La Lettre du Gynécologue - n° 320 - mars 2007

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Indications actuelles de l’IRM du seinCurrent indications of breast MRI

A. Tardivon, A. Athanasiou *

* Service de radiologie, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05.

L’ IRM est la technique la plus sensible pour la détec-tion d’un cancer du sein. Les études multicentriques récentes ayant analysé l’IRM chez plus de 800 fem-

mes retrouvent une sensibilité (cancers in situ et infiltrants) et une valeur prédictive négative (VPN) de 88 % (1, 2). Si l’on ne considère que les cancers infiltrants, la sensibilité de l’IRM est de 91 % et la VPN de 94 % (2). Une étude multicentrique récente, centrée sur les microcalcifications, a retrouvé une sensibilité de détection des cancers canalaires in situ par l’IRM de 79 % (3). Cependant, la spécificité et la valeur prédictive positive (VPP) de cet examen ne diffèrent pas significative-ment de celles de l’imagerie conventionnelle (mammographie, échographie). En d’autres termes, l’IRM souffre d’un pourcen-tage non négligeable de faux positifs, source d’explorations complémentaires inutiles et d’anxiété pour les patientes. Ac-tuellement, le seul moyen de diminuer le taux de faux positifs de l’IRM est de réserver cet examen à des populations ayant un diagnostic de cancer du sein ou présentant un risque très élevé d’en développer un, ou dans un contexte de lésion de nature indéterminée et non résolue par un bilan d’imagerie standard complet. Après un rappel synthétique sur la techni-que et l’interprétation de cet examen, nous développerons les indications validées de l’IRM.

INTRODUCTION

Techniques et critères d’interprétation IRML’interprétation d’un rehaussement anormal repose sur des critères morphologiques et dynamiques (intensité de signal du rehaussement à un temps précoce et cinétique dans le temps) après injection en bolus de sels de gadolinium. Les progrès technologiques permettent actuellement d’obtenir des images IRM post-injection de résolution temporelle (acquisition de 1 à 2 minutes) et spatiale élevée (résolution ≤ 1 mm dans les codages de phase et de fréquence, épaisseur de coupe < 3 mm). L’obtention d’images de haute résolution spatiale améliore significativement la performance diagnostique de l’examen IRM (2, 4). Comme pour la mammographie et l’échographie, un lexique BI-RADS-IRM a été élaboré, développant une terminologie qui permet de décrire les rehaussements anor-maux, d’avoir un compte-rendu structuré, de classer l’anoma-

lie en catégories de VPP croissantes de malignité et associées à une conduite à tenir (5). Les signes IRM de VPP élevée de cancer sont pour les masses : la forme irrégulière, le contour irrégulier ou spiculé, un rehaussement précoce intense, hété-rogène en cocarde, avec une cinétique de lavage (washout) sur les temps tardifs ; et pour les non-masses : la distribution spa-tiale (canalaire ou segmentaire), un rehaussement micronodu-laire intense confluent dans le temps (2). Il est donc important d’insister sur la nécessité d’un protocole optimal d’acquisition, de la confrontation avec les données de l’imagerie standard et de l’utilisation du lexique BI-RADS dans l’interprétation de l’examen.

Indications actuelles de l’IRMLa diffusion croissante de l’IRM mammaire a mis en évidence une prescription inappropriée de cet examen. Par exemple : il n’y a pas lieu de prescrire cette exploration à titre de dépistage chez des femmes avec des seins denses en mammographie et sans risque significatif ou non évalué de cancer du sein. De même, l’IRM n’a pas d’indication dans la caractérisation d’une lésion infraclinique avérée, correctement évaluée par l’image-rie standard, et accessible à des prélèvements percutanés. Les indications retenues, et dans l’état actuel des connaissances, sont développées ci-dessous. L’IRM étant une technique en évolution constante, d’autres indications pourraient émerger à court terme.

