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Conceptos.
• Esterilidad: Pareja que aparentemente no llega a concebir: 15%
• Infertilidad: Aborta repetidamente o no consigue gestaciones
viables: 3%
• Aborto espontáneo: 15%
• Segundo consecutivo: 2.25%
• Tercero: 0.34%
Infertilidad: etiología, pautas diagnósticas y conducta a seguir. En Cunningham FG et al. Williams Ginecología 23ª Ed. México: Mc Graw- Hill, 2011. PP. 1417-1426
2
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 3
Infertilidad: Imposibilidad de concebir tras un año de
relaciones sexuales no protegidas.
Afecta al 10 – 15% de las parejas en edad reproductiva.
1º contacto médico - pareja:
MAS IMPORTANE
Tratamiento
Elabora HC, EF.
Calendarizar próximas citas.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 4
Historia Clínica
I. ANAMNESIS
EDAD
DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD
Fr relaciones sexuales
Dispareunia
ANTECEDENTES DE EMBARAZOS PREVIOS, SU
EVOLUCIÓN Y RESOLUCIÓN.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 5
Mujer
o HISTORIA MENSTRUAL
o Dolor pélvico
o Resultados de embarazos anteriores
o Antecedentes de EIP
o Uso de DIU
o Cx pélvica
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 6
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 7
Revisión de aparatos importantes
Función hipofisaria
Suprarrenal
Tiroidea
Galactorrea
Hirsutismo
Cambios de peso
En el varón
HC dirigida
Alteraciones de desarrollo
Falta de descenso testicular
Antecedentes de cx genital
Infecciones (parotiditis)
Traumatismo genital
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 8
Exploración Física
Examen Físico completo
Calvicie / distribución del pelo
Hirsutismo
Peso
Altura
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 9
Examen Físico
Escaso vello corporal
Tamaño tiroides
Galactorrea
Acné
Exploración pélvica.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 10
Estudios Básicos
Estudiar de forma inicial mínimo 3 puntos:
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 11
Seminograma Confirmación de la ovulación
Demostración de
permeabilidad tubárica.
Diagnóstico de la pareja infértil y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012. 12
Causas
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 13
Factor masculino.
Causa única: 20%
Factores contrub: 30 – 40 %
Escasa reserva ovárica.
Trastornos ovulatorios.
30 – 40 %
Lesiones, bloqueos o adherencias
tubáticas.
30 – 40 %
Factores uterinos
15%
Patología sistémica
Factores cervicales e
inmunologícos
5%
Factores de etiología
desconocida
Causas de la infertilidad
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 14
Factor masculino 15
Fisiología
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 16
Células de Sertoli
Recubren túbulos seminiferos
ESPERMATOGÉNESIS
Células de Leydig
SINTESIS DE ANDROGENOS
Células madre especializadas en diferenciarse para dar
lugar a los espermatozoides a
través del proceso de espermatogénesis.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 17
Espermatogonias a espermatozoides: 75 días
Espermatogonias ► división mitótica
Espermatocitos ► meiosis
Espermátidas ► Maduración
Espermatozoides → epididimo ► Maduración
Fármacos que pueden
alterar la infertilidad
masculina
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 18
Seminograma
Mide volumen eyaculado, concentración, movilidad y
morfología de los espermatozoides.
Método de recolección:
Abstinencia de 2 a 3 días
Por masturbación
Recipiente limpio
Mantenerse a T° ambiente
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Valores normales sugeridas por
OMS 2002
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 20
El volumen normal
eyaculado es de 1.5 – 5 ml.
Criterios de Tygerberg: cabeza (anormales con leve
alteración) zona intermedia y cola.
