisagée* présence ou suspicion de pathologie associée* antécédents de chirurgie, d’irradiation pelvienne,* prolapsus génital important (stade 3 ou 4),* atteinte neurologique* et parfois … demande de la patiente !!!
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Examens complémentaires (4)
l’Examen urodynamique consiste en:DébimétrieCysto-manométrie : b1, b2, b3 (capacité vésicale), compliance, contractions non inhibéesProfilométrie (urétro-manométrie) :pression de clôture maximale : pression urétrale -pression vésicale (Normale = 110 - âge +/-20% cm H2O)VLPP
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Examens complémentaires (5)
Exemple d’Etude Urodynamique
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Traitement
Il repose sur 3 axes
1. La Rééducation périnéo-sphinctérienne
2. Le Traitement médical
3. Le Traitement chirurgical
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La rééducation périnéo-sphinctérienne (1)
Incontinence urinaire d’effortBiofeedback travail musculaire > stimulation électrique et cônesCorrection inversion de commande
ImpériositéCalendrier mictionnel journalierIntégration du réflexe inhibiteur périnéo- détrusorienElectrostimulation (courant de fréquence de 5 à 25 Hz) à visée inhibitrice du muscle détrusor.
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La rééducation périnéo-sphinctérienne (2)
Elle doit être bien conduite
Par un professionnel formé et aguerri
Avec verrouillage à l’effort et endurance
Avec travail personnel associé
Savoir évaluer la qualité de la prise en charge
Savoir tester les releveurs du périnée
Prendre en considération la statique pelvienne et rachidienne
Coût: environ 20 € par séance remboursée à 65%1 sonde par an est prise en charge (entre 30 & 45 €)
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Les traitements médicauxDeux types de traitement, concernent l’impériosité urinaire :Les Traitements comportementauxLes Traitements médicamenteux- essentiellement anti-cholinergiques:oxybutynine (2 à 3 cps/j soit 0.16 à 0.24 €/j), toltérodine (1 cp/j soit 1.20 € /j),chlorure de trospium (2 cps/j soit 0.32 €/j),
- les alpha bloquants (hors AMM):xatral LP10mg*; zoxan*; mecirLP0.4mg*; omixLP* …
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Les traitements chirurgicaux (1)
Dans les cas d’I.U.E.
Bandelette sous-urétrale: TVT, TOTEn deuxième intention après rééducationCoût: remboursement sur la base de 207,29 €
Cure de prolapsus éventuelleCoût du BURCH: remboursement sur la base de 197,69 €
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Les traitements chirurgicaux (2)
Dans les cas d’I.U.E. avec Insuffisance sphinctérienne après échec des autres traitements chirurgicaux:
• Ballons péri-urétraux ACT - Coût: 96 €
• Injections péri-urétralesde dextranomère /acide hyaluronique (ZUIDEX®)ou de polyacrylamidhydrogel ( BULKAMID® )
mais plusieurs injections sont nécessaires
• En dernier recours: sphincter artificiel
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Evaluation de la Qualité de Vie (1)
Diverses définitions:
Etat de bien-être en relation avec l’état de santé;
Sensation de bien-être physique, émotionnel, psychique, intellectuel;
Possibilité de participer aux activités familiales, sociales, professionnelles.
Mais un besoin d’évaluation simple :Quel est le retentissement des symptômes en termes physique, psychologique, social, familial, professionnel et sur les activités de la vie quotidienne,?Cette question est fondamentale car il s’agit d’une pathologie essentiellement fonctionnelle où la problématique n’est que de l’ordre du confort au sens large du terme (confort psychologique, confort social).
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Evaluation de la Qualité de Vie (2)
Importance de l’appréciation de la qualité de vie pour définir les stratégies:
Stratégies diagnostiques:les examens complémentaires sont pénibles, ils sont coûteux, ils peuvent être responsables d’effets iatrogènes
Stratégies thérapeutiques:plus encore que les précédentes, doivent s’appuyer sur l’appréciation la plus objective possible de l’altération de la qualité de vie pour nuancer les diverses décisions.
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Les échelles d’évaluation (1)
Ne sont pas utilisables en médecine générale
Nottingham Health Profile,
SF-36,
Göteborg Quality Of Life Instrument
Sickness Impact Profile
EuroQol
Echelles visuelles analogiques
Incontinence Impact Questionnaire
Symptom Impact Index
York Incontinence Perception Scale
Stress Incontinence Questionnaire,
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Apprécier le retentissement d’une Incontinence Urinaire (1)
Sur le plan des activités de la vie quotidienne (soins corporels, cuisine, courses, tâches ménagères…),
Sur l’état psychique c’est-à-dire l’état émotionnel et mental de bien-être,
Sur les activités sociales, relations avec autrui,
Sur la satisfaction globale c’est-à-dire le sentiment global d’avoir(ou non) une vie agréable,
Sur la perception de son état de santé positive ou négative, souvent fonction de l’âge du sujet et de ses références temporelles.
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Apprécier le retentissement d’une Incontinence Urinaire (2)
La recherche d’un traitement est essentiellement motivée par la répercussion psychologique et sociale de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie de ces patientes.
Les conséquences sociales sont également importantes à considérer car l’incontinence urinaire est une des principales raisons de l’institutionnalisation des personnes âgées.
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Apprécier le retentissement d’une Incontinence Urinaire (3)
La répercussion de l'incontinence urinaire sur la qualité de vie est âge et symptôme dépendante.
Le symptôme urgence est nettement plus mal perçu que le symptôme incontinence urinaire à l’effort, et ce, quel que soit l’âge.
En revanche, le retentissement du symptôme incontinence urinaire à l’effort est corrélé à l’âge des patientes, l’altération du score de qualité de vie étant moindre chez les femmes âgées que dans le groupe des femmes plus jeunes.
L'altération de la qualité de vie augmente avec l'importance des fuites alors que l’ancienneté des symptômes n'est pas significative.
Une diminution de l’importance des fuites n’est pas toujours suffisante pour améliorer la qualité de vie des femmes incontinentes, seule la guérison compte.
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Apprécier le retentissement d’une Incontinence Urinaire (4)
L’altération de la qualité de vie est ressentie chez 3/4 des patients incontinents sous la forme d’un manque d’assurance dans la vie sociale et d’une restriction globale des activités.
Globalement, plus de 80 % des patients incontinents consultent leur médecin généraliste et 15% seulement de l’ensemble de la population se sentiraient gênés d’aborder ce sujet avec leur médecin.
L’attitude du médecin généraliste est variable suivant les régions et son action est généralement limitée.
La prescription de traitements médicaux apparaît fréquente en dehors de tout examen clinique et sans autre précision diagnostique, tandis que 40% adressent le patient au spécialiste.
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CONCLUSION
Dans l’incontinence urinaire on observe une évolution remarquable des possibilités thérapeutiques
Il est donc nécessaire de faire évoluer nos pratiques pour en faire bénéficier nos patientes.