Upload
emil-florin-ghita
View
278
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Infectiile in Chirurgie
Citation preview
INFECŢIILE CHIRURGICALEINFECŢIILE CHIRURGICALEINFECŢIILE CHIRURGICALEINFECŢIILE CHIRURGICALE Ansamblul tulburărilor locale şi generale, anatomoclinice şi umoraledeterminate de reacţia de răspuns a organismului la acţiunea agresivăa microbilor şi virusurilor.
INTENSITATEAINTENSITATEAPROCESULUIPROCESULUI
INFECŢIOSINFECŢIOS
VIRULENŢA MICROBIANĂVIRULENŢA MICROBIANĂTulpina microbianăTulpina microbianăCantitatea de germeniCantitatea de germeniAsocierea microbianăAsocierea microbianăCalea de inoculareCalea de inoculare
REACTIVITATEA ORGANISMULUIREACTIVITATEA ORGANISMULUIVârstăVârstăStare fiziologicăStare fiziologicăTare organice preexistenteTare organice preexistente
ABCESUL CALDABCESUL CALDColecţie purulentă acută, localizată în diferite ţesuturi sau spaţiianatomice, bine delimitată, constituită dintr-o membrană piogenăneoformată şi un conţinut purulent
GERMENI CAUZALI:StafilococStreptococb. Tificb. ColiPneumococanaerobi
Strat exterior scleros zona de apărare – “barierăbiologică” de separaţie de ţesutul sănătos
Stratul median ţesut conjunctiv tânăr binevascularizat
Strat intern reţea de fibrină + leucocite, microbi
Cavitatea abcesului puroi:Stafilococ cremos, vâscos, inodorStreptococ fluid, sero-purulent, inodorPneumococ gros, verzui, fibrinăAnaerobi seros, cenuşiu murdar, fetid
CLINIC:Local semnele celsieneGeneral sindromul infecţiosParaclinic hiperleucocitoză
EVOLUŢIE complicaţiiGenerale: septicemie, septicopioemieLocale: fistulizare
limfangită, adenită
Diagnostic diferenţialTumoriAnevrismeAbces rece
TRATAMENT
AntibioterapieComprese reciRadioterapieultrascurte
CHIRURGICALCHIRURGICAL
FLEGMONUL (CELULITA DIFUZĂ)FLEGMONUL (CELULITA DIFUZĂ)
Inflamaţia acută difuză a ţesutului conjunctiv, cu tendinţă la invadarea şi necrozaţesuturilor profundeprodusă de germeni cu virulenţă excesivă/imunitate deprimatăfără tendinţă la limitare, se dezvoltă preponderent în ţesutul subcutanat şi spaţiilebogate în ţesut conjunctiv lax (retroperitoneal, retromamar, submandibular)
ETIOLOGIEETIOLOGIEStreptococ ± stafilococ/anaerobiPoarta de intrare:
Plăgi contuzie cu atriţii tisulare întinsePlăgi înţepateInjecţii i.m în condiţii de asepsie incorectă
ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ
preponderent la membrele inferioare
EVOLUŢIE FAZICĂPerioada de invazie (primele 2 zile) infiltraţie, edem, aspect de carne fiartă, ţesuturile
musculo-aponevrotice verzui “difterizare interstiţială”Perioada de inflamţie acută (ziua 2-4) începe distracţia tisulară, necroză cu spaţii pline
de puroi: resturi sfacelate, striuri sanghinolentePerioada de necroză (ziua 6) puroi verzui-cenuşiu, cu resturi de ţesut conjunctiv
necrozat, sfaceluri de muşchi şi tendoane. În “flegmonul total” puroiul disecămusculatura, difuzează, distruge tendoanele şi trombozează vasele
Superficial (supraaponevrotic)Profund (subaponevrotic
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
SEMNE LOCALE:Edem extensiv, dureros Tegumente lucioase, livideCăldură localăFluctuenţă (ziua 3-8)Sfacelare şi fistulizare spontană
SEMNE GENERALEFrison puternic febrăStare generală alterată: agitaţieTahicardie, delir, insomniiŞoc toxico-septic
FLEGMONUL LEMNOS RECLUSLocalizare cervicalăInfiltraţie lemnoasă a tumefacţieiFocare supurative multipleCelulită scleroasă propagatăîn profunzime compresiune
FLEGMOANE DIFUZE CERVICO-TORACICEComplicaţii mediastinale (mediastinite,pleurezii, endocardită)FlebiteSepticemii
