TROUBLES TROUBLES ANXIEUXANXIEUX

Laure ChandellierLaure ChandellierInterne en psychiatrieInterne en psychiatrie

Hôpital Sainte Anne, secteur Hôpital Sainte Anne, secteur 33

08/03/2010

Troubles anxieuxTroubles anxieuxI.I. DéfinitionsDéfinitionsII.II. Mécanismes de défensesMécanismes de défensesIII.III. Principaux troubles anxieuxPrincipaux troubles anxieux

1)1) Trouble paniqueTrouble panique2)2) Trouble phobiqueTrouble phobique3)3) Trouble anxieux généraliséTrouble anxieux généralisé4)4) Trouble obsessionnel compulsifTrouble obsessionnel compulsif5)5) Pathologie post-traumatiquePathologie post-traumatique

IV.IV. Troubles somatoformesTroubles somatoformes

AngoisseAngoisse=émotion durable de peur sans objet externe clairement =émotion durable de peur sans objet externe clairement

identifié identifié

Théorie psychanalytique: l’angoisse serait la Théorie psychanalytique: l’angoisse serait la manifestation clinique d'un conflit intrapsychique. manifestation clinique d'un conflit intrapsychique. l'angoisse est donc ici un processus de défense mis en l'angoisse est donc ici un processus de défense mis en place par le moi, face à l'afflux d'excitation place par le moi, face à l'afflux d'excitation pulsionnelle (compromis entre le ça et le surmoi)pulsionnelle (compromis entre le ça et le surmoi)

En philosophie, elle prend la valeur d'un En philosophie, elle prend la valeur d'un questionnement sur la condition humaine questionnement sur la condition humaine (existentialisme++). (existentialisme++).

AnxiétéAnxiété L'L'anxiétéanxiété est un état d'alerte, de tension est un état d'alerte, de tension psychologiquepsychologique et et

somatique, en rapport avec un sentiment désagréable de peurs, somatique, en rapport avec un sentiment désagréable de peurs, d'inquiétude, voire d'autres émotions. Des manifestations d'inquiétude, voire d'autres émotions. Des manifestations physiologiques peuvent accompagner l'état d'anxiété : vertiges, physiologiques peuvent accompagner l'état d'anxiété : vertiges, nausées, palpitations, difficultés à respirer, contrition de la nausées, palpitations, difficultés à respirer, contrition de la poitrine, transpiration. Néanmoins, quand les symptômes poitrine, transpiration. Néanmoins, quand les symptômes physiques sont très présents, on classe alors plutôt le physiques sont très présents, on classe alors plutôt le phénomène sous l'appellation d'angoisse.phénomène sous l'appellation d'angoisse.

Quand l'anxiété est sans objet, ou qu'elle est disproportionnée Quand l'anxiété est sans objet, ou qu'elle est disproportionnée par rapport à son objet, ou causée par une maladie ou par rapport à son objet, ou causée par une maladie ou l'absorption d'une substance, on parle alors de troubles anxieux l'absorption d'une substance, on parle alors de troubles anxieux qui sont un état pathologique dans lequel un individu ne qui sont un état pathologique dans lequel un individu ne parvient plus à maîtriser son anxiété. parvient plus à maîtriser son anxiété.

II. Mécanismes de II. Mécanismes de défensedéfense

« La défense est mécanisme psychologique « La défense est mécanisme psychologique inconscient utilisé par l’individu pour inconscient utilisé par l’individu pour diminuer l’angoisse née des conflits intérieurs diminuer l’angoisse née des conflits intérieurs entre les exigences instinctuelles et les lois entre les exigences instinctuelles et les lois morales et sociales »morales et sociales »

SillamySillamy→ → Défense réussie: empêche la pulsion interdite d’entrer Défense réussie: empêche la pulsion interdite d’entrer

dans la conscience, écarte l’angoisse liée à la pulsion et dans la conscience, écarte l’angoisse liée à la pulsion et permet d’échapper à toute forme de déplaisir. (Anna permet d’échapper à toute forme de déplaisir. (Anna Freud )Freud )

→ → Symptôme: survient « comme une mesure de dernière Symptôme: survient « comme une mesure de dernière ligne lorsque la défense échoue. » (Sandler)ligne lorsque la défense échoue. » (Sandler)

