INCONTINENCIA URINARIA 1.2

INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina, suficiente para

resultar en un problema médico y/o social, ya que es habitual que cualquier persona, totalmente

sana, en algún momento, fuera por hacer una fuerza mayor o problemas irritativos como una

cistitis u otras causas, pueda presentar cierto grado de incontinencia. Si se transforma en un

problema social, que impida al paciente enfrentar la pérdida por mal olor o la cantidad de orina

que pierde, etc; hablamos propiamente tal de un patología.

La magnitud del problema no es menor; se presenta en 25% en mujeres menores de 50 años y

en un 33% en mujeres sobre los 60 años de edad; sobre los 60, la prevalencia es de 3 mujeres por

1. Es la segunda causa de ingreso a hogares de ancianos y en un hogar de ancianos, la mayoría

padece algún grado de incontinencia urinaria (60% en USA) y el costo en Estados Unidos asciende

a 10.000 millones de dólares, que es más que el costo de diálisis y cirugía de derivación coronaria

juntas. ¿Por qué son estos costos? No son necesariamente por las consultas al servicio de salud y

las intervenciones que se hacen, sino por los insumos?,(2’:06’’) es decir la cantidad enorme de

pañales y medicamentos que se requiere para tratar a estos pacientes.

Figura 1. Representación esquemática de los centros y de los segmentos del neuroeje involucrados en la micción. (Cómo se maneja la función urinaria) Está el área prefrontal que comanda el hecho de ir o no a miccionar, el Centro de Barrington, el centro Sacro que está en la columna en la médula y las neuronas interiores que son las que finalmente van desde el centro sacro hacia los órganos efectores


El ciclo miccional consta fundamentalmente de dos fases; es probable que en este mismo

instante estemos todos con nuestra vejiga funcionando. La vejiga sirve para almacenar la orina

mientras desarrollamos nuestra vida diaria. El sístole (4’:11’’) es el momento en que se vacía la

vejiga. Los nervios que intervienen se esquematizan en la figura 2, siendo éstos el nervio

hipogástrico que tiene que ver con el estímulo simpático; el nervio pélvico que es parasimpático y

el nervio Pudeno que interviene en el esfínter estriado.

En la fase de almacenamiento, la vejiga es un reservorio urinario de baja presión, no pudiendo

ser de otra manera, ya que se necesita mantener la vejiga estable mientras se produce el llenado.

La presión es de más o menos 10cm de agua. Tenemos que tener una adecuada capacidad; si la

vejiga es muy pequeña (reservorio pequeño), la frecuencia miccional es mayor lo que incomodará

al paciente y lo otro que es muy importante tener presente es que tiene que tener muy buena

continencia, es decir, la vejiga tiene que tener características morfológicas que le permitan tener

un sello total mientras se esté conteniendo la orina.

En la fase miccional la idea es que se vacíe el contenido de manera coordinada, sin afectar la

vía urinaria superior. Esto se logra cuando se coactan los orificio ureterales en el momento en que

se abre el esfínter y se vacia la orina.

Figura 2. Esquema que explica lo

complejo que es la función urinaria.

Es un comando en que participa el

tanto sistema simpático y

parasimpático como el sistema

voluntario

El ciclo miccional consta de

Dos fases

*Llenado / almacenamiento

*Eliminación / evacuación

El control del árbol urinario inferior

está dado por la interacción del

simpático con el parasimpático en

una forma muy coordinada y bajo la

influencia inhibitoria de la corteza

cerebral.


En la incontinencia de

orina existen trastornos en

el tracto de salida. Tenemos

una incontinencia de

esfuerzo grado 1 y grado 2,

lo que tiene que ver con la

cantidad de volúmenes que

se pierde espontáneamente

y en estos dos grado de

incontinencia el esfínter esta

indemne. Aquí el problema

es de soporte, que a veces

se da por flacidez de los

músculos pélvicos, como es

en el caso de la mujer

multípara que ha tenido muchos partos vaginales o las personas que ya empiezan a tener

trastornos desde el punto de vista hormonales, como déficit estrogénico en la postmenopausia.

La incontinencia de orina de esfuerzo tiene, desde el punto de vista fisiopatológico, dos

componentes. Por un lado la hipermovilidad de la uretra y por otro lado, la deficiencia intrínseca

del esfínter, y esto, en mayor o menor grado, hace que se pierda mayor o menor orina.