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:Erizipelul flegmonosGangrena gazoasăOsteomielita acutăActinomicozaSchirul în cuirasăSarcoame cu evoluţie rapidă
TRATAMENTProfilactic tratament + urmărire
corectă a plăgilorGeneral
Reechilibrare hidroelectroliticăTransfuziiAntibiotice cu spectru larg
Chirurgical
STAFILOCOCIILE CUTANATESTAFILOCOCIILE CUTANATEFuruncululCarbuncululHidrosadenitaLimfangita FURUNCULULFURUNCULUL
Infecţie cutanată stafilococică foliculului pilos + glanda sebacee adiacentă proces distructiv, necrozant al ţesuturilor burbionului
ETIOPATOGENIEGermenul cauzal StafilococulToxina stafilococicăNecroză + decolări tisulare întinseCoagulaza tromboflebită extensivăTeren predispozant; diabet, uremie,hipercorticism, carenţe nutritive
ANATOMIE PATOLOGICĂ Necroză aaparatului pilo-sebaceu+dermul adiacentHiperemie locală2-3 zile conglomerat necrotico-purulent
(burbionul) fistulizare (5-6 zile)Vindecare după eliminarea burbionului
CLINICzonă de eritem pruriginoasă şidureroasă tumefacţie centrată deun fir de păr pustulă (burbion) eliminare (7-10 zile) vindecare
EVOLUŢIE propagarePrin contiguitate abces Limfatică limfangită/adenităTromboflebita sinusului cavernosSanghină septicemie
TRATAMENTTRATAMENTPansamente alcoolizateSmulgerea firului de părIncizie + drenaj
Antibiotice (furunculul feţei)Terenul favorizantVaccinare
CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID)CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID)
Aglomerare de furuncule, infecţia incluzând şi hipodermul flegmon în profunzimeLocalizare preponderentă ceafa şi spateleApare totdeauna pe un teren patologic: diabet, obezitate, vârstnici
CLINIC:Tumoare roşie, violacee, dur, dureroasă placard delimitat cu multiple pustule,fiecare centrată de un folicul pilos. Aspect general de fagure. În profunzime fascieSemne generale sindrom septic
TRATAMENTUL chirurgicalExcizie în blocIncizie în cruce
HIDROSADENITAHIDROSADENITA
Infecţia glandelor sudoripare abces local voluminos,foarte dureros
Tendinţă la recidivă locală leziuni în faze diferite de evoluţie la acelaşi bolnav
Simptomatologia idem furuncul + dureri şi impotenţăfuncţională a membrului superior
Tratamentul chirurgicalIncizie + drenajExcizie în bloc
LIMFANGITA ŞI ADENITA ACUTĂLIMFANGITA ŞI ADENITA ACUTĂ Propagarea infecţiei la vasele şi ganglioniilimfatici
Soluţie de continuitate cutanată – poarta de intrare - obligatorieAgentul cauzal stafilococ sau streptococ/orice germen
PerilimfangităCelulităMicroabcese
LIMFANGITALIMFANGITARETICULARĂ
TRONCULARĂ
zonă eritematoasă în jurul plăgii
Trenee limfaticeplagă rădăcina membruluiSemne generale sindrom septic
LIMFANGITĂ TRONCULARĂ SUPURATĂ GANGRENOASĂ
ADENITAADENITA Adenită congestivă Masă tumorală la nivelul grupelor ganglionare sensibilă spontan şi la palpare Se poate remite sub tratament
Adenoflegmon ganglioni ficşi + extensia infecţiei la ţesutulperiganglionar Semnele celsiene + fistulizare spontană
TRATAMENT
Conservator limfangita reticulară şi tronculară congestivă Chirurgical
Incizie – drenajExcizie în bloc
PANARIŢIILEPANARIŢIILE infecţiile degetelor
GERMENIGERMENI StafilococStreptococGram negativiAsociaţii microbiene
FALANGADISTALĂ
FALANGAMEDIE
FALANGAPROXIMALĂ
SUPEFICIALE
CUTANATE
EritematosFlictenularPeriunghial/subunghialantracoid
SUBCUTANATEPulpareFalanga medieFalanga proximală
PROFUNDEOSOASEARTICULARE
TENOSINOVIALE
PANARIŢIU ERITEMATOS în grosimea dermuluipată eritematoasă la locul de inoculare Pansament local
PANARIŢIU FLICTENULAR flictenă cu puroiPanariţiu “în buton de cămaşă”
PANARIŢIU UNGHIAL 2 variantePanariţiu periunghialPanariţiu subunghial osteită
PANARIŢIU ANTRACOID furuncul al degetelor