Rupture intracapsulaire d’une prothèse en siliconeSi l’IRM est la meilleure technique d’imagerie (sensibilité de 78 %, spécificité de 91 %) pour le diagnostic de rupture intra-capsulaire d’une prothèse en silicone, ses indications doivent être réservées aux cas restant ambigus après imagerie stan-dard (6-8). En effet, l’IRM n’est pas un examen de dépis-tage, ses performances étant moindres dans une population asymptomatique (8). L’exploration IRM (séquences dédiées visualisant la silicone en hypersignal franc) doit comporter au minimum deux plans d’étude, afin de bien différencier des replis prothétiques complexes, de microperforations et d’une véritable rupture. Les simples replis prothétiques se traduisent par des hyposignaux linéaires, épais, partant de l’enveloppe et se perdant dans le gel de la prothèse. Les suffusions débutan-tes de gels se traduisent par des images de petite taille et peu nombreuses en forme de “lasso” ou de “trous de serrure”. La rupture intracapsulaire avérée se traduit par la détection d’une ligne fine en hyposignal partant de la périphérie dans le gel et revenant vers la capsule (linguin sign).

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Figure 1. Récidive locale. a) Mammographie droite (incidence de face) : apparition d’un surcroît de densité au contact de la cytostéatonécrose calcifiée. L’échographie montre des remaniements sans masse évidente. b) IRM (plan axial, image soustraite, 3 minutes après injection de sels de gadolinium) : rehaussement focal anormal correspondant à une masse avant injection. Biopsies sous guidage échographique :récidive d’un cancer canalaire infiltrant grade II.

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Suspicion de récidive locale après traitement conservateurDans cette indication, la sensibilité et la spécificité de l’IRM sont élevées (> 90 %) et ses résultats optimaux, un an mini-mum après la fin de la radiothérapie (9, 10). Cependant, un délai plus court ne représente pas une contre-indication à sa réalisation. Le point d’appel motivant son indication peut être radiologique et/ou clinique. En cas de point d’appel radiolo-gique, l’indication de l’IRM doit être modulée en fonction du type de l’anomalie détectée (microcalcifications, masse), de sa topographie par rapport à celle du cancer initial, et mise en balance avec celles de prélèvements percutanés. La meilleure indication de l’IRM est la différenciation entre des séquelles fibreuses post-thérapeutiques et une récidive dans le site de tumorectomie (figure 1). Les faux positifs sont principalement les cytostéatonécroses inflammatoires et les remaniements post-thérapeutiques. Certains seins traités sont de surveillance clinique et radiologique difficile. L’indication d’une IRM sera à discuter en consultation pluridisciplinaire évaluant les fac-teurs de risques de récidive locale (âge < 40 ans au diagnostic, risque familial élevé, exérèse histologique non in sano, grade histologique, composante extensive in situ, absence de radio-thérapie sur le sein).

Recherche d’un primitif mammaire (adénopathies axillaires métastatiques)Chez des patientes présentant des ganglions axillaires métasta-tiques ou des métastases évocatrices d’un primitif mammaire avec un bilan d’imagerie standard normal, l’IRM permettra de

retrouver un cancer du sein dans environ 70 % des cas (figure 2) (11-12). Dans ce contexte particu-lier, tout rehaussement focal détecté en IRM devra être considéré comme suspect jusqu’à preuve du contraire.

Bilan d’extension locale d’un cancer du sein Le but de l’IRM est la détection de lésions surnu-méraires qui modifieraient la prise en charge thé-rapeutique locale fondée sur les données cliniques et de l’imagerie standard (traitement conservateur retenu en concertation avec la patiente). Il est donc conseillé d’envisager cet examen : une fois le diagnostic de cancer établi (attention au délai de rendez-vous !), après un bilan radiologique stan-dard complet, et à chaque fois que possible lors d’une réunion de concertation multidisciplinaire permettant de poser les questions pertinentes. En effet, les bénéfices attendus de l’IRM diffèrent selon les patientes (âge, contexte à risque, volume mammaire), la densité mammaire et le type histo-logique du cancer. L’IRM est l’examen le plus sensible dans la détec-tion de la multifocalité et multicentricité d’un cancer, détectant en moyenne 15 % de lésions sur-numéraires (également réparties dans le même quadrant que la lésion index ou dans un autre

