M6d Mal Infect. 1994 ; 24, RICA! : 723-727

Infections bact6riennes chez les patients infect6s par le VIH :

l'exp6rience du CISIH France-Nord* C. C H I D I A C * * , S. A L F A N D A R I * * , E. L I B B R E C H T * * , E. S E N N E V I L L E * * , F. A J A N A * * ,

J .M. B O U R E Z * * , M. C A I L L A U X * * et Y. M O U T O N * *

RESUME Afin de documenter la fr6quence, la pr6sentation et le devenir des infections bac- t6riennes chez les patients infect6s par le VIH, une analyse r6trospective des dos-

siers de 882 patients hospitalis6s de janvier 1985 h ddcembre 1992 a 6t6 r6alis6e. Cent quatre-vingt (21,4 %) patients ont pr6sent6 203 6pisodes. Les principales infections 6talent : voies respiratoires inf6rieures (74), septic6mies (31), sinusites (28), mycobact6ries (21), m6ningites (7), abc~s et cel- lulite (7), g6nito-urinaires (7), angines et otites (6), diverses (15). Cent-cinquante-trois pathog~nes ont 6t6 isol6s : S. pneumoniae (40), S. aureus (22), Mycobacterium Sp. (21), P. aeruginosa (15), E. coli (13), H. influenzae (11), Salmonella Sp. (7), Streptococcus Sp. (7), KES (6), S. epidermidis (3), Acinetobacter Sp. (3), divers (5). S. pneumoniae et H. influenzae 6taient les germes le plus souvent isol6s des infections pulmonaires. Soixante-treize pour cent des infections 6taient com- munautaires. 68,4 % des patients avaient des CD4 < 200/mm 3 et 58,6 % un SIDA antdrieur. Une gudrison a 6t6 obtenue dans 66 % des cas. Les infections bact6riennes sont fr6quentes chez les patients VIH hospitalis6s. Elles sont principalement communautaires. S. pneumoniae est le prin- cipal pathogbne isol6 et doit atre pris en compte dans le choix d'une antibioth6rapie probabiliste.

Mots-cl6s : Infections bact6riennes - VIH - SIDA.

Bien que la majeure partie des infections dont sont vic- times les patients infect6s par le VIH (PIV) soient dues ~t des parasites, champignons ou virus, entrant alors dans le cadre des infections opportunistes, peu de tra- vaux ont 6t6 consacrds aux infections bact6riennes (IB) "usuelles", ~t l 'exception des mycobact6ries ou des sal- monelles. Cependant, de nombreux anteurs ont insist6 sur la fr6quence de ce type d'infections, qui ont fait l 'objet de r6centes revues de la litt6rature (1).

Nous rapportons ici l'exp6rience du CISIH 18, centre de r6f6rence couvrant une population de 1,5 millions d'habitants.

* 13 e R6union Interdisciplinaire de Chimioth6rapie Anti-Infectieuse. Paris, 2 et 3 d6cembre 1993. ** Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Universit6 de Lille II, Centre Hospitalier de Tourcoing, 135 rue du Pr6sident Coty F-59208 Tourcoing.

METHODE

Type d'6tude I1 s 'agit d 'une 6tude r6trospective, portant sur l'ensemble des dossiers des patients hospitalis6s darts le service entre le ler janvier 1985 et le 31 d6cembre 1992. L'ensemble des dossiers a 6t6 r6examin6 par deux m6decins, avec 6tude des observations cliniques, des courtiers, des feuilles de temp6rature et de l 'ensemble des r6sultats paracliniques, biologiques et d'imagerie. Les patients pour lesquels une infection parasitaire ou virale 6tait cn cause ont 6t6 exclus. Parmi 900 PIV suivis dans le service, 882 ont 6t6 hospitalis6s au moins une fois.

Param~tres recueillis

Les parambtres suivants ont 6t6 recueillis : age, sexe, mode de contamination, pathologie classante et stade de

723

la maladie (crit~re du CDC 1987), nombre de CD4 et de polynucl6aires neutrophiles par mm 3, positivit6 de l'antig6n6mie P24 au moment de l'infection, localisa- tion de l'infection, origine communautaire ou nosoco- miale, microorganisme isol6, site et m6thode de pr61~vement, antibioth6rapie utilis6e, 6volution clinique (gu6rison, 6chec, d6c~s et r6cidives).