PANARIŢIU PULPAR foarte durerosPulpa în tensiune aspect de flegmonizareFistulizare spontană sau osteită
PANARIŢIILE SUBCUTANATE ALE FALANGELOR II ŞI IIIRareGrave difuzează spre spaţiile interdigitale
PANARIŢIILE SUPERFICIALE
PANARIŢIILE PROFUNDEPANARIŢIILE PROFUNDE
PANARIŢIU OSOS infecţie neglijată a părţilor moipropagată secundar la os osteită/sechestruClinic inflamaţie cronică + traiect fistulosDiagnosticul radiologic
PANARIŢIU ARTICULAR artrită septicăarticulaţiile interfalangiene/metacarpofalangiene compromitere gravă a funcţiei articulare
PANARIŢIU TENOSINOVIAL cele mai graveDegetele 2, 3, 4 tenosinovite acute limitateDegetele 1 şi 5 flegmon al tecilor sinoviale alemâinii extensie 1/3 distală a antebraţuluiInoculare directă/secundar unui panariţiu netratatPoziţie antalgică “în cârlig”
TRATAMENTUL funcţie de forma anatomoclinică
conservatorchirurgical
Excizia flicteneiExtirparea unghieiSechestrectomieRezecţia capetelor osoase
INFECŢIILE ACUTE ALE MÂINIIINFECŢIILE ACUTE ALE MÂINII
INFECŢIILE SUPERFICIALE
FORMA ERITEMATOASĂ la locul de inoculareFenomene celsieneMişcările mâinii dureroaseTratament: imobilizare + antibiotice
FORMA FLICTENULARĂfaţa palmară la baza degetelorFlictenă purulentă în dreptul unui clavusinfectatFlegmon profund “în buton de cămaşă”Difuzează în spaţiile intermetacarpiene flegmon profundTratament:
Incizie + excizia marginilor plăgiiDrenajul spaţiului interdigital
FURUNCULUL MÂINII inflamaţia folicululuipilos de pe faţa dorsală a mâiniiClinic şi terapeutic idem furuncul
FLEGMOANELE PROFUNDE ALE MÂINIIFLEGMOANELE PROFUNDE ALE MÂINII
Infecţii subaponevroticeTenosinoviteleFlegmoanele spaţiilor celuloase ale mâinii
TENOSINOVITELE ACUTE tecile sinoviale 1 şi 5:Lungul flexor al policelui + radialTeaca cubitală flexorii degetelor
după panariţiile profunde ale policelui şi degetului VClinic:
Panariţiu neincizat/incizat insuficientDureriSemne celsiene importanteFistulizare spontanăImpotenţă funcţională importantă sechele
Tratament:AntibioterapieChirurgieImobilizare în poziţie fiziologică
FLEGMOANELE SPAŢIILOR CELULOASE ALE MÂINII
FLEGMOANELE LOJII TENARE primitive sau secundareDupă panariţiu profund sau tenosinovită a policeluiNu depăşesc plica de opoziţie a policeluiSemne generale sindrom septicSemne locale durere pulsatilă
Căldură, roşeaţă, fluctuenţă, tumefacţieTratamentul chirurgical
FLEGMOANELE MEDIOPALMARESuperficiale (pretendinoase) propagare: suprafaţă, loja tenară,
canalul carpianClinic tumefacţie mediană + semne celsiene
Profunde (retrotendinoase) complicaţie a unei tenosinovite Tumefacţie mediană + semne celsieneFlexie + mobilizare dureroasă a degetelorVindecare cu sechele
FLEGMOANELE SPAŢIILOR COMISURALE placă turnantăSecundare: clavus suprainfectat, panariţiu falanga distală, flegmon
tenarianClinic: semne celsiene + sindrom septic
FLEGMOANELE DORSALE spaţiu celular subcutanat al mâiniiCelulită difuză propagată la spaţiul celular subcutanat, comisuri,
faţa dorsală a degetelor, uneori subaponevroticRespectă regiunea palmară
StreptococStafilococColibacilGonococ
MASTITELE ACUTEMASTITELE ACUTE Mastite acute adevărate Paramastite
ETIOPATOGENIE Perioada genitală activă mastita de lactaţieo Angorjarea sânuluio Traumatisme repetateo Eroziuni, fisuri, ragade ale mamelonului
Nou-născutPubertateMenopauzăMetastaze septice
ANATOMIE PATOLOGICĂ
FAZAFAZAPRESUPURATIVĂPRESUPURATIVĂ
Limfangită periareolarăErizipelAbces tuberos
ŢESUTUL PERIMAMAR(PARAMASTITĂ)
PARENCHIMULGLANDULAR
Galactoforită acută
ABCES PREMAMAR SUPRAMASTITĂABCES RETROMAMAR INFRAMASTITĂABCES INTRAGLANDULAR
