INFECTIILE CHIRURGICALE

Infectiile chirurgicale reprezinta reactiile organismului fata de patrunderea de germeni si multiplicarea lor.

Ele se datoresc contaminarii cu germeni proveniti din mediul extern sau cu germeni saprofiti aflati pe tegumente, mucoase, cai respiratorii, cai urinare si cavitatile naturale (nas, gat, urechi).

Patrunderea germenilor in organism poarta numele de inoculare.Portile de intrare cele mai frecvente pentru microbi sunt:-tegumentele;-caile respiratorii;-aparatul digestiv.Contaminarea reprezinta prezenta germenilor vii in organism si precede aparitia

semnelor de infectie.Incubatia reprezinta timpul scurs din momentul inocularii si pana la aparitia

primelor semne de boala.Microbii patrunsi in organism au caractere variate de virulenta, toxicitate si conditii

de viata aeroba si anaeroba.Infectiile chirurgicale se deosebesc de infectiile din bolile interne si cele

contagioase prin faptul ca impun un tratament chirurgical.Manifestarile locale aparute la locul de patrundere a microbilor in organism poarta

numele de inflamatie.Descoperirea microbilor reprezinta un moment important in prepararea

vaccinurilor.Pentru aceasta descoperire, Luis Pasteur este socotit “parintele asepsiei”.Microb in limba greaca se numeste sepsis. De la acest cuvant deriva asepsie care

inseamna fara microbi si antisepsie care reprezinta metoda de indepartare a microbilor patrunsi in plaga sau pe obiecte.

Asepsia este o metoda de profilaxie (prevenire), iar antisepsia este o metoda curative.

Parintele antisepsiei este Lister. Acesta este primul chirurg care, lund in considerare descoperirile lui Pasteur, incearca sa sterilizeze cu solutie de acid fenic plagile infectate. Aceaste antiseptice folosite de el fiind citocaustice, odata cu omorarea microbilor, distrugeau si tesuturile. Urmarea era obtinerea unei cicatrici urata si inestetica.

Dezinfectia reprezinta metoda prin care distrugem microbii atat formele vegetative cat si sporii care pot produce infectii chirurgicale sau boli transmisibile.

Contaminarea chirurgicala poate fi:-directa prin intermediul mainilor murdare, tegumente, puroi, urina, fecale;-indirecta prin intermediul aerului, haine, instrumente si diverse obiecte.Asepsia cuprinde metodele utilizate pentru evitarea aparitiei microbilor in plagi.

Este o metoda de prevenire a infectiilor.Metoda principala de asepsie care realizeaza distrugerea microbilor si ciupercilor

poarta numele de sterilizare.Metodele de sterilizare sunt de 3 feluri dupa metoda folosita:1. Metode fizice-caldura -iradiere

1

2.Metode chimice-formolizare -sterilizare cu vapori de etilen de oxid

3.Metode biologice-sulfamidele -antibioticele

Sterilizarea prin metode fizice:Sterilizarea pin caldura se face prin 2 metode:-caldura umeda-caldura uscata

Caldura umeda se realizeaza prin 3 metode: Fierbere in apa Fierbere sub presiune Sterilizare prin vapori supraincalziti si sub presiune (autoclave)

Sterilizarea prin caldura umeda:1.Fierberea- se realizeaza in recipiente obisnuite sau fierbatoare electrice sau vase

sub presiune; -realizeaza o temperatura de 95°C, insuficienta pentru a distruge microbii, de aceea fierberea reprezinta o sterilizare incomplete, justificata numai in conditii de forta majora.

Pentru cresterea temperaturii de fierbere se adauga in apa bicarbonat de sodiu sau borat de sodiu in proportie de 3-5%.Durata de fierbere este de 30 min.

2.Fierberea sub presiune-in vase speciale, inchise ermetic si cu peretii rezistenti -presiunea creste puterea de sterilizare, realizand

temperature mai ridicate.Instrumentele de metal care se introduce in aceste vase trebuiesc curatate de sange,

puroi si degresate. Aceste instrumente ruginesc prin fierbere, de aceea introducerea instrumentelor se face dupa ce apa s-a incalzit si scoaterea lor se face inainte de racirea apei.

In spitale exista obiceiul ca instrumentele sa se curete in anumite perioade. Pentru aceasta se introduc borat sau bicarbonate de sodiu care dizolva proteinele si cheagurile de pe instrumente.

Neajunsul consta in faptul ca pe instrumente se depune o pelicula alba din substantele dizolvate. Folosirea de soda caustica in concentratie de 3g/l se dovedeste a fi mai utila si realizand o curatire mai buna.