D6finitions

Pour faciliter le recueil r6trospectif des 616ments du dossier, les d6finitions suivantes ont 6t6 utilis6es :

- I n f e c t i o n des v o i e s r e s p i r a t o i r e s in fdr ieures ( V R I ) :

association d'une fi~vre et de sympt6mes respiratoires aigus associ6s ~ un infiltrat rdcent ~ la radiographie pul- monaire (RP). Celle-ci permettait de d6finir une pneu- monie (infiltrat syst6matis6), une bronchopneumonie (infiltrat pulmonaire non syst6matis6), une pleur6sie (6panchementpleural) ou bronchite (RP normale avec sympt6mes respiratoires et expectoration purulente).

- S inus i te : signes cliniques (c6phal6es, rhinorrh6e ant6- rieure ou post6rieure ou obstruction nasale) et opacifi- cation sinusienne au scanner c6rdbral.

- S e p t i c d m i e : fi~vre et isolement d'une bact6rie sur h6mocultures.

- I n f e c t i o n d m y c o b a c t ~ r i e : isolement de M . tubercu -

los i s sur pr61bvement pulmonaire ou biopsie (moelle osseuse, biopsie pulmonaire, biopsie h6patique...) ou d'une mycobact6rie atypique sur h6moculture ou biop- sie ou culture tissulaire.

- M d n i n g i t e : pleiocytose et culture positive ou positi- vit6 des antigbnes solubles au niveau du liquide c6phalo-rachidien.

Voie u r ina i re s : leucocyturie et culture positive des urines.

- P e a u et p a r t i e s m o l l e s : diagnostic clinique.

L'apparition de l'infection (absente ou non en incuba- tion au moment de l'admission) en cours d'hospitalisa- tion d6finissait le caract6re nosocomial.

Documentation bact6riologique Elle 6tait obtenue par culutre de : sang, s6cr6tions pul- monaires (aspiration bronchique, lavage broncho-alv6o- laire), ponction pleurale, ponction de sinus, liquide c6phalo-rachidien, ponction d'abc6s...

RESULTATS

Caract6ristiques des patients Les principales caract6ristiques biologiques et cliniques des PIV en fonction du type d'infection figurent au niveau du tableau I. - Cent-quatre-vingt-neuf (21,4 %) PIV (159 hommes, 30 femmes) ont pr6sent6 203 6pisodes d'IB. L'~ge moyen 6tait de 36 _+ 8 ans. Le mode de contamination 6tait une homosexualit6 ou une bisexualit6 (n = 107), une toxicomanie intra-veineuse (n = 50), une h6t6ro- sexualit6 (n = 22), une transfusion de d6riv6s sanguins (n = 8). Le mode de transmission 6tait inconnu 2 lois.

- Cent-dix-neuf (58 %) 6pisodes sont survenus chez des patients ayant un SIDA av6r6. Cent-trente-neuf (68 %) 6pisodes sont survenus pour un taux de CD4 inf6rieur ~ 200/mm 3 et 127 (62 %) 6pisodes chez des patients ayant une antig6n6mie P24 positive. Les PNN 6taient inf6rieurs ~t 500/mm 3 pour 11 (5,4 %) 6pisodes. Cent-quatre (51%) 6pisodes infectieux sont survenus chez des patients trait6s par zidovudine.

Les infections bact6riennes - Or ig ine et s i te : 149 (73 %) IB 6taient d'origine com- munautaire. La r6partition en fonction des principaux sites figure au niveau du tableau I. La majorit6 des

TABLEAU I : Caract6ristiques cliniques et biologiques des patients pr6sentant une infection baet6rienne

N CD4 < 200 par mm 3 Ag P24 positive SIDA Communautaire

VRI 74 54 (73)

Septic6mies 31 18 (58)

Sinusites 28 18 (62)

Mycobact6ries 21 15 (71)

M6ningites 7 4 (57)

Divers 42 30 (71)

Total 203 139 (68)

53 (72) 42 (57) 56 (76)

17 (55) 18 (58) 22 (71)

17 (61) 20 (71) 27 (96)

9 (43) 13 (62)

5 (71) 10 (14) 7 (100)

26 (62) 25 (59) 13 (36)

127 (62) 119 (58) 149 (73)

Les valeurs sont indiqu6es en nombre et (pourcentage).