La incontinencia de orina grado 3 es aquella que tiene un daño intrínseco del esfínter. Se

produce en personas que han tenido, por ejemplo, un daño en el parto o por episiotomía o por

cirugías ginecológicas, o también personas que han tenido daño neurológico, personas que han

sido sometidas a radioterapia en alguno cáncer como el cérvicouterino. Generalmente estas

causas son más difíciles de tratar.

Las causas de origen vesical por hiperactividad del detrusor, puede ser por contracciones

involuntarias, por ejemplo, las vejigas con hiperreflexia, la inestabilidad motora, es decir esas

vejigas que están permanentemente con contracciones, o aquellas que tienen acomodación

disminuida, como en la vejiga neurogénica, pacientes que han tenido accidente vascular cerebral,

lesiones medulares y también las no neurogénicas en la que el problema radica en la

viscoelasticidad, por tanto la compliance de la vejiga está dañada.

En las causas de origen vesical por hiperreflexia del detrusor; el detrusor es el músculo de la

vejiga y cuando existe un condición biológica de bases, como puede ocurrir en un accidente

vascular cerebral, enfermedad de parkinson, tumor cerebral, esclerosis múltiple, el daño espinal

supracono, espina bífida, mielitis transversa. Los cuadros que más llaman la atención son los de

esclerosis múltiple y mielitis transversa, ya que son pacientes que debutan con una retención de

orina compleja, siendo muchas veces personas jóvenes, que no tienen ningún otro trastorno,

siguiendo con otros síntomas neurológicos que le permite al neurólogo hacer el diagnóstico.

La vejiga neurogénica puede ser


mielodisplasias

espinal toracolumbar

Las no neurogénicas, en cuanto a que haya alteración por la viscoelasticidad, puede ser por

TBC vesical: donde el cuadro se da por síntomas irritativos de tipo vesical, por tanto,

son pacientes que pasan mucho tiempo consultando hasta que aparecen otros

síntomas como la hematuria y es en ese momento alguien “para la antenas” y a esas

alturas ya existe daño renal y ya tienen daño vesical. Es una de las causas de

microvejiga, donde la vejiga es pequeña y esclerótica.

Vejiga Actínica: personas que han sido sometidas a radioterapia de pelvis, puede

asociarse a sangramiento severo.

Cistitis Intersticial: Cistitis crónica que hasta al día de hoy no sabemos por qué se

produce (no se sabe la causa primera que produce una inflamación crónica de la vejiga)

con alteraciones que van desde moderada a severa. Son situaciones de irritación

vesical en que los pacientes se hacen exámenes de orina y prácticamente no tienen

alteraciones, tal vez un poco de microhematuria, alguno que otro leucocito, pero

pueden tener cultivos negativos y es un diagnóstico que se hace bajo endoscopía,

donde se encuentran lesiones características que son las úlceras de Hunner, se le

toman biopsia y ahí se puede hacer el diagnóstico histopatológico.

Catéter vesical a permanencia: Obviamente también produce los mismos problemas

de ese tipo al igual que lo haría un catéter ureteral, la doble cota que puede quedar

irritando la vejiga de forma permanente.

Obstrucción prostática

En los métodos de diagnóstico, se tiene que diferenciar de manera precisa entre la

incontinencia urinaria de esfuerzo genuina y la incontinencia urinaria mixta. La incontinencia

urinaria mixta, es aquella que se da con urgencia, con disuria a veces. Es decir, se da en las

personas que les da la sensación de orinar y parten al baño y se pueden ir orinando en el camino.

Se tiene que distinguir también la hipermovilidad de la uretra, determinar la presencia de

trastornos de almacenamiento o vaciamiento, cuantificar la severidad de manera precisa, ya que

en esto también hay una situación de tipo personal, personas higiénicas (14’:55’’) donde mojar a

veces un poquito la ropa interior se les complica y otras personas que no se les da mucho,

entonces ahí lo importante de la cuantificación, saber cuántos paños se tienen que cambiar al día

para poder mantenerse secos (dato importante).

Es curioso, pero en la práctica se ve que hay muchas mujeres que tienen incontinencia y que no

le dan importancia, considerándola una condición natural, incluso personas bastante jóvenes; y

cuando se les pregunta como una situación anexa por lo que vienen a consultar, relatan historias

de incontinencia urinaria.

