INDIVIDUALIZACIJA HORMONSKE KONTRACEPCIJE

INDIVIDUALIZACIJA HORMONSKE KONTRACEPCIJE

Dinka Pavičić Baldani

Klinika za ženske bolesti i porode KBC i MF

Zavod za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju

60

46

30 30

15

10 8

3 2,5 2,50

10

20

30

40

50

60

NLD FRA GER CZ ITA POL HR 2011 BUG BIH RUS

Broj korisnica OHK u %

Skouby S. Contraceptive use and behavior in the 21st centruy: a comprehensive study across five European countries. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2004;9:57-68 Anon. Facts in Brief: contraceptive use (online). Nttp://www. guttmacher.org/pubs/fb-contr-use.pdf

RH 80 000 ♀

Razlozi nekorištenja hormonske kontracepcije u RH

• Religija – 1%• Nedovoljno znanje i kriva percepcija• Nedovoljan izbor kontraceptiva• Krivi izbor – nus pojave

liječnici

farmaceuti

pacijentice

0 10 20 30 40 50 60Puls 2006, 2008

Hormoni su štetni za zdravlje i uzrokuju nuspojave

Odabir hormonske kontracepcije• PREDUVJETI ZA IZBOR

HORMONSKE KONTRACEPCIJE• Poznavanje sastava i doze

hormona u HK registriranih u RH

• Dob• Zdravstveno stanje• Fizičke karakteristike• Karakteristike menstruacijskog

ciklusa - reakcija na endogene hormone

• Sposobnost točnog i korektnog uzimanja određenog preparata

Preparati registrirani u RH - standardna doza 30-35 µg EENAZIV DOZA I

SASTAV ESTROGENA

DOZA I SASTAV GESTAGENA

GENERACIJA GESTAGENA

TIP GESTAGENA STVOJSTVAGESTAGENA

NAČIN UPORABE

TRINOVUM 35 µgetinil estradiol

500-750-1000 µg noretisteron

Prva/druga 19-nortestosteron estran

AndrogenaZanemariva estrogena

21/7OralnoTrifazni prep.

TRUQUILAR 30-40-30 µgetinil estradiol

500-750-1200 µglevonorgestrel

druga 19-nortestosterongonan

Izražena androgena 21/7OralnoTrifazni prep.

CILEST 35 µgetinil estradiol

250 µg norgestimat

Treća/druga 19-nortestosterongonan

Zanemariva androgena 21/7Oralnomonofazni pr.

DIANE 35 35 µgetinil estradiol

2000 µgciproteron acetat

Druga ? 17α hidroksiprogesteron

Najjače antiandrogenoZanemariva glukokortik.

21/7Oralnomonofazni pr.

BELLUNE 35 µgetinil estradiol

2000 µgciproteron acetat


Najjače antiandrogenozanemariva glukokortik


BELARA 30 µgetinil estradiol

2000 µgklormadinon acetat


Andriandrogeno 20-40% djelovanja CPA


LINDYNETTE 30 30 µgetinil estradiol

75 µg gestoden

treća 19-nortestosterongonan

Zanemariva androgenaSnažna progesteronskaZanemeriva antiminera.


YASMIN 30 µgetinil estradiol

3000 µgdrospirenon

četvrta derivat spironolaktona

Antiandrogeno 1/3 CPAantimineralokortikoidno


Preparati registrirani u RH – ultra nisko dozirani 20 µg EENAZIV DOZA I

SASTAV ESTROGENA

DOZA I SASTAV GESTAGENA

GENERACIJA GESTAGENA


NAČIN UPORABE

LINDYNETTE 20 20 µgetinil estradiol

75 µg gestoden treća 19-nortestosteron gonan


21/7OralnoMonofazni prep.

LOGEST 20 µgetinil estradiol

75 µg gestoden treća 19-nortestosterongonan


21/7OralnoMonofazni prep.

NOVYNETTE 20 µgetinil estradiol

150 µg desogestrel

Treća 19-nortestosterongonan

Zanemariva androgena 21/7Oralnomonofazni pr.