724

infections touchait les voies respiratoires infdrieures (36 %) et supdrieures (17 %).

- Germes en cause : 134 6pisodes (66 %) ont 6t6 docu- mentds, permettant d'isoler 153 pathogbnes (figure 1). S. p n e u m o n i a e 6tait le germe le plus frdquemment retrouvd (26 %). Aucun n'avait une sensibilit6 dimi- nude h la pdnicilline. La rdpartition des germes isolds en fonction des principaux sites est d4taillde au niveau du tableau II.

Antibioth4rapie

L'antibiothdrapie a 6t6 probabiliste dm~s la majorit6 des cas. Trois-cent-quatre-vingt-douze antibiotiques ont dt6 prescrits en monothdrapie dans 62 cas (30 %), en bithdrapie dans 102 cas (50 %), en tri ou quadrithdrapie dans 39 cas (19 %). Les moldcules les plus utilisdes 6taient l'association amoxicilline + acide clavulanique (n = 88), les cdphalosporines de troisibme gdndration injectables (n = 64), les fluoroquinolones (n = 84), prin- cipalement la ciprofloxacine (n = 53) et les aminosides (n = 34). Les autres traitements se rdpartissaient en anti- tuberculeux (n = 64), autres b~talactamines (n = 17), nitroimidazolds (n = 12), glycopeptides (n = 10), acide fusidique (n = 5) et divers (n = 14).

La durde moyenne de l'antibiothdrapie 6tait de 14 jours dans les infections des VRI et les sinusites, de 20 jours dans les septicdmies et de 21 jours dans les mdningites.

S. pneumoniae

Streptococcus sp

S. aureus

S. epidermidis

H. influenzae

E. coli

Salmonella sp

KES

P. aeruginosa

Acinetobacter sp

M. tuberculosis

Autres mycobactdries

Divers

i i i

( ~ : > ~ : : . : : : : : ~

N3i I I

13

i~£~ ~ 7

':""'~ 6 l

N 3 [ I I

I w .... ~ @ l ~ l 9

N5', I I

0 10 20 30 40

Fig. 1 • Germes isolds (153) (134 6pisodes documentds)

B~?~/:~I 40

l

50

TABLEAU II : Germes isol6s par site

VRI SI SE DI Total

S. pneumoniae 19 6 9 3 3'7 Streptococcus sp 3 2 2 7 S. aureus 5 6 5 6 22 S. epidermidis 3 3

t1. influenzae 6 5 11

E. coh' 1 6 6 13

Sa lm o n e llcl s I) 3 4 7

KES 3 2 I 6

Acinelobacter sp 2 1 3 Pseudomonas ,s l) 5 4 1 5 15 Miscellaneous 3 I 5 9

Total 48 25 30 33 t53"

* Dont 3 S. pneumoniae (SNC) et 21 infections/a mycobactdrie SI : sinusite; SE : septicdmie; DI : divers.

TABLEAU 111 : Evolution clinique (203 6pisodes)

Infection (N) N Gudrison intiale (%) Ddcks

VRI 74 68,91% 17 Sinusites 28 46,42 % 3 Septicdmies 31 70,96 % 9 Mycobact&ies sp 21 38,09 % 5 SNC 7 100 % 0 Divers 42 78,57 % 4

Total 203 66 % 38

Evolution

Les rdsultats cliniques par site figurent au niveau du tableau III. La gudrison a 6t6 obtenue dans 134 cas (66 %). Les infections h mycobactdries n'6taient 6radi- qudes que dans 8 (38 %) cas. Un ddc~s est survenu 38 lois (19 %). Les types d'infections ayant le plus mauvais pronostic sont les septicdmies avec 29 % de ddcbs contre 24 %, 23 %, 10 % et 9 % pour les infec- tions h mycobactdries, les infections des VRI, les sinu- sites et les infections diverses respectivement.

L'dchec clinique a 6t6 prononc6 31 fois (15 %). Les rdcidives ont 6t6 frdquemment observdes, en particu- lier pour les pneumonies (13/42 soit 31%).

