Infections Infections opportunistesopportunistes Dr. Emery BARUTWANAYODr. Emery BARUTWANAYO

IOIO

Les IO sont localisées à plusieurs niveaux Les IO sont localisées à plusieurs niveaux dont trois principaux:dont trois principaux:

DigestifDigestif RespiratoireRespiratoire CérebraleCérebrale

MANIFESTATIONS DIGESTIVES

• Manifestations cliniques polymorphes

• Odynophagie, dysphagie, douleurs abdominales

• Diarrhée aiguë

• Diarrhée chronique ou intermittente fréquence+++ avec dénutrition des sujets

MANIFESTATIONS DIGESTIVESMANIFESTATIONS DIGESTIVES

Manifestations cliniques polymorphesManifestations cliniques polymorphes Odynophagie, dysphagie, douleurs Odynophagie, dysphagie, douleurs

abdominalesabdominales Diarrhée aiguëDiarrhée aiguë Diarrhée chronique ou intermittente Diarrhée chronique ou intermittente

fréquence+++ avec dénutrition des sujetsfréquence+++ avec dénutrition des sujets

1. Atteintes buccales1. Atteintes buccales::

Infections à candidat (même à CD4 Infections à candidat (même à CD4 normaux), normaux),

Leucoplasie orale chevelue, Leucoplasie orale chevelue, Ulcérations buccales, hypertrophies Ulcérations buccales, hypertrophies

salivaires, gingivites et périodontites salivaires, gingivites et périodontites

2. Atteintes 2. Atteintes oesophagiennesoesophagiennes::

Candidoses associées ou pas à d’autres Candidoses associées ou pas à d’autres oesophagites, CMV ou à d’autres tumeursoesophagites, CMV ou à d’autres tumeurs

3. Atteintes gastriques3. Atteintes gastriques::

Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Ulcérations antrales et aspect de duodéniteUlcérations antrales et aspect de duodénite

Lymphome,SKLymphome,SK

4. Atteintes des voies 4. Atteintes des voies biliairesbiliaires: : CMV, Cryptosporidies et Microsporidies CMV, Cryptosporidies et Microsporidies

donnant des cholécystite et cholangites donnant des cholécystite et cholangites sclérosantessclérosantes

Hépatomégalie ictérique et Hépatomégalie ictérique et granulomateusegranulomateuse

6. Atteintes entérocoliques6. Atteintes entérocoliques

Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou pseudomembraneuse pseudomembraneuse

Atteintes infectieuses avec diarrhées d’origine soit:Atteintes infectieuses avec diarrhées d’origine soit: Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, ViraleVirale Bactériennes Bactériennes

Atteintes infectieuses: Atteintes infectieuses: ParasitesParasites Cryptosporidies: Cryptosporidies:

Diarrhée cholériformes, Diarrhée cholériformes, Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou

Biopsies, Biopsies, Malabsorption VIT B12 et stéatorrhéeMalabsorption VIT B12 et stéatorrhée

Atteintes infectieuses: Atteintes infectieuses: ParasitesParasites

Isospora beli: Isospora beli: Diarrhée moins graveDiarrhée moins grave Ex parasitologique des selles , dans le cytoplasme Ex parasitologique des selles , dans le cytoplasme

des entérocytes et liquide jéjunaldes entérocytes et liquide jéjunal BactrimBactrim

De multiples infestations parasitaires peuvent De multiples infestations parasitaires peuvent existerexister le trichiuris trichiura, le trichiuris trichiura, l’ascaridiose,l’ascaridiose, l’anguillose, l’anguillose, l’ankylostomase, giardia lamblia,l’ankylostomase, giardia lamblia,

Atteintes infectieuses: Atteintes infectieuses: BactériesBactéries

Mycobactérium avicum complexMycobactérium avicum complex L’atteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le L’atteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le

grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse.rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse.

AntiTBC?AntiTBC?

Autres bactéries: Autres bactéries: Shigelles, Shigelles, Salmonelles Salmonelles CampylobacterCampylobacter

Atteintes infectieuses: Mycoses et Atteintes infectieuses: Mycoses et VirusVirus

CMV, HVS, VIHCMV, HVS, VIH MycosesMycoses

Manifestations Manifestations pulmonaires du pulmonaires du VIH/SIDAVIH/SIDA

IntroductionIntroduction

Le poumon est un des organes les plus souvent Le poumon est un des organes les plus souvent touchés par les I.O du VIH/SIDA :touchés par les I.O du VIH/SIDA :

Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au VIH/SIDA,VIH/SIDA,

Pneumopathies bactériennes récidivantes,Pneumopathies bactériennes récidivantes, Pneumocystose,Pneumocystose, Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV…Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV…

Tuberculose et VIH/SIDATuberculose et VIH/SIDA

La plus fréquentes des complications La plus fréquentes des complications infectieuses pulmonaires au cours du infectieuses pulmonaires au cours du VIH/SIDAVIH/SIDA

Peut survenir à tous les stades dePeut survenir à tous les stades de

l’ immunodépression au VIHl’ immunodépression au VIH Stade précoce,Stade précoce,Stade avancéStade avancé

Stade précoceStade précoce

Le tableau clinique est identique à celui Le tableau clinique est identique à celui de la tuberculose survenant chez un de la tuberculose survenant chez un sujet immunocompétent:sujet immunocompétent:toux persistante,fièvre modérée le toux persistante,fièvre modérée le

soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée…soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée…

La radiographie pulmonaire montre des La radiographie pulmonaire montre des images évocatrices:images évocatrices:nodules, infiltrats,cavernes,localisations nodules, infiltrats,cavernes,localisations

préférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumonspréférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumons

La bactériologie permet de poser le La bactériologie permet de poser le diagnostic:40-45%des casdiagnostic:40-45%des cas

Stade avancéStade avancé

Les signes cliniques sont identiques à ceux du Les signes cliniques sont identiques à ceux du SIDASIDA

Les images radiologiques pulmonaires sont Les images radiologiques pulmonaires sont atypiques:atypiques:rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des

poumons,aspect normal des poumonspoumons,aspect normal des poumons

Fréquence élevée des localisations extra-Fréquence élevée des localisations extra-pulmonaires:pulmonaires:ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges…ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges…

La bactériologie est souvent La bactériologie est souvent négative,prélèvements divers négative,prélèvements divers nécessaires,mise en culture sur milieu de nécessaires,mise en culture sur milieu de Loëwenstein-Jansen Loëwenstein-Jansen

Conduite diagnostique de Conduite diagnostique de la TBla TB

Interrogatoire soigneux:Interrogatoire soigneux:anctd de TB,IO ,médicaments en anctd de TB,IO ,médicaments en

cours….cours….

Examen clinique complet:Examen clinique complet:aires aires

ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre…ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre…

Examens complémentaires:RP,Examens complémentaires:RP,échographie abdominale, biopsies échographie abdominale, biopsies

diverses… diverses… Diagnostic de certitudeDiagnostic de certitudeDiagnostic présomptifDiagnostic présomptif

Pneumopathies Pneumopathies bactériennesbactériennes

Vient en 2ème position en fréquence après la Vient en 2ème position en fréquence après la tuberculose: 30-35% au CHUK(1990-tuberculose: 30-35% au CHUK(1990-2004)Fréquence accrue avec le degré du 2004)Fréquence accrue avec le degré du déficit immunitaire.déficit immunitaire.

Le pneumocoque et l’haemophilus influenza Le pneumocoque et l’haemophilus influenza restent les germes les souvent incriminés.restent les germes les souvent incriminés.

Symptomatologie respiratoire d’ installation Symptomatologie respiratoire d’ installation brutale. Foyer parenchymateux.Réponse brutale. Foyer parenchymateux.Réponse favorable des antibiotiques non spécifiques.favorable des antibiotiques non spécifiques.

PneumocystosePneumocystose

Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les CD4 <200/mmCD4 <200/mm33

Tableau de pneumopathie dyspnéisante et Tableau de pneumopathie dyspnéisante et fébrile .Antcd d’IO.fébrile .Antcd d’IO.

Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des des poumonsdes poumons

Mise en évidence dans le liquide de LBA de Mise en évidence dans le liquide de LBA de kystes ou trophozoïtes de PCkystes ou trophozoïtes de PC

tt: Bactrim à forte dose.tt: Bactrim à forte dose.

