Dr Mourad Aissou

Département Anesthésie-Réanimation - CHU St-Antoine – ParisUniversité Pierre et Marie Curie (UPMC). Paris 6.

InfiltrationsInfiltrations

et let l’’analgésie postopératoireanalgésie postopératoire

Infiltrations cicatricielles en injection uniqueInfiltrations cicatricielles en injection unique

Les indications les mieux documentées

•hernie inguinale•hernie ombilicale•cicatrices de trocarts après cœlioscopie•thyroïde et autres interventions ORL•proctologie •prise de greffon iliaque•chirurgie orthopédique (cicatrice + intra-articulaire)•Césarienne

Pourquoi mettre un anesthésique localPourquoi mettre un anesthésique localdans une cicatricielle ?dans une cicatricielle ?

• prédominance douleur pariétale

• convergence douleur pariétale/douleur viscérale

• implication des phénomènes locaux

• hyperalgésie et afférences pariétale

Composantes de la douleurcholécystectomie par cœlioscopie

Bisgaard et al Pain 2001;90:261-269

douleur pariétale +++

d’après Cahier Pédagogique de la Douleurgroupe Algolor

Convergence des afférences cutanées et viscérales

La douleur pariétale aiguë sensibilise les neuronesspinaux à la douleur viscérale colique

Douleur pariétale produite par injection d’acide dans le muscle gastrocnemius

Sensibilisation des structures médullaires (abolition par antagonistes NMDA)

Sensibilisation de la réponse à la distension colique

Réponse électrophysiologique à une distension colique

Shachar Peles et al. J Physiol 2004

La douleur pariétale aiguë sensibilise les neuronesspinaux à la douleur viscérale colique

Douleur pariétale produite par injection d’acide dans le muscle gastrocnemius

Sensibilisation des structures médullaires (abolition par antagonistes NMDA)

Sensibilisation de la réponse à la distension colique

Réponse électrophysiologique à une distension colique

Shachar Peles et al. J Physiol 2004

D Julius et al. Nature 2001

Composante pariétale de la douleurComposante pariétale de la douleur

SALINE LIDOCAINE

Infiltration de lidocaineavant incision de l’avant bras(volontaire sain)

Effets sur la réaction inflammatoireposttraumatique(reaction vasodilatatrice)

Kawamata M Anesthesiology 2002

Phénomènes locaux et hyperalgésie

Phénomène inflammatoire locale

Médiation neurologique

Place importante du TNFα

Boleil H and co. The Effect of a Peripheral Block on Inflammation-Induced Prostaglandin E2and Cyclooxygenase Expression in Rats. Anesth Analg 2009;109:943–50

Boleil H and co. The Effect of a Peripheral Block on Inflammation-Induced Prostaglandin E2and Cyclooxygenase Expression in Rats. Anesth Analg 2009;109:943–50

Hyperalgésie primaire:Nc>Bupi Iv>Bupi local

Hyperalgésie secondaire:Nc>Bupi Iv>Bupi local

Phénomènes locaux et hyperalgésie

Phénomènes locaux et hyperalgésie

Peter Zahn et al. Anesthesiology 1999

Profondeur de l’incision cutanée et hyperalgésie

L’hyperalgésie primaire est la composante la plus importante après incision cutanéeL’hyperalgésie secondaire est liée à une stimulation profonde

Enregistrement neurones WDR, corne postérieure entre T9-T11Incision abdominale transverse de 2 cm

C’est la lésion du péritoine qui activeles neurones WDR de la corne post

douleurs à 3 moisrepos

mobil

Raja et al. Anesthesiology 1988 - Zahn et al. Reg Anesth Pain Med 2002 - Kawamata et al. Anesthesiology 2002Pogatzki et al. Pain 2002 - Gordon et al Anesth Analg 2002

la sensibilisation périphérique (hyperalgésie primaire) contribueà la plasticité neuronale centrale (hyperalgésie secondaire)

hypersensibilisationpériphérique

hypersensibilisationcentrale

Anesth Locaux

X

Importance de la durée du blocage nociceptif > effet préventif

Attenuation of Pain in a Randomized Trial by Suppression ofPeripheral Nociceptive Activity in the ImmediatePostoperative PeriodSharon M. Gordon et al. Anesth Analg 2002; 95: 1351-7