Prostatitis / Células germinales inmaduras → Defecto de
espermatogénesis → mal pronostico para fecundación.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 21
Las desviaciones importantes del valor normal
del recuento, la concentración, la movilidad y la morfología indican la presencia de una
infertilidad por factor masculino
Factores etiológicos de la infertilidad
masculina / frecuencia.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 22
Tratamiento
Médico
Quirúrgico
Tratamiento relacionado con TRA
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 23
Médico
Causas reversibles de subfertilidad endocrina o infecciosa (ETS
y patología tiroidea) → EFICAZ
Otras causas : LIMITADOS
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 24
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 25
Infertilidad masculina idiopática
Citrato de clomifeno : Agonista y antagonista parcial
estrogénico.
Actua Eje hipotálamo - hipofisiario. ↑ niveles séricos de LH, FSH y
testosterona.
Poca mejoría en parámetros seminales y ninguna en tasa de
gestación.
Varicocele
• Estudio de OMS:
• 25.4% con semen patológico lo presentaban
• 11.7% con semen normal.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 26
dentro del cordón
espermático
Comparando ♂
fértiles con o sin
varicocele, con ♂
infertiles:
• ↑ FSH
• ↓ testiculos
• ↓concentracion y
movilidad de
espermatozoides.
La reparación del varicocele
(interrupción de la vena
espermática izquierda) se realiza
aprox. en 40% de los hombres con
infertilidad .
Siguen siendo
controvertidos
los beneficios
terapéuticos
de la
reparación.
Inseminación artificial
Implica la colocación de semen procesado dentro del tracto
reproductor femenino.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 27
Lavado de muestra para retirar sustancias seminales y aislar espermatozoides
+
Inhibidores de fosfodiesterasa (pentoxifilina) para mejorar
movilidad, capacidad de fecundación y actividad
cromosómica de espermatozoides.
Tipos de inseminación artificial para
esterilidad de origen desconocido
Inseminación intrauterina
(IIU)
Introducción de 0.3 a 0.5
ml de espermatozoides
procesados dentro de
cavidad IU mediante
catéter transcervical.
9.7 - 24% efectividad
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 28
IIU como tx de la infertilidad
por factor masculino
Tienen tasas de gestación ↑
pero menores que el anterior,
Mejor opción terapéutica:
pueden ser la TRA: Inyección
intracitoplasmática de espermatozoides. (ICSI)
Sólo requiere que haya
espermatozoides viables.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 29
Azoospermia
5% de todas las parejas infértiles estudiadas.
1% de todos los hombres
10 – 15% de infértiles.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 30
Clasificación y tratamiento
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 31
• Azoospermia pretesticular:• El eje HH fracasa al estimular la espermatogénesis.
• congénito
• Adquirido o idiopáticas de hipogonadismo
hipogonadotrófico.
Niveles bajod de LH FSH y testosterona sérica.
• Tx:
Admon. pusátil de GnRH
• Tx alternativo:
hCG 1.000 – 2.500 UI 2x sem + combinación con hMG
150 UI 3 x sem
ESPERMATOGENESIS Y GESTACIÓN: 80 – 88% DE PX DESPUES DE 1 AÑO DE TX.
• Azoospermia Testicular:
• Fallo gonadal
• Congénitas o genéticas (Sd Klinefelter,
microdeleciones de cromosoma Y)
• Adquiridas (radioterapia, quimioterapia, torsión testicular, orquitis de la parotiditis)
• O de desarrollo (fallo del descenso testicular)
• TX: extracción qx de espermatozoides →
fecundación de ovocitos mediante ICSI
• Azoospermia postesticular:• Ausencia de espermatozoides secundaria a ausencia u obstrucción de
conductos deferentes o eyaculadores.
• Se confirma con hallazgo de espermatogénesis normal en biopsia
testicular.
• La ausencia bilateral congénita de conductos deferentes se encuentra en 1 -
2 % px estériles y 95% con FQ
• Vasectomia, mas fr. / vasovasostomía microqx/• Tras intervención: 86% permeabilidad de vasos 52% gestación.
• Eyaculación retrógrada:
• Semen se impulsa a vejiga y no a uretra al momento de eyaculación
• Disminución de volumen: Px con DM
Dx: muestra de orina después de eyaculación.
Tx: Fenilefrina: ↑ tono de esfínter uretral interno.
Tx:
• Considerar semen de donante
• Opción efectiva en parejas que no quieran TRA o mujeres sin pareja.• Px < 30 â: 62% efectividad en gestación después de 5 ciclos.
• Realizar aspiración del epidídimo para obtener espermatozoides para
TR
• Tasa de obtención de espermatozoides: ↑ 90%
•
• Vasoepididimostomía microqx (corregir la obstrucción del epidídimo)
• Permeabilidad: 70%
• Gestación posqx: 44%
EDAD Y BAJA RESERVA OVÁRICA
32
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 33
Está demostrada la asociación
entre edad de la mujer y ↓ de
fertilidad.
La ↓ de fecundabilidad comienza al
inicio de 30â y de acelera a finales
de éstos y principios de los 40â.
La edad cronológica es el
indicador más importante del éxito
reproductivo.
No se ha considerado causa de
infertilidad porque es un evento
fisiológico y no patológico.
RN vivos por transferencia de embriones
comparando ovocitos propios con los
procedentes de donantes.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 34
Es la edad de los ovocitos y no la del
endometrio la responsable de la
disminución de la fertilidad femenina
relacionada con la edad.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 35
La reserva ovárica:
Tamaño de la población de folículos primordiales que
no están en crecimiento (reposo) → Determinará el #
de folículos en crecimiento y la calidad del potencial
reproductivo de ovocitos.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 36
o Afecta a la forma en que los ovarios responden a las dosis farmacológicas de
gonadotropinas exógenas (HOC)
o Recuento folicular
o Ovocitos producidos
o Niveles de estradiol sérico
o Duración de estimulación y cantidad de gonadotropinas exógenas
requeridas
10% de las mujeres tienen una pérdida acelerada de su RO a mitad de su
cuarta década
Otras a pesar de su edad avanzada responderán bien al HOC y conseguirán
embarazo.
Pruebas de detección para la
predicción de la capacidad de RO a
HOC
Determinación de la FHS sérica en día 3
Determinación de inhibina B sérica
Determinación hormona antimulleriana (AMH)
Test de citrato de clomifeno (TCC)
Datos de la ecografía transvaginal
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 37
Pequeños ↑ de la
concentración basal
sérica se relaciona con
la ↓ de fecundabilidad en mujeres > 35â
Se produce en las células
de la granulosa de los
folículos preantrales y
antrales pequeños e
innhibe el inicio de
crecimiento de foliculos
primordiales.
↓ con la edad.
Efectos antiestrogénicos
sobre eje hopotálamo -
hipofisiario
Provoca ↓ de a supresión
de la producción de FSH
en hipófisis.
FACTOR OVULATORIO38
Alteraciones de la ovulación
Responsables del 30 a 40% de todos los casos de infertilidad
femenina → Más fácilmente diagnosticada y tratada.
Duración normal de ciclo de mujeres en edad reproductiva:
25 – 35 días. La mayoría entre 27 – 31 días.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 39
Fluctuaciones hormones relativas en un
ciclo menstrual ovulatorio normal de 28
días.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 40
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 41
La ovulación es un prerrequisito para la concepción
Se debe demostrar como parte de estudio básico de la pareja infértil.
Dx se debe a:
Anovulación: Ausencia completa de ovulación)
Oligoovulación: Ovulación infrecuente.
Métodos para demostrar la
ovulación
Monitorización de la HL
Temperatura basal corporal
Progesterona sérica mesolútea
Control ecográfico
Pruebas de seguimiento
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 42
La demostración
del pico de LH es
un método para
predecir la
ovulación.
Por ELISA
Método barato para
confirmar ovulación
Medición de T° basal
corporal cada mañana y
anotar en una gráfica.
La secreción de
progesterona provoca un ↑
de T° apro de 5°C
Maximo de TBC en pico de
LH
El ↑ de niveles de
progesterona
séricos es una
evidencia de
ovulación
Debe coincidir
con el pico de
secreción de
progesterona en
fase mesolútea.