YAZ 20 µgetinil estradiol

3000 µgdrospirenon

četvrta derivat spironolaktona

Antiandrogeno 1/3 CPAantimineralokortikoidno


NUVARING 15µgetinil estradiol

120 µgetonogestrel(desogestrel)

treća 19-nortestosterongonan

Zanemariva androgena 21/7vaginalno

EVRA 20 µgetinil estradiol

150 µgnorelgestromin(norgestimat)

Treća/druga 19-nortestosterongonan

Zanemariva androgena 21/7transdermalno

NAZIV DOZA I SASTAV ESTROGENA

DOZA GESTAGENA GENERACIJA GESTAGENA


NAČIN UPORABE

QLAIRA 3-2-2-1E valerat

2-3 mgdienogest

19 norprogesteron

Snažno PAntiandrogeno 20-40% CPA

26/2Oralnomonofazni

Ostali hormonski preparati registrirani u RH

NAZIV DOZA GESTAGENA NAČIN UPORABE

CERAZETTE 75 µg desogestrel 28kontinuirano

POP - mini pilule

IUS

NAZIV DOZA GESTAGENA NAČIN UPORABE

MIRENA 20 µg/24 satalevonorgestrel

Intrauterino5 godina

HITNA KONTRACEPCIJA

NAZIV DOZA I SASTAV NAČIN UPORABE

ESCAPELLE 1,5 mglevonorgestrel

1 tbl u roku od 3 dana od nezaštićenog odnosa

ELLA ONE 30 mg ulipristal acetat

1 tbl u roku od 5 dana od nezaštićenog odnosa

Kako odabrati pravi kontraceptiv ???

Dob

ADOLESCENTIUltra nisko dozirana HK

• Osjetljiviji i teže podnose nus pojave od starijih žena

• Nisu prošli prirodan screening za nasljedne trombofilije kroz trudnoću

Ultra nisko dozirana kontracepcija: manje nus pojava, manji rizik za VTE

20-35 godinaOvisi o drugimparametrima

≥ 35 godinaUltra nisko dozirana HK

Qlaira

• Povišeni KV i metabolički rizici zbog dobi

≥ 35 godinaKoji puše

KONTRAINDIKACIJA ZA KOMBINIRANUKONTRACEPCIJA

• POP• IUS• IUD

Gallo MF. Cochrane Database Syst Rev., 2011

Potencijalni nedostaci ultra-niske doze EE

• Niske vrijednosti estrogena u cirkulaciji:– Spotting u početku i u sredini ciklusa– hipomenoreja – suhoća rodnice i dispareunija– smanje stimulacije SHBG – potencijalni nedostatak u liječenju akni

• Nizak estrogen - znaci dominacije, odnosno viška gestagena: – umor, letargija, depresija, – pojačanje apetita– regresija dojki, – monilijski vaginitis,– hipomenoreja, – Ispadanje kose difuznog tipa– androgeni gestageni: akne, mašćenje kose

Zdravstveno stanjeuvid u apsolutne i relativne kontraindikacije za korištenje

kombinirane HK

• Multipli KV rizici• RR > 140/90• Vaskularne bolesti• DVT/PE• Trombogenetske mutacije• Komplicirana bolest srca• Antifosfolipidni sindrom• hipertrigliceridemija

• Migrene s aurom• Migrene ≥ 35 godina• Ca dojke < 5 godina• Dijabetes s komplikacijama• Akutni hepatitis• Ciroza (dekompenzirana)• Hepatocelularni adenom• Određeni lijekovi

Kako odabrati kontracepciju: posebna stanja - rizici

Povišen rizik• KV bolesti• VTE

Uz dojenje

Nakon pobačaja

2. trimestar

KI za estrogene

Teško oštećenje jetre

CerazetteIUSIUD

Cerazette

IUSMirenaCerazette

IUSIUD

IUSIUD

Cerazette

IUS kondom

Nizak BMI ≤ 18.5 Normalan BMI 18.5-30 Povišen BMI ≥ 30

Fizičke karakteristike - tjelesna težina

EE ≤ 30 µg Gestagen - irelevantno

EE ≤ 20 µg Gestagen - s

antimineralokortikoidnim učinkom

Ovisiti će o drugim parametrima

Fizičke karakteristike - akne i hirzutizam

IZRAŽENE AKNE I HIRZUTIZAM≥ 30 µg EE + antiandrogeni (CPA, CMA)

BLAGE/UMJERENE AKNE I HIRZUTIZAM30 i 20 µg EE + antiandrogeni (DSP)E2V+dienogest – starije žene

Karakteristike menstruacijskog ciklusa - krvarenja

• NORMALNO KRVARENJE– 20 ili 30 µg EE + gestagen

zanemarivim androgenim ili anti androgenim djelovanjem

• OSKUDNO KRVARENJE– ↑ rizik amenoreje– 30 µg EE + slabiji gestagen

(norgestimat, desogestrel)