Mécanismes de défenseMécanismes de défense Un sujet n’est jamais malade parce qu'il a des Un sujet n’est jamais malade parce qu'il a des

défenses, mais parce qu'elles sont soit défenses, mais parce qu'elles sont soit inefficaces, soit trop rigides, soit mal adaptées inefficaces, soit trop rigides, soit mal adaptées aux réalités internes et externes, soit trop aux réalités internes et externes, soit trop exclusivement d’un même type. (Bergeret)exclusivement d’un même type. (Bergeret)

Fonctionnement mental entravé dans sa Fonctionnement mental entravé dans sa souplesse, son harmonie, son adaptationsouplesse, son harmonie, son adaptation

Défenses réussies= défenses adaptativesDéfenses réussies= défenses adaptatives

Schématisation de Schématisation de l’appareil psychique selon l’appareil psychique selon

le modèle analytiquele modèle analytique

REFOULEMENT

CA

SURMOI

MOI SYMPTOME

Mécanismes de défenseMécanismes de défense RefoulementRefoulement: processus actif destiné à conserver : processus actif destiné à conserver

hors de la conscience les représentations hors de la conscience les représentations inacceptables pour le moi.inacceptables pour le moi.

DéniDéni: action de refuser la réalité d’une perception : action de refuser la réalité d’une perception vécue comme dangereuse ou douloureuse pour le vécue comme dangereuse ou douloureuse pour le moi.moi.

DéplacementDéplacement: la représentation gênante d’une : la représentation gênante d’une pulsion est séparée de son affect et celui-ci est pulsion est séparée de son affect et celui-ci est reporté sur une autre représentation, moins reporté sur une autre représentation, moins gênante (phobies).gênante (phobies).

Mécanismes de défenseMécanismes de défense CondensationCondensation: une même représentation se trouve : une même représentation se trouve

déplacée de façon à remplacer à la fois plusieurs déplacée de façon à remplacer à la fois plusieurs représentations plus gênantes (actes manqués, représentations plus gênantes (actes manqués, plaisanteries, rêves, jeux de mots..)plaisanteries, rêves, jeux de mots..)

ProjectionProjection: consiste à attribuer au monde extérieur : consiste à attribuer au monde extérieur les pensées, affects, désirs que nous ne voulons pas les pensées, affects, désirs que nous ne voulons pas localiser en nous (paranoïa, jalousie).localiser en nous (paranoïa, jalousie).

SublimationSublimation: le but pulsionnel interdit est abandonné : le but pulsionnel interdit est abandonné au profit d’un nouveau but, autorisé par le surmoi et au profit d’un nouveau but, autorisé par le surmoi et valorisé socialement (création artistique, humour..)valorisé socialement (création artistique, humour..)

Mécanismes de défenseMécanismes de défense Formation réactionnelleFormation réactionnelle: Des tendances : Des tendances

inacceptables sont substituées par des tendances inacceptables sont substituées par des tendances opposées dans une attitude autorisée (d’un point de opposées dans une attitude autorisée (d’un point de vue social, culturel).vue social, culturel).

Formation de compromisFormation de compromis: mode de retour du : mode de retour du refoulé sous un aspect déformé: rêve, lapsus, acte refoulé sous un aspect déformé: rêve, lapsus, acte manqué.manqué.

ClivageClivage: action de séparation entre les aspects : action de séparation entre les aspects positifs d’une réalité bien investie, et les aspects positifs d’une réalité bien investie, et les aspects négatifs purement rejetés.négatifs purement rejetés.

Mécanismes de défenseMécanismes de défense Formation de symptômes: en cas d’échec du Formation de symptômes: en cas d’échec du

refoulementrefoulement Somatisation: conversion défensive des Somatisation: conversion défensive des

symptômes psychiques en symptômes symptômes psychiques en symptômes physiquesphysiques

III. Troubles anxieuxIII. Troubles anxieux1)1) Trouble paniqueTrouble panique2)2) Trouble phobiqueTrouble phobique3)3) Trouble anxieux généraliséTrouble anxieux généralisé4)4) Trouble obsessionnel compulsifTrouble obsessionnel compulsif5)5) Pathologie post-traumatiquePathologie post-traumatique

1)1) Trouble paniqueTrouble panique=Répétition =Répétition d’attaques de panique d’attaques de panique

((Au moins 4 en un mois)Au moins 4 en un mois)→ → 1 à 3% de la population générale1 à 3% de la population générale→ → 3 fois plus de femmes que d’hommes3 fois plus de femmes que d’hommes→ → Prévalence chez les sujets jeunes (entre 20 Prévalence chez les sujets jeunes (entre 20

et 30 ans)et 30 ans)

Attaque de paniqueAttaque de panique

==état d’anxiété extrêmement état d’anxiété extrêmement intense, de durée brèveintense, de durée brève

→→Survient de façon brutale, et les symptômes Survient de façon brutale, et les symptômes atteignent une intensité maximale en atteignent une intensité maximale en moins de 10min.moins de 10min.