3.Sterilizarea prin vapori supraincalziti si sub presiune reprezinta metoda ideala de sterilizare. Pentru aceasta se foloseste autoclavul.

Raportul dintre presiune si temperature creste puterea de sterilizare, astfel la 1 atmosfera se realizeaza o temperatura de 120°C, la 1,5 atmosfere se obtine 128°C, iar la 2,5 atmosfere se obtine 144°C.

Sterilizarea optima se obtine la o presiune de 2,5 atmosfere si o temperatura de 144°C.

Autoclavul este un aparat cu pereti rezistenti pentru a se realize o presiune mare. Este prevazut cu o sursa de caldura capabila sa atinga temperaturile dorite.

2

In interiorul autoclavului se gasesc rafturile pe care se aseaza casoletele si cutiile de instrumentar.

Casoletele sunt cutii de metal prevazute cu manson reglabil, care acopera orificiile prin care se face patrunderea aburului in interiorul casoletei, si care se inchide dupa sterilizare pentru a se evita patrunderea microbilor.

La exteriorul aparatului exista un manometru care marcheaza presiunea din interior si un termometru care indica temperatura.

Pentru controlul eficientei sterilizarii se folosesc o serie de teste speciale, care contin substante incolore ce isi modifica culoarea la temperatura de sterilizare. Aceste substante se gasesc in flacoane ermetice inchise si se introduce in casolete si in cutiile cu instrumentar.

Sterilizarea prin caldura uscataSterilizarea prin caldura uscata se realizeaza prin flambare sau cu ajutorul unui

aparat numit Poupinel. Fambarea este o metoda de exceptie, care nu confera o buna sterilizare decat in momentul in care instrumentarul sau ansa de metal devine incandescenta. Este o metoda care se foloseste in laboratoarele de bacteriologie.

Metoda optima de sterilizare prin caldura umeda se realizeaza cu Poupinelul.Poupinelul este un aparat cu pereti dubli intre care se afla azbest isolator.Sursa de

caldura este electrica si trebuie sa asigure temperaturi ridicate, care sa realizeze sterilizarea. In aparat exista un ventilator care omogenizeaza aerul din interior pentru a avea temperature constanta in toate compartimentele.

Pe rafturile Poupinelului se aseaza cutiile cu instrumentele de metal sau sticla care rezista la temperaturi ridicate.

Poupinelul este prevazut cu un termometru la exterior, care perminte urmarirea temperaturii din aparat si care trebuie sa atinga 160°C dupa 2 ore.

La Poupinel se sterilizeaza instrumentele din metal si sticla.

Sterilizarea prin iradiereSterilizarea prin iradiere necesita instalatii speciale si este eficienta doar in

industrie.Se folosesc radiatii gama emise de elementele radioactive:Cs Co .Instalatiile sunt prevazute cu mijloace de protectie care sa evite iradierea

personalului care face sterilizarea.

Sterilizarea prin metode chimice:Se poate realize in doua feluri:1.Prin vapori de formol sau oxid de etilen2.Prin imersie de solutii antiseptice

Sterilizarea prin vapori de formol-se realizeaza in cutii metalice etanse;-pe rafturi se aseaza in special sonde sau materiale din cauciuc;-sub rafturi se pun tabletele de formol care degaja vapori capabil sa distruga

microbii dupa un anumit timp.

3

Sterilizarea prin vapori de etilen oxidNecesita instalatie asemanatoare cu autoclavul pentru ca solutia de etilen oxid se

vaporizeaza la 198°C, vaporii patrund prin material de plastic, lemn, hartie.Prin aceasta metoda se sterilizeaza manusi, sonde.Materialul sterilizat prezinta pe suprafata lui cristale de etilen oxid care irita

tesuturile si mucoasele.

Sterilizarea prin imersieSe face prin scufundarea materialului sau a instrumentului in solutii aseptice de acid

fenic, fenol, bromurat, alcool ,cloramina. Dupa 12-24 de ore se considera ca microbii au fost distrusi.

Metoda este recomandata doar in conditiile de forta majora cand nu exista alta posibilitate de sterilizare.