FAZAFAZASUPURATIVĂSUPURATIVĂ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:Staza lactată (angorjarea sânilor)Erizipelul mamarMastita acută carcinomatoasă febră, dureri, roşeţă, edem difuz, senul cojii de
portocală;adenopatie axilară confluentă, fixă
TABLOUL CLINIC LIMFANGITA ACUTĂDebut brusc ziua 5-10 postpartumFebră, frisonDureri pulsatilePlacard limfangitic central/supero-externTrenee limfangitice spre axilăAdenopatie axilarăMASTITA ACUTĂ DE LACTAŢIE
2-3 săptămâni postpartum
GALACTOFORITA ACUTĂDureri spontane la nivelul sânuluiFebră 38-38,50 CSânul uşor mărit de volum,
ferm, sensibilScurgere mamelonară (BUDIN) lapte grunjos + puroi
ABCESUL MAMARSindrom infecţiosDureri + senzaţia de tensiune la nivelul
sânului împiedică alăptareaSânul:
mărit de volumTegumente roşii, circulaţie colaterală,Trenee limfangiticeÎndepărtat de torace imframastităFluctuenţă
Semnul BudinPuroi mastităLapte paramastită
Adenopatie axilară ±
FORME ANATOMO-CLINICEABCESUL PREMAMAR (SUPRAMASTITA)Punct de plecare:
Limfangită superficialăGlande sudoripare
Semne de inflamaţie superficialăABCESUL RETROMAMAR (INFRAMASTITA)Abces “în buton de cămaşă”Sindrom septicDurere spontană de intensitate Asimetrie mamarăSânul tumefiat, proiectat anteriorCirculaţie colateralăPropagare spre axilă, gât şi toraceFLEGMONUL DIFUZ rarFoarte gravPersoane cu imunitate deficitarăTendinţă la necroză şi difuziuneStare generală alterată profund, precoceABCESUL TUBEROS glandele sebaceeTumoare mică, bine delimitatăDeschidere spontană la pieleFLEGMONUL LEMNOS formă subacutăSânul de volum, foarte durSupuraţia apare tardiv
TRATAMENTULTRATAMENTUL
TRATAMENT PROFILACTICIgienă localăTratamentul ragadelor şi eroziunilormmelonare (acid boric 3%)Aspiraţia laptelui
TRATAMENTUL CURATIVSTADIUL PRESUPURATIV:Întreruperea alăptării/golirea sânuluiTratament antiinflamator local:
PrischnitzPungă cu gheaţăRadioterapie antiinflamatorie
AntibioterapieSuspendarea compresivă a sânuluiAblactare:Antipirină 2g/ziTestosteron 10 mg/ziSintofolin 1-2 mg/ziSTADIUL SUPURATIV chirurgie
GANGRENA GAZOASĂGANGRENA GAZOASĂFlegmon necrozant al ţesutului muscularTermen rezervat exclusiv cazurilor de mionecroză
Clostridium perfringensVibrionul septicClostridium edematiensBacilul histolitic
LECITINAZĂ
Distruge membrana celulară Permeabilitate capilară pentru proteine
NecrozaEdemul muşchilor infectaţi
EXOGENĂ plăgi de război, accidente demuncă plăgi neregulate, anfractuoase,cu atriţii tisulare şi hematoame
ENDOGENĂ contaminarea pereteluiabdominal cu clostridii (biliare,digestive,ginecologice)
IATROGENE ischemie tranzitorie dupăinjecţii cu adrenalină, săruri de calciu
FACTORI FAVORIZANŢI: şoc, denutriţie, diabet
TABLOUL CLINIC Incubaţie 5 ore – 6 zile
LOCAL: Senzaţie de constricţie la nivelul plăgiiEdem voluminos constrictiv ischemieLa distanţăProducere de gaz crepitaţiiPielea palidă brunăSecreţie brună, fetidă la nivelul plăgii În absenţa supuraţiei
GENERAL şoc toxico-septicFebră, frisonTahicardie, hipotensiuneTulburări de comportamentInsuficienţă renalăsubicter
TRATAMENTChirurgical excizie largă/amputaţieGeneral deşocare
Antibioterapie 60-100 ml ser antigangrenos Oxigenoterapie hiperbară
TETANOSULTETANOSUL
Clostridium tetani anaerob gram pozitiv Forma sporulată foarte rezistentă (ani) :straturile superficiale ale solului, gunoaie, Intestinul animalelor, umorile umane Împreună cu germeni aerobi poate creşte şi în medii aerobe Exotoxina neurotropism marcat
CONTAMINAREATraumatismele învelişului cutanat (70%)
Plăgi mici, neglijate, anfractuoase, murdare cu pământ, etc.Leziuni cutanate cronice: ulcer varicos, arsuri, gangrena arteriticilor, etc.
