Dr Mourad Aissou
Département Anesthésie-Réanimation - CHU St-Antoine – ParisUniversité Pierre et Marie Curie (UPMC). Paris 6.
InfiltrationsInfiltrations
et let l’’analgésie postopératoireanalgésie postopératoire
Infiltrations cicatricielles en injection uniqueInfiltrations cicatricielles en injection unique
Les indications les mieux documentées
•hernie inguinale•hernie ombilicale•cicatrices de trocarts après cœlioscopie•thyroïde et autres interventions ORL•proctologie •prise de greffon iliaque•chirurgie orthopédique (cicatrice + intra-articulaire)•Césarienne
Pourquoi mettre un anesthésique localPourquoi mettre un anesthésique localdans une cicatricielle ?dans une cicatricielle ?
• prédominance douleur pariétale
• convergence douleur pariétale/douleur viscérale
• implication des phénomènes locaux
• hyperalgésie et afférences pariétale
Composantes de la douleurcholécystectomie par cœlioscopie
Bisgaard et al Pain 2001;90:261-269
douleur pariétale +++
d’après Cahier Pédagogique de la Douleurgroupe Algolor
Convergence des afférences cutanées et viscérales
La douleur pariétale aiguë sensibilise les neuronesspinaux à la douleur viscérale colique
Douleur pariétale produite par injection d’acide dans le muscle gastrocnemius
Sensibilisation des structures médullaires (abolition par antagonistes NMDA)
Sensibilisation de la réponse à la distension colique
Réponse électrophysiologique à une distension colique
Shachar Peles et al. J Physiol 2004
La douleur pariétale aiguë sensibilise les neuronesspinaux à la douleur viscérale colique
Douleur pariétale produite par injection d’acide dans le muscle gastrocnemius
Sensibilisation des structures médullaires (abolition par antagonistes NMDA)
Sensibilisation de la réponse à la distension colique
Réponse électrophysiologique à une distension colique
Shachar Peles et al. J Physiol 2004
D Julius et al. Nature 2001
Composante pariétale de la douleurComposante pariétale de la douleur
SALINE LIDOCAINE
Infiltration de lidocaineavant incision de l’avant bras(volontaire sain)
Effets sur la réaction inflammatoireposttraumatique(reaction vasodilatatrice)
Kawamata M Anesthesiology 2002
Phénomènes locaux et hyperalgésie
Phénomène inflammatoire locale
Médiation neurologique
Place importante du TNFα
Boleil H and co. The Effect of a Peripheral Block on Inflammation-Induced Prostaglandin E2and Cyclooxygenase Expression in Rats. Anesth Analg 2009;109:943–50
Boleil H and co. The Effect of a Peripheral Block on Inflammation-Induced Prostaglandin E2and Cyclooxygenase Expression in Rats. Anesth Analg 2009;109:943–50
Hyperalgésie primaire:Nc>Bupi Iv>Bupi local
Hyperalgésie secondaire:Nc>Bupi Iv>Bupi local
Phénomènes locaux et hyperalgésie
Phénomènes locaux et hyperalgésie
Peter Zahn et al. Anesthesiology 1999
Profondeur de l’incision cutanée et hyperalgésie
L’hyperalgésie primaire est la composante la plus importante après incision cutanéeL’hyperalgésie secondaire est liée à une stimulation profonde
Enregistrement neurones WDR, corne postérieure entre T9-T11Incision abdominale transverse de 2 cm
C’est la lésion du péritoine qui activeles neurones WDR de la corne post
douleurs à 3 moisrepos
mobil
Raja et al. Anesthesiology 1988 - Zahn et al. Reg Anesth Pain Med 2002 - Kawamata et al. Anesthesiology 2002Pogatzki et al. Pain 2002 - Gordon et al Anesth Analg 2002
la sensibilisation périphérique (hyperalgésie primaire) contribueà la plasticité neuronale centrale (hyperalgésie secondaire)
hypersensibilisationpériphérique
hypersensibilisationcentrale
Anesth Locaux
X
Importance de la durée du blocage nociceptif > effet préventif
Attenuation of Pain in a Randomized Trial by Suppression ofPeripheral Nociceptive Activity in the ImmediatePostoperative PeriodSharon M. Gordon et al. Anesth Analg 2002; 95: 1351-7
L - P
P - B
L - B
lidocaïne - placebo
placebo - bupivacaïne
lidocaïne - bupivacaïne
chirurgie dentaire sous anesthésiegénérale
P - P placebo - placebo
chirurgie
Attenuation of Pain in a Randomized Trial by Suppression ofPeripheral Nociceptive Activity in the ImmediatePostoperative Period
Sharon M. Gordon et al. Anesth Analg 2002; 95: 1351-7
PP
LP
PB
LB
douleur H0-H4
200
400
600
0
*
douleur H48
PP
LP
PB
LB
50
60
70
80
90
100
110
*
(mm) (mm)
préoppostop
préoppostop
Prolonger l’effet de l’infiltration :
• Adjuvantsclonidine non efficace / AINS ?