También es importante determinar trastornos del almacenamiento y/o vaciamiento. En

cuantificar la severidad de manera precisa y en orientar la elección a tratamiento, se tiene que ser


muy prudente en decirle las posibilidades que tiene la paciente, porque está claro que no todos los

pacientes pueden solucionar sus problemas de incontinencia con una intervención, generando a

veces falsas expectativas, terminan los post-operados a veces con más problemas de los que

tenían antes y ahí los médicos sufren las consecuencias. Y recordar explicar las posibles

complicaciones que puede conllevar por una intervención.

Las incontinencias urinarias agudas que pueden producirse de forma transitoria y que pueden

ocurrir en cualquier persona normal se resumen en la figura 3

d

Dentro de la causa “infección o infección sintomática de las vías urinarias”, hay hombres que

tienen un crecimiento prostático relativamente moderado, que no le genera mayor obstrucción, y

por alguna situación en que se le genera prostatitis se suma el crecimiento prostático con el

edema de la prostatitis y caen en retención y eso es una situación que ahora se ve bastante

frecuente. Lo otro que puede suceder en varones es que tienen problemas leves y toman algún

antiespasmódico potente y pueden quedar en retención, o pacientes que son sometidos a

anestesia, se le pasa grande volúmenes y hay sobre-distensión de la vejiga y después el detrusor

no es capaz de vaciar.

En la causa “psicológica”, se ha visto pacientes no orinar en días solo por tener depresión o

algún trastorno psiquiátrico, lo que a veces dificulta encontrar la etiología.

En “movilidad restringida” se da en pacientes inválidas que por lo visto no pueden pararse

fácilmente a orinar, y que van acumulando y finalmente retienen. (21’:11’’)

En lo que respecta a “impactación fecal”, se ve en los servicios de urgencias con cierta

frecuencia. Fecalomas grandes en personas que tienen un estreñimieno crónico, comprimiendo la

Figura 3


uretra. Los pacientes se quejan de no poder orinar, le ponen sonda, le vacían la vejiga, lo mandan

para la casa y vuelve a llegar porque nadie piensa que puede estar con un fecaloma impactado.

Los Medicamentos que pueden influir en la continencia se resumen en la figura 4.

La incontinencia persistente se resumen en:

• DE ESFUERZO O GENUINA.- Por debilidad de músculos pélvicos.

• DE URGENCIA.- Por inestabilidad o hiperactividad de detrusor.

• MIXTA O URGIINCONTINENCIA.

• POR INCOMPETENCIA ESFINTERIANA

• POR REBOSAMIENTO.- Obstructivas, detrusor hipoactivo, causas medicamentosas. Estos

pacientes son los que llegan relatando historia de que andan orinando de a poco, varias

veces, de a poco, a veces se mojan, tienen que estar corriendo al baño; entonces los

médicos que son de escritorio, que solo escriben y escuchan, no le tocan el estómago al

paciente y no se dan cuenta que el paciente está con un globo vesical. Eso significaría que

el paciente está con una retención completa y está orinando por rebalse. Diabéticos que

tienen una vejiga hipotónica que también tienen retención caen en el mismo problema.

• FUNCIONAL.- Alteraciones físicas o intelectuales graves

Figura 4.

Alcohol: Se ve mucho para el

18 de septiembre (22’24’’)

Descongestionante nasales:

hay que tener cuidado con los

descongestionantes nasales.

Hay personas que por

ejemplo personas que tenían

todo bien hasta que los

ponen bajo tratamiento

antihipertensivo y comienzan

a tener trastornos de la

frecuencia miccional.


La historia clínica tiene que ser:

• MINUCIOSA Y COMPLETA

• LENGUAJE COMPRENSIBLE

• PRINCIPALES MOLESTIAS

• INICIO, DURACIÓN, SEVERIDAD

• FACTORES PRECIPITANTES O ASOCIADOS: hay pacientes que dicen a veces que se orinan

cuando escuchan correr el agua, o cuando meten las manos al refrigerador, o cuando se

bañan en ríos o piscinas

• PROTECCION O NO: si utilizan habitualmente un pañal o no

• AFECTACION EN LA CALIDAD DE VIDA

• SINTOMAS ASOCIADOS A Pérdida de Orina: La gente que constantemente pierde orina

vive con humedad, por tanto vive con candidiasis entre otras y con eso pueden perder su

vida social, su vida matrimonial, etc.