quadrant) en comparaison avec le couple examen clinique-imagerie standard (13-25). Il est important de souligner que :peu d’études ont confronté les résultats de l’IRM à l’histologie complète du sein atteint ; que les définitions de la multifoca-lité et multicentricité varient selon les études ; qu’il est difficile d’extraire des données chiffrées en termes de gain ou d’effet délétère des résultats de l’IRM (mastectomies inutiles) ; et qu’aucune étude prospective n’a démontré un gain de survie par l’ajout de l’IRM (une seule étude rétrospective montre une diminution du risque de récidive locale en cas d’IRM réalisée lors du bilan initial [26]).En cas de seins clairs (densité de types 1 et 2 en mammogra-phie), le gain de sensibilité de l’IRM par rapport à l’imagerie standard disparaît (20). En revanche, s’il existe une différence significative de sensibilité en cas de seins denses (IRM > mam-mographie), elle n’est pas retrouvée en termes de VPP. Ceci souligne la nécessité d’obtenir un diagnostic préalable des lésions surnuméraires détectées par l’IRM avant de valider l’indication d’une mastectomie. Il existe un risque de sous-estimation de l’IRM (lésions in situ prépondérantes) et un risque de surestimation allant de 15 à 50 % en cas de lésions in situ. Pour les cancers lobulaires infiltrants, dans des séries rétro-spectives de faibles effectifs, l’impact thérapeutique de l’IRM est de l’ordre de 50 % (27, 28). Ainsi, pour certains, un tel dia-gnostic histologique implique un bilan IRM. Cette attitude est à confronter aux résultats de plusieurs études de suivi clini-que ne montrant pas de différence de survenue d’une récidive

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locale et de survie entre des cancers de types cana-laire et lobulaire (traitement conservateur sans IRM initiale) (29-31).L’IRM doit donc être réservée à des sous-groupes de patientes pour lesquelles un traitement conservateur est retenu et où son impact est significatif dans la prise en charge thérapeutique :– suspicion de multifocalité ou de multicentricité remettant en cause le traitement conservateur envi-sagé. Cette indication est à réserver aux cas où les prélèvements percutanés ne sont pas possibles pour confirmer la multiplicité des lésions ;– cancer non visualisé ou non évaluable (figure 3).Ceci regroupe des situations diverses : seins denses, certaines présentations de cancers lobulaires infil-trants, maladie de Paget du mamelon (imagerie stan-dard normale) ;– cancer survenant chez une patiente à haut risque (mutations génétiques ou probabilité élevée d’être porteuse d’une mutation) ou à haut risque de récidive locale en cas de traitement conservateur (âge < 40 anset seins denses) ;– discordance dans l’évaluation de la taille tumorale entre la clinique et l’imagerie ou entre mammogra-phie et échographie et remettant en cause l’indication

d’un traitement conservateur ;— suspicion clinique et/ou radiologique d’envahissement du muscle pectoral ou de la paroi thoracique ;– décision d’un traitement néoadjuvant.Deux situations particulières :– bilan après un premier traitement chirurgical conserva-teur avec exérèse histologique incomplète (reprise conser-vatrice envisagée). La sensibilité de l’IRM est, dans cette indication, de l’ordre de 75 % (32) ; – échec d’un premier traitement conservateur (histologie bénigne), après vérification de l’absence de signes histologi-ques en rapport avec des biopsies percutanées antérieures, et bilan standard non contributif.Ces indications ne peuvent rendre compte de toutes les situations susceptibles d’être rencontrées. Il est donc important de rappeler tout l’intérêt de discuter et de plani-fier cet examen lors d’une réunion pluridisciplinaire.

Suivi sous traitement néoadjuvantEn cas de décision de chimiothérapie néoadjuvante, l’IRM est l’examen d’imagerie le plus performant pour évaluer la maladie résiduelle après traitement et permet d’adapter au mieux le traitement chirurgical (figure 4). Cependant, l’IRM sous-estime dans 20 % des cas la taille des lésions résiduelles (33-38). L’IRM préthérapeutique est utile pour l’évaluation de l’extension locale. Elle facilitera l’interpré-tation du bilan effectué avant chirurgie. L’IRM en cours de traitement n’a d’intérêt qu’en cas de suspicion clinique de progression et dans le cadre d’études cliniques (para-mètres IRM prédictifs de la réponse histologique au trai-

Figure 2. Recherche d’un primitif mammaire. Patiente présentant une adénopathie axillaire droite métastatique – bilan standard normal. a) IRM (sein comprimé de profil, plan axial, image soustraite, 3 minutes après injection de sels de gadolinium) :masse centromammaire de rehaussement intense. b) IRM, même plan de coupe après réalisation de macrobiopsies sous aspiration (10 Gauge). Histologie : cancer canalaire infiltrant grade II.