DISCUSSION

Les infections bactdriennes sont frdquentes au cours de l'infection par le VIH. Witt rapporte une frdquence de 51% d'IB (2). Le chiffre de 21% que nous rapportons

725

est probablement sous-estim6, de nombreuses infec- tions peu s6v~res 6tant trait6es en ambulatoire. Parmi celles-ci, les infections des voies respiratoires inf6- rieures sont les plus fr6quentes (3).

Plusieurs m6canismes contribuent probablement l'augmentation de cette fr6quence. Les anomalies des fonctions cellulaires B e t T, des macrophages et des granulocytes, la granulocytop6nie souvent iatrogbne... (1). La majorit6 de nos patients prdsentait une infection

VIH 6volu6e, avec diminution importante des CD4, une antig6n6mie P24 positive et/ou pathologie classante de SIDA. Par contre, la neutrop6nie semble jouer un r61e modeste dans notre s6rie, 11 patients seulement avaient moins de 500 PNN par mm 3.

Les proc6dures invasives et la pose fr6quente de mat6- riel 6tranger h demeure (cath6ter vasculaire, chambre vasculaire implantable), expliquent la proportion d'infections nosocomiales. La toxicomanie intra-vei- neuse est un facteur favorisant d'IB, en particulier de thrombophl6bites suppur6es, d'endocardites droites et de staphylococcie pleuropulmonaire (4).

Les infections des voies respiratoires reprdsentent la majorit6 des 6pisodes infectieux de notre s6rie. Ceci est en accord avec ce qui est maintenant largement ddcrit (5). Les v6rifications anatomiques ont ddmontr6 que les pneumonies bact6riennes pouvaient compliquer l'6volution de prbs d'un tiers des PIV (6). Murray (7) 6value la frdquence des pneumonies chez le PIV 6,8 %. En 1987, Witt (2) rapporte une incidence de 31% au sein d'une population hospitali6re, dont le fac- teur de risque principal 6tait la toxicomanie par voie intraveineuse.

S. pneumoniae et H. influenzae sont les germes princi- palement isol6s au cours de notre 6tude. Ils sont en effet responsables de la majorit6 des pneumonies commu- nautaires (2, 3, 8). L'incidence annuelle de la pneumo- nie ~ S. pneumoniae est 6valu6e h 35/1000 chez les PIV et ~t 3,4/1000 chez le sujet VIH n6gatif (3). Selon Mundy (9), 42 % des patients hospitalis6s pour pneumonie ~ pneu- mocoque au Johns Hopkins Hospital sont infect6s par le VIH. Le caratbre r6cidivant retrouv6 chez nos patients (12/13) a pr6c6demment 6t6 soulign6 (2, 8, 10, 11).

Redd (12) a insist6 sur la fr6quence des pneumonies pneumocoques septic6miques au cours de l'infection VIH : cette frdquence (9,4/1000/an) pouvant &re prbs de 100 fois sup6rieure ~ celle observde avant l'6pid6mie de SIDA est 6valu6e de 15 % h 60 % chez le PIV (13). Enfin, nous n'avons pas isol6 dans cette s6rie de souche de pneumocoque de sensibilit6 diminu6e ~ la p6nicil- line, comme cela est d6j5 d6crit (14).

Une infection sinusienne est survenue chez 17 % des PIV. Cette pathologie est fr6quente et souvent rdcidi- vante (15), qu'elle soit symptomatique ou de diagnostic purement radiologique h l 'occasion de la r6alisation d'une tomodensitomdtrie cdr6brale ou d'une IRMN. Sa fr6quence de survenue est ndanmoins diversement apprdcide; 64 % au NIH Center (16), 10,7 % au Johns Hopkins Hospital (17), 13,6 % pour Senneville (15). Les sinusites survenant chez les PIV se caract6risent par une r6ponse th6rapeutique incomplbte et une fr6- quence 61ev6e des r6cidives. Ainsi, la rdponse initiale au traitement n'a 6t6 obtenue que chez 79]94 patients, et seulement 11 patients ont eu une r6solution complbte de la symptomatologie dans l'6tude de Godofsky (17). Senneville (15) rapporte une r6mission initiale dans 78 % des cas mais une rechute ~ 5 mois chez 55 % des patients.

