Incontinencia Urinaria Interno José Pablo Díaz LorenzoInternado de Atención Primaria

Incontinencia UrinariaDefinición, clasificación y prevalenciaFisiopatologíaEvaluación ClínicaIncontinencia Urinaria de EsfuerzoIncontinencia Urinaria de UrgenciaIncontinencia Urinaria por RebosamientoFístula Vesico-Vaginal

Definición y ClasificaciónDefinición:“Pérdida de orina involuntaria, que produce un problema social o higiénico y que puede demostrarse en forma objetiva”

Clasificación:Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)Incontinencia Urinaria por rebosamientoEnuresisIncontinencia Urinaria Extra-Uretral: Fístulas

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167–78

Definiciones Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): ante esfuerzos, tos o estornudos.

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): acompañada de o inmediatamente precedida de urgencia miccional.Urgencia: síntoma de un repentino e irresistible deseo de orinar que es difícil de diferir

Incontinencia urinaria mixta: IUE + IUU

Definiciones Vejiga hiperactiva: diagnóstico sintomático – Urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, en general con polaquiuria y nicturia, si no existe infección u otra patología evidente.

Detrusor hiperactivo: hallazgo en estudio urodinámico. Contracciones del detrusor no inhibidas durante el llenado.

DefinicionesIncontinencia urinaria por rebosamiento: asociada a vejiga sobre-distendida por grandes volúmenes de orina residual postmiccional

Enuresis: durante el sueño

Incontinencia urinaria extra-uretral: escape de orina continuo que no sale por la uretra: – Fístulas – Uréter ectópico

Relación entre vejiga hiperactiva y IUU – IUM – IUE

Prevalencia25% en mujeres menores de 50 años Aumenta con la edad hasta llegar a un 50% en mujeres mayores de 65 años.

Pese a ser un problema prevalente, menos de un 50% de las pacientes consultan por esta causa

Prevalencia de Incontinencia Urinaria y Vejiga Hiperactiva en la población española: Resultados del Estudio EPICC. Actas Urol Esp [online]. 2009, vol.33, n.2 [citado 2014-08-12], pp. 159-166

Perceptions about female urinary incontinence: a systematic review Siddiqui, Nazema YVer perfil; Levin, Pamela J; Phadtare, Amruta; Pietrobon, RicardoVer perfil; Ammarell, Natalie. International Urogynecology Journal25.7 (Jul 2014): 863-871.

FisiopatologíaComportamiento de la vejiga y uretra durante

las fases de llenado y vaciamiento

Fisiopatología

FisiopatologíaEsfínter uretral anormal:

- Incontinencia urinaria de esfuerzo.Hipermovilidad uretral: mal soporte del piso pélvicoDeficiencia esfinteriana intrínseca

Vejiga anormal – Incontinencia urinaria de urgencia

Hiperactividad del detrusor: idiopática ó neurogénicaIncontinencia urinaria por acomodación vesical disminuída

Soporte pélvico

Evaluación clínica: factores predisponentes

• Género: mujer > hombre • Raza: caucásicos > afroamericanos/asiáticos • Predisposición genética • Enfermedades neurológicas • Anomalías anatómicas • Multiparidad • Anomalías subtipos de colágeno • Cirugía pelviana o prostática • Radioterapia pelviana

Evaluación clínica: factores promotores

• Tabaco • Obesidad • ITU • Ingesta líquidos ↑ • Medicamentos • Malnutrición • Envejecimiento • Déficits cognitivos • Mala movilidad

AnamnesisDuración: inicio reciente, de larga data

Patrón: diurna, nocturna, constante, ocasional

Tipo: de esfuerzo, de urgencia, total

Micción: normal, frecuencia/urgencia, dificultad miccional

AnamnesisDrogas: anticolinérgicos, bloq. alfa adrenérgicos, diuréticos, sedantes, hipnóticos, opiáceos

Obstétricos: paridad, trauma obstétrico, peso RN

Quirúrgicos: cirugía anti-incontinencia, histerectomía, cirugía prostática

Intestinales: constipación

Examen FísicoPelvis: masas, uretro-cistocele, recto-enterocele

Recto: tono esfinteriano, control voluntario, próstata

Uretra: prueba de Marshall-Booney, Q-tip test

Vejiga: globo vesical, (residuo postmiccional)

Neurológico: sensación perineal, reflejos sacros

Otras herramientas de evaluación

• Cuestionarios estandarizados: tipo y magnitud de IU • Exámenes de orina: descartar ITU • Cartilla frecuencia - volumen: registro de horario y volumen orinado de cada micción (mínimo 24 hrs) • Residuo postmiccional: volumen orina en vejiga después de orinar

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

• Historia: – pérdida involuntaria de orina con esfuerzos, tos o estornudos – sincrónica con factor desencadenante – mucho más frecuente en mujeres – en hombres secundaria a cirugía prostática • Causa: – Mujeres: débil soporte del piso pélvico: hipermovilidad uretral deficiencia esfinteriana intrínseca – Hombres: daño del esfínter uretral