→→Durée totale de 10 à 30 min, jusqu’à Durée totale de 10 à 30 min, jusqu’à plusieurs heures.plusieurs heures.

Attaque de paniqueAttaque de panique

Symptômes physiques

•palpitations, palpitations, •transpiration, transpiration, •tremblements tremblements •impression impression d'étouffement, d'étouffement, d'étranglement d'étranglement •douleur, gêne douleur, gêne thoracique ou thoracique ou abdominale, abdominale, nausées nausées •sensation de sensation de vertige ou vertige ou d'évanouissemed'évanouissement nt

Symptômes psychiques

•déréalisation déréalisation (sentiment (sentiment d'irréalité) d'irréalité) • dépersonnalisatiodépersonnalisation (être détaché de n (être détaché de soi) soi) •peur de perdre le peur de perdre le contrôle de soi, de contrôle de soi, de devenir fou /peur devenir fou /peur de mourirde mourir

Attaque de panique: Attaque de panique: contexte de survenuecontexte de survenue

→ → spontanément (coup de tonnerre dans un ciel serein)spontanément (coup de tonnerre dans un ciel serein)→ → dans le cadre d’un autre trouble dans le cadre d’un autre trouble

Psychiatrique: trouble panique, dépression, Psychiatrique: trouble panique, dépression, phobie, pathologie post traumatique, phobie, pathologie post traumatique, schizophrénie..schizophrénie..

Toxique: cocaïne, cannabis, alcool, sevrage Toxique: cocaïne, cannabis, alcool, sevrage (benzodiazépines+++, alcool, héroïne)(benzodiazépines+++, alcool, héroïne)

Somatique: Infarctus du myocarde, embolie Somatique: Infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, poussée hypertensive, crise pulmonaire, poussée hypertensive, crise d’asthme, hypoglycémie, crise d’épilepsie…d’asthme, hypoglycémie, crise d’épilepsie…

Toujours effectuer un bilan somatique au décours de Toujours effectuer un bilan somatique au décours de l’attaque de paniquel’attaque de panique

Trouble panique: Trouble panique: complicationcomplication

→ → AgoraphobieAgoraphobie: anxiété anticipatoire liée à la : anxiété anticipatoire liée à la fréquentation d’endroits dont il pourrait être fréquentation d’endroits dont il pourrait être difficile de s’extraire en cas d’attaque de difficile de s’extraire en cas d’attaque de paniquepanique

→→autres troubles anxieuxautres troubles anxieux: TAG, phobie : TAG, phobie sociale, TOCsociale, TOC

→→DépressionDépression (50% des patients), suicide (50% des patients), suicide→ → AddictionsAddictions : alcool; benzodiazépines : alcool; benzodiazépines

2)2) Pathologie phobiquePathologie phobiqueAgoraphobieAgoraphobie

=Crainte de se retrouver dans un endroit d’où il pourrait =Crainte de se retrouver dans un endroit d’où il pourrait être difficile de s’extraire, ou de trouver du secours en être difficile de s’extraire, ou de trouver du secours en cas d’attaque de panique.cas d’attaque de panique.

Conduites d’évitementConduites d’évitement Stratégies de ré-assurance, « objet » contra-phobiqueStratégies de ré-assurance, « objet » contra-phobique

→→La plus fréquente des phobies (6% de la PG)La plus fréquente des phobies (6% de la PG)→→2 femmes pour 1 homme, 95% de TP associé2 femmes pour 1 homme, 95% de TP associé→→Complications: idem TPComplications: idem TP

2)2) Pathologie phobiquePathologie phobiquePhobies simplesPhobies simples

=Peur intense et excessive déclenchée =Peur intense et excessive déclenchée par la présence d’un stimulus précis par la présence d’un stimulus précis (animal, piqûres, avion..)(animal, piqûres, avion..)

Exposition au stimulus évitée, ou affrontée Exposition au stimulus évitée, ou affrontée avec une anxiété majeure.avec une anxiété majeure.