La historia clínica, según estudios, muestra ser útil en un 56% para la incontinencia urodinámica

de esfuerzo, y en un 79% para incontinencias urinarias de esfuerzo asociada a otras

anormalidades. Es decir por tanto, una buena historia puede ayudar a hacer el diagnóstico,

pudiendo diferenciar entre una incontinencia urinaria genuina o si existe algún trastorno

neurológico que le está generando la incontinencia.

Los urólogos tienen algunas plantillas para que los pacientes respondan y se confiesen sobre

sus síntomas y problemas sobre esta patología. Un ejemplo se puede observar en la figura 5.

También se usa cartilla miccional (véase figura 6). Se le pide al paciente que vaya anotando las

veces que va al baño, las cantidades que hace, etc, lo que sirve para evaluar la frecuencia y

cantidades miccionales.

En la exploración física, las pruebas clásicas son la prueba de esfuerzo, en que se pone al

paciente en una mesa tipo ginecológica o incluso en una camilla, en posición de litotomía, con las

piernas abiertas, con deseos de orinar o le introducimos orina, 250 cm en la vejiga y se le dice

“tosa, tosa” y ahí se ve si pierde o se le escapa orina. Hay una prueba que se hace en esos casos

que es la prueba de Marshall Marchetti, que consiste en hacer toser a la paciente observando el

escape urinario y su corrección al elevar la unión uretro-vesical (uno pone el dedo alrededor de la

uretra y levantan un poco y se ve si se detienen o no la orina; quien tiene un déficit intrínseco del

esfínter pierde orina igual) y está la prueba de Boney, que demuestra la hipermovilidad de la

uretra.


Figura 5


También se puede hacer es el Pad Test,

en donde se toma una toallita, la pesamos,

le decimos al paciente que tome medio

litro de agua, reposo 15 minutos, luego le

decimos que camine, que suba escaleras,

que haga sentadillas, trotar, levantar

objetos, toser, suponiendo en alguien que

lo puede hacer, luego se lava las mano y

tomamos la toallita y la volvemos a pesar y

si por ejemplo la toallita pesaba 100 gr y

ahora pesa 200 gr entonces tenemos 100

Figura 6


de pérdida al hacer todo ese ejercicio

En algunos pacientes tenemos que hacer en definitiva un estudio urodinámico para saber el

trastorno que tiene el paciente. La urodinámia es un examen en que mediante artefactos, se

puede medir la presión de la vejiga, la presión de la uretra, y la presión abdominal y podemos

simular el acto de llenar y vaciar la orina. Es un examen largo y costoso ($300.000) por tanto hay

que escoger bien a los pacientes para realizarlo. Las recomendaciones se enumeran a

continuación:

1. Cuando los otros métodos son insuficientes

2. Incontinencia urinaria mixta: es decir, si hay urgencia

3. Falla en los tratamientos “empíricos”: es decir los medicamentos que habitualmente se

dan para controlar la incontinencia

4. No demostración clínica de la incontinencia: El paciente se queja, pero no se encuentra

nada clínicamente no se aprecia

5. Cirugía previa (incontinencia o pélvica radical)

6. Radioterapia pélvica previa

7. Diagnóstico o sospecha de enfermedad neurológica

8. Síntomas miccionales importantes

9. Elevado RPM (residuo post miccional): Pacientes que lo hacemos orinar y después le

ponemos una sonda y medimos la cantidad de orina que queda en la vejiga. Sobre el 10%

del volumen que el paciente hizo, ya es patológico.

Se hace urodinámia si;

– Los resultados orientan al paciente

– Confirma el diagnostico

– Historia de síntomas de disfunción miccional o elevado RPM

– La determinación de ALPP u otros parámetros afectaran la decisión quirúrgica

Y no se hace urodinámia si:

– Usted tratará o aconsejará a su paciente de la misma manera con o sin

urodinámia, es decir, si ya hay una idea preconcebida, no se justifica hacer una

urodinámia.

Los tratamientos se agrupan en:

• Reeducación: Hay muchos paciente que mejoran bastante reeducándolos.