Metode biologice de sterilizare:Metodele biologice folosesc substante care distrug microbii care au patruns in

organism.Substantele care distrug microbii cunt chioterapicele si antibioticele, acestea se

impart in doua mari grupe: Bacteriostatice care opresc multiplicarea microbilor (cloramfenicol,

Teraciclina, Sulfamidele) Bactericide care omoara microbii (Penicilina, Cefalosporina)

Alegerea metodelor de sterilizare:-materiale moi reprezentate de comprese, halate, manusi, ate, vata se sterilizeaza in autoclave;-materiale de cauciuc: sonde de diferite tipuri se sterilizeaza la 128°C si 1,5 atmosfere, sau prin vapori de formol, sau oxid de etilen si in caz de forta majora fierberea;-instrumente metalice: pense, bisturie se sterilizeaza la Poupinel;-instrumente optice: bisturiul electric si alte aparate se sterilizeaza prin vapori de formol sau oxid de etilen.Dezinfectia blocului operator , a salilor de pansament si a saloanelorIntre metodele de asepsie, un loc deosebit ii revine dezinfectiei ciclice a blocului

operator, saloanelor si salilor de pansament. Acesta dezinfectie este precedata de curatirea mecanica si spalarea peretilor si a pavimentului cu solutii antiseptice.

Dezinfectia se realizeaza prin vapori de formol introdusi cu aparate speciale sau in lipsa acestora cu formol lichid pus in recipient si lasat sa se vaporizeze.

Pentru acestea, camerele respective trebuie bine inchise. Daca ferestrele nu sunt etanse se pot ermetiza cu benzi adezive, iar sub usi se pun campuri imbibate cu formol.

Dupa formolizare ramane pe pereti si pavement cristale de formol care produc tuse si lacrimare.

Excesul de formol se neutralizeaza prin lasarea timp de 20-30 de min. a solutiei de amoniac in recipiente deschise. Vaporii de amoniac vor neutraliza formolul.

In salile de operatie se permit maxim 300 de germini/m³. Astfel se efectueaza controale permanente.

4

Spalarea pe maini a celui care efectueaza actul operator in sala de operatie este obligatoriu, si purtarea echipamentului de protectie a chirurgilor si a personalului din blocul operator obligatoriu: bonete, masti, halate, manusi.

Asepsia campului operator se realizeaza prin badijonarea tegumentelor din zona care va fi supusa interventiei, cu tincura de iod sau alte antiseptice, astfel incat sa fie indepartati microbii saprofiti care exista pe tegumentele bolnavului si care ar putea fi introdusi in plaga operata.

Filtrul sau sala de pregatire pentru operatie are un rol deosebit in prevenirea patrunderii de germini in blocul operator.

Germenii pot patrunde prin intermediul incaltamintei,iar din acest motiv se impune purtarea de papuci de panza sterile pentru cei care intra.

Substantele antiseptice pentru realizarea asepsiei si antisepsieiAntisepticele trebuie sa indeplineasca urmatoarele canditii:-sa distruga germenii si sporii lor;-sa impiedice multiplicarea lor;-sa menajeze tesuturile.Substantele antiseptice se impart in 2 categorii:-substante antiseptice citofilactice care menajeaza tesuturile;-substante antiseptice citocaustice care o data cu microbii distrug si tesuturile.Antisepticele slabe sunt reprezentare de sapunuri.Antisepticele sunt numeroase si dificil de clasificat.Antiseptice de suprafata se folosesc prin badijonare sau ungere: alcool, tinctura de

iod.Alcoolul de 70 ° patrunde prin derm in glandele sebacee, sudoripare, radacina firelor

de par si distrug microbii prin deshidratate.Alcoolul in concentratie mai mare de 70° devine citocaustic, precipitand proteinele

si realizeaza pelicule protectoare care protejeaza microbii si permit inmultirea lor.Alcoolul se poate folosi prin badijonare sau comprese umede alcolizate cu rol

antiinflamator in infectiile superficiale in adenopatii cervicale.

Tinctura de iod este de fapt o solutie alcolizata care are in componenta iod 2% si iodura de potasiu 2%. Aceasta solutie potenteaza penetrarea alcoolului prin piele si are o durata mai lunga de actiune.

Tinctura de iod nu se aplica direct pe plaga sau mucoase, deoarece devine citocaustic . Nu se foloseste in comprese umede, pentru ca in contact cu apa iodul se transforma in acid iod hidric, care este foaste iritant pentru tegumente. Din acest motiv tinctura de iod nu se va folosi in regiunile paroase din axila si perineu.

Iodul care impregneaza tegumentele este absorbit in organism si de aceea se recomanda prudenta atunci cand este folosit prin badijonare pe zonele intinse ale corpului.

Apa oxigenata actioneaza bactericid, prin degajarea de vapori de oxigen in concentratie mare. Prin spuma pe care o produce curata plaga de puroi, corpi straini si resturi celulare moarte.