Les autres I.OLes autres I.O

La cryptococcose pulmonaire: 2ème La cryptococcose pulmonaire: 2ème localisation du crypto coque après le localisation du crypto coque après le cerveau.cerveau.

Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, les Mycobactérioses atypiques…les Mycobactérioses atypiques…

doivent être systématiquement évoqués doivent être systématiquement évoqués pour être éliminées.pour être éliminées.

Diagnostic de la Diagnostic de la TuberculoseTuberculose

IntroductionIntroduction

Recrudescence de la Tuberculose-Recrudescence de la Tuberculose-maladie:maladie:

Infection à VIHInfection à VIHMalnutritionMalnutritionAutres pathologies morbidesAutres pathologies morbidesPromiscuité…Promiscuité…

Introduction(suite)Introduction(suite)

Modification de la présentation radio-clinique Modification de la présentation radio-clinique de la Tuberculose pulmonaire.de la Tuberculose pulmonaire.

Diagnostic plus difficile et faiblesses des Diagnostic plus difficile et faiblesses des moyens diagnostiques à nôtre disposition .moyens diagnostiques à nôtre disposition .

Nécessité d’un diagnostic de certitude ou à Nécessité d’un diagnostic de certitude ou à défaut un faisceau d’arguments cliniques défaut un faisceau d’arguments cliniques radiologiques et évolutifs sous Ttradiologiques et évolutifs sous Tt

Tuberculose pulmonaireTuberculose pulmonaire

Moyens de diagnosticMoyens de diagnostic Interrogatoire+++Interrogatoire+++• Signes d’ imprégnation tuberculeuse: Signes d’ imprégnation tuberculeuse:

asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la femme femme

• Toux persistante au delà de 15 joursToux persistante au delà de 15 jours• Hémoptysie Hémoptysie • Douleurs thoraciquesDouleurs thoraciques• Fièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée Fièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée

du VIH/SIDAdu VIH/SIDA• Sueurs profuses nocturnes; dyspnée… Sueurs profuses nocturnes; dyspnée…

Tuberculose Tuberculose pulmonaire(suite)pulmonaire(suite)

Examen clinique pulmonaire : normal le Examen clinique pulmonaire : normal le plus souvent.L’examen doit être plus souvent.L’examen doit être complet : ganglions,os, péricarde, complet : ganglions,os, péricarde, abdomen…abdomen…

Recherche de BAAR dans les produits d’ Recherche de BAAR dans les produits d’ expectorationexpectoration

Examen essentiel :diagnostic de Examen essentiel :diagnostic de certitude, dépistage dans l’ entourage,certitude, dépistage dans l’ entourage,

Diagnostic Diagnostic bactériologiquebactériologique

Crachats+++Crachats+++ Tubages gastriquesTubages gastriques Expectoration induite, LBA, Expectoration induite, LBA, Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…)Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…) Examen microscopiqueExamen microscopique Mise en culture++Mise en culture++ Antibiogramme+++Antibiogramme+++

Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique

Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté.Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté. Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes. Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes.

Localisation au niveau des lobes supérieurs des Localisation au niveau des lobes supérieurs des poumonspoumons

Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, localisation au niveau des lobes inférieurs des localisation au niveau des lobes inférieurs des poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence accrueaccrue

des pleurésies et des adénopathies des pleurésies et des adénopathies médiastinales ,périphériques, médiastinales ,périphériques, abdominales( échographie abdominale)abdominales( échographie abdominale)

Autres examens Autres examens complémentairescomplémentaires

IDR à la tuberculine:IDR à la tuberculine:Tuberculose chez l’ enfantTuberculose chez l’ enfantTuberculose extra pulmonaireTuberculose extra pulmonaireDiagnostic différentiel avec les Diagnostic différentiel avec les

lymphomes Hodgkiniens et non lymphomes Hodgkiniens et non HodgikiniensHodgikiniensNFS, VS, biopsie d’une adénopathie NFS, VS, biopsie d’une adénopathie

périphérique,plèvre, foie…périphérique,plèvre, foie…

Diagnostic positifDiagnostic positif

Mise en évidence des BAAR dans les Mise en évidence des BAAR dans les produits d’ expectorationproduits d’ expectoration