(nivel superior a 3
ng/ml)
Del desarrollo de un
folículo hasta la
ovulación
Ovulación:↓ de
tamaño de folículo
ovárico monitorizado.
Si los estudios confirman que una px es
anovuladora u oligoovuladora hacer dx dif
con:
SOP, fallo ovárico precoz, anorexia
nerviosa, hipotiroidismo o alteraciones en el
eje.
ESTUDIOS DE: FSH, PROLACTINA; TSH
SOP
Causa > fr de oligoovulación/
anovulación.
Dx basado en:
Exclusión de otras patologías y
presencia de dos o mas:
Oligoovulación o anovulación
(oligo o amenorrea)
Hiperandrogenemia ( Niveles ↑ de
andrógenos circulantes)
Hiperandrogenismo
(manifestaciones clxs)
Ovarios poliquisticos (detectados
por ecografía)
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 43
Inducción de la ovulación en
mujeres con SOP
Restablecimiento farmacológico de la liberación de un
ovocito por ciclo en mujeres que no han menstruado
regularmente o que no menstrúan.
Médica
Quirurgicamente
No hay protocolo / tx menos invasivo.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 44
Pérdida de peso
Provoca ↓ plasmáticas
Testosterona
Androsteniona
LH
Niveles de insulina en ayunas
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 45
Ayuda a
restaurar las
ovulaciones
espontáneas en
muchas px.
Ovulación 90%
Gestación: 30%
Citrato de clomifeno
Une y bloquea receptores
estrogénicos del hipotálamo
Disminuye el circuito de retroalimentación
ovárico -hipotalámico
Este bloqueo, incremente la
amplitud de los impulsos de GnRH en mujeres anovulatorias
Los niveles ↑ de GnRHprovocan ↑ de secreción de
gonadotropinas en hipófisis
Esto estimula el desarrollo folicular
ovárico
80 - 85% Ovularán
40% quedará embarazada.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 46
Modo de uso:
Comprimidos de 50 mg
D.I: 50 mg/ díaInicio durante los primeros 5 días de menstruación espontánea o inducida por progesterona
Se continua durante 5 días
Se espera que ovulación aparezca 5 – 10 días después del último día de tx
Fracaso: Sensibilazadores de la insulina.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 47
Fármacos sensibilizadores de
insulina:
Metformina en px con SOP
Los niveles de insulina y testosterona totalen ayunas
Indice de testostenora libre
IMC
Hirsutismo
Acné
89% de px ovularán después de terapia con CC + metformina.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 48
Pauta de Tx con metformina C/S
CC para inducción de ovulación
en px con SOP
Inicio:
500 mg una vez al día x 4 días (en desayuno )
500 mg 2 veces al día x 4 días (desayuno y cena)
500 mg con el desayuno y 1000 mg con la cena x 4 días
Medir niveles de progesterona sérica 1 vez por sem para detectar ovulación
Añadir CC en dosis de inicio (50 mg) 1 x día desde el día 5 al 9 si la ovulación no ha ocurrido
CC puede ↑ gradualmente en 50 mg más al día en ciclos post, si aún no hay ovulación.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324
49
Revisar Dx si con la
combinación de
metformina + citrato de
clomifeno No se induce la
ovulación.
Tx con gonadotropinas en px
con SOP
Considerarse en px que no ovulan o no
quedan embarazados tras tx con
antiestrógenos o sensibilizadores a la insulina.