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Figure 3.Bilan d’extension locale : patiente avec placard induré inflammatoire des quadrants inférieurs du sein droit. Cytologie à main levée positive, punch biopsie négative. Bilan standard normal. a et b) IRM (plan axial, images soustraites, 3 minutes après injection de sels de gadolinium) : rehaussement anormal précoce, de distribution segmentaire, de type micronodulaire des quadrants inférieurs droits. L’échographie ciblée ne retrouve pas de lésions évidentes (microbiopsies négatives). Macrobiopsies sous IRM : cancer canalaire infiltrant grade I associé à des lésions in situ.

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tement). Elle permet cependant de décrire la fonte tumorale en cas d’évaluation difficile en imagerie standard : la première, centripète (résidu unique) prédisant le succès du traitement chirurgical conservateur, la seconde, à type de fragmentation (multiples résidus), avec un risque élevé de berges envahies en cas de chirurgie conservatrice. Actuellement, la spectro-IRM et la diffusion sont en cours d’évaluation et pourraient diffé-rencier, dès la première cure de chimiothérapie, les patientes répondeuses des non-répondeuses au traitement (39, 40).

Caractérisation lésionnelle et IRML’IRM n’est pas recommandée pour caractériser une lésion détectée par mammographie et/ou échographie (41). Ce sont les prélèvements percutanés qui permettront d’obtenir un dia-gnostic lésionnel. Elle n’est indiquée qu’en cas de problèmes non résolus par l’imagerie standard : anomalie visible sur une seule incidence mammographique (distorsion architecturale), problèmes diagnostiques de certaines asymétries focales de densité, multiples lésions de nature ambiguë dans un même

sein pour guider les prélèvements (42). De même, la VPN élevée de l’IRM peut être utilisée en cas d’impossibilité tech-nique ou de refus de la patiente à la réalisation de prélève-

ments percutanés (versus chirurgie diagnostique en fonction du degré de suspicion de cancer).

IRM et dépistage du cancer du seinRappelons que la VPN de l’IRM est de 88 % pour tous les cancers et de 94 % pour les cancers infiltrants (1, 2). En cas d’incertitude concernant le risque de cancer d’une femme, une consultation d’oncogénétique permettra de déterminer précisément ce risque et le mode de surveillance à mettre en œuvre (43). L’utilité de l’IRM de dépistage annuelle est démon-trée dans des populations à très haut risque de cancer du sein (mutation génétique prouvée ou probabilité d’être porteuse d’une mutation de plus de 40 % d’après le modèle de Claus) (44, 47) (figure 5). La place de l’IRM dans des populations à risque intermédiaire de cancer du sein n’est pas encore établie formellement (45, 47). Dans un cadre de dépistage, des pré- requis à l’utilisation de l’IRM sont souhaitables :– centre ou réseau capable d’assurer la prise en charge multi-disciplinaire des femmes à haut risque ;– centre ou réseau de radiologie expérimenté en imagerie

Figure 4. Bilan IRM sous chimiothérapie néoadjuvante (examen clinique : masse indurée du QSI gauche de 3 cm, avec rétraction du mamelon – cancer canalaire infiltrant de grade III, avec adénopathie axillaire métastatique). a) IRM, bilan initial (plan axial, image soustraite, 3 minutes après injection de sels de gadolinium) : masse de contour irrégulier avec un rehaussement intense en cocarde, nodule satellite antérieur, extension postérieure dans le muscle pectoral et adénopathie mammaire interne gauche.b) IRM, fin de chimiothérapie (même plan de coupe) : résidu tumoral (lésion index), disparition du nodule satellite, persistance du rehaussement intra- pectoral. Histologie : résidu infiltrant de 30 mm d’index mitotique élevé, foyers infiltrants dans la recoupe musculaire (pectoral), 2N+/8 au curage axillaire.

