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Infertilité du couple
Principales causes de stérilité en France
- Troubles de l’ovulation (32%)Classification OMS des troubles de l’ovulation
- Pathologies tubo-péritonéales (11 à 26%)Hydrosalpinx Adhérences post-infectieuses Endométriose
- Interaction glaire-spermatozoïde (4 à 15%)- Stérilité masculine (10 à 26%)- Stérilité inexpliquée (8 à 30%)
Clinique
De la femme
Anamnèse– gynéco, obstétricaux– vie sexuelle
Cycles: réguliers, durée? Douleurs
– dysménorrhée, dyspareunie? Examen clinique
– poids– pilosité, acné, type d ’obésité– TV: utérus, ovaires, douleurs provoquées
De l ’homme
Examen de la verge– recherche hypospadias (anomalie retrouvée chez 10% des
enfants dont le père est porteur) Scrotum: varicocèle examen des bourses: taille, consistance
– cryptorchidie: 58% de sperme anormal– tumeur testiculaire (8.8% d ’hommes infertiles)
Épididyme: – Kystes, nodules (souvent multiples, contexte infectieux)– Dilatation épididymaire: obstruction ou agénésie partielle
(écho, marqueurs biochimiques) Cordon spermatique:
– canaux déférents (chapelet: infection, agénésie: mucoviscidose)
Examens de 1ère intention
A ne réaliser qu ’en l ’absence de G
après au moins un an de RS réguliers
sauf si âge > 35 ans
si troubles du cycle
si ATCD gynécologiques
si pathologie masculine connue
De la femme
Courbe ménothermique sur 2 cycles Test post coïtal de Hühner
– en période préovulatoire
Bilan hormonaux– à J3-J5 du cycle: FSH, LH, E2, PRL, TSH
+/- androgènes +/- AMH
– à J22: progestérone
Prélèvement vaginal et endocervical Hystérosalpingographie
– juste après les règles
– en dehors de toutes suspicion d ’infection pelvienne
Échographie pelvienne– ovaires (RO, kystes), utérus
Ovaires
Follicules antraux
ovaires de petite taille ou invisibles à l’échographie
volume ovarien > 10 mL
+ de 12 follicules(de 2 à 9 mm)
sur chaque ovaire
Insuffisance ovarienne
patente(2)SOPK*(1)
N ElevéesElevé/Bas Bas
N N
LH > FSHN ou élevés
Elevés
FSH > LHNN
BassesBasBas
Bilan
hormonal:
FSH/LH
E2/INH B
Androgènes
Débutante Avérée + --
++-Test au
progestatif
OPK
OPK
Type IIb
N
Idiopathique
Type IIa
Échographie
ovarienne
Origine
OMS
PaucifolliculaireNOMF
Insuffisance ovarienneCentrale
Type IIIType I
Echosonographie Hystéroscopie diagnostique
Coelioscopie et techniques voisines
Caryotype
Examen de 2nde intention
Examens complémentaires de l ’homme
Spermogramme* et spermocytogramme• Recueil après 3 à 5 jours d’abstinence– En cas d’anomalie, renouveler 3 ou 4 mois plus tard
> 200 x 106/mL< 20 x 106/mLTrès rares spermatozoïdes, nécessitant l’examen de plusieurs champs pour être retrouvésAbsence de spermatozoïdes
PolyspermieOligospermieCryptozoospermie
Azoospermie
Concentration
Mobilité < 40%Absence de spermatozoïde mobile
AsthénospermieAkinétospermie
Mobilité
< 30% formes typiquesTératospermieMorphologie
< 50% spermatozoïdes vivantsNécrospermieVitalité
Volume Volume < 2mLVolume > 7mLAbsence d’éjaculat
HypospermieHyperspermieAspermie
Examens de 2nde intention
Échographie scrotale- Volume testiculaire- Épididyme, canaux déférents:
dilatation épididymaire (obstruction) microcalcifications, nodules
Echographie endorectale- Prostate, vésicules séminales (obstacles, infections)
Bilan hormonal- En cas d’azoospermie sécrétoire:
FSH élevée, Inhibine B effondréetestostérone longtemps conservée
Caryotype, microdélétions chromosome Y- OATS, azoospermie
Prise en charge
Les bons conseils...