Apa oxigenata este hemostatica (opreste scurgerea de sange prin vasele mici).In plagile sau colectiile de puroi cu aerobi are rol dezodorizant deosebit de active.

5

Apa oxigenata se mai foloseste pentru dizolvarea hemoblobinei pentru curatarea petelor de pe lenjerie, tuburile de dren, sonde si instrumentar.

Se prepara din perhidrol in solutie de 30 ml/l.

Cloramina -actioneaza prin degajarea de vapori de clor; -dizolva resturile de tesuturi moarte; -se gaseste sub forma de tablete din care se fac solutii de 0,5%, care se

folosesc pentru turnarea pe plagi si mucoase.

Substante antiseptice colorateCele mai folosite sunt rivanolul, violet de gentiana si albastru de metilen

Rivanolul este-un praf galben-verzui care se dizolva in apa; -solutie de concentratie 1-2%; -puternic antiseptic ce menajeaza tesuturile si mucoasele.

Violet de gentiana-se foloseste in solutie de 0,5-2%, de culoare violeta care pateaza tegumentele si lenjeria;

-este utilizata in inflamatiile tegumentelor, flebite.

Albastru de metilen-folosit in solutie de 2% prin badijonari, instilari sau administrat per os;

-are o mare afinitate pentru solutiile supurante si puroi, fiind folosit pentru descoperirea traiectelor fistuloase si colectii mici de puroi pentru extirpare;

-administrat pe gura este un antiseptic urinar citofilactic.

Pulberile sau prafurile antiseptice

Acidul boric –un praf cristalin alb care se poate folosi ca atare in plagile supurante, dizolva resturile celulare moarte;

-se poate folosi in solutie de 1-2% in comprese umede pentru inflamatiile locale in prima faza a afectiunilor dermatologice si oftalmalogice;

-distruge microbii prin precipitarea albuminelor din citoplasma microbilor, din acest motiv face parte din grupa substantelor antiseptice albumino-precipitante.

Dermatolul –este o sare de bismut; -se gaseste sub forma unei pulberi brun-verzui; -se utilizeaza ca atare pe plagi sau zone inflamate; -se mai foloseste sub forma de unguente (alifii), supozitoare sau ovule; -are caracter antiseptic, astringent si decongestive; -potenteaza cicatrizarea.

Iodoformul:-este un praf brun aramiu cu miros caracteristic patrunzator;-poate fi folosit ca atare pe plagi;

6

-mai poate fi folosit sub forma de pomezi in afectiuni dermatologice.

Antiseptice albumino-precipitanteAceste antiseptice distrug microbii pin precipitarea citoplasmei microbilor.Dintre acestea fac parte sarurile de Ag si Hg precum si acidul boric descries.Sarurile de Ag se folosesc sub forma de nitrat de argint sau colire. Nitratul de argint-este bactericid si dezinfectant; -este astringent, indureaza plagile si intarzie cicatrizarea.Colirele –sunt solutii coloidale folosite in otorinolaringologie si oftalmologie.

Antiseptice tensioactive-se numesc si detergenti;-au efect antiseptic si de curatare a plagilor si mucoaselor;-se foloseste de asemenea pentru spalarea si curatarea tegumentelor in cazul unor

plagi, arsuri sau in cadrul pregatirii preoperatorii.

PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI

Sindromul esofagian este alcatuit din 3 simptome:-disfagie;-regurgitatie;-sialoree.El poate fi permanent sau progresiv. Bolnavul pierde in greutate, slabeste, se

deshidrateaza si se desproteinizeaza, iar tegumentele devin uscate.Alteori, sindromul esofagian, este intermitent, trecator si este produs prin blocaj

temporar al esofagului si se caracterizeaza prin greutate la inghitire.Sindromul esofagian este comun tuturor afectiunilor esofagului.Disfagia- este sindromul cel mai precoce; -se caracterizeaza prin durere la inghitire cu sediu retrosternal si se insoteste

de senzatia de varsatura.Regurcitatia-se caracterizeaza de la inceput prin pseudovarsaturi de alimente

nedigerate; -poate aparea precoce (inainte, la cateva secunde sau minute dupa

inghitirea alimentelor) sau mai tarziu (1-2 ore) sau 1-2 zile (in stenozele complicate de megaesofag).

Sialoreea-este determinata reflex prin hipersecretie vagala si mecanic prin acumularea salivei deasupra obstacolului.

Examenul clinicEsofagul fiind un organ asezat profund in cavitatea toracica este greu accesibil de

examinat clinic cu exceptia segmentului cervical.