• Dispositivos: hay unos conos que mejoran la tonicidad de los músculos pélvicos, que se

colocan por kinesiólogos especializados

• Terapéutica medicamentosa

• Terapia quirúrgica

• Productos de absorción

• Sondas y recolectores: para pacientes que no tienen otras alternativas


Los métodos para controlar la urgencia son:

• CONTRAER LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO: se le pide al paciente que aprenda a

contraer los músculos del suelo pélvico (más adelante se explica mejor cuáles son los

ejercicios)

• RECURRIR A LA RELAJACIÓN, IMAGINACIÓN: hay muchos pacientes que han orinado

recién, y a los 5 minutos se les pasa por la mente que tiene que orinar de nuevo. Ahora, si

hacen alguna otra tarea que los absorba, se les olvida y no vuelven a ir al baño hasta 1 o 2

horas después. Entonces, a veces, el problema tiene mucho de psicológico.

• NO CORRER HACIA EL CUARTO DE BAÑO: No correr al cuarto de baño. Los que corren al

cuarto de baño pierden; esos se mojan.

• CONCENTRARSE PARA CONSEGUIR QUE DESAPAREZCA LA URGENCIA: apretar las

piernas hasta que desaparezca el deseo.

Los ejercicios de KEGEL (figura 7) se les enseña a

los pacientes, especialmente a aquellos que se

operan de cáncer de próstata. Generalmente a

estos pacientes se le hace una prostatectomía

radical y quedan con un grado de incontinencia y

tenemos que enseñarle a e llosa individualizar los

músculos que aprietan, que pueden cerrar el

esfínter. Se introduce el dedo el dedo en el ano y

uno le dice “apriete”. El mismo músculo que aprieta

el esfínter urinario, aprieta el esfínter anal, que es el músculo suspensor del ano. (35’:33’’). Es un

buen método cuando hay incontinencia leve a moderada.

Los tratamientos medicamentosos son:

Alfa adrenérgicos y estrógenos:

• La fenilpropalina.- retirada del mercado por asociación con AVC hemorrágicos en mujeres

jóvenes

Figura 7

Figura 8. Representación de los

músculos del piso pélvico, en

donde está el músculo elevador del

ano que comanda esta función de

apretar. El problema es que puede

haber hipertonías de este músculo

de forma espontánea o en el

momento en que terminan de

orinar y esos pacientes relatan un

dolor tremendo y agudo en el

periné en el momento de orinar y

esa es la causa.


• Seudo efedrina disponible en liberación sostenida para congestión nasal. Se utiliza para la

continencia. Hay que tener cuidado con este medicamento en pacientes prostáticos, ya

que a veces estos pacientes los tomas y se los “trancan”

• Estrógenos de uso vaginal como el Vagifem (silesia) en comprimidos vaginales.

Asociaciones estrógeno-progesterona no han dado resultado

Como tema aparte hablar resumidamente de la Vejiga Hiperactiva. Se define como un

complejo de síntomas caracterizado por la presencia de urgencia con o sin incontinencia,

acompañado usualmente de frecuencia y nocturna. ¿Por qué? Porque representa una cantidad

enorme de gente que tiene este problema. Tiene una prevalencia de 16.5% de la población adulta

y 33.3 millones de adultos en EE.UU. Así que esta cantidad no es despreciable; la gente que tiene

episodios de urgencia miccional, con o sin incontinencia. Hay que tenerlo en cuenta porque se ve

bastante.

Y los fármacos que se utilizan para la vejiga hiperactiva se esperan resultados de 20 a 30% y

produzcan mejoría importante en el 50% de los casos.

• Imipramina.- Es lo que se tienen en el hospital y consultorios. 25mg c/8h. Se utiliza en la

incontinencia en los pacientes pediátricos donde hay que tener ojo con las dosis. Hay que

revisar bien este medicamento porque es un Antidepresivo tricíclico; mecanismo exacto

de acción no se conoce pero presenta un efecto anti- muscarínico leve en la vejiga y

efecto inhibidor directo sobre el músculo liso vesical. De elección en I.U. mixta

• Oxibutinina.- anticolinergico ( urazol, comp.. de 5mgs. También viene ahora en 10mg) Se

usa cada 8 hrs., efecto secundario sequedad de boca. Es muy caro.