Nous rapportons 31 septic6mies, dont la majorit6 S. pneumoniae. L'incidence des septic6mies rapport6es est g6n6ralement 61ev6e au cours du SIDA (18), qu'il s'agisse de septic6mies h pneumocoque, dont la frd- quence ~t ddj~ 6t6 signal6e, ~ salmonelle ou sur cath6ter. La r6currence en est une caract6ristique. Elle survient chez 13 % des PIV, soit presque le double (7 %) que chez les patients VIH n6gatifs. Le caractbre r6cidivant constitue par ailleurs un 616ment de mauvais pronostic. Une revue rdcente de la littdrature 6tablit que les septi- c6mies sont li6es ~ la pr6sence d'un cath6ter veineux central dans 2 1 % des cas. L'incidence de survenue moyenne estimde est de 0,23 pour 100 cath6ters/jour. Selon Northelt, S. aureus et S. epidermidis sont les germes les plus fr6quemment isolds survenant dans 44 % et 37 % des cas respectivement (19). Mais les cath6ters veineux centraux repr6sentent 6galement un facteur de risque 61ev6 vis-a-vis des septic6mies bacille h Gram n6gatif (4, 20, 21).

Trois des 7 m6ningites rapportdes sont ~ S. pneumoniae. Ces 3 patients 6taient spl6n6ctomisds pour thrombop6nie.

CONCLUSION

Ce travail d6montre la fr6quence des IB chez les PIV en cours d'hospitalisation. Elles sont principalement d'ori- gine communautaire, mais le risque d'IB nosocomiales n'est pas ndgligeable. Elles surviennent ~ un stade rela- tivement 6volu6 de l ' infection ~t VIH. Le principal germe ne cause, S. pneumoniae, doit syst6matiquement atre pris en compte, pour toute antibioth6rapie probabi- liste. Le probl~me des rdcidives et de leur pr6vention reste ~ rdsoudre.

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S U M M A R Y B A C T E R I A L I N F E C T I O N IN H I V I N F E C T E D PATIENTS.

T H E E X P E R I E N C E O F T H E N O R T H F R A N C E A I D S R E F E R E N C E C E N T E R

To d o c u m e n t the rate, p r e sen t a t i on and o u t c o m e o f bac te r i a l in fec t ions in H I V in fec t ed pat ients , a

r e t rospec t ive ana lys i s o f the m e d i c a l char ts o f 882 hosp i t a l i z ed pa t ien ts b e t w e e n j a nua ry 1985 and

d e c e m b e r 1992 was p e r f o r m e d . 203 e p i s o d e s we re r e c o r d e d in 189 (21,4 %) pa t ien ts . Type o f

in fec t ions we re • l o w e r r e sp i r a to ry t ract (74), b a c t e r i e m i a (31), s inus i t i s (28), m y c o b a c t e r i a l (21),

m e n i n g i t i s (7), abcess and ce l lu l i t i s (7), g e n i t o - u r i n a r y (7), ang ina and ot i t is (6), m i s c e l l a n e o u s

(15). 153 p a t h o g e n s were i s o l a t e d " S . p n e u m o n i a e (40), S. a u r e u s (22), M y c o b a c t e r i u m S p . (21),

P. a e r u g i n o s a (15), E . c o l i (13), H . i n f i u e n z a e (11), S a l m o n e l l a S p . (7), S t r e p t o c o c c u s S p . (7), K E S

(6), S. e p i d e r m i d i s (3), A c i n e t o b a c t e r S p . (3), m i s c e l l a n e o u s (5). S. p n e u m o n i a e and H . i n f l u e n z a e

w e r e the p a t h o g e n s m o s t o f t e n i s o l a t e d in r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s . 73,3 % o f i n f e c t i o n s we re

c o m m u n i t y acquired. 68,4 % pat ien ts had C D 4 cel l count < 2 0 0 / m m 3 and 58,6 % a p rev ious A I D S

d iagnos i s . Cure was ob t a ined in 66 % o f ep i sodes . Bac t e r i a l in fec t ions , m o s t l y c o m m u n i t y acqui -

red are f requent in hosp i t a l i zed H I V infec ted pat ients . E mpi r i c therapy should be ac t ive on S. p n e u -

m o n i a e as this o r g a n i s m r e m a i n s the f i rs t i so l a t ed pa thogen .

K e y - w o r d s : Bac t e r i a l i n fec t ions - H I V - A I D S .

R E F E R E N C E S

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