7

In megaesofag se constata o matitate interscapo-vertebrala la percutie, iar la palpare adenopatie cervicala supraclaviculara stanga.

Pentru stabilirea diagnosticului unei infectii esofagiene mijloacele de explorare sunt-examen radiologic;-esofagoscopie;-biopsie.Examenul radiologic se face cu sulfat de bariu in pasta groasa sau subtire efectuat in

diferite incidente.Segmental cardioesofagian se studiaza in pozitie Trendelenburg si prin manevra

Valsava, adica expiratie fortata cu glota inchisa.Esofagoscopia cu esofagoscopul cu tub electric, stabileste sediul, forma stenozei

sau a tumorii esofagiene.Biopsia dirijata sub endoscopie, stabileste natura leziunii. Trebuie efectuata de

specialist pentru a se evita perforarea esofagului.

Cardiospasmul (megaesofagul) este o dezordine functionala a esofagului, caracterizata prin obstructia hiatului diafragmatic si dilatatia restului organului, la care peristaltismul normal este inlocuit prin contractii fibrilare ineficiente.

Patogenie Unii autori considera ca punctul de plecare a bolii este hipertonicitate sfincterelor

cardiei, iar altii dilatatia segmentului toracic al esofagului.Cauzele favorizante sunt:-spasmul primitiv al cardiei;-spasmul secundar al cardiei prin spina iritativa locala;-stenozele esofagiene inflamatorii sau cicatriceale;-se intalneste la ambele sexe mai frecvent la varsta de 20-40 de ani;-terenul nervos distonic, vago simpatico tonic, emotivitatea, masticatia dificila si

alimentatia bogata in celuloza si saraca in vitamina B, explica frecventa crescuta a megaesofagului in anumite zone de pe glob.

In raport cu datele aparitiei magaesofagului se descrie:1.Megaesofag primitive-congenital cu sau fara stenoza cardiei;-determinata de leziuni ale sistenului nervos central: encefalite, tumori-ale sistenului nervos periferic: difterie, tetanus, botulism2.Megaesofag secundar unei stenoze spastice sau organice a cardiei, fiind forma cea

mai intalnita.

Tablou clinicBoala evolueaza in 2 perioade:-perioada functionala de spasm al cardiei;-perioada organica de visceralizare, cu leziuni cicatriceale.Melicov descrie 4 faze evolutive:1.Faza acuta de disfagie.2.Faza de compresare caracterizata prin ingrosarea stratului mucos al esofagului si

accelerarea miscarilor peristaltice.

8

3.Faza de compresare, de dilatare a esofagului careia ii corescunde si leziuni ale mucoasei ce pot merge pana la sangerare.

4.Faza de epuizare cu visceralizare completa, de obstruare a lumenului si a sistolei esofagiana.

Debutul bolii este bruscBolnavul devine anxios pe neasteptate, prezinta disfagie pe care o descrie ca un nod

in gat dupa suparare.Disfagia este la inceput intermitenta, insotita de o senzatie de plenitudine

retrosternal, mai ales la etajul mijlociu al toracelui. Dupa o perioada de timp aceste semne dispar, iar bolnavul este linistit si se considera vindecat.

Repetarea disfagiei reaminteste periodicitatea din boala ulceroasa, de care difera prin faptul ca aparitia semnelor nu se face in functie de anotimp, ci in functie de starea psihica a bolnavului.

Apare regurgitatia alimentara a produrelor ingerate recent, bolnavul se alimenteaza cu o oarecare deficultate si treptat crizele sunt mai frecvente, iar fenomenele clinice devin mai severe.

Bolnavul incepe sa scada in greutate, se deshidrateaza, varsaturile sunt dese si bogate in continut salivar si alimentar.

Evolutia bolii este lunga cu perioada de linistire durabila, bolnavul ajungand sa slabeasca abia dupa 20-40 de ani de la primele fenomene clinice.

Alterori perioada de evolutie este mai rapida, scaderea ponderala este in stransa legatura cu lungimea fazelor critice sau a visceralizarii sindromului.

Exista cazuri cu reducere a 40% din greutatea corporala.Inanitia se insoteste cu o deshidratare intensa, casexie rezultand aparitia semnelor

din partea sistenului nervos central.Complicatiile intalnite sunt in primul rand pulmonare.La bolnavii cu megaesofag voluminos, continutul esofagului poate fi aspirat in

timpul somnului determinand aparitia bronsitei, bronhopneumoniei sau microreflexul esofago-traheal.

Alteori dilatatia esofagului poate determina leziuni bronsice din vecinatate.Diagnosticul diferential este usor de facut clinic, radiologic, endoscopic cu

stricturile inflamatorii din tumorile esofagiene cu diverticuli esofagieni.Tratamentul este medical, dilatator si chirurgicalTratamentul medical consta in:-regim dietetic;-antispastice;-nitriti de amil;-infiltratii cu novocaina a nervilor splahnici.Dilatatia periodica se face cu sonde cu balonas hidrostatic asociat cu tratament

medical.Tratamentul chirurgicalS-au folosit diverse metode operatorii, dar rezultatele cele mai bune s-au obtinut

prin esofago-cardio-miotomie extramucoasa Heler.

9

Stricturile cicatriciale ale esofaguluiStrictura esofagiana este un proces patologic esofagian, produs de o multiplicare

locala sau generala, caracterizat prin reducerea partiala sau totala a lumenului esofagian.De cele mai multe ori stricturile esofagiene sunt consecinta unor mucoase inflamate

ale peretilor esofagului.Denumirea de strictura se foloseste in cazuri de ingustare a lumenului esofagian,

datorita unui viciu de cicatrizare, iar denumirea de stenoza este atribuit cazurilor de redure a orificiului sau calibrului esafagului prin diverse cauze.

EtiologieStricturile cicatriciale reprezinta ingestia accidentala sau in scop de suicid de

substante caustice (soda caustica, acid azotic, adic clorhidric)sau boli infectioase (febra tifoida, difterie, scarlatina, tuberculoza,sifilis).

Traumatisme:plagi accidentale sau de origine inflamatorie: corpi straini stagnati in esofag.

Stricturile cicatriciale esofagiene sunt determinate prin ingestia substantelor caustice. Leziunele cele mai grave sunt produse de grupa de substante alcaline, indicele de gravitate depasind de natural si concentratia substantelor ingerate. Aceste substante cand sunt ingerate nu determina leziuni numai la nivelul esofagului ci si la nivelul cavitatii bucale, faringe si stomac.

Zonele prioritare interesate sunt la nivelul stramtorilor normale anatomice ale esofagului (cricoidiana, aortica, bronsica, cardiodiafragmatica).

Evolutia rapida catre formarea de stricturi cicatriciale ireversibile, a leziunilor consecutive datorate ingestiei de substante caustice, impune un tratament precoce si complet.

SimptomatologieStenoza cicatriciala este o sechela ce se instaleaza progresiv, mai incet sau mai

repede, dupa caz si cauza.In primele ore de la ingestie:-arsuri esofagiene atroce asociate cu arsuri a cavitatii buco-faringiene care fac

inghitirea imposibila.-daca bolnavul supravietuieste apare o perioada de remisiune si o faza de vindecare

aparenta cu deglutitie aproape normala. Acesta perioada de remisiune poate dura de la cateva saptamani la 1 an, cand se instaleaza treptat stenoza.

-faza de remisiune este mai scurta cu cat leziunile esofagului sunt mai grave.-in a treia etapa, perioada de acalmie este intrerupta brusc de aparitia disfagiei

determinand instalarea stenozei.Disfagia evoluand rapid, este permanenta si progresiva pentru solide la inceput,apoi

si pentru lichide.Disfagia este cu atat mai rebela cu cat elemental organic (stenoza) se asociaza cu

elemental spastic datorita esofagitei de staza.Al doilea simptom este regurgitatia la inceput pentru alimentele solide, apoi si

pentru cele lichide, fapt ce confirma existenta obstacolului mecanic.Ea este precoce in faza de dilatatie sistolica a esofagului, cand obstacolul este

recent. In stenozele vechi cu dilatatie mare deasupra stricturii, regurgitatia apare tardiv si

are un continut voluminous.

10

Saliva este abundenta atat prin acumularea salivei deasupra obstacolului cat si prin secretie exagerata.

Se citeaza cazuri de atrofie a glandelor salivare si parotide.Semnele generale in stenozele stranse sunt grave:-bolnavul slabeste din cauza inanitiei;-pierde forta fizica si psihica;-devine casectic cu edem hipoproteic, avitaminoze si anemii.-la acesti bolnavi socati, cronici apar infectii pulmonare care le grabeste sfarsitul.Diagnosticul se bazeaza pe date clinice sindromului de disfagie, anamneza corecta

si examen radiologic care este indispensabil si examen radioscopic.Radioscopia ne da date asupra naturii stenozei,sediul si forma acesteia.Radiografia stenozei esofagiene reda imaginea cu conturul regulat, fara imagini

lacunare indiferent de zona stricturala, precizeaza sediului si numarul stricturilor precum si forma stenozei.