Inyección diaria de gonadotropinas
Inseminación IU + inducción de ovulación para
optimizar probabilidad de embarazo.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 50
QX
Las técnicas laparoscópicas para el tx del SOP se asocian
menos a formación de adherencias en la pelvis que las
habidas con la resección en cuña por laparotomía.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 51
Bromocriptina
Agonista sintético de dopamina y alcaloide sintético de
ergotamina
Presentación comercial 2.5mg
Indicada en pacientes con anovulación e hiperprolactinemia
66% lograron concebir
80% Restauración de ciclos menstruales 5.7sem
76% disminución de galactorrea 6.4sem
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 52
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 53
Determinar valores de prolactina
Investigar fármacos que produzcan hiperprolactinemia
Determinar función tiroidea
Reemplazo hormonal
+ después de 3 meses de terapia bromocriptina
+ valorar macroadenoma hipofisario
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 54
Dosis de 2.5mg/dia/2sem
Administración nocturna
Aumentar una o dos tab/dia
Determinaciones control de PRL tras de 3sem
Llegar a dosis de 10mg /día hasta lograr niveles de PRL
<20ng/ml
FACTORES TUBÁRICOS, PARATUBÁRICOS Y
PERITONEALES55
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 56
Responsables del 30 al 40% de los casos de infertilidad
femenina.
Factores tubáricos:
Daño u obstrucción de las trompas de Falopio (asociadas
a EIP o cx pélvica tubárica)
Factores peritoneales:
Adherencias peritubáricas (consecuencia de EIP, cxs y
endometriosis)
50% de px con daño tubárico han tenido infecciones
subclínicas por clamidia.
Histerosalpingrofía
Prueba diagnóstica inicial para valorar la permeabilidad
tubárica.
Sensibilidad de 85 a 100% para identificar oclusión tubárica.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 57
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 58
Día 6-11 ciclo
No en menstruación: riesgo de dispersión retrógrada del
endometrio a peritoneno → infección y endometriosis
.3 – 1.3 %
No en presencia de hidrosalpinx, EIP, cervicitis actuales.
Profilaxis:
100 mg doxiciclina dos veces al día iniciando un día anterior al
SHG y de 3 – 5 días después.
AINES 30 min antes de HSG para evitar dolor tipo cólico.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 59
Limpiar vagina
Colocar cánula con cúpula (Jarcho) en el cervix
Contraste hidrosoluble u oleoso de ↓ viscosidad.
33% gestación con oleosos
17% con hidrosolubles
Primeros embarazos: 7 meses tras HSG
Laparoscopia
Técnica más exhaustiva para dx de patología
tubárica o peritoneal
Permite visualización de todos los órganos pélvicos
y detección
miomas uterinos,
Adherencias
peritubáricas
Perióvaricas
Endometriosis.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324
60
Invasivo, valioso complemento HSG
1. Verificar la patología HSG.
2. Estudio detallado de arquitectura externa.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 61
LAPAROSCOPIA
Tx de infertilidad por factor
tubárico
Siempre quirúrgicos e incluyen corrección de:
Técnica hemostática cuidadosa
Minimizar daño tisular
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 62
Oclusión tubárica
proximal
• Salpingítis ítsmica nudosa es
responsable del 23 - 60 % de
obstrucción proximal.
• Se corrige en momento de
dx con HSG X
• Cateterización tubárica
proximal con guía y control
radiológico.
• 80 % efectivo
• 30% recoclusión
• Perforación por cateter: 3 – 11%
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 63
Oclusión tubárica distal e
hidrosalpinx
Pueden ser secundarias a procesos inflamatorios
Infección
Endometriosis
Cx abdominal
Cx pélvica previas.
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Acumulación de líquido en trompa
de Falopio obstruida
Pueden contener sustancias
embriotóxicas que impiden
implantación.
Fimbrioplastia /
neosalpingostomía
Fimbrioplastia: lisis de
adherencias de las fimbrias
o de la dilatación de la
fimosis de éstas.
Salpingostomia
(neosalpingostomia):
creación de una nueva
apertura tubárica de una
trompa de Falopio ocluida.Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 66
Gestación uterina 27.3%
Ectópicos 4.1%
Reversión de ligadura
0.2 % solicitan reversión
Éxito de reanastomosis tubárica depende de
Método de ligadura
Sitio de anastomosis
Ligadura tubárica con bisturí eléctrico unipolar: 49% gestación
Ligadura con anillo o clip: 75%
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FACTORES CERVICALES E INMUNOLÓGICOS
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Test poscoital
Prueba clásica para el estudio de la función del factor
cervical.