L - P

P - B

L - B

lidocaïne - placebo

placebo - bupivacaïne

lidocaïne - bupivacaïne

chirurgie dentaire sous anesthésiegénérale

P - P placebo - placebo

chirurgie

Attenuation of Pain in a Randomized Trial by Suppression ofPeripheral Nociceptive Activity in the ImmediatePostoperative Period

Sharon M. Gordon et al. Anesth Analg 2002; 95: 1351-7

PP

LP

PB

LB

douleur H0-H4

200

400

600

0

*

douleur H48

PP

LP

PB

LB

50

60

70

80

90

100

110

*

(mm) (mm)

préoppostop

préoppostop

Prolonger l’effet de l’infiltration :

• Adjuvantsclonidine non efficace / AINS ?

AL à libération prolongée mise au point ? Toxicité ?

• Cathéters cicatriciels multuiperforés

62 enfants

9 blocs corrects

40 % échecs

Weintraud M and co. Ilioinguinal/Iliohypogastric Blocks in Children: Where Do We Administer theLocal Anesthetic Without Direct Visualization? Anesth Analg 2008;106:89 –93)

TAP : transversus abdominis plane blockTAP : transversus abdominis plane block

Repos

Mouvement

Morphine : 80±4,8 vs 21,9 ±2,2 *

20 ml de L-bupi 0.375% de chaque côtéMc Donnell et al. Anesth Analg 2007

Anesth Analg 2008; 106(1):186-91

Anesth Analg 2008; 106(1):186-91

66 mg vs 18 mg

TAP unilatéral et fermeture iléostomie

Dr AissouHopital Saint Antoine

Cathéter dCathéter d’’infiltration continue cicatricielleinfiltration continue cicatricielle

Analgésie par infiltration continue cicatricielleAnalgésie par infiltration continue cicatricielle

Infiltration continue cicatricielle : une méta-analyse

Toutes les études contrôlées randomisées depuis 198344 études regroupant 2031 patients

Chirurgies Cardiothoraciques/Générale/Gyneco/Urologie/Orthopédie

Liu SS et al. J Am Col Surg 2006

Toutes chirurgies confondues :

douleur au repos : réduction de 10 [7-13] mm sur EVA (p<0,001)

douleur à la mobilisation : réduction de 15 [9-22] mm sur EVA(p<0,001)

consommation de morphine : réduction d’environ 40% (p<0,001)

NVPO : 24% vs 40% - réduction de 0,45 [0,3-0,68] (p<0,001)

Satisfaction : excellente 43% vs 13% 7,7 [1,8-34] (p=0,007)

Durée hospitalisation : réduction de 1j [0,3-2] (p=0,04)

Pain at mobilization

02468

10

2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h

postoperative hours

cm

ropivacaine placebo

* * * **

Chirurgie colorectale par médiane

Ropivacaïne 2 mg/ml : 10 ml/h pendant 48 h

Position pré-péritonéale (subfasciale)

Pain at rest

0

2

46

8

10

2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h

postoperative hours

cm

ropivacaine placebo

* * *

* = p<0,05 * = p<0,05

Infiltration continue cicatricielle et laparotomieInfiltration continue cicatricielle et laparotomieBeaussier et al. Anesthesiology 2007

Ropivacaine Placebo

Time to recover preop DSST (D) 3,1 ± 1,1 3,0 ± 1,4 P =,8

Sleep quality at D1 (cm) 7,9 ± 1,6 5,0 ± 3,2 P <,01

Sleep quality at D2 (cm) 8,6 ± 1,2 6,9 ± 2,4 P < ,01

Time to first flatus (h) 54 ± 16 72 ± 41 P = ,06

Time to first feces (h) 74 ± 19 105 ± 54 P = ,02

Duration of hospitalization (h) 115 ± 25 147 ± 53 P = ,02

Morphine consumption

Beaussier et al. Anesthesiology 2007

The Pharmacokinetics and Efficacy of RopivacaineContinuous Wound Instillation After Spine Fusion SurgeryM Bianconi et al. Anesth Analg 2004;98:166-72