Rééquilibre alimentaire Arrêt tabac, alcool, drogue Traitement chirurgical si nécessaire
– salpingoplastie– endométriose
Pour l ’homme: – limiter l ’exposition à la chaleur (travail,
bains, saunas, conduite prolongée…)– chirurgie: varicocèle
1- Induction de l ’ovulation
Indications:– anovulation / dysovulation isolée– tout le reste du bilan est normal
• TPC• HSG• spermogramme
Moyens thérapeutiques– antioestrogènes
• Citrate de clomifène (Clomid, Pergotime)• 1 à 3 cps/j du 3ème au 7ème jour du cycle
– FSH• injection SC en phase folliculaire
Recrutement monofolliculaire Maximum
– 6 cycles
Monitorage
Systématique+++
A partir du 9ème - 11ème jour du cycle (fonction de la durée habituelle des cycles)
Echographie
E2 / LH
Toutes les 48 - 72 h
Déclenchement de l ’ovulation– Par Gonadotrophine chorionique =
HCG 5000 UIOvitrelle (HCG recombinante)
– Quand?• Diamètre 17 mm• E2 > 250 pg/ml par follicule• Muqueuse utérine
triple couche, de 8-12 mm
2- Inséminations intra utérines
Indication
Infertilité cervicale
glaire de mauvaise qualité
incompatibilité glaire/spermatozoïdes
Infertilité masculine
OATS modérées (TMS > 1M)
Infertilité inexpliquée
supériorité stimulation-IIU / stimulation seule
Stimulation ovocytaire
– systématique
– pour recrutement mono ou bifolliculaire
(fonction de l ’âge, de la pathologie
féminine et masculine)
– FSH ou Clomid + FSH
Monitorage
Systématique
A partir du 9ème - 11ème jour du cycle (fonction de la durée habituelle des cycles)
Échographie
E2 / LH
Toutes les 48 - 72 h
Au total
Bilan initial– courbe ménothermique (2 cycles)– HSG– Bilan hormonal– TPC– spermogramme / spermoculture
Si PMA probable
Sérodiagnostic aux 2 membres du couple datant de moins de 6 mois– HIV, HVC, HVB, Syphilis, toxoplasmose,
rubéole Spermoculture avec recherche
chlamydiae, mycoplasme datant de moins de 6 mois.
Caryotype si ICSI
3- FIV
Indications FIV C
Tubaire Endométriose sévère Echec de 4 à 6 IAC
• Infertilité cervicale• Infertilité masculine modérée• Infertilité inexpliquée• Endométriose modérée
FIV- ICSI: indications
Masculines– TMS: < 500 000 szdes
survie médiocre
Échec de fécondation en FIV C
Protocoles thérapeutiques
Inducteurs de l’ovulation : FSH
– D’origine urinaire: FSH + LH• Ménopur 75
– Recombinante• Gonal F 75 ,150 , multidose 600 • Purégon 50 ,75 ,100 ,150 , Pen 300 ,600
Protocoles thérapeutiques
Agonistes de la LHRH– Décapeptyl 0.1mg/sc
– Décapeptyl 3 mg/IM
Antagoniste de la LHRH– Cétrotide 3mg/sc
– Cétrotide 0.25/sc
– Orgalutran 0.25/sc
Protocoles thérapeutiques
Déclenchement de l’ovulation– Gonadotrophine Chorionique Humaine
5000 UI
Soutien de l’ovulation– Gonadotrophine Chorionique Humaine
1500 UI– Progestatif
• Utrogestan 200• Estima G 200
Agoniste
Déca 0.1 : 1 inj/sc à partir de J22 Contrôle blocage vers J15 Début de la stim un jeudi,vendredi Monitorage à partir de S6 Déclenchement avec 10 000 UI d’HCG Ponction sous anesthésie gén ou rachi Transfert à J2 ou J3
hCG
Protocole agoniste 0,1 mg (long)
Désensibilisation
Déca 0,1 mg
Contrôle blocage puis
FSH
150 ou 225 UI / l
J1 à J15 - 21 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10…
jeudi ou vendredi
monitorage
H36
ponction
Transfert
J2 ou J3
post
ponction
Antagoniste
Programmation éventuelle par OP pour que J1 soit en milieu de semaine
Sinon, début de la stim à J2 Monitorage à partir J5 Introduction de l’antagoniste lorsque le
follicule dominant est > 14 mm• Si 3mg, efficace 96 h• Si 0.25, injection quotidienne jusqu’au déclenchement
(le matin de préférence)
Antagoniste
0,25 mg
(Foll. 14 mm)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12…
jeudi ou vendredi
hCG
Contrôle écho puis
FSH
150 ou 225 UI / l
Protocole antagoniste 0,25 mg (court)
OPOP dimanche
monitorageH36
ponction
Transfert
J2 ou J3
post
ponction
Antagoniste
3 mg
(Foll. 14 mm)
hCG
Protocole antagoniste 3 mg (court)
OPOP dimanche
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 SJ8 SJ9 S10 S11 ...
jeudi ou vendredimonitorage
Contrôle écho puis
FSH
150 ou 225 UI / l
H36
ponction
Transfert
J2 ou J3
post
ponction