• OBILNO KRVARENJE– ↑ rizik spottinga– Započinjanje HK 5 dan ciklusa– ≥ 30 µg EE+ EV+dienogest, drospirenon

i gestoden

ciklus trajanje količina

oskudan ≤3 dana

normalan ≤ 5 dana < 5 predložaka

obilan > 7 dana > 5 predložaka

-

Ultrazvučni kriterij u lutealnoj fazi (20-25dc)

endometrij

< 8 mm

8-12 mm

> 12 mm

MUČINA20 µg EE + neutralan gestagenUzimanje pilule prije spavanja

GLAVOBOLJA20 µg EE + gestagen irelevantandrospirenon 24/2 ???

Karakteristike menstruacijskog ciklusaNapetost i bolnost dojki / glavobolja/ zadržavanje tekućine

MASTODINIJA20 µg EE + neutralni ili antiandrogeni gestageniFibrocistična bolest – 20 μg EE + drospirenon

ZADRŽAVANJE TEKUĆINE20 µg EE + drospirenon, ev. gestoden

Karakteristike menstruacijskog ciklusa Pospanost, plačljivost, gubitak libida

EE 30 μg s neutralnim gestagenom

Depresija, promjena raspoloženja

EE 20 μg + drospirenonon

Kontrola podnošenja HK nakon 3 mjeseca

Rosenberg MJ, Waugh MS. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:577-582.

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6

Uku

pn

o ž

en

a (

%) 11

43 3 3 3

mjeseci

Nuspojave kod žena koje koriste OHK

bol u zdjelici glavobolja napetost dojki napuhutost/oticanje

21%

70%

53%

70%

19%

58%

38%

16%

Sulak P. Headache. 2007;47(1):27–37.

Sulak PJ.Obstet Gynecol.2000;95(2):261–266.

Nus pojave HK• ESTROGENSKI - VIŠAK

– Mučnina– Napuhnutost– Edemi– Povećanje dojki– Dobivanje na težini– Glavobolja– Teleangiektazije– Kloazma

• GESTAGENSKI - VIŠAK– Povećanje apetita– Depresija, umor– Akne, masna koža– Pruritus, kožne lezije

• ESTROGENSKI – MANJAK– Amenoreja– Krvarenje/spotting 1-9– Vazomotorne tegobe– Nervoza

• GESTAGENSKI - MANJAK– Zakašnjelo probojno krvarenje– Spotting 10-21 dana– Obilno krvarenje

Nus pojave – krvarenjenajčešći razlog odustajanja od HK

1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21

1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21

1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21

1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21

Estrofem 1-2 mg do prestanka krvarenja (~ 7 dana)

Prekinuti uzimanje, 7 dana pauze, novo pakiranje

Primolut Nor, Provera ½ tbl 5 mg / 3 ciklusa

Estrofem 1-2 mg 21 dan, HK s 30 μg i slabim gestagenom

Nus pojave hormonske kontracepcija

spolna disfunkcija

Snažni antiandrogeni

• Ciproteron acetat

• Drospirenon

• Dienogest

Inertni

• Dienogest

• Norgestimat

• Desogestrel

Povisuju A aktivnostlibido

• NETA

• Lynestrenol

• Levonorgestrel

• Gestoden• Visoka razina EE

• Porast SHBG – smanjenje A

• Niska razina EE• Smanjena lubrifikacija rodnice -dispareunija

http://www.zdravobudi.hr/Uploads/1/7/3395/16/8158/SV.jpg

Individualizacija hormonske kontracepcijeKombinirana HK – standardna doza estrogena Većina žena od 20-35 godina

BMI < 18.5, oskudno menstruacijsko krvarenje

Kombinirana HK – ultraniska doza estrogena • Žene mlađe od 20 i starije od 35 godina• BMI > 30• Mastodinija, glavobolje…

Kombinirana HK – antiandrogeni gestagen Akne, hirzutizam

Progesteronska kontracepcija – POP, IUS

• Dojenje• Žene koje puše ≥ 35 godina• ≥ 45 godina• Dijabetes melitus• Kloasma• Intolerancija estrogena• Migrena• hipertenzija

Escapelle, Ella One Hitna kontracepcija

Transdermalna, vaginalna Osobe koje preskaču tablete

IUS Lijekovi koji induciraju enzime jetreMalapsorpcijski sindrom

I’ ll meet you here

Documents

INDIVIDUALIZACIJA HORMONSKE KONTRACEPCIJE