Se realiza 1 – 2 días antes de ovulación
1 – 12 horas después de coito (2 días de abstinencia)
Estudia calidad del moco cervical
Presencia y número de espermatozoides móviles después del
coito
Interacción entre moco cervical y espermatozoides.
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Toma de pequeña muestra de moco cervical con ayuda de
jeringa de angiocateterismo
Observar parámetros mucosos
Claridad
Filancia (estimulado por estrógenos
de 8 – 10 cm)
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Colocación de moco en porta + cubre
Ver secado en forma de helecho.
Moco estrogenizado √
Progesterona:
Moco opaco, grueso y no seca en forma de helecho.
Anticuerpos
antiespermatozoides
♂ ♀ Tiene capacidad de generar respuesta frente
espermatozoides.
Los ab antiespermatozoide pueden unirse a diferentes lugares
de la membrana plasmática externa del esprmatozoide
Cabeza
Cuerpo
Cola
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Los AAE están presentes hasta de 9 – 121 % parejas infértiles.
Causas:
♂ Traumatismo con el coito 8alteración de epitelio vaginal)
♀ Torsion o traumatismo testicular, infecciones del tracto genital.
TX: Súper ovulación e IIU
Hiperestimulación ovárica
controlada + inseminación
intrauterina
Indicado para:
Parejas infértiles que no tienen obstrucción tubaríca ni factores
mecánicos en algún otro órgano pélvico Y en quienes no ha
habido éxito con otras terapias
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Estar completamente seguro de la normalidad de las trompas de Falopio para garantizar la funcionalidad sin necesidad de
procedimientos quirúrgicos
Categorías clínicas candidatas
para HOC/IIV
Esterilidad por factor cervical
• Oligo-astenozoospermia
Factor masculino alterado:
Defectos de fase lútea
Esterilidad de causa no determinada
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HOC/IIU
Aumento en el número de
ovocitos disponibles
para fertilización
Incremento en la
cantidad de esteroides en la fase folicular y
lútea
Optimizar la
probabilidade
interacción de
gametos
Provee gran cantidad de espermatozoi
des capacitados en el sitio de fertilización
Ventajas
Combinación de
hiperestimulación
ovárica con una
técnica de
reproducción asistida:
poco invasiva y poco
costosa
Hiperestimulación Ovárica
Controlada
Citrato de clomifeno
hMG/HCG FSH/hMG/hCG
hMG/hCGDespués del Tx
con GnRHa
FACTORES UTERINOS78
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Factor etiológico de infertilidad hasta 15% que consultan
Dx hasta en 50% de parejas infértiles
Técnicas de imagen para patología uterina →
HISTEROSCOPÍA
Es más específico visualización directa cavidad uterina.
posibilidad biopsia
más costoso e invasivo que la HSG.
Realiza frente a HSG anormal.
Acceso directo a trompas
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HISTEROSONOGRAFIA
Permite evaluar la cavidad uterina.
solución salina y visualización ecográfica.
Visualizan pólipos, sinequias, miomas submucosos.
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FACTORES INFECCIOSOS82
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Considerable relación
Infecciones subclínicas - fertilidad
Chlamydia trachomatis y Mycoplasma spp.
Clamidia
Infección
asintomática en
tracto genital
femenino,
infecciones
tubáricas silentes.
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Mycoplasma
Se han aislado en semen y moco cervical de parejas infértiles.
Tx con antibióticos → embarazo de parejas.
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ENFERMEDADES SISTÉMICAS86
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Enfermedad renal o hepatica.
Cáncer metastásico.
ALTERACION DEL EJE hipófisis – Ovario → infertilidad.
Realizar estudio cuidadoso preconcepcional, informar riesgos
de tx de infertilidad.
Diabetes
La px diabética descontrolada puede abortar por mal control
metabólico. Pero no tendrá abortos sucesivos.
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Infertilidad: etiología, pautas diagnósticas y conducta a seguir. En Cunningham FG et al. Williams Ginecología 23ª Ed. México: Mc Graw- Hill, 2011. PP. 1417-1426
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 89