• Tolterodina.- Antagonista competitivo de receptor muscarínico, comeriacialmente

Detrusitol, Viene en comprimidos de 2 Mg. Y ahora también vienen en 4mg en dosis

prologadas produce menos sequedad de boca y se usa cada 12 hrs.

En cuanto a la historia y teorías de la incontinencia urinaria, se aprecia que hay muchos teorías

y tratamientos que se han hecho. (Figura 9)

Figura 9


Hay una teoría del déficit esfinteriano. No la voy a mencionar. Bueno este es el déficit

intrínseco donde el esfínter está dañado. Hay una teoría de la hamaca en donde el soporte de la

uretra está flácido. Entonces en el momento en que se produce la tos o el esfuerzo ese soporte no

permite que la uretra se comprima y eso es lo que hace la cinta que se pone para mejora el

soporte (Figura 10).

Y se tiene también una teoría integral a través de Ulmsten y Petros (1990):

• LAXITUD LIGAMENTOSA PARAURETRAL HACE PERDER EL SOPORTE A NIVEL DE URETRA

MEDIA

• Estímulo de mecanoreceptores que desencadenan contracción involuntaria

• Escape de orina por falta de tensión en la uretra

• Tanto urgencia como esfuerzo dependen de la laxitud anatómica de la pared vaginal

anterior

Y estamos usando Slings (41’:49’’) que son las cintas. Hay varias técnicas, pero

fundamentalmente existen dos que son la TVT y la TOT (Figura 11)

Figura 10. Se ve como la uretra

baja y vagina sujeta y la uretra se

colapsa y no se tiene incontinencia


Se utiliza un tipo de cinta que es macroporo para que no se infecte (Véase resumen en Figura

12 e Imagen 1) y en cuanto los accesos, hay discusión en cuanto a hacerlo por vía suprapúbica o

por TOT. Los dos métodos van bien y cuando se complican ambos dan problemas serios. (ver

Anexos) Y ahora se está usando una técnica con minislings, (véase Imagen 2) que son con unas

“manitas pequeñitas” que se colocan sin necesidad de traspasar hacia arriba y esos minislings se

pasan entonces hacia la fascia y ahí quedan anclados. (43’:00’)

Figura 11. Los procedimientos TVT

(cinta vaginal sin tensión) y TOT

(cinta suburetral transobturatriz) se

utilizan para levantar la vejiga o

uretra caídas de una mujer y

ponerlas en su posición normal.

Durante estos procedimientos se

coloca una banda estrecha de cinta

bajo la uretra. La cinta apoya la

uretra y la vejiga como una

hamaca.

Los procedimientos TVT y TOT se

denominan mínimamente invasivos

porque, a diferencia de las cirugías

“abiertas”, sólo requieren de

incisiones (cortes) muy pequeñas

en la ingle, el abdomen inferior y la

vagina.

La diferencia fundamental entre los

procedimientos TVT y TOT es la

forma en que el cirujano accede a

la uretra para colocar la cinta.

Además, el material de la cinta

puede variar según el

procedimiento.


Figura 12

Imagen 1


Generalmente por urólogos hacen TVT, los ginecólogos TOT y los dos les va bien. En algunas

ocasiones, en las experiencias que son mixtas o complejas o con una causa neurológica, tiene que

estar el urólogo y realizar exámenes más complejos como una citoscopía u otros, para hacer un

buen diagnóstico y elegir la mejor terapia a seguir. Cuando los ginecólogos se complican, terminan

llamando al urólogo.

Imagen 2


ANEXOS

• Complicaciones menores

• Disfunción de vaciamiento transitorio

• Formación de Hematomas

• Perforación vesical (5%)

• Extrusión vaginal de la cinta

• Complicaciones principales

• Conjuntos de erosión en la uretra y/o vejiga

• Lesiones vasculares y / o Neuropatía

• Lesiones intestinales

• Retención de orina (2-3%)

TVT Suprapúbico

•Evita el espacio de Retzius

•Menor:

•Lesión de víscera hueca

•Hemorragias y hematomas

•Evitar lesión de vejiga

• El tiempo medio de 14 minutos (7-20)

• Sin lesiones de la uretra o la vejiga.

• 12 cadáveres disecciones

•Reproducible

• Distancia entre la cinta y las principales estructuras neurovasculares muestra ligera variación individual, pero no mayor riesgo de lesión

TOT Obturador


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