Trouble perturbant de manière significative les Trouble perturbant de manière significative les activités sociales ou professionnellesactivités sociales ou professionnelles

→→10% de la PG, 2 femmes pour un homme10% de la PG, 2 femmes pour un homme

2)2) Pathologie phobiquePathologie phobique

Phobie socialePhobie sociale=Sentiment de crainte et de honte ressentis =Sentiment de crainte et de honte ressentis

lorsque le sujet est exposé à l’attention ou au lorsque le sujet est exposé à l’attention ou au regard d’autruiregard d’autrui (crainte de paraitre ridicule ou (crainte de paraitre ridicule ou de montrer des signes d’angoisse, éreutophobie)de montrer des signes d’angoisse, éreutophobie)

Perturbation du fonctionnement social Perturbation du fonctionnement social (évitements+++)(évitements+++)

≠ ≠ Simple timiditéSimple timidité

2)2) Pathologie phobiquePathologie phobiquePhobie socialePhobie sociale

→ → 2 à 7% de la population générale2 à 7% de la population générale→ → 3 femmes pour 2 hommes3 femmes pour 2 hommes

Complications:Complications: -addiction à l’alcool (50%)-addiction à l’alcool (50%) -Dépression-Dépression -Autres troubles anxieux-Autres troubles anxieux

3)3) Trouble anxieux Trouble anxieux généraliségénéralisé

= état d’alerte ou d’inquiétude quasiment = état d’alerte ou d’inquiétude quasiment permanent, anxiété de fond permanente, permanent, anxiété de fond permanente, anticipation anxieuse, appréhension sur anticipation anxieuse, appréhension sur une période d’au moins 6moisune période d’au moins 6mois .. ..

Signes d’anxiété psychiques Signes d’anxiété psychiques

(hypervigilance, tension interne), et physique (hypervigilance, tension interne), et physique (palpitations, sueurs, vertiges, insomnies(palpitations, sueurs, vertiges, insomnies

→ → 1 à 3% de la PG1 à 3% de la PG→ → pathologies associées: dépression, abus de substancespathologies associées: dépression, abus de substances

4)4) Trouble obsessionnel Trouble obsessionnel compulsifcompulsif

Association d’une représentation psychique Association d’une représentation psychique involontaire: obsession, et d’un acte répété: la involontaire: obsession, et d’un acte répété: la compulsion.compulsion.

3 types d’obsessions:3 types d’obsessions: -Idéatives: rumination, mot, idée, image, -Idéatives: rumination, mot, idée, image,

représentation sexuelles..représentation sexuelles.. -Phobiques: crainte obsédante de la contamination, -Phobiques: crainte obsédante de la contamination,

de la pollution..de la pollution.. - Impulsives: crainte d’être amené à effectuer un acte - Impulsives: crainte d’être amené à effectuer un acte

incongru (injure, coups..)incongru (injure, coups..)

4)4) Trouble obsessionnel Trouble obsessionnel compulsifcompulsif

Compulsion: acte répétitif à but anxiolytique, Compulsion: acte répétitif à but anxiolytique, que le patient se sent contraint à réaliser, que le patient se sent contraint à réaliser, même s’il reconnait son caractère absurdemême s’il reconnait son caractère absurde

-mentales: arithmomanie, prières-mentales: arithmomanie, prières -extériorisées: lavage, vérification, -extériorisées: lavage, vérification,

agencement d’objets, rangement..agencement d’objets, rangement..→ → Symptômes pouvant devenir très Symptômes pouvant devenir très

handicapants (perte de temps, retentissement handicapants (perte de temps, retentissement social..)social..)

4)4) Trouble obsessionnel Trouble obsessionnel compulsifcompulsif

→ → 2 à 3% de la PG, sex ratio de 1, début précoce2 à 3% de la PG, sex ratio de 1, début précocePathologies asociées:Pathologies asociées: Dépression, SuicideDépression, Suicide Autres troubles anxieuxAutres troubles anxieux Maladie de Gilles de la TouretteMaladie de Gilles de la Tourette Pauvreté relationnelle, vie socio-affective Pauvreté relationnelle, vie socio-affective

restreinte (contrôle des émotions++)restreinte (contrôle des émotions++) Abus de substance (alcool++)Abus de substance (alcool++)

5)5) Pathologie post-Pathologie post-traumatiquetraumatiqueEtat de stress aiguEtat de stress aigu

= état spécifique et transitoire d’anxiété, = état spécifique et transitoire d’anxiété, apparaissant dans le mois qui suit un apparaissant dans le mois qui suit un traumatisme psychiquetraumatisme psychique

→ → Symptômes dissociatifs: déréalisation, dépersonnalisation, Symptômes dissociatifs: déréalisation, dépersonnalisation, amnésie dissociativeamnésie dissociative

→ → Syndrome de répétition: flashbacks, cauchemars..Syndrome de répétition: flashbacks, cauchemars..→ → Conduites d’évitementConduites d’évitement→ → Symptômes anxieux: irritabilité, palpitations, troubles du Symptômes anxieux: irritabilité, palpitations, troubles du

sommeil, hypervigilance anxieuse..sommeil, hypervigilance anxieuse.. Evolution possible vers un ESPT, un épisode dépressifEvolution possible vers un ESPT, un épisode dépressif

5)5) Pathologie post-traumatiquePathologie post-traumatiqueEtat de stress post-traumatiqueEtat de stress post-traumatique

= Etat anxio-dépressif apparaissant dans les suites = Etat anxio-dépressif apparaissant dans les suites (1mois) d’un evenement traumatique, et durant (1mois) d’un evenement traumatique, et durant plus d’un mois.plus d’un mois.

→→Syndrome de répétition: reviviscences Syndrome de répétition: reviviscences émotionnelles anxiogènes, ruminatiosn sur émotionnelles anxiogènes, ruminatiosn sur l’evenementl’evenement

→→Hypervigilance anxieuse: état d’alerte Hypervigilance anxieuse: état d’alerte permanent, irritabilité, troubles du sommeilpermanent, irritabilité, troubles du sommeil

→ → Emoussement affectif, réduction du champs Emoussement affectif, réduction du champs d’interetsd’interets

5)5) Pathologie post-Pathologie post-traumatiquetraumatique

Etat de stress post-traumatiqueEtat de stress post-traumatique Facteurs de risque: sexe féminin, atcd de Facteurs de risque: sexe féminin, atcd de

troubles anxieux/ dépression, nature de troubles anxieux/ dépression, nature de l’évènement (viol+++), personnalité sous-l’évènement (viol+++), personnalité sous-jacente.jacente.

Pathologies associées: dépression, abus de Pathologies associées: dépression, abus de substances, troubles anxieux (TAG, phobies)substances, troubles anxieux (TAG, phobies)

III.III. Troubles Troubles somatoformessomatoformes

Trouble somatisationTrouble somatisation→ → symptomes somatiques multiples chroniques, symptomes somatiques multiples chroniques,

non simulés, en l’absence d’affection organique non simulés, en l’absence d’affection organique sous-jacentesous-jacente

Algies: céphalées, gastralgies, arthralgies..Algies: céphalées, gastralgies, arthralgies.. Troubles digestifs: nausées, ballonements..Troubles digestifs: nausées, ballonements.. Troubles sexuels: impuissance, anorgasmie..Troubles sexuels: impuissance, anorgasmie.. Troubles d’allure neurologiques: pseudo déficit Troubles d’allure neurologiques: pseudo déficit

moteur, sensoriel, vertiges..moteur, sensoriel, vertiges..

III.III. Troubles somatoformesTroubles somatoformes Trouble douloureux: symptômes algiques déclenchés Trouble douloureux: symptômes algiques déclenchés

ou aggravés par des facteurs psychologiquesou aggravés par des facteurs psychologiques Trouble de conversion: symptômes ou déficit d’allure Trouble de conversion: symptômes ou déficit d’allure

neurologique non simulés, sans affection organique neurologique non simulés, sans affection organique les expliquant.les expliquant.

Hypocondrie: crainte persistante d’être atteint d’une Hypocondrie: crainte persistante d’être atteint d’une maladie gravemaladie grave

Trouble psychosomatique: trouble somatique dont la Trouble psychosomatique: trouble somatique dont la survenue et l’évolution sont en grande partie survenue et l’évolution sont en grande partie influencées par des facteurs psychologiques (asthme, influencées par des facteurs psychologiques (asthme, HTA, eczéma, ulcère gastrique..)HTA, eczéma, ulcère gastrique..)

BibliographieBibliographie American Psychiatric association, American Psychiatric association, DSM-IV, DSM-IV,

Manuel diagnostique et statistique des troubles Manuel diagnostique et statistique des troubles mentauxmentaux. Traduction française, Paris, Masson, . Traduction française, Paris, Masson, 1996 1996

Psychologie pathologique. J.Bergeret, Masson Psychologie pathologique. J.Bergeret, Masson 20082008

Manuel de psychiatrie, O.chatillon, Manuel de psychiatrie, O.chatillon, F.Galvao. Editions vernazobres GregoF.Galvao. Editions vernazobres Grego