AL à libération prolongée mise au point ? Toxicité ?
• Cathéters cicatriciels multuiperforés
62 enfants
9 blocs corrects
40 % échecs
Weintraud M and co. Ilioinguinal/Iliohypogastric Blocks in Children: Where Do We Administer theLocal Anesthetic Without Direct Visualization? Anesth Analg 2008;106:89 –93)
TAP : transversus abdominis plane blockTAP : transversus abdominis plane block
Repos
Mouvement
Morphine : 80±4,8 vs 21,9 ±2,2 *
20 ml de L-bupi 0.375% de chaque côtéMc Donnell et al. Anesth Analg 2007
Anesth Analg 2008; 106(1):186-91
Anesth Analg 2008; 106(1):186-91
66 mg vs 18 mg
TAP unilatéral et fermeture iléostomie
Dr AissouHopital Saint Antoine
Cathéter dCathéter d’’infiltration continue cicatricielleinfiltration continue cicatricielle
Analgésie par infiltration continue cicatricielleAnalgésie par infiltration continue cicatricielle
Infiltration continue cicatricielle : une méta-analyse
Toutes les études contrôlées randomisées depuis 198344 études regroupant 2031 patients
Chirurgies Cardiothoraciques/Générale/Gyneco/Urologie/Orthopédie
Liu SS et al. J Am Col Surg 2006
Toutes chirurgies confondues :
douleur au repos : réduction de 10 [7-13] mm sur EVA (p<0,001)
douleur à la mobilisation : réduction de 15 [9-22] mm sur EVA(p<0,001)
consommation de morphine : réduction d’environ 40% (p<0,001)
NVPO : 24% vs 40% - réduction de 0,45 [0,3-0,68] (p<0,001)
Satisfaction : excellente 43% vs 13% 7,7 [1,8-34] (p=0,007)
Durée hospitalisation : réduction de 1j [0,3-2] (p=0,04)
Pain at mobilization
02468
10
2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h
postoperative hours
cm
ropivacaine placebo
* * * **
Chirurgie colorectale par médiane
Ropivacaïne 2 mg/ml : 10 ml/h pendant 48 h
Position pré-péritonéale (subfasciale)
Pain at rest
0
2
46
8
10
2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h
postoperative hours
cm
ropivacaine placebo
* * *
* = p<0,05 * = p<0,05
Infiltration continue cicatricielle et laparotomieInfiltration continue cicatricielle et laparotomieBeaussier et al. Anesthesiology 2007
Ropivacaine Placebo
Time to recover preop DSST (D) 3,1 ± 1,1 3,0 ± 1,4 P =,8
Sleep quality at D1 (cm) 7,9 ± 1,6 5,0 ± 3,2 P <,01
Sleep quality at D2 (cm) 8,6 ± 1,2 6,9 ± 2,4 P < ,01
Time to first flatus (h) 54 ± 16 72 ± 41 P = ,06
Time to first feces (h) 74 ± 19 105 ± 54 P = ,02
Duration of hospitalization (h) 115 ± 25 147 ± 53 P = ,02
Morphine consumption
Beaussier et al. Anesthesiology 2007
The Pharmacokinetics and Efficacy of RopivacaineContinuous Wound Instillation After Spine Fusion SurgeryM Bianconi et al. Anesth Analg 2004;98:166-72
Morphine IV + NSAID (M) vs continuous infiltration ropivacaïne 0,2%, 5 ml/h during 55h (R)
Intravenous morphine 10 mg during awakening, then :
Analgesia rated as excellent : 100% in R vs 38% in M *
Length of stay in hospital = 5,1 (R) vs 7,5 j (M)*
* = p<0,05
E Zohar et al. Anesth Analg 2001; 93: 482-7
The Analgesic Efficacy of Patient-Controlled BupivacaineWound Instillation After Total Abdominal Hysterectomy withBilateral Salpingo-Oophorectomy
Multiperfored catheters in the abdominal woundPatient-controlled administration (bolus = 9 ml/h lockout interval = 60 min)
Morphine in RR (mg) 6 ± 4 12 ± 6 *
bupivacaine placebo
Meperidine 6-24h (% patients) 39 100 *
PONV (% patients) 44 100 *
Satisfaction (%) 78 39 *20
40
60
80
100VAS (mm)
1 4 24 h
Pain during movements
*
* = p<0,05
bupivacaine
placebo
Infiltrations cicatricielles après laparotomieInfiltrations cicatricielles après laparotomie
J Am Col Surg 2006
Subcutaneