Embed Size (px)
Citation preview
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
1
2
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2006
1ª edición
ISBN: 84-7579-593-5
Depósito legal: V-1829-2006
Maquetación e impresión: Gráficas Marí Montañana, s.l.
ÍNDICE
PRESENTACIÓN
PRÓLOGO
INTRODUCCIÓN
I.- Vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia extrahospitalaria... 11
II.- Recomendaciones Generales para la prevención y control de la infecciónasociada a la asistencia....................................................................................... 17
� Precauciones estándar......................................................................... 19� Precauciones de aislamiento................................................................ 19
III.- Recomendaciones para la prevención y control de la infección especificaasociada a las instrumentaciones...................................................................... 49
� Catéteres urinarios................................................................................ 51� Catéteres venosos (centrales y periféricos)......................................... 65� Terapia respiratoria............................................................................... 79� Manejo del paciente portador de sonda nasogástrica, percútanea..... 95
IV.- Prevención y control de la infección asociada a la asistencia delpaciente de alto riesgo...................................................................................... 107
� Malnutrición........................................................................................ 109� Ulceras por presión............................................................................. 125� Anciano frágiL..................................................................................... 137� Diabetes.............................................................................................. 153� Inmunodeprimidos, oncológicos y transplante................................. 167� Hemodiálisis....................................................................................... 187
V.- Inmunización................................................................................................. 203
Anexos................................................................................................................. 225Sistema de clasificación para determinar el grado y solidez de las recomendaciones:
� Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence....... 226� Clasificación de los Centers for Disease Control (CDC)..................... 229
3
GRUPO DE TRABAJO
Jesús Aranaz Andrés (Servicio de M. Preventiva Hospital Universitari Sant Joand'Alacant)Marino Blanes Juliá (Unidad de Enfermedades Infecciosas del HospitalUniversitario La Fe)Evangelina Boix Carreño (Servicio de Endocrinología y Nutrición del HospitalGeneral de Alicante)M.ª José Borrás Moliner (Servicio de Calidad de la Conselleria de Sanidad)Miguel Catalá Bauset (Director del Plan de Diabetes de la Comunidad )Elena Costa Ferrer (Centro de Salud de Trinitat)Julio Fernández Garrido (Escuela Universitaria de Enfermería. Universidad deValencia)Elia M.ª Fernández Villalva (Servicio de Farmacia Residencia de la tercera edad LaCañada)María Teresa Gea Velásquez de Castro (Servicio de M. Preventiva HospitalUniversitari Sant Joan d'Alacant)Juan Girbés Borrás (Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Arnau deVilanova)Carmen González Montes (Servicio de Medicina Preventiva del Hospital deSagunto)Francisco González Moran (Servicio de Vigilancia y Control EpidemiológicoConselleria de Sanidad)Pablo Molina Vila (Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Dr. Peset)M.ª José Monedero Mira (Centro de Salud Rafelafena de Castellón )Lluis M. Pallardó Mateu (Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Dr.Peset)Elíseo Pastor Villalba (Unidad de Coordinación y Promoción de la Salud de laConselleria de Sanidad )Antonio Pico Alfonso (Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital GeneralUniversitario de Alicante)José Real Collado (Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital ClínicoUniversitario) Vicente Ruiz García (Unidad de Hospitalización a Domicilio del HospitalUniversitario La Fe) Vicente Ruiz Ros (Escuela Universitaria de Enfermería. Universidad de Valencia)Miguel Salavert Lletí (Unidad de Enfermedades Infecciosas del HospitalUniversitario La Fe)Jesús Sancho Chinesta (Servicio de Neumología del Hospital Clínico Universitario)Emilio Servera Pieras (Servicio de Neumología del Hospital Clínico Universitario)Hermelinda Vanaclocha Luna (Área Epidemiología Conselleria de Sanidad)
Avalado por las Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y porla Sociedad Valenciana de Medicina Preventiva y Salud Pública
4
PRESENTACIÓN
La calidad asistencial tiene en la actualidad una doble base de sustento. Por unlado asienta la imagen positiva que el ciudadano recibe de la sanidad, y por otro,es el propio ciudadano el que siente satisfechas sus demandas. En este sentido, lacalidad asistencial debe impregnar todas y cada una de las actuaciones de la sani-dad pública.
De este modo, casi se ha convertido en una obligación la necesidad de que lasadministraciones públicas, en este caso la Conselleria de Sanitat, satisfagan talesdemandas de la ciudadanía mediante múltiples iniciativas.
La Conselleria de Sanitat ha puesto en marcha algunas medidas básicas para darrespuesta a estos retos. Entre ellas destaca el Plan de Excelencia de la SanidadValenciana en el que se ha establecido la mejora de los procedimientos asisten-ciales como un objetivo genérico a partir del conocimiento de la realidad que noscircunda.
Profesionales de las distintas ramas de la medicina, personal de la propiaConselleria de Sanitat y un conjunto de aportaciones del ámbito sanitario valencia-no han optado por unir sus esfuerzos para presentarlos en esta guía de“Recomendaciones para la prevención y control de las infecciones asociadas a laasistencia en el medio extrahospitalario”. Se trata de un modelo, a modo de pron-tuario de consejos para mejorar la asistencia fuera del ámbito hospitalario.
Con esta guía se pretende además facilitar la labor del personal médico y asisten-cial en todos los ámbitos donde sea precisa una asistencia sanitaria reglada, ymejorar la calidad y la seguridad de nuestro sistema sanitario público.
Tengo el convencimiento de que con trabajos como éste, la garantía de nuestrasalud tendrá nuevas y más perfeccionadas herramientas que redundarán en unamejor asistencia y en unos diagnósticos más ágiles para nuestro personal médicoy, como consecuencia, en una mejora de los diagnósticos que reciban los ciuda-danos, objetivo último de todo el sistema sanitario valenciano.
Quiero agradecer a todos los miembros del grupo de trabajo que ha intervenido ensu elaboración el esfuerzo realizado. Un agradecimiento que quiero hacer extensi-vo a la Sociedad de Medicina Preventiva y Salud Pública y a la Sociedad deMedicina Familiar y Comunitaria por su implicación y colaboración en este nuevoproyecto de la Conselleria de Sanitat.
Rafael Blasco CastanyConseller de Sanitat
5
6
PRÓLOGO
La seguridad del paciente es un elemento sustancial de la calidad de la asisten-cia sanitaria y una razón más para la elaboración de Guías de Practica Clínica,donde se desarrollen recomendaciones sistemáticas basadas en los mejoresconocimientos científicos disponibles. Desde la Dirección General de Calidad yAtención al Paciente creemos que esta es una estrategia efectiva para impulsarla incorporación sistemática de los mejores modos de asistencia a la practicadiaria.La presente guía, “Recomendaciones para la prevención y control de las infec-ciones asociadas a la asistencia en el medio extrahospitalario”, pretende ser unelemento de apoyo para las actuaciones del personal socio-sanitario que desa-rrolla su trabajo en el ámbito extrahospitalario (atención primaria, hospitaliza-ción domiciliaria, residencias asistidas de la tercera edad, cuidados domicilia-rios, etc.) Apoyo necesario y debido, entre otras razones, a que ha variado lasusceptibilidad de los pacientes –cada vez de mayor edad y con patologías máscomplejas– y aumentado el número de estos altamente comprometidos e inmu-nosuprimidos, sometidos a nuevos tratamientos. Pretendemos, pues, que resulte útil para la prevención y control de la infecciónasociada a la atención sanitaria de aquellos pacientes que reciben cuidadosfuera del hospital y que, bien por la naturaleza de su enfermedad crónica o porlos dispositivos sanitarios que utilizan, pueden sufrir un mayor riesgo de infec-ción. Ha sido elaborada por profesionales de la red asistencial de la ComunidadValenciana, mediante una revisión sistemática de la evidencia científica, cuyorigor metodológico y calidad técnica avalan las Sociedades Científicas que pro-cedieron a revisarla. Deseo agradecer la participación de todos cuantos han trabajado por hacerlaposible y espero que contribuya a la promoción de la calidad de la atenciónsanitaria que se ofrece en el ámbito ambulatorio.
Antonio Galán SerranoDirección General de Calidad y Atención al Paciente
INTRODUCCIÓN
Las Infecciones Asociadas a la Asistencia (IAA) son el efecto adverso más comúndurante la asistencia sanitaria. De ahí que la prevención y el control de estas IAAsean un elemento esencial en la seguridad del paciente. Toda persona, sea sanita-rio o no, que trabaje en el cuidado de la salud, tanto dentro como fuera de un hos-pital, es responsable de tomar las medidas necesarias para minimizar el riesgo deIAA. En la actualidad el aumento de las personas mayores de 65 años y el incrementode la esperanza de vida, unido a otros factores como el aumento de las enferme-dades crónicas o las secuelas de algunas enfermedades agudas que hoy sonmenos letales, están causando modificaciones de los patrones de la enfermedad ycrea nuevas necesidades y demandas de servicios relacionados con la atenciónsanitaria y social. La evolución realizada en los hospitales hacia una alta tecnología diagnostica yterapéutica hace que estén desarrollándose nuevos modelos asistenciales como lacirugía de corta estancia, cirugía sin ingreso o la hospitalización a domicilio, queconllevan una reducción de las estancias hospitalarias. De igual modo, se estáasistiendo a un incremento importante de centros socio-sanitarios donde se asis-te a personas dependientes por su edad o su patología.Todos estos cambios han desplazado el problema del control de la infección, tra-dicionalmente nosocomial, a escenarios diferentes al hospital, implicando a profe-sionales sanitarios de otros niveles asistenciales, a profesionales no sanitarios,como cuidadores e incluso a las propias familias. En las últimas décadas, la prevención y control de la infección ha constituido unadisciplina orientada sobre todo a los cuidados del paciente agudo hospitalizado.Estos métodos de trabajo no pueden ser aplicados de forma automática a la pre-vención y control de la infección a nivel ambulatorio o comunitario. De entrada, eldiagnóstico y los métodos de control en los hospitales se basan en su mayoría endatos de laboratorio, mientras que en la asistencia domiciliaria se fundamentasobre todo en signos y síntomas. Así mismo el riesgo en el paciente hospitalario deinfección se relaciona, no sólo con la gravedad de la enfermedad y la exposición aintervenciones o dispositivos, si no con los riesgos ambientales que incluyen aotros pacientes y reservorios ambientales, inanimados de patologías nosocomia-les. En los pacientes ambulatorios el mayor riesgo de infección es el inherente aellos mismos como puede ser la edad avanzada, enfermedades crónicas de baseo la inmunodepresión.La mayor parte de los cuidados sanitarios domiciliarios son proporcionados porfamiliares y cuidadores, no cualificados, en un ambiente que no está diseñado,estructurado y controlado para prevenir la infección, como ocurre en el medio hos-
pitalario; sin embargo los principios básicos de la prevención y control de la infec-ción pueden ser adaptados y aplicados con grandes dosis de realismo, valoraciónde riegos y sentido común.Por todo lo expuesto y dada la importancia del tema, la Conselleria de Sanidadcreó un Grupo de Trabajo de profesionales sanitarios de diferentes especialidadescon el objetivo de realizar una guía clínica en la que se desarrollaran un conjuntode medidas para la prevención de la infección asociada a los cuidados de la salud,de forma que puede ser seguida por cualquiera que proporcione cuidados a lospacientes, de todas las edades y que reciben asistencia sanitaria en atención pri-maria, atención domiciliaria y en residencias sociosanitarias. Para elaborar estas recomendaciones de prevención y control de las infeccionesasociadas a la asistencia fuera del hospital, se ha partido de la base de que exis-ten diferencias importantes entre los contextos hospitalario y domiciliario, tanto anivel de riesgo de infección, como de las condiciones de aplicación de las reco-mendaciones. La guía esta elaborada siguiendo la metodología de la medicina basada en la evi-dencia y se estructura en diferentes capítulos en los que se incluyen recomenda-ciones generales, recomendaciones para pacientes con dispositivos médicos yrecomendaciones para pacientes de alto riesgo e inmunizaciones. Así mismo, nose han podido unificar los sistema de clasificación para determinar el grado y soli-dez de las recomendaciones teniendo que utilizar dos sistemas, los cuales son“Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence” y “Clasificaciónde los Centers for Disease Control (CDC)”.Ponemos a disposición de los profesionales implicados en la atención sanitaria,tanto en el ámbito de la atención primaria, hospitalización a domicilio, residenciasasistidas de la tercera edad y cuidados domiciliarios, unas recomendaciones basa-das en las mejores evidencias disponibles, de forma que ayuden a reducir al míni-mo el riesgo de infección de los pacientes. Además, queremos facilitar a lospacientes información esencial para corresponsabilizarse de las mismas.
I.- VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA
11
12
Vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia extrahospitalaria
La vigilancia epidemiológica es fundamental para la efectividad de cualquier pro-grama de control de la infección. Hasta ahora, los programas de vigilancia, preven-ción y control de las infecciones asociadas a la asistencia estaban centrados en loshospitales de agudos. Sin embargo, el hecho de que el sistema sanitario esté tras-ladando muchas actuaciones médicas y de cuidados a otros niveles del sistema,hace necesario que los programas de vigilancia, prevención y control se adapteny den respuesta a esta nueva situación. Sin datos sobre la incidencia de infecciones asociadas a la asistencia no hospita-laria y sus factores asociados, es difícil desarrollar las medidas de prevención. Porlo tanto, los esfuerzos deben dirigirse a medir la incidencia de infecciones adquiri-das en estos niveles asistenciales, a estudiar los factores asociados y a adaptar lasmedidas de prevención y control a las nuevas realidades. La vigilancia de infecciones asociadas a la asistencia fuera del hospital requiere:
1.- Contar con definiciones válidas de las infecciones a vigilar. Cualquier siste-ma de vigilancia epidemiológica exige contar con definiciones válidas de las enti-dades nosológicas a vigilar. Pero las definiciones utilizadas en la vigilancia de lasinfecciones nosocomiales1 2, desarrolladas por el sistema NNIS de los CDC, se apo-yan en datos de laboratorio, incluyendo cultivos y pruebas serológicas, que no sontan accesibles en atención domiciliaria o en centros asistidos. En el medio extra-hospitalario no suele pedirse de forma rutinaria la confirmación microbiológica deinfecciones urinarias, respiratorias o de heridas y partes blandas. Por lo tanto, lasdefiniciones de infecciones asociadas a la asistencia fuera del hospital deben estarmás centradas en signos y síntomas, y en pruebas que puedan realizarse en esosniveles asistenciales. Y puede aceptarse un esquema que incluya infección proba-ble e infección confirmada. Una vez desarrolladas las definiciones, debe examinar-se la sensibilidad, la especificidad y la validez de esas definiciones. Existen pro-puestas para infecciones asociadas a cuidados domiciliarios3 y para centros delarga estancia4.
2.- Establecer los sistemas para detectar los pacientes con riesgo de infec-ción. Estos sistemas pueden ser distintos a los utilizados en los hospitales de agu-dos. En estos hospitales se utilizan de forma rutinaria los cultivos microbiológicosy otras pruebas de laboratorio, y la revisión de historias clínicas. Sin embargo, enla asistencia no hospitalaria, es muy difícil contar con estos elementos. En aten-ción domiciliaria, se ha propuesto un sistema de doble revisión3. Primero el perso-nal de enfermería de atención domiciliaría identifica e informa de los pacientes consíntomas y signos de infección, y después el equipo de control de la infección revi-
13
sa y confirma el caso. Los criterios de cribado inicial incluirían fiebre, nuevo anti-biótico, exudado purulento de una herida, cambio en el color y olor de la orina,cambio en la consistencia o color del esputo, roncus y sibilantes y aumento de leu-cocitos. Una vez identificado este paciente de riesgo, la confirmación se realizaríaaplicando las definiciones de infección asociada a la asistencia, a partir de los sig-nos y síntomas, de los datos de laboratorios disponibles y de las anotaciones delpersonal médico y de enfermería. Este sistema debe tener sensibilidad y especifi-cidad y fiabilidad.
3.- Definir los objetivos de la vigilancia. Las prioridades pueden fijarse en fun-ción de la existencia de intervenciones efectivas para limitar la morbilidad o elcoste, como pueden ser infecciones graves, o infecciones que consuman másrecursos. También puede enfocarse hacia la vigilancia de factores de riesgo comoson úlceras por presión, catéteres urinarios o catéteres venosos centrales. Otraposibilidad es que los programas de vigilancia se centren en la identificación pre-coz de indicadores de alerta de posibles brotes epidémicos, como por ejemplobacterias multirresistentes, o determinadas infecciones en instituciones cerradas.Además, no hay que olvidar que también pueden detectarse a nivel extrahospita-lario, infecciones asociadas a la asistencia hospitalaria, y a nivel hospitalario infec-ciones asociadas a la asistencia no hospitalaria. Las prioridades en la vigilancia pueden depender del nivel asistencial en el que nossituemos.
En los hospitales de agudos el riesgo de infección nosocomial está determi-nado por la severidad de la patología del paciente, por la exposición a inter-venciones invasivas y a dispositivos médicos, por el riesgo del entorno(otros pacientes, reservorios inanimados) y por el hecho de que la atenciónsanitaria es prestada por personal sanitario. En atención domiciliaria, haymenor gravedad clínica, pero más factores de riesgo intrínsecos (edad avan-zada, enfermedades crónicas, inmunosupresión, desnutrición, úlceras…), lautilización de dispositivos médicos es menor (sondas urinarias, catéteresvenosos centrales, sondas nasogástricas, yeyunostomías percutáneas..), laatención es prestada por familiares y cuidadores y el entorno es menosestructurado y controlado, con muy variables condiciones higiénicas. En los centros asistidos, como en atención domiciliaria, la gravedad clínicaes menor y puede haber más factores de riesgo intrínseco, pero si puedehaber una mayor frecuencia de uso de dispositivos médicos y en estos cen-tros si existe un riesgo en el entorno y la atención es prestada por personalsanitario. Además, con estos centros se establece una transferencia bidirec-cional con el hospital de agudos de referencia, lo que tiene un especialimpacto en la epidemiología de las infecciones causadas por bacteria mul-tirresistentes.
4.- Establecer las formas de vigilancia en función de los objetivos. Puedeoptarse por sistemas de incidencia o por sistemas de prevalencia. Los primeros
14
son más sensibles y específicos, pero consumen más recursos y son de mayorduración. Los segundos consumen menos recursos y son de poca duración, perotienden a sobreestimar las infecciones presentes en la población de estudio.
5.- Definir y crear una estructura de vigilancia. En los hospitales, existen estruc-turas responsables de la vigilancia de las Infecciones Nosocomiales. Los serviciosde Medicina Preventiva y las supervisiones de higiene son los responsables de laVigilancia Epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales. Desde estas estructu-ras, se mantienen los sistemas de vigilancia y se definen los objetivos y los méto-dos a utilizar. En los niveles asistenciales no hospitalarios no existe en la actuali-dad ningún servicio o estructura similar. Por lo tanto habría que definirla y crearla,designando los agentes encargados de la identificación de casos. La actual orga-nización de la Agencia Valenciana de la Salud, en la que el departamento sanitarioconstituye una unidad de gestión, podría permitir que las actuales estructuras, conexperiencia en la vigilancia y control de la infección nosocomial, asumieran la coor-dinación de la vigilancia y control de las Infecciones asociadas a la asistencia fueradel hospital.
15
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions fornosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16(3):128-40.2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions ofnosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of sur-gical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13(10):606-8.3. Rhinehart E. Infection control in home care. Emerg Infect Dis 2001; 7(2):208-11.4. McGeer A, Campbell B, Emori TG et al. Definitions of infection for surveillance inlong-term care facilities. Am J Infect Control 1991; 19(1):1-7.
16
II.- RECOMENDACIONES GENERALES PARA LAPREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN
ASOCIADA A LA ASISTENCIA
17
18
MEDIDAS GENERALES:
PRECAUCIONES ESTÁNDARPRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
M.ª Teresa Gea Velásquez de CastroJesús Aranaz Andrés
19
20
MEDIDAS GENERALES
I. HIGIENE DE LAS MANOS
INTRODUCCIÓN
La higiene de manos es la medida más sencilla e importante reconocida para redu-cir el riesgo de transmitir microorganismos de una persona a otra o de un sitio aotro en el mismo paciente. La importancia de este sencillo procedimiento no hasido suficientemente reconocida por los profesionales y cuidadores sanitarios, y suincumplimiento se ha notificado y observado repetidamente en numerosos estu-dios1-7. Lavarse las manos minuciosamente y tan pronto como sea posible entre contac-tos con pacientes y tras el contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones,excreciones, equipos y artículos contaminados por ellos es un componente impor-tante tanto del control de infecciones como de las precauciones de aislamiento.Entre las razones más frecuentemente aducidas para no cumplir con esta normase encuentran: el no pensar en ello, la ubicación lejana del lugar para el lavado demanos con respecto al lugar en que el sanitario o cuidador está realizando una acti-vidad concreta, el hecho de estar demasiado ocupado o la irritación de la piel8-12
que produce el lavado de forma continua y repetida.La higiene de las manos engloba dos grandes procedimientos: el lavado y la desin-fección alcohólica1. El lavado puede realizarse con agua y con jabón normal o anti-séptico y tiene particularidades específicas el lavado quirúrgico que sería aplicableen la comunidad en aquellos centros de salud en los que se realice cirugía menorambulatoria. Los últimos estudios y guías1,13,14,15,16 publicados sobre la higiene de las manos con-sideran esencial para evitar la diseminación de las infecciones intrahospitalariaspromover la desinfección alcohólica como principal herramienta para mejorar elcumplimiento de la medida básica y esencial en el control de la infección, como es,la higiene de las manos, recomendación aplicable a centros extrahospitalarios concaracterísticas funcionales similares a los centros hospitalarios (centros de salud,residencias de crónicos, etc.).
RECOMENDACIONES GENERALES
1. ¿Quién debe recibir información sobre la higiene de las manos y las precau-ciones estándar, así como ser entrenado en la realización adecuada de lahigiene, el uso de equipos de protección adecuados y la eliminación segurade material punzante?Toda persona (sanitario, cuidador) que participe en el cuidado de los pacientes enla comunidad (domicilio, centro de salud, residencia, otros)13,15.Grado de la recomendación D
21
2. ¿De qué material deben disponer los cuidadores en el ámbito extrahospitalario(residencias, domicilio, centros de salud, etc.) para realizar los cuidados depacientes sin riesgos de efectos adversos?Dispensadores de jabón líquido y soluciones alcohólicas, toallas de un solo uso dese-chables, y contenedores de material punzante15.Grado de la recomendación D
HIGIENE DE LAS MANOS
3. ¿Cuándo debe realizarse la higiene de las manos?Cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas con fluidos biológicos(sangre u otros fluidos del cuerpo) lave las manos con agua y jabón normal o agua yjabón antiséptico1. Grado de la recomendación A
- Si la manos no están visiblemente sucias, hay que realizar la desinfecciónalcohólica de las manos rutinariamente en todas las situaciones clínicasdescritas a continuación (como alternativa puede lavar las manos con jabónantiséptico1):
- Antes de entrar en contacto directo con los pacientes.- Antes y después de ponerse los guantes.- Antes de insertar catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos, u
otros dispositivos que requieran procedimientos invasivos no quirúrgicos.- Después de contactar con fluidos o excreciones corporales, membranas
mucosas, piel no intacta y curas de herida, si no se han ensuciado visible-mente.
- Al cambiar de actividad sobre un mismo paciente si ha contactado con algu-na superficie contaminada.
- Después de contactar con los objetos inanimados (incluyendo el equipomédico) del entorno inmediato del paciente.
Lave las manos con agua y jabón normal o con agua y jabón antiséptico antes decomer y después de ir al baño.Grado de la recomendación B
4. ¿Cuándo se realiza el lavado con agua y jabón?Cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas con fluidos biológicos(sangre u otros fluidos del cuerpo) lave las manos con agua y jabón normal o agua yjabón antiséptico1. Grado de recomendación A
5. ¿Cuándo se realiza con soluciones alcohólicas?Si las manos no están visiblemente sucias, hay que realizar la desinfección alcohólicade las manos rutinariamente en todas las situaciones clínicas descritas anteriormente1.Grado de recomendación A
22
6. ¿Se debe tener alguna precaución antes de realizar la higiene de lasmanos?Debe quitarse los anillos, relojes, y pulseras antes de empezar el lavado. Loscortes y erosiones deben ser cubiertos con apósitos impermeables. Debe man-tener las uñas cortas, limpias y sin esmalte1.Grado de recomendación D
7. ¿Cómo se realiza el lavado de las manos?�Lavado de las manos con agua y jabón1:
- Humedezca primero con agua y aplique la cantidad del producto reco-mendada por el fabricante.
- Frote las manos vigorosamente durante al menos 15 segundos cubrien-do todas las superficies de las manos y dedos.
- Enjuague con agua y seque completamente con una toalla de papeldesechable.
- Cierre el grifo con la toalla. - Evite usar agua caliente, porque la exposición repetida al agua caliente
puede aumentar el riesgo de dermatitis.Grado de recomendación D
�Lavado quirúrgico de las manos1. - Quítese los anillos, relojes, y pulseras antes de empezar el lavado quirúr-
gico de manos. - Elimine la suciedad bajo las uñas con cepillo de uñas y agua corriente.- Se recomienda utilizar jabón antiséptico o jabón normal más desinfección
alcohólica de las manos (para mantener la actividad residual) antes deponerse los guantes estériles para realizar los procedimientos quirúrgi-cos.1. Si utiliza la desinfección alcohólica de las manos que tiene actividad
residual:- Antes de aplicar la solución con alcohol, realice un prelavado de
antebrazo y manos con un jabón normal y seque las manos y losantebrazos completamente.
- Después aplique la solución alcohólica como se ha recomendadohasta que manos y antebrazos queden secos completamenteantes de ponerse los guantes estériles.
2. Cuando realice el lavado quirúrgico con jabón antiséptico lave manosy antebrazos durante 2-6 minutos. Los tiempos de lavado quirúrgicoprolongados (por ejemplo, 10 minutos) no son necesarios.Grado de recomendación D
8. ¿Cómo se realiza la desinfección alcohólica de las manos?Se realiza mediante la fricción de palmas, dorsos y dedos de las manos,cubriendo todas las superficies de las manos y dedos con la solución, hasta quelas manos estén secas. (Anexo II)
23
Se deben seguir las recomendaciones del fabricante con respecto al volumende producto a utilizar. Grado de recomendación D
9. ¿Cuáles son las ventajas que aportan las soluciones alcohólicas en cuantoa eficacia y seguridad en el momento actual?Ofrece la ventaja de que se requiere menos tiempo17 que un lavado de manos nor-mal con jabón (el cual sigue siendo imprescindible sí se percibe en las manossuciedad visible). Se ha demostrado que la solución alcohólica reduce más eficazmente la contami-nación de las manos y presenta una acción residual más mantenida en el tiempoque el lavado con agua y jabón normal o antimicrobiano18. Por otro lado no se han notificado problemas derivados del uso de las solucionesalcohólicas para la desinfección higiénica de las manos (irritación cutánea excesi-va y sequedad con fisuras o agrietamiento, dermatitis de contacto irritativa severa,reacciones alérgicas o tóxicas). Los estudios realizados demuestran que la solu-ción alcohólica de las manos reseca menos la piel que el lavado.
24
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
1. Se ha comprobado que el cumplimiento de la higiene de las manos(lavado de las manos o uso de limpiadores a base de alcohol para lasmanos) reduce la transmisión de gérmenes y los índices generales deinfección en los centros sanitarios.2. Las últimas recomendaciones publicadas sobre este tema sugierenque para mejorar el cumplimiento de la higiene de las manos entre loscuidadores sanitarios además del lavado de manos tradicional conjabón y agua, recomiendan el uso de limpiadores a base de alcohol.3. Cuando las manos estén visiblemente sucias, deben de lavarse conjabón y agua.4. El uso de guantes no elimina la necesidad de la higiene de lasmanos. 5. Asimismo, la práctica de la higiene de las manos (lavado o aplica-ción de soluciones alcohólicas) no elimina la necesidad de usar guan-tes. 6. Se debe de realizar el lavado de manos con agua y jabón o la desin-fección frotado con soluciones alcohólicas (si las manos no están visi-blemente sucias) antes y después de atender a cada paciente y des-pués del contacto con una fuente de microorganismos (fluidos corpo-rales, mucosas, piel no intacta, objetos inanimados que pueden estarcontaminados), tras quitarse los guantes.7. Se debe de cambiar de guantes antes y después de cada paciente.8. Para usar un limpiador a base de alcohol, aplique el producto en lapalma de una mano y frote las manos juntas, esparciendo el produc-to a todas las superficies de las manos y los dedos hasta que esténsecas. 9. Los limpiadores a base de alcohol reducen de manera significanteel número de micro-organismos en la piel, son de acción rápida, y cau-san menos irritación en la piel.10. Se deben de evitar el uso de uñas artificiales y se deben de man-tener las uñas cortas si se atiende a pacientes con alto riesgo deadquirir infecciones.
25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CDC. Guideline for hand Hygiene in Health-care Settings. Recommendations ofthe health-care infection control practices advisory committee and theHICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand Hygiene Tasc Force. MMWR 2002; 51: RR-16.2. Gould D. Nurses' hand decontamination practice: results of a local study. J HospInfect 1994; 28(1):15-30. 3. Larson E, Kretzer EK. Compliance with handwashing and barrier precautions. JHosp Infect. 1995; 30: 88-106. 4. Watanakunakorn C, Wang C, Hazy J. An observational study of hand washingand infection control practices by healthcare workers. Infect Control HospEpidemiol. 1998; 19(11): 858-60. 5. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, PernegerTV. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with handhygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356 (9238): 1307-12. 6. Thompson BL, Dwyer DM, Ussery XT, Denman S, Vacek P, Schwartz B.Handwashing and glove use in a long-term care facility. Infect Control HospEpidemiol 1997; 18:97-103.7. Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns in medical intensive-care units. NEngl J Med 1981; 304:1465-65.8. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV, and the members of the Infection ControlProgram. Compliance with handwashing in a teaching hospital. Ann Intern Med1999; 130:126-30.9. Dubbert PM, Dolce J, Richter W, Miller M, Chapman SW. Increasing ICU staffhandwashing: effects of education and group feedback. Infect Control HospEpidemiol. 1990; 11(4):191-3.10. Kretzer EK, Larson EL. Behavioural interventions to improbé intervention con-trol practices. Am J Infect Control 1998; 26:245-53.11. Pittet D. Improving compliance with hands hygiene in hospitals. Infect ControlHospital Epidemiol 2000; 21: 381-86.12. Jarvis WR. Handwashing-the Semmelweis lesson forgotten. Lancet 1994;344:1311-12.13. Pittet D, Stéphane Hugonnet, Stephan Harbarth, Philippe Mourouga, ValérieSauvan Touveneau, Thomas V Perneger, and members of the Infection ControlProgramme. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliancewith hand hygiene. The Lancet 200; 356:1307-12.14. Pittet D el all. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during rou-tine patient care, Arch Intern Med 1999; 159: 821-26.15. Clinical Guideline. Prevention of healthcare-associated infection in primary andcommunity care. National Institute for Clinical Excellence. 2003.16. Girou E, Loyeau S, Legrand P, Oppein F, Bru-Buisson C. Efficacy of handrub-bing with alcohol based solution versus standard handwashing with antisepticsoap: randomised clinical trial. British Medical Journal, 2002; 17; 325(7360):362.17. Voss A and Widmer AF. No time for handwashing? Handwashing versus alco-
26
holic rub: can we afford 100% compliance?18. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(3): 205-8. Boyce J. Using alcohol forhand antisepsis: dispelling old myths. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21(7):438-41. 19. Comisión Clínica de Infecciones. Guía para la prevención y control de la infec-ción en el hospital. Hospital La Paz. Madrid, 1998 (reeditada en 2003).
27
LAVADO DE MANOS
28
II. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
1.- PRINCIPIOS BÁSICOS2.- PRECAUCIONES ESTÁNDAR3.- PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN
INTRODUCCIÓN
Las recomendaciones sobre precauciones de aislamiento que se aplican en loshospitales de agudos se basan en la información epidemiológica más recientesobre la transmisión de la infección1. Aunque están pensadas primariamente paraser utilizadas en el cuidado de pacientes en hospitales de agudos, pensamos quesu aplicación es extrapolable la mayoría de las veces en pacientes que recibenatención en hospitales de crónicos o centros sociosanitarios y, en programas decuidados de día o de atención domiciliaria. Existen discrepancias en algunas de lasrecomendaciones porque hay pocos estudios que prueben la eficacia de las pre-cauciones de aislamiento y, todavía existen lagunas en el conocimiento de lospatrones epidemiológicos y formas de transmisión de algunas enfermedades infec-ciosas2.Se diferencian dos grandes tipos de precauciones. Las “Precauciones Estándar”que son las diseñadas para el cuidado de TODOS los pacientes sin considerar sudiagnóstico o presunto estado de infección. La implantación de estas“Precauciones Estándar” es la estrategia primaria para el éxito del control de lainfección. Y las precauciones diseñadas sólo para el cuidado de pacientes especí-ficos que son las “Precauciones según tipo de Transmisión”. Éstas se utilizan enpacientes en los que se sabe o sospecha que están infectados o colonizados conpatógenos importantes epidemiológicamente que pueden ser transmitidos por víaaérea, por gotas, o por contacto con piel seca o superficies contaminadas. En ocasiones la presencia de síndromes clínicos o procesos específicos tanto enpacientes adultos como pediátricos, sospechosos altamente de infección, hacennecesario añadir a las Precauciones Estándar, las Precauciones según Transmisiónde forma Empírica, hasta que se tenga un diagnóstico definitivo.
1.- PRINCIPIOS BÁSICOS
Dentro de las precauciones estándar las medidas básicas de control que se utilizapara disminuir el riesgo de transmisión de microorganismos son:
1.1. Lavado de manos y uso de guantesEl lavado de manos es la medida más simple e importante para reducir el riesgo deinfección.Los guantes también juegan un papel importante en la reducción del riesgo detransmisión de microorganismos. Se utilizan porque: 1) proporcionan una barrera
29
protectora y previenen la contaminación grosera cuando se toca fluidos corporalesy piel no intacta; 2) reducen la probabilidad de que microorganismos presentes enlas manos se transmitan a los pacientes durante la realización de procedimientosinvasivos u otros que impliquen tocar membranas mucosas o piel no intacta; y 3)reducen la probabilidad de que las manos contaminadas a partir de un paciente oun fómite, puedan transmitir los microorganismos a otras personas.
1.2. Ubicación del pacienteLa ubicación del paciente es un componente importante de las precauciones de ais-lamiento en hospitales de crónicos, cuidados paliativos y residencias.Cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos pobres, contamina el ambienteo no se puede esperar que colabore en mantener las precauciones de control deinfecciones (p.e. ancianos con un estado mental alterado) se recomienda que per-manezca en una habitación individual. Si es posible, los pacientes con microorga-nismos altamente transmisibles se colocarán también en habitaciones individualespara reducir las posibilidades de transmisión. Cuando no se disponga de una habitación individual, al paciente infectado se le ubi-cará con un compañero que esté infectado por el mismo microorganismo. Cuando no hay disponible una habitación individual ni es posible o recomendable eluso compartido, es muy importante considerar el patrón epidemiológico y el modode transmisión del patógeno infeccioso y la población de pacientes que se atiendepara determinar la ubicación del paciente. Cuando un paciente infectado comparteuna habitación con un paciente no infectado, es también importante que pacientes,personal y visitantes tomen precauciones para prevenir la diseminación de la infec-ción y que los compañeros de habitación sean cuidadosamente seleccionados. Cuando el microorganismo se disemina por transmisión aérea (p.e. tuberculosis) sedebe ubicar al paciente en una habitación individual bien ventilada mientras existariesgo de contagio.
1. 3. Traslado de pacientes infectadosLa posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas se puede disminuir limi-tando el movimiento y el traslado de los pacientes infectados con microorganismosvirulentos o epidemiológicamente importantes. Cuando es necesario el traslado delpaciente, es importante que: 1) se lleven o utilicen barreras apropiadas para redu-cir la transmisión a otros pacientes, personal y visitantes y, para reducir la contami-nación del ambiente; 2) se debe informar al personal del área al que va a ser lleva-do el paciente de su llegada y de las precauciones a utilizar; y 3) los pacientes debenser informados de como pueden colaborar.
1.4. Mascarillas, respiradores, gafas, protección facialSe debe utilizar durante los procedimientos y actividades que generen salpicaduraso aerosoles de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. La mascarillaquirúrgica proporciona protección contra la diseminación de gotículas grandesinfecciosas que se transmiten por contacto cercano (<1m) desde los pacientes
30
infectados cuando tosen, estornudan o hablan. Para la protección respiratoria depacientes con sospecha o infección de patógenos diseminados por vía aérea (inha-lación de núcleos goticulares) son necesarios el uso de respiradores.
1.5. Batas y ropa protectoraSe utilizan varios tipos de batas para proporcionar una barrera protectora y reducirlas posibilidades de transmisión de microorganismos. Las batas se utilizan para pre-venir la contaminación de la ropa y proteger la piel del cuidador de la exposición asangre y fluidos corporales. También se utilizan durante la atención de pacientes infectados con microorganis-mos epidemiológicamente importantes para reducir las posibilidades de transmisiónde patógenos desde los pacientes o su entorno a otros pacientes u otros ambien-tes; cuando las batas se utilizan con este propósito, deben quitarse antes de dejarel ambiente del paciente, y lavarse las manos.
1.6. Equipo y artículos de atención al pacienteEl cuidado o eliminación del equipo y material utilizado en el paciente viene deter-minado por la posibilidad de contaminación con material infeccioso, de producir uncorte o pinchazo, la severidad de la enfermedad asociada y la estabilidad ambien-tal del patógeno implicado. Algunos artículos usados deben ser introducidos encontenedores o bolsas para prevenir exposiciones inadvertidas en pacientes, cuida-dores y visitantes y para prevenir la contaminación del ambiente. El material cortan-te y punzante debe ser colocado en contenedores resistentes a la perforación; y losartículos contaminados con material infeccioso se deben colocar en bolsas fuertessin que se contamine la parte externa; si esto no se cumple deben utilizarse dos bol-sas.Los dispositivos reutilizables contaminados, usados en cuidados críticos (que seintroduce en tejido normalmente estéril o a través del cual fluye la sangre) o semi-críticos (que toca membranas mucosas) deben ser esterilizados o desinfectadosdespués de su uso; el tipo de tratamiento viene determinado por el artículo y su pre-tendido uso, las recomendaciones del fabricante, la política del área y cualquier guíay regulación aplicable. El equipo no crítico (que toca piel intacta) contaminado con sangre, fluidos corpo-rales, secreciones o excreciones debe ser limpiado y desinfectado después de suuso de acuerdo con la política del área. El equipo desechable (de un solo uso) debeser manejado y transportado de manera que se reduzca el riesgo de transmisión demicroorganismos y disminuya la contaminación ambiental; de acuerdo con la políti-ca establecida y las regulaciones que sean de aplicación.
1.7. Lencería y lavanderíaAunque la ropa sucia puede estar contaminada con microorganismos patogénicos,el riesgo de transmisión de enfermedades es despreciable si se maneja, transporta,y lava de manera que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes, per-sonal y ambiente.
31
1.8. Platos, vasos y tazas, y utensilios de comidaNo se necesita ninguna precaución especial. La combinación de agua caliente ydetergentes es suficiente para su descontaminación.
1.9. Limpieza rutinaria y terminalLa habitación y el mobiliario de los pacientes con Precauciones basadas en laTransmisión se limpian con los mismos procedimientos utilizados en pacientes conPrecauciones Estándar, a menos que los microorganismos infecciosos y la canti-dad de contaminación ambiental indiquen una especial limpieza. Además de unalimpieza completa, está indicada una adecuada desinfección del equipo que estájunto a la cama y las superficies ambientales (p.e. barandillas de la cama, mesa denoche, pomos de puertas, etc.) en el caso de ciertos patógenos, especialmenteenterococos, que pueden sobrevivir en el medio por periodos de tiempo prolonga-dos4.
2.- PRECAUCIONES ESTÁNDAR
¿Qué son las Precauciones estándar?Las Precauciones estándar sintetizan los rasgos principales de las “PrecaucionesUniversales”, relativas a la sangre y fluidos corporales (creadas para reducir el ries-go de transmisión de patógenos de transmisión sanguínea)5,6 y el llamado“Aislamiento de Sustancias Corporales” (creado para reducir la transmisión depatógenos a partir de sustancias corporales húmedas)7-8. Se diseñaron para teneren cuenta fuentes tanto reconocidas como no de infección.
¿Cuándo tienen que aplicarse?Se aplican a:
1) sangre; 2) todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el sudor, sinconsiderar si contienen o no sangre visible; 3) piel no intacta; y4) membranas mucosas.
¿Cuándo hay que utilizarlas?Hay que utilizarlas, en la atención de TODOS los pacientes. Grado de recomendación B.
¿Cuáles son las Precauciones estándar?a) Lavado de manosLávese las manos después de tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excre-ciones y artículos contaminados, independientemente de si utiliza guantes. Láveselas manos inmediatamente después de quitarse los guantes, entre contactos conpacientes y cuando por otro motivo esté indicado para evitar la transferencia de
32
microorganismos a otros pacientes o al ambiente. Puede ser necesario lavarse lasmanos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para prevenir la con-taminación cruzada de diferentes sitios corporales. Grado de recomendación B.Utilice jabón normal para el lavado de manos rutinario. Utiliza jabón antiséptico en circunstancias específicas (p.e., control de brotes oinfecciones hiperendémicas). Grado de recomendación B.
b) GuantesUse guantes (limpios no estériles) cuando toque sangre, fluidos corporales, secre-ciones, excreciones y artículos contaminados; y justo antes de tocar membranasmucosas y piel no intacta. Cámbieselos entre tareas y procedimientos en el mismopaciente si contacta con material que pueda contener una alta concentración demicroorganismos. Quíteselos inmediatamente tras su uso, antes de tocar artículosno contaminados y superficies ambientales, y antes de seguir con otro paciente, ylávese las manos inmediatamente para evitar la transferencia de microorganismosa otras personas o al ambiente. Grado de recomendación B.
c) Mascarilla, protección ocular, protección facialUtilice una mascarilla y protección ocular, o una protección facial, para proteger lasmembranas mucosas de los ojos, nariz y boca durante los procedimientos y acti-vidades del cuidado donde es probable que se generen salpicaduras o aerosolesde sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones3. Grado de recomendación B.
d) Bata Use una bata (limpia, no estéril) para proteger la piel e impedir el manchado de laropa durante los procedimientos y actividades del cuidado del paciente en las quees probable que se generen salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos corpora-les, secreciones o excreciones o produzcan manchas en la ropa. Quítesela si semancha tan pronto como sea posible y lávese las manos para evitar la transferen-cia de microorganismos a otros o al medio. Grado de recomendación B.
e) Equipo de atención al pacienteManeje el material usado y manchado con sangre, fluidos corporales, secrecionesy excreciones de forma que se impida exposiciones de piel y membranas muco-sas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos a otras perso-nas o al ambiente. Asegúrese de que el equipo reutilizable no se utiliza en la aten-ción a otro paciente hasta que se haya limpiado y sometido a tratamiento apropia-do, y que los artículos de un solo uso son adecuadamente eliminados.Grado de recomendación B
33
f) Control ambientalAsegúrese de que se realizan los procedimientos adecuados para el cuidado, lim-pieza y desinfección rutinaria de superficies ambientales, camas, barandillas decamas, equipo que está junto al paciente y otras superficies que se toquen fre-cuentemente. Grado de recomendación B.
g) LenceríaManeje, transporte y procese la lencería usada manchada con sangre, fluidos cor-porales, secreciones y excreciones de manera que se impida exposiciones de lapiel y membranas mucosas y contaminación de la ropa y se evite la transferenciade microorganismos a otras personas o al entorno. Grado de recomendación B.
h) Salud ocupacional y patógenos de transmisión sanguíneaTenga cuidado para impedir lesiones cuando utilice agujas, bisturís y otros instru-mentos punzantes, cuando maneje este material después de los procedimientos,cuando limpie los instrumentos usados y cuando tire las agujas usadas. Nuncavuelva a poner la capucha ni manipule las agujas con ambas manos, o cualquierotra técnica que implique dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del cuer-po; por el contrario, use la técnica de pala o cuchara con una mano o un disposi-tivo mecánico diseñado para sostener la capucha de la aguja. Coloque las jeringasy agujas desechables, hojas de bisturís y otros materiales punzantes en contene-dores resistentes apropiados, situados tan cerca como sea práctico del área enque se están usando, y coloque las jeringas y agujas reutilizables en un contene-dor resistente a los punciones para llevarlo al área de reprocesado. Grado de recomendación B.Utilice boquillas, ambús u otros dispositivos de ventilación como una alternativa alos métodos de resucitación boca a boca.Grado de recomendación B.
i) Ubicación del pacienteColoque en una habitación individual al paciente que contamine el ambiente o queno colabore (o no se puede esperar que lo haga) a mantener una higiene o un con-trol ambiental apropiado. Grado de recomendación B.
34
3.- PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN
¿Cómo se puede transmitir un microorganismo o agente infeccioso?
La transmisión de infecciones requiere tres elementos: una fuente de microorganis-mos que infecten, un huésped susceptible y un medio de transmisión9.
FuenteFuentes humanas de los microorganismos infectantes pueden ser los pacientes, elpersonal cuidador o, en ocasiones, los visitantes, y pueden incluir personas con unaenfermedad aguda, personas en el periodo infeccioso de una enfermedad, personasque están colonizadas por un agente infeccioso pero que no tienen enfermedad apa-rente, o personas que son portadores crónicas de un agente infeccioso. Otras fuen-tes de microorganismos infectantes pueden ser la propia flora endógena del pacien-te, que puede ser difícil de controlar, y objetos inanimados del ambiente que se hancontaminado, incluyendo equipo y medicaciones.
HuéspedLa resistencia a los microorganismos patógenos varía ampliamente entre las perso-nas. Algunas pueden ser inmunes a la infección o ser capaces de resistir la coloniza-ción por un agente infeccioso; otros expuestos al mismo agente pueden estableceruna relación comensal con el microorganismo infectante y convertirse en portadoresasintomáticos; aún otros pueden sufrir el desarrollo de una enfermedad clínica.Factores del huésped tales como la edad, enfermedades subyacentes, ciertos trata-mientos con antimicrobianos, corticosteroides u otros agentes inmunosupresores,irradiación, y rupturas de los mecanismos de defensa causadas por factores talescomo intervenciones quirúrgicas, anestesia y catéteres insertados, pueden hacer alos pacientes más susceptibles a la infección.
TransmisiónLos microorganismos se transmiten por distintas vías y el mismo microorganismopuede ser transmitido por más de una vía. Hay cinco vías principales de transmisión:por contacto, por gotas, aérea, por vehículo común y por vector. 1. La transmisión por contacto, se divide en dos subgrupos: transmisión por contac-to directo y transmisión por contacto indirecto.
a) La transmisión por contacto directo implica un contacto directo de superficiecorporal a superficie corporal y transferencia física de microorganismos entre unapersona infectada o colonizada y un huésped susceptible, tal como ocurre cuan-do una persona da la vuelta a un paciente, le da un baño o realiza otras activida-des de cuidado del paciente que requieren contacto personal directo. La transmi-sión por contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes, sirviendouno de fuente del microorganismo infeccioso y el otro de huésped susceptible.b) La transmisión por contacto indirecto implica el contacto de un huésped sus-ceptible con un objeto intermedio contaminado, generalmente inanimado, tal
35
como instrumentos, agujas o ropas contaminadas, o manos contaminadas queno se lavan y guantes que no se cambian entre un paciente y otro.
2. La transmisión por gotas, teóricamente, es una forma de transmisión por contac-to. Sin embargo, el mecanismo de transferencia del patógeno al huésped es distintode la transmisión por contacto. Las gotículas son generadas a partir de la personafuente al toser, estornudar y hablar, y durante la realización de ciertos procedimien-tos como la succión. La transmisión se produce cuando gotículas que contienenmicroorganismos generadas en la persona infectada son propulsadas a corta distan-cia a través del aire y depositadas en la conjuntiva, mucosa nasal o boca del hués-ped. Ya que las gotículas no permanecen suspendidas en el aire, no se requiereespecial manejo y ventilación del aire para prevenir esta transmisión.3. La transmisión aérea se produce por diseminación de núcleos goticulares aéreos(residuos particulados pequeños –de tamaño igual o menor a 5 micras- de gotículasevaporadas que contienen microorganismos que permanecen suspendidos en el airepor largos periodos de tiempo) o partículas de polvo que contienen al agente infec-cioso. Los microorganismos transportados de este modo pueden dispersarseampliamente por las corrientes aéreas y pueden ser inhalados por un huésped sus-ceptible dentro de la misma habitación o a una mayor distancia del paciente fuente,dependiendo de factores ambientales. Por lo tanto, se requiere un especial manejo yventilación del aire para prevenir esta transmisión. Entre los microorganismos trans-mitidos por vía aérea se incluyen Mycobacterium tuberculosis y los virus del saram-pión y la gripe.4. La transmisión por vehículo común se aplica a microorganismos transmitidos porartículos contaminados tales como alimentos, agua, medicaciones, dispositivos yequipos. 5. La transmisión por vector ocurre cuando vectores tales como mosquitos, moscas,ratas y otras especies transmiten microorganismos.
¿Qué son las Precauciones basadas en la Transmisión?Las Precauciones según tipo de Transmisión están diseñadas para pacientes de losque se sabe o sospecha que están infectados o colonizados por patógenos altamentetransmisibles o epidemiológicamente importantes, ante los que se necesitan precau-ciones suplementarias además de las Precauciones Estándar para interrumpir la trans-misión. Hay tres tipos de Precauciones según Transmisión: Precauciones ante TransmisiónAérea, Precauciones ante Transmisión por Gotas y Precauciones ante Transmisión porContacto. Pueden combinarse en enfermedades que tienen múltiples vías de transmi-sión. Cuando se utilizan, bien solas o en combinación, deben utilizarse además de lasPrecauciones Estándar.
36
Precauciones de transmisión Aérea
¿Cuándo hay que aplicar las Precauciones de transmisión Aérea?Además de las Precauciones Estándar, hay que utilizar las Precauciones Aéreas, o elequivalente, en pacientes en los que se sabe o sospecha están infectados con micro-organismos transmitidos por núcleos goticulares < 5 micras. Tabla 1.Grado de recomendación B.
¿Cuáles son las Precauciones de transmisión Aérea?
Ubicación del paciente.En hospitales de crónicos, residencias o centros sociosanitarios se debe colocar alpaciente en una habitación individual que tenga: 1) presión aérea negativa en relacióncon las áreas circundantes; 2) de 6 a 12 cambios aéreos por hora; y 3) adecuada sali-da de aire al exterior o filtrado de alta eficiencia del aire de la habitación antes de queel aire se haga circular por otras áreas del centro. Si esto no es posible o el paciente seencuentra en su domicilio, se debe mantener la puerta de la habitación cerrada y alpaciente dentro. Cuando no haya disponible una habitación individual, ubicar al pacien-te en una habitación con un paciente que tenga una infección activa por el mismo ger-men, pero sin ninguna otra infección. En el domicilio los pacientes con tuberculosis deberán permanecer en una habitaciónbien ventilada y soleada hasta 2 semanas después de iniciar el tratamiento correcto. Grado de recomendación B.
Protección respiratoria.Utilice protección respiratoria (respiradores, FPP2 o FPP3) cuando entre en la habitación deun paciente con sospecha de infección o enfermedad tuberculosa pulmonar o laríngea. Laspersonas susceptibles no deben entrar en la habitación de pacientes de los que se sabe osospecha que tienen sarampión o varicela. Si a pesar de todo, tienen que entrar en la habi-tación deben usar protección respiratoria. Las personas inmunes al sarampión o varicela nonecesitan llevar protección respiratoria. Las precauciones de transmisión aérea o su equivalente (adecuada ventilación y uso de res-pirador por parte de la familia) deben mantenerse hasta dos semanas después de iniciar eltratamiento correcto en el caso de la tuberculosis. En el caso de varicela se mantendránhasta que las lesiones sean costras y en el caso de sarampión durante la enfermedad. Grado de recomendación B.
Transporte del paciente.Limite el movimiento y traslado del paciente fuera de la habitación a los estrictamentenecesarios en los centros sociosanitarios o residencias si el paciente tiene tuberculosispulmonar o laríngea hasta 2 semanas de iniciar el tratamiento correcto, en el caso dela varicela hasta que las lesiones sean costras y en el caso del sarampión durante todala enfermedad. Si el transporte o movimiento es necesario, minimizar la dispersión porel paciente de núcleos goticulares colocándole una mascarilla quirúrgica, si es posible.
37
_
Si el paciente esta en el domicilio debe utilizar mascarilla quirúrgica durante las dos pri-meras semanas de tratamiento.Grado de recomendación B.
Precauciones de transmisión por gotas
¿Cuándo hay que aplicar las Precauciones de transmisión por Gotas?Además de las Precauciones Estándar, hay que utilizar las precauciones de trans-misión por gotas, en un paciente en el que se sabe o sospecha está infectado pormicroorganismos transmitidos por gotículas [mayores de 5 micras] que pueden sergeneradas por el paciente durante la tos, estornudos, conversación, o la realiza-ción de procedimientos. Tabla 1.Grado de recomendación B.
¿Cuáles son las Precauciones ante transmisión por Gotas?Ubicación del paciente.En hospitales de crónicos, residencias o centros sociosanitarios se debe colocar alpaciente en una habitación individual. Cuando no hay disponible una habitaciónindividual, colocar al paciente en una habitación con un paciente/s que tenga unainfección activa con el mismo microorganismo, pero ninguna otra infección.Cuando no hay disponible una habitación individual y no es recomendable com-partirla, mantener una separación espacial de al menos 1 metro entre el pacienteinfectado y otros pacientes y visitantes. No son necesarios sistemas especiales deventilación del aire, y la puerta puede permanecer abierta. Grado de recomendación B.
Mascarillas.Además de las precauciones estándar, debe usarse una mascarilla cuando se estétrabajando a menos de un metro del paciente.Grado de recomendación B.
Transporte del paciente.Limite el movimiento y traslado del paciente fuera de la habitación a los estricta-mente necesarios. Si el transporte o movimiento es necesario, minimizar la disper-sión por el paciente de núcleos goticulares colocándole una mascarilla quirúrgica. Grado de recomendación B.
Precauciones de transmisión por contacto
¿Cuándo hay que aplicar las Precauciones de transmisión de Contacto?Además de las Precauciones Estándar, hay que utilizar las Precauciones deContacto, en pacientes infectados o colonizados por microorganismos epidemio-lógicamente importantes, que pueden ser transmitidos por contacto directo con el
38
paciente (por las manos o por contacto directo piel a piel cuando se realizan loscuidados del paciente que requieren tocar la piel, o contacto indirecto con super-ficies ambientales o artículos usados en su cuidado. Tabla 1. Grado de recomendación B.
¿Cuáles son las Precauciones ante transmisión de Contacto?
Ubicación del paciente.En hospitales de crónicos, residencias o centros sociosanitarios se debe colocar alpaciente en una habitación individual. Cuando no es posible, colóquelo en una habi-tación con un paciente que tenga una infección activa con el mismo microorganismo. Grado de recomendación B.
Guantes y lavado de manos.Además de usar guantes como se describió en las Precauciones Estándar, usarguantes limpios no estériles al entrar en la habitación. Cámbiese los guantes des-pués del contacto con material infeccioso que pueda contener altas concentracio-nes de microorganismos (material fecal y drenaje de heridas). Quítese los guantesantes de dejar el entorno del paciente y lávese las manos inmediatamente con unagente antimicrobiano o un agente antiséptico no acuoso. Tras la retirada de guan-tes y lavado de manos, asegúrese de que éstas no tocan superficies ambientaleso artículos de la habitación del paciente potencialmente contaminados para evitarla transferencia de microorganismos a otros pacientes o al ambiente. Grado de recomendación B.
Bata.Además de llevar una bata según se describió en las Precauciones Estándar, lleveuna bata limpia no estéril, cuando entre en la habitación si prevé que su ropa ten-drá contacto sustancial con el paciente, superficies ambientales, o artículos de lahabitación del paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea, una ileosto-mía, una colostomía o un drenaje de herida no cubierto por apósitos. Quítese labata antes de dejar el ambiente del paciente. Después de su retirada, asegúrese deque la ropa no contacta con superficies ambientales potencialmente contaminadaspara evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al ambiente. Grado de recomendación B.
Traslado del paciente.Limite a los necesarios el movimiento y traslado del paciente fuera de la habitación.Si el paciente es trasladado fuera de la habitación, asegúrese de que se mantienenlas precauciones para minimizar el riesgo de transmisión de microorganismos aotros pacientes y la contaminación de superficies ambientales o equipos.Grado de recomendación B.
39
Equipo de cuidado del paciente.Cuando sea posible, limite el uso del equipo de cuidado no crítico a un solo pacien-te (o grupo de pacientes infectados o colonizados por el patógeno). Si es inevita-ble el uso de equipo o artículos comunes, deben limpiarse y desinfectarse adecua-damente antes del uso en otro paciente.Grado de recomendación B.
Precauciones Empíricas
¿Qué son las Precauciones Empíricas?En muchos casos, el riesgo de transmisión de una infección puede ser máximoantes de que se pueda hacer un diagnóstico definitivo y se implanten las precau-ciones sobre la base del diagnóstico. Aunque no es posible identificar anticipada-mente todos los pacientes que necesitan precauciones de refuerzo, ciertos síndro-mes clínicos y procesos, conllevan un riesgo lo suficientemente alto para justificarla adición empírica de precauciones según transmisión, mientras se busca un diag-nóstico definitivo. Tabla 2.
¿Cuáles son las Precauciones Empíricas? En la Tabla 2 se presenta un listado de tales procesos y las precauciones que serecomienda añadir a las Precauciones Estándar.No se pretende que los microorganismos listados en la columna de "Patógenospotenciales" representen todos los diagnósticos, ni siquiera los más probables,sino por el contrario posibles agentes etiológicos que requieren otras precaucionesademás de las Precauciones Estándar, hasta que puedan descartarse.
40
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
1. Las Precauciones Estándar debe aplicarlas siempre durante elcuidado de todos los enfermos. Se aplican si existe riesgo o contac-to con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones (excep-to sudor), piel no intacta y membranas mucosas.Consisten básicamente en:
- lavado de las manos y uso de guantes antes y después del cui-dado del paciente (el uso de guantes no exime del lavado demanos);
- utilización de bata, mascarilla o gafas si existe riesgo de man-charse con fluidos biológicos, de salpicaduras, de generaraerosoles, etc. y,
- manejo adecuado de material punzante y cortante:� no coja agujas usadas con las manos� no la quites de las jeringuillas� no la encapuche� elimine las agujas, bisturís y demás objetos cortantes y
punzantes en contenedores resistentes adecuados.� en caso de corte o pinchazo: deje sangrar y lávese con
agua y jabón. Aplíquese un antiséptico como alcohol de70%, Povidona yodada, nunca lejía. Y consulte siemprecon su médico.
2. Las Precauciones Basadas en la Transmisión: Aérea, por Gotaso por Contacto sólo se aplicaran en determinadas circunstancias.2.1. Aérea si existe riesgo de diseminación de pequeñas partículasque quedan suspendidas en el aire y contienen el agente infeccioso,que puede ser inhalado.
- ¿En qué enfermedades puede ocurrir esto? Tuberculosis, sarampión y varicela.- Si cuida a algún enfermo con alguna de las enfermedades ante-riores debe:
� mantener la habitación del enfermo bien ventilada y
41
soleada y con la puerta cerrada,� usar mascarilla adecuada (“pico de pato”) hasta dos sema-
nas de iniciado el tratamiento si el paciente ha sido diag-nosticado de tuberculosis, hasta que las lesiones seancostras en el caso de varicela y mientras dure el saram-pión y,
� evitar los movimientos y el transporte del paciente a loestrictamente necesario durante et tiempo señaladoanteriormente. Si es inevitable que salga poner mascari-lla quirúrgica al enfermo.
2.2. Por Gotas si existe riesgo de contacto de la conjuntiva o muco-sas de la nariz y boca de una persona susceptible con partículas degotas de gran tamaño que contienen el agente infeccioso y son dis-persadas a través de la tos, estornudo, el hablar y realizar aspira-dos. Requiere contacto estrecho, las gotas no viajan más de unmetro.
- ¿En qué enfermedades puede ocurrir esto? Gripe, meningitis, etc.- Si cuida a algún enfermo con alguna de las enfermedadesanteriores debe:
� usar mascarilla quirúrgica cuando esté trabajando amenos de un metro del enfermo mientras persista elriesgo y,
� evitar los movimientos y el transporte del paciente a loestrictamente necesario. Si es inevitable que salgaponer mascarilla quirúrgica al enfermo.
2.3. Por Contacto si hay contacto directo con la piel del enfermo yun huésped susceptible o, indirecto del huésped susceptible con unobjeto contaminado.
- ¿En qué enfermedades puede ocurrir esto? Hepatitis A, Sarna, microorganismos multirresistentes, etc.- Si cuida a algún enfermo con alguna de las enfermedadesanteriores debe:
� lavarse las manos con jabón antiséptico ó realizar la
42
desinfección alcohólica de manos antes y después de laatención a los enfermos
� cuando se vaya a entrar en contacto directo con elenfermo o su entorno inmediato se utilizarán:
� guantes durante la atención al enfermo, de un solo usoretirándolos de forma inmediata tras salir de la habita-ción. Cambiarse de guantes después de haber tenidocontacto con material infectado (úlceras por presión,heces, etc.)
� bata y mascarilla si se cura heridas o aspiran secrecio-nes.
� higiene diaria del enfermo con jabón normal.� limpieza de superficies y del suelo de la habitación con
agua, lejía (1:10) y jabón.
43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Clinical Guideline. Prevention of healthcare-associated infection in primary andcommunity care. National Institute for Clinical Excellence. 2003.2. Goldmann DA. The role of barrier precautions in infection control. J Hosp Infect1991;18:515-523.3. Department of Labor. Occupational Safety and Health Administration.Occupational exposure to bloodborne pathogens; final rule. Federal Register1991;56 (235):64175-64182.4. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations forpreventing the spread of vancomycin resistance. Am J Infect Control 1995; 23:87-94, Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:105-113, and MMWR 1995;44(No. RR-12):1-13. 5. Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmis-sion in health-care settings. MMWR 1987;36(2S):1S-18S6. Centers for Disease Control. Update: universal precautions for prevention oftransmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other blood-borne pathogens in health-care settings. MMWR 1988; 37:377-382, 387-388.7. Lynch P, Jackson MM, Cummings J, Stamm WE. Rethinking the role of isolationpractices in the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1987;107:243-246.8. Lynch P, Jackson MM, Cummings J, Stamm WE. Rethinking the role of isolationpractices in the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1987;107:243-246.9. CDC. DRAFT. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings Recommendations of the HealthcareInfection Control Practices Advisory Committee. 2004.
44
Tabla 1. Resumen de los tipos de precauciones y algunas infecciones que lasrequieren
Precauciones EstándarUtilizar las Precauciones Estándar en la atención de todos los pacientesPrecauciones AéreasAñadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones Aéreas en pacien-tes de los que se sabe o sospecha que tienen enfermedades transmitidas por gotí-culas aéreas. Entre los ejemplos de tales enfermedades se incluyen:1) Sarampión2) Varicela (incluyendo el herpes-zoster diseminado)3) Tuberculosis
Precauciones de transmisión por gotasAñadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones de transmisión porGotas en pacientes de los que se sabe o sospecha que tienen enfermedadesimportantes transmitidas por gotas de gran tamaño. Ejemplos de tales enfermeda-des incluyen:1) Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis,neumonía, epiglotitis y sepsis. 2) Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumo-nía y sepsis.3) Otras infecciones respiratorias bacterianas severas diseminadas por transmisióngotícular:
a) Difteria (faríngea)b) Mycoplasma pneumoniaec) Tosferinad) Peste neumónicae) Faringitis, neumonía o escarlatina, por Streptococcus en lactantes y niñospequeños
4) Infecciones víricas severas diseminadas por transmisión goticular, incluyendo:a) Adenovirusb) Gripec) Parotiditisd) Parvovirus B19e) Rubéola
Precauciones de ContactoAñadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones de Contacto enpacientes de los que se sabe o sospecha que tienen enfermedades severas fácil-mente transmitidas por contacto directo con el paciente o por contacto con artícu-los del entorno del paciente. Ejemplos de tales enfermedades incluyen:1) Infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o de heridas porbacterias multirresistentes.
45
2) Infecciones entéricas con una baja dosis infectiva o supervivencia ambiental pro-longada, incluyendo:
a) Clostridium difficile b) En pacientes incontinentes o con pañales: Escherichia Coli enterohemorrá-gica 0157:H7, Shigella, hepatitis A, o rotavirus
3) Virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza o infecciones por enterovirus enlactantes y niños pequeños4) Infecciones cutáneas altamente contagiosas o que pueden producirse en pielseca, incluyendo:
a) Difteria (cutánea)b) Herpes simplex virus (neonatal o mucocutáneo)c) Impétigod) Absceso grande (no tapado con apósito), celulitis o úlceras e) Pediculosisf) Escabiosisg) Furunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeñosh) Herpes zóster (diseminado o en inmunocomprometidos)
5) Conjuntivitis viral/hemorrágica6) Infecciones hemorrágicas virales (Ébola, Lassa o Marburg)
46
*Lo
s p
acie
ntes
con
los
sínt
omas
o p
roce
sos
lista
dos
más
ab
ajo
pue
den
ten
er s
igno
s o
sínt
omas
atíp
icos
(p.e
. tos
ferin
a en
neo
nato
s y
adul
tos
pue
de
no t
ener
tos
par
oxís
tica
o se
vera
). E
l índ
ice
de
sosp
echa
del
clín
ico
deb
e gu
iars
e p
or la
pre
vale
ncia
de
pro
ceso
s es
pec
ífico
s d
e la
com
unid
ad, a
sí c
omo
el ju
icio
clín
ico.
** L
os o
rgan
ism
os li
stad
os e
n la
col
umna
de
“Pat
ógen
os p
oten
cial
es”
no s
e p
rete
nde
que
rep
rese
nten
tod
os lo
s d
iagn
óstic
os o
incl
uso
los
más
pro
bab
les,
sin
o p
or e
l con
trar
io p
osib
les
agen
tes
etio
lógi
cos
que
req
uier
en p
reca
ucio
nes
adic
iona
les
más
allá
de
las
Pre
cauc
ione
s E
stán
dar
has
ta q
ue p
ued
an s
er d
esca
rtad
os.
§ E
stos
pat
ógen
os in
cluy
en E
sche
richi
a C
oli E
nter
ohem
orrá
gica
0157
:H7,
shi
gella
, hep
atiti
s A
y r
otav
irus.
II
Bac
teria
s re
sist
ente
s q
ue a
juic
io d
el p
rogr
ama
de
cont
rol d
e in
fecc
ione
s, s
on d
e es
pec
ial s
igni
ficac
ión
clín
ica
o ep
idem
ioló
gica
.
III.- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
Y CONTROL DE LA INFECCIÓN ESPECÍFICA
ASOCIADA A LAS INSTRUMENTACIONES
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LAINFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON SONDAS
URINARIAS EN EL DOMICILIO
Vicente Ruíz GarcíaCarmen González Montes
INTRODUCCIÓN
Las sondas urinarias son dispositivos creados para facilitar la salida de la orina delorganismo, cuando esta no se produce de forma natural Constan de un tubo fle-xible de diferentes materiales y de una bolsa de drenaje. Se usan en un porcenta-je de enfermos que van desde un 15 a un 25% de los enfermos hospitalizados1.Los motivos mas frecuentes para mantener una sonda urinaria de forma permanen-te o a largo plazo son la incontinencia urinaria y la retención urinaria. Los catéte-res se usan tanto por personas con retención urinaria que no pueden acceder alautosondaje, por personas sin habilidades manuales o con déficit cognitivo o queviven solos o con cuidadores que no pueden proporcionar este. Las sondas seconsideran que son un tratamiento de “soporte”en la incontinencia cuando: 1) nose puede manejar la incontinencia de otra manera 2) son enfermos terminales 3)tienen una obstrucción ó 4) necesitan tratamiento para las escaras por presióndurante periodos cortos de tiempo2.A pesar de que los beneficios de estos dispositivos son evidentes, como ya recor-daba Beeson hace cuatro décadas en el editorial “The case against the catéter”3:“la decisión de usar este instrumento debería basarse en el conocimiento y enrecordar que este dispositivo se asocia al riesgo de producir enfermedades impor-tantes4”. Estos dispositivos son la principal fuente de riesgo para las infeccionesurinarias que son la segunda causa de infección nosocomial en los hospitales, traslas neumonías e infecciones respiratorias según el estudio EPINE 2003 lo queincrementa los costos, las estancias, la morbilidad e incluso la mortalidad. Los ries-gos a largo plazo de las sondas no están suficientemente explorados5.Complicaciones conocidas incluyen pielonefritis6, bacteriemia, sepsis urológicas ymuerte7. Se ha comprobado daño renal en las necropsias tras estudios de segui-miento a los dos años de mantener una sonda urinaria6.Hasta hace dos décadas un tercio de los sujetos ingresados en el hospital con son-das urinarias no las precisaban y mas recientemente un 20%8. Las sondas produ-cen una restricción importante de las actividades de la vida diaria, que induce pér-dida de autonomía y en los hospitales promueve inmovilidad con las consecuen-cias asociadas a la misma (úlceras de presión y trombosis venosas profundas).Las primeras guías de prevención de la infección urinaria asociadas a sondas deuso breve, habitualmente en el medio hospitalario (entre 5 y 7 días ), datan de 1981,editadas por el CDC9 y no han sido actualizadas por este organismo desde enton-ces. Sin embargo se considera que las recomendaciones podrían ser aplicables alas sondas de uso prolongado10. Otras guías clínicas para el uso de sondas a cortoplazo se han desarrollado recientemente por iniciativas gubernamentales, para pre-venir infecciones a corto11 y a largo plazo12. El concepto “sondas a largo plazo” hasido definido también por la Sociedad Americana de Epidemiología, como sondacrónica, y es aquella que está o estará más de 30 días colocada.En EEUU la proporción de enfermos con sondas urinarias es de un 4% de losenfermos que son visitados por las enfermeras domiciliarias13 y en Dinamarca en
53
un estudio poblacional hay información muy similar ( 3.9%)14.Desgraciadamente las infecciones asociadas al cateterismo son muy importantes.Representan hasta un 40 % de las infecciones nosocomiales15, aunque datos masrecientes de nuestro entorno lo sitúan alrededor del 20 %16-19en general dentro delos nursing homes o en los domicilios se conoce que el riesgo de sufrir una hospi-talización, incrementar la estancia ó precisar antibióticos es tres veces mayor entrelos portadores de sonda vesical. Además entre los enfermos que los usan a largoplazo las sondas se asocian a stops de la sonda, escapes de orina y hematuria.Otros problemas declarados en relación a su uso han sido dolor abdominal bajo,referidos a la uretra, vulva o pene20.Los ancianos que viven en residencias asistidas o en sus domicilios tiene un altoriesgo de padecer síntomas genitourinarios y bacteriuria y tienen un riesgo mayorde sufrir infecciones relacionadas con la sonda21.La aparición de infecciones por la bacteriuria, la formación de incrustaciones y elbloqueo final debido a estas son las complicaciones mas frecuentes de las sondasa largo plazo.Los aspectos económicos derivados del manejo de las infecciones urinarias sontambién relevantes en momentos en los que la contención del gasto sanitario esmuy importante. En los EEUU la incidencia de infecciones urinarias produjo sietemillones de visitas a los médicos de cabecera en 1997 y 100.000 ingresos hospi-talarios. Probablemente las cifras sean aun mayores debido primero a que es unaenfermedad no declarada y a que muchos diagnósticos se realizaron sin cultivo deorina. Se calcula que el costo que produjeron estas infecciones ronda los 1.6 billo-nes de dólares22.El manejo de la prevención de la infección urinaria, el recambio de las sondas y sumantenimiento son primordiales a la hora de mantener las sondas a largo plazo.Las guías clínicas resumen el conocimiento que existe sobre estos apartados. Dado que existe una Guía Clínica23 http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=71778realizada con metodología AGREE24 donde se han revisado 7387 artículos sobreprevención de las infecciones para sondas a largo plazo, parece razonable recogersus recomendaciones. Esta guía ha sido elaborada por NICE el “National Institutefor Clinical Excellence”. NICE es parte del sistema nacional de salud inglés. Es unaorganización independiente responsable de proporcionar guías clínicas sobre tra-tamientos y cuidados para los ciudadanos que usan el sistema nacional de saludinglés y de Gales. Está formada por profesionales de la salud, pacientes y sus cui-dadores, para ayudar a estos a tomar decisiones sobre tratamiento y cuidados desalud.
54
A) Educación de los pacientes, cuidadores y personal sanitario:RECOMENDACIONESPacientes y cuidadores deben ser educados y entrenados en técnicas de lavadosde manos, inserción de sondas intermitentes, cuando sean necesarias y en elmanejo de los catéteres tras el alta hospitalaria.Grado de recomendación DLos profesionales de la salud deben ser entrenados en la inserción de las sondas ,incluyendo el reemplazo y mantenimiento de las sondas suprapúbicas.Grado de recomendación DEl seguimiento a los pacientes y a los cuidadores debe de producirse de formacontinua durante todo el tiempo en que se precise el sondaje.Grado de recomendación D
B) Necesidad de cateterización:Se calcula que el riesgo de producir bacteriuria es un 5 % por cada día de sonda-je y que la mayoría de pacientes que llevan una sonda al menos 20 días tienen bac-teriuria25.RECOMENDACIONESLos sondajes urinarios deberán usarse solo si no existen métodos alternativos.Grado de recomendación DLas necesidades del sondaje se revisaran periódicamente y la sonda se retirará tanpronto como sea posible.Grado de recomendación DLa inserción de la sonda, los cambios y los cuidados de las sondas deberán estarbien documentados.Grado de recomendación D
C) Elegir la opción correcta para el sondaje.Una revisión sistemática encontró tasas de infección mas altas en los sondajespermanentes que en los intermitentes, por lo que la sociedad de epidemiologíaamericana ha cambiado recientemente sus recomendaciones en base a estehallazgo26,27.Parece que la prevalencia de bacteriuria es igual entre hombres y mujeres, a pesarque la prevalencia de infecciones urinarias sea superior en mujeres28-30. Tambiénexiste evidencia que las tasas de bacteriuria son similares entre adultos y niños31.RECOMENDACIONESDespués de una valoración inicial, el mejor sondaje es el que tiene en cuenta lasnecesidades clínicas, anticipa la duración de la sonda, las preferencias del pacien-te y el riesgo de infección.Grado de recomendación DEl sondaje intermitente debería usarse con preferencia al sondaje permanente, sies clínicamente apropiado y es una opción práctica para el paciente.Grado de recomendación A
55
D) ¿Es una sonda mejor que otra?Una revisión sistemática que comparaba el uso de látex versus silicona no encon-tró diferencias en cuanto al riesgo de bacteriuria32. La mayoría de médicos elige losmateriales en función de su experiencia personal, en relación a los tipos de mate-riales que han inducido menos alergias y han sido mejor tolerado por sus pacien-tes. Parece que las sondas de silicona donde el balón es también del mismo mate-rial, son más propensas a quedar retenidas como un puño, lo que impide la extrac-ción. Este evento puede producir distres y daño cuando las sondas son elimina-das. Parece que los diámetros 12-14 Ch (3Ch equivalen a 1 mm) con un balón de10 mL minimizan el trauma uretral , la irritación de la mucosa y la orina residual dela vejiga, todos ellos relacionados con la infección asociada a la sonda.11,33. En son-dajes suprapúbicos es preferible un diámetro de 16 Ch para evitar el bloqueo de laorina34. El Medical Device Agency sugiere que los pacientes deberían ser valora-dos en su capacidad mental, habilidad manual, preferencias y el uso de las bolsasde noche cuando se considera usar las sondas con válvulas35.RECOMENDACIONESLa elección del material y tamaño de las sondas uretrales y suprapúbicas, depen-den de la valoración integral de los pacientes, de sus características individuales yde la predisposición al bloqueo.Grado de recomendación DEn general el balón de la sonda debería ser inflado con 10 mL de agua estéril enadultos y de 3-5 mL en niños. Grado de recomendación DEn pacientes en los que sea apropiado, una sonda con válvula puede usarse comouna alternativa a las bolsas de drenaje.Grado de recomendación A
E) Inserción de la sondaLos principios de buena práctica clínica, las guías clínicas9,36, así como la opinión de losexpertos5,37 están de acuerdo en que las sondas uretrales deberían colocarse con equipoestéril y con técnicas de asepsia. La opinión de los expertos es que no existe ventaja por usar preparaciones antisépticaspara limpieza del meato urinario. El trauma uretral y las molestias pueden ser minimiza-dos usando un lubricante de un solo uso o un gel anestésico.Existe una revisión sistemática que examina la seguridad del autosondaje urinario en lasque compara la sonda estéril con relación a la sonda limpia no estéril en varones de 36-96 años, no encontrando diferencias en tasas de infecciones, tiempo hasta la primerainfección o número de episodios.38. Otra revisión sistemática donde comparaba tambiéntécnicas estériles versus otras limpias pero no estériles llegó a las mismas conclusiones26. RECOMENDACIONESTodos los sondajes realizados por profesionales sanitarios deberían ser realizados conprocedimientos de asepsia. Tras el entrenamiento, el personal sanitario debería valorar lanecesidad de llevar este tipo de sondas.Grado de recomendación D
56
El autosondaje urinario intermitente es un procedimiento limpio. Cuando se usensondas no lubricadas, cada paciente debe usar en exclusiva un envase de lubri-cante. Grado de recomendación APara los sondajes, el meato debería limpiarse de acuerdo a las recomendacioneslocales.Grado de recomendación DDurante la inserción de la sonda debería usarse un lubricante de un solo uso paraminimizar las molestias uretrales, el trauma y la infección.Grado de recomendación D
F) Mantenimiento de la sonda urinaria
F.1. ¡El sistema cerrado siempre!Mantener el sistema cerrado es la mejor manera de prevenir infecciones urinarias.Se calcula que las tasas de infecciones pasan de un 97 % a un 15 % si el sistemase mantiene cerrado de forma estéril39. Las manos deben lavarse antes del proce-dimiento y se usaran guantes no estériles antes de la manipulación.El reflujo de la orina se asocia a la infección por lo que debería colocarse la sondade tal manera que impidiera el reflujo desde las bolsas.36,37. Las opiniones de losexpertos sugieren que las bolsas no deberían tener contacto con el suelo40.Las bolsas de orina deberían cambiarse de acuerdo a las recomendaciones de losfabricantes, generalmente cada 5-7 días o antes, si clínicamente está indicado (malolor o daño en la bolsa)RECOMENDACIONESLas sondas deberían conectarse a un sistema cerrado de drenaje urinarioGrado de recomendación DLos profesionales sanitarios deberán asegurarse que la conexión entre la sonda yla bolsa no esté abierta excepto por necesidades clínicas (cambio de la bolsa porrecomendación del fabricante).Grado de recomendación DLos profesionales sanitarios deben lavarse las manos y usar un nuevo par deguantes no estériles antes de manipular una sonda urinaria, y descontaminar susmanos después de quitarse los guantes.Grado de recomendación DCuidadores y pacientes que manejen su propia sonda deben lavarse las manosantes y después de la manipulación de las sondas de acuerdo a las recomenda-ciones descritas al principio de esta guía.Grado de recomendación ALas muestras urinarias deben obtenerse usando una técnica aséptica.Grado de recomendación DLas bolsas urinarias deben mantenerse mas bajas que la vejiga y no deben estaren contacto con el suelo.Grado de recomendación D
57
La bolsa de diuresis debe vaciarse frecuentemente para mantener un flujo urinariosuficiente y prevenir el reflujo, y ser cambiada cuando clínicamente esté indicado.Grado de recomendación D
F.2. Mantenimiento apropiadoDos revisiones sistemáticas han demostrado que no es necesaria una limpieza delmeato con antisépticos como mantenimiento de la sonda para prevenir infeccio-nes.32,33
RECOMENDACIÓNEl meato debería ser lavado diariamente con agua y jabón Grado de recomendación A
F.3. Las irrigaciones y lavados no previene la infecciónA pesar de que mas del 50 % de de los enfermos sondados a largo plazo sufriránincrustaciones en las paredes de la sonda y finalmente stops11,40, no se ha podidodemostrar que el lavado con antisépticos ó antimicrobianos prevenga las infeccio-nes urinarias e incluso podrían contribuir al desarrollo de microorganismos resis-tentes41.RECOMENDACIONESCada paciente debería tener un plan individual para minimizar los problemas deincrustación de la sonda y de bloqueo. La tendencia al bloqueo debe estar docu-mentada en cada nuevo sondaje Grado de recomendación DLa instilación de la vejiga o el lavado no previenen de infecciones asociadas a lasondaGrado de recomendación A
F.4. Cambio de sondasNo existe evidencia clara de cual puede ser el intervalo mas apropiado para el cam-bio de las sondas a largo plazo. La opinión de los expertos sugiere que esta sehaga de acuerdo a las recomendaciones de los fabricantes (usualmente cada 12semanas)9,36. Un estudio encontró que si los stops y obstrucciones de la sonda seproducen más rápido de lo habitual las sondas deberían ser cambiadas más fre-cuentemente para impedir nuevos episodios. Un estudio económico sugirió que elrecambio de las sondas antes de las seis semanas podría ser costo efectivo inclu-so con una probabilidad de obstrucción mayor del 50 %.La profilaxis antibiótica en un primer sondaje para prevenir bacteriemia pareceestar clara42. Sin embargo los datos de que se dispone a largo plazo, no son losmismos. En un estudio prospectivo de 120 cambios de sondas urinarias sin qui-mioprofilaxis se encontraron 0 % de complicaciones a pesar de un 5.6 % de bac-teriemia subclínica evidenciada por cultivo de sangre21. Estos estudios son simila-res a los obtenidos en geriátricos43 donde la profilaxis antibiótica no fue beneficio-sa para prevenir o retardar la bacteriuria tras una inserción de sonda. La opinión delos expertos y una revisión sistemática sugieren que los antibióticos deberían
58
reservarse para las personas con una historia de infecciones urinarias asociadasa sondaje, para pacientes que precisen sonda durante un periodo de tiempo cortoentre 3-14 días o para prevenir endocarditis en pacientes con una lesión valvular,defecto septal , ó ductus persistente.RECOMENDACIÓNLas sondas deberían cambiarse cuando clínicamente sea necesario o de acuerdoa las recomendaciones de los fabricantes Grado de recomendación DLa profilaxis antibiótica en los cambios de sondas solo debería usarse en pacien-tes con historia de infecciones asociadas a la sonda, ó pacientes con problemascardiacos (lesión valvular, defecto septal, ductus) ó con válvulas protésicas.Grado de recomendación A
F.5. Reutilización de sondas intermitentesMuchas personas usan un catéter de un solo uso parea realizar un sondaje inter-mitente. La reutilización de estos dispositivos una vez lavados con jabón hademostrado en sujetos con vejiga neurógena unas tasas aceptables de bacteriuriacuando se comparan con las sondas estériles44,45. Sin embargo los fabricantes avi-san de que el residuo del jabón puede producir irritación uretral. Las sondas debe-rían ser lavadas secadas y almacenadas en un lugar lo mas seco posible paraimpedir el crecimiento bacteriano.RECOMENDACIÓNLa reutilización de las sondas intermitentes debe ser realizada limpiando las mis-mas con agua y colocadas en un lugar seco de acuerdo a las recomendaciones delos fabricantesGrado de recomendación D
G) Utilización de sondas con recubrimientos de distintos materiales (no trata-do en la guía NICE)
No querría terminar esta revisión sin realizar un comentario sobre los distintosmateriales de recubrimiento (nitrofurantoina, clorhexidrina, plata ) que han apareci-do recientemente. Existen tres revisiones sistemáticas que analizan las sondas con oxido de plata vs.sondas sin esta sustancia: En las dos primeras46,47 el resultado a favor de las son-das con óxido de plata es claro. La revisión Cochrane encuentra que las sondascon óxido de plata no redujeron el riesgo de bacteriuria RR 0.89 (0.68-1.15). En elanálisis de subgrupos de los enfermos que además de usar sondas con platatomaron antibióticos sistémicos, se redujo el riesgo de bacteriuria RR 0.67 (0.45-0.99). Para las sondas con aleación de plata: los riesgos de bacteriuria de más de105 colonias se redujo en la primera semana a 1/3 0.36 (0.25-0.52) mientras que elefecto fue menor pero se mantuvo cuando el estudio se extendió a largo plazo RR0.67 (0.50-0.90). Los efectos secundarios no fueron mayores: RR de descarga ure-tral 0.72 (0.25-2.03); dolor relacionado con el catéter RR 1.43 (0.48-4.27). Sin
59
embargo la tercera revisión es mucho mas prudente48, al señalar la baja calidad delos ensayos utilizados, muchos de los cuales no realizaron una verdadera aleatori-zación y en los que pudieron producirse grupos no equilibrados, lo que restaríavalor al resultado global del metaanálisis. De hecho los autores sugieren que elúnico estudio de calidad no demuestra efectividad clínica para prevenir bacteriuria.(>105 colonias), por lo que las conclusiones a favor de las sondas con plata hay quetomarlas con muchas precauciones49.Hay que hacer comentarios adicionales: ningún estudio evaluó la emergencia deresitencias a la plata, por lo que aun siendo efectivos a corto plazo se desconocesu efectividad a largo plazo y existe el riesgo de aumentar la flora con una resisten-cia a la plata que podría ser importante en grupos seleccionados de pacientes,como en pacientes quemados. RECOMENDACIÓNLas sondas con recubrimiento de plata probablemente reduzcan las tasas de bac-teriuria a corto plazo. Los estimadores globales de estos estudios se basan enensayos de baja calidad por lo que los resultados han de tomarse con precauciónGrado de recomendación AAunque tradicionalmente el uso de zumos de arándanos se ha asociado a una dis-minución en la prevención y tratamiento de las infecciones urinarias, existen dosensayos clínicos recientes50,51( inglés y canadiense respectivamente) los cuales nose realizaron en enfermos con sondas urinarias, por lo que no existe informacióna este respecto sobre la efectividad de tomar zumos de arándanos en enfermoscon sondas urinarias.
60
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
1- Pacientes y cuidadores deben ser instruidos y entrenados en ellavado de manos, manejo de las sondas y en la inserción de las mis-mas de forma intermitente, cuando sean necesarias.2- El paciente y cuidador documentarán cuando se realicen los cam-bios de sonda urinaria, ad hoc 3- El sondaje intermitente es una opción segura, que debe ofrecer-se a los pacientes si clínicamente es apropiado.4- La higiene diaria a la hora de limpiar el meato uretral es muyimportante y debe realizarse con agua y jabón. No hace falta massubstancias o materiales.5- El sistema de la sonda y la bolsa debe permanecer cerrado siem-pre, pues es la mejor manera de prevenir infecciones urinarias.6- Las bolsas de orina se cambian cada 5-7 días o antes si se rom-pen o hacen mal olor.7- Hay que lavarse las manos antes y después de los cambios de lassondas y usar guantes no estériles para el manejo de las mismas.8- Lo profilaxis antibiótica a largo plazo con cada cambio de sondano es precisa salvo que existan valvulopatías, ductus o historia pre-via de infecciones asociadas a los cambios de sondas .9- El sondaje intermitente proporciona autonomía y disminuye laposibilidad de desarrollar una infección urinaria. Las sondas puedenser reutilizadas lavándolas con agua y volviéndolas a reutilizar trasenjuague con agua abundante. Se dejaran en un lugar limpio y seco.10- No existe un material mas seguro que otro para las sondas uri-narias. 11- Se desconoce la efectividad de los zumos de arándanos enenfermos con sondas urinarias.12- Pregunte a su médico en que fecha se presume que se revisarála necesidad de seguir con una sonda urinaria permanente. La nece-sidad de su uso debe ser reevaluada.
61
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Shingh KJ, Schmidt JD. The technique of bladder catheterisation in men. Journaof Critical Illness 1996; 11:685-693.2. National Institutes of Health. What are de symptoms of UTI? (online) availablefrom: URL: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/utiadult/index.htm#symp-toms. 3. Beeson PB. The case against the catheter. Am J Med 1958; 24:1-3.4. Saint S, Lipsky BA, Goold SD. Indwelling urinary catheters: a one-point restraint?Ann Intern Med 2002; 137:125-7.5. Stam WE. Urinary tract infections. In: Bennet JV, Brachamn PS (eds) , editors.
Hospital Infection 4 th ed. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1998:477-485.6. Warren JW, Muncie HL Jr, Hebel JR, Hall-Craggs M. Long-term urethral catheter-ization increases risk of chronic pyelonephritis and renal inflammation. J Am GeriatrSoc 1994; 42:1286-90.7. Warren JW, Damron D, Tenney JH, Hoopes JM, Deforge B, Muncie HL Jr. Fever,bacteremia, and death as complications of bacteriuria in women with long-term ure-thral catheters. J Infect Dis 1987; 155:1151-8.8. Jain P, Parada JP, David A, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary tractcatheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med 1995; 155:1425-9.9. Wong ES. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections.Am J Infect Control 1983; 11:28-36.10. Smith PW, Rusnak PG. Infection prevention and control in the long-term-carefacility. SHEA Long-Term-Care Committee and APIC Guidelines Committee. InfectControl Hosp Epidemiol 1997; 18:831-49.11. Roe BH, Brocklehurst JC. Study of patients with indwelling catheters. J AdvNurs 1987; 12:713-8.12. Pellowe CM, Pratt RJ, Harper P, Loveday HP, Robinson N, Jones SR, et al.Evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in pri-mary and community care in England. J Hosp Infect 2003; 55 Suppl 2:S2-127.13. Roe B. Long—term catheter care in the community. Nurs Times 1989; 85:43-4.14. Zimakoff J, Pontoppidan B, Larsen SO, Stickler DJ. Management of urinarybladder function in Danish hospitals, nursing homes and home care. J Hosp Infect1993; 24:183-99.15. Bronsema DA, Adams JR, Pallares R, Wenzel RP. Secular trends in rates andetiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol 1993;150:414-6.16. Grupo de trabajo EPINE. Evolución de prevalencia de las infecionesNosocomiales 2003. Sociedad Española de Medicina Preventiva SPeH2. 17. Vaqué J, Rodelló J. Grupo de trabajo EPINE. Estudio de prevalencia de lasinfecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Proyecto EPINE 10 años(1990-1999). 2001. 18. Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG. Randomised study of sterile versus non-
62
sterile urethral catheterisation. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:59-60.19. Classen DC, Larsen RA, Burke JP, Stevens LE. Prevention of catheter-associat-ed bacteriuria: clinical trial of methods to block three known pathways of infection.Am J Infect Control 1991; 19:136-42.20. Kohler-Ockmore J, Feneley RC. Long-term catheterization of the bladder:prevalence and morbidity. Br J Urol 1996; 77:347-51.21. Bregenzer T, Frei R, Widmer AF, Seiler W, Probst W, Mattarelli G, et al. Low riskof bacteremia during catheter replacement in patients with long-term urinarycatheters. Arch Intern Med 1997; 157:521-5.22. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, andeconomic costs. Dis Mon 2003; 49:53-70.23. NICE. Infection Control Prevention of healthcare-associated infections in primaryand community care. SECTION 3 – Long-term Urinary Catheterisation (UCs). 2003.2004. 24. The AGREE Collaboration. Instrumento AGREE. Manual de formación. 2003. 20.25. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. A prospectivemicrobiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral cathe-ters. J Infect Dis 1982; 146:719-23.26. Shekelle PG, Morton SC, Clark KA, Pathak M, Vickrey BG. Systematic review ofrisk factors for urinary tract infection in adults with spinal cord dysfunction. J SpinalCord Med 1999; 22:258-72.27. Nicolle LE. Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect ControlHosp Epidemiol 2001; 22:167-75.28. Bakke A, Digranes A. Bacteriuria in patients treated with clean intermittentcatheterization. Scand J Infect Dis 1991; 23:577-82.29. Bakke A, Vollset SE. Risk factors for bacteriuria and clinical urinary tract infec-tion in patients treated with clean intermittent catheterization. J Urol 1993; 149:527-31.30. Bakke A, Vollset SE, Hoisaeter PA, Irgens LM. Physical complications in patientstreated with clean intermittent catheterization. Scand J Urol Nephrol 1993; 27:55-61.31. Daschner F, Chiarello LA, Dettenkofer M FJ, Francioli P, Knopf HJ MS, MurphyC. Hygiene and infection control of nosocomial catheter-associated urynary tractinfection. In: Naber KG, Pechere JC, Kumazawa J, Khoury S, Gerbedering JL,Schaeffer AJ (eds.), editors. Nosocomial and Health care Associated infections inurology. London: Health Publication Ltd, 2001:105-119.32. Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, Smith GW, Barrett S, et al. Theepic project: developing national evidence-based guidelines for preventing health-care associated infections. Phase I: Guidelines for preventing hospital-acquiredinfections. Department of Health (England). J Hosp Infect 2001; 47 Suppl:S3-82.33. Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we?How? Arch Intern Med 1999; 159:800-8.34. Mcknight T, Rigby D. Management and care of cathetersand collection systems:a guide for nurses. ed. Crawley UK: Bard Ltd, 1995.
63
35. Medical Devices agency. Catheter valves: a multicentre comparative evaluationA-22. ed. London: HMSO, 1997.36. Ward V, Wilson J, Taylor L, Cookson B, Glynn A. Preventing hospital acquiredinfection: clinical guidelines. London: Public Health Laboratory Service, 1997.37. Dieckhaus KD, Garibaldi RA. Prevention of catheter-associated urinary tractinfections. In: Abrutyn E, Goldman DA, Scheckelr WE (eds), editors. SaundersInfection Control Reference. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1998:169-174.38. Duffy LM, Cleary J, Ahern S, Kuskowski MA, West M, Wheeler L, et al. Cleanintermittent catheterization: safe, cost-effective bladder management for male resi-dents of VA nursing homes. J Am Geriatr Soc 1995; 43:865-70.39. Gillespie WA, Lennon GG, Linton KB, Slade N. Prevention of urinary infectionsin gynaecology. BMJ 1964; 2:423-425.
40. Kunin CM. Urinary tract infections: Detection, prevention and management 5 th
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.41. Kunin CM, Chin QF, Chambers S. Indwelling urinary catheters in the elderly. AmJ Med 1987; 82:405-411.42. Romanelli G, Giustina A, Cravarezza P, Bossoni S, Bodini C, Girelli A, et al. Asingle dose of aztreonam in the prevention of urinary tract infections in elderlycatheterized patients. J Chemother 1990; 2:178-81.43. Firestein M, Mendelson G, Gronich D, Granot E, Ben Israel J, Raz R. Can antibiotic use douring routine replacement of long term urinary catheter prevent bacteri-uria? Infectious Diseases in Clinical Practice 2001; 10:133-135.44. Moore KN, Kelm M, Sinclair O, Cadrain G. Bacteriuria in intermittent catheteri-zation users: the effect of sterile versus clean reused catheters. Rehabil Nurs 1993;18:306-9.45. Moore KN. Two methods for cleaning catheters used for intermittent catheteri-zation: sunlight liquid detergent and Cetrimide 1:30 ( Savlon) . Can J Rehabil 1990;4:87-92.46. Saint S, Elmore JG, Sullivan SD, Emerson SS, Koepsell TD. The efficacy of sil-ver alloy-coated urinary catheters in preventing urinary tract infection: a meta-analy-sis. Am J Med 1998; 105:236-41.47. Brosnahan J, Jull A, Tracy C. Types of urethral catheters for management ofshort-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev2004; CD00401348. Niel-Weise BS, Arend SM, van den Broek PJ. Is there evidence for recommend-ing silver-coated urinary catheters in guidelines? J Hosp Infect 2002; 52:81-7.49. Johnson JR. Safety of urinary catheters. JAMA 2003; 289:300; author reply300-150. Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M, Pokka T, Koskela M, Uhari M.Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for theprevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322:157151. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectivenessof naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection inwomen. Can J Urol 2002; 9:1558-62.
64
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
Carmen González MontesVicente Ruíz García
INTRODUCCIÓN
La utilización de catéteres venosos centrales (CVC) se ha convertido en una prác-tica común de la medicina moderna y su uso afecta tanto a pacientes hospitaliza-dos, como no hospitalizados. La tendencia actual para acortar estancias hospita-larias y la búsqueda de una mayor comodidad para el paciente en la administra-ción de tratamientos parenterales de larga duración, ha hecho que aumente elnúmero de pacientes con CVC atendidos fuera del hospital. En EEUU se estimaque se colocan anualmente alrededor de 1 millón de catéteres venosos centralesde larga duración1. En España desconocemos este dato, pero la encuesta de pre-valencia de la infección nosocomial EPINE, señala que alrededor del 6% de lospacientes eran portadores de un Catéter Central (CC) y un 4% de un CC de inser-ción periférica2;3. No sabemos la frecuencia con la que son utilizados fuera del hos-pital, pero en el CMBD de la Comunidad Valenciana de 2003, consta que seimplantaron alrededor de 250 reservorios venosos (datos no publicados). Por otraparte, la aparición de las Unidades de Hospitalización domiciliaria ha permitido laasistencia fuera del hospital de pacientes portadores de CVC, que son dados dealta precozmente. En determinadas patologías crónicas: neoplasias sólidas ohematológicas, SIDA o nutrición parenteral el uso de CVC es indispensable4. Enotras, como la fibrosis quística, ya existen recomendaciones de consenso para eltratamiento antibiótico domiciliario, utilizando en muchos casos CVC 5. Junto a los enormes beneficios del fácil acceso a la circulación sanguínea y a lacomodidad de uso de CVC y reservorios venosos, existen riesgos potenciales, delos que la infección es el más relevante. La complicación infecciosa más importan-te y frecuente es la sepsis o bacteriemia asociada al catéter (BAC). También pue-den producirse infecciones locales del punto de inserción, tromboflebitis séptica,endocarditis e infecciones metastásicas (osteomielitis, endoftalmitis, absceso pul-monar o absceso cerebral). En nuestro país, sabemos que en pacientes ingresadosen UCI se producen alrededor de 4 bacteriemias por cada 1000 días de catétercentral (ENVIN-UCI 2003) 6, y que la prevalencia de bacteriemias asociadas a dis-positivos en los hospitales españoles fue del 0.32% en 20032;3. En la actualidadtanto en nuestro país como en otros7 no disponemos de datos sobre la incidenciade infecciones en pacientes ambulatorios o no hospitalarios con CVC, pero elProyecto EPINE muestra que en 2003, el 0.05%3 de los pacientes ingresados pre-sentaban al ingreso una bacteriemia asociada a dispositivos. Habitualmente los CVC se colocan y reemplazan en centros hospitalarios. Lasrecomendaciones para estos procedimientos están publicadas por la Conselleriade Sanitat valenciana en 20038. A nivel extrahospitalario, el personal sanitario, lospacientes y sus cuidadores deben conocer las posibles vías de infección así comolas recomendaciones actuales para el manejo de este tipo de dispositivos.Para las recomendaciones que se formulan en esta Guía se ha utilizado fundamen-talmente la Guía Clínica elaborada por el “National Institute for Clinical Excellence”(NICE)7, que forma parte del sistema nacional de salud inglés. La sección sobreCVC está basada en las recomedaciones formuladas por el Healthcare Infection
67
Control Practices Advisory Committee (HICPAC) de los CDC de EEUU 9, más unarevisión crítica adicional de evidencias posteriores a la publicación de la Guía HIC-PAC. Además se han consultado otras revisiones sobre temas puntuales10 11 12.
¿Qué tipo de catéteres venosos pueden utilizarse?Catéter venoso central: Son aquellos insertados de forma percutánea en vena sub-clavia, yugular interna o femoral. Los catéteres multilumen tienen gran aceptacióndebido a que permiten la administración simultánea de líquidos, medicamentos yla monitorización hemodinámica en pacientes críticamente enfermos. Sin embar-go, los catéteres de tres luces se asocian a un mayor riesgo de infección debidoposiblemente a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión13. Catéter venoso central de inserción periférica: insertados a través de las venasbasílica y cefálica, en la región antecubital, representan una buena alternativa paraadministrar soluciones hiperosmolares e hipertónicas puesto que permiten alcan-zar la vena cava superior con un mínimo de complicaciones mecánicas e infeccio-sas, a diferencia de los catéteres centrales directos. El espacio antecubital estámenos colonizado, grasoso y húmedo que el cuello y el pecho, además aleja elcatéter de secreciones nasales y endotraqueales. Sin embargo, están asociados ariesgo de flebitis y de trombosis venosa directamente relacionado con el tiempo depermanencia del catéter13. Catéter venoso central tunelizado: La tunelización tiene como finalidad alejar elsitio de inserción en la piel del punto de acceso a la vena; son implantados quirúr-gicamente y por lo general se usan para administrar terapia oncológica, nutriciónparenteral ambulatoria y hemodiálisis. Los más comunes son Hickman, Quinton,Broviac y Groshong. Es un catéter de silicona o poliuretano que dispone de un ani-llo o porción de Dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio de salida del catéteren la piel, permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrede-dor del Dacrón, lo que impide el desplazamiento del catéter y la migración demicroorganismos. El riesgo de infección es menor al de los CVC no tunelizados.13
Catéter venoso central totalmente implantado: consta de un catéter de silicona opoliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio o plástico, con unamembrana de silicona, la cual permite múltiples punciones. Implantado en el tejidocelular subcutáneo por medio de un bolsillo, impide su desplazamiento y facilita lapunción con una aguja especial a través de la piel. Tienen una larga permanen-cia y están asociados con un porcentaje bajo de BAC comparado con otros caté-teres tunelizados13. A pesar de que su uso es seguro y cada vez más comúnrequiere el entrenamiento permanente del personal que tiene a su cargo el manejode este tipo de catéteres.
¿Cuáles son las vías de infección?La patogénesis de las infecciones asociadas a catéteres vasculares es multifacto-rial y compleja, pero los datos clínicos y los estudios microbiológicos indican quela mayoría de las infecciones son causadas por microorganismos de la piel queinvaden el orificio cutáneo de entrada, bien en el momento de la inserción del caté-
68
ter o en días siguientes a la inserción, y progresan por la parte externa del catéterhasta el segmento intravascular, donde se multiplican. Otras fuentes de infecciónson las conexiones del catéter por donde los microorganismos penetrarían a la luzinterna del catéter. Este mecanismo es más frecuente en los catéter vasculares delarga duración (>30 días)13.
¿Qué vigilancia debe tener el punto de inserción del catéter?Si el paciente presenta fiebre de origen desconocido, existe dolor sobre el puntode inserción o implante, o síntomas de infección local (calor, enrojecimiento, infla-mación, sensibilidad, irritación, drenaje cerca del área donde se encuentra el caté-ter o el reservorio), los/as cuidadores/as deben consultar con el personal sanitarioa cargo del paciente. Los pacientes portadores de un CVC no implantados debende ser evaluados diariamente en busca de posibles complicaciones. Esta evalua-ción incluye la palpación de la zona de inserción a través de la cura intacta. En elcaso de aparición de los síntomas señalados, debe de levantarse la cura e inspec-cionar la zona de inserción. El personal sanitario responsable del paciente deberegistrar la aparición de una complicación infecciosa asociada a un CVC.
¿Debe formarse a las personas que intervienen en el cuidado del catéter?Existen evidencias de que estandarizar el cuidado aséptico de los CVC disminuyeel riesgo de infección, y de que el mantenimiento de los CVC por personal sanita-
rio inexperto aumenta el riesgo de infección9. De ahí que se considere necesarioque tanto el personal sanitario, como pacientes y cuidadores, conozcan las normasde control de la infección. También deben ser capaces de detectar los signos y sín-tomas de infección clínica y saber cómo acceder a una ayuda experta si es nece-sario. RECOMENDACIONESAntes de abandonar el hospital, los pacientes y los cuidadores deben recibir ins-trucción sobre las técnicas de deben usarse para prevenir las infecciones y comomanejar de una manera segura un CVC. Grado de recomendación DEl personal sanitario extrahospitalario que deba atender pacientes con CVC, debeser entrenado y debe evaluarse su competencia en el uso y adherencia a las prac-ticas de prevención de la infección que se señalan en esta Guía.Grado de recomendación DDebe proporcionarse a pacientes con un CVC y sus cuidadores el adecuado segui-miento y ayuda profesional. Grado de recomendación D
¿Qué medidas generales de higiene deben tomarse en el mantenimiento delos CVC? Debido a las graves consecuencias de una Bacteriemia asociada a un CVC, debereducirse al mínimo el riesgo de infección mediante una correcta asepsia de lasmanos y una adecuada técnica aséptica en el cambio de apósitos y en el acceso
69
al sistema9;14. La antisepsia de las manos puede lograrse mediante el lavado demanos con jabón líquido antimicrobiano y agua o usando una solución alcohólica.Si las manos están visiblemente contaminadas de materia orgánica como sangre yotros fluidos corporales o excretas, éstas deben lavarse con agua y jabón antes dela antisepsia con soluciones alcohólicas. Una técnica aséptica no requiere necesariamente guantes estériles; puede utilizar-se un nuevo par de guantes desechables no estériles junto con la técnica de “notocar”, por ejemplo en el cambio de apósito de un CVC. Esta técnica consiste enutilizar un guante limpio para levantar y retirar el apósito y, después, tras la antisep-sia de las manos, otro limpio que no toque ninguna superficie contaminada para lacolocación del apósito nuevo. Deben seguirse las Precauciones Estándar para laprotección del personal sanitario o cuidador, que incluyen la descontaminación delas manos, el uso de guantes y otras barreras protectoras. RECOMENDACIONESTanto en el cuidado del punto de inserción de un CVC como en los accesos al sis-tema debe utilizarse una técnica asépticaGrado de recomendación BAntes de acceder al sistema o de colocar un apósito en un CVC, las manos debendescontaminarse mediante el lavado con jabón antiséptico y agua o usando unasolución alcohólica Grado de recomendación ALas manos que estén visiblemente contaminadas con suciedad o materia orgáni-ca, deben lavarse con agua y jabón antes de usar una solución alcohólicaGrado de recomendación AEn los cambios de apósito en el lugar de inserción del CVC, después de la antisep-sia, deben usarse guantes limpios y técnica de “no tocar”, o guantes estériles.Grado de recomendación D
¿Qué régimen de cambios de apósito debe seguirse para proteger el punto deinserción?Para proteger el punto de inserción se utilizan dos tipos de apósito: de gasa esté-ril y esparadrapo o apósito transparente semipermeable de poliuretano. Las guíasCDC y NICE señalan que existen pocas diferencias en el grado de protección delpunto de inserción entre ambos tipos de apósito 7;9, por lo que la elección depen-de de las preferencias. Se señala que, cuando el punto de inserción sangra, puedeser preferible el apósito de gasa.Los apósitos de gasa no son impermeables y requieren cambios frecuentes parapoder inspeccionar el punto de inserción. Se utilizan raramente en CVC de largaduración. Los apósitos estériles transparente semipermeables de poliuretano pre-sentan la ventaja de permitir una inspección visual del punto de inserción de formacontinuada, no se mojan durante el baño o la ducha y requieren menos cambios.Una reciente revisión sistemática Cochrane concluye que existe un alto nivel deincertidumbre respecto al riesgo de infección de los distintos tipos de apósitosidentificados en la revisión y que la elección puede basarse en las preferencias del
70
paciente12. Señala que es probable que no se hayan encontrado diferencias debi-do a la falta de datos adecuados. RECOMENDACIONESPara cubrir el punto de inserción de un CVC de larga duración usar preferentemen-te un apósito transparente semipermeable de poliuretanoGrado de recomendación DSi el paciente transpira abundantemente o si el punto de inserción sangra, es pre-ferible utilizar un apósito de gasa estérilGrado de recomendación DLos apósitos de gasa deben cambiarse si se humedecen, se despegan o se man-chan, siendo necesaria una valoración diaria. Estos apósitos deben cambiarse poruno transparente tan pronto como sea posible.Grado de recomendación DLos apósitos transparente deben cambiarse cada 7 días, o cuando no están intac-tos o con colecciones húmedas bajo el apósito.Grado de recomendación ALos apósitos en CVC tunelizados o implantados deben cambiarse cada 7 díashasta que el punto de inserción esté curado, a menos que haya indicación de cam-biarlos antes.Grado de recomendación A
¿Qué antisépticos pueden utilizarse?Se han descrito las evidencias disponibles sobre la superioridad de la clorhexidinaacuosa al 2% sobre la Povidona yodada al 10% o el alcohol al 70% en la preven-ción de la Bacteriemia asociada a CVC cuando se usa en la asepsia de la piel pre-via a la inserción del catéter9.En un reciente meta-análisis, también se ha descrito la superioridad de la solucionesde Gluconato de clorhexidina (GC) frente a la Povidona yodada en los cuidados dellugar de inserción del CVC. Si bien no había diferencias en el tamaño del efecto entrelas soluciones alcohólicas y acuosas de GC, solo las soluciones alcohólicas presen-taron mejores resultados estadísticamente significativos que la Povidona yodada.7
El alcohol y otros disolventes orgánicos, ungüentos y cremas oleosas pueden dañaralgunos tipos de poliuretano y silicona de las tubuladuras de los CVC. Por lo tanto,deben seguirse las recomendaciones de los fabricantes sobre antisépticos compa-tibles. RECOMENDACIONESPara la limpieza del punto de inserción en los cambios de apósito debe usarse unasolución alcohólica de Gluconato de clorhexidina. Si el fabricante del CVC prohí-be el uso de alcohol, debe utilizarse una solución acuosa de Gluconato de clor-hexidinaGrado de recomendación ADebe utilizarse envases monodosis de solución antiséptica o paquetes individualesde esponja o gasas impregnadas de solución antisépticaGrado de recomendación D
71
El personal sanitario debe asegurarse de que la solución antiséptica utilizada escompatible con los materiales del CVC (Tubuladuras, puertos para inyección,conectores “luer” y extensiones), por lo que se aconseja seguir las recomendacio-nes de los fabricantes.Grado de recomendación D
¿Deben utilizarse pomadas antibióticas?No existen evidencias de que la aplicación de pomadas antibióticas en el punto deinserción del CVC (p.e. de mupirocina) sean eficaces y seguras (aparición de resis-tencias, alteración del poliuretano) en la reducción del riesgo de BAC 11. RECOMENDACIÓNEn el lugar de inserción de los CVC no deben aplicarse pomadas antibióticas parala prevención de las BAC.Grado de recomendación D
¿Debe seguirse una técnica aséptica para acceder al sistema?Se ha señalado la importancia de minimizar el riesgo de infección cuando se acce-de al sistema, mediante la adecuada desinfección de los puertos de acceso. En laactualidad la mayoría de los dispositivos para este fin son de materiales resisten-tes al alcohol por lo que se recomienda usar alcohol, Gluconato de Clorhexidina oun yodóforo. Sin embargo es importante asegurarse de que el antiséptico sea com-patible con el material. 9
RECOMENDACIONESEl puerto de acceso al CVC debe ser descontaminado con alcohol o una soluciónalcohólica de Gluconato de clorhexidina antes y después de ser usado para acce-der al sistemaGrado de recomendación C
¿Los filtros en el interior del catéter ayudan a la prevención de infecciones?Aunque se observó una reducción de la incidencia de flebitis asociadas a la infu-sión, no hay evidencias de su eficacia en la prevención de infecciones asociadas acatéteres intravasculares y sistemas de infusión. Como las bacteriemias asociadasa infusiones son raras, se ha señalado que, para eliminar la mayoría de las partícu-las de las infusiones, es más práctico y menos costoso usar filtros en la prepara-ción que se realiza en la farmacia. Además, los filtros internos pueden bloquearsecon ciertas soluciones (dextrano, lípidos, manitol), aumentando el número de mani-
pulaciones del sistema y la disponibilidad de la medicación. 9 7 El uso de filtros enla nutrición parenteral puede ser necesaria pero por razones distintas a la preven-ción de infecciones. RECOMENDACIÓNPara la prevención de infecciones, no deben usarse de forma rutinaria filtros internosGrado de recomendación D
72
¿El taponamiento con soluciones antibióticas ayudan a la prevención deinfecciones?El taponamiento profiláctico con antibiótico, (p.e. dejando brotar y rellenando ellumen del CVC con una solución antibiótica para que permanezca en el lumen) seutiliza para prevenir BAC en algunas circunstancias como pacientes con catéterestunelizados de larga duración o casos con historia de múltiples BAC a pesar de unaadherencia óptima al uso de técnicas asépticas. Se ha demostrado la efectividad
de este tipo de profilaxis en pacientes neutropénicos con CVC de larga duración 9.Sin embargo no se ha demostrado que su uso rutinario reduzca el riesgo de BAC,mientras que sí puede aumentar los microorganismos resistentes a los antimicro-bianos. RECOMENDACIÓNPara la prevención de bacteriemias relacionadas con catéteres, no deben usarsetaponamientos con soluciones antibióticas de forma rutinaria.Grado de recomendación A
¿La profilaxis antibiótica sistémica previene las bacteriemias relacionadascon catéteres BAC?No se ha demostrado que la administración oral o parenteral de antibacterianos oantifúngicos pueda reducir el riesgo de BAC en adultos. Si se ha demostrado la efi-cacia de la vancomicina en la reducción de este riesgo en neonatos de bajo peso,pero no de la mortalidad. Dado que la profilaxis con vancomicina es un factor deriesgo independiente de infección por Enterococo resistente a la vancomicina ERV,este riesgo sobrepasa el beneficio de la profilaxis9. RECOMENDACIÓNPara la prevención de la colonización del CVC o las bacteriemias relacionadas concatéteres, no deben usarse de forma rutinaria la profilaxis antibiótica sistémica, niantes de la inserción ni durante su uso.Grado de recomendación A
¿Debe destinarse en exclusiva un lumen del catéter a la nutrición parenteral?Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) ha señaladoque destinar a la nutrición parenteral total un CVC de un lumen o en exclusiva unode los lúmenes de un CVC multilumen, reduce el riesgo de infección. 9
RECOMENDACIONESPara administrar nutrición parenteral (NP) es preferible usar un CVC se un sololumen. Si se usa un CVC multilumen, se debe dedicar en exclusiva un lumen a laNP, y todos los lúmenes deben ser manipulados siguiendo una estricta técnicaasépticaGrado de recomendación C
¿Mantener permeable el catéter y prevenir la trombosis del catéter puede ayu-dar a prevenir infecciones?Los catéteres venosos centrales y los catéteres en arteria pulmonar son
73
trombogénicos. Los trombos se forman a las pocas horas de su colocacióny pueden servir de sustrato para la colonización del catéter intravascular. Latrombosis de los grandes vasos ocurre en cateterizaciones de larga duraciónen un 35% a 65% de los pacientes7. La profilaxis con heparina o warfarinasistémica ha sido utilizada ampliamente para prevenir la formación de trom-bos de catéteres y sus complicaciones, como son la TVP 9;15. La profilaxis estándar con heparina de bajo peso molecular es, al menos, tan efectivacomo la heparina no fraccionada para prevenir el tromboembolismo venoso y norequiere monitorización de laboratorio 7. Los autores de un meta-análisis de ensayoscontrolados aleatorizados15 concluyeron que la administración sistémica de heparinareduce la formación de trombos y puede reducir las infecciones relacionadas con elcatéter, en pacientes con CVC y los emplazados en arteria pulmonar. Pero sugierenque son necesarios estudios sobre qué método es más coste-efectivo para reducir lostrombos relacionados con el catéter y la trombosis. Sin embargo, no hay evidenciasdefinitivas sobre el tipo de heparina y la vía de administración más efectiva para redu-cir la incidencia de BAC, pero esto puede ser debido a la heterogeneidad de los estu-dios en cuanto al tipo de heparinas y vías de administración. También la warfarina seha mostrado eficaz en la reducción de trombosis relacionada con catéteres7. Otro tema diferente es la utilización de lavados (flush) de los CVC de uso intermitente,con bajas dosis de heparina. En la actualidad está muy extendida esta práctica paraprevenir la formación de trombos y prolongar la duración de la permeabilidad del caté-ter. Sin embargo, la eficacia de esta práctica no está probada. Varios meta-análisis handemostrado que los lavados con heparina no son más beneficiosos que los lavadoscon solución de ClNa al 0.9%. La utilización de heparina puede presentar efectosadversos como trombocitopenia autoinmune inducida por la heparina, reaccionesalérgicas, y potencial sangrado por múltiples y no monitorizados lavados con hepari-na.7
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) revisó todas lasevidencias sobre los lavados intermitentes, y sobre el uso profiláctico de heparina ywarfarina sistémica, y concluyó que no hay datos que demuestren su eficacia en lareducción de la incidencia de BAC y no lo recomendaron 9. Una reciente RS realizadapor la Comisión de MBE del HU La Fe, concluía igualmente que no hay evidenciassuficientes para recomendar los lavados con heparina de los CVC frente a los lavadoscon suero fisiológico (informe interno del Hospital La Fe, datos aun no publicados) 10
Aunque su uso en la prevención de BAC sea controvertida, los pacientes con un CVCcon factores de riesgo de TVP, pueden recibir profilaxis con heparina parenteral parala prevención de la TVP. RECOMENDACIONESPara lavar y taponar la luz de un catéter es preferible usar una inyección de una solu-ción estéril de ClNa al 0.9% Grado de recomendación DLos anticoagulantes sistémicos no deben utilizarse de forma rutinaria para prevenir lasBACGrado de recomendación D
74
¿Qué cuidados deben tomarse con los dispositivos sin aguja?Los sistemas de infusión sin aguja se utilizan cada vez más para prevenir las exposi-ciones accidentales y la transmisión de patógenos hemáticos al personal sanitario.HICPAC ha examinado las evidencias sobre si los sistemas de infusión sin agujaspueden aumentar el riesgo de BAC y concluyen que si se siguen las recomendacio-nes de los fabricantes, no afectan substancialmente a la incidencia de BAC 9. RECOMENDACIONESSi se utilizan dispositivos sin aguja, deben seguirse las recomendaciones del fabri-cante sobre cambios de componentes.Grado de recomendación DSi se utilizan dispositivos sin aguja, el personal sanitario debe asegurarse de quetodos los componentes del sistema son compatibles y seguros para minimizar pér-didas y roturas del sistema.Grado de recomendación DSi se utilizan dispositivos sin aguja, el riesgo de contaminación debe minimizarsedescontaminado el puerto de acceso con alcohol o solución alcohólica de Gluconatode clorhexidina antes y después de acceder al sistema.Grado de recomendación D
¿Con qué periodicidad es necesario cambiar los equipos de infusión?Existen evidencias de que los recambios de los sistemas de administración intrave-nosos cada 72 horas son seguros y coste-efectivos 9. Cuando se administran sustan-cias que favorecen el crecimiento microbiano como emulsiones de lípidos o produc-tos hemáticos, los cambios deben ser más frecuentes, ya que estos productos sehan identificado como factores de riesgo independientes de BAC. RECOMENDACIONESEn general, los equipos de administración de uso continuado no necesitan ser reem-plazados antes de las 72 horas, a menos que sean desconectados o que se sospe-che o documente una infección asociada al catéterGrado de recomendación ALos equipos de administración de sangre o componentes de la sangre deben cam-biarse cada 12 horas o de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes.Grado de recomendación DLos equipos de administración de nutrición parenteral total deben cambiarse, engeneral, cada 24 horas. Si las soluciones contienen sólo glucosa y aminoácidos, losequipos de administración continuada pueden cambiarse cada 72 horas.Grado de recomendación D
75
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
Un paciente que lleva un Catéter venoso central (CVC), tiene undispositivo insertado directamente en una vena mayor, por lo que,si sufre una infección por este catéter, esta puede progresar deuna forma muy rápida. De ahí que los pacientes portadores de unCVC y sus cuidadores deban seguir unas normas estrictas para pre-venir las infecciones. Antes de abandonar el hospital, los pacientes y los cuidadoresdeben recibir instrucciones precisas sobre las técnicas de debenusarse para prevenir las infecciones y cómo manejar de una mane-ra segura un CVC. Debe proporcionarse a pacientes con un CVC y sus cuidadores elmaterial necesario, así como el adecuado seguimiento y ayuda pro-fesional.Debe haber personal sanitario extrahospitalario entrenado paraatender a estos pacientes.Normas para prevenir las infecciones
- Seguir en todo momento las instrucciones dadas por los pro-fesionales sanitarios.
- Antes de acceder al sistema o de colocar un apósito en unCVC, las manos deben lavarse cuidadosamente con agua yjabón o usar una solución alcohólica.
- Si las manos están visiblemente contaminadas con suciedad omateria orgánica, deben lavarse con agua y jabón antes deusar una solución alcohólica.
- Para tocar el lugar de inserción del catéter deben ponerseunos guantes estériles, o cambiar los que lleven.
- Los apósitos o gasas que cubre el punto de inserción del CVCdeben cambiarse si se humedecen, se despegan o se manchan,siendo necesaria una valoración diaria. Cuando se utilicen apó-sitos transparentes, pueden cambiarse cada 7 días si antesno ha sido necesario.
76
- Deben usarse siempre la solución antiséptica y los apósitosque se faciliten al paciente y cuidadores.
- En el lugar de inserción del CVC no deben aplicarse cremas,pomadas antibióticas o soluciones, a menos que así haya sidoestablecido por el personal sanitario a cargo del paciente.
- Antes y después de usar los puntos de acceso al CVC, estosdeben ser descontaminados con la solución antiséptica que sefacilite al paciente o sus cuidadores.
- Los equipos de administración deben cambiarse tal comoindican las instrucciones que el personal sanitario facilitan alpaciente antes de abandonar el hospital.
Es muy importante que se consulte con el personal sanitario a cargodel paciente o con el servicio de urgencias si se piensa que puedehaber una infección (los signos comunes son hinchazón en el puntode inserción del CVC, sensación de sentirse mal y tener fiebre) osi observa o siente algo diferente. Es muy importante actuar rápi-damente. El personal sanitario debe asegurarse de que el pacien-te y sus cuidadores cuenten con los datos necesarios para las con-sultas de emergencia.
77
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins, 2003.2. Grupo de trabajo EPINE, Vaqué J, Rosselló J. Evolución de la Prevalencia de lasInfecciones Nosocomiales en los Hospitales Españoles. Proyecto EPINE 10 años(1990-1999). 2001.3. Grupo de trabajo EPINE. Estudio de prevalencia de las InfeccionesNosocomiales 2003. SEMPSPH. 2003. 4. Calvo R, Ruiz-Giménez JF, Rubio V, Belmonte M, Ruiz A, Lluch M. Reservorios subcutáne-os venosos centrales permanentes. Complicaciones. Rev.Soc.Esp.Dolor 2004;2004:150-5.5. Salcedo A, Girón RM, Beltrán B, Martínez A, Máiz L, Suárez L. Conferencia deconsenso.Tratamiento antibiótico intravenosos domiciliario en la fibrosis quística.Archivos de Bronconeumología 2003;469-75.6. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SEMICYUC. EstudioNacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina IntensivaENVIN·UCI. Informe 2003. SEMICYUC. 2004. 7. NICE. CG2 Infection control, Prevention of healthcare-associated infection in pri-mary and community care - Full guideline. NICE . 2003. 8. Alicia Hernandez Gálvez, Carmen González Monte, Mª José Borrás Moliner,Hermelinda Vanaclocha Luna, Eliseo Pastor Villalba. Guía de recomendacionespara el control de la infección nosocomial. Conselleria de Sanitat. GeneralitatValenciana. Valencia: 2003.9. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centersfor Disease Control and Prevention. MMWR Recomm.Rep. 2002;51:1-29.10. López E, Ruiz V, dela Rubia J, Moya A, Pous S, and Salavert M. Informe inter-no sobre la heparinización de catéteres venosos centrales. Comisión de MBE HUde la Fe. 2004. Valencia. 11. Mermel L. Prevention of intravascular Catheter-Related Infections. Annals ofInternal Medicine 2000;132(5):391-402.12. Gillies D, O’Riordan L, Carr D, Frost J, Gunning R, O’Brien I. Gauze and tapeand transparent polyurethane dressings for central venous catheters.Cochrane.Database.Syst.Rev. 2003;CD003827.13. Pearson ML and The hospital Infection Control Practices Advisory Committee.Guideline for prevention of Intravascular Device-Related Infections.http://www.cdc.gov/ncidod/hip/iv/iv.htm. 1995. 14. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene inHealth-Care Settings Recommendations of the Healthcare Infection ControlPractices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand HygieneTask Force . MMWR 2002;51:1-45.15. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in centralvenous and pulmonary artery catheters: a meta-analysis of randomized controlledtrials. Chest 1998;113:165-71.
78
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LAINFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON DISPOSITIVOS
DE TERAPIA RESPIRATORIA
Jesús Sancho ChinestaEmilio Servera Pieras
INTRODUCCIÓN
Para cumplir con el máximo de efectividad su función de intercambio gaseoso, elaparato respiratorio cuenta con la superficie más grande del organismo en contac-to con el medio ambiente. Como consecuencia de esta situación de “órgano abier-to” está continuamente expuesto a la posibilidad de que penetren en él substan-cias orgánicas e inorgánicas y microorganismos potencialmente patógenos. Apesar de ello, el tracto respiratorio inferior se mantiene relativamente estéril graciasa un complejo sistema de mecanismos de defensa que incluye barreras anatómi-cas, mecánicas, humorales y celulares. Cuando una o varias de estas líneas defen-sivas no funcionan correctamente, el tamaño del inóculo supera un determinadoumbral o el microorganismo es especialmente virulento se produce la infección res-piratoria.Por otra parte, la vía inhalatoria es la vía de elección para administrar algunos delos fármacos utilizados en el tratamiento de no pocas enfermedades respiratorias,pues permite una óptima relación entre la efectividad y rapidez de actuación vsefectos secundarios, especialmente respecto a algunos de los sistémicos. También aplicados a las vías respiratorias, la oxigenoterapia domiciliaria y los sis-temas de soporte ventilatorio en domicilio (tanto mediante las conexiones denomi-nadas invasivas como con las no invasivas) han supuesto un importante avance enel manejo de pacientes con patología respiratoria crónica, pues han mejorado tantola supervivencia como su calidad de vida. Sin embargo, al introducir partículas extrañas en la vía aérea (caso de los fárma-cos) o gases almacenados o que atraviesan circuitos contaminables (como ocurrecon la oxigenoterapia o la ventilación mecánica), estos avances terapéuticos hanaumentado del riesgo de infecciones respiratorias en los enfermos que los utilizan.La transmisión de infecciones respiratorias aparece fundamentalmente cuando losinhalantes contaminados por bacterias sobrepasan los mecanismos de defensa delas vías aéreas por las que penetran.
81
¿Existe riesgo de colonización/infección vía aérea con el uso de dispositivosde fármacos por vía inhalatoria?La vía inhalatoria permite aumentar la rapidez de acción, disminuir las dosis y mini-mizar los efectos sistémicos indeseables. Los dispositivos utilizados para la admi-nistración de fármacos inhalados son -fundamentalmente- tres: cartuchos presuri-zados (con/sin cámara espaciadora), inhaladores de polvo seco y sistemas denebulización (neumáticos y ultrasónicos). Según las recomendaciones para la pre-vención y control de la infección en los sistemas de terapia respiratoria editadospor la Sociedad Española de Neumología y el estadounidense Center for DiseaseControl, estos dispositivos deben de ser considerados “semicríticos” en cuanto alriesgo potencial para la transmisión de infección.1 Los nebulizadores que utilizandepósitos acuosos pueden actuar como reservorio de gérmenes, y se han descri-to infecciones por Pseudomonas spp., Flavobacterium spp., Legionella pneumop-hila y Mycobacterium.2 Las cámaras espaciadoras son consideradas dispositivos“no críticos” en lo concerniente al riesgo de transmisión de infección.1
¿Qué cuidados deben mantenerse en los dispositivos de administración defármacos inhalados para disminuir el riesgo de colonización/infección respi-ratoria?Por presentar riesgo potencial de transmitir infecciones, es necesario extremar elcuidado en el mantenimiento y limpieza de los dispositivos utilizados para la admi-nistración de medicación por vía inhalatoria. La limpieza de los cartuchos presuri-zados debe de realizarse extrayendo el cartucho y limpiando con agua y detergen-te suave el contenedor de plástico y enjuagándolo abundantemente para posterior-mente secarlo con cuidado, evitando que quede agua en la base de la válvula.2,3
Dado que el uso de un inhalador es individual, la esterilización de los mismos noparece necesaria en la mayoría de los casos. Las cámaras espaciadoras se des-montarán en todas sus piezas y se lavarán con agua templada y detergente suaveuna vez por semana2 secándolas al aire o con secador por aire, nunca con paños,pues éstos generan electricidad estática.1
Los dispositivos de polvo seco nunca deben de limpiarse con agua, se limpiaranfrotando con un paño sin pelusa o con papel seco.2,3
Al igual que el resto de dispositivos, los nebulizadores deben ser de uso individual.Después de emplearlos se desmontarán al máximo sus elementos constituyentespara facilitar su limpieza que se realizará con agua a chorro, a ser posible caliente,y con un detergente. Posteriormente, tras enjuagar las piezas, se procederá a unsecado meticuloso.1,2
RECOMENDACIÓNDebe de individualizarse el uso de todos los dispositivos de inhalación.Grado de recomendación BLa carcasa de los cartuchos presurizados y las diferentes partes de los sistemasde nebulización se limpiaran con abundante agua y un detergente suave.Grado de recomendación BLas cámaras espaciadoras, tras lavarlas con agua y detergente se secarán al aire
82
o con un secador por aire.Grado de Recomendación BLos dispositivos de polvo seco se limpiarán con un paño sin pelusa o con un papelseco.Grado de Recomendación B
¿Cuál es el riesgo de infección respiratoria con el uso de los dispositivos deoxigenoterapia domiciliaria y qué cuidados deben realizarse para disminuirdicho riesgo?Los dispositivos de administración de oxigenoterapia domiciliaria pueden ser detres tipos: concentradores, cilindros de alta presión y tanques con oxigeno líquido.El sistema más utilizado de liberación al paciente son las cánulas nasales conoci-das como “gafas nasales”. El riesgo de infección a través de las “gafas nasales” esbajo2 y se recomienda su sustitución en cada reposición de los cilindros o cada 7-15 días y siempre que estén sucias. En caso de no poder remplazarlas, se lavaráncon agua caliente y jabón (retirando bien todos los posibles grumos de moco) yposteriormente se enjuagarán con una solución al 3% de clorhexidrina durante 10a 30 minutos.4
Los bajos flujos de oxigenoterapia precisos a nivel domiciliario hacen innecesarioslos sistemas de humidificación, excepto en entornos de muy baja humedadambiental4,5 . Además, estos sistemas añaden un punto de posible contaminaciónen el circuito.6 Si fueran necesarios, se llenarán con agua destilada estéril y tras
cada limpieza (con el mismo procedimiento empleado para las “gafas nasales”2) sesustituirá toda el agua, desechando el sobrante previo. Las fuentes de oxigeno serán tratadas periódicamente con desinfección de bajonivel o según las indicaciones del fabricante.RECOMENDACIÓNLas “gafas nasales” se sustituirán en cada reposición de los cilindros o cada 7-14días y siempre que estén sucias.Grado de recomendación BLos sistemas de humidificación de los dispositivos de OCD se deben de llenar conagua destilada estéril. Nunca rellenar sino desechar el sobrante y llenar de nuevotras limpieza.Grado de recomendación B
¿Existe riesgo de colonización/infección respiratoria con el uso de dispositi-vos de soporte ventilatorio no invasivo a nivel domiciliario?Cuando está indicada, la ventilación mecánica no invasiva (VNI) no sólo mejora laventilación alveolar de los enfermos sin acceder a la tráquea, sino que -incluso-llega a mantener la vida en algunos de ellos -cuidadosamente seleccionados- cuyaventilación espontánea es completamente inefectiva. La utilización de la VNI endomicilio para enfermos que no precisan la vigilancia directa del hospital seencuentra ampliamente introducida en España y la ventilación con presión positivaintermitente a través de máscara nasal es la modalidad más utilizada.7 Por otro
83
lado, la administración de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) conmáscara nasal u oronasal es una técnica ampliamente extendida para el tratamien-to del síndrome de apneas obstructivas durante el sueño. Los estudios orientadosa analizar el riesgo de colonización e infección bacteriana a través de estos dosdispositivos (VNI y CPAP) son muy escasos.8-11 Sus resultados muestran la existen-cia de riesgo potencial de contaminación y/o colonización bacteriana, así comoriesgo de infección de la vía aérea superior.De los componentes de estos dispositivos, la máscara presenta más riesgo decontaminación que el circuito del ventilador y que los filtros retenedores de hume-dad. El microorganismo que aparece con más frecuencia es el staphylococcusaureus, un 12.5% en los equipos y un 12% en las fosas nasales de los pacientes.8
No hay datos sobre el riesgo relacionado con los componentes internos de losaparatos ni con su superficie (incluidos algunos recovecos).
¿Cómo se puede disminuir el riesgo de infección respiratoria con el uso dedispositivos de soporte ventilatorio no invasivo a nivel domiciliario?Los estudios realizados sobre el riesgo de contaminación/colonización por partede los dispositivos de VNI y CPAP8-10 muestran que la adecuada limpieza del mate-rial de ventilación, fundamentalmente la mascarilla, es determinante para evitarestos problema.Aunque no exista un adecuado soporte bibliográfico que respalde la recomenda-ción de esta medida, la colocación de un filtro microbiano en la conexión de lastubuladuras y el ventilador, desde la experiencia clínica parece una intervenciónpertinente. RECOMENDACIÓNLas máscaras utilizadas para la aplicación de la CPAP y la VNI en domicilio debe-rán limpiarse de forma regular mediante la utilización de abundante agua y deter-gente suave. Grado de recomendación B
¿Existe riesgo de infección respiratoria en los pacientes portadores de venti-lación mecánica invasiva a nivel domiciliario?La instauración de la ventilación mecánica invasiva en domicilio a través de traque-ostomia como alternativa al hospital supone un adelanto importante en el manejode aquellos pacientes que precisan un soporte ventilatorio continuo y en los que laVNI es ineficaz. Hace pocos años era impensable imaginar que en la actualidad, enalgunos países desarrollados, hay más enfermos con ventilación mecánica en losdomicilios que en los hospitales. Cuando los recursos disponibles son adecuados,esta nueva situación supone una reducción en la morbimortalidad de los pacien-tes, una mejoría de su calidad de vida, un aumento de la supervivencia y unareducción en los costes derivados del manejo.12 Sin embargo esta conexión “abier-ta” no está exenta de riesgos, entre los cuales destacan los de colonización einfección de la vía aérea y del estoma.13 La traqueostomía por sí misma y la dura-ción de la ventilación mecánica constituyen unos factores de riesgo importante
84
para la colonización de la vía aérea por gérmenes, especialmente pseudomonaaeruginosa, staphylococcus aureus y enterobacterias gramnegativas14. La presen-cia de acynetobacter sspp y staphylococcus aureus meticilin resistente está rela-cionada con una estancia hospitalaria previa y el desarrollo de unacolonización/infección nosocomial.
¿Qué tipo de cánulas de traqueostomía deben emplearse para la aplicaciónde ventilación mecánica domiciliaria?La selección del tipo de cánula (con/sin balón) es una decisión importante, quedebe contemplar la posibilidad de conseguir una ventilación alveolar adecuada sininterferir en los movimientos deglutorios y favoreciendo la fonación.12 En líneasgenerales y salvo contadas excepciones15 las cánulas sin balón son recomendadaspor la mayoría de expertos13,15 para la ventilación invasiva domiciliaria. El balón, aparte de las complicaciones isquémicas y tróficas locales16 y de las potencialesinterferencias para la deglución que puede provocar cuando se mantiene hincha-do, cuando se mantiene deshinchado supone un riesgo muy elevado de que sesobreinfecten las secreciones retenidas en sus repliegues.13
RECOMENDACIÓNSalvo contados casos, se utilizarán cánulas de traqueostomía sin balón para laventilación mecánica domiciliaria.Grado de recomendación B
¿Cada cuánto tiempo se deben cambiar las cánulas de traqueostomía?No existen datos objetivos relativos a la periodicidad del cambio de las cánulas detraqueostomía. No obstante, con el objetivo de reducir el riesgo de infección de lavía aérea, disminuir el riesgo de formación de granulomas y disminuir el riesgo deoclusión por secreciones adheridas a la cánula, la experiencia clínica y las opinio-nes de cuidadores experimentados sugieren cambiarlas cada 3 meses aproxima-damente.RECOMENDACIÓNLas cánulas de traqueostomía deberán de cambiarse cada 3 mesesGrado de recomendación D
¿Qué cuidados deben de realizarse en los dispositivos de ventilación mecáni-ca domiciliaria?Existen numerosos estudios diseñados para determinar la frecuencia con que sedeben cambiar los circuitos de los ventiladores en el entorno hospitalario para pre-venir la aparición de neumonías nosocomiales. Sin embargo no se dispone dedatos sólidos que sostengan la conveniencia de cambiarlos, de forma rutinaria, confrecuencia. Las recomendaciones de expertos y normativas de las sociedadescientíficas no permiten establecer el tiempo máximo en el que el circuito puede serusado de forma segura.17 Se sugiere cambiarlos cuando estén sucios o rotos.2,18-20.Las conexiones intermedias extensibles entre el tubo principal del ventilador y lacánula de traqueostomía deben renovarse cada vez que aparezcan sucias, igual
85
que los filtros que se colocan en la “boca” de la cánula en los posibles periodos dedesconexión. Los modelos de filtro que permiten acoplar una sonda de oxígeno yque ofrecen pocas resistencias al paso del aire son claramente preferibles a losconvencionales “tubos en T”.Los filtros antimicrobianos que a veces se colocan próximos a la traqueostomíadeben vigilarse no sólo desde la perspectiva de la limpieza, sino también de lahumedad que puedan haber acumulado (en ocasiones aparece un nivel hidroaéreoevidente).La utilización de humidificadores junto con la VM puede generar un condensado enel interior del circuito del ventilador que constituye un importante caldo de cultivo.Las recomendaciones internacionales proponen vaciarlos de forma periódica, utili-zando siempre guantes, en dirección contraria al paciente y evitando que la zona
de condensación se ponga en contacto con éste.2,20
Aunque estas recomendaciones han sido dirigidas hacia la prevención de la neu-monía nosocomial en el paciente ventilado mecánicamente, podrían extrapolarseal ámbito de los cuidados domiciliarios del paciente sometido a VM vía traqueos-
tomía.19
RECOMENDACIÓNLos circuitos del ventilador no deben de ser sustituidos rutinariamente.Grado de Recomendación ALos circuitos del ventilador se cambiarán cuando estén sucios o rotos.Grado de Recomendación AEl contenido del condensado que se genera en el circuito del ventilador se debe devaciar en dirección contraria al paciente y evitando que se ponga en contacto conéste.Grado de Recomendación B
¿Es importante el manejo de las secreciones respiratorias en los pacientessometidos a VNI?Uno de los factores que determinan el éxito de la VNI es el correcto manejo de lassecreciones respiratorias. En los pacientes afectos de enfermedades neuromuscu-lares -que constituye un amplio grupo dentro de los pacientes que precisan desoporte ventilatorio- su capacidad para generar una tos efectiva está disminuidacomo consecuencia de la debilidad de sus músculos respiratorios. En estospacientes el manejo de las secreciones respiratorias es fundamental, no sólo paragarantizar el éxito de la VNI, sino para evitar que un simple resfriado se vea aboca-do a una situación dramática con el desarrollo de neumonía, atelectasias, fracasoventilatorio, entre otras circunstancias. Las técnicas de tos asistida tanto manual(con insuflaciones con ambú hasta alcanzar la capacidad máxima de insuflación yposterior compresión toracoabdominal) como mecánicamente con el Cough-AssistR constituyen las técnicas de elección paraayudar o sustituir en su defecto alos músculos respiratorios en los enfermos neuromusculares para conseguir unóptimo manejo de las secreciones respiratorias.31,32
86
¿Qué cuidados deben de realizarse en el material utilizado para para aplicarlas técnicas de tos asistida?No existen datos en la literatura acerca del cuidado que debe de aplicarse al mate-rial utilizado para asistir a la tos en los enfermos neuromusculares (máscara, tubu-laduras, ambú, Cough-AssistR). Sin embargo la experiencia clínica sugiere quedeben de seguirse las mismas recomendaciones utilizadas para el material utiliza-do para aplicar la ventilación mecánica; esto es, las máscaras se deberán de lim-piar de forma periódica con agua y jabón, las tubuladuras de conexión al ambú yal Cough-AssistR se cambiarán cuando estén sucias o rotas y se deberá mantenerla superficie externa tanto del ambú como del Cough-AssistR limpias utilizando unpaño húmedo.RECOMENDACIÓNLas máscaras utilizadas para la aplicación de las técnicas de tos asistida (manualy mecánica) se deberán de limpiar de forma periódica con agua y jabónGrado de recomendación DLas tubuladuras de conexión al ambú y al Cough-AssistR utilizadas para la aplica-ción de las técnicas de tos asistida se cambiarán cuando estén rotas o suciasGrado de recomendación D
¿Cuál es el manejo más adecuado, a nivel domiciliario, de las secrecionesrespiratorias para disminuir el riesgo de infecciones en los pacientes someti-dos a ventilación mecánica por traqueostomía?La eliminación de las secreciones respiratorias retenidas en los pacientes con tra-queostomía y sometidos a ventilación mecánica constituye el componente princi-pal de la higiene bronquial. A nivel domiciliario se recomienda el uso de una técni-ca “limpia” frente a una “estéril” en la aspiración de secreciones respiratorias a tra-vés de una traqueostomía.12,15 La técnica limpia implica el lavado de manos previoa la realización de la maniobra, el uso de guantes desechables y la utilización decatéteres limpios. No existe ninguna demostración definitiva de que la utilizaciónde guantes estériles disminuya el riesgo de infección.2 Es importante recordar queel uso de guantes no sustituye al lavado de manos. Si a nivel hospitalario se reco-mienda el uso de sondas de aspiración estériles y de un solo uso,20 en el ámbitodomiciliario las recomendaciones internacionales abogan por una técnica lím-pia.12,15,21 Una vez utilizada la sonda, ésta deberá ser introducida en un recipientecon agua para aspirar hasta que se desprendan completamente las secrecionesadheridas al catéter. Después, la sonda se limpiará con alcohol o solución de vina-gre y se guardará en un sitio seco y limpio. En el caso de quedar secreciones rete-nidas en la sonda que no hayan sido eliminadas con agua, la utilización de aguaoxigenada puede ser útil. Un estudio.22 demostró que utilizando esta técnica a los20 días no aparecía crecimiento microbiano en las sondas. Una vez aspirado el paciente está contraindicado reintroducir en el árbol traqueo-bronquial la sonda utilizada sin antes haberla limpiado adecuadamente.20
Los recipientes colectores de las secreciones aspiradas deberán limpiarse cada 24horas con agua y jabón, desprendiendo todos los restos de las paredes.
87
Aunque resulte relativamente frecuente observar en la práctica cotidiana que antesde aspirar se introduce suero por la cánula, un estudio23 demostró que esta actua-ción (que -por otra parte- no ha mostrado efectos positivos) puede arrastrar lasbacterias adheridas a la cánula al interior de la vía aérea. Además, supone un ries-go importante de hipoxemia.24,25
RECOMENDACIÓNUna técnica limpia es recomendada para la aspiración de secreciones respiratoriasa nivel domiciliarioGrado de recomendación BSe utilizarán guantes desechables, previo lavado de manos, y catéteres limpiosGrado de recomendación B
No se recomienda la instilación de suero por la cánula previo a la aspiración
Grado de recomendación B
¿Es suficiente aspirar las secreciones con sonda a través de la traqueostomíapara controlar correctamente sus efectos negativos? Debido a la disposición geométrica del árbol bronquial, en más del 90% de loscasos la sonda de aspiración no es capaz de introducirse en el árbol bronquializquierdo, por lo que en la práctica sólo se accede a las secreciones del pulmónderecho.26
Si bien en la literatura médica los datos actuales, aunque positivos, son escasos27,la opinión de un amplio colectivo de enfermos ([email protected] [email protected].) respalda la utilización previa a la aspiración convencio-nal de la in-exufflación mecánica (Cough-AssistR) para conseguir eliminar las secre-ciones de forma más efectiva.RECOMENDACIÓNSalvo contraindicación se utilizará la in-exsuflación mecánica previo a la aspiraciónde secreciones en los pacientes sometidos a ventilación mecánica domiciliaria portraqueostomía Grado de recomendación B
¿Qué sistema de humidificación es el más adecuado en los pacientes some-tidos a ventilación mecánica por traqueostomía a nivel domiciliario?La humidificación del gas inspirado en los pacientes sometidos a ventilaciónmecánica domiciliaria por traqueostomía puede ser activa o pasiva. En los humi-dificadores activos el aire inspirado pasa a través o sobre un baño de aguacaliente. Los humidificadores pasivos (“nariz artificial” o intercambiadores decalor y humedad) atrapan el calor y la humedad del aire exhalado por el pacien-te y se lo devuelven en la siguiente inspiración. Varios estudios han demostradoque el hecho de que el circuito permanezca seco con el uso de humidificadorespasivos disminuye el riesgo de contaminación del circuito;28-30 No obstante, estosdispositivos pueden aumentar el espacio muerto, las resistencias, la dificultadpara administrar aerosoles y el riesgo de obstrucción de la vía aérea. Por ello, las
88
normativas internacionales17,20 no establecen una preferencia clara de un sistemade humidificación sobre el otro.RECOMENDACIÓNEl uso de uno u otro tipo de sistema de humidificación (activo, pasivo) en la venti-lación mecánica por traqueostomía no ha de estar basado únicamente en losaspectos relacionados con el control de la infección, sino además en el riesgo deaparición de efectos colateralesGrado de Recomendación A
¿Cuál debe de ser el manejo de los dispositivos de humidificación en lospacientes sometidos a ventilación mecánica domiciliaría por traqueostomía?Aunque algunos dispositivos de humidificación pasiva puedan cambiarse cadasemana,18 en general es recomendable hacerlo cada 48 horas. Los dispositivos dehumidificación activa se llenarán con agua destilada tras desechar siempre elsobrante.2
RECOMENDACIÓNLos sistemas de humidificación pasiva se cambiaran cada 48 horas Grado de Recomendación BLos humidificadores activos se llenaran de agua destilada cada día. Nunca rellenarsino desechar el sobrante y llenar de nuevo tras limpieza. Grado de Recomendación B
89
Recomendaciones para los pacientes
1.-Los dispositivos de administración de fármacos inhalados son deuso personal2.-La carcasa de los cartuchos presurizados se limpiará con agua yun detergente suave3.-Las cámaras espaciadoras se limpiaran con agua y detergente yse dejarán secar al aire o utilizando un secador por aire4.-Los dispositivos de polvo seco se limpiarán con un paño sin pelu-sa5.-Las “gafas nasales” para la administración de oxigenoterapia endomicilio se sustituirán cada 7-14 días o cuando estén sucias o cuan-do se cambien los cilindros de oxigeno6.-Los sistemas de humidificación para oxigenoterapia en domiciliose llenarán con agua destilada eliminando previamente la sobrante(llenar, no rellenar)7.-Las máscaras utilizadas para la ventilación en domicilio y para eltratamiento de la apnea del sueño se limpiarán de forma periódicacon agua y un detergente suave. Evitar los de uso cosmético.8.-En general, las cánulas de traqueostomia utilizadas para ventila-ción mecánica en domicilio no deberán llevar balón y deberán sercambiadas cada 3 meses9.-Los circuitos de los ventiladores utilizados en domicilio se susti-tuirán cuando estén rotos o sucios. El agua condensada que se formeen su interior se deberá de vaciar en dirección contraria al pacien-te10.-Las máscaras utilizadas para la aplicación de las técnicas de tosasistida en los enfermos neuromusculares se limpiarán de formaperiódica con agua y jabón11.-Las tubuladuras de conexión al ambú y al Cough-AssistR utiliza-das para la aplicación de las técnicas de tos asistida en los enfer-mos neuromusculares se cambiarán cuando estén rotas o sucias12.-Para aspirar las secreciones a través de la cánula de traqueos-tomía se utilizarán guantes desechables -previo lavado de manos- y
90
catéteres limpios. Los catéteres utilizados se limpiarán aspirandoagua para arrastrar los mocos adheridos y se lavarán con alcohol osolución de vinagre.13.-Nunca utilice dos veces una sonda para aspirar sin antes haber-la limpiado 14.-Nunca instile suero fisiológico a través de la traqueostomíaantes de aspirar las secreciones15.-Los humidificadores pasivos de los ventiladores se cambiaráncada 48 horas16.-Los humidificadores activos de los ventiladores se llenarán conagua destilada desechando previamente el sobrante (llenar, norellenar)
91
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pellicer C, Macian V, Giner J, et al. Procedimiento y desinfección de sistemas deinhalación y nebulizadores. En: Puente L, ed. Manual de procedimientos SEPAR.Luzan S.A. Madrid 2002. Vol 2:14-40.2. Torres A, Burgos F, Casan P, et al. Control microbiológico en los equipos de fun-ción y terapia respiratoria. Recomendaciones SEPAR.3. Giner J, Basualdo LV, Casan P, et al. Utilización de fármacos inhalados.Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 2000;36:34-43.4. Sanchez L, Cornudella R, Estopa R, et al. Indicación y empleo de la oxigenote-rapia contínua domiciliaria. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol1998;34:36-44.5. Lewis D, Barnes TA, Boattie K, et al. AARC Clinical Practice Guidelines. Oxygentherapy in the home or extended care facility. Respir Care 1992;37:918-22.6. Fulner JD, Snidel GL. ACCP_MHLDI National Conference on Oxygen Therapy.Chest 1984;86:234-47.7. de Lucas P, Rodriguez JM, Paz L, et al. Estado actual de la ventilación mecáni-ca domiciliaria en España: resultados de una encuesta de ambito nacional. ArchBronconeumol 2000;36:545-50.8. Rodriguez JM, Andrade G, de Miguel J, et al. Colonización bacteriana y venti-lación mecánica domiciliaria. Prevalencia y factores de riesgo. Arch Bronconeumol2004;40:392-6.9. Benhamou D, Cuvelier A, Muir JF. Preventionof infections transmitted by CPAPand noninvasive ventilation. Rev Pneumol Clin 2001;57:73-8.10. Sanner BM, Fluorenbrock N, Kleiber-Imbeck A, et al. Effect of continuous posi-tive airway pressure therapy on infections complications in patients with obstructi-ve sleep apnea syndrome. Respiration 2001;68:483-7.11. De Guglielmo M, Moretti M, Fabbri LM, et al. Bacterial contamination of the ven-tilator equipment for long term domiciliary ventilation. Eur Respir J2003;22:suppl45:264s.12. Make BJ, Hill NS, Goldberg AI, et al. Mechanical ventilation beyond the inten-sive care unit. Chest 1998;113 suppl.13. Wright SE, Van Dahm K. Long term care of the tracheostomy patient. Clin ChestMed 2003;24:473-87.14. Harlid R, Andersson G, Frostell CG, et al. Respiratory tract colonization andinfection in patients with chronic tracheostomy: a one year study in patients livingat home. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:124-9.15. Sherman JM, Davis S, Albamount-Petrick S, et al. Care of the child with chron-ic tracheostomy. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:297-308.16. Sue RD, Susanto I. Long term complications of artificial airways. Clin chest Med2003;24:457-72.17. Hess DR, Hallstrom TJ, Mottram CD, et al. AARC Evidence Based ClinicalGuidelines. Care of the ventilator circuit and its relation ventilator associated pneu-
monia. Respir Care 2003;48:869-79.18. Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence Based Clinical Practice Guidelinefor prevention of ventilator associated pneumonia. Ann Intern Med 2004;141:305-13.19. Robart P, Make BJ, McInturff SL, et al. AARC Clinical Practice Guideline. Longterm invasive mechanical ventilation in the home. Respir Care 1995;40:1313-20.20. CDC Guidelines for Preventing Health Care associated Pneumonia 2003.MHWR 2004;53.21. McInturff SL, Make BJ, Robart P, et al. AARC Clinical practice Guidelines.Suctioning of the patient in the home. Respir Care 1999;44:99-104.22. Shabino C, Erlandson A, Kopta J. Home cleaning-disinfection procedure for tra-cheal suction catheters. Pediatr Infect Dis 1986;5: 54-58.23. Hagler DA, Traver GA. Endotracheal saline and suction catheters: Sources oflower airway contamination. Am J Crit Care 1994;3:444-7.24. Ackerman MH, Mick DJ. Instillation of normal saline before suctioning inpatients with pulmonary infections: A prospective randomized controlled trial. Am JCrit Care 1998;2:261-6.25. Heffner JE, Hess DR. Tracheostomy management in the cronically ventilatedpatient. Clin Chest Med 2001;22:55-69.26. Fishburn MJ, Marino RJ, Ditunno JF Jr. Atelectasis and pneumonia in acutespinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 197-200.27. Sancho J, Servera E, Vergara P, et al. Mechanical Insufflation-Exsufflation vs.Tracheal Suctioning via Tracheostomy Tubes for Patients with Amyotrophic LateralSclerosis: A Pilot Study. Am J Phys Med Rehabil 2003. 82:750-753.28. Gallagher J, strangeways JEM, AlltGraham J. Contamination control in longterm ventilation: a clinical study using a heat -and moisture- exchanging filter.Anaesthesia 1987;42:476-81.29. Strange K, Bygdemas S. Do moisture exchangers prevent patient contamina-tion of ventilators? A microbiological study comparing 2 different humidifying devi-ces. Acta anaesthesiol scand 1980;24:487-90.30. Bygdeman S, Von Euler C, Nystrom B. Moisture exchanges do not preventpatient contamination of ventilators: A microbiological study. Acta AnaesthesiolScand 1984;28:591-4.31. Servera E, Sancho J, Zafra MJ. Tos en enfermedades neuromusculares. Manejono invasivo de las secreciones respiratorias. Arch Bronconeumol 2003;39:418-27.32. Sancho J, Servera E, Díaz J, et al. Efficacy of mechanical insufflation-exsuffla-tion in medically stable patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest.2004;125:1400-5.
93
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LAINFECCIÓN EN LOS PACIENTES PORTADORES DE
SONDAS NASOGÁSTRICAS Y PERCUTÁNEAS
Dr. Juan Girbés BorrásDr. Miguel Catalá Bauset
96
INTRODUCCIÓN
Una correcta alimentación es tan importante como cualquier otro tratamiento, seade origen farmacológico o físico. Nuestro organismo precisa de un aporte energé-tico externo que le permita permanecer vivo y de unos nutrientes esenciales quees incapaz de fabricar. La nutrición enteral consiste en la administración de nutrien-tes por vía digestiva, cuando no es posible la alimentación normal. Las llamadasfórmulas entérales son mezclas definidas de nutrientes que, utilizadas como únicafuente alimentaría, pueden ser suficientes para cubrir los requerimientos nutricio-nales. La nutrición enteral presenta ventajas fisiológicas, menores complicacionesy coste que la nutrición parenteral, y se puede utilizar cuando existen limitacionespara la ingestión, deglución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de losalimentos en su forma natural pero puede usarse el aparato digestivo.Las fórmulas enterales se pueden administrar por vía oral, mediante sonda naso-entérica (nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal), o a través de una ostomía(orificio artificial para acceder al aparato digestivo). Un ejemplo de esta última es lagastrostomía endoscópica percutánea o PEG, que se realiza mediante un procedi-miento endoscópico por el que se accede al estómago a través de la pared abdo-minal.El mantenimiento de un adecuado estado nutricional de los pacientes mejora larespuesta al tratamiento, la cicatrización de las heridas, el pronóstico y se reducela estancia hospitalaria. En general la instauración de la nutrición enteral se realizaen el hospital, pero puede seguir siendo necesaria en el domicilio: es lo que sellama Nutrición Enteral Domiciliaria. Las principales patologías que se benefician deeste tipo de nutrición son las enfermedades neurológicas (accidentes cerebrovas-culares o trombosis cerebrales) y las neoplasias (cáncer).Las fórmulas para alimentación por sonda son muy ricas en nutrientes, lo querepresenta un medio propicio para favorecer un crecimiento rápido de las bacte-rias. Si se contamina, los microorganismos pueden provocar intoxicaciones ali-mentarias. Se ha observado con frecuencia la contaminación de los alimentos ypreparados de nutrición enteral en hospitales, y esto es mucho más frecuentecuando se preparan en el domicilio mezclas para nutrición enteral. Además la víade administración y el estado clínico del paciente pueden predisponer a determi-nadas infecciones. Por ello, cuando se utiliza la nutrición enteral, es necesario queen los procedimientos empleados se tenga en cuenta este riesgo de infección paraevitarla en la medida de lo posible, y detectarla a tiempo en caso de que se pre-sente.
9797
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES
1. Para administrar la nutrición enteral, ¿es necesario un aprendizaje y entre-namiento por parte del paciente o de las personas que van a cuidar delmismo?SíGrado de recomendación D.El paciente y las personas que lo cuidan deben ser instruidos y entrenados en losprocedimientos de limpieza de las manos y administración de la nutrición enteral,antes del alta hospitalaria. El personal sanitario que se responsabilizará del pacien-te fuera del hospital debe estar también adecuadamente entrenado en el manejode la nutrición y de los sistemas de administración. Además, debe existir un sopor-te sanitario que permita mantener y controlar la adecuada administración de lanutrición.
- La familia debe recibir educación referente a:- Necesidad y motivación de su uso- Vía de acceso- Cuidados de la vía- Manejo de conexiones- Mantenimiento de la vía tras la infusión- Fórmulas y pautas de administración- Manipulación y almacenaje- Mantenimiento del equipo y de los sistemas de administración- Normas de infusión individualizada- Reconocimiento, prevención y tratamiento de las complicaciones- Estructura sanitaria de apoyo
2. ¿Es necesario utilizar un producto ya preparado para administrar directa-mente, o se pueden utilizar otros productos en polvo, o comida triturada?Siempre que sea posible deben utilizarse preparados “listos para usar”, que norequieran procesos intermedios de preparación, tales como dilución, decantacióno reconstituciónGrado de recomendación A.Los sistemas cerrados, envasados de forma estéril y que no se exponen al airedurante su manipulación, han demostrado menos contaminación que los sistemasabiertosAsimismo, el sistema de administración debe requerir la mínima manipulación paraensamblar el frasco contenedor del producto alimenticio con la sonda de alimen-taciónGrado de recomendación B.
3. ¿Es necesario utilizar guantes estériles, o basta con lavarse bien lasmanos? ¿Qué otras precauciones higiénicas hay que tomar al preparar lanutrición?
9898
Antes de preparar la nutrición hay que realizar una descontaminación efectiva delas manos Grado de recomendación A.Los estudios son contradictorios en cuanto a la necesidad de utilizar guantes,pero no dejan dudas en cuanto a que se requiere higiene y que cuanta mayor esla manipulación mayor es también la contaminación.
¿Cómo se deben limpiar las manos? (Son aplicables a este punto las normas gene-rales del apartado específico sobre higiene de las manos.)Retirar reloj, pulsera y anillos (si es posible). Cubrir las heridas con una tirita resis-tente al agua. Mojarse las manos con agua corriente tibia. Si las manos parecensucias es preferible utilizar jabón líquido. Frotar con jabón durante 10-15 segundos,enjuagar las manos con agua tibia y secarlas con papel secante limpio. Si lasmanos estaban limpias se puede utilizar alguna solución antiséptica comercializa-da para este fin, asegurándose que se cubre toda la superficie de las manos y sefrotan los extremos de los dedos, los pulgares y las zonas interdigitales.Para prevenir sequedad de manos puede utilizar regularmente una crema hidratan-te. Si un tipo de jabón le provoca irritación consulte con el equipo sanitario.También es necesario utilizar un área de trabajo limpia para la preparación del pro-ducto nutricional. Los materiales utilizados (frascos o cazos) deben estar limpios ya ser posible utilizarlos sólo para este finGrado de recomendación D.En caso de utilizar agua para reconstituir el producto, deberá utilizarse agua hervi-da y enfriada posteriormente, o agua comercial estéril. Utilizar siempre técnicasque permitan “no tocar” el preparado Grado de recomendación D.
4. ¿Cómo se almacena el producto nutricional? Si se prepara con antelación,¿durante cuanto tiempo podría conservarse y en qué condiciones?Los preparados de nutrición enteral deben conservarse, antes de ser abiertos,siguiendo las instrucciones del fabricante. Las fórmulas enterales deben almace-narse, en general, en un lugar limpio y seco, a temperatura ambiente, protegidosde temperaturas extremas. Con los frascos almacenados debe seguirse la rotaciónadecuada en su uso para evitar acercarse a la fecha de caducidad Grado de recomendación D.Existe además una legislación aplicable para la conservación de estos productos porparte de las empresas que se encargan de su distribución y venta al público, comomayoristas y oficinas de farmacia. Compruebe siempre la fecha de caducidad.Cuando no sea posible la utilización de productos preparados para su uso sinmanipulación, se pueden preparar con antelación, guardándolos en nevera, perodeben ser utilizados en un plazo inferior a 24 horas desde su preparación Grado de recomendación DLa temperatura no debe ser superior a los 4 ºC. La congelación, aunque no tendríaningún efecto sobre la contaminación del preparado nutricional, puede deteriorar
9999
algunos productos y hacer que cambien sus características físicas, por lo que engeneral no es recomendable. Si no se utiliza el envase completo, cerrar inmediata-mente y mantener en el frigorífico un máximo de 24 horas. Para evitar confusiones,anote en el frasco la fecha y hora de apertura. No administre un producto cuyofrasco haya estado abierto más de 24 horas, aunque haya estado en el frigorífico.
5. Cuando se administra el preparado nutricional, ¿qué precauciones hay quetomar? ¿A qué temperatura se administra? ¿Cuánto tiempo puede durar laadministración de un frasco para no correr riesgo de contaminación?Para la conexión del sistema de administración a la sonda debe utilizarse una téc-nica aséptica que minimice la manipulaciónGrado de recomendación C.Los trabajos publicados indican que el riesgo de contaminación está relacionadocon la mayor manipulación.Grado de recomendación BNo debe tocarse la sonda con la mano cuando se conecte el sistema de infusióndel preparado nutricional.Cuando finalice la administración debe taparse el extremo de la sonda.Los preparados listos para usar directamente pueden ser utilizados en una mismasesión, desde que son abiertos hasta un máximo de 24 horas. Los preparados queson reconstituidos sólo pueden ser administrados en un periodo máximo de 4horas Grado de recomendación C. Las bolsas y sistema de administración no deben reutilizarse y deben desecharsedespués de su utilización Grado de recomendación BLa reutilización de las bolsas y sistemas de nutrición enteral aumenta considera-blemente el riesgo de contaminación.La nutrición enteral se administra a temperatura ambiente.
6. ¿Qué cuidados requiere el orificio de entrada de la sonda, sea nasogástri-ca o de ostomía?El estoma (de una gastrostomía o yeyunostomía) debe lavarse diariamente conagua y secarse minuciosamente después Además es conveniente rotar diariamente la sonda 360º para evitar adherenciasde la misma Grado de recomendación DCuidados de boca y nariz: los orificios nasales deben limpiarse con un palito dealgodón previamente mojado con agua tibia. Puede lubricarse el orificio nasal conun lubricante hidrosoluble (no vaselina). Cepillarse los dientes y lengua dos vecesal día con cepillo y pasta si el paciente puede hacerlo. Si el paciente está incons-ciente o no puede hacerlo aplicar una torunda empapada en algún antiséptico oelixir. Evitar que los labios se resequen y utilizar una crema hidratante.Si aparecen excoriaciones o sangrado en la nariz, es conveniente el cambio de
100100
localización de la sonda. El punto de fijación de la sonda se debe cambiar paraevitar irritaciones. A su vez puede fijarse a mejilla y/o a la nariz. Las tiras de espa-radrapo hipoalérgico, empleadas para la fijación de la sonda, deberán cambiarsesiempre que sea necesario y, a ser posible, una vez al día. La sonda debe mover-se para evitar úlceras de decúbito y evitar que se adhiera a las paredes.El estoma de la PEG, durante los primeros 15 días debe lavarse con agua tibia yjabón, secarse y aplicar después una solución antiséptica, y colocar una gasaestéril. Desde la tercera semana es suficiente limpiar diariamente con agua yjabón. Se recomienda limpiar la zona alrededor del estoma con movimientos cir-culares, sin ejercer ninguna presión sobre ella. No debe colocarse ninguna vendapor debajo del soporte externo.
7. ¿Es necesario limpiar la sonda con agua estéril o hervida?Para evitar que se obture, la sonda debe limpiarse interiormente con agua (30-50ml) después de la administración del preparado de nutrición enteral, o de la admi-nistración de medicamentos por la sonda. Se puede utilizar agua potable, pero siel paciente está inmunodeprimido debe utilizarse agua hervida, previamenteenfriada a temperatura ambiente, o agua estéril extraída de una botella reciénabierta Grado de recomendación D.Las jeringas se comercializan como desechables, pero no hay pruebas que indi-quen que la utilización repetida de la misma jeringuilla para la limpieza con aguade la sonda pueda ser perjudicial. Sí deben emplearse jeringas estériles cuandose trate de pacientes inmunodeprimidos o con sonda de yeyunostomía.
8. ¿Es mejor la administración continua o intermitente?La administración intermitente es más parecida a la alimentación habitual, perosuele requerir que el tracto digestivo esté sano y el tiempo de vaciado del estó-mago sea normal. Puede realizarse con jeringa (“en bolos”), por gravedad (máslenta y mejor tolerada), o con bomba (que nos permite establecer la velocidad deinfusión).La administración continua puede ser en 24 horas o en menos tiempo (12-16horas). Suele precisar la utilización de bomba. Se utiliza cuando están alteradoslos procesos de digestión o absorción.La entrada rápida del preparado de nutrición enteral presenta mayor riesgo deaspiración, y por tanto de neumonía aspirativa, que cuando la velocidad de infu-sión es menor o se utiliza la infusión continua.
9. ¿Hay que colocar al paciente en una posición especial durante la nutrición?Para disminuir el riesgo de aspiración es conveniente que el paciente no esté endecúbito supino (acostado horizontalmente) mientras se introduce la nutrición, sies que el extremo de la sonda libera el preparado en el estómago. Es preferibleque se incline la cama unos 30-45 % elevando la cabecera de la camaGrado de recomendación D
101101
Tanto si el paciente es portador de una sonda nasogástrica como si lo que llevaes una gastrostomía (PEG), debe colocarse en posición semiincorporada durantela alimentación y durante dos horas después que ésta haya finalizado. Esto tienecomo objetivo minimizar el reflujo gastroesofágico y el riesgo de aspiración. Si setrata de una sonda de yeyunostomía no es necesaria esta precaución.10. ¿Cada cuánto tiempo hay que cambiar la sonda?El cambio de la sonda debe realizarse cuando esté recomendado según el fabri-cante, salvo que otro motivo aconseje hacerlo antes Grado de recomendación DLas sondas PEG suelen sustituirse a los 6 meses de su implantación. Las sondasnasogástricas o nasoentéricas dependen del material en que estén fabricadas. Engeneral las modernas (de silicona o poliuretano) suelen durar unos 2 meses, mien-tras que las antiguas (de PVC o polietileno) había que reemplazarlas al cabo de unasemana.Si la sonda está ennegrecida, obturada, presenta grietas u orificios, o se ha extra-ído voluntaria o accidentalmente, habrá que reemplazarla por una nueva.
11. ¿Qué limitaciones presenta la nutrición enteral para el cuidado e higienecorporal?El que el paciente sea portador de una sonda de nutrición enteral no debe limitarla higiene corporal y debe ducharse lo antes posible, aunque se trate de una sondade gastro o yeyunostomía. Debe cuidarse al máximo la limpieza de los orificios deentrada de la sonda, para evitar infecciones locales y maceración.Se intentará también, que el paciente pueda vestirse, y que la presencia de lasonda no impida al paciente hacer vida social.
12. ¿Cuándo debo sospechar que hay riesgo de infección?Cuando el paciente presente tos o expulse por la boca o nariz contenido querecuerde el aspecto del preparado nutricional.Cuando tenga signos inflamatorios (enrojecimiento) en la zona de entrada de lasonda (nariz, boca o estoma).Cuando el paciente tenga fiebre o diarrea.Cuando no haya tomado las precauciones higiénicas que se recomiendan.Cuando el aspecto del preparado nutricional no sea el adecuado o presente un olorextraño.
102102
Recomendaciones para los pacientes y cuidadores
El personal sanitario debe indicarle cómo conseguir el preparadoy los componentes del sistema de administración, o proporcionar-le los mismos.Usted debe ser capaz de:
1- Manejar el sistema de alimentación por sonda cuando elpaciente esté en el domicilio.
2- Conocer la cantidad, frecuencia y tipo de preparado nutri-cional que se va a administrar.
3- Conocer la forma de conservación del preparado.4- Actuar en caso de mala función de la sonda o de la bomba.5- Administrar la medicación por la sonda, si ésta es necesaria.6- Desconectar el sistema y realizar el lavado de la sonda.
Lávese las manos correctamente antes de la preparación de lanutrición o de tocar el equipo de alimentación.Conserve la fórmula nutricional siguiendo las recomendaciones delfabricante de la misma. Tenga en cuenta la fecha de caducidad.Manipule lo menos posible el equipo. Cuanta menor sea la manipu-lación, menor será el riesgo de infección. Evite tocar el extremo de la sonda cuando la conecte al sistemade alimentación.Después de su utilización deseche la bolsa y el sistema de admi-nistración, como basura ordinaria.El orificio de entrada de la sonda debe limpiarse diariamente conagua, y secarse bien con una toalla limpia.Limpie la sonda de alimentación dos veces al día, con agua envasa-da comercial, o con agua hervida, previamente enfriada.Los preparados nutricionales estériles “listos para usar” puedenconservarse hasta 24 horas desde su apertura. Si se trata de una fórmula reconstituida debe prepararse inme-diatamente antes de su uso y administrarla en un periodo máximode 4 horas, no debiéndose conservar por más tiempo.
103103
Pregunte al equipo sanitario cualquier duda que tenga. Anote lasdudas para preguntarlas cuando tenga ocasión.Comunique al equipo sanitario cualquier incidencia que haya obser-vado en el paciente o durante la administración de la nutriciónenteral.
104104
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Healthcarepractice guidelines: Care and monitoring of enteral access for enteral nutrition inadults in hospital and at home. Paris 2001.
2. Pellowea CM, Pratta RJ, Harper P, et al. Evidence-based guidelines for preven-ting healthcare-associated infections in primary and community care in England. JHosp Infect 2003; 55: S2–S127. Esta guía está disponible también en la direcciónwww.nice.org.uk. 3. Gil Canalda, I. Apuntes sobre soporte nutricional en Atención Primaria. NovartisConsumer Health, S.A. Barcelona. 2001.4. Opilla M. Aspiration Risk and Enteral Feeding: A Clinical Approach. PractGastroenterol April 2003; 89-96.5. Sanahuja M, Soler de Bièvre N, Trallero Casañas R. Manual de nutrición enterala domicilio. 3ª ed. Novartis Consumer Health, S.A. Barcelona 2003.6. Austrian Society of Clinical Nutrition. Recommendations for Parenteral andEnteral Nutrition in Adults. Vienna 2002.7. Grupo NADYA-SENPE. Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria.Ebrolibro S. L. Zaragoza 1996.8. Clinical Resource Efficiency Support Team. Guidelines for the management ofenteral tube feeding in adults. CREST Secretariat. Stormont 2004.9. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hos-pital patients. Gut 2003;52(Suppl VII):vii1–vii12.
105105
IV.- PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A LA ASISTENCIA DEL PACIENTE
DE ALTO RIESGO
MALNUTRICIÓN
Antonio Pico AlfonsoEvangelina Boix Carreño
110
INTRODUCCIÓN
La palabra nutrición se refiere a la alimentación que mantiene la vida. El estatusnutricional depende de situaciones personales, disponibilidad de alimento y delestado de salud. Evidencia de un buen estado nutricional incluye un cuerpo biendesarrollado, un peso ideal para la composición corporal y un buen desarrollo ytono muscular. No sólo cubre sus necesidades diarias sino que también mantienenlas reservas nutricionales necesarias para resistir a las enfermedades infecciosas.Aproximadamente 1/3 de la población occidental no está bien nutrida y esta pro-porción se incrementa notablemente en hospitales y residencias. Los riesgos demalnutrición aparecen cuando la reservas nutricionales están deplecionadas y laingesta energética es insuficiente para alcanzar las necesidades metabólicas dia-rias.La malnutrición puede ser el resultado de una deficiencia proteica, energética o deambas. Clásicamente se han diferenciado 2 tipos extremos de malnutrición: a) Ladeficiencia calórica grave o marasmo y b) un estado maladaptativo con deficienciade proteínas y estrés metabólico conocido como kwashiorkor. Habitualmente sedan situaciones intermedias con participación de ambos tipos. El marasmo secaracteriza por una evolución larga de ingesta calórica insuficiente (meses o años),aspecto desnutrido con un peso < 80% del normal para la altura y un índice crea-tinina-altura < al 60% de la normalidad. Su sensibilidad al estrés a corto plazo estárazonablemente conservada y asocia una mortalidad baja. Por el contrario, el kaw-hiarkor se caracteriza por una inadecuada ingesta de proteínas durante una situa-ción de estrés. La evolución es corta (semanas), el aspecto es de bien nutrido aun-que con caída de pelo y presencia de edemas y bioquímicamente se manifiestacon concentración de albúmina sérica < 2.8 g/dl, transferrina < 150 mg/dl, linfoci-tos < 1500/mL y anergia cutánea. Asocia un elevado riesgo de infecciones y difi-culta la curación de las heridas y úlceras por decúbito. La mortalidad es elevada.La malnutrición energético-proteica altera la respuesta inmune de tipo celular a lainfección. Afecta a las células T y puede disminuir el recuento de CD4 en sangreperiférica. En niños, este tipo de malnutrición produce una depleción de las regio-nes de células T del timo y de otros órganos linfoides favoreciendo infeccionessimilares a las infecciones oportunistas que se han encontrado en la infección porvirus VIH. Estas infecciones están causadas por patógenos que se controlan poruna respuesta inmune mediada por células T.Las mismas enfermedades y reducciones en la ingesta de nutrientes que causan lamalnutrición energético-proteica pueden producir deficiencias de vitaminas yminerales. Los pacientes con enfermedades agudas y crónicas y con malnutriciónenergético-proteica suelen experimentar pérdidas anómalas de micronutrientes ometabolizar o consumir grandes cantidades de éstos, como en el caso de la vita-mina C durante las infecciones. Al igual que con la malnutrición energético-protei-ca, las deficiencias de micronutrientes también pueden alterar la respuesta inmu-ne mediada por células T. En particular las deficiencias de vitamina A, zinc y hierropueden dañar la inmunidad celular. Los mecanismos por los que estos nutrientes
111111
afectan a la función inmune son varios. El hierro es un componente importante delos citocromos de forma que su deficiencia altera el metabolismo y proliferación delos linfocitos. El zinc también en un metal de transición importante para la activi-dad de muchas enzimas y proteínas de unión a ADN así como para la hormonatímica “timulina”. Su deficiencia altera la función de los linfocitos.La vitamina A regula la producción de citocinas por células del sistema inmune,además de ser necesaria para el mantenimiento de las superficies epitelialesmucosas normales y sanas, actuando como primera línea de defensas contra losorganismos patógenos en los tractos respiratorios, gastrointestinal y urogenital.Las deficiencias de nutrientes antioxidantes (vitamina E, C y selenio) pueden alte-rar la respuesta inmune permitiendo un daño oxidativo mayor que el que normal-mente se produciría en las células del sistema inmune.Las deficiencias de vitaminas del complejo B, como el ácido fólico, también pue-den comprometer la función inmune ya que funcionan como cofactores en la sín-tesis del ADN, retrasando la producción de nuevos linfocitos y alterando la res-puesta inmunitarias.
112112
¿Cómo influye la malnutrición en la aparición de la infección? La malnutrición es un trastorno de la composición corporal en el que la ingestanutricional es inferior a la requerida y que resulta en un reducción de la función delos órganos, en anomalías de la bioquímica sanguínea, en una reducción de lamasa corporal y en un deterioro del pronóstico clínico1. Aún en países industriali-zados, es más frecuente de lo detectado, sobre todo en hospitales y residencias,y el estado nutricional suele deteriorarse durante el internamiento. Un estudio pros-pectivo en un hospital de 3er nivel en Inglaterra demostró que el 40% de lospacientes estaban mal nutridos al ingreso y que durante el mismo perdieron un5.4% de su peso corporal2.La reducción en la ingesta produce una pérdida de grasa, masa muscular, deterio-ro de la piel y finalmente de la masa ósea y de la masa visceral con la consiguien-te pérdida de peso y aumento del volumen líquido extracelular3. La combinación demasa tisular disminuida y deterioro de la capacidad de trabajo impide la respuestahomeostática a agentes estresantes tales como la enfermedad crítica, la cirugía ola infección. Así, la malnutrición ocasiona un número de consecuencias no desea-bles tales como4,5:
�Aumento de la susceptibilidad a la infección�Retraso en la cicatrización de las heridas�Aumento en la frecuencia de las úlceras de decúbito�Sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal�Pérdida anormal de nutrientes a través de las heces
¿Importa el tipo de malnutrición en la aparición y pronóstico de la infección?La malnutrición proteico-calórica (MPC) puede ser clasificada, de forma práctica,en las formas edematosa (similar al kwashiorkor) y no edematosa (marasmo), con-siderando siempre las limitaciones de estos términos tradicionales. La composi-ción corporal del cuerpo de sujetos con malnutrición preferentemente calóricamantiene un volumen de líquido extracelular normal que aumenta de forma relati-va conforme se reduce el peso corporal. Esta situación contrasta con la malnutri-ción hospitalaria donde frecuentemente se produce un aumento absoluto del volu-men extracelular mientras se reduce la masa celular corporal, favoreciendo la apa-rición de edemas. Existe evidencia preliminar de que esta forma edematosa demalnutrición conlleva un mayor riesgo de complicaciones y de muerte cuando sesobreañaden situaciones estresantes como infecciones o actos quirúrgicos y queéste parece relacionarse más con la expansión de volumen que con la depleciónde las reservas proteicas. Por tanto, es esperable que el paciente gravemente cata-bólico, se beneficie de una ingesta nutricional cuidadosamente planificada paraproporcionar un adecuado equilibrio calórico y proteico, especialmente durante losepisodios de infección mayor 6.
¿Son relevantes los estadios subclínicos de malnutrición (déficit de micronu-trientes) en la aparición-evolución de la infección? Las vitaminas son un número de compuestos o familias de compuestos orgánicos
113113
esenciales para el metabolismo normal. Debido a que las vitaminas, con excepciónde la vitamina D, no pueden ser sintetizadas por los humanos, necesitan ser inge-ridas en la dieta en pequeñas cantidades para prevenir trastornos del metabolis-mo. Deben ser diferenciadas de los “suplementos dietéticos” tales como minera-les y hierbas, que también se toman en pequeñas cantidades como suplementoso medicamentos alternativos.La prevalencia del déficit de vitaminas en las dietas occidentales es superior a logeneralmente creído, especialmente en el anciano. Deficiencias sutiles, sin llegar alos déficits graves responsables de los síndromes clásicos de avitaminosis, sonfactores de riesgo para enfermedades degenerativas como la aterosclerosis, elcáncer o la osteoporosis y, en muchos casos, favorecen la infección o retrasan sucuración. La Academia Nacional de las Ciencias americana ha establecido lasNecesidades Diarias Recomendadas (RDAs) como la cantidad necesaria para pre-venir los síndromes clásicos de deficiencia grave. Sin embargo, estos niveles pue-den no ser adecuados para prevenir la enfermedad crónica en algunos pacientes.
¿Está indicada la suplementación vitamínica en pacientes de riesgo para pre-venirla? No salvo casos específicos. Un concepto nuevo en relación con la ingesta adecuada de vitaminas es la tomaóptima diaria para prevenir la enfermedad crónica y la predisposición a la infección. La vitamina A parece mejorar la inmunidad en niños de países en vías de desarro-llo. Un meta-análisis de 12 ensayos controlados con Vitamina A han demostradouna reducción de un 30% en la mortalidad global y una reducción de un 60% enpacientes hospitalizados por rubéola. Por tanto, la Organización Mundial de la
114114
Salud recomienda la suplementación comunitaria con vitamina A en países en víasde desarrollo incluso en ausencia de signos y síntomas de deficiencia7. Sin embargo y aunque varios estudios han reportado que la suplementación conVitamina E mejora la respuesta inmune8 y este efecto es de particular interés en lapoblación anciana, en la que una reducción en la respuesta inmune relacionadacon la edad puede aumentar el riesgo de infecciones y de sus complicaciones, losensayos clínicos que han evaluado el beneficio de la suplementación con vitaminaE para prevenir la infección en el anciano no han encontrado beneficios clínicos.Estudios grandes, randomizados y controlados con placebo no han sido capacesde demostrar una reducción en las infecciones respiratorias de ancianos institucio-nalizados9,10 ni no institucionalizados11.RECOMENDACIÓNSalvo en casos específicos No esta indicado la suplementación vitamínica en elpaciente de alto riesgo como medida de prevención de infecciones.Grado de recomendación A
¿Está indicada la suplementación con otros micronutrientes para mejora lainmunidad (Inmunonutrición)? Conforme las complejas interacciones entre nutrición, función de la barrera de lasmucosas, inflamación, inmunoregulación y enfermedad grave son cada vez másclaras, se desarrolla el interés de que determinadas formas de soporte nutricionalpodrían ser aplicables a enfermedades específicas. Muchas fórmulas entérales yparentérales contienen nutrientes que, aunque inicialmente considerados como noesenciales, podrían serlo en determinadas condiciones de enfermedad crítica,como por ejemplo, la arginina, la glutamina o los ácidos grasos omega-3.
Glutamina. La glutamina es un precursor de la síntesis de nucleótidos y unaimportante fuente energética para las células con elevado recambio, talescomo las células del epitelio gastrointestinal. El beneficio posible de la suple-mentación con glutamina ha sido evaluado en más de 30 ensayos controlados,si bien algunos de ellos con problemas metodológicos importantes o demasia-do pequeños para extraer conclusiones definitivas. Un metaanálisis de 14ensayos randomizados ha demostrado que la suplementación con glutamina,especialmente cuando es administrada vía parenteral y a dosis elevadas,puede mejorar el pronóstico de pacientes críticamente enfermos12. Sin embar-go, el beneficio de la suplementación de glutamina en el enfermo extrahospi-talario no se ha demostradoArginina. La arginina es un aminoácido con papel importante en el metabolis-mo nitrogenado y en la generación de óxido nítrico. En animales de experimen-tación sometidos a heridas o fracturas se ha observado una mejoría en lastasas de curación de las heridas cuando se suplementa la dieta con arginina. Ácidos grasos Omega-3. Los ácidos grasos omega-3 ejercen un importanteefecto sobre la estabilidad de la membrana celular, sobre la expresión y funcio-namiento de receptores, y sobre la activación de las vías de señal intracelular.Existen múltiples ensayos randomizados realizados con preparados de
115115
nutrición artificial inmunomoduladores conteniendo arginina y ácidos grasosOmega-3 en pacientes con enfermedad grave o durante la recuperaciónpost-quirúrgica. Una revisión sistemática de más de 2400 pacientes en 22ensayos randomizados en el ámbito hospitalario han demostrado que lospacientes que reciben inmunonutrición enteral significativamente presentanmenos infecciones (RR 0.66)13. De nuevo faltan datos en el ámbito extrahos-pitalario.
RECOMENDACIÓNEn el ámbito hospitalario se ha demostrado que los pacientes que reciben inmuno-nutrición enteral significativamente presentan menos infecciones (RR 0.66)14
PERO faltan datos en el ámbito extrahospitalarioGrado de recomendación C.
¿Cómo influye la infección en la nutrición del paciente?Los trastornos metabólicos se amplifican durante los periodos de enfermedad crí-tica y la malnutrición calórico-proteica es especialmente deletérea. El estrés de laenfermedad crítica inhibe las respuestas corporales naturales frente a la malnutri-ción. El hipermetabolismo asociado a la enfermedad crítica produce una redistribu-ción de macronutrientes (grasa, proteínas y glucógeno) de las reservas del tejidoadiposo y del músculo esquelético hacia tejidos metabólicamente más activostales como el hígado, el hueso y las vísceras. Esta respuesta puede inducir elcomienzo de una malnutrición calórico-proteica (definida como un balance negati-vo de 100 g de nitrógeno y 10,000 Kcal) en unos cuantos días. La tasa de desarro-llo de malnutrición en pacientes críticamente enfermos depende del estatus nutri-cional previo y del grado de hipermetabolismo15.La respuesta metabólica a la enfermedad crítica ocurre en 3 fases:
- Una fase inicial que dura entre 12 y 24 h y que se caracteriza por fiebre,incremento en el consumo de oxígeno, disminución de la temperatura cor-poral y vasoconstricción. Estos cambios adpatativos reflejan la activacióndel sistema nervioso simpático y del eje hipofisario-adrenal, lo que resultaen un rápido incremento de las concentraciones de epinefrina, norepinefri-na, ACTH, GH, cortisol y otros corticosteroides.
- La segunda fase se extiende durante el resto de la enfermedad aguda. Vienedefinida por el hipercatabolismo y está mediada por catecolaminas. El hiper-catabolismo excede al anabolismo produciendo un balance nitrogenadonegativo y a la utilización de la grasa como la principal fuente energética.- La tercera fase es la anabólica. Se inicia con el comienzo de la recupera-ción de la enfermedad aguda y se caracteriza por la normalización de lossignos vitales, mejoría del apetito y recuperación de la diuresis.
¿Cómo evaluar el estado nutricional? Ninguna medición o herramienta de valoración puede caracterizar de forma ade-cuada el estatus nutricional de forma que el diagnóstico de malnutrición es, hastacierto punto, subjetivo16. Sin embargo es necesario evaluar determinados paráme-
116116
tros, tanto funcionales como bioquímicos para identificar qué pacientes presentanun elevado riesgo de desarrollar malnutrición y sus complicaciones Los factoresque pueden predecir la aparición de sepsis y mortalidad han sido investigados en282 pacientes hospitalizados con valoración rutinaria de parámetros tales comoretraso en la respuesta de hipersensiblidad a antígenos cutáneos, concentraciónsérica de albúmina y transferrina y número absoluto de linfocitos. La concentraciónde albúmina sérica se comportó como el mejor indicador individual de sepsis deforma que una concentración inicial < 2.2 g/dl se asoció a un riesgo > 75% de sep-sis y muerte. En cambio una mejoría en la hipersensibilidad retardada fue el mejorpredictor de un buen pronóstico (valor predictivo en conjunto del 86%, sensibilidad93%, especificidad 63%)17. De esta forma, el uso de la determinación de albúminasérica y de la respuesta retrasada de hipersensibilidad a antígenos cutáneos, elestado clínico y la valoración nutricional pueden servir para identificar pacientes deriesgo de presentar infecciones en el ambiente hospitalario. De nuevo faltan datosen el ambiente extrahospitalario.La valoración funcional nutricional consiste en una historia médica, un examen físi-co y en una valoración de la función muscular y de los órganos. De especial impor-tancia es la desviación actual del peso del paciente del peso ideal y el periodo detiempo durante el que se ha producido la pérdida de peso (Tabla 2).
Tabla 2. Evaluación de los cambios de peso corporal
La exploración física puede sugerir la presencia de deficiencias nutricionales ometabólicas. La pérdida muscular temporal, la depresión de las fosas supraclavi-culares y la disminución de las reservas grasas son signos de fácil identificación en
117117
la desnutrición. Una inspección cuidadosa del pelo, la piel, los ojos, la boca y lasextremidades pueden proporcionar información adicional de malnutrición calórico-proteica o de deficiencias minerales o vitamínicas (Tabla 3)
Tabla 3. Signos clínicos de déficit de nutrientes
Finalmente, una valoración de la masa y función muscular puede proporcionarinformación acerca de las reservas proteicas y del estado nutricional global. Laestimación de la masa muscular y de las reserves grasas se puede obtenermediante medidas antropométricas tales como la circunferencia del brazo.
118118
Tabla 4. Estándares para la circunferencia muscular del brazo y para el plie-gue tricipital
También es importante la evaluación de los sistemas cardiovascular, respiratorio ygastrointestinal para evaluar disfunciones relacionadas con la malnutrición y por-que déficits funcionales de estos sistemas pueden afectar la capacidad del pacien-te de tolerar suplementación nutricional.
VALORACIÓN METABÓLICA
Las pruebas de laboratorio suplementan la valoración funcional y deberían ser soli-citadas en cada paciente como una parte de la evaluación nutricional estándar. La concentración de albúmina sérica es la prueba de laboratorio más frecuente-mente determinada. Concentraciones inferiores a 2.2 g/dl reflejan generalmentemalnutrición grave. Sin embargo su fiabilidad como marcador de la proteína visce-ral está limitada por su vida media de 14 a 20 días lo que lo hace menos sensiblea cambios agudos en el estado nutricional. Además, la concentración sérica dealbúmina se altera en presencia de deshidratación, sepsis, trauma y enfermedadhepática independientemente del estado nutricional18.La inmunidad celular puede ser valorada a través de la medición del recuento totalde linfocitos Un recuento de linfocitos inferior a 1000/mm3 y una ausencia de indu-ración cutánea superior a 5 mm del control con glicerina a las 48h.RECOMENDACIONESEn todo paciente infectado debe evaluarse su estado nutricional.Grado de recomendación B
119119
La identificación precoz de malnutrición en pacientes institucionalizados se consi-dera un aspecto esencial del cuidado de los mismo. Grado de recomendación BEl personal sanitario debe ser educado para estimar las necesidades nutricionalesextra durante la infecciónGrado de recomendación B
Soporte nutricional en el paciente con infección La nutrición adecuada se considera esencial para la recuperación rápida de lainfección. Varios estudios respaldan la importancia del soporte nutricional adecua-do y precoz durante la enfermedad. Un estudio randomizado y multicéntrico inclu-yendo 499 pacientes hospitalizados en distintos hospitales con enfermedad gravedemostró una reducción significativa en la duración de la hospitalización a la vezque una tendencia a la reducción de la mortalidad19. De nuevo faltan datos en elambiente extrahospitalario.
Objetivos del soporte nutricionalLos objetivos del soporte nutricional cambian durante las diferentes fases de laenfermedad grave. Durante la primera fase, en la que predomina el hipercatabolis-mo y el balance nitrogenado negativo, el objetivo del soporte metabólico es man-tener la función y estructura de los órganos vitales intentando evitar las complica-ciones de la sepsis y minimizar la pérdida proteica. Durante la fase de recuperaciónde la enfermedad o fase anabólica el objetivo es conseguir un balance nitrogena-do positivo y replecionar las reservas proteicas20.
Prescripción nutricional básicaEl soporte nutricional, cuando exige el uso de preparados artificiales, debe realizar-se de forma progresiva evitando siempre comprometer el equilibrio hidroelectrolíti-co del paciente. Una vez alcanzado el balance electrolítico y controlada la gluce-mia mediante la administración de insulina si es necesario, el objetivo debe serasegurar las necesidades proteicas y calóricas. La reposición nutricional se com-pleta mediante la aportación de vitaminas, minerales y lípidos. La administraciónsuplementaria de albúmina no mejora ni la mortalidad ni la morbilidad21.Las necesidades energéticas se calculan sobre la base del gasto energético basal(GEB). El GEB es la cantidad requerida para cumplir las funciones metabólicas enreposo y está influenciado por el tamaño corporal y por la presencia de enferme-dad. Clásicamente el GEB se calcula mediante la ecuación de Harris-Benedict
Hombres: GEB = 66 + (13.7 x peso (Kg)) + (5 x talla (cm)) - (6.8 x edad (años))Mujeres: GEB = 655.1 + (9.6 x peso) + (1.8 x talla) - (4.7 x edad)
El peso en estas ocasiones debe ser el peso habitual para pacientes sin pérdidaimportante de peso, el peso actual para pacientes con pérdida importante de pesoy peso ideal para pacientes obesos.El uso de estas ecuaciones en el paciente enfermo se corrige mediante la multipli-
120120
cación del resultado por un factor de estrés que oscila entre 0.5 y 2.5. Sin embar-go su uso puede producir una sobrealimentación y predisponer al paciente a laesteatosis hepática, la hiperglucemia y los trastornos hidroelectrolíticos22. El uso de la ecuación de Harris-Benedict sin aplicar el factor de estrés estima unasnecesidades diarias de unas 25 Kcal por Kg de peso y día. Sin embargo las nece-sidades energéticas aumentan durante la enfermedad pudiendo llegar a 30-35Kcl/Kg de peso/día e incluso a 50 Kcal/Kg de peso/día en el caso de enfermeda-des graves.
Requerimientos proteicosLos requerimientos proteicos dependen del grado de estrés metabólico al que elpaciente está expuesto23:
� Individuos no estresados y bien nutridos requieren entre 0.6 y 1 g de pro-teínas por Kg de peso ideal y día.
� Pacientes muy estresados ie, pacientes con sepsis, requieren al menoshasta 2 g de proteínas por Kg y día.
RECOMENDACIONESEl personal sanitario debe ser educado para proporcionar el soporte nutricionaladecuado durante la infección
121121
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cerra, FB Benitez, MR, Blackburn, GL, et al. Applied nutrition in ICU patients. Aconsensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111:769. (A2b).2. McWhirter, JP, Pennington, CR. Incidence and recognition of malnutrition in hos-pital. Br Med J 1994; 308:945 (A1b)3. Elwyn, DH, Bryna-Brown, CW, Shoemaker, WC. Nutritional aspects of body waterdislocation in postoperative and depleted patients. Ann Surg 1975; 182:76 (B2c)4. Mainous, MR, Deitch, EA. Nutrition and infection. Surg Clin North Am 1994;74:659 (D5)5. The link between nutritional status and clinical outcome: can nutritional interven-tion modify it?AU - Dempsey DT; Mullen JL; Buzby GPSO - Am J Clin Nutr 1988 Feb;47(2Suppl):352-6.(A1c)6. Forms of malnutrition in stressed and unstressed patients.AU - Kinney JM;Weissman CSO - Clin Chest Med 1986 Mar;7(1):19-28. (D)7. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis.AU - Fawzi WW;Chalmers TC; Herrera MG; Mosteller FSO - JAMA 1993 Feb 17;269(7):898-903. A1c8. Vitamin E supplementation and in vivo immune response in healthy elderly sub-jects. A randomized controlled trial.AU - Meydani SN; Meydani M; Blumberg JB;Leka LS; Siber G; Loszewski R; Thompson C; Pedrosa MC; Diamond RD; StollarBDSO - JAMA 1997 May 7;277(17):1380-6. A1a9. Impact of trace elements and vitamin supplementation on immunity and infectionsin institutionalized elderly patients: a randomized controlled trial. MIN. VIT. AOX. geri-atric network.AU - Girodon F; Galan P; Monget AL; Boutron-Ruault MC; Brunet-Lecomte P; Preziosi P; Arnaud J; Manuguerra JC; Herchberg SSO - Arch Intern Med 1999 Apr 12;159(7):748-54 A1a.10. Vitamin E and respiratory tract infections in elderly nursing home residents: arandomized controlled trial. AU - Meydani SN; Leka LS; Fine BC; Dallal GE; KeuschGT; Singh MF; Hamer DHSO - JAMA 2004 Aug 18;292(7):828-36. A1a11. Effect of daily vitamin E and multivitamin-mineral supplementation on acute res-piratory tract infections in elderly persons: a randomized controlled trial.AU - GraatJM; Schouten EG; Kok FJSO - JAMA 2002 Aug 14;288(6):715-21 A1a.12. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evi-dence.AU - Novak F; Heyland DK; Avenell A; Drover JW; Su XSO - Crit Care Med2002 Sep;30(9):2022-9. A1a13. Barbul, A. Arginine: Biochemistry, physiology, and therapeutic implications.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986; 10:227. a2b14. Barbul, A. Arginine: Biochemistry, physiology, and therapeutic implications.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986; 10:227. a2b15. Metabolic basis for management of the septic surgical patient.AU - Shaw JH;
Koea JBSO - World J Surg 1993 Mar-Apr;17(2):154-64. (D)16. Souba, W. Nutritional support. N Engl J Med 1997; 336:4117. Harvey, KB, Moldawer, BS, Bistrian, BR, et al. Biological measures for the formu-lation of a hospital prognostic index. Am J Clin Nutr 1981; 34:2013-22. B2c18. Albumin overview: Use as a nutritional marker and as a therapeutic intervention.Crit Care Nurse 1991; 11:46.19. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enter-al and parenteral therapy (ACCEPT).AU - Martin CM; Doig GS; Heyland DK;Morrison T; Sibbald WJSO - CMAJ 2004 Jan 20;170(2):197-204 B420. Hypermetabolism, organ failure, and metabolic support.AU - Cerra FBSO -Surgery 1987 Jan;101(1):1-14. D21. Albumin supplementation in the critically ill. A prospective, randomized trial.AU- Foley EF; Borlase BC; Dzik WH; Bistrian BR; Benotti PNSO - Arch Surg 1990Jun;125(6):739-42. A1b.22. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and nutritional support.AU -Ackerman MH; Evans NJ; Ecklund MMSO - Crit Care Nurs Clin North Am 1994Jun;6(2):321-40. D23. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and majortrauma: a basis for clinical care.AU - Uehara M; Plank LD; Hill GLSO - Crit Care Med1999 Jul;27(7):1295-302.24. Cerra, FB, Benitez, MR, Blackburn, GL, et al. Applied nutrition in ICU patients. Aconsensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111:769. (A2b).25. McWhirter, JP, Pennington, CR. Incidence and recognition of malnutrition in hos-pital. Br Med J 1994; 308:945 (A1b)26. Elwyn, DH, Bryna-Brown, CW, Shoemaker, WC. Nutritional aspects of bodywater dislocation in postoperative and depleted patients. Ann Surg 1975; 182:76(B2c)27. Mainous, MR, Deitch, EA. Nutrition and infection. Surg Clin North Am 1994;74:659 (D5)28. The link between nutritional status and clinical outcome: can nutritional interven-tion modify it? AU - Dempsey DT; Mullen JL; Buzby GPSO - Am J Clin Nutr 1988Feb;47(2 Suppl):352-6.(A1c)29. Forms of malnutrition in stressed and unstressed patients.AU - Kinney JM;Weissman CSO - Clin Chest Med 1986 Mar;7(1):19-28. (D).30. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis.AU - Fawzi WW;Chalmers TC; Herrera MG; Mosteller FSO - JAMA 1993 Feb 17;269(7):898-903. A1c31. Vitamin E supplementation and in vivo immune response in healthy elderly sub-jects. A randomized controlled trial. AU - Meydani SN; Meydani M; Blumberg JB;Leka LS; Siber G; Loszewski R; Thompson C; Pedrosa MC; Diamond RD; StollarBDSO - JAMA 1997 May 7;277(17):1380-6. A1a32. Impact of trace elements and vitamin supplementation on immunity and infec-tions in institutionalized elderly patients: a randomized controlled trial. MIN. VIT.AOX. geriatric network. AU - Girodon F; Galan P; Monget AL; Boutron-Ruault MC;
Brunet-Lecomte P; Preziosi P; Arnaud J; Manuguerra JC; Herchberg SSO - ArchIntern Med 1999 Apr 12;159(7):748-54 A1a33. Vitamin E and respiratory tract infections in elderly nursing home residents: arandomized controlled trial.AU - Meydani SN; Leka LS; Fine BC; Dallal GE; KeuschGT; Singh MF; Hamer DHSO - JAMA 2004 Aug 18;292(7):828-36. A1a34. Effect of daily vitamin E and multivitamin-mineral supplementation on acute res-piratory tract infections in elderly persons: a randomized controlled trial.AU - GraatJM; Schouten EG; Kok FJSO - JAMA 2002 Aug 14;288(6):715-21 A1a35. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evi-dence. AU - Novak F; Heyland DK; Avenell A; Drover JW; Su XSO - Crit Care Med2002 Sep;30(9):2022-9. A1a36. Barbul, A. Arginine: Biochemistry, physiology, and therapeutic implications.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986; 10:227. a2b37. Barbul, A. Arginine: Biochemistry, physiology, and therapeutic implications.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986; 10:227. a2b38. Metabolic basis for management of the septic surgical patient. AU - Shaw JH;Koea JBSO - World J Surg 1993 Mar-Apr;17(2):154-64. (D) 39. Souba, W. Nutritional support. N Engl J Med 1997; 336:4140. Harvey, KB, Moldawer, BS, Bistrian, BR, et al. Biological measures for the formu-lation of a hospital prognostic index. Am J Clin Nutr 1981; 34:2013-22. B2c41. Albumin overview: Use as a nutritional marker and as a therapeutic intervention.Crit Care Nurse 1991; 11:46.42. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enter-al and parenteral therapy (ACCEPT). AU - Martin CM; Doig GS; Heyland DK;Morrison T; Sibbald WJSO - CMAJ 2004 Jan 20;170(2):197-204 B443. Hypermetabolism, organ failure, and metabolic support. AU - Cerra FBSO -Surgery 1987 Jan;101(1):1-14. D44. Albumin supplementation in the critically ill. A prospective, randomized trialAU -Foley EF; Borlase BC; Dzik WH; Bistrian BR; Benotti PNSO - Arch Surg 1990Jun;125(6):739-42. A1b.45. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and nutritional supportAU -Ackerman MH; Evans NJ; Ecklund MMSO - Crit Care Nurs Clin North Am 1994Jun;6(2):321-40. D46. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and majortrauma: a basis for clinical care. AU - Uehara M; Plank LD; Hill GLSO - Crit Care Med1999 Jul;27(7):1295-302.
ÚLCERAS POR PRESIÓN
M.ª José Monedero MiraElena Costa Ferrer
INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) son un problema de salud importante, que afecta deforma diferente pero no menos desagradable al propio paciente a sus familiares y a losprofesionales del sistema sanitario encargados de su cuidado.Es una patología que consume elevados recursos sanitarios, sociales y familiares,aumentando el coste económico derivado de su tratamiento y seguimiento. Empeorao puede empeorar el estado de salud del paciente encamado, pudiendo aumentar elriesgo de infección y por lo tanto la incidencia de mortalidad.La prevalencia de las úlceras por presión es de 8.81% (0-40%) en pacientes hospitali-zados, de alrededor de 8.34% en atención primaria en pacientes que reciben atencióndomiciliaria y en el nivel sociosanitario es de 7.6%Entendemos por UPP las lesiones de la piel y de los tejidos subcutáneos que se pro-ducen cuando una presión mantenida entre una protuberancia ósea y una superficie deapoyo provoca un bloqueo de la microcirculación a este nivel . Como resultado de estahipoxia tisular en la zona aparece una degeneración rápida de los tejidos.Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo dependiendo de la zona de lapiel que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente.Habitualmente las localizaciones van a ser las zonas de apoyo que coinciden con pro-minencias óseas siendo las más frecuentes: región sacra, talones tuberosidades isquiá-ticas y caderas.Las UPP se clasifican por la profundidad anatómica del tejido dañado. Según el docu-mento del GNEAUPP los estadios de las UPP serían:
- Estadio I.- Piel íntegra, epidermis y dermis no destruidas. Eritema cutáneo queno blanquea al presionar, si la piel es oscura puede presentar tonos rojos, azu-les o morados con edema e induración.
- Estadio II.- Epidermis y/o dermis destruidas. Ulcera superficial que se presentacomo una erosión, flictena o cráter superficial.
- Estadio III.- Destrucción de epidermis, dermis y tejido subcutáneo, puede afec-tar a la fascia pero no atravesarla. Se presenta clínicamente como un cráter pro-fundo, generalmente con un ligero exudado y con los márgenes bien definidos.
- Estadio IV.- Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosisdel tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén ( tendones y cáp-sula articular). Se pueden observar también excavaciones y trayectos fistulosos.
Las UPP pueden dar lugar a cantidad de complicaciones siendo las más frecuentes:bacteriemia y sepsis asociada a la úlcera, celulitis y osteomielitis. Otras complicacionesmenos frecuentes son amiloidosis, endocarditis, infestación por gusanos, meningitis,fístula perineo-uretral, artritis séptica y carcinoma de células escamosas en la úlcera.Las úlceras por presión son una de las patologías en las que el trabajo multidisciplina-rio es más importante, siendo imprescindible la colaboración de todos los profesiona-les sanitarios (medicina y enfermería) y no sanitarios ( trabajador social, familiares) parasu adecuado control , teniendo en cuenta que la prevención se considera la actividadmás prioritaria estimándose que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables.
127127
PREGUNTAS RELEVANTES A CONTESTAR
¿Cuales son los factores de riesgo de las úlceras por presión?Factores de riesgo primario: fuerzas de presión, cizallamiento y fricción.
- Presión: presentes con menos de 20 movimientos espontáneos nocturnos. - Cizallamiento ( fuerzas paralelas a un plano perpendicular de las prominen-
cias óseas) Paciente mal sentado ó cama levantada mas de 30º - Fricción (fuerza tangencial producida por roces ó movimientos). Se produ-
cen por el contacto de la piel con otras superficies, por ej. sábanasOtros factores: múltiples factores relacionados con condiciones fisiológicas, trata-mientos, situaciones, etc.Los más importantes clasificados con un grado de evidencia (B) son:
- Inmovilidad- Incontinencia- Déficit nutricional- Deterioro cognitivo
¿Cómo se pueden prevenir las úlceras por presión?1. Valoración del riesgo individualSe recomienda utilizar escalas de valoración, las escalas con mayor sensibilidad yespecificidad son la escala de Braden o la de Norton (Grado de recomendación B)y por lo tanto son las más recomendables. (Anexo a).Estas escalas tienen que pasarse a intervalos periódicos, como mínimo cada año.Grado de recomendación A2. Cuidados de la pielExamen sistemático de la piel, diariamente, con especial atención a las prominen-cias óseas.Grado de recomendación CMantener la piel limpia y seca, utilizar agua tibia y jabones neutros y poco irritan-tes.Grado de recomendación CSe puede utilizar cremas hidratantes o aceite de almendras si la piel está muy seca. Grado de recomendación CNo realizar masajes sobre las prominencias óseasGrado de recomendación BVigilar drenajes y heridas exudativas que pueden producir aumento de la humedad.Grado de recomendación C3. Disminución de las fuerzas de presióna) Mantener la movilidad, crear un plan que estimule la movilidad y deambulaciónsi es posibleGrado de recomendación Bb) Cambios posturales
�Cambios posturales cada 2-3 horas Grado de recomendación B
128128
�En periodos de sedestación , enseñar al paciente a recolocarse periódica-mente (15min), no permanecer sentado más de 2 horas.
Grado de recomendación C�Evitar el contacto sobre las prominencias óseas utilizando cojines o almo-
hadas, en decúbito lateral no apoyar sobre el trocánte.Grado de recomendación C�Eliminar la presión sobre los talones utilizando cojines o cuñas de espuma.Grado de recomendación C�Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible ( menos de 30º) y durante
el tiempo mínimo.Grado de recomendación C�No utilizar dispositivos con forma anular (flotadores)Grado de recomendación B�No se aconseja vendar los talones, para poder ser inspeccionados diaria-
mente.Grado de recomendación C
4. Superficies de apoyo ( camas, colchones, colchonetas y cojines de asiento)Los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras de decúbito deberían utilizar super-ficies especiales de apoyo (Grado de recomendación B) y si éste riesgo es muyalto hay que utilizar colchones de aire alternante (Grado de recomendación A)5. Estado nutricional- Es importante que el paciente siga un dieta equilibrada con un aporte de 30-35kcal /kg/día Grado de recomendación C- Si existe alto riesgo de presentación de úlceras decúbito la dieta debe ser hiper-calórica e hiperproteica.Grado de recomendación C- Hacer aporte de vitaminas o suplementos minerales si existe déficit de los mis-mos (Grado de recomendación B) así como aporte de nutrientes que faciliten lacicatrización si ya existen úlceras de presión. (Grado de recomendación C)- Asegurar un estado de hidratación adecuado con aporte hídrico de 30cc/kg /día
¿Cómo se previene la infección de las úlceras por presión?Todas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias, pero ello no implicaque la úlcera esté infectada Una correcta limpieza y desbridamiento de la úlcera es la mejor prevención paraque la ulcera no se infecte.Grado de recomendación ALimpiar las úlceras inicialmente y en cada cura (Grado de recomendación C):
1.-Utilizar para la limpieza suero salino fisiológico ó agua destilada, utilizandola mínima fuerza mecánica tanto para la limpieza como para el secado(Grado de recomendación C)
2.- No utilizar antisépticos tópicos para limpiar la úlcera (Grado de recomenda-ción B)
129129
Como normas generales:�Seguir las normas de precaución universal (Grado de recomendación C)�Utilizar guantes limpios y cambiarlos con cada paciente, lavándose las
manos entre cada cura (Grado de recomendación C)�En presencia de varias úlceras, iniciar la cura por la menos contaminada�Usar instrumentos estériles para el desbridamiento quirúrgico de las úlceras
por presión (Grado de recomendación A)
¿Cómo se diagnostica la infección en las úlceras por presión?Importante diferenciar entre:
- Úlceras por presión contaminada: úlcera con presencia de bacterias en susuperficie, todas las úlceras crónicas están contaminadas
- Úlceras por presión infectada: los gérmenes que existen en la ulcera seestán reproduciendo e invaden los tejidos circundantes produciendo altera-ciones en los mismos.
El diagnóstico de infección en la ulceras por presión es clínico siendo los sig-nos de infección:
- inflamación local (edema, eritema, calor)- dolor- olor- exudado purulento
No está indicada la realización de cultivos bacterianos en ausencia de signos deinfección Grado de recomendación BÚnicamente cuando falle el tratamiento local adecuado se solicitarán cultivos bac-terianos y éstos se realizarán por aspiración percutánea, no estando indicada larecogida de exudado mediante frotis. (Anexo b)Grado de recomendación C
¿Cómo se maneja inicialmente una úlcera de presión infectada? Cuando existan signos de infección local debe intensificarse la limpieza correctay el desbridamiento siendo éste el mejor tratamiento inicial que impide la progre-sión de la infección ( osteomielitis, celulitis, sepsis)No están indicados los antisépticos locales para tratar la infección de las úlcerasGrado de recomendación BSi existen signos de infección local , está indicado iniciar tratamiento tópico conapósitos con plata ó aplicar durante un tiempo máximo de dos semanas un anti-biótico local efectivo contra los gérmenes que más frecuentemente infectan lasUPP ( ácido fusídico, metronidazol gel)Grado de recomendación B
130130
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
¿Qué son las úlceras por presión?Las úlceras por presión, o llagas, son zonas de piel roja o abierta,como una herida que aparecen sin motivo. Son causadas por estarsentados o acostados en la misma posición por mucho tiempo, elroce ejerce una presión en el cuerpo. La presión reduce la cantidadde sangre que llega a los tejidos debajo de la piel que apoya, al nocircular bien la sangre se produce una herida o úlcera.¿Las úlceras por presión son peligrosas?Las úlceras por presión pueden ser peligrosas, dependiendo de lacantidad de tejidos que han sido dañados. Cuando se observa la pielroja (siguiendo roja al cambio de posición) y caliente hay que infor-mar al médico o enfermera para dar un tratamiento.Si esta piel roja no se trata apropiadamente se formara la úlcera,puede llegar a ser una herida importante y profunda que lleguehasta el músculo o incluso hasta hueso. La limpieza en las curas esnecesaria porque se pueden infectar y aumentar la gravedad.Las úlceras duelen mucho e impiden el movimiento de la persona.¿A quien le puede salir úlceras por presión?A cualquier persona que tenga una enfermedad que le obligue a per-manecer sentado o acostado, en la misma posición más de treshoras, le pueden salir úlceras. Hay enfermedades crónicas del apa-rato circulatorio (venas, arterias) que hacen que sea más difícil sucuración porque poca sangre esta llegando al área afectada.¿En qué parte del cuerpo pueden salir úlceras por presión?Las úlceras por presión generalmente se desarrollan en zonas delcuerpo donde sobresalen los huesos, en los hombros sobresalen laspaletillas (omoplato), en el centro de la espalda sobresale las ver-terás, entre las nalgas sobresale el sacro, también las caderas,codos, rodillas, tobillos, talones, parte detrás de la cabeza, orejasson zonas a vigilar.¿Cuál es la prevención y tratamiento de las úlceras por presión?Tres cosas ayudan a que no se ulcere la persona o a sanar sus úlce-
131131
ras por presión:. Aliviar la presión sobre los huesos indicados.. Mejor la alimentación,. Que la ropa que le roza permanezca seca. Tratando la úlcera, cuando ya se forma.
¿Qué se puede hacer para reducir la presión en la úlcera?Mantener la piel limpia, usando un jabón suaveAplicar cremas hidratantes No acostarse sobre las úlceras por presión Usar almohadones de silicona para disminuir la presión en las úlce-ras.Colchones de látex Mantener rodillas y tobillos separadosColocar una almohada en las pantorrillas, para elevar ligeramentelos tobillos de la cama Cambie su posición cada 2 horasCuando este sentado en un sillón o silla de ruedas siéntele con laespalda recta.¿Por qué es importante una buena nutrición para curar las úlce-ras por presión?Una buena nutrición es importante porque le ayuda al cuerpo acurar, es necesario comer una dieta equilibrada, su médico o enfer-mera le aconsejarán.¿Qué pasa si una úlcera por presión se infecta? Si las llagas por presión que se infectan se curan más lentamente ypuede ser peligrosa para el resto del cuerpo.A continuación indicamos lo que hay que observar para saber si seinfecta la úlcera:
. Si hay pus espeso, amarillo o verde
. Un mal olor en la llaga
. Enrojecimiento o calor de la úlcera
. Hinchazón alrededor de la llaga
. Fiebre o escalofríos
132132
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rodríguez M, Almozara R, Garcia F, Malia R, Ribera J. Cuidados de Enfermeríaal paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz:Hospital Universitario Puerta del Mar,2003.2. Bastida N, Crespo R, Gonzalez J, Montoto M.J, Vedia C.Maneig de les ùlceresper pressió. Guies de práctica clinica i material docent.Direcció clínica en l´atencióprimària. Institut Catalá de la Salut.2002.3. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Pressure ulcers in adults:prediction and prevention.Clinical Practice Guideline. Nº15.Publication 95-0652.1994.4. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Pressure ulcers in adults.Managing tissue loads. Publication 95-0652.19945. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Treatment of Pressureulcers. Ulcers care. Publication 95-0652.19946. Agency for Health Care Policy And Research (AHCPR). Managing Bacterial andColonization and Infection. Publication 95-0652.1994.7. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión yHeridas Crónicas. (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevención de las úlce-ras por presión. Logroño.2003.8. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión yHeridas Crónicas. (GNEAUPP). Normas básicas para la obtención de una muestrade exudado de una úlcera por presión y otras heridas crónicas. DocumentosGNEAUPP.9. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses and cus-hions for preventing and treating pressure sores. The Cochrane Library,Issue1,2000. Oxford.10. Garcia FP, Pancorbo PL, Laguna JM. Guia para el cuidado del paciente conúlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. Dirección de enfermería HospitalUniversitario “Princesa de España”.Jaen.2001.11. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines on pressure ulcer riskmanagement and prevention. London: National Institute for Clinical Excellence(NICE); April 2001.12. Health information for the whole family. American Academy of FamilyPhysicians. Familydoctor.org. Pressure Sores. Reviewed/Updated 3/2002.13. Torra i Bou JR, Rueda Lopez J.,Soldevilla Agreda JJ, Martinez Cuervo F, VerdúSoriano J. Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión enEspaña. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes.Gerokonos 2003.14(1):37-47.
133133
ANEXO A.- Escala de Braden para la predicción del riesgo de UPP.
NIVELES DE RIESGO: ALTO RIESGO: Puntuación igual o menor a 12. RIESGO MODERADO: Puntuación total:13-14 puntos. RIESGO BAJO: Puntuacióntotal:15-16 si es menor de 75 años, o de 15-18 si mayor o igual de 75 años. SIN RIESGO: Puntuación total: más de 16 puntos si esmenor de 75 años, o más de 18 si es mayor o igual de 75 años.
ANEXO B.- NORMAS BÁSICAS PARA LA OBTENCIÓN DE EXUDADO DE UNAULCERA POR PRESIÓN.**
Microorganismos más frecuentes Dado que este tipo de úlceras tiende a ser pro-fundo, los microorganismos aislados son muy variables, Staphilococcus aureus esel mas frecuentemente aislado, seguido de Streptococcus spp, bacilos gramnega-tivos como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios sobre todoStreptococcus y Bacteroides spp.Material necesario
- Guantes estériles- Gasas estériles- Jeringa y aguja estériles- Suero fisiológico o solución de Ringer lactato- Cureta ó bisturí estériles- Medio de transporte para aerobios- anaerobios
Obtención de la muestra- Lavar cuidadosamente la úlcera.- La recogida se hará de la zona más profunda, se prefiere el curetaje o ras-
pado.- Cuando la muestra sea insuficiente, instilar solución de Ringer lactato y
aspirarlo mediante la jeringa. - En caso de absceso se hará aspiración mediante jeringa o aguja en la zona
central y la interfase entre tejido viable y el absceso.- Cuando los procedimientos anteriores no sean factibles, podrá utilizarse una
torunda, frotando en las zonas más profundas.- La biopsia de la úlcera puede ser necesaria cuando se sospecha degenera-
ción maligna y debe incluir todo el espesor de la base. Si se sospecha oste-omielitis contigua, la biopsia del hueso debe realizarse.
EtiquetadoDebe de etiquetarse de forma correcta, si hay más de una toma, indicar claramen-te cada una de las muestras.Transporte y conservación de las muestrasEL transporte de la muestra es determinante para el resultado, el aislamiento delagente causal es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre la obten-ción y el procesamiento. Se utilizará la misma jeringa de la extracción si se envía antes de las dos horas, sino ponerse en contacto con el servicio de microbiología del hospital de referenciacorrespondiente para que se facilite el material adecuado para el trasporte.
Observaciones: La toma se debe de realizar antes de la administración de antibió-ticos o tras un periodo libre de al menos 48 horas.
135135
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL ANCIANO FRÁGIL
Julio J. Fernández GarridoElia Fernández VillalbaVicente Ruiz Ros
1.- ¿Quién es un anciano frágil?A) Datos epidemiológicos:España es un país envejecido que seguirá envejeciendo en los próximos años. Sibien este proceso es común en todos los países desarrollados, en España esmucho mas intenso y rápido que en el resto de los países europeos occidentales1.En 30 años se ha duplicado el número de adultos mayores; las casi 1 millón de per-sonas mayores de 65 años que habían en 1900 se han convertido en algo mas de7 millones en 1999 y se calcula que en 2050 serán casi 13 millones2. Los octoge-narios se han multiplicado por 12 con una presencia actual de 1,5 millones y unaperspectiva para 2050 de 4,1 millones. En la Comunidad Valenciana, un 27,1% de la población es mayor de 65 años, delos que un 14% supera los 75 años (de ellos un 3,5 superan los 80 años de edad).Por otra parte, la esperanza de vida al nacer ha crecido considerablemente en elsiglo XX. España, con una media de 82,31 años, se mantiene a la cabeza de lospaíses europeos con mayor esperanza de vida. Todo este grupo de población mayor con un importante y progresivo deterioro desu estado físico, psicológico y social, implica bajas tasas de mortalidad y elevadastasas de morbilidad.
B) Factores que determinan la situación de anciano frágil.El anciano presenta habitualmente un progresivo deterioro de la salud consecuen-cia de la perdida normal de la reserva fisiológica con el paso de los años. No obs-tante, la edad por si sola no es el determinante fundamental de la “fragilidad”, nitampoco el número de enfermedades que estos presenten. La “fragilidad” resulta de la conjunción de una disminución mucho mas marcadaen la reserva funcional, de la mayor exposición a factores de tipo social y/o de laperdida de salud3 que, aunque permitan una suficiente capacidad para atender lasatisfacción de las necesidades orgánicas en condiciones de normalidad, resultainsuficiente ante situaciones de demanda máxima o enfermedad, lo que conllevaaltos niveles de discapacidad, dependencia e institucionalización. Los factores habitualmente relacionados con la situación de fragilidad:
- Envejecimiento biológico. Persona mayor de 75-80 años con alteracionessensoriales y del equilibrio y la marcha.
- Presencia de varias enfermedades agudas o crónicas reagudizadas.- Estilos de vida, factores sociales y económicos que determinan riesgos para
la salud (consumo de múltiples fármacos, dietas inadecuadas, soledad,pobreza...).
- Factores de riesgo relacionados con la falta de actividad. Todo ello se recoge en las categorías establecidas por la Asociación Internacionalde Geriatría (IAG/OMS).
1. Mayor de 75 u 80 años.2. Vive solo.3. Pluripatología y polifarmacia.4. Problemas cognitivos o afectivos.
139139
5. Reingreso hospitalario frecuente o reciente.6. Patología crónica invalidante.7. Sin soporte/apoyo social adecuado.8. Problemas en la deambulación (caídas frecuentes, miedo a caerse)9. Pobreza.
2.- ¿Qué importancia tienen las infecciones en el Anciano Frágil?La mayoría de infecciones son más frecuentes, más difíciles de diagnosticar y másgraves en el anciano (especialmente en el anciano frágil) que en el adulto4. Son másfrecuentes porque concurren múltiples circunstancias que hacen que la capacidadinmunitaria sea menor (inmunosenescencia). Son más difíciles de diagnosticar por-que su presentación puede ser atípica, con manifestaciones muy diferentes a loque sería común en otras edades y, finalmente, son más graves porque sus con-secuencias, tanto en forma de secuelas físicas, como de días dehospitalización/convalecencia o en cuanto al gasto sanitario tienen, por lo general,mayor repercusión que en grupos más jóvenes.
3.- ¿Cuáles son las infecciones a las que son más susceptibles los ancianosfrágiles?Las infecciones mas comunes se deben a bacterias piogénicas (secundarias afocos purulento-inflamatorios), particularmente neumonía, infecciones del tractourinario (en especial por Escherichia Coli), diverticulitis (asociadas a cuadros dediarrea importantes), endocarditis (más frecuentes en ancianos que han sufridoalgún tipo de técnica cardiovascular invasiva, como colocación de marcapasos ostent), bacteriemia (con posible complicación a sepsis) e infecciones cutáneas y detejidos blandos, especialmente infecciones del pie diabético4. Las infecciones víri-cas son poco frecuentes con la notable excepción de la influenza, reactivación deherpes zoster y gastroenteritis víricas y, aunque infrecuentes también, tienenimportancia clínica otras infecciones bacterianas, especialmente la TBC, claro indi-cador de inmunosenescencia. La tasa de mortalidad (por 100.000 habitantes) relacionada con enfermedadesinfecciosas y parasitarias fue, durante el año 2001, de 229,04 para mujeres y 283,6para hombres mayores de 75 años5. La causa más frecuentemente relacionada conestos fallecimientos fue, según datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria delmismo año, un proceso neumónico (4ª causa de ingreso hospitalario), presentan-do también una elevada tasa de ingreso las infecciones respiratorias agudas, lasepticemia y las infecciones intestinales.En cuanto a la relación entre el tipo de infección y el hábitat del anciano frágil, enlas personas que viven en su domicilio, el riesgo de infección por neumonía es 3veces superior para la neumonía adquirida en la comunidad y 20 veces superiorpara las infecciones del tracto urinario. Cuando el anciano frágil debe ser hospita-lizado, la frecuencia de infecciones nosocomiales bacterianas se incrementa deforma significativa con la edad, no solo por una elevación del índice de hospitali-zación sino por un incremento del riesgo de infección por día de hospitalización.
140140
4.- ¿A que se deben las infecciones en el Anciano Frágil?El aspecto más importante, desde el punto de vista clínico, puede relacionarse conla inmunosenescencia, entendida como la menor capacidad de respuesta inmuni-taria frente a las posibles agresiones de carácter infeccioso que la situación de fra-
gilidad comporta4. Sin embargo, la aparición de múltiples circunstancias, tanto decarácter físico, como de carácter emocional o social pueden hacer a la personaanciana más susceptible al padecimiento de problemas de tipo infeccioso. Laagrupación de estas características en los llamados Síndromes Geriátricos facilitael abordaje de estos procesos multicausales, con elevada prevalencia y que confrecuencia constituyen un problema oculto o mal diagnosticado e incluso no refe-rido por el enfermo o la familia. Los síndromes geriátricos son expresión clínica de la fragilidad y generan impor-tantes complicaciones en la salud del anciano frágil6, siendo en la mayoría de oca-siones un sustrato adecuado para la instauración y desarrollo de las infecciones.
- Pluripatología.- Polifarmacia.- Malnutrición.- Déficit visual.- Caídas frecuentes- Incontinencia.- Inmovilidad- Deterioro cognitivo.- Depresión.- Insomnio.- Estreñimiento.- Úlceras por decúbito.
5.- ¿Cómo valorar el riesgo de infección en un AF?La valoración del riesgo infeccioso en un anciano es difícil. Contribuye a ello, poruna parte la presentación clínica, habitualmente con ausencia de fiebre, tan fre-cuente en las infecciones de otros grupos de edad, y su coexistencia con signosinespecíficos tales como caídas, delirio, anorexia o debilidad extrema, generalmen-te inexistentes en personas más jóvenes. Por otra parte, es difícil, y a veces impo-sible, obtener muestras de calidad para el diagnostico microbiológico por razonesque incluyen la falta de colaboración, la incontinencia, las alteraciones anatómicas(punción lumbar) o el riesgo elevado de los procedimientos invasivos (broncosco-pia). Sin embargo, las medidas para prevenir la aparición de infecciones son de máximaimportancia en los ancianos frágiles ya que además de reducir el riesgo de infec-ción evitan las importantes complicaciones y riesgos del ingreso hospitalario. La mejor forma de valorar el riesgo de infección en una persona anciana frágil esconocer de manera global su estado de salud actual a través de una adecuada yperiódica Valoración Geriátrica Integral7. Esta evaluación puede realizarse conmétodos estandarizados (Escalas de Barthel, Lawton o Katz, O.A.R.S., etc) que
141141
abordan tanto la evaluación clínica, como la capacidad para realizar las activida-des de la vida diaria, el estado mental y la situación social o el nivel de recursos.Solo de esta manera conoceremos tanto su nivel de salud y las posibles causas delmismo como los recursos de que dispone el anciano o la familia y en los que basa-remos nuestra actuación preventiva o asistencial8. Algunos autores recomiendan una valoración independiente de la Calidad de Vida9. Dado que cualquier enfermedad o trastorno puede desencadenar un desequilibriodel estado de salud del anciano frágil y que los síndromes geriátricos aparecenhabitualmente de forma poco clara, resulta imprescindible la valoración integralanteriormente referida, con un especial énfasis a los siguientes aspectos:
6.- ¿Qué medidas se han de tomar para prevenir la infección en el AF?
A) Medidas generales de prevención:- Desarrollar el máximo grado de movilización posible (activa o pasiva pero siem-pre presente) - Conseguir una buena alimentación e hidratación- Buen descanso- Evitar la polifarmacia - Evitar el consumo de tabaco- Mantener una higiene adecuada- Controlar las enfermedades asociadas - Vigilar y atender la aparición de signos o síntomas inespecíficos (andar errante,caídas, delirio…)- Adoptar medidas de seguridad y prevención de caídas en el domicilio/residencia- Evitar la exposición a personas infectadas e inmunizarse adecuadamente con lasvacunas pertinentes
142142
B) Recomendaciones de carácter específico:
7.- ¿Qué aspectos deben tenerse en cuenta para racionalizar el uso de anti-bióticos en el anciano frágil?El anciano frágil es particularmente vulnerable a los acontecimientos adversos rela-cionados con los medicamentos (prevalencia 5-35%) debido por un lado a la edad,al deterioro en la reserva homeostática relacionado con la enfermedad, al deterio-ro del estado funcional, a la presencia de múltiples comorbilidades o pluripatologí-as y a la presencia de polifarmacia.El éxito de un tratamiento farmacológico, en este grupo de población, va a depen-der del control que pueda ejercerse sobre el manejo del tratamiento global delpaciente, la prevención de posibles acontecimientos adversos e interacciones, deuna correcta dosificación y de una adecuada y necesaria educación al paciente y/ocuidadores.
143143
8.- ¿Qué recomendaciones pueden realizarse para racionalizar el uso de anti-bióticos?Revisión y reevaluación del tratamiento completo del anciano con la finalidad de:
- Comprobar que el paciente no esté tomando más fármacos de los que puedetolerar.
- Prevenir problemas relacionados con los medicamentos; potenciales interac-ciones medicamento-medicamento.
Mejorar la adhesión al tratamiento por parte del paciente al suspender de formatemporal o definitiva aquellos medicamentos que no resulten esenciales o no ten-gan una indicación clara en la situación actual del paciente.Grado recomendación DAdecuar la dosis del antibiótico seleccionado a las características de eliminación decada paciente. El anciano en general va a requerir dosis menores debido a los cam-bios fisiológicos que se producen relacionados con la edad y que afectan a la fun-ción hepática y renal así como a la farmacocinética y farmacodinamia del fármaco.Grado recomendación DInformar de los posibles efectos secundarios y de las pautas a seguir en caso deque aparezcan.Grado recomendación DElegir el tipo de presentación o forma farmacéutica más adecuada y que mejor seadapte a las características del paciente.
- Si disfagia a sólidos, utilizar formas líquidas: sobres, soluciones orales, sus-pensiones…
- Si disfagia a líquidos, utilizar formas sólidas: comprimidos, cápsulas…- Portadores de SNG o PEG: utilizar formas farmacéuticas líquidas siempre
que sea posible para evitar la obstrucción de la sonda. - No se pueden triturar aquellas formas de liberación retardada o sos-
tenida y tampoco aquellas con recubrimiento entérico (para protec-ción del pH gástrico).
- Antes y después de la administración del medicamento se debe lavarla sonda con al menos 30-50 mL de agua, asimismo la administracióndel medicamento se debe realizar con suficiente agua 15–30 mL.
- Si se administran varios fármacos al mismo tiempo, se debe lavar lasonda tras la administración de cada uno de ellos con el fin de evitarinteracciones.
- No administrar al mismo tiempo fármacos y nutrición por la sonda;espaciar al menos 1-2h.
Educar al paciente o algún familiar para evitar el incumplimiento y la automedica-ción. Grado recomendación DSiempre que sea posible, simplificar al máximo la pauta terapéutica y, si es posible,hacer coincidir la toma de medicación con alguna actividad que refuerce la memo-ria del paciente o cuidador.Grado recomendación D
144144
- Educar al paciente o cuidador en la correcta administración del antibiótico:- Respetar horario de administración. (intervalos posológicos fijos)- Completar los días de tratamiento.- Posible interacción con alimentos: Quinolonas (Ciprofloxacino,
Norfloxacino), Tetraciclina, Oxitetraciclina, Isoniazida, Rifampizina,Claritromicina, Azitromicina. En estos casos es preferible la toma en ayunas(1h antes ó 2h después de las comidas).
- Posible interacción con medicamentos a nivel de absorción; Antiácidos conCiprofloxacino, Norfloxacino, Ketoconazol, Fluconazol, Voriconazol.. Sedebe espaciar la ingesta del antiácido y el antibiótico al menos 2h.
145145
Consejos para pacientes y cuidadores
¿Es aconsejable que el anciano beba abundante agua para pre-venir infecciones?Si, la ingesta de agua y otros líquidos tiene un efecto doblementebeneficioso para la prevención de infecciones en las personas mayo-res, especialmente si tienen la movilidad reducida. En primer lugarporque facilita la fluidificación de las secreciones respiratorias, conlo que la expectoración es menos dificultosa y se evita el riesgo deinfecciones en las vías respiratorias. Por otra parte, con el conse-cuente aumento del número de micciones, se produce una limpiezamecánica de las vías urinarias, lo que reduce considerablemente elriesgo de infección a este nivel.Del mismo modo, una adecuada hidratación conlleva beneficios enprácticamente todos los aparatos y sistemas orgánicos y solamentese reducirá el aporte de agua u otros líquidos al organismo cuandoexistan problemas específicos que aconsejen limitar su consumo, loque le será comunicado por su médico.
¿Es beneficioso airear el ambiente de la habitación o tomar elsol para prevenir la transmisión de infecciones?La principal medida para prevenir la transmisión de infecciones porcontacto directo es el lavado cuidadoso de las manos, cuya eficaciase basa en la eliminación de estas de los gérmenes causantes de lainfección. Airear el ambiente, tomar el sol con la protección y tiem-po adecuados son medidas de eficacia lógica, recomendables por laexperiencia pero cuya eficacia no esta demostrada.
¿Puede influir la dieta en la prevención o recuperación de lasinfecciones en las personas mayores?Si, el incremento del aporte de proteínas totales en la dieta supone,especialmente en casos de convalecencia, encamamiento o enferme-dad, uno de los aspectos mas beneficiosos y más fáciles de mejorar,ya que las proteínas estimulan la reparación tisular, previenen la pér-
146146
dida de la masa muscular e intervienen en el desarrollo de una ade-cuada capacidad inmunitaria.El aporte debe conseguirse mediante una dieta equilibrada o utili-zando suplementos en los casos necesarios.Para ampliar información al respecto, consúltese en este mismotexto el capítulo relativo a la nutrición.
¿Puede el consumo de algunos medicamentos predisponer alanciano frágil a sufrir infecciones?Sí, en general, el consumo de antitusígenos, anticolinérgicos o sedan-tes se relacionan con una mayor predisposición al padecimiento deenfermedades infecciosas como consecuencia de la limitación delproceso defensivo, inmunitario o mecánico. Igualmente, la pauta deantibióticos u otros fármacos puede provocar interacciones y efec-tos perjudiciales para el anciano. Al respecto, se recomienda seguirlas pautas indicadas en la pregunta nº 5/B: medidas para el uso racio-nal de antibióticos en situaciones de profilaxis.
¿Cómo se puede estimular o mejorar la actividad física de unanciano frágil? El inicio a la actividad deberá ser siempre progresivo. Si el ancianotiene muy limitada la movilidad o es totalmente inmóvil programe unplan de ejercicios pasivos o parcialmente activos (asistidos/ayuda-dos) para mejorar la movilidad articular. Puede facilitar los estira-mientos el empleo adicional de calor pero sin forzar jamás las arti-culaciones bloqueadas. Si el anciano puede incorporarse, anímelo arealizar ejercicios de movilización en la cama (giros, flexión del tron-co). Ayúdele a sentarse en el borde la cama (vigilando el equilibriodel tronco) y aumente progresivamente el tiempo de sedestacion.La adopción de diferentes posturas (drenajes posturales), así comola realización de inspiraciones forzadas, tienen un efecto muy bene-ficioso a nivel respiratorio y cardiovascular.El siguiente paso es la deambulación, que deberá ser siempre vigila-da, y tras la realización de ejercicios isométricos que refuercen la
147147
musculatura de las piernas. El uso de dispositivos de ayuda, en formade bastones o andador puede otorgar una importante sensación deseguridad. Planifique finalmente un entrenamiento en la realizaciónde las diferentes actividades de la vida diaria.
¿Qué manifestaciones pueden hacer sospechar que un ancianofrágil este desarrollando una infección?En los procesos patológicos geriátricos, la sintomatología no aparecede forma clara. Sin embargo hay una serie de síntomas que, aun sinser exclusivos de las infecciones, se caracterizan por relacionarsecon las mismas.La temperatura en el anciano es siempre un problema importanteporque cuando aparece indica, generalmente, la existencia de unainfección, con frecuencia pulmonar, cardiaca o renal.Los problemas urinarios suelen asociarse a la existencia de hipertro-fia prostática, y a menudo se acompañan de disuria, signo frecuentede la infección urinaria. Igualmente, la valoración de la zona perianal,en busca de ulceraciones, dolor en la deposición o secreciones, asícomo olores particulares deben ser siempre valorados. La fatiga o debilidad general es frecuente en geriatría y puede indi-car la presencia de infección (aunque también de muy diversas cau-sas no infecciosas como anemias, depresión, deshidratación o efec-tos farmacológicos).Es importante valorar toda la superficie de la piel para descartar ocontrolar la existencia de lesiones, grietas, roturas o erupciones, asícomo la presencia de enrojecimiento, placas, lesiones o dolor a la pal-pación en la boca. Finalmente, los trastornos mentales transitorios (confusión o deso-rientación que aparecen de forma aguda) se relacionan con procesosinfecciosos o tóxicos.
¿Debo tomar alguna medida especial para la higiene de la boca ylos dientes?La mayoría de personas ancianas frágiles usan prótesis dentales par-
148148
ciales o totales. Uno de los problemas frecuentes es que estas pró-tesis fueron hechas hace tiempo y con el paso de los años y los cam-bios en las encías acaban ajustando mal, por lo que el anciano tiendea no usarla. Aunque algunas personas consigan masticar la mayoría dealimentos con las encías, la ausencia de una dentadura adecuada limi-ta la ingesta de alimentos a sustancias blandas, trituradas o moja-das, lo que puede ocasionar déficit nutricional. Del mismo modo, ladisminución de la saliva del anciano como consecuencia de los proce-sos de envejecimiento, enfermedades o el uso de algunos fármacospuede facilitar la permanencia de agentes infecciosos en la boca y laaparición de molestias y halitosis. El cuidado e higiene de la denta-dura y la boca proporcionará bienestar, previene infecciones oenfermedades y estimula la autoestima del anciano. Si el anciano es portador de dentadura, ésta deberá ser limpiada conun cepillo, agua tibia y dentífrico después de cada comida (o al menosuna vez al día) y debe depositarla en una solución limpiadora por lasnoches. Se recomienda el enjuague de la boca con antisépticos buca-les y un suave masaje sobre las encías, lo que estimula la circulacióny deja la boca fresca.Para la higiene bucal de personas con alto grado de dependencia, secolocará al paciente en la posición más adecuada (si está encamadodeberá girarlo hacia un lado, con la cabeza baja colocando una toallao riñonera entre esta y la cama). Proceda al cepillado bucal y poste-riormente enjuague la boca introduciendo agua (10 ml.) con una jerin-ga. Ponga especial atención en que el paciente no trague el líquido.Se recomienda secar adecuadamente la zona peribucal y aplicarcrema hidratante en los labios.
¿Qué vacunas están recomendadas para una persona considera-da anciano frágil?Aunque las actividades de vacunación se inician y concentran en lainfancia, deben proseguirse a lo largo de toda la vida de la persona,especialmente en el periodo de la vejez que se ve acompañado de unadisminución de la capacidad inmunitaria.
149149
Las vacunas actualmente recomendadas para las personas mayoresson las que protegen contra el Tétanos y la Difteria (primera dosis,la segunda al mes de la primera y la tercera al año de la primera yuna dosis de recuerdo cada diez años)siempre que no este previa-mente vacunado, la Gripe (cada año al llegar el otoño) y la Neumoníacuya prescripción es de personas menores de 65 años una dosis y alos cinco años la dosis de recuerdo, en personas mayores de 65 añosse pondrá una única dosis. Estas dos últimas son especialmenteimportantes para personas institucionalizadas, que viven en residen-cias de ancianos o son hospitalizadas ocasionalmente.Por otro lado, el anciano puede padecer alguna enfermedad o cir-cunstancia que aconseje vacunaciones complementarias o incluso alas personas que conviven con él. Para ampliar información, puedeconsultar el capítulo de vacunaciones en este mismo manual.
150150
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abellan A. Indicadores Demograficos. CSIC. 20032. Censos de población; Proyecciones de la población española. INE, 2001.3. Kaschak Newman, D.; Jakovac Smith, D.A. (1994). Planes de cuidados en geria-tría. Barcelona. Doyma. Libros S.A.4. Norman DC., Toledo SD., Infections in elderly persons. An altered clinical pres-entation. Clin Geriatr Med. 1992; 8: 713-719.5. Yoshikawa TT. Perspectives; past, present and future. .J. Infect Dis. 1997;176:1053-1057.6. Gavazzi, G., Krause, K.H.; Ageing and Infection. The Lancet Infectious Diseases.Vol 2. Nov 2002.7. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4ª Ed. McGraw-Hill. 1999.8. Manual Merck de geriatria. 2ª Ed. Merck. Harcourt España. 2001.9. Design and pilot results of a single blind randomized controlled trial of system-atic demand-led home visits by nurses to frail elderly persons in primary care. vanHout HP, Nijpels G, van Marwijk HW, Jansen AP, van ‘t Veer PJ, Tybout W, StalmanWA. BMC Geriatr. 2005 Sep 8;5(1):11 10. Wilke A, Soldado C, Moliner C, Gené J, Prieto A. Uso racional de fármacos enel anciano. Aten Primaria. 1997; 19(2):78-86.11. Vargas E, García M. Principios generales de utilización de medicamentos. En:Ribera JM, Cruz AJ. Geriatría en atención primaria. 2ª ed. Barcelona: J. Uriach &CIA.; 1997. p. 35-52.12. Jiménez NV, Merino M, Ordovás JP, Casabó V. Interacciones entre medicamen-tos y alimentos: bases farmacoterapéuticas. 1ª ed. Valencia: Nutricia; 1999.13. Semla T, Beizer J, Highbee M. Geriatric dosage handbook. 6th ed. Hudson(Cleveland): Lexi-Comp INC. American Pharmaceutical Association; 2001.14. Haijjar ER, Hanlon JT, Artz MB, Lindblad CI, Pieper CF, Sloane RJ et al. Adversedrug reaction risk factors in older outpatients. Am J Geriatr Pharmacother. 2003;1(2): 82-9.
151151
152
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO
José T Real ColladoMiguel Catalá Bauset
INTRODUCCIÓN
La diabetes es un síndrome caracterizado por la elevación crónica de la glucemia.Esta hiperglucemia mantenida se asocia al desarrollo de complicaciones crónicas yagudas. En la actualidad con el tratamiento intensivo de la diabetes se puede norma-lizar la glucemia y prevenir el desarrollo de las complicaciones referidas.La diabetes es una causa mayor de infección. Las infecciones en el paciente diabéti-co se caracterizan por tener un peor pronóstico siendo causa frecuente de morbilidady mortalidad. Además, el paciente diabético puede sufrir infecciones especificas.Por otro lado, las infecciones son causa frecuente de hospitalización del paciente dia-bético y influyen de forma negativa en el control metabólico siendo la causa más fre-cuente de descompensación hiperglucémica grave.Los pacientes diabéticos presentan un mayor número de infecciones, debido a que lahiperglucemia mantenida se relaciona con un empeoramiento de las respuestas fisio-lógicas frente a la infección. Por un lado, la hiperglucemia altera la respuesta de lainmunidad humoral y celular, y por otro lado, las complicaciones microvasculares ymacrovasculares de la diabetes debilitan la llegada adecuada de nutrientes, oxigena-ción y antibióticos a los tejidos favoreciendo así la infección.El adecuado control metabólico con un programa basado en la educación del pacien-te y en su atención y tratamiento intensivo, previene el desarrollo de infecciones en elpaciente diabético.Las infecciones del pie diabético son frecuentes en estos pacientes y tienen una espe-cial repercusión personal, familiar y social las del pie. Hasta un 15% de los diabéticospresentarán problemas en sus pies durante su evolución. En un reciente estudio espa-ñol hasta un 3% de los pacientes diabéticos incluidos presentaba ulcera en sus pies.El pie diabético se produce por la suma de complicaciones microvasculares (neuro-patía diabética periférica) y macrovasculares (arteriopatía periférica) de la diabetes. Laneuropatía periférica modifica la arquitectura del pie facilitando zonas de hiperpresión.En estas zonas aparecerá una hiperqueratosis compensadora y finalmente si continú-an las fuerzas de fricción una ulceración. Por otro lado, algunos pacientes con neuro-patía periférica no tienen sensibilidad termoalgésica, lo que facilita microtraumatismosy la posterior aparición de ulceras. La arteriopatía periférica puede por un lado, produ-cir isquemia en los tejidos con necrosis y destrucción tisular, y por otro lado, impedirla llegada de nutrientes y oxígeno a las zonas de ulceración neuropática lo que facili-tará su infección.Las infecciones en el pie diabético son la causa más importante de ingreso hospitala-rio por problemas podológicos. Además, recordemos que la causa más frecuente deamputaciones no traumáticas en nuestro país es el pie diabético infectado. Un progra-ma educacional centrado en la prevención del pie diabético y en su complicación, lasinfecciones, permite prevenir las amputaciones y la mortalidad relacionada con losproblemas del pie diabético. Este capítulo se centrará fundamentalmente en el control y prevención de las infeccio-nes del pie del diabético, al ser la complicación infecciosa más específica y con mayorrepercusión individual y social del diabético.
155
CONSIDERACIONES GENERALES
¿Por qué se produce un pie diabético y una ulcera diabética?La hiperglucemia mantenida da lugar a complicaciones crónicas microvascularescomo la neuropatía periférica y macrovasculares como la vasculopatía periférica(arteriopatía). En el pie diabético confluyen ambos tipos de complicaciones cróni-cas. Por un lado, la neuropatía periférica facilita que el paciente no advierta losmicrotraumatismos que serán la puerta inicial de una infección. Además, la neu-ropatía periférica genera cambios en la estructura del pie, apareciendo zonas dehiperpresión. En estas zonas se presenta hiperqueratosis (callosidades) que sonel primer signo de alarma (pie neuropático). La presión mantenida en la zona ter-mina por abrirla con la aparición de la ulcera neuropática o mal perforante plantar.Por otro lado, la vasculopatía periférica impide la llegada a los tejidos del pie dela suficiente oxigenación y nutrientes (pie isquémico), lo que facilita zonas deisquemia que si avanzan pasarán a ser de necrosis (gangrena).Ante la presencia de dolor en las piernas en un diabético, ¿como diferenciaréentre neuropatía y arteriopatía?Si se trata de disestesias o parestesias de predominio nocturno debo pensar enneuropatía. Puedo objetivar y valorar el grado de la neuropatía con los índicesNeurological Disability Score (NSS ) o Neurological Disability Score (NDS)(Anexos).En la arteriopatía el dolor no es de predominio nocturno y aparece con el esfuer-zo, desapareciendo con el reposo. Sólo en las fases finales puede ser de reposo.
¿Cómo diferenciaré un pie neuropático de un pie isquémico?Son características del pie neuropático la ausencia o alteración de la sensibilidadvibratoria medida con diapasón (125 Hz), térmica (frío del metal), dolorosa, y tác-til, y de los reflejos osteotendinosos (rotuliano y aquíleo). En estos casos tambiénse altera la exploración con el monofilamento. Además, podré objetivar pulsospedio o tibial posterior.Son características del pie isquémico la ausencia de pilificación, presencia depalidez y frialdad en el pie y ausencia de los pulsos periféricos.
¿Cómo tratar un pie neuropático?Optimizar el control glucémico con la dieta, actividad física, antidiabéticos oralese insulina si es necesario.Si el paciente presenta parestesias o disestesias que le impiden dormir (más detres días por semana) iniciar un tratamiento farmacológico. Si el dolor tiene menosde 1 año de evolución intentar controlarlo con analgésicos comunes, si tiene másde 1 año utilizar fármacos específicos. Si no es posible el control con un fármacoremitir al especialista.Grado de la recomendación B
156
¿Cómo tratar la arteriopatía periférica?Convencer al paciente si fuma de la necesidad de dejar de fumar. Estimularlepara que pierda peso, realice la dieta de prevención de arteriosclerosis y practi-que de forma regular actividad física aeróbica (andar, bailar, bicicleta, nata-ción.30-60 minutos tres día por semana). Controlar los factores de riesgo cardio-vascular: llevar las cifras de colesterol total y LDL colesterol y de tensión arteriala los objetivos marcados para el paciente diabético (LDL-c < 100 mg/dl y TA <130/85). Finalmente, optimizar el control glucémico con dieta, educación tera-péutica y fármacos si lo requiere.Grado de la recomendación B
¿Qué hacer ante la aparición de una herida en el pie de un paciente diabéti-co?En primer lugar, evaluar si esta o no infectada. La presencia de pus o celulitisindicará infección. Ante la presencia de infección utilizar siempre antibióticos porvía oral y proceder a las curas. Si no esta infectada no utilizar antibióticos y pro-ceder a las curas.En segundo lugar, en caso de infección deberemos evaluar su gravedad. Si lacelulitis es amplia (mayor de 2 cm) o hay repercusión sistémica (fiebre alta, des-compensación hiperglucémica, signos de sepsis) indicará situación grave y sedeberá remitir al paciente de forma urgente al hospital para iniciar tratamientocon antibioticoterapia endovenosa. Grado de la recomendación C
¿Cómo curar las ulceras del pie del diabético?- Lavar la ulcera con agua y jabón.- Toda ulcera deberá intentar ser puesta a plano. Retirar tejidos desvitaliza-
dos y esfácelos. - Como desinfectante utilizar el jabón o el agua oxigenada.- No utilizar desinfectantes yodados en el lecho de la ulcera, por que retra-
sa su cicatrización. - Nunca utilizar antibióticos de forma local por que generan rápidamente
resistencias y no aportan beneficios adicionales frente a cualquier desin-fectante común.
- El uso de pomadas para facilitar los desbridamientos o mejorar la cicatri-zación deberá ser racionalizado. Los apósitos y pomadas nunca sustitu-yen a los procedimientos de cura antes comentados.
- Si es un pie neuropático, la mejor cura es la descarga. - Si es un pie isquémico puede ser necesario la evaluación hemodinámica
para conseguir su curación.Grado de la recomendación B
¿Por qué tengo dolor en las piernas al caminar que me obliga a parar?Este dolor se produce al no existir suficiente riego sanguíneo debido a obstruc-
157
ciones de las arterias de las piernas. Esta falta de llegada suficiente de sangreproduce una falta de oxígeno para la musculatura de la pierna que sufre y semanifiesta con dolor.Para mejorar esta situación deberá dejar de fumar, comer poca grasa para bajarel colesterol , vigilar y controlar la tensión arterial y hacer ejercicio como caminar. Grado de la recomendación C
¿Por qué tengo pinchazos, hormigueos y dolor en mis pies, que se agravanpor la noche no dejándome dormir?Los síntomas que presenta son típicos de la neuropatía periférica del diabético(afectación de los nervios de las piernas por la elevación mantenida del azúcar).Esta es una complicación crónica frecuente que en algunos pacientes da los sín-tomas que comenta. Su tratamiento es complejo y deberá consultar con su médi-co.
¿Es grave no sentirme los pies?Este síntoma es muy grave y se debe a la neuropatía periférica. El paciente alcarecer de sensibilidad térmica, dolorosa o táctil con facilidad va a tener micro-traumatismos (pequeñas lesiones) en sus pies que no percibe y que son la puer-ta de entrada a la infección. Ojo con las fuentes de calor (estufas, mantas eléc-tricas, etc) por que al no notar la temperatura se puede fácilmente quemar.
¿Debo observarme los pies?Si de forma diaria para detectar lesiones. Una parte de los diabéticos no sientensus pies y por tanto no advierten la presencia de lesiones. Para ver la plantadeberá utilizar un espejo. Si tiene problemas en la visión, un familiar o cuidadordeberá observar sus pies de forma diaria.Grado de la recomendación D
¿Puedo andar descalzo?El paciente diabético no debe andar descalzo por que el calzado supone unaprotección frente a los microtraumatismo.Grado de la recomendación C
¿Cómo pasear y bañarme en la playa?Siempre lo deberé hacer con un adecuado calzado para evitar las lesiones en el pie.Grado de la recomendación C
¿Debo lavarme los pies de forma frecuente?Si, diariamente. Permite eliminar gérmenes cutáneos y es un buen momento paraobservar los pies y detectar lesiones. Siempre utilizará la ducha y no pondrá lospies a remojo, para evitar la humedad que favorece el crecimiento de los gérme-nes.Grado de la recomendación C
158
¿Qué jabón debo utilizar?Siempre un jabón que tenga pocos detergentes con un pH ácido o neutro. Deesta forma la piel estará cuidada y no destruiremos su manto ácido que es unadefensa natural frente a la infección.Grado de la recomendación D
¿Cómo me debo secar?Utilizará una toalla secando por fricción, sobre todo, entre los dedos para evitarhumedades que favorecen el crecimiento de los hongos.Grado de la recomendación D
¿Debo ponerme crema hidratante?Si, el pie del diabético suele estar seco y agrietado, por lo que la hidratación concremas previene la aparición de grietas y por tanto la ruptura cutánea y la entra-da de gérmenes.Grado de la recomendación D
¿Como debo cortarme las uñas?Si no presenta alteraciones de la visión o problemas de no sentir sus pies debe-rá limar las uñas no cortarlas. En los otros supuestos deje que lo haga otra per-sona de su familia o un podólogo.Grado de la recomendación C
¿Qué debo hacer ante una uña que cambia de color o está engrosada?El cambio de color de una uña puede ser la señal de una infección por hongosque es muy frecuente en el paciente diabético. Las uñas engrosadas y astilladastambién suelen ser señal de infección por hongos o falta de riego sanguíneo. Unauña negra dolorosa suele ser debida a traumatismos no advertidos por el pacien-te con la aparición de hematomas subungueales. Cuando presente estas alteraciones ungueales consulte con su podólogo, edu-cadora o médico de familia.
¿Si aparecen callos debo cortarlos o utilizar callicidas?Nunca manipulará las durezas o pequeñas lesiones de los pies. Nunca utilizarácallicidas u otros productos abrasivos para el cuidado de mis pies. Los callos odurezas deberán ser evaluadas y tratadas por el podólogo.Grado de la recomendación C
¿Qué calcetines debo utilizar?Serán calcetines de algodón, lana o hilo según la estación. Siempre utilizará cal-cetines para proteger al pie de rozaduras y pequeñas lesiones.Grado de la recomendación D
159
¿Qué calzado debo llevar?Un calzado de piel, con horma ancha y sin costuras internas. No utilizar calzadoscon puntera estrecha, ni con tacón mayor de 2 centímetros.Grado de la recomendación C
¿Si aparece una herida en el pie, que debo hacer?Debe acudir a su Centro de Salud para que sea evaluada y tratada de forma ade-cuada. También puede acudir al podólogo que es el especialista de los pies.
¿Si tengo una herida en el pie y aparece fiebre?Consulte rápidamente con su Médico de Cabecera para que inicie un tratamien-to adecuado.
¿Si tengo la piel del pie enrojecida, caliente hinchada y dolorosa?Es posible que se trate de una infección de la piel. Muchas veces la herida quepermite la entrada de los gérmenes es pequeña o se encuentra entre las uñas.Deberé consultar con mi podólogo, educadora o médico de familia.Grado de la recomendación D
Ante cifras altas de glucemia, si tengo una infección, ¿qué debo hacer?Medir la glucemia frecuentemente y la cetonuria. Si la cetonuria es positivaacudir a Urgencias.Si la cetonuria es negativa acudir al Centro de Salud para que la enfermera o elmédico modifiquen el tratamiento con el fin de controlar la infección y bajarlaglucemia.Grado de la recomendación D
¿Cómo debo cuidar la higiene dental?Se lavará los dientes tres veces al día con una crema y cepillo adecuados. Debeevitar el tabaco y los dulces.Si sangran las encías o están inflamadas deberá acudir al dentista. Si tiene un fle-món, se medirá la glucemia y acudirá al dentista o a su médico para que lo tratede forma adecuada.Grado de la recomendación C
¿Cómo sabré que tengo una infección de orina?La infección de orina es la causa más frecuente de descompensación de la glu-cemia en los diabéticos. Lo sospechará ante dolor al orinar, aumento de la fre-cuencia de las micciones y quedarse con ganas de orinar después de haberlorealizado.El resto de preguntas y respuestas de prevención y control de la infección urina-ria se pueden consultar en el capítulo correspondiente.
160
¿Debo vacunarme contra la gripe?Si, los diabéticos son pacientes de riesgo para la infección gripal. Esta infecciónpuede empeorar su control glucémico, empeorar su salud, favorecer otras infec-ciones pulmonares y obligar a su ingreso hospitalario.Grado de la recomendación C
¿Cuándo me pincho en el dedo para medirme la glucemia, deberé tomaralguna medida especial para evitar la infección de la piel?Deberá seguir las normas básicas del lavado de manos (ver capítulo correspon-diente). No utilizar desinfectantes en la zona del pinchazo por que pueden alte-rar la medición de la glucemia.Grado de la recomendación C
161
Recomendaciones para los pacientes y cuidadores
Exploración de los piesExamine sus pies diariamente tras el lavado. Hágalo en un lugar cómodo y con buena iluminación.Puede utilizar la ayuda de un espejo.Si fuese necesario pida ayuda a otra persona.Cómo exploro mis piesDebemos acostumbrarnos a seguir una rutina para explorar todo elpie sin olvidar ninguna zona.Observar la parte superior y zonas laterales del pie.Controlar las uñas, su longitud y forma.Observar los espacios entre los dedos.
Explorar la planta del pie, haciendo hincapié en las zonas que reci-ben más presión al caminar (talón y zona central) Debe buscar lapresencia de lesiones, callosidades, zonas dolorosas, zonas enroje-cidas, etc.No uses callicidasLas uñasUnas uñas cortas previenen la aparición de roces y heridas en losdedos.Debemos realizar un correcto corte de uñas. Mejor tras el baño,cuando están blandas y limpias Respetando las siguientes medidas:
Los bordes de las uñas serán rectos.La longitud de la uña no será mayor que la del pulpejo del dedo.Después de cortar las uñas las limaremos con una lima de car-tón. Evitando rozar en exceso la piel del dedo.Es recomendable utilizar unas tijeras de punta redondeadapara evitar lesiones.
Lavado de los piesLavado diario de los pies.Compruebe la temperatura del agua con el codo.Utilice un jabón neutro y una manopla suave.No tenga los pies más de cinco minutos en remojo.
162
Seque los pies sin frotar, a toques. ¡No olvide hacerlo entre los dedos!Póngase crema hidratante tras el baño, pero, ¡no aplique la cremaentre los dedos!CalzadoCompra el calzado por la tarde , cuando los pies están más hincha-dos y adáptalo poco a poco.Debe ajustarse perfectamente al pie, calzado de su número (no másholgado), que no apriete, pero que lo mantenga sujeto.Elija un calzado blando y ligero. Tiene que ser transpirable, prefe-riblemente de pielEvita zapatos de tacón alto Calzado deportivo sólo para hacer deporteNo utilices zapatos acabados en puntaNunca ande descalzo, ni en la playa.Nunca uses calcetines ni medias apretadas, utilice calcetines dealgodón o de lana.
163
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Diabetes Association. Report from the American Diabetes AssociationEconomic consequences of diabetes mellitus in the US in 1997. Diabetes Care1998; 21: 296-309.2. Heus van Putten MA, Schaper NC, Bakker K. The clinical examination of the dia-betic foot in daily practise. Diabetic Medicine 1996; 13: S55-58.Calle-Pascual AL, Redondo MJ, Ballesteros M, Martinez-Salinas MA, Diaz JA, De3. Matias P, et al. Nontraumatic lower extremity amputations in diabetic and nondiabetic subjects in Madrid, Spain. Diabetes & Metabolism (Paris) 1997; 23: 519-523.4. Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala, K, Laakso M. Risk factors predicting lowerextremity amputation in patients with NIDDM. Diabetes Care 1996; 19: 607-612.5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascu-lar and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospectiveobservational study. BMJ 2000; 321: 405-412.6. Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems an overview. DiabeticMed 1996; 13: 512-516.7. Real JT, Ampudia FJ, Ascaso JF, Carmena R. El pie diabético: aspectos prácti-cos del diagnóstico y tratamiento. Av Diabetol 1999; 15: 37-39.8. Real Collado JT, Valls M, Basanta Alario ML, Ampudia Blasco FJ, Ascaso GimilioJF, Carmena Rodríguez R. Estudio de factores asociados con amputación enpacientes diabéticos con ulceración en pie. An Med Intern (Madrid) 2001; 18: 59-62.9. Wraight PR, Lawrence SM, Campbell DA, Colman PG. Creation of a multidisci-plinary, evidence based, clinical guideline for the assessment, investigation andmanagement of acute diabetes related foot complications.Diabet Med. 2005;22:127-3610. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with dia-betes.JAMA. 2005 12;293:217-2811. Eldor R, Raz I, Ben Yehuda A, Boulton AJ. New and experimental approachesto treatment of diabetic foot ulcers: a comprehensive review of emerging treatmentstrategies.Diabet Med. 2004 ;21:1161-73.12. Gilbey SG. Neuropathy and foot problems in diabetes. Clin Med. 2004 ;4:318-23.13. Ulbrecht JS, Cavanagh PR, Caputo GM. Foot problems in diabetes: anoverview.Clin Infect Dis. 2004 1;3914. Kantor J, Margolis DJ. Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: acost-effectiveness analysis.Dermatol Surg. 2001;27:347-5115. Margolis DJ, Kantor J, Santanna J, Strom BL, Berlin JA. Risk factors for dela-yed healing of neuropathic diabetic foot ulcers: a pooled analysis. Arch Dermatol.2000 ;136:1531-5.
164
Anexos
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO
Factores de riesgo para desarrollar ulceraciones en el pie diabético
Índice de síntomas neuropáticos, “Neuropathy Symptom Score (NSS)”:- Cansancio, calambres o dolor: 1 punto- Quemazón, adormecimiento u hormigueos: 2 puntos- Si anteriores síntomas en los pies: + 2 puntos. Si sólo en pantorrillas: + 1 punto- Si se agravan sólo por la noche: + 2 puntos. Si durante día y noche: + 1 punto- Si mejoran con caminar (+ 2 puntos) con bipedestación (+ 1 punto)
Índice = ( 0 – 9 )PNP leve 3-4, moderada 5-6, grave, 7-9.
165
Grado de riesgo y frecuencia de revisiones del pie diabético
Índice de alteraciones neurológicas, “Neurological Disability Score (NDS)”:
3-5 PNP leve, 6-8 moderada, 8-10 grave
La sensibilidad se explora sobre el dorso de la primera articulación metatarso-falángica.
166
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LAINFECCIÓN EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS,
ONCOHEMATOLÓGICOS Y TRASPLANTADOS
Marino Blanes JuliáMiguel Salavert Lletí
INTRODUCCIÓN
Aunque el término “paciente inmunodeprimido” describe aquellos grupos de enfer-mos con alteración y disfunción tanto cualitativa como cuantitativa de alguno ovarios de sus mecanismos de defensa inmunitarios, no todos los incluidos poseenel mismo riesgo de contraer o desarrollar procesos y complicaciones de origeninfeccioso.Las diferentes formas de afectarse estos mecanismos inmunitarios podrían estra-tificarse de forma didáctica en tres subgrupos:
Pacientes inmunocomprometidos: aquellos con enfermedades o estados debase causantes de leves alteraciones de su defensa inmunitaria que conlle-van un compromiso menor ante los agentes infecciosos, como por ejemplo:pacientes con diabetes mellitus, cirrosis hepática, malnutridos, ancianos,neonatos, etc…Pacientes inmunodeprimidos: supone un escalón más en la afectacióninmunitaria, englobando a aquellos con enfermedades agudas o crónicasque por sí mismas y/o por precisar de fármacos para su tratamiento quealteran diferentes mecanismos inmunes conllevan una depresión moderadadel sistema inmunitario, tales como: enfermedades autoinmunes y uso decorticoides, empleo de agentes inmunosupresores (ciclofosfamida, metotre-xate, azatioprima,…), nuevas terapias biológicas (anticuerpos monoclona-les), pacientes críticos, grandes quemados, pacientes oncológicos con cán-cer sólido, etc...Pacientes inmunodeficientes: máximo escalón de afectación inmunitaria, alexistir una inmunodeficiencia grave, congénita o adquirida, debida a laenfermedad subyacente o a los tratamientos de la misma, que conllevan elfracaso total de los sistemas de defensa del individuo, como serían lospacientes con: inmunodeficiencias congénitas, infección por el VIH y síndro-me de inmunodeficiencia adquirida, leucemias agudas en tratamiento dequimioterapia, trasplantes de órgano sólido (TOS), trasplante de progenito-res hematopoyéticos (TPH), etc…
Por tanto, no todos los pacientes con alteración inmunitaria son iguales en cuantoa grado de inmunocompromiso, inmunodepresión o inmunodeficiencia; al mismotiempo no todos los mecanismos inmunitarios son iguales ni se afectan por igualen cada subgrupo de pacientes. Existen diferentes mecanismos de defensa, ines-pecíficos y específicos, que en un mismo enfermo pueden verse alterados deforma simultánea o consecutiva, como son:
Alteración de los mecanismos de barrera y defensa mucocutánea, junto a la pre-sencia de cuerpos extraños (mucositis, catéteres venosos, sondas urinarias odigestivas, cirugía previa, áreas de celulitis, lesiones dérmicas por quicio o radio-terapia, intubación endotraqueal y ventilación mecánica, traqueostomas, etc…).Alteraciones cualitativas y cuantitativas de los leucocitos (glóbulos blancos),especialmente de los neutrófilos o polimorfonucleares (leucemias, quimiotera-pia).
169
Defectos en la inmunidad celular, especialmente de los linfocitos T y del siste-ma monocito-macrófago (uso de inmunosupresores, TOS/TPH, VIH).Defectos en la inmunidad humoral, principalmente de los linfocitos B y del bazo,con compromiso de la función inmunitaria derivada de los anticuerpos (inmuno-globulinas) y del sistema del complemento (mieloma, leucemia linfática crónica,esplenectomizados, algunos trasplantados, etc…).
Todos estos factores, aisladamente o de forma sinérgica, predisponen a las com-plicaciones infecciosas, por lo que toda una serie de medidas de prevención yestrategias de profilaxis se encuentran justificadas con el fin de evitarlas o paraminimizar su extensión y gravedad. Algunas de ellas, las principales y más nece-sarias en nuestro entorno, serán enumeradas y tratadas a continuación en formade preguntas, para ser respondidas con la solidez y rigurosidad que el conocimien-to científico disponible hasta el momento nos permite. Esperamos que estas reco-mendaciones sean claras y de utilidad para los lectores, tanto si son pacientes,como familiares o sus propios médicos de cabecera.Para este capítulo se ha utilizado la clasificación de los Centers for Disease Control(CDC). (Anexos)
170
171
PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES
A) Respecto al agua:¿Qué tipo de agua puedo beber?El agua estéril para beber y lavarse los dientes sería recomendable para todos lospacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos (TPH) y neutropénicos,dado su bajo coste y los posibles beneficios en la prevención de varias infecciones(BII-P). En los pacientes trasplantados de órgano sólido (TOS) aunque es teórica-mente aconsejable, no se suele realizar. Estas medidas se pueden continuar encasa si el estado de inmunosupresión del paciente lo requiere. La ingesta de aguaestéril ayudaría a evitar no solo infecciones por Legionella, sino también porCryptosporidium y bacterias Gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa entreotras.No se debe beber agua tomada directamente de ríos o lagos (AIII-CDC) por el ries-go de infectarse con Cryptosporidium.Para prevenir las infecciones por Cryptosporidium (entre otras) los pacientes pue-den utilizar agua hervida para beber y lavarse los dientes (CIII-CDC).
¿Con qué agua puedo lavarme?El lavado con esponja evitando la ducha sería recomendable para todos los neu-tropénicos con alto riesgo de aspergilosis (> 10% de riesgo de infección fúngicainvasora [IFI] por hongos filamentosos como Aspergillus spp.) y receptores de TPH(BII-P). Estas medidas se pueden continuar en casa si el estado de inmunosupre-sión del paciente lo requiere. Evitar la aerosolización de la ducha ayudaría a preve-nir no solo infecciones por Legionella, sino también por Aspergillus. Para laLegionella sigue estando discutido que la ducha sea un medio de adquisición deinfección en la práctica cotidiana. Se han descrito recientemente brotes hospitala-rios de aspergilosis cuyo vehículo de transmisión han sido las aerosolizaciones deorigen en el agua de distribución hospitalaria (duchas, por ejemplo), y no necesa-riamente siempre a través del aire, documentadas por técnicas modernas de tipa-do molecular. Por tanto, en algunos centros y contextos puede ser necesario extre-mar el cuidado de la posible transmisión de Aspergillus a través del agua en losmomentos de mayor inmunosupresión.Debe evitarse, a ser posible, el contacto de la vía central o acceso vascular quepudiera estar implantado en el enfermo con el agua corriente (BIII-CDC).
¿Puedo utilizar humidificadores?El personal sanitario, así como los enfermos y sus familiares en casos determina-dos, solo deberían emplear agua estéril para irrigación de los aparatos de nebuliza-ción y otros aparatos de terapia respiratoria, endoscopios y broncoscopios tras sulimpieza o desinfección, y para rellenar los reservorios para realizar la nebulización(BII-CDC). El empleo de agua estéril para irrigar sondas nasogástricas y limpiarmaterial crítico y semicrítico, como endoscopios por ejemplo, evitaría infeccionespor bacterias Gramnegativas, micobacterias no tuberculosas y Legionella.
No se aconseja emplear humificadores que creen aerosoles salvo que se esterili-cen o desinfecten diariamente y se rellenen con agua estéril. (DI-CDC)
B) Respecto al aire:¿Debo llevar mascarillas en el hospital, en casa o por la calle?Sobre todo en los pacientes sometidos a trasplantados de progenitores hemato-poyéticos (TPH) y a trasplante de pulmón, debe minimizarse la exposición delpaciente a actividades que puedan causar aerosolización de esporas de hongos(IB –NR).El uso de aspiradoras y ventiladores en el domicilio o en hospital pueden incremen-tar el número de esporas de hongos en el aire, por lo que no deben utilizarse en lahabitación / dependencias del paciente (DIII-CDC) en los periodos de mayor ries-go por la inmunosupresión.Conviene reducir al máximo el tiempo que el paciente “en aislamiento” esté fuerade su habitación hospitalaria para procesos diagnósticos y otras actividades (IB-NR). Esto tiene importancia práctica en el día a día hospitalario y debe hacersesaber a todos los implicados (celadores, servicios de radiodiagnóstico, administra-ción, familiares, etc.) para que se cumpla en la práctica, dentro de lo posible.Cuando el paciente con TPH o en neutropenia profunda y prolongada abandone
la unidad de aislamiento para realizarse pruebas diagnósticas u otras actividadesdebe llevar mascarilla N95 /FFP3 para prevenir la exposición a hongos (II-NR),sobre todo durante el transporte por el área de construcción o renovación o áreaspróximas (CIII-CDC). Para que sean eficaces estas mascarillas se deben adaptaradecuadamente, lo que requiere entrenamiento. Las mascarillas N95 reducen laexposición del aerosol al 90%. En Europa se aplican otros estándares para lasmascarillas distintos de los americanos (los americanos las clasifican en 9 tiposatendiendo a dos características: N, R, P y grados de eficiencia 95%, 99% y99.97%). El estándar europeo es el EN 149:2001 que clasifica a las mascarillas en3 tipos (FFP1, FFP2, FFP3), con mayor capacidad de filtración a mayor número (1,<2,< 3).Las mascarillas quirúrgicas estándar no protegen frente a las esporas de hongos yno se recomiendan (DIII-CDC) para el desplazamiento por el hospital y probable-mente tampoco son eficaces en domicilio o en la calle.Cuando el enfermo hematológico sale de neutropenia o es dado de alta tras elprendimiento del TPH, muchas de estas medidas de control o “comportamiento”respecto al aire pueden ser obviadas (como el uso de mascarillas) si el estado deinmunosupresión más profundo ha sido remontado, aunque la evitación de aero-solizaciones en calle (obras en solares o edificios próximos), domicilio u otros luga-res (recintos cerrados) debe evitarse para minimizar la exposición a patógenosambientales de transmisión aérea.
¿Se pueden utilizar sistemas de aire acondicionado o bomba de calor en elhogar?En el domicilio pueden emplearse determinados sistemas de refrigeración o de
172
calentamiento del hogar, siempre y cuando cumplan las normativas legales vigen-tes de fabricación y mantenimiento, sean productos homologados, cumplan losrequerimientos de calidad, y se sometan a los controles de entretenimiento yrecambios de filtros ordenados por la ley vigente, además de aconsejar al enfermoque no se sitúe directamente bajo o frente a la exposición de los flujos del apara-to.
¿He de tener alguna medida especial en mi casa?Tanto en el hospital como en el domicilio, si persiste la inmunodepresión profunda,no se debe permitir que los pacientes se expongan a actividades que producenaerosolización de esporas como pasar aspiradoras (AIII-CDC)Las fugas de agua se deben reparar rápidamente para que no proliferen hongos,en cualquier caso antes de 72h (BIII-CDC).No se debe emplear moqueta ni en la habitación del paciente ni en los pasillos (DIII-CDC), y se desaconseja su uso en domicilio. La moqueta suelen estar contamina-dos con hongos filamentosos, por lo que no deben permitirse en la habitación delpaciente.No se recomienda la presencia de flores (incluso las secas) ni plantas en la habita-ción del paciente (DIII-CDC; II-NR), si bien no se ha demostrado definitivamenteque las plantas y flores causen IFI en los receptores de TPH en concreto. La mayo-ría de los expertos consideran que no se deben permitir por que se ha aisladoAspergillus de la tierra de plantas ornamentales (por ejemplo, los cactus), y en lasuperficie de flores secas y de flores frescas.Evitar el contacto directo con la tierra (CIII-CDC).
¿Qué hago si hay obras?. ¿He de modificar la arquitectura de mi casa?. Para renovar la arquitectura y construir deben consultarse antes las recomendacio-nes vigentes para control ambiental (AIII-CDC)Durante la construcción o renovación de un área determinada, incluso en domici-lio, se deben construir barreras rígidas frente el polvo (BIII-CDC).En el hospital, la zona de obras debería tener una presión negativa respecto a lasáreas adyacentes de los pacientes (BIII-CDC), y en domicilio una buena aireaciónal exterior para eliminar o recircular los elementos microbianos contaminantes.Puede modificarse la arquitectura del domicilio propio y realizarse obras, sobretodo si el enfermo ha salido del periodo de mayor inmunosupresión. No obstante,es recomendable posponerlas siempre que sea posible y, en el caso de realizarlas,evitar la exposición directa a los trabajos de construcción y aerosoles de agua o deaire potencialmente contaminados o con mayor carga microbiana, sobre todo si losedificios son antiguos.Es recomendable durante la estancia hospitalaria que:En el hospital, debe haber un comité de planificación multidisciplinar, que incluya,entre otros, a los directores de las unidades de TPH, de los diferentes trasplantesde órgano sólido y del personal de los equipos de control de la infección (BIII-CDC;IB, IC-NR).Deben existir protocolos para evitar la irrupción de esporas fúngicas en las tareas
173
de mantenimiento del sistema de aire (BIII-CDC; IB-NR)En la construcción / renovación arquitectónica se deben incluir estrategias paraintensificar la vigilancia de la aspergilosis (AIII-CDC; IB-NR)Los pacientes, personal y visitantes deben evitar en lo posible las áreas de cons-trucción o renovación (AIII-CDC) del hospital o próximas al lugar de residencia. Lomismo cabe decir del equipo y material empleado en las Unidades de TPH o deTOS.
C) Respecto al contacto:¿Deben lavarse las manos mis cuidadores? ¿Y yo? ¿Cómo? ¿Con qué? El lavado de manos con agua y jabón, en tiempo apropiado, es una medida sufi-ciente para disminuir el inóculo bacteriano. En ocasiones de urgencia o necesidadde rapidez en determinadas actuaciones, el frotado de las manos con solucionesalcohólicas se ha mostrado eficaz en la reducción de la transmisibilidad de pató-genos colonizantes de la piel. Así, el término “lavado de manos” se utiliza para refe-rirse a la descontaminación de las manos bien sea por lavado con agua y jabón opor utilización de solución antiséptica mediante frotamiento.El paciente se debe lavar las manos antes de comer, tras ir al baño, antes y des-pués de tocarse una herida (BIII-CDC).Todos, en especial el personal sanitario y también los familiares, se deben lavar lasmanos antes y después de cualquier contacto directo con el paciente (AI-CDC; IB-NR). Esto incluye el contacto con piel intacta (por ejemplo, tras tomar el pulso o latensión arterial) (IB-NR). Lavarse las manos tras tocar cualquier objeto inanimado (incluido equipo médico)en la inmediata vecindad del paciente (II-NR)Lavarse las manos después de quitarse los guantes (IB-NR)Si hay suciedad visible se recomienda lavarse las manos con agua y jabón (antimi-crobiano o no) (IA-NR).Si no hay suciedad visible se recomienda emplear frotamiento con solución alcohó-lica (IA-NR). No es necesario y no se recomienda el lavado de las manos con aguay jabón después de cada uso de solución alcohólica, ya que puede producir der-matitis. Ya que tras el repetido uso de los geles alcohólicos para la descontamina-ción de las manos puede dejar una sensación molesta en las mismas, algunosfabricantes recomiendan lavarse las manos con agua y jabón después de 5-10 apli-caciones del gel descontaminante.No se puede hacer recomendación en relación con el uso de soluciones no-alco-hólicas para el lavado de manos del personal sanitario (asunto no resuelto-NR)Si se usa una solución alcohólica hay que aplicar el producto en la palma de unamano y friccionar las manos, cubriendo todas las partes de la mano y dedos hastaque se sequen (IB-NR).Si se utiliza jabón y agua, hay que utilizar la cantidad recomendada por el fabrican-te y friccionar vigorosamente ambas manos por al menos 15 segundos cubriendotoda la superficie de manos y dedos. Aclarar con agua y secarse cuidadosamentecon toalla desechable. Emplear la misma toalla para cerrar el grifo (NO cerrarlo con
174
la mano desnuda) (IB-NR). Evitar el agua caliente para el aclarado ya que aumentala incidencia de dermatitis (IB-NR). Si el lavado de manos es de tipo quirúrgico eltiempo de lavado debe ser de entre 2 a 6 minutos (no es necesario tiempos largos,ejemplo: 10 minutos) (IB-NR).No se deben de rellenar los dispensadores de jabón, ya que esta práctica puedeproducir contaminación bacteriana (IA-NR).Se recomienda no llevar uñas artificiales cuando se está en contacto con pacientesde alto riesgo (IA-NR). Se han descrito incluso brotes de infecciones nosocomialeslocalizadas y diseminadas por bacterias y hongos, debido al uso de uñas postizaso de longitud desmesurada. Se aconseja llevar las uñas cortas (< 6.5 mm) (II-NR),por tanto.Los sanitarios que lleven guantes se los deben poner en la habitación del pacien-te una vez que se hallan lavado las manos. Se los deben quitar en la habitación ylavarse las manos de nuevo antes de salir (AIII-CDC).Si se emplean guantes:No usar los mismos guantes para más de un paciente (AIII-CDC; IB-NR).Cambiar los guantes si se pasa de tocar una zona sucia a una limpia (II-NR)Facilitar al personal el lavado de manos o la disponibilidad de soluciones antisépti-cas para realizar la limpieza de manos por fricción (IA-NR).Todo el personal que maneje material biológico potencialmente contaminado debeutilizar guantes (AII-CDC).
¿He de realizar algún tipo de higiene especial en otras áreas del cuerpo (cavi-dad oral, región perineal)?Especialmente, los receptores de TPH y los que reciben acondicionamiento (y porextensión quimioterapia) deben mantener una buena higiene perineal (BIII-CDC).Para ello se deben desarrollar protocolos especiales en la unidad de trasplante.Las mujeres con neutropenia o trasplantadas e inmunosuprimidas con menstrua-ción no deben utilizar tampones (DIII-CDC). Se considera TPH inmunosuprimido alTPH con < 24 meses, en tratamiento inmunosupresor o con enfermedad del injer-to contra el huésped (EICH).Está contraindicado el uso de termómetros rectales, supositorios y exámenes rec-tales en los receptores de TPH (y neutropénicos en general) debido al riesgo deruptura cutánea o mucosa (DIII-CDC).Una salud periodontal óptima antes del TPH (y por extensión antes de la quimiote-rapia) es clave para evitar infecciones orales (BIII-CDC).Todos los candidatos a TPH y TOS (especialmente cardiaco) deberían recibir antesdel trasplante una evaluación y tratamiento dental (AIII-CDCD)Los posibles focos de infección dental deben eliminarse antes del trasplante (y porextensión a los receptores de quimioterapia cuando sea posible) (AIII-CDC).Idealmente se deberían dejar pasar unos 10-14 días entre la terminación de los pro-cedimientos invasores dentales y el inicio del acondicionamiento o tratamiento qui-mioterápico para dar tiempo a que curen bien las heridas (AIII-CDC).Intentar mantener en el periodo postrasplante (y por extensión postquimioterapia)
175
una buena higiene dental (BIII-CDC).Los pacientes con mucositis extensa o grave y los que estén en tratamiento deacondicionamiento para un TPH o recibiendo quimioterapia deben mantener unaadecuada higiene oral mediante la realización de 4-6 lavados orales diarios conagua estéril, suero salino normal, o solución de bicarbonato sódico (AIII-CDC).Los pacientes se deben cepillar los dientes al menos dos veces al día con un cepi-llo suave (BIII-CDC). Los que no toleren estos cepillos pueden emplear cepillos ultrasuaves, esponjas, o toothettes (esponja adherida a un palillo para cuidado bucal)(CIII-CDC). La pasta de dientes es opcional y depende de la tolerancia del pacien-te (CIII-CDC). Los que son hábiles con la seda dental pueden hacerlo diariamentesi no se hacen daño (BIII-CDC) o heridas.Todos los pacientes deben lavarse diariamente (BIII) en el trasplante y después,usando un jabón suave (BIII-CDC).Sería recomendable para todos los neutropénicos en riesgo de aspergilosis yreceptores de TPH que se lavasen con esponja en vez de ducharse (BII-P). Estasmedidas se pueden continuar en casa si el estado de inmunosupresión del pacien-te lo requiere.Limpiar concienzudamente el baño inmediatamente antes del lavado del paciente,primero con un detergente y luego con un desinfectante, particularmente si elpaciente se va a duchar (CII-P). Estas medidas se pueden continuar en casa si elestado de inmunosupresión del paciente lo precisa.
Si llevo un catéter vascular permanente, ¿Qué medidas de mantenimiento hede procurar? ¿Cómo y cada cuanto debe ser cuidado?El agua de grifo no debe tocar el catéter venoso central para evitar la contamina-ción bacteriana (BIII-CDC).Una descripción extensa y detallada de las principales medidas de mantenimientoy cuidados de los dispositivos de acceso vascular se encuentra detallada en elcapítulo correspondiente de esta misma obra.
¿Qué vestimenta deben emplear mis cuidadores o asistentes?No se tienen evidencias de que llevar mascarillas por parte del personal sanitarioreduzca la incidencia de infección nosocomial.No es necesario el empleo de ropa blanca estéril.Parece innecesario el empleo de batas estériles, gorros o polainas por parte delpersonal o familiares.
¿Puedo convivir con animales o mascotas, domésticos o salvajes?Se desaconseja la convivencia y contacto directo con animales, tanto domésticoscomo salvajes, por el alto riesgo de transmisión de diferentes tipos de microorga-nismos al actuar vectores o vehiculizadores de los mismos. En caso de no estable-cer una norma de evitación, deben mantenerse escrupulosamente las normativashigiénicas principales y las de lavados de manos en particular. Deben evitarselameduras, rozaduras, picaduras o mordeduras de animales, y más aún, en áreas
176
cutaneomucosas con solución de continuidad. Cualquier infección de una heridapor picadura o mordedura debe ser evaluada rápidamente por personal sanitario,y establecer el programa de curas más adecuado, debiéndose valorar concienzu-damente el empleo de antimicrobianos e incluso de medidas de tipo quirúrgico.En pacientes esplenectomizados, el riesgo de infecciones por contacto con anima-les, especialmente las heridas de lamedura, rozadura o mordedura animal, sea demascotas o de animales salvajes, conlleva un riesgo muy alto de complicacionesinfecciosas graves, capaces de producir sepsis severa, shock séptico, y meningi-tis de carácter fulminante (como el causado por Capnocytophaga canimorsus). Portanto, se aconseja impedir esta convivencia o el contacto directo con los mismos,así como evitar tareas de alimentación, cuidados de cualquier tipo, etc…Sobre todo en el caso de estar esplenectomizado, es deseable que se informe a sumédico de la picadura de garrapatas y otros insectos, así como de las heridaspor mordedura o rasguño de animales (perros, gatos, etc...) que puedan estarinfectadas o complicarse
D) Respecto a la alimentación:¿He de realizar algún tipo de dieta especial para protegerme de infeccionesconcretas?En concreto, para los receptores de TPH y pacientes neutropénicos de otro origen seacepta que la dieta debe ser de baja carga microbiana(BIII-CDC). Este tipo de dietadebe continuarse hasta recuperar los neutrófilos y un cierto tiempo después (hasta de3 meses en TPH autólogo). En el TPH alogénico se aconseja proseguir hasta retirartodos los inmunosupresores. No hay evidencia que soporte el uso de comida estéril. No se debe ingerir carne, pescado, pollo, marisco, crudos o poco cocinados (AII-CDC)en los enfermos inmunosuprimidos (neutropénicos y TPH).La única forma fiable para saber si la carne está bien cocinada es determinar su tem-peratura interna, que es diferente según el tipo de carne, pero en cualquier caso debeestar por encima de 65º C (AII-CDC).Evitar también el marisco crudo para prevenir infecciones por Vibrio, Cryptosporidiumparvum, y gastroenteritis virales (AII-CDC). Las infecciones por vibriones no coléricos adquiridos a través de la ingesta de frutosdel mar poco cocinados puede conducir a cuadros de sepsis muy graves por disemi-nación de estas especies más allá del tubo digestivo.Evitar especias, en especial la pimienta, alimentos naturopáticos y quesos azules porla posibilidad de contaminación con hongos filamentosos (Aspergillus, mucormicosis)(DIII-CDC).En los periodos de máxima neutropenia o inmunosupresión no se aconseja ingerirfruta fresca o congelada que no se pueda pelar; vegetales crudos (lo que incluye ensa-ladas); pescado ahumado frío; agua de pozos o fuentes a menos que se estudienanualmente y se muestre que son seguras; así como miel no pasteurizada.No se deben ingerir huevos crudos o poco cocinados, o alimentos que los puedan lle-var (mayonesa casera, salsa holandesa, salsa César para ensaladas), debido al riesgode infección por Salmonella enteritidis (AII-CDC) y otros enteropatógenos.
177
¿Qué tipo de líquidos (agua, zumos, leche) puedo ingerir?En los enfermos oncohematológicos y sometidos a TPH debe evitarse beber lecheo productos lácteos no pasteurizados y zumos (de frutas o vegetales) no pasteuri-zados para prevenir infecciones por Brucella, Escherichia coli, Salmonella,Cryptosporidium y otros (DII-CDC), y es una medida aconsejable también en losTOS.Los neutropénicos no deben manejar directamente el hielo con la mano (II-NR).Deben recibir hielo hecho con saquitos de agua estéril. Se han descrito epidemiaspor Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y aspergilosis invasi-va asociadas al empleo de hielo producido por máquinas.
Otros aspectos
¿Qué tipo de relaciones sexuales debo tener para protegerme de infecciones?La mayoría de los pacientes oncohematológicos y trasplantados pasan sus perio-dos de neutropenia e inmunosupresión más profunda en el hospital, donde normal-mente no tiene actividad sexual. No obstante algunos pueden ser dados de altacon cifras aún bajas de elementos propios de la inmunidad celular y buen estadogeneral, lo que puede incitar a la práctica sexual domiciliaria. En estos casos lasrecomendaciones establecidas por los CDC para los receptores de TOS o de TPHson igualmente válidas para los pacientes neutropénicos no trasplantados.Se deben evitar prácticas sexuales que puedan involucrar la exposición oral conheces (AIII-CDC).Se aconseja el uso de condones de látex para las relaciones sexuales, incluida lapareja monógoma estable y habitual (CIII-CDC). Esta recomendación es muchomás necesaria cuando la pareja no es habitual o estable (AII-CDC) para disminuirla posibilidad de transmisión de CMV, herpes simplex, VIH, VHB, VHC y otros pató-genos de transmisión sexual.
En caso de viajes, ¿Qué he de saber antes de viajar y cómo me debo ase-sorar?
- Es recomendable también que comunique y comente con su médico oespecialista la planificación de viajes a regiones tropicales o exóticas delplaneta, especialmente a zonas endémicas de malaria (Plasmodium), hemo-parasitosis (como Babesia, Trypanosoma, Leishmania, etc…), o de alto ries-go de contraer geohelmintos, parasitosis intestinales o enteropatógenos,para que se le asesore de forma específica como esplenectomizado o inmu-nosuprimido por trasplante u otro tipo de inmunodeficiencias primarias oadquiridas.
- Es importante que sea instruido en medidas de profilaxis, tanto de barrerao de contacto frente a insectos, como en el uso de medidas de prevenciónfarmacológicas para determinadas enfermedades bacterianas y/o parasita-rias, sobre todo en detalles de indicación, efectividad, riesgo de efectos
178
secundarios y de potenciales interacciones con otros fármacos que ustedpueda estar recibiendo como trasplantado o inmunosuprimido.
- Además, deberán informarle del calendario y tipo de vacunas más apropia-do que usted puede y debe recibir (así como de aquellas desaconsejadas sise trata de células vivas o atenuadas) en su calidad de inmunosuprimido yen relación con la zona geográfica que pretende visitar. Un resumen de estetipo de vacunaciones se especifica en otro apartado concreto de estemismo capítulo, aparte de encontrarse en el capítulo sobre inmunizacionesde esta misma obra.
Antibióticos (esplenectomizados)
¿Debo realizar profilaxis de las infecciones tomando ininterrumpidamenteantibióticos durante meses o años?
- Este tipo de medida, denominada quimioprofilaxis, parece estar justificadaen población pediátrica, basándose en estudios y ensayos realizados enniños con enfermedad drepanocítica y esplenectomizados, si bien no quedaaclarado por cuanto tiempo en cuanto a duración, o hasta qué edad deter-minada.
- Esta medida no disfruta de apoyos ni evidencias en la población adulta, porla falta de estudios apropiados o suficientes al respecto, y por la existenciade unos patrones y porcentajes de resistencia elevados de los principalesmicroorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae) implicados en estas infecciones a los antibióticos de uso habi-tual en la comunidad (penicilinas y derivados, macrólidos, etc..). Si se con-sideran apropiadas determinadas vacunaciones cuya evidencia y grado derecomendación en los enfermos esplenectomizados serán mostradas másadelante.
¿Debo tener antibióticos en casa para usar en caso de fiebre o de un proce-so infeccioso potencialmente grave? ¿Cuáles y cómo usarlos?- Es conveniente que lleve consigo mismo, en su cartera o bolso, algún informe(alta médica o fotocopia), acreditación o tarjeta que permita reconocer su situa-ción de esplenectomizado, sobre todo cuando viaje o esté de vacaciones por sinecesitara ser asistido por personal sanitario de otros lugares.- Debe buscar precozmente asistencia sanitaria ante cualquier enfermedad queaparente gravedad, y más aún si se acompaña de fiebre (más de 38ºC) o se sos-pecha que es de origen infeccioso.- Es aconsejable que disponga en su domicilio de algunos antibióticos; en unpequeño botiquín, cuya finalidad es utilizarlos por vía oral si presentara fiebre ele-vada (más de 38ºC) hasta que sea visto por su médico o especialista según lo indi-cado en la recomendación anterior. Estos antibióticos pueden ser, entre otros:amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima-axetilo , cefditoren, azitromicina, levoflo-
179
xacino o moxifloxacino. Antes de tomarlos, debe recordar si usted padece alergiasa alguna de estas familias de antibióticos, especialmente a la denominada b-lactá-micos, es decir, la familia de las penicilinas y de algunos de sus derivados.- El disponer de antibióticos en su domicilio, y comenzar su empleo si lo juzga pre-ciso, nunca debe obviar la valoración y visita por su facultativo que evalúe ydiscrimine la potencial gravedad del procesos febril o infeccioso subyacente, porsi debe remitirse a un centro hospitalario o requerir ingreso en el mismo. No debetenerse nunca una sensación de seguridad por el hecho de tomar directamenteantibióticos, la cual puede ser falsa, por el estado de inmunosupresión subyacen-te o la potencial resistencia de algunos microorganismos a los antibióticos emple-ados.-Ante la aparición de fiebre, malestar general y manchas en la piel, sobre todode tipo moraduras o hemorrágias, en forma de puntos o pequeñas placas (pete-quias o equimosis), se debe acudir de inmediato al servicio de Urgencias más pró-ximo.
Infecciones latentes propias de nuestra geografía
¿Cuándo y cómo debe valorarse mi situación respecto a la tuberculosis–Infección tuberculosa latente-? ¿Qué he de saber al respecto?.Debe investigarse la posibilidad de INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (ITL)en todo paciente potencialmente inmunocomprometido o con riesgo de someter-se a un grado mayor de inmunodepresión respecto a su situación previa, que resi-den o proceden de países o áreas de endemia alta de tuberculosis (como España),descartando previamente semiología compatible con enfermedad tuberculosa acti-va, oculta o no, así como contacto reciente con enfermos con tuberculosis (casosíndices). Para ello, se aconseja:
- Realizar Radiografía posteroanterior de Tórax. - Realizar sedimento de orina (atención a la leucocituria o piuria abacteriana, aun-
que ésta puede ser debida a la enfermedad de base) en determinados enfer-mos seleccionados.
- Realizar Prueba de MANTOUX (reacción a la tuberculina) antes de iniciar el tra-tamiento inmunosupresor o el trasplante.
- Si es negativa, repetir en el plazo de 7-10 días después (efecto boos-ter).
- Considerar Reacción (+) si el diámetro de induración ≥ 5 mm a las 48-72 h., bien en la primera prueba o en la segunda de reestímulo.
- Si es positiva, se diagnosticará de ITL, una vez descartada la enfer-medad activa, se indicará tratamiento de la misma
- Si la prueba de Mantoux es negativa (incluido el booster), y se sos-pecha ANERGIA por diferentes factores (fármacos corticoesteroideso inmunosupresores, enfermedad de base, etc…), pero la radiografíade tórax muestra importantes lesiones residuales fibróticas/cavitarias
180
de edad no conocida, o ha existido contacto reciente (últimos 3meses) con un caso índice de tuberculosis activa bacilífera, o porotras razones, debe considerarse también la quimioprofilaxis (prefe-riblemente con isoniazida).
- Si se diagnostica de enfermedad tuberculosa activa, durante el trata-miento inmunosupresor o en el periodo post-trasplante: a) Intentardisminuir el grado de inmunosupresión o retirar el fármaco implicado(corticoides, especialmente), si es posible (difícil); b) Iniciar tratamientode la tuberculosis activa con terapia triple o combinada, buscando losregímenes menos tóxicos para cada tipo de pacientes (especialmentedifícil en los receptores de trasplante hepático).
Vacunas:En los pacientes inmunocomprometidos la vacunación tiene un especial interésdebido a que la frecuencia y gravedad de algunas infecciones es potencialmentemayor.De modo general, se consideran dos grupos de vacunas:
a) las constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y lasvacunas polisacarídicas, que no plantean problemas de tolerancia y seguri-dad en el paciente inmunocomprometido. En general, estas vacunas podránser administradas siguiendo las mismas recomendaciones que para las per-sonas inmunocompetentes, aunque pueden no ser tan efectivas como enellas. b) las compuestas por agentes vivos-atenuados que sí pueden inducir alte-raciones importantes en personas inmunocomprometidas, estando por lotanto inicialmente contraindicadas en los sujetos que presentan cualquiertipo de inmunodeficiencia.Para datos relacionados con características de las vacunas concretas y elprotocolo de vacunación ver capítulo VII sobre INMUNIZACIONES. (Nota:también constan en dicho capítulo las recomendaciones sobre vacunacio-nes en pacientes infectados por el VIH)
Preguntas Generales-¿Cuál es la eficacia y el tiempo óptimo en las vacunaciones de los pacientesinmunocomprometidos?En cuanto a eficacia, las personas inmunocomprometidas presentan una menorrespuesta inmunogénica. No hay estudios de eficacia en inmunodeprimidos. Notenemos la seguridad de que los niveles de protección sean los mismos que en losinmunocompetentes. Puede incluso que sean necesarias dosis mayores y/o mayorfrecuencia de refuerzos. El momento en que se realiza la vacunación es crucial. Es recomendable que loscandidatos a inmunosupresión sean inmunizados al menos con 2-3 semanas deantelación, para dar tiempo a la respuesta inmune. En el caso de vacunas de
181
microorganismos vivos atenuados deben administrarse al menos 1 mes antes paraque la inmunosupresión no se inicie durante la fase de infección vírica todavía acti-va. Las vacunaciones realizadas entre 15 días antes de una quimioterapia y 2-3meses después, deben considerarse como no realizadas.
-¿Existe un mayor número de efectos secundarios o reacciones vacunales?No. En general son bien toleradas en el paciente inmunocomprometido. Únicamen-te en el caso de vacunas con microrganismos vivos atenuados se han dado casosde infección diseminada.
-¿Qué vacunas están contraindicadas en el paciente inmunocomprometido?Depende del tipo de inmunocompromiso que padezca el paciente. En general, lasvacunas con organismos vivos atenuados suelen estar contraindicadas. La ecua-ción riesgo/beneficio puede ser desfavorable aunque existen algunas excepciones.
Preguntas Esplenectomizados-¿Qué vacunas son recomendables en el paciente esplenectomizado?Estos pacientes son altamente susceptibles a infecciones causadas por bacteriascapsuladas. Se recomiendan las siguientes vacunas:
- Siempre deben recibir la vacuna neumocócica de 23 serotipos. (B-II)- La vacuna conjugada frente a meningococo C está indicada en todos los
niños con asplenia y está recomendada también en adultos. (B, C-III)- La vacunación frente a H. influenzae tipo b está indicada en el niño. En el
adulto la recomendación no es unánime. La última revisión de las recomen-daciones inglesas (green book, agosto-2004) la contemplan (1 dosis parecesuficiente). (B, C-III)
También se recomienda la vacunación estacional contra la gripe.
-¿Existe alguna vacuna contraindicada en el esplenectomizado?No hay vacunas contraindicadas por la propia esplenectomía. No obstante, no hayque perder de vista que la causa de la esplenectomía en ocasiones si puede con-dicionar que alguna vacuna esté contraindicada (ej, determinadas enfermedadeshematológicas).
Preguntas Trasplantados: TOS y TPH-¿Es necesaria alguna vacuna a los convivientes con un trasplantado?Todos los convivientes del paciente sometido a TPH se vacunarán anualmente de lagripe. También contra la varicela si son susceptibles. Tanto la varicela como la triplevírica pueden administrarse a los contactos, ya que su transmisión es muy rara.
-¿Aumentan las vacunaciones el riesgo de rechazo en los pacientes trasplan-tados?No existe evidencia de un aumento del riesgo de rechazo. Únicamente existe algúndato aislado de casos anecdóticos de rechazo. Por otra parte, también determina-
182
das infecciones víricas se han asociado con un riesgo de rechazo incrementado.
-¿Qué vacunaciones son recomendables en el paciente sometido a TOS?No disponemos de buenos estudios prospectivos. En la fase pretrasplante, el sis-tema inmune conserva aún una mayor capacidad de respuesta por lo que sería elmomento recomendado para la vacunación. Se acepta que además del cumpli-miento estricto del calendario vacunal de adultos en función de edad y otros ries-gos, se administren las siguientes vacunas por el hecho concreto del trasplante:
-Vacunación antigripal anual.-Vacuna hepatitis A en candidatos a TH, con serología negativa.-Vacuna hepatitis B en candidatos a TOS con serología negativa (Ac HBs).-Vacuna varicela 4-6 semanas antes del trasplante (A-II).-Vacuna antineumocócica pretrasplante a todos los TOS y posteriormente a
3-5 años.-Vacuna antimeningocócica TOS en edad escolar o universitarios.-Vacuna anti-Haemophilus influenza b especialmente en niños y recomenda-
da por algunos expertos especialmente en el trasplante de pulmón. En la mayoría de estos casos el nivel de evidencia sería B-III.En general en el postrasplante la vacunaciones no deben iniciarse antes delos 6-12 meses.
-¿Qué vacunaciones son necesarias en el paciente sometido a TPH?Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos suponen la sustitución del siste-ma inmunitario del receptor por el del donante. Sin embargo, esta inmunidad deadopción es de corta duración y todos los pacientes necesitan ser reinmunizados.Ver las recomendaciones americanas (ref 3) acerca de la administración de lasvacunas contra difteria-tétanos-tosferina, poliomielitis (inactivada), Haemophilusinfluenza b, hepatitis B. La revacunación con vacunas inactivadas debe iniciarse 1año después del TPH (B-II). También se recomienda la vacuna contra el neumoco-co (23 serotipos) B-III. La triple vírica sarampión-rubéola-parotiditis son virus ate-nuados y la vacunación debe realizarse al menos 2 años postrasplante y si se pre-sume ya restaurada la inmunocompetencia (B-II). La vacuna antigripal también estárecomendada en estos pacientes y puede administrarse ya tras los 6 primerosmeses post TPH (B-III).
-¿Qué vacunaciones aplicar a pacientes trasplantados en caso de viajes inter-nacionales?Se considerarán las vacunaciones recomendadas en función de la zona, peroteniendo en cuenta los aspectos antes mencionados sobre todo en lo referente alas vacunas con agentes vivos atenuados:
- Solo utilizar la vacuna inactivada de la polio.- La vacuna de la fiebre amarilla está contraindicada.- La vacuna contra la fiebre tifoidea debe ser la del polisacárido capsular Vi y no la viva
oral.
183
Los aspectos de vacunas más concretos se desarrollan en el correspondien-te capítulo VII Inmunizaciones.
184
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sehulster L, Chinn RY. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection ControlPractices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-10):1-42.2. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices AdvisoryCommittee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Societyfor Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in InfectionControl/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-16):1-45, quiz CE1-4.3. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stemcell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious DiseaseSociety of America, and the American Society of Blood and MarrowTransplantation. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49(RR-10):1-125.4. Ministerio de la Presidencia. REAL DECRETO 140/2003, de 7 de febrero, por elque se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo huma-no. BOE 2003(45):21 feb.5. Ministerio de Sanidad y Consumo. REAL DECRETO 865/2003, de 4 de julio, porel que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y controlde la legionelosis. BOE 2003(180):171.6. Vaccinations for Adult Solid-Organ Transplant Recipients: CurrentRecommendations and Protocols. Andrea Duchini, John A. Goss, Saul Karpen, andPaul J. Pockros. Clin Microbiol Rev. 2003 Jul;16(3):357-64.7. Immunization of immunocompromised persons. David J. Weber, William A.Rutala, Immunol Allergy Clin North Am. 2003 Nov;23(4):605-34.8. Evaluación de las enfermedades infecciosas en el candidato a un trasplante deórgano sólido. Documento de consenso. Ayats-Ardite, Josefina. Cisneros-Herreros, José Miguel. Pérez-Sáenz, José Luis. de la Torre-Cisneros, Julián. EnfermInfecc Microbiol Clin, 2002 ; 20: 448-461.9. Vaccines for Transplant Recipients. Deborah C. Molrine. Patricia L. Hibberd.Infect Dis Clin North Am. 2001 Mar;15(1):273-305.10. Prevention of life-threatening infections due to encapsulated bacteria in childrenwith hyposplenia or asplenia: a brief review of current recommendations for practicalpurposes. Castagnola E, Fioredda F. Eur J Haematol. 2003 Nov;71(5):319-26.
185
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LAINFECCIÓN EN EL PACIENTE DE DIÁLISIS
Lluis M. Pallardó MateuPablo Molina Vila
INTRODUCCIÓN
Incidencia, prevalencia, grupos de riesgo, causas de insuficiencia renal.La incidencia y prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) y la consecuenteindicación de tratamiento renal sustitutivo (TRS) está en aumento y deriva delenvejecimiento progresivo de la población y de la mejoría del pronóstico vital deestos pacientes. El acceso de estos pacientes a una atención sanitaria adecuadafacilita, cuando alcanzan el estadio de ERC terminal, su inclusión en diálisis. La efi-cacia del TRS mediante las distintas formas de diálisis y el trasplante renal contri-buye al incremento progresivo de la población tratada. Este problema afecta demanera uniforme a los países desarrollados, constituyendo un problema de saludpública por su alta prevalencia y elevado coste sanitario. Antes de requerir terapia renal sustitutiva (TRS), la ERC progresa a través de unaserie de estadios. En las fases iniciales la ERC cursa a menudo de manera asinto-mática, lo que dificulta el conocimiento de su prevalencia. La población de pacien-tes ya incluidos en TRS sí es bien conocida. En el año 2001 en España 885 pacien-tes por millón de población (pmp) recibieron TRS en cualquiera de sus tres moda-lidades (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal), siendo la incidencia denuevos pacientes en dicho año de 128 pmp. En la Comunidad Valenciana, en elaño 2002, la incidencia y prevalencia de pacientes sometidos a TRS fueron de 150y 1100 pmp, respectivamente. En Europa la población en diálisis representa entreel 0.02 y el 0.05% de la población general, pero absorbe del 0.7 al 1.8% de los cos-tes de los sistemas nacionales de salud. Sólo en Estados Unidos, los pacientes enTRS en 2001 supusieron un coste total de 22.8 billones de dólares. Este elevadocoste impide que la mayoría de la población mundial pueda beneficiarse de estostratamientos. Actualmente, alrededor de un millón de personas en el mundo estánvivas gracias a la TRS y el 90% de estos pacientes viven en un país desarrollado. Los dos factores de riesgo más importantes para la aparición y progresión de ERCson la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA), que suponen el 60%del total de las causas. Estas dos entidades son situaciones muy prevalentes en lapoblación general, se asocian a sedentarismo y sobrepeso y generan elevadamorbi-mortalidad. Otros factores de riesgo o causas de ERC son la edad avanza-da, las enfermedades autoinmunes, las infecciones urinarias, la nefrolitiasis, lanefropatía obstructiva, las enfermedades sistémicas, las neoplasias y las enferme-dades de base genética o familiar.Tipos de terapia renal sustitutiva.Se disponen de tres tipos de TRS. De los tres, el trasplante renal es el que mejortasas de supervivencia y de calidad de vida ha demostrado obtener. Las infeccio-nes en este grupo de pacientes se abordan en otro capítulo del libro. Tanto lahemodiálisis (HD) como la diálisis peritoneal (DP) constituyen una técnica de depu-ración extracorpórea en la que se pone en contacto a través de una membranasemipermeable la sangre con un líquido de diálisis, con el objetivo de depurar toxi-nas urémicas, eliminar el agua y la sal retenidas y mantener la homeostasis delmetabolismo ácido-base y electrolítico. En la HD se pone en contacto la sangre
189
procedente del acceso vascular (ya sea una fístula arteriovenosa –FAVI-, una pró-tesis de politetrafluoroetileno –PTFE- o un catéter) con el líquido de diálisis sepa-rados por un filtro de diálisis. En la DP, en cambio, el filtro está constituido por elpropio peritoneo del paciente, por lo que se precisa de un catéter a través de lapared abdominal que permita un acceso adecuado a la cavidad peritoneal. Encualquiera de las dos modalidades existe una interrupción de las barreras natura-les cutánea y mucosa que favorece la entrada de patógenos y el desarrollo deinfecciones. Por dicho motivo distinguiremos dos grandes grupos de infeccionessegún guarden o no relación con el acceso de diálisis, bien se trate del acceso vas-cular para hemodiálisis o del catéter de diálisis peritoneal.
PREGUNTAS RELEVANTES Y RECOMENDACIONES
1.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS INFECCIONES EN EL PACIENTE ENDIÁLISIS
1.1. ¿Debemos considerar al paciente en diálisis como un inmunodeprimido?La ERC origina una disfunción del sistema inmune que afecta a los linfocitos, losmonocitos y los leucocitos polimorfonucleares por mecanismos no del todo bien acla-rados. Diversas características clínicas y varios factores relacionados con la TRS con-tribuyen a la inmunosupresión de estos pacientes. El acumulo de algunas toxinas uré-micas por falta de depuración renal, la anemia, la malnutrición calórico-proteica, elestado inflamatorio crónico y ciertos déficits nutricionales -incluidos zinc, piridoxina yotras vitaminas- contribuyen al déficit inmunitario asociado a la ERC. El estado infla-matorio favorecido por la utilización de membranas poco biocompatibles y la pérdidade opsoninas (inmunoglobulinas y complemento) por el efluente peritoneal son facto-res relacionados con la técnica de diálisis que también favorecen esta inmunosupre-sión.
1.2. ¿Son las infecciones un problema relevante en los pacientes en diálisis?Las infecciones constituyen después de las enfermedades cardiovasculares la segun-da causa de muerte de los pacientes en diálisis (20% del total). La septicemia es res-ponsable del 75% de muertes por infecciones.
1.3. ¿Existe en la uremia alteración en la respuesta térmica ante las infecciones?Por causas desconocidas, el 50% de los pacientes en HD presentan una hipotermiabasal. Esta hipotermia basal, junto con la malnutrición frecuentemente coexistente,hace que las infecciones graves en estos pacientes no siempre se acompañen de fie-bre. La ausencia de fiebre no excluye la presencia de una infección grave y potencial-mente mortal en estos pacientes.
1.4. ¿Existen infecciones específicas en el paciente en diálisis?La HD exige al menos tres veces a la semana la punción de un acceso vascular (fís-
190
tula arteriovenosa o Goretex) o la apertura y manipulación de un catéter venoso cen-tral para acceder al espacio intravascular. Los pacientes en DP son portadores de uncatéter peritoneal que permite el acceso al espacio intraperitoneal y que varias vecesal día debe ser abierto para poder realizar los recambios del líquido de diálisis. Estafrecuente alteración de la integridad de piel y mucosas es responsable de la elevadafrecuencia de un tipo especial de infecciones no presentes en la población general ydenominadas en conjunto infecciones relacionadas con el acceso de diálisis. Existenvarios tipos de infecciones relacionadas con el acceso. En el caso de la HD se distin-guen las infecciones locales y sistémicas de fístulas y de prótesis y las bacteriemiaspor catéter, además de las tunelitis o infección del túnel subcutáneo y la infección delorificio de salida del catéter. En el caso de la DP se distinguen las infecciones del ori-ficio de salida, la infección del túnel subcutáneo del catéter y las peritonitis. RECOMENDACIONESEl paciente en diálisis debe ser considerado un inmunodeprimido.Grado de recomendación BLas infecciones constituyen tras las enfermedades cardiovasculares la segundacausa de muerte de los pacientes en diálisis.Grado de recomendación BLa septicemia relacionada con el acceso vascular es la causa infecciosa de muer-te más frecuente en hemodiálisis.Grado de recomendación BLa ausencia de fiebre no excluye la presencia de una infección grave y potencial-mente mortal en estos pacientes.Grado de recomendación C1.5. ¿Deben ser educados los pacientes, cuidadores y el personal sanitario enel cuidado de los accesos vasculares?Existen evidencias de que el cuidado aséptico del acceso vascular (AV) disminu-ye el riesgo de infección. De ahí que sea imprescindible que el personal sanitarioinstruya al paciente en el mantenimiento del acceso vascular. RECOMENDACIONESEl cuidado adecuado del AV favorece su maduración, previene la aparición decomplicaciones y prolonga la supervivencia del mismo.Grado de recomendación ALos cuidados y manejo del AV se realizarán de manera protocolizada, en cuyosprotocolos intervienen el personal sanitario, especialmente enfermería, y como ele-mento fundamental el propio paciente.Grado de recomendación DLos programas de información y educación al paciente deben comenzar en la fasede preparación para la creación del AV, y continuar durante su realización, desarro-llo y utilización.Grado de recomendación D
191
2. INFECCIONES BACTERIANAS
2.1. ¿Existe mayor frecuencia de infecciones bacterianas?Los pacientes en diálisis presentan de manera repetida una interrupción de lasbarreras naturales cutánea y mucosa para poder acceder al espacio intravascularen el caso de la HD, o al espacio intraperitoneal en el caso de la DP, lo que elevade manera importante el riesgo de infecciones bacterianas. La mortalidad anualatribuida a la sepsis en los pacientes en diálisis es de 100 a 300 veces mayor queen la población general.
2.2. ¿Son más graves las infecciones bacterianas?Por la inmunosupresión asociada a la ERC y a la TRS las infecciones bacterianasson potencialmente más graves que en la población general. El paciente en diáli-sis debe ser considerado un paciente inmunodeprimido con elevado riesgo deinfección, lo que obliga a una instauración precoz y a una mayor prolongación delos tratamientos antimicrobianos. El retraso en el tratamiento de la sepsis enpacientes en diálisis es una causa importante de mortalidad y morbilidad.
2.3. ¿Cuáles son las infeccionas bacterianas más frecuentes?
Infecciones relacionadas con el acceso de diálisisLas infecciones relacionadas con el acceso de diálisis son las infecciones bacte-rianas más frecuentes y características. Aunque su diagnóstico y tratamiento –almenos inicialmente- requieren un manejo hospitalario, una detección y remisiónprecoz al especialista puede cambiar el pronóstico.En los pacientes en HD, las infecciones del acceso vascular constituyen el 50-80%del total de infecciones. Suelen estar causadas por la flora común de la piel, esta-filococos (causa más frecuente) y estreptocos. Con menos frecuencia las infeccio-nes están producidas por gram negativos o por anaerobios. Las infecciones porgérmenes oportunistas son raras. Clínicamente suelen presentarse con fiebre yescalofríos, aunque no siempre. Muchas veces el aspecto del acceso vascular nomuestra calor ni rubor ni otros signos inflamatorios. La bacteriemia puede compli-carse con embolismos sépticos, endocarditis, meningitis, osteomielitis o abscesoscerebrales o paraespinales, de ahí la necesidad de una sospecha, detección y tra-tamiento precoces.En la DP las infecciones del acceso peritoneal son una causa importante de infec-ción bacteriana, siendo las peritonitis las más graves. Clínicamente cursan condolor abdominal (95% de los casos). Sin embargo debe sospecharse en cualquierpaciente en DP con malestar general, sobre todo si presenta también náuseas,vómitos o cambios en el hábito intestinal (30% de los casos). La fiebre sólo estápresente inicialmente en un tercio de los pacientes. La incidencia de peritonitis esde aproximadamente un episodio por paciente cada 24 meses. S. epidermidis yotras bacterias gram positivas son la causa más frecuentes.
192
Infecciones no relacionadas con el acceso de diálisisTanto en los pacientes en HD como en DP existe elevada incidencia de otras infec-ciones, denominadas en conjunto infecciones no relacionadas con el acceso dediálisis. Las infecciones de tracto urinario son muy frecuentes, especialmente enpacientes con poliquistosis renal. Son más frecuentes en mujeres en HD y su inci-dencia aumenta con la edad. Predominan los microorganismos gram negativos,especialmente E. coli. Las neumonías son causas frecuentes de morbilidad y mor-talidad en pacientes en diálisis. Su incidencia alcanza los 4.9 episodios / 1000pacientes y mes. En su tratamiento debe cubrirse gram negativos en el caso depacientes en HD que reciben la TRS en un centro hospitalario. Las diverticulitis–especialmente en pacientes poliquísticos- y las colecistitis son otras causas rela-tivamente frecuentes de infecciones abdominales. La tuberculosis es muy preva-lente en pacientes en diálisis (ver apartado 2.4.).
2.4. ¿Tiene alguna connotación especial la tuberculosis en diálisis?La tuberculosis (TBC) en los pacientes en diálisis tiene una incidencia de hasta 10veces mayor que en la población general y presenta unas características clínicasatípicas. Debido a la anergia cutánea asociada a la uremia, la hipersensibilidadcutánea retardada a la tuberculina está con frecuencia disminuida o ausente, porlo que es obligado realizar la prueba con efecto booster a las dos semanas parauna adecuada interpretación de los resultados. Con elevada frecuencia la TBCpuede presentarse con afectación extrapulmonar, por lo que puede existir TBCdiseminada en ausencia de alteraciones en la radiografía de tórax. En estos casosla única clínica puede consistir en fiebre intermitente, hepatomegalia, ascitis, pér-dida de peso o anorexia. La mortalidad puede ser mayor que en la población gene-ral.
2.5. ¿Podemos prevenir la infección bacteriana en los pacientes en diálisis?Existen diversas estrategias aplicables desde atención primaria para intentar dis-minuir la incidencia de infecciones bacterianas o al menos mejorar el pronóstico:
a) Administración de profilaxis previamente a un proceso invasivo con riesgo debacteriemiaAunque sin evidencia científica clara, algunos autores recomiendan realizar profila-xis en caso de extracciones dentarias, procedimientos endoscópicos gastrointes-tinales invasivos (como dilatación de estenosis esofágica, escleroterapia de varicesesofágicas o colangiografía retrógrada endoscópica, no en el caso de endoscopiadiagnóstica con o sin biopsia) y procedimientos urinarios (cistoscopia, dilataciónuretral y resecciones transuretrales de próstata). En nuestro Servicio recomenda-mos amoxicilina 2 g orales una hora antes del procedimiento en el caso de extrac-ciones dentarias, o cefuroxima axetilo 500 mg una hora antes de procedimientosdigestivos o urológicos. En caso de alergia a penicilinas recomendamos ciproflo-xacino 500 mg dosis única oral.
193
RECOMENDACIÓNDeberemos administrar profilaxis antibacteriana en pacientes en diálisis quevayan a ser sometidos a un proceso invasivo con riesgo de bacteriemia.Grado de recomendación D
b) Evitar las manipulaciones del acceso vascular en el caso de hemodiálisis. En la medida de lo posible el acceso vascular (AV) debe utilizarse exclusivamentepor personal experto de diálisis y para la diálisis. En caso urgencia puede utilizar-se el acceso vascular para administración de medicación, pero siempre bajo con-diciones de asepsia. En el caso de utilizar un catéter como acceso vascular, se recomienda en generalseguir las mismas indicaciones que para el resto del catéteres venosos centrales(ver capítulo correspondiente). Recogemos también algunas de las recomenda-ciones propuestas por la Sociedad Española de Nefrología.RECOMENDACIONESLos catéteres vasculares para hemodiálisis únicamente deben ser usados pararealizar las sesiones de hemodiálisis.Grado de recomendación BLas conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personalespecializado de las unidades de diálisis.Grado de recomendación BLas maniobras de conexión y desconexión se realizarán bajo medidas universalesde asepsia.Grado de recomendación ALos cuidados de la piel junto al catéter son esenciales. No se recomiendan losantisépticos alcohólicos, ni las pomadas, ni los apósitos no transpirables.Grado de recomendación BEl sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de diálisis se hace habitual-mente con heparina, que se extrae al comienzo de cada diálisis. Otros agentescomo el citrato, la poligelina o la urokinasa son igualmente efectivos, pero muchomás caros.Grado de recomendación BEn el caso de utilizar fístulas arteriovenosas o prótesis, hay que realizar medidasde precaución universal previamente a cualquier punción del AV, a fin de evitar latrasmisión de infecciones. Hay que lavar la extremidad donde se realiza la pun-ción con agua y jabón, colocar el campo quirúrgico y desinfectar la zona de pun-ción (p.e. povidona yodada 10% o clorhexidina 2% durante 3 minutos). Se reco-mienda utilizar guantes estériles. Hay que evitar puncionar zonas con hematomao costra y zonas enrojecidas o supurativas. En caso de aneurismas o pseudoa-neurismas no hay que puncionar la zona apical. La retirada de la aguja de puncióndebe realizarse de manera cuidadosa, evitando desgarros. La hemostasia se rea-lizará comprimiendo de manera suave el orificio de punción sin llegar a ocluir elflujo sanguíneo, durante 10-15 minutos.
194
RECOMENDACIONESLas fístulas y prótesis para hemodiálisis únicamente deben ser usados para reali-zar las sesiones de hemodiálisis.Grado de recomendación BLa punción del acceso vascular se realizará bajo medidas universales de asepsiaGrado de recomendación ASe deben evitar puncionar en zonas de piel lesionadasGrado de recomendación D
c) Evitar las manipulaciones del acceso peritoneal en el caso de diálisis peritonealLos catéteres peritoneales de diálisis únicamente deben ser usados para realizarlas sesiones de diálisis peritoneal. Remisión precoz al hospital.Hay que remitir precozmente al paciente en diálisis en caso de síndrome febril o de sos-pecha de infección del acceso vascular o peritoneal, teniendo en cuenta la frecuente pre-sentación con escasa sintomatología de infecciones graves en este tipo de pacientes.Grado de recomendación D
d) Detección y tratamiento de pacientes portadores de S.aureusLos pacientes en diálisis, especialmente si han tenido infecciones previas por porStaphylococcus aureus, han de ser evaluados para descartar la existencia de unacolonización nasal por dicho microorganismo. La muporicina nasal es útil paraerradicar el estado de portador crónico de S.aureus.RECOMENDACIONESRemisión precoz al hospital Hay que remitir precozmente al paciente en diálisis encaso de síndrome febril o de sospecha de infección del acceso vascular o perito-neal, teniendo en cuenta la frecuente presentación con escasa sintomatología deinfecciones graves en este tipo de pacientes Grado de recomendación D.Se recomienda el tratamiento erradicador del estado de portador crónico deS.aureus en pacientes en diálisisGrado de recomendación C.La muporicina nasal es útil para eliminar la colonización nasal por S.aureus.Grado de recomendación B.Vacunación antineumocócica (Ver apartado 4.1.)
3. INFECCIONES VÍRICAS
3.1. ¿Existe mayor prevalencia de infección VHA en los pacientes en diálisis?No. Su incidencia es similar a la de la población general, ya que su transmisiónhabitual es fecal-oral.
3.2. ¿Existe mayor prevalencia de infección crónica VHB en los pacientes endiálisis?Aunque en los años 70 la prevalencia de VHB alcanzó el 7.8% de los pacientes en
195
diálisis, gracias al tratamiento de la anemia con estimulantes eritropoyéticos y hie-rro, y a la vacunación sistemática de los pacientes (ver apartado 4.1.) la incidenciaha disminuido al 0.9%. Los pacientes en HD tienen mayor riesgo que los pacien-tes en DP, aunque el virus puede transmitirse a través de la exposición al líquidoperitoneal drenado. Clínicamente la infección por VHB suele cursar como una ele-vación asintomática de transaminasas, siendo rara la aparición de ictericia. En lamitad de los pacientes progresa hacia una infección crónica con positividad parael antígeno de superficie. Para su prevención se recomienda vacunación de todopaciente con ERC (ver apartado 4.1.), la administración de gammaglobulina anti-VHB en caso de contacto y la aplicación de las medidas universales. La infeccióncrónica por VHB cursa con viremia elevada en sangre, situación altamente infecti-va, por lo que no deben compartirse máquinas de pacientes portadores del HBsAgcon pacientes seronegativos por el elevado riesgo de transmisión. El tratamientocon alfa-interferón en estos pacientes es poco eficaz. En algunos casos puede serútil asociar lamivudina.
3.3. ¿Existe mayor prevalencia de infección crónica VHC en los pacientes endiálisis?La hepatopatía crónica por VHC es actualmente la principal causa de enfermedadhepática en los pacientes en diálisis. Su prevalencia actual es superior a la de lapoblación general. Entre el 3.4% y el 30% de los pacientes en diálisis del primermundo son portadores del VHC. El porcentaje en países menos desarrolladospuede alcanzar el 80%. Clínicamente cursa de manera asintomática y el tratamien-to con alfa-interferón disminuye las transaminasas y la replicación viral y mejora lahistología hepática, pero las recaídas son frecuentes así como los efectos secun-darios. La respuesta sostenida a largo plazo es del 20-62%, superior a la de lapoblación general con interferón en monoterapia. La ribavirina, debido a su eleva-da vida media en pacientes con insuficiencia renal y su riesgo de toxicidad, es unaopción poco atractiva en los pacientes en diálisis. Se reserva su uso en combina-ción con interferón en caso de no respuesta o recaída. La adopción de las medi-das universales es fundamental para su prevención. No se dispone de vacuna y noexiste evidencia para recomendar máquinas específicas para estos pacientes.
3.4. ¿Existe mayor prevalencia de infección VIH en los pacientes en diálisis?Conforme ha mejorado el control de la infección VIH y prolongado su superviven-cia, se ha producido un aumento progresivo de pacientes seropositivos en las uni-dades de diálisis con unas expectativas de vida probablemente similares a la deotros pacientes en diálisis. Actualmente alrededor del 1% de los pacientes en diá-lisis son VIH positivos. No existe evidencia para recomendar una técnica de diáli-sis sobre otra en función de la presencia de infección VIH. En el caso de elegir DPdebe considerarse el dializado peritoneal como infeccioso. Si se opta por la HD, aligual que con el VHC, no tenemos evidencia para recomendar la necesidad de unmonitor de diálisis específico para estos pacientes, aunque en la práctica muchasunidades de diálisis aplican las mismas medidas que a los pacientes con infección
196
VHB. Las precauciones universales son fundamentales para su prevención.
3.5. ¿Se debe dar alguna recomendación especial a los pacientes en diálisisrespecto a la gripe?Por su inmunosupresión, los pacientes en diálisis tienen mayor riesgo de presentarcomplicaciones durante la infección por virus influenza, por lo que se recomiendavacunar anualmente a todos los pacientes en diálisis, independientemente de suedad.RECOMENDACIONESLa aplicación estricta de las medidas universales es un elemento imprescindible enla prevención de enfermedades víricas.Grado de recomendación ATodos los pacientes en diálisis deben ser vacunados para el VHB.Grado de recomendación B
4. VACUNACIONES DE LOS PACIENTES EN DIÁLISISEn general, los pacientes en diálisis, independientemente de su edad, deben reci-bir las mismas vacunas para el VHB, gripe, neumococo, tétanos y difteria que lapoblación general adulta, si bien en el caso de la vacuna frente a la Hepatitis B pre-senta algunos aspectos específicos.
4.1. ¿Qué vacunas son recomendables en el paciente en diálisis? Las vacunas recomendadas en estos pacientes son las recomendadas para lapoblación infantil en los calendarios y en el caso de los adultos fundamentalmentela Hepatitis B, la vacuna antineumococica, la antigripal y la Tétanos difteria en pre-sentación de adultos.Vacuna del VHBLa dosis a administrar en los adultos en diálisis debe ser el doble de la habitual enel caso de utilizar la vacuna Engerix-B 20mg® de Glaxo Smith Kline o la vacunaespecifica para hemodializados HBVAXPRO 40® (Sanofi Pasteur MSD) que contie-ne 40 mg, dada la menor tasa de inmunización (50-60% de éxito, frente a más del90% en adultos sanos). La pauta de administración se deben ajustar a la fichatécnica de la vacuna utilizada (Tabla. 7 capitulo Inmunización) Hay que evitarla administración glútea por su menor tasa de respuesta mantenida asociada.Resumiendo, se administrarán 4 dosis de 40mg. Pasado un mes tras la primova-cunación, se analizará si el paciente ha desarrollado niveles protectores de anti-cuerpos (AcHBs>10UI/L). Anualmente se realizaran marcadores y se indicara una dosis de recuerdo a aque-llos que presenten niveles de AcHBs< 10 UI/L.En pacientes que no hayan obtenido respuesta o esta sea inferior a 10 UI/L seaconseja una nueva serie. Si tras ellas persisten los niveles de anticuerpos pordebajo del umbral de protección, se considerará definitivamente al paciente comono respondedor y no habría que administrar ninguna dosis posteriormente. No hay
197
evidencia de que los no respondedores con más pautas tengan una mayor tasa derespuesta posterior con las vacunas que disponemos en la actualidad y de la nece-sidad de revacunación.En el caso de los niños las pautas y dosis a administrar son iguales a los niñossanos. Vacuna antineumocócica polisacárida (VP23NV)Se recomienda una sola dosis de vacuna de polisacáridos neumocócicos por víaintramuscular o subcutánea para todos los pacientes en diálisis con más de dosaños de edad. Se recomienda la revacunación a los tres años en niños y a los cincoen adultos, aunque no hay una evidencia clara al respecto.Vacuna antigripalRealizar la vacunación anual a cualquier edad (> de 6 meses) ya que los pacientesen diálisis tienen mayor riesgo de presentar complicaciones por la infección porvirus influenza. La pauta es la misma que en otros grupos de riesgo (una sola dosis)salvo en niños menores de 36 meses que se vacunan por primera vez frente a lagripe, que recibirán dos dosis de 0,25 ml con un intervalo mínimo entre dosis de unmes.Vacuna difteria-tétanosLa misma pauta que en población general. Si ha completado la primovacunación(3 dosis) hay que dar una dosis de recuerdo cada 10 años. La vacuna a utilizar apartir de los 7 años de edad es la vacuna Td de adultos que tiene una menor dosisde antígeno frente a la difteria.Vacunas infantiles (sarampión, parotiditis, rubéola, difteria, tétanos, tos ferina, H.influenzae tipo B, polio, meningitis C)Seguir las pautas establecidas en el calendario de vacunación sistemático del niñosano según edad.RECOMENDACIONESLos pacientes en diálisis, independientemente de su edad, deben recibir las mis-mas vacunas para el VHB, gripe, neumococo, tétanos y difteria que la poblacióngeneral adulta.Grado de recomendación CLos pacientes en diálisis deben recibir la vacuna para el VHB específica parahemodiálizados. La pauta de administración se ajustara a la ficha técnica de lavacuna utilizada. Grado de recomendación B
4.2. ¿Cuál es el tiempo óptimo para realización de las vacunaciones en lospacientes sometidos a hemodiálisis?Cuanto antes mejor. La vacunación de los pacientes sometidos a diálisis se debe-rá de realizar a ser posible en el periodo prediálisis, ya que conforme empeora lafunción renal se obtienen menores respuestas de inmunización a las vacunas.Al inicio de la terapia sustitutiva renal se deberá conocer su situación vacunal y enel caso de la Hepatitis B se actualizará la tasa de anticuerpos antiHBs.
198
4.3. ¿Existe alguna vacuna contraindicada en el hemodializado?No.
5.- RECOMENDACIONES ACERCA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS ENPACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL.Debido al riesgo de toxicidad por el acumulo de metabolitos activos y el aclaramien-to variable de los fármacos según las técnicas de diálisis, la administración de anti-microbianos debe individualizarse en los pacientes en diálisis. Muchas veces esnecesario realizar monitorización de niveles plasmáticos, reducir la dosis, aumentarel intervalo entre dosis o administrar dosis suplementarias post-diálisis para un ade-cuado manejo de las infecciones en estos pacientes. Para más información se reco-mienda cualquier guía de antibióticos (p.e. http://hopkins-abxguide.org/main.cfm).
199
Recomendaciones adaptadas al paciente y cuidador
1.Cuidados del acceso de diálisis1.1. ¿Deben ser educados los pacientes, cuidadores y el per-sonal sanitario en el cuidado de los accesos vasculares?Existen evidencias de que el cuidado aséptico del acceso vascular(AV) disminuye el riesgo de infección. De ahí que sea imprescindi-ble que el personal sanitario instruya al paciente en el manteni-miento del acceso vascular.
1.2. ¿Qué medidas generales de higiene deben tomarse en elmantenimiento de los catéteres para hemodiálisis?En el caso de utilizar un catéter como AV, se recomienda seguirlas mismas indicaciones que en el resto de los catéteres venososcentrales (ver capítulo correspondiente).
1.3. ¿Qué medidas generales de higiene debe tomar el pacien-te y cuidador en el mantenimiento de las fístulas y prótesispara hemodiálisis?La extremidad con el AV debe ser lavado al menos una vez al díacon agua y jabón. La retirada del apósito que cubre las zonas depunción de la fístula de HD debe hacerse el día después de lasesión. En caso de que el apósito esté pegado a piel, se deberáhumedecer para evitar tirones. En ningún caso debe levantarse lacostra de la herida. En caso de sangrado el paciente debe sabercomprimir los puntos de punción y hacer la hemostasia de manerasimilar a cuando lo realiza al final de la sesión de HD. Las guías K-DOQI recomiendan que los propios pacientes se ase-guren que el personal de diálisis utiliza las técnicas adecuadas deasepsia de la piel antes de la punción del AV. Deben acudir inme-diatamente a la unidad de diálisis ante cualquier signo o síntomade infección del acceso
200
1.4. ¿Qué medidas generales de higiene debe tomar el pacientey cuidador en el mantenimiento del catéter para diálisis perito-neal?La propia técnica de la DP es realizada por el paciente o el cuida-dor. Ello exige que antes de iniciar el programa de diálisis, elpaciente debe recibir un entrenamiento para poder realizar latécnica. Dentro de este entrenamiento se insiste en todas lasmedidas preventivas para evitar la aparición de infecciones (lava-do de manos adecuado, uso de mascarilla en los recambios debolsa, realizar curas del orificio de salida del catéter, etc).
2. Otros cuidados relacionados con la infección en general
2.1. ¿Es importante la cumplimentación del tratamiento anti-biótico?El paciente en diálisis debe ser consciente de su mayor vulnerabi-lidad a la infección y de la importancia de cumplir la duración deltratamiento prescrito, aunque sea más prolongado que en la pobla-ción general.
2.2. ¿En caso de fiebre debo acudir a una centro sanitario?El paciente debe ser instruido para acudir a un centro sanitario encaso de fiebre o sospecha de infección para descartar cuadroinfeccioso grave.
2.3. ¿Debo recibir vacunaciones?El paciente en diálisis debe ser consciente de la importancia de lasvacunas en la prevención de infecciones. Es recomendable que secorresponsabilice de la aplicación de las mismas para la mejorcumplimentación.
201
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sociedad Española de Nefrología. Guías de acceso vascular en hemodiálisis.Nefrología 2004. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guia_acceso_vas-cular.pdf?check_idfile=9842. National Kidney Foundation. K/DOQI. Clinical Practice Guidelines for VascularAccess, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181, 2001 (suppl 1)3. Sansone G, Cirugeda A, Bajo MA, et al. Actualización de protocolos en la prác-tica clínica de la diálisis peritoneal, año 2004.Nefrología 2004;24:410-445.4. Sociedad Española de Nefrología. Guías sobre Enfermedades Víricas enHemodiálisis.Nefrología 2003. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guias-virusb.pdf?check_idfile=8165. Fabrizi F, Bunnapradist S, Lunghi G, et al. Epidemiology and clinical significanceof hepatotropic infections in dialysis patients. Recent evidence. Minerva UrolNefrol. 2004, 56(3):249-57.6. Castro MJ, Sánchez S, Celadilla O, et al. Enseñanza de las técnicas dialíticasperitoneales. En: Montenegro, Olivares, eds. La Diálisis Peritoneal. Madrid, EditorialAtrio 1999; 165-174.7. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2002 Annual Report. Academic MedicalCenter, Amsterdam, The Netherlands, May 20048. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS.Kidney International, Vol 61 (2002); 305-3169. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, clas-sification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:S1.
202
V.- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EXTRAHOSPITALARIA.
INMUNIZACIONES
Eliseo Pastor Villalba
INTRODUCCIÓN
Las vacunaciones son el procedimiento médico que más ha contribuido a prevenirenfermedades. La disminución importante de la incidencia de algunas infecciones,muchas de ellas llamadas enfermedades propias de la infancia (viruela, difteria,tétanos, tos ferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis), es una prueba evi-dente de la eficacia de las vacunas. En el caso concreto de la viruela se ha conse-guido su erradicación, lo que demuestra la efectividad de los programas de vacu-nación masiva. No solo a nivel colectivo han demostrado su eficacia las vacunassino también a nivel individual disminuyendo y controlando el desarrollo de enfer-medades como la Polio o el sarampión, en el caso de la polio ya ha sido declaradaEuropa por la OMS como región libre de polio oficialmente. En el caso del saram-pión nos encontramos inmerso en la consecución de su eliminación para el año2005 en España de esta enfermedad. El uso generalizado de vacunas es una estrategia preventiva de introducción relati-vamente reciente. El impacto de la vacunación sistemática, orientada de modoexclusivo a la población infantil ha sido ciertamente espectacular. Razones históri-cas, derivadas de la evidencia de que muchas de las enfermedades frente a las quehoy se dispone de vacunas seguras y eficaces, incidían fundamentalmente en lainfancia, han contribuido a hacer creer, equivocadamente, que la vacunación es unaestrategia preventiva cuyo interés queda limitado al ámbito pediátrico. Sin embargoentre las razones para la inmunización activa de los adultos estarían al menos lassiguientes:
� No haber sido vacunados en la infancia, por la no disponibilidad de la vacu-na o por cualquier otra circunstancia.
� Necesidad de dosis periódicas de recuerdo para mantener una protecciónadecuada.
� Disponibilidad de vacunas especialmente indicadas en adultos.� Disponibilidad reciente de nuevas vacunas.� Mayor mortalidad en los adultos que en los niños por enfermedades preveni-
bles mediante vacunación (gripe, neumococo, hepatitis B, etc.).Las indicaciones de vacunación en pacientes con problemas de inmunodepresión uotras patologías deben ser realizadas de manera individualizada por el facultativoresponsable de su asistencia en función de las características de cada pacienteteniendo en cuenta las repercusiones de las medidas adoptadas para el propiopaciente, las personas que conviven con el y su entorno.Las guías y recomendaciones establecidas por organismos nacionales e internacio-nales así como por sociedades científicas de reconocido prestigio deben de cons-tituir la base de estas indicaciones individuales pues las mismas están basadas enla última evidencia científica disponible.Finalmente, destacar el papel de enfermería en el proceso del acto vacunal tantoen el calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles como en la del adulto, porello es necesario contar con este colectivo a la hora de planificar las estrategiasvacunales en cada ámbito, bien en Atención Primaria o en Atención Especializada.
205
1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA VACUNACIÓN
1.1. La vacunación en el adultoUna característica de la vacunación en el adulto es que su objetivo fundamentales la protección de cada individuo vacunado y, en menor medida, la modificaciónde la inmunidad de grupo, y el reto de de la Atención Primaria consistirá, ademásde conocer el nivel de protección del adulto, en diseñar las estrategias idóneaspara aumentar esa protección y evaluar el impacto de las estrategias en la mejorade salud y del bienestar.Actualmente, el abordaje de la vacunación del adulto se realiza fundamentalmentedesde un servicio integrado basado en la vacunación oportunista, con las limita-ciones que ésta conlleva, pero que en nuestro sistema sanitario, maximiza la acti-vidad y por lo tanto la cobertura. No obstante se hace necesario la protocolizaciónuniforme de administración de las vacunas que conlleve a una mayor seguridadtanto para los pacientes como para los profesionales, apoyado en un mejor cono-cimiento por ambas partes de la integración del calendario vacunal.Cuando ha trascurrido un tiempo mayor del recomendado entre una dosis de vacu-na y la siguiente No hace falta reiniciar de nuevo la vacunación “dosis puesta, dosisvalida”.Las recomendaciones de vacunación en los adultos requieren la recopilación pre-via y la valoración de un conjunto de información básica con el fin de realizar unavacunación personalizada y adaptada a las necesidades particulares de cada indi-viduo. En la vacunación en el adulto, la prescripción ha de ser siempre individuali-zada, ya que las indicaciones y las contraindicaciones de vacunación son muchomás heterogéneas en función de criterios como la edad, sexo, ocupación, situacio-nes ambientales, circunstancias médicas y tratamientos, viajes internacionales, etc.La edad, constituye un parámetro objetivo muy importante a la hora de realizar unaprimera valoración de las necesidades de inmunización, ya que permite presumirlos antecedentes de vacunación recibidas.La vacunación en mujeres en edad fértil obliga en todos los casos a averiguar,antes de administrar la vacuna, si existe un posible embarazo o la previsión de estea corto plazo.La lactancia no implica limitación alguna en la administración de las vacunas deuso más común.La ocupación o profesión favorece la exposición a ciertas enfermedades y, porello, constituye una indicación formal de ciertas inmunizaciones. Este es el caso dela vacunación contra la hepatitis B en personas en contacto con sangre y materialcontaminado, igualmente la vacunación con hepatitis A estaría indicada, en per-sonas con una edad menor o igual a 40 años, que trabajan en: guarderías infanti-les, personal de laboratorio en contacto con el virus, personas que se desplazan apaíses de elevada endemicidad.Circunstancias médicas y tratamientos, el padecimiento de determinadas enfer-medades y la realización de ciertos tratamientos limitan el uso de algunas vacunas,a la vez que indican la administración de otras. Por ello, es preciso recabar toda la
206
información posible sobre enfermedades y tratamientos en curso, antes de realizaruna recomendación integral de vacunación.Ciertas enfermedades o situaciones como insuficiencia renal, hepatopatía, dia-betes, asplenia funcional o anatómica, no suponen limitación alguna en el uso devacunas. En estas situaciones están indicadas, sobre todo, las vacunas antigripal,antineumocócica. En alguno de estos casos es conveniente aumentar la cuantía oel número de dosis.Alergias Antes de realizar recomendaciones específicas de vacunación es necesa-rio averiguar la existencia de posibles antecedentes de tipo alérgico. En la mayoríade los casos, estos antecedentes no limitan la administración de vacunas. Sinembargo, episodios anteriores de hipersensibilidad de tipo anafiláctico supuesta-mente relacionados con vacunaciones anteriores o alguno de sus componentescontraindican la administración de estas vacunas.Una situación muy singular es la de los pacientes sometidos a transplantes bien deórganos sólidos (T.O.S.) o trasplantes de progenitores hematopoyéticos (T.P.H.).Estos pacientes pierden los títulos de anticuerpos frente a enfermedades preveni-bles mediante vacunación durante periodos de uno a cuatro años tras el transplan-te. Por ello estos pacientes deben ser revacunados caso de ya estarlo frente adeterminadas enfermedades o deben de seguir un plan de vacunación pre y/o pos-trasplante.Situaciones ambientales, las personas que residen, trabajan o visitan lugarescomo residencias geriátricas, de deficientes mentales y centros penitenciarios,entre otros, presentan un riesgo mayor de padecer determinadas enfermedadesinfecciosas y sus complicaciones, siendo alguna prevenible mediante vacunación.Hay que considerar también, la vacunación de los convivientes con pacientes afec-tados de determinadas enfermedades por ejemplo hepatitis B, para evitar su pro-pagación a los contactos sexuales y domésticos, así como para proteger al propiovacunado, por otro lado podemos encontrarnos el caso de la vacunación de gripe,varicela, etc. de personas sanas que conviven con personas inmunodeprimidas, yaque con esta estrategia, de forma indirecta, se consigue la protección de las per-sonas inmunodeprimidas, en las que, aunque se les haya administrado la vacuna,está puede haber tenido escaso resultado. Estilos de vida. Ciertos estilos de vida suponen una mayor probabilidad de con-traer ciertas enfermedades, es el caso de usuarios de drogas por vía parenteral yhomosexuales o heterosexuales promiscuos, los cuales presentan un riesgo eleva-do de contraer infección por el virus de la hepatitis B. Otra vacuna de interés eneste grupo de población es la vacuna de hepatitis A. Viajes internacionales.- La demanda de vacunación debida a viajes internaciona-les ya sean de turismo o por motivos de trabajo, constituyen, a menudo, una exce-lente oportunidad para administrar no sólo las vacunas directamente relacionadascon el viaje, si no también otras que, con independencia del viaje, no habían sidoadministradas.Las inmunizaciones recomendadas en el viajero dependen, por tanto de las carac-terísticas del propio viaje y de los factores relativos al viaje.
207
El desarrollo de un plan individualizado de vacunación adaptado a las necesidadesde cada individuo requiere, unos plazos de tiempo variables. Las razones de estosplazos de tiempo son diversas. La primera razón es que la respuesta inmunológi-ca no es inmediata; en ocasiones se requieren varias dosis separadas por determi-nados intervalos de tiempo, de varias vacunas, para obtener la respuesta inmuno-lógica deseada, la segunda razón es la conveniencia de que los posibles efectossecundarios de las vacunaciones se manifiesten antes del inicio del viaje. Una ter-cera razón adicional es el posible conflicto de ciertas vacunaciones con el empleoconcurrente de antipalúdicos.Para lograr una inmunización aceptable del viajero, es imprescindible un plazomínimo de un mes hasta la fecha de inicio del viaje.
1.2. ¿Qué precauciones deberemos de tomar al hacer las recomendaciones devacunación?Antes de realizar recomendaciones específicas de vacunación es necesarioaveriguar la existencia de posibles antecedentes de tipo alérgico a alguno delos componentes de la vacuna. El padecimiento de determinadas enfermedades y la realización de ciertos trata-mientos limitan el uso de algunas vacunas, a la vez que indican la administración deotras. Por ello, es preciso recabar toda la información posible sobre enfermedadesy tratamientos en curso, antes de realizar una recomendación integral de vacuna-ción. Así, en las personas inmunodeprimidos, no deben administrarse vacunasvivas, sin embargo los adultos presuntamente susceptibles deben recibir las vacu-nas triple vírica y contra la varicela, debido al elevado riesgo de complicaciones gra-ves si estos se infectan con el virus del sarampión y la varicela – zoster. Las perso-nas con inmunodeficiencia celular no deben ser vacunadas frente a la varicela; encambio, las personas con alteración humoral (hipogammaglobulinemia o disgam-maglobulinemia) deben recibir esta vacuna, según recomendaciones de la ACIP.Ciertas enfermedades o situaciones como insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes,asplenia funcional o anatómica o estar infectado por el virus VIH, no suponen engeneral limitación alguna en el uso de vacunas.
1.3. ¿Cuáles son los normas básicas a tener en cuenta a la hora de realizar lavacunación en los pacientes inmunocomprometidos?La inmunosupresión puede ser debida a inmunodeficiencias congénitas o adquiri-das como leucemia, linfomas, neoplasias, transplantes, terapia con agentes inmu-nusupresores, radiaciones o terapia intensiva con corticoides. Otras situacionescomo la asplenia, la diabetes o la insuficiencia renal o hepática pueden producirtambién un déficit inmunológico aunque de menor intensidad.En estos enfermos el grado de inmunodeficiencia puede variar en el tiempo por loque las recomendaciones de administrar o no una determinada vacuna dependeráde un análisis personalizado y detallado valorando los riesgos y los beneficios. Hay ciertos principios generales a tener en cuenta en la vacunación de pacientesinmunocomprometidos:
208
No se deben hacer asunciones sobre la susceptibilidad o protección que presentanestos pacientes en base a una historia de infección en la infancia o de inmunizaciónprevia, ya que la situación de inmunosupresión puede modificarlas.Hay que inmunizar en el momento en el que la respuesta inmune vaya a ser máxi-ma: si lo predecible es que la respuesta inmune decaiga, inmunizar antes; si la inmu-nodeficiencia es transitoria, y es posible, retrasar la inmunización; también si esposible, suprimir o reducir el tratamiento inmunosupresor para mejorar la respuestaa la vacunación.Hay ocasiones en que es necesario administrar determinadas vacunas en las per-sonas que conviven con estos pacientes.En los transplantes hay que tener en cuenta tanto el estado del receptor como deldonante en cuanto a la vacunación.Evitar las vacunas vivas a no ser que haya evidencia que permita su uso o que elriesgo de padecer la enfermedad sea mayor que el de la vacunación.Es necesario un seguimiento de los vacunados pues tanto la magnitud como laduración de la inmunidad inducida por la vacuna a menudo son mas reducidas queen sujetos sanos.
1.4. ¿Qué hacer en caso de aparecer reacciones adversas tras la vacunación?Las vacunas pueden producir reacciones adversas que podemos clasificar según sugravedad en leves, graves y muy graves o también reacciones locales, sistémicas yalérgicas.Las precauciones son actitudes de cautela que se deben cumplir ante condicionesdel receptor de la/s vacuna/s que se considera pueden incrementar el riesgo de quese produzca una reacción adversa a la vacuna.Debido a la seguridad y eficacia de las vacunas actuales son muy pocas las con-traindicaciones absolutas de vacunación. Las contraindicaciones absolutas para todas las vacunas son:
� Reacción anafiláctica a dosis previas de la vacuna.� Reacción anafiláctica grave a alguno de los componentes de la vacuna.� Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre.
Ante la aparición de reacciones locales que se manifiestan en la zona de la inyec-ción y que son las mas frecuentes y generalmente transitorias como dolor, indura-ción, eritema se realizara tratamiento local y sintomático.Las reacciones sistemáticas son menos frecuentes que las locales y son generalescomo la fiebre o pueden afectar a órganos determinados.La fiebre es mas frecuente en vacunas absorbidas y suele aparecer poco despuésdel acto vacunal y durar 1 o 2 días. La fiebre secundaria a la vacuna triple vírica sepuede manifestar entre el 5º y el 12º día tras la vacunación. El tratamiento es conantipiréticos como el paracetamol.Las reacciones adversas se deben de comunicar mediante la Tarjeta Amarilla aFarmacovigilancia.
209
2. VACUNACIONES EN PACIENTES VIH
Las personas infectadas por el VIH constituyen un grupo especial desde el punto devista de la vacunación, ya que su compromiso inmunológico incrementa su riesgo apadecer enfermedades infecciosas. Debe comprobarse que toda persona infectadacon el VIH, ha recibido las vacunas recomendadas para su edad.Las personas infectadas por el VIH tienen algunas características que condicionansu respuesta a las vacunas y se deben de considerar a la hora de elegir cuando esel momento más adecuado para la administración de las vacunas:
� La respuesta celular y humoral a los antígenos está inversamente relacio-nada con el número de linfocitos CD4 del paciente. Por tanto, debe iniciarseel esquema de vacunación en cuanto se identifique al paciente VIH (+). Sinembargo, si la identificación ha sido tardía y el recuento de linfocitos CD4 esinferior a 200 mm3 o la carga viral es elevada, se valorará tratar previamenteal paciente con terapia antirretroviral. Si el paciente está recibiendo terapia antirretroviral sería prudente retrasar laadministración de la vacuna hasta que el sistema inmune se haya restableci-do.� En general, los pacientes infectados con VIH no deben recibir vacunasvivas (víricas o bacterianas). Deberá considerarse la vacunación con algunasvacunas vivas cuando haya evidencias que apoyen su uso o el riesgo de laenfermedad natural sea mayor que el de la vacunación.Debe tenerse en cuenta el entorno del paciente y los riesgos de vacunar asus convivientes con determinadas vacunas, especialmente aquellas vivascomo la polio oral o la varicela.� Debe hacerse un seguimiento cercano de los vacunados (algunas cepasvacunales pueden persistir mucho tiempo en pacientes inmunocomprometi-dos) y revacunar activamente (la magnitud y duración de la inmunidad vacu-nal suelen estar reducidas).En algunos casos la vacunación puede producir un aumento transitorio de lacarga viral, si bien esa elevación no contraindica completar la vacunación; sinembargo, no está recomendado medir la carga viral hasta un mes despuésde haber sido vacunado.� Deben medirse los títulos de Ac específicos después de la administraciónde determinadas vacunas para asegurar la protección.
2.1. ¿Qué vacunas son recomendables en los pacientes VIH?Vacuna de difteria y tétanos.- No hay recomendaciones específicas para la admi-nistración de la vacuna (Td) en estos pacientes. Se deberá seguir las mismas pau-tas que en la población en general. Tres dosis (0-1-6 ó 12) en los individuos nuncavacunados o con antecedentes inciertos y cada 10 años revacunar.Vacuna de gripe.- Esta vacuna se administrará anualmente a todos los adultos oniños infectados por el VIH y a sus contactos próximos, excepto cuando la vacunaesté contraindicada por ser alérgico a alguno de sus componentes. La pauta es
210
idéntica a la de la población general.A pesar de que en aquellos pacientes con la enfermedad avanzada la vacuna noinduce una respuesta inmunológica adecuada, la administración de una segundadosis de vacuna tampoco ha demostrado ser útil.Vacuna de neumococo.- Debe administrarse en los mayores de 5 años la vacunade 23 polisacáridos (VP23NV) a todos los adultos infectados por el VIH que tengan
un número de linfocitos CD4 ≥ 200 mm3. Cuando el paciente tiene menos de 200mm3 y están iniciando una terapia con antirretrovirales, la vacunación deberá retra-sarse hasta que el sistema inmune se haya restablecido (9,10). Se recomienda reva-cunar a los 5 años.En el caso de los niños hasta 5 años se utilizara la vacuna conjugada heptavalentecon las mismas pautas que en población infantil. La revacunación en estos niños seaconseja a los tres años y en los adultos a los cinco años, la vacuna que se utiliza-ra es la de 23 polisacáridos aunque no existe una clara evidencia al respecto.Vacuna de hepatitis B.- La coinfección del VIH y del VHB es frecuente ya queambos comparten vías de transmisión. Debe administrarse a todos los infectadospor el VIH con pauta de 0, 1 y 6 meses pero además esta especialmente indicadaen: usuarios de drogas inyectables, hombres que tiene sexo con hombres, hombresy mujeres con enfermedades de transmisión sexual, personas que ejercen la pros-titución y contactos familiares con portadores del antígeno HBe.En estos casos se recomienda realizar marcadores postvacunación entre uno y seismeses después de la última dosis y en caso de no respuesta (HBsAg ≥ 10 mUI/ml.)se administrara una nueva dosis.No se encuentra en la literatura recomendaciones uniformes sobre la pauta ni sobrelas dosis a utilizar en estos pacientes.Vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis (Triple Vírica).- Solo si existen evi-dencias de exposición a un enfermo de sarampión, y la persona infectada por el VIHes asintomática, sin evidencias de inmunosupresión grave, puede ser vacunado sino presenta ninguna contraindicación a esta vacuna. Si se trata de un paciente sin-tomático e inmunocomprometido debe recibir profilaxis con inmunoglobulina, inde-pendientemente de sus antecedentes de vacunación.Vacuna frente al Haemophilus Influezae tipo b (Hib).- Aunque la infección porHaemophilus Influezae tipo b en adultos seropositivos es infrecuente, en algunasguías se recomienda su utilización antes de que los niveles de linfocitos CD4 seaninferiores a 100 mm3.
2.2. ¿Existen vacunas contraindicadas en los pacientes VIH?Solo cuando existan contraindicaciones a alguno de los componentes de la vacu-
na como ocurre en la población general. En general las vacunas vivas están contraindicadas en la población VIH +.En el caso de la vacuna T.V. solo se vacunaran en las circunstancias que se hancomentado anteriormente y en el caso de la varicela se podría utilizar si los CD4 >25 %.
211
2.3. ¿Es necesario vacunar a los convivientes de pacientes VIH?Para algunas vacunas si, como es el caso de la gripe con la pauta de una dosisanual. La vacuna de la varicela deberá recomendarse en los contactos próximos depacientes VIH positivos, que sean susceptibles.
212
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
- Las vacunas no son solo cosa de los niños, también es necesario vacu-narse cuando se es adulto, pues algunas vacunas como el Tétanos dif-teria (Td) necesitan dosis de recuerdo cada 10 años para seguir pro-tegiendo en la edad adulta.- Actualmente existen nuevas vacunas indicadas en los adultos paraprevenir complicaciones que pueden producirse frente a determinadasenfermedades como la Hepatitis B, la gripe, etc. en determinadas per-sonas que tienen un mayores riesgo de padecerlas como los inmuno-comprometidos, hemodializados, trasplantados, etc.- Los pacientes sometidos a determinados riesgos que pueden ocasio-nar una mayor probabilidad de padecer enfermedades infecciosas ysus complicaciones frente a las que existen vacunas deben de pregun-tar a su medico si es necesario que se vacunen y de que.- Cada paciente según su situación inmunológica concreta deberá derecibir un tipo u otro de vacunas y con unas pautas individualizadas quedeben ser establecidas por el profesional sanitario que lo atienda.- Los cuidadores y/o personas que conviven con enfermos que tie-nen disminuidas las defensas deben de consultar a su medico si esnecesario vacunarse y frente a que enfermedades para no padecer-las y así no infectar a los enfermos.- Las vacunas en personas que tienen las defensas bajas (inmuno-comprometidas) son menos eficaces que en las personas sanas peroesto no supone una limitación para su uso.- Las vacunas pueden producir algún tipo de reacción como fiebre,dolor o enrojecimiento en la zona de inyección pero generalmenteson leves y transitorias, pues las vacunas son muy seguras.- Los contactos próximos de pacientes VIH positivos deben vacu-narse frente a enfermedades como la varicela si no la han pasado.- Como mínimo un mes antes de iniciar un viaje al extranjero debeinformarse si necesita vacunarse y tomar quimioprofilaxis antipa-lúdica fundamentalmente si viaja a países de África, Asia,Centroamérica y Suramérica.
213
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Medical Association: 2001USPHS/IDSA guidelines for the prevention ofopportunistic infections in persons infected with Human Immunodeficency Virus.Noviembre 28 2002.http://www.amaassn.org/ama/upload/mm/36/oidraftguidlines_pdf.pdf2. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Immunogenicity of hepatitis Avaccination in descompensated cirrhotic patients. Hepatology 2001; 34:28-31.3. Avery RK, Ljungmanv P. Prophylactic Measures in the Solid-Organ Recipient beforeTransplantation. Clin Infect Dis. 2001; 33 (Suppl 1):S15-21. I4. Bartlett J and Gallant J. “Medical Management of Hiv,” Disease Prevention:Prophylactic Antimicrobial Agents and Vaccines. www.hopkins-aids.edu GRAFÍA5. Campins M, Moraga FA. Vacunaciones en inmunodeprimidos y situaciones deinmunosupresión. En: de Juanes JR. Vacunaciones en el adulto. Guía y recomenda-ciones. 2003.6. Centers for Disease Control and Prevention. Use of Vaccines and Immune Globulinsin Persons with Altered Immunocompetence. MMWR 1993; 42 (RR-4): 1-18.7. Centers for Disease Control and Prevention. “Notice to Readers:Recommendations to Prevent Hepatitis B Virus Transmission—United States,”MMWR.1995;44(30):574–5.8. Centers for Disease Control and Prevention. “Prevention of Pneumococcal Disease:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices,” MMWR.1997; 46(8):1–24.9. Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps and Rubella-vaccineuse and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndromeand control of mumps: Recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(RR-8).10. Centers for Disease Control and Prevention. “Prevention of Hepatitis A throughActive or Passive Immunization: Recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices,” MMWR .1999; 48(RR-12):1–37.IOGRAFÍA11. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for PreventingOpportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients.MMWR 2000; 49 (RR-10):1-127.12. Centers for Disease Control and Prevention. “Prevention and Control of Inluenza:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices,”MMWR.2001; 50(4):1–44.13. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for PreventingTransmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. MMWR .2001;50(RR-5):1–63.14. Centers for Disease Control and Prevention. “Guidelines for PreventingOpportunistic Infections Among Hiv-Infected Persons—2002 Recommendations ofthe U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of New Jersey,”MMWR 2002;51(RR-8):19-20.15. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza:
214
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).MMWR 2003; 52 (RR-8).(Actualizar)16. De la Cámara R, Bischofberger C, Campins M, Carreras E. Inmunización postras-plante de progenitores hematopoyéticos: revisión y recomendaciones. Med Clin1998;110:146-55.17. Girón J, Guerrero F, Rodríguez M. Vacunaciones en el enfermo infectado por elvirus de la inmunodeficiencia humana. Rev Clin Esp 2000; 11:619-2118. Guinan EC, Molrine DC, Antin JH, et al. Polysaccharide conjugate vaccineresponses in bone marrow transplant patients. Transplant 1994; 57(5):677-84.19. Goodrich JL, Bowden RA, Fisher L, et al. Ganciclovir prophylaxis to preventcytomegalovirus disease after allogenic marrow transplant. Ann Intern Med 1993;118:173-17920. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5345-Immunizationa1.htm21. http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/22. Immunization in immunocompromised host. En: Canadian Immunization Guide.National Advisory Committee on Immunization. Minister of Health. 6ª Ed. 2002.http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index.html
23. Immunisation of the Immunocompromised Child Best Practice Statement RoyalCollege of Paediatrics and Child Health.February 2002. http://www.rcpch.ac.uk24. Ljungman P. Inmunization in the imnunocompromised host. En: Plotkin SA,Orenstein WA, eds. Vaccines. 3ª ed. Philadelphia. Saunders.Company: 1999.25. Ministerio de Sanidad y Consumo. Grupo de trabajo de vacunaciones en el adul-to. Vacunaciones en el adulto, recomendaciones. Madrid 2004.http://www.msc.es/enfermedadesLesiones/enfTrasmisi/enfVacunables/pdf/recoVacunasAdultos.pdf26. Molrine DC, Ambrosino DM. Immunizations in immunocompromised cancerpatients. Infections in Medicine 1996; 13:259-28027. National Vaccine Advisory Committee, USA. Am J Prev Med 2003;25(2).28. Kovacs and Masur H. “Prophylaxis against Opportunistic Infections with HumanImmunodeficiency Virus Infection”. NEJM 342 (2000):1416–29.29. Rousseau MC, Moreau J, Delmont J: Vaccination and HIV: a review of the litera-ture. Vaccine 2000;18:825-31.30. Sable C, Donowitz GR. Infection in bone marrow transplant recipients. Clin InfecDis 1994; 18:273-284. 31. Sáenz MC. Vacunación de pacientes en programas de trasplantes de órganos ytejidos. Libro de Ponencias y Comunicaciones. XII Congreso Nacional y IIInternacional de la Sociedad de Medicina Preventiva y Salud Pública e Higiene.Murcia, mayo 2003.32. Serody JS, Shea TC. Prevention of infections in bone marrow transplant recipi-ents. Infec Dis Clin North Am 1997; 11:459-477. 33. Stark K, Gunther M, Schonfeld C, Tullius SG, Bienzle U.Immunisations in solid-organ transplant recipients.Lancet. 2002;359(9310):957-65.Review.Medline:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11918932&dopt=Abstract
215
34. Tasker S and Wallace M. “Vaccination in Hiv-Infected Patients,” CurrentInfectious Disease Reports 2 (2000): 247–56.35. Walter EA., Bowden RA. Infection in the bone marrow transplant recipient. InfecDis Clin North Am 1995; 9:823-847. 36. World Health Organization. Recommendations for preexposure immunizationwith hepatitis B vaccine. In: Hepatitis B.WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2.37. Working party of the British Committee for standards in Haematology ClinicalHaematology Task Force. Guidelines for the prevention and treatment in patient withabsent or dysfunctional spleen. B Med J 1996; 312:430-4.http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7028/430?view=full&pmid=860111738. Farjas Abadia P, Zubizarreta Alberdi R. Manual de Vacunaciones del Adulto.Edición 2005. http://www.fisterra.com/vacunas.
216
ANEXOS
TABLAS DE VACUNACIONES PARA NIÑOS
Extraído de: Iglesias Berengue J. et al. Vacunas y trasplantes de órgano sólido.Revisión y recomendaciones. An Pediatr 2003; 58 (4):364-75.
Extraído de: Iglesias Berengue J. et al. Vacunas y trasplantes de órgano sólido.Revisión y recomendaciones. An Pediatr 2003;58 (4):364-75.
Triple vírica Antes de 1 mes Contraindicada en los 2 años No(si no hay inmunosupresión importante) posteriores al trasplante
VPI NO VPO en las 6 semanas previas A partir de 6 meses No de forma sistemáticaVaricela Antes de 1 mes Contraindicada en los 2 años No
(si no hay inmunosupresión importante) posteriores al trasplanteDTP Antes de 2 semanas A partir de 6 meses Cada 10 años
7 años: DTPa7 años: dT
Anti-Hib Antes de 2 semanas A partir de 6 meses Si anti-PRP 0,1 µg/mlAntineurnocócicas Antes de 2 semanas A partir de 6 meses Una dosis de 23-valente en vacunados
(niños 2 años: v. conjugada (niños 2 años: v. conjugada con conjugada 2 años.niños 2 años: v. 23-valente) niños 2 años: v. 23-valente) Una dosis de 23-valente a los 3-5 años
de la anterior en niños 10 añosy a los 5-6 años en 10 años
Antimeningocócica C Antes de 2 semanas A partir de 6 meses Noconjugada
Antihepatitis A Antes de 2 semanas A partir de 6 meses NoVHB Pauta acelerada (0, 1, 2, 12 m) A partir de 6 meses Si anti-HG2 10 mU/ml
Doble dosis en hemodiálisisAntigripal Una dosis anual A partir de 6 meses Anual
217
Vacuna Pretrasplante Postrasplante Dosis de refuerzo
TABLA 1. Calendario de Inmunizaciones para el niño receptor de trasplante de órgano sólido
>
>
>
>
>
>
>
>>
>
>
Primera DTPa dTVPI VPIHib HibVHB VHBSRP SRPMOC MOC
1 mes después 1.ª visita DTPa dTVPI VPIVHB VHBSRP SRP
2 meses después 1.ª visita DTPa HibVPIHib
6 meses después 1.ª visita VHB dTVPIVHB
14 meses después 1.ª visita DTPaVPI
VisitasEdad
< 7 años ≥7años
TABLA 2. Pautas de vacunación para niños en programade trasplante de órgano sólido no vacunadoso con pautas interrumpidas
Tabla 3.- Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante deórgano sólido. Calendario de vacunación pretrasplante en mayores de 14años.
(*) Dosis doble. En no vacunados previamente.(**) En pacientes No inmunes 1 mes minimo pre-trasplante o antes de iniciar el tra-tamiento inmunosupresor. En caso de tratamiento inmunosupresor instauraro seesperara 3 meses para la vacunación con TV una vez suspendido en tratamiento y6 meses en caso de tratamiento con hemoderivados.(***) Con vacuna conjugada en no vacunados y en pacientes de riesgo (déficit delcomplemento y de properdina, anemia de células falciformes, asplenia, etc).Además se valorara la administración de vacuna antipoliomielitica inyectable (VPI)en caso de riesgo individual.
Tomado y Modificado de: Manual de Vacunaciones del adulto. Capitulo XV.Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de órgano sóli-do www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005
218
Tabla 4.- Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante deórgano sólido. Calendario de vacunación postrasplante en mayores de 14años.
(*) Momento 0 el de la fecha de trasplante.(**) Con vacuna conjugada en no vacunados y en pacientes de riesgo (déficit delcomplemento y de properdina, anemia de células falciformes, asplenia, etc).(***) En pacientes con hepatopatia.En el caso de pacientes vacunados pretrasplante se completaran las pautas inicia-das respetando un plazo de 6 meses desde la fecha del trasplante – un año parala gripe-.En pacientes no vacunados pretasplante la vacunación se llevará a cabo una vezse reduzca el tratamiento inmunosupresor (6 meses para HB, Hib, Men C, Neuma23, Td, HA y 1 año Gripe.
Tomado y Modificado de: Manual de Vacunaciones del adulto. Capitulo XV.Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de órgano sóli-do www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005
219
Tabla 5.- Recomendaciones de vacunación en convivientes de pacientes contrasplante de órgano sólido (*).
(*) La vacuna frente al Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis yHaemphilus influenzae en caso de estar recomendadas (edad pdiatrica, esplenec-tomizados, etc.) se puede aplicar a los convicientes sin ninguna limitación. Asimismo pueden vacunarse frente a la DTP/Td.(**) En convivientes no inmunizados seronegativos, incluyendo personal sanitario,no durante el embarazo ni en inmunodeprimidos, esta recomendada la vacunaciónantes de de iniciar el tratamiento inmunosupresor o el trasplante.
Tomado y Modificado de: Manual de Vacunaciones del adulto. Capitulo XV.Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de órgano sóli-do www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005
220
Tabla 6.- Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante deprogenitores hepatopoyéticos. Calendario de vacunaciones en pacientes conTMO o precursores hematopoyéticos (incluyendo trasplante alogénico y antó-logo).
(*) Se toma como referencia el momento 0 de la fecha de trasplante de médulaósea, células ítem o precursores hematopoyéticos.(**) DTPa en < 7 años, Td en > 7 años.(***) Anualmente. Vacuna de virus fraccionados o subunidades. En Menores de 9años vacunados por primera ver dos dosis separadas un mes.(****) En caso de tratamiento inmunosupresor esperar un minimo de 3 meses. Si harecibido hemoderivados esperar como minimo 7 meses.(*****) Se administrara una dosis de vacuna conjugada frente al Meningococo C.Algunos recomiendadn una segunda dosis un mes mas tarde de vacuna polisaca-ridica en pacientes con esplenectomia anatomica o funcional.(******) Se vacunara con doble dosis a mayores de 16 años. Se realizara estudioserologico al mes de finalizar la pauta y si no responde repetir una pauta de 3 dosis.
Tomado y Modificado de: Manual de Vacunaciones del adulto. Capitulo XVI.Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de órgano sóli-do www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005
221
Tabla 7.- Dosis y pautas según vacunas autorizadas frente a la Hepatitis Bpara pacientes en hemodiálisis
(*) En España la vacuna esta autorizada a partir 16 años.Administración intramuscular en deltoides o vasto externo (niños)Adaptada y Modificado de Centers for Disease Control and Prevention.Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among ChronicHemodialysis Patients. MMWR .2001; 50(RR-5):25
Tabla 8.- Calendario de vacunaciones en convivientes de pacientes con tras-plantes de TMO (*).
(*) La vacuna frente al Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis yHaemphilus influenzae en caso de estar recomendadas (edad pdiatrica, esplenec-tomizados, etc.) se puede aplicar a los convivientes sin ninguna limitación. Asimismo pueden vacunarse frente a la DTP/Td.(**) De requerirse la vacunación frente a la polio debe de utilizarse la vacuna paren-teral.(***) Anualmente durante el periodo de gripe, al menos mientras dure el estado de
inmunosupresión del paciente.
222
(****)En convivientes no inmunizados seronegativos, incluyendo personal sanitario,no durante el embarazo ni en inmunodeprimidos, esta recomendada la vacunaciónantes de de iniciar el tratamiento inmunosupresor o el trasplante
Tomado y Modificado de: Manual de Vacunaciones del adulto. Capitulo XVI.Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de órgano sóli-do www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005
223
ANEXOS
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN PARA DETERMINAR ELGRADO Y SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES
228
GR
AD
OS
DE
RE
CO
ME
ND
AC
IÓN
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN (CDC) PARA DETERMINAR EL GRADO Y SOLI-DEZ DE LAS RECOMENDACIONES
Tabla 1.
Clasificación de los Centers for Disease Control (CDC) para el grado y solidezde las recomendaciones
(adaptado de “Guidelines for preventing opportunistic infections amonghematopoietic stem cell transplant recipients”. Recommendations of CDC, theInfectious Disease Society of America, and the American Society of Blood andMarrow Transplantation. MMWR Morb Mortal Weekly Rep 2000;49(RR-10):1-125.)
229
Tabla 2.
Nueva clasificación de la Clasificación del Center for Disease Control (CDC)para el grado y solidez de las recomendaciones
Sistema de clasificación de la recomendaciones “NR”
(adaptado de: Sehulster L, Chinn RY. Guidelines for environmental infection controlin health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare InfectionControl Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep2003;52(RR-10):1-42)
230