Faisceaux d’ arguments cliniques, Faisceaux d’ arguments cliniques, radiologiques et évolution favorable sous radiologiques et évolution favorable sous anti- tuberculeuxanti- tuberculeux

Granulome tuberculoïde dans un Granulome tuberculoïde dans un contexte clinique évocateurcontexte clinique évocateur

Diagnostic de la Diagnostic de la Pneumocystose Pneumocystose pulmonairepulmonaire

IntroductionIntroduction

Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville en 1991(M’Boussa)en 1991(M’Boussa)

Survient lorsque les CD4< 200 éléments Survient lorsque les CD4< 200 éléments par micro litre , au stade III ou IV selon la par micro litre , au stade III ou IV selon la classification clinique du SIDA selon l’ classification clinique du SIDA selon l’ OMSOMS

Introduction( suite)Introduction( suite)

Diminution de sa fréquence en cas de Diminution de sa fréquence en cas de chimioprophylaxie au Bactrim ou de chimioprophylaxie au Bactrim ou de traitement par les ARVtraitement par les ARV

Devrait être institué dès la découverte de Devrait être institué dès la découverte de la séropositivité en l’absence d’ une la séropositivité en l’absence d’ une surveillance régulière des CD4surveillance régulière des CD4

Permet de préjuger de l’ adhérence au Permet de préjuger de l’ adhérence au traitement ultérieur par les ARVtraitement ultérieur par les ARV

Clinique de la Clinique de la PneumocystosePneumocystose

Toux : 100% (sèche:75% , productive : Toux : 100% (sèche:75% , productive : 25%)25%)

Dyspnée d’effort d’ aggravation Dyspnée d’effort d’ aggravation progressive (96%)progressive (96%)

Antécédent d’ IOAntécédent d’ IO Auscultation pulmonaire souvent normaleAuscultation pulmonaire souvent normale

Signes radiologiques de Signes radiologiques de la Pneumocystosela Pneumocystose

Syndrome interstitiel ou alvéolo-Syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel des 2/3 inférieurs des interstitiel des 2/3 inférieurs des poumonspoumons

Aspect normal des poumonsAspect normal des poumons Aspect des poumons en verre dépoliAspect des poumons en verre dépoli Aspect de poumons blancsAspect de poumons blancs Lésions des lobes supérieurs évoquant Lésions des lobes supérieurs évoquant

une TPune TP

Diagnostic de la Diagnostic de la PneumocystosePneumocystose

Mise en évidence des kystes ou des Mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de P C dans le liquide de trophozoïtes de P C dans le liquide de LBA, d’expectoration induite ou dans les LBA, d’expectoration induite ou dans les biopsies pulmonaires après des biopsies pulmonaires après des colorations appropriéescolorations appropriées

Contexte clinique et/ou immunologique Contexte clinique et/ou immunologique compatiblecompatible

Traitement de la Traitement de la PneumocystosePneumocystose

Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant 21 jours. Nécessité d’ une 21 jours. Nécessité d’ une chimioprophylaxie secondaire à raison de chimioprophylaxie secondaire à raison de 2comprimés de Bactrim simple2comprimés de Bactrim simple

Pentamidine à la posologie de 3-4 Pentamidine à la posologie de 3-4 mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures toutes les 8heurestoutes les 8heures

Traitement ( suite)Traitement ( suite)

Corticothérapie en cas de tableau d’ Corticothérapie en cas de tableau d’ insuffisance respiratoire aiguëinsuffisance respiratoire aiguë

Oxygénothérapie à fort débit au masque Oxygénothérapie à fort débit au masque ou sonde nasaleou sonde nasale

Discuter la mise sous ARVDiscuter la mise sous ARV

ATTEINTES ATTEINTES CEREBRALESCEREBRALES

Méningite: -bactérienne: TBCMéningite: -bactérienne: TBC

-Parasitaire: Toxo-Parasitaire: Toxo

-Virale: CMV-Virale: CMV

Mycosique: CryptocoqueMycosique: Cryptocoque Diagnostic: PL, Scanner/IRMDiagnostic: PL, Scanner/IRM

MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTIONAIMABLE ATTENTION