Cu esofagoscopul putem aprecia forma, sediul, grosimea si rigiditatea peretilor esofagului si peristaltismul lui.

Diagnosticul diferential se face cu stenozele extrinseci (tumori cervicale,anevrite). In toate aceste afectiuni anamneza, examenul clinic si radiografia stabilesc diagnosticul.

Cardiospasmul se deosebeste mai usor de stricturi la nivelul segmentului spastic, esofagul este mai permeabil, permite trecerea unor sonde mai groase. Acest tratament dilatator se face cu sonde diferite.

Sedintele la inceput se efectueaza zilnic,apoi la 2 zile si la 2 saptamani.In caz ca acest tratament se face in conditii bune, se ajunge la sonde cu marimi de

20-22,apoi se intrerupe,iar bolnavii vor fi controlati din 6 in 6 luni.Cand apare sange sau reactii inflamatorii cu ascensiuni febrile, se suspenda

tratamentul si se aplica tratament antinfectios, efectuinadu-se gastrotomia de protectie care pune in repaos esofagul si permite marirea lui.

Tratamentul chirurgical se impune cand dilatatia nu mai este eficienta. Acest tratament variaza in functie de forma anatomopatologica a stricturei si sediul ei.

Tipul de interventie utilizat astazi este esofagoplastia care consta in creerea unui nou esofag si care restabileste continuitatea tubului digestive.

Cancerul esofagian-este des intalnit reprezentand 80% din afectiunile esofagului;-detine locul 6 in morbiditatea canceroasa pe organe.

Etiologie-cancerul esofagian este mai frecvent la barbate decat la femei;-apare la varste cuprinse intre 40-60 de ani;-cauzele cancerului esofagian sunt multiple si necunoscute.Factorii care favorizeaza aparitia cancerului esofagian pot fi:-leziuni multiple iritative cornice determinate de ingestia de alimente tari care nu

sunt supuse actului mestecatiei;-bauturile alcoolice;

11

-carii dentare;-corpi straini;-esofagitele cornice;-sifilisul;-diverticulii esofagieni;-ulcerul peptic esofagian;-megaesofag;-stricturi cicatriciale.Cancerul esofagian-este unic in majoritatea cazurilor; -descriindu-se anatomopatologic sub 3 forme: ->forma polipoasa; ->forma ulceroasa; ->forma infiltrativa.Localizarea cancerului esofagian se poate intalni in toate segmentele esofagului,

preponderant in segmental mijlociu.Pentru precizarea sediilor canceroase, esofagul s-a impartit in:-cranial;-mediu;-caudal.Propagarea cancerului esofagian se face prin sistemul linfoganglionar regional si

prin contiguitate (din aproape in aproape).Sunt invadate straturile ganglionari periferici esofagului si ganglionii cardiocoronari

gastrici.In faza de inceput cancerul esofagian nu poate fi diagnosticat cu mijloacele de

investigatie actuale.Cand leziunea initiala a mucoasei are aspectul unui nodul inflamator scapa la

examenul endoscopic si radiologic.Examenul citologic este folositor cand leziunea a ulcerat mucoasa, cand are

dimensiunile diagnosticabile, este destul de tarziu , dupa o perioada de circa 6-9 luni. Astfel dezvoltarea tumorala are aspect macroscopic caracteristic, sangerand usor la atingere, are forma conopidoforma si obstruarea precoce a esofagului.

Ulcerarea si apoi perforarea esofagului se poate face in detrimentul unui organ din vecinatate (bronhii, trahee), in vasele mari de sange sau in pleura, plamani.

Siptomatologia clinica a cancerului esofagian este variabila in functie de tipul si timpul evolutiv precum si localizare si complicatii secundare ala tumorii canceroase. Sunt cazuri rare in care aceste tumori esofagiene evolueaza fara simptome clinice evidente.

Numai stare de denutritie avansata sau casexie determina bolnavul sa se interneze in spital.

In general sindromul esofagian este prezent datorita instituirii procesului stenotic la nivulul leziunii neoplazice.

Initial bolnavul este deranjat de usoare tulburari de deglutitie care la inceput este trecatoare devenind din ce in ce mai frecventa, apare apoi disfagia care se accentueaza progresiv atat pentru alimentele solide cat si lichide, intrerupta spontan de perioada de acalmie.

Aceasta falsa intrerupere a disfagiei se datoreaza cedarii spasmului supraadaugat si apare procesul de ramolire si necrozare a tumorii canceroase.

12

Fenomenele esofagiene sunt mai diminuate atunci cand exista o singura tumora localizata pe un singur perete esofagian.