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Examen físico: – Prueba de esfuerzo: (+) con vejiga llena: en posición decúbito y de pie • Tos o pujo: pérdida de orina

– Test de Marshall - Booney: Re-posicionamiento de la uretra y cuello vesical, elevando la pared vaginal anterior sin comprimir la uretra; alivio de la incontinencia sugiere que la cirugía será exitosa

– “Q-tip” test: hipermovilidad uretral – Prolapso órganos pélvicos

Q-Tip Test

IUE: Tratamiento conservador

• Manejo ingesta de líquidos • Entrenamiento de la vejiga: micción por horario • Reducción de peso • Entrenamiento muscular del piso pélvico – Ejercicios de Kegel – Kinesioterapia pelviana con biofeedback

IUE: Tratamiento Quirúrgico• Hipermovilidad uretral:

– Lograr un adecuado soporte del segmento vesico-uretral en posición normal

• Mecanismo esfinteriano recupera su función • Suspensión retropúbica: colposuspensión de Burch • Cabestrillo medio-uretral libre de tensión (TVT, TOT)

Colposuspensión de Burch

Cabestrillo medio-uretral libre de tensión

IUE: Tratamiento quirúrgico• Daño esfinteriano intrínseco: – Reforzar el esfínter uretral

• Slings autólogos en cuello vesical • Terapia inyectable • Esfínter urinario artificial

Sling cuello vesical

Terapia inyectable – Esfínter artificial

Incontinencia urinaria de Urgencia

• Historia: – Pérdida involuntaria de orina acompañada de o inmediatamente precedida de urgencia (deseo de orinar repentino e irresistible) – Levemente diferida de la urgencia miccional

• Causa: – Hiperactividad del detrusor de la vejiga: idiopática ó neurogénica

• Síndrome de vejiga hiperactiva (OAB): urgencia miccional con o sin incontinencia urinaria de urgencia, generalmente con polaquiuria y nocturia – Puede ser secundaria a obstrucción (H)

• Ex. físico: sin signos o antec. patol. neurológica: idiopática

IUU: tratamiento conservador

• Manejo ingesta de líquidos

• Entrenamiento de la vejiga: micción por horario

• Inhibición de la urgencia: contracción voluntaria del esfínter uretral inhibe la contracción del detrusor – Entrenamiento muscular del piso pélvico

IUU: tratamiento conservador: antimuscarínicos• Objetivo: reducir polaquiuria, urgencia, nicturia y episodios de incontinencia urinaria de urgencia

• Acción: bloquean actividad de receptores muscarínicos M3 en la vejiga: suprimen contracciones vesicales involuntarias

• Efectos adversos:

– Glándulas salivales sequedad bucal

– Tracto gastrointestinal constipación

– SNC alt. cognitivas, sedación

– Corazón taquicardia, prolongación Q-T

– Ojo visión borrosa

– Vejiga retención urinaria

IUU: tratamiento conservador: antimuscarínicos – Oxibutinina: 10 – 20 mg al día (urazol-®, uricont-®) – Tolterodina: 4 – 8 mg al día (detrusitol-®, eltoven-®) – Trospio: 30 – 45 mg al día (spasmex-®) – Solifenacina: 5 – 10 mg al día (vesicare-®) – Darifenacina: 7,5 – 15 mg al día (oralafi-®)

IUU: tratamiento quirúrgico• Toxina botulínica A (botox-®) en pared vesical • Enterocistoplastía de aumento • Derivación urinaria no continente – Conducto ileal (Op. de Bricker)

Incontinencia urinaria por rebosamiento• Asociada a vejiga sobre-distendida por grandes volúmenes de orina residual postmiccional • Retención urinaria crónica causada por: – Obstrucción a la salida de la vejiga • Ej: Hombre: HPB Mujer: IUE sobrecorregida, POP – Disminución de la contracción del detrusor • Ej: Lesión nervios periféricos, medicamentos • Examen físico: vejiga palpable • Tratamiento: de la obstrucción cateterismo intermitente

Fístula vesico-vaginal (FVV)• Comunicación anormal entre el epitelio de la vejiga y la vagina: pérdida continua de orina por vagina • Causas: cirugía ginecológica (histerectomía) cirugía urológica radioterapia pelviana extensión directa de tumores malignos trauma pelviano • Anamnesis: en postoperatorio inmediato o tardío ileo intestinal prolongado dolor abdominal en hipogastrio o flanco

Fístula vesico-vaginal• Ex. físico: – Ex. vaginal orificio fistuloso – Prueba de azul de metileno / fenazopiridina

• Exámenes: – Uretrocistografía – Cistoscopía – Uro TAC

Fístula vesico-vaginalTratamiento Quirúrgico

FIN