Morphine IV + NSAID (M) vs continuous infiltration ropivacaïne 0,2%, 5 ml/h during 55h (R)

Intravenous morphine 10 mg during awakening, then :

Analgesia rated as excellent : 100% in R vs 38% in M *

Length of stay in hospital = 5,1 (R) vs 7,5 j (M)*

* = p<0,05

E Zohar et al. Anesth Analg 2001; 93: 482-7

The Analgesic Efficacy of Patient-Controlled BupivacaineWound Instillation After Total Abdominal Hysterectomy withBilateral Salpingo-Oophorectomy

Multiperfored catheters in the abdominal woundPatient-controlled administration (bolus = 9 ml/h lockout interval = 60 min)

Morphine in RR (mg) 6 ± 4 12 ± 6 *

bupivacaine placebo

Meperidine 6-24h (% patients) 39 100 *

PONV (% patients) 44 100 *

Satisfaction (%) 78 39 *20

40

60

80

100VAS (mm)

1 4 24 h

Pain during movements

*

* = p<0,05

bupivacaine

placebo

Infiltrations cicatricielles après laparotomieInfiltrations cicatricielles après laparotomie

J Am Col Surg 2006

Subcutaneous catheter - 300 ml de bupivacaïne over 72 h (4 ml/h)

Morphine consumption (mg) 60 ± 62 33 ± 32 *

Mobilization (D) 2.3 ± 0,6 2.0 ± 0,6

Ileus resumption (D) 4.2 ± 1.6 3.6 ± 1.3

Duration of hospitalization (D) 10.1 ± 6 9.8 ± 5

controln = 35 n = 35

bupivacaine

IRM abdomino-pelvienne, coupe sagittale (séquence pondéréeT2)

Légende :• G = graisse sous-cutanée• U = utérus• V = vessie

Cathéter Sus-A

G

V

U

Cathéter Sous-A

G

V

U

Espacepré-péritonéal

Pr OzierHopital Cochin

Infiltration prépéritonéaleInfiltration prépéritonéaledélais ddélais d’’actionaction

M Aissou ‒ M BeaussierHôpital St-Antoine 2009

Bolus de 10 ml ropivacaïne 0,2%

Corrélation entre le moment de l’injection du bolus et la titration de morphine en SSPI

97 laparotomies

KT prépéritonéal (Painfusor®. Baxter)

Infection du site opératoire (ISO) : 0,7%

1,2 % sans cathéter ou cathéter avec sérum physio

Infiltration continue cicatricielle Infiltration continue cicatricielle les risques les risques

Liu SS et al. J Am Col Surg 2006

(registre USA des ISO : 2,6 %)

Toxicité des anesthésiques locaux = 0%

Problèmes liés au matériel = 1,1 % plicature/retrait accidentel cathéter dysfonction pompe

J Singh et al. ICAAC 2007

Infiltration continue cicatricielle et infectionInfiltration continue cicatricielle et infection

• Etude multicentrique aux USA (14 sites)

• Système On-Q Pain Buster « silver coated »

• Chirurgie colorectale (289 patients)

• Randomisation : KT cicatriciel vs analgésie systémique

Infection site opératoire : 6,6% vs 14,6% (p<0,05)

Durée hospitalisation : 6,1j vs 8,4j (p<0,05)

Infiltrations cicatriciellesInfiltrations cicatriciellesen chirurgie abdominaleen chirurgie abdominale

conclusions

• Place importante de la douleur pariétale dans l’analgésie etprobablement dans les douleur chronique postopératoire.

• Infiltration est une technique d’analgésie efficace et sûre

• Bénéfice analgésique mais aussi sur la convalescence

• Beaucoup de travaux à faire (volume, modalités…)

•Volume initiale, type anesthésique locale•Dysfonction respiratoire•Rapport cout-efficacité