Marina Šprem Goldštajn, prof.dr.sc.

9. hrvatski kongres o ginekološkoj endokrinologiji, humanoj reprodukciji i menopauzi

5 - 8.rujna, 2013., Brijuni.

1. Zašto i kome?

2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII.sigurnost i podnošljivost

3. Praktični naputci / BAW smjernice

1. Zašto i kome?

2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII. sigurnost i podnošljivost

3. Praktični naputci / BAW smjernice

Skoro 50% trudnoća je neplaniranoSkoro 25% neplaniranih trudnoća završi

pobačajem

Smanjuje rizik neplanirane trudnoće nakon snošaja

Smanjuje rizik neplanirane trudnoće nakon snošaja

Mogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishodaMogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishoda

Hitna kontracepcijaHitna kontracepcija

Savjetovanje o načinu primjene HK,zaštiti do kraja ciklusa

i redovitoj kontracepciji!!!

Savjetovanje o načinu primjene HK,zaštiti do kraja ciklusa

i redovitoj kontracepciji!!!

1. Steiner, M.J., Dalebout, S., Condon, S. et al. Understanding risk: A randomized controlled trial of communicating contraceptive effectiveness. Obstetrics and Gynecology 102(4): 709-717, 2003

2. Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United ... Perspect Sex Reprod Health; 38:90–96, 2006.

HK: kontracepcija koja se koristi nakon snošaja, a prije implantacije

INDIKACIJENeodgovarajuća primjena neke od metoda kontracepcije

(propuštena „pilula”)Zatajenje primjenjene metode kontracepcije (puknuće ili

ispadanje kondoma) Nezaštićeni snošaj

Lakha and Glasier. Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal care of abortion in Scotland. Lancet, 2006; 368 : 1782 - 7

Moreau and al., Contraception 2005 Goulard and al., Contraception 2006

PUNO žena izloženo riziku neplanirane trudnoće: 33% (33/100)

MALO žena pod rizikom koristi HK: 11% (4/33) SAMO 38.5% žena koje su došle na pobačaj bilo svjesno

prethodnog rizičnog snošaja

1. Ovulaciju je teško predvidjeti čak i u žena s redovitim ciklusima

- 70% žena ima plodne dane izvan razdoblja 10-17 d.m.c. (1) - dokazana značajna razlika između samoprocjene i endokrinološke

procjene faze ciklusa (6)

2. Jajna stanica preživljava 24h nakon ovulacije dok spermij preživljava do 5 dana nakon snošaja(5) , te u spolnim organima žene može “pričekati” ovulaciju

3. Učestalost spolnih odnosa najveća je u periovulacijskom razdoblju ciklusa - nakon početka LH vala (4)

4. Nema sigurnih dana: vjerojatnost trudnoće razlikuje se u različite dane ciklusa, a rizik trudnoće najveći je 2 dana prije ovulacije (2,3)

(1) Wilcox,and al. The timing of “the fertile window” in the menstrual cycle. : day specific estimates from a prospective study.BMJ .2000 Nov 18, 321 (7271):1259 -1262

(2) Faculty of Family Planning and Reproductive health Care Clinical Effectiveness Unit. J Fam Plann Health care. 2006 Apr; 32(2):121-8; quiz 128. Review. No bstract available.

(3) Trussell J,and al. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception 1998; 57 : 363 – 69(4) Wilcox AJ and al. On the frequency of intercourse around ovulation : evidence for bilological influences. Human Reprod 2004; 19 (7) : 1539 – 43(5) John E.GOULD and al. Assessment of human sperm function after recovery from the female reproductive tract. Biology of Reproduction 31, 888 – 894

(1984).(6) Novikova N., Weisberg, E., Stanczyk F.Z. et al. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation – a pilot study.

Contraception 2007; 75:112-8.

1. Zašto i kome?

2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII. sigurnost i podnošljivost

3. Praktični naputci / BAW smjernice

1960: Estrogen – visoke doze

Rane 1970te

Yuzpe / KOHK u RH nisu odobreni za HK

Kasne 1970s: Bakreni IUD

1999Levonorgestrel sintetski gestagen (unutar 72h od snošaja)

2009 :Selektivni modulator

progesteronskih receptora Ulipristal acetat

(unutar 120h od snošaja)

napuštenonapušteno u RH od 2010. u RH od 2010. rijetko se

koristi u HKrijetko se

koristi u HK

High-dose estrogens: Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994Yuzpe-Method: Yuzpe AA, et al. 1974.; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977.Postcoital IUD: Lippes 1973Progestins +/- estrogens: Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992.; .Levonorgestrel-only: Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998.;

Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998Piaggio G, et al. 1999,Von Hertzen et al. 2002

Antiprogestins: Von Hertzen et al. 2002

-1. Zašto i kome?

2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII. sigurnost i podnošljivost

3. Praktični naputci / BAW smjernice

Sprječavanje/odgađanjeovulacije

Djelovanje na funkciju spermijaDjelovanje na jajovod

Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG, UPA (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)

Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG, UPA (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)

LNG: učinak na motilitet klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes,Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002)

FIGO 2008: dokazi djelovanja LNG u HKneuvjerljivi

LNG: učinak na motilitet klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes,Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002)

FIGO 2008: dokazi djelovanja LNG u HKneuvjerljivi

1.5 mg LNG ne utiče na distribuciju P

ni E receptora (Christow, Hum Reprod 2007)

1.5 mg LNG ne utiče na distribuciju P

ni E receptora (Christow, Hum Reprod 2007)

NENENENENE NE NE NE

DADADADA

Učinak na endometrij – potencijalna djelotvornost nakon ovulacije? NE!!!!

(Cochrane 1998, WHO 2010, FIGO 2012, CT 2012, BAW 2013)

UPA, LNG: NE!mijenjaju debljinu endometrija ne mijenjaju implantacijske proteine (FIGO 2008, WHO 2010, Contraception 2010, ADIS Drugs 2011, CT 2012, BAW 2013)

UPA, LNG: NE!mijenjaju debljinu endometrija ne mijenjaju implantacijske proteine (FIGO 2008, WHO 2010, Contraception 2010, ADIS Drugs 2011, CT 2012, BAW 2013)

YUZPE: NE!minimalne promjene endometrija dvojbenog kliničkog značenjanedjelotvornost kod snošaja neposredno nakon ovulacije

(BMJ 1992, Steroids 2003, The Cochrane 2008)

YUZPE: NE!minimalne promjene endometrija dvojbenog kliničkog značenjanedjelotvornost kod snošaja neposredno nakon ovulacije

(BMJ 1992, Steroids 2003, The Cochrane 2008)

Razdoblje rizika trudnoće*

5 dana

Spermij preživljava

151 305 10 20 25

Ovulacijavjerojatna

6 21

redovit ciklus neredovit ciklus

28

Neredovit ciklus

Ovulacijavjerojatna

Wilcox, et al. BMJ 2000;321(7271):1259-62

* Rizik da je žena u fertilnom prozoru veći od 10%

1. Zašto i kome?

2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornost različitih metoda značajno se razlikujeIII. sigurnost i podnošljivost

3. Praktični naputci / BAW smjernice

Djelotvornost HK nije ispitana placebo kontroliranim studijama - iz etičkih razloga

Djelotvornost pojedinih metoda HK u kliničkim studijama uspoređivana s procijenjenom vjerojatnosti trudnoće u ovisnosti o danu ciklusa - apsolutna djelotvornost metode je teoretska procjena

Starije studije djelotvornost metode uspoređivale s precijenjenim rizikom trudnoće bez terapije - precjenjivale djelotvornost metoda

Usporedne studije jasno pokazuju međuodnos djelotvornosti pojedinih metoda

NAPUŠTENO!!!NAPUŠTENO!!!

(1) Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998;352(9126):428-33

0,320,32 0,930,930,550,55

0,330,33 0,990,990,580,58

0,110,11

0,930,930,350,35

Vjerojatnost trudnoće UPA / LNGCI 95% (n=3.445)Vjerojatnost trudnoće UPA / LNGCI 95% (n=3.445)

(0-24h)n = 1.184

(0-72h)n = 3.242

(0-120h)n = 3.445

Usporedni rizik trudnoće na UPA ~upola manji u razdoblju 72h, ~trostruko manji unutar prva 24h

Temeljna preporuka: ŠTO PRIJE, TO BOLJE

5 / 5845 / 584 15 / 60015 / 600

22 / 161722 / 1617 35 / 162535 / 1625

LNG, YUZPE: djelotvornost opada s vremenom i prestaje nakon 72h*UPA: trajno održano djelovanje unutar svih 120h preživljavanja spermija

WHO task force Lancet 1998.Piaggio G, et al. Lancet. 1999.Fine et al, Obs Gynecol 2010.

WHO task force Lancet 1998.Piaggio G, et al. Lancet. 1999.Fine et al, Obs Gynecol 2010.

LNGLNG UPAUPA

1.50% 1.80%

2.60%

4.10%

0.50%

3.10%

0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72

LNG + YUZPELNG + YUZPE

Granica kliničkogznačenja

UPA djelotvorniji od LNG

1. Zašto i kome?

2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII.sigurnost i podnošljivost

3. Praktični naputci / BAW smjernice

LNG i UPA: usporediv profil nuspojava, izostanak ozbiljnih nuspojava (glavobolja, bol u trbuhu, mučnina, nepravilno krvarenje)

LNG (ESCAPELLE, VIKELA) u kategoriji vrlo često i rjeđe, UPA (ELLAONE) u rjeđim kategorijama (često i rjeđe)

*** YUZPE metoda značajno više nuspojava u usporedbi s LNG (Lancet 1998) – NIJE ODOBRENO !

Escapelle, VikelaEscapelle, Vikela

NE SMIJE SE DAVATI TRUDNICAMA (ograničeni epidemiološki podaci pokazuju da nema neželjenih učinaka na plod)

LNG se izlučuje u majčino mlijeko (posebna preporuka – 8 sati)

VTE upozorenje

EllaOneEllaOne TRUDNOĆA –

KONTRAINDIKACIJA (nije zamijećeno teratogeno djelovanje, ali su podaci nedostatni - vodi se registar trudnoća – i dalje nema nepovoljnih ishoda)

UPA je lipofilna molekula – vjerojatno se izlučuje u mlijeko (posebna preporuka – 7 dana)

UPA se ne preporuča u žena s teškim oblicima astme (nedovoljno kontroliranim kortikoidima)

1. Zašto i kome?

2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII.sigurnost i podnošljivost

3. Praktični naputci / BAW smjernice

http://www.bvf.de/pdf/fachinfo/130205_final_EC_update_18_5.2.2013[1].pdf

http://www.bvf.de/pdf/fachinfo/130205_final_EC_update_18_5.2.2013[1].pdf

1. U Njemačkoj je hitna kontracepcija na receptnom režimu izdavanja – jednak status kao u Hrvatskoj

2. U Njemačkoj se godišnje propiše 400.000 recepata za hitnu kontracepciju - veliko propisivačko iskustvo (besplatna do navršenih 20g., nadoplata za starije)

1. HK (LNG, UPA, IUD) se propisuje neovisno o fazi ciklusa.

2. HK treba primijeniti što prije nakon nezaštićenog snošaja.

3. HK se propisuje nakon što se isključi trudnoća: najčešće su dovoljni anamnestički podaci o ZM (vrijeme javljanja, obilnost krvarenja, trajanje).

4. HK se ne propisuje trudnicama – HK nemaju abortivni učinak.

5. Višekratno propisivanje HK unutar istog ciklusa se ne preporuča.

UPA je prvi izbor: neovisno o vremenu proteklom od snošaja, jer je značajno djelotvorniji od LNG unutar 24, 72 i 120h od snošaja.

Bakreni IUD: za žene koje su rodile, koje žele trajnu kontracepciju, i koje nemaju prigovor savjesti vezano uz mehanizam djelovanja (sprječavanje implantacije)

LNG: racionalan prvi izbor za dojilje zbog značajno kraćeg razdoblja izdajanja

Korisnice OHK (UPA ili LNG) do kraja ciklusa trebaju koristiti djelotvornu kontracepcijsku metodu barijere jer OHK za razliku od IUD ne pružaju kontracepcijsku zaštitu kod budućih snošaja

Korisnice redovite hormonske kontracepcije mogu nastaviti uzimati tablete nakon primjene HK, ali se do kraja ciklusa trebaju dodatno štititi metodom barijere

Korisnice HK treba savjetovati o prednostima redovite kontracepcije i rizicima spolno prenosivih bolesti

HK značajno smanjuje rizik trudnoće nakon nezaštićenog snošaja i predstavlja mogućnost za postizanje poželjnih populacijskih učinaka.

IUD sprječava ovulaciju i implantaciju, dok OHK je sprječavaju/odgađaju ovulaciju. Učinci OHK na endometrij nemaju kliničko značenje. OHK nemaju abortivni učinak.

Niti jedna metoda HK nije 100% djelotvorna. IUD je najdjelotvornija metoda HK. UPA je najdjelotvornija OHK i prvi izbor neovisno o vremenu proteklom od snošaja. LNG je značajno djelotvorniji od Yuzpe metode.

HK treba primijeniti što prije nakon nezaštićenog snošaja.

Prije primjene HK treba isključiti trudnoću / najčešće anamnezom ZM

OHK štite od prethodnih snošaja - nužna je zaštita metodom barijere do kraja ciklusa. IUD štiti i od budućih snošaja.