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Figure 5. Dépistage par IRM : patiente porteuse d’une mutation BRCA1, indemne de cancer du sein. a) Mammographie gauche (profil avec compression localisée) : opacité (visible sur une seule incidence) de contour irrégulier. b) IRM (plan axial, image soustraite, 3 minutes après injection de sels de gadolinium): rehaussement focal précoce anormal de contour flou (masse) du QSI gauche. L’échographie ciblée retrou-ve un nodule hypoéchogène de contour indistinct de 7 mm. Microbiopsies sous échographie : cancer ca-nalaire infiltrant de grade III.

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mammaire, avec possibilité de prise en charge des anomalies IRM isolées (gestes interventionnels guidés par imagerie avec produit de contraste) ; – principe d’une double lecture des examens de dépistage (mammographie, IRM) (46).

CONCLUSION

Si l’IRM est la technique d’imagerie la plus sensible dans la détection d’un cancer du sein, sa spécificité et VPP modérées doivent conduire à une prescription raisonnée et de préfé-rence en réunion de concertation multidisciplinaire. Il est important de souligner que l’interprétation doit se faire en parfaite connaissance du dossier clinique et radiologique de la patiente, qu’elle peut être source d’explorations complé-mentaires ciblées, ce qui sous-entend un radiologue ayant une bonne connaissance de la pathologie mammaire dans ses dif-férentes composantes.

R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

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22-23 mars 2007 –Deauville – 7es Journées gynécologiques, pédia-triques et obstétricales modernes.Renseignements : J .P. Com, 1, rue Isidore-Pierre, 14000 Caen. Tél. : 02 31 27 19 18 – Fax : 02 31 27 19 17. E-mail : jp-com@wanadoo.fr. Internet : www.jpcom.fr

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Journées franco-marocai-nes de gynécologie obs-tétrique. Renseignements :Les JFM organisation, 40, avenue Foch, 69006 Lyon. Tél./Fax : 04 72 82 08 56. Port. : 06 88 14 80 77. Internet : www.lesjfm.com – E-mail : info@lesjfm.com.

10-12 mai 2007 – Angers Centre de Congrès – 4e Congrès de la Société de chirurgie gynécoloqique et pelvienne (SCGP) sous la

présidence du Pr J. Lansac. Secrétariat d’or-ganisation : Isabelle Girault, CHU d’Angers. Tél. : 02 41 35 48 99 – Fax : 02 41 35 55 32. E- mail : isgirault@chu-angers.fr. Site : http://www.scgp.asso.fr.

17-20 mai 2007 – Palais des Congrès de Vittel – 8e Congrès de gynécologie, obs-tétrique et périnéologie sous la présidence du Pr Léon Boubli.Secrétariat admministratif : Nicole Char-ron. Tél. : 03 29 08 18 30 – Fax : 03 29 08 66 01. Site : www.vittelcongres.com. Secré-tariat scientifique : Patrick Gerber. Tél. : 03 87 50 49 94 – Fax : 03 87 65 49 37. E-mail : docpgerber@aol.com

31 mai-2 juin 2007 – Nice – 25es Journées de gynécologie de Nice et de la Côte d’Azur – Jour-nées méditerranéennes de gynécologie, sénologie et périnatalogie sous la pré-sidence de Christian Jamin. Renseignements

et Informations : Tél. : 04 93 82 13 73 – Fax :04 93 82 21 72. E- mail : med.congres@wana-doo.fr. Site : http://www.med-congres.com.2 juin 2007 – hôpital Cochin, Paris – Jour-née de la Société de gynécologie et obs-tétrique psychosomatique sur le thème :L’adolescente et son corps. Renseigne-ments : tél. : 01 46 42 11 30 – 01 46 42 22 54. E-mail : helene.jacquemin@santesurf.com.

6-9 juin 2007 – Perpi-gnan, Palais des Congrès – 30e Congrès de la SIFUD PP organisé par la Société interdisciplinaire francophone d’urodyna-mique et de pelvi-péri-néologie, présidée par le Pr Gérard Amarenco. Renseignements :BCA (secrétariat d’organisation), 6, bd du Général-Leclerc, 92115 Clichy Cedex. Tél. :+33 (0)1 41 06 67 70. Fax : +33 (0)1 41 06 67 79. Internet : www.b-c-a.fr/sifudpp2007 – http://www.b-c-a.fr/sifudpp2007.

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