Durerea este sindromul premonitar aproape constant in cancerul esofagian. Durerea poate fi provocata de alimente sau prin interesarea neoplazica a tesuturilor din vecinatate. Localizarea durerii este variabila, uneori avand sediul retrosternal, epiglota sau in spatiul intrascapular. Asocierea durerii cu disfagia este un semn precoce si pretios in diagnosticul cancerului esofagian.

Orice bolnav cu varsta mai mare de 40 de ani care prezinta aceste simptome, necesita a fi investigat clinic, endoscopic, teste de laborator amanuntite pentru depistarea precoce a leziunilor canceroase.

Sialoreea prezenta in marea majoritate a cancerelor cu localizare in esofagul cranial scazand in localizare medii si caudala.

Regurgitatia si halena fetida sunt prezente in lezinile inferioare esofagiene ale procesului tumoral. Bolnavul elimina alimente nedigerate amestecate cu mucozitati, saliva si sange.

Cresterea tumorii determina aparitia simptomelor de compresiune din partea formatiunilor anatomice din vecinatate.

Vocea bitonala si crizele de dispnee sunt porvocate de presiunea nervului recurent.Salivatia, varsaturile, tusea, durerea de tip anginos sunt cauzate de compresiunea

nervului pneumogastric.Paralizia simpaticului determina aparitia sindromului Claude Bernard Honer.In cazul cancerului esofagian cervical regurgitatiile sunt imediate, fenomenele

respiratorii si vocale sun frecvente (tuse, voce bitonala, adenopatie cervicala).Edemul in pelerine este produs prin compresiune.Starea generala a bolnavului se altereaza , initial prin imposibilitatea de aport

alimentar, apoi datorita intoxicatiei neoplazice prezentand perdere ponderala, deshidratare, tegumente uscate, oligurie, edeme gambiere, stare de casexie si anemie.

Psihicul bolnavului este deficitar si fortele intelectuale scazute.Diagnosticul se bazeaza pe anamneza corecta si completa, examen clinic, examen

radiologic, esofagoscopie si biopsie, sunt elemente decisive in punerea diagnosticului.Daca examenul clinic ofera date reduse in fazele initiale ale bolii, in fazele tardive

cand apare stare de denutritie, adenopatie supraclaviculara sau perceperea cervicala a tumorii, coloratia galbena a tegumentelor, radiografia pune in evidenta intreruperea unei zone peristaltice esofagiene in zona lezata, calibrul redus si rigiditatea peretelui esofagian.

Un semn deosebit de important, in cancerul situate in partea inferioara a esofagului in faza de debut, este incontinenta cardiei, cand substanta obaca baritata trece printr-un conduct rigid lipsit de unda peristaltica.

Intr-o faza evolutiva inaintata la examenul radiologic apare imagine lacunara cu marginile dintate, neregulate asociate cu ingrosarea lumenului esofagian si cu o usoara dilatatia a segmentului supraiacent.

Esofagoscopia este eficienta in faza incipienta cand aspectul inflamator al mucoasei indurate la nivelul leziunii canceroase, miscarile esofagiene produse de actul respirator fiind absente.

13

Alteori in fazele avansate, ulceratiile specifice produc sangerari la atingerea cu esofagoscopul.

Exista pericolul perforarii esofagului.Diagnosticul diferential este dificil de stabilit in faza de inceput. Anamneza ne ajuta

sa diferentiem si sa eliminam cauzele stricturilor esofagiene de alta natura.Cancerul esofagian se poate preta la confuzii cu alte cauze ale disfagiei

(cardiospasm, compresiunea tumorala extrinseca).Netratat cancerul esofagian evolueaza 1-2 ani, bolnavul sfarsind prin inanitie.Gastrotomia prelungeste viata bolnavului cu 6-8 ani.Bolnavul poate sfarsi prin casexie neoplazica sau o complicatie perforatie traheala

sau bronsica.Tratamentul este:-medical;-fizioterapic;-chimic;-chirurgical.Tratamentul chirurgical este necesar ca o pregatire preoperatorie, in acest sens o

atentie deosebita fiind acordata pentru corectarea deficientelor nutritive prin adiministrarea de produse micro si macromoleculare.

In cazurile cu tendinta la suprainfectie se vor administra antibiotice cu sperstru larg de actiune.

Tratamentul fizioterapic-se practica terapia Röentgen fiind profund individualizata.Tratamentul chirurgical este preferat si recomandat in cazul cancerului esofagian, ce

consta in refacerea conductului esofagian.

14