Avorturile provocate instrumentar contaminatTetanosul puerperal plaga uterină, rupturile perinealeTetanosul postoperator
mai frecvent în chirurgia ortopedică (diseminarea sporilor cantonaţiîn pliurile cutanate)După intervenţii pe tubul digestiv spori în tubul digestiv (rar – 6%) Catgutul chirurgical insuficient sterilizat
Injecţii intramusculare asepsie şi antisepsie deficitarăTetanosul nou-născutului
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
Debutul incubaţie 24 ore – 60 zileSemne prodromale:
Cefalee, oboseală, insomnieDurere la nivelul plăgiiContractură la nivelul plăgiiÎntârzierea cicatrizării
Contractura semnul major în stadiul deboală manifestă crize paroxistice tonico-clonice dureroase (convulsii), declanşate de efort, stimuli luminoşi, acustici, etc.
Risus sardonicusTrismusulOpistotonusEmprostotonusPleurostotonusOrtotonus
Tulburări respiratorii IRAContractura m. laringiene sau diafragmuluiIntoxicaţia a centrilor respiratori bulbari
Alte semne pulul, temperatura:Puls > 100/min şi T> 400 pronostic defavorabil
NU EXISTĂ NICI O MODIFICARE UMORALĂ SPECIFICĂ !!!
EVOLUŢIA fazică
Incubaţia: 24 ore-60 zilePerioada de invazie
Local: dureri, contracţii musculare,trismus, plagă atonăGeneral: dureri nevralgice, ROTexagerate, crize convulsive, febră
Perioada de stare:Contracturi musculareDisfagieAsfixieFotofobieHipertermieDeshidratareTulburări circulatorii
Faza terminală
PRONOSTIC PRONOSTIC sever sever
MORTALITATE80% incubaţia < 15 zile40-60% gravitate medie< 25% incubaţia > 15 zile
TRATAMENTULTRATAMENTUL
PROFILAXIAANTITETANICĂ
PERSOANE VACCINATE ŞI REVACCINATE:1. Asanarea chirurgicală a plăgii: debridare,extragerea corpilor străini + spălarea plăgiicu bromocet, apă oxigenată, permanganat K2. Antibioterapie 10 zile3. Specific2 ml Anatoxină tetanică nativă sau0,5 ml anatoxină tetanică purificată (ATPA)
PERSOANE NEVACCINATE:1-2 idem3. Ser AT 3000-20000 u.i după desensibilizare4. Vaccinare AT.Anatoxină nativă 1 ml s. c prima zi + 0,5 ml 9 zileATPA 0,5 ml i.m + 2 x 0,5 ml la 14 zile interval
TRATAMENTUL CURATIVTRATAMENTUL CURATIV
Sedarea bolnavuluiIzolare linişte, fără luminăCloralhidrat 6-8 g/24 ore clismăLuminal 0,20-0,40 g/24 oreCurarizare
Neutralizarea toxinei SAT 500.000 u.i
Asanarea focarului tetanigenAntibioterapieTerapie volemicăTraheostomieAlimentaţia 2200-2500 cal/zi