108 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXV - n° 3 - mai-juin 2010

Mycoses

Images en Dermatologie • Vol. II • n° 4 • octobre-novembre-décembre 2009140

Cas cliniqueCas clinique

Infections opportunistes multiples révélant une lymphopénie CD4 au cours d’une connectiviteMultiple opportunistic infections revealing CD4 lymphopenia in the time course of connectivitisN. Dupin, I. Gorin, L. Gressier, S. Régnier, M.F. Avril (Service de dermatologie, hôpital Cochin, Paris)

C ette patiente de 37 ans consulte en dermatologie pour des lésions papu-leuses annulaires et arciformes du tronc et des membres évoluant depuis

plusieurs semaines (figure1).

ObservationElle est suivie depuis plusieurs années pour une connectivite d’étiologie indéterminée avec polyarthrite et présence de marqueurs lupiques (facteurs antinucléaires [FAN +] avec présence d’anticorps anti-DNA natifs, anti-RoSSA et anti-RoSSB positifs mais anticentromères et anticorps antinucléoprotéine [anti-RNP] négatifs). Le test au latex et le test de Waaler-Rose sont négatifs tout comme la recherche d’anticorps anticitrulline. Devant cette éruption, le premier diagnostic évoqué est celui de lupus subaigu. L’histologie d’une lésion cutanée est compatible avec ce diagnostic, mais l’immunofluorescence directe est négative. Un traitement par hydroxychloroquine 200 mg (2 comprimés par jour) associé à des applications de clobétasol est instauré mais la réponse n’est pas satisfaisante. La patiente est revue quelques semaines plus tard avec des lésions qui se sont modifiées. Les plaques sont plus étendues, franche-ment annulaires et sont le siège d’une fine desquamation (figures 2a et b). Devant cette évolution atypique, une deuxième histologie est pratiquée sur des lésions annu-laires. Celle-ci retrouve des éléments en faveur d’une infection mycosique avec une coloration au PAS positive. Les prélèvements mycologiques sont positifs et révèlent des filaments mycéliens à l’examen direct ; la culture à Trichophyton mentagrophytes est positive. L’examen systématique des membres de la famille de la patiente permet de mettre en évidence le même dermatophyte chez son fils et son mari avec comme source potentielle de contamination animale un cobaye récemment acquis. L’évolution est initialement favorable sous terbinafine crème à 1 % à raison de 2 applications par jour ; puis, devant une rechute avec survenue de lésions nodulaires des cuisses dont l’histologie confirme la nature mycosique, un traitement par terbinafine per os à (1 comprimé de 250 mg par jour) est instauré entraînant une amélioration rapidement progressive ainsi qu’une disparition des lésions annulaires.

Trois mois plus tard, la patiente est revue en consultation. Elle présente de nouvelles lésions avec une dizaine de nodules en regard de la cuisse et du genou. Certains nodules sont partiellement nécrosés et fistulisés. Une nouvelle histologie montre un granulome inflammatoire gigantocellulaire en faveur d’une infection à mycobactérie. La coloration de Ziehl-Neelsen met en évidence des bacilles alcoolo-acido-résistants. La culture est positive et permet d’isoler une mycobactérie à chelonae abcessus. Un traitement antibiotique associant pendant 21 jours clarithromycine (2 comprimés, 2 fois par jour) et linézolide (1 200 mg par jour) permet un affaissement et une régres-sion partielle des nodules en quelques semaines. Devant ces 2 infections oppor-tunistes et la constatation d’une lymphopénie majeure à 90/mm3, un phénotypage lymphocytaire met en évidence une lymphopénie CD4 sévère à 14/mm3 avec inversion du rapport CD4/CD8. Les sérologies VIH 1 et 2, human T-cell lymphotropic Virus de

Lupus • Lymphopénie CD4 • Dermatophytes • Mycobac-térie atypique.

Lupus • CD4 lymphopenia • Dermatophytes • Atypical mycobacteria.

Légendes

Figure1.Lésions arciformes évoquant des lésions de lupus.

Figure2aetb.Lésions annulaires et squa-meuses du tronc et de la face antéro-interne de la cuisse.

Figure3.Lésions nodulaires inflammatoires de la cuisse et du genou.

Figure4.Évolution favorable des nodules après 1 mois d’une bi-antibiothérapie par clarithromycine et linézolide.

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CAS CLINIQUE

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Cas clinique

type 1 et 2 (HTLV1 et 2), human herpes virus (HHV-8), cytomégalovirus (CMV) sont négatives. Des aérosols de pentamidine sont prescrits pour prévenir une pneumocys-tose. L’exploration de la lymphopénie met en évidence son caractère polyclonal sans réarrangement du récepteur des cellules T (TCR). Après 3 mois d’antibiothérapie, les lésions nodulaires des cuisses ont totalement régressé ; la clarithromycine est inter-rompue après 6 mois de traitement. À ce moment, les lésions du tronc réapparaissent mais les prélèvements mycologiques restent négatifs et les nouvelles histologies sont compatibles avec le diagnostic de lupus malgré la négativité de l’immunofluorescence directe. Du fait de l’absence d’efficacité de l’hydroxychloroquine et des applications de clobétasol, un traitement par salazopyrine (500 mg, 2 comprimés, 2 fois par jour) est introduit et permet en quelques semaines une résolution des lésions cutanées.

DiscussionCette observation illustre l’intérêt d’explorer l’immunité chez une patiente présentant successivement 2 infections de présentation atypique. En effet, initialement et compte tenu du contexte, le premier diagnostic évoqué est celui de lupus subaigu et les lésions représentées sur la figure 1 sont très probablement des lésions de lupus. En revanche, l’évolution défavorable sous dermocorticoïdes doit faire reconsidérer le diagnostic. Les dermocorticoïdes peuvent avoir révélé l’infection dermatophy-tique, mais c’est probablement le déficit immunitaire sévère qui est responsable du tableau particulièrement floride. L’infection à mycobactérie est une véritable infection opportuniste qui dans tous les cas devait conduire à rechercher un déficit immu-nitaire. Chez cette patiente, la cause de ce déficit reste inconnue : si le lupus peut être responsable de lymphopénies, elles sont rarement aussi sévères. Nous n’avons retrouvé aucun marqueur d’infection virale pouvant engendrer une lymphopénie. Le contexte de connectivite n’autorise pas à retenir le diagnostic de lymphopénie CD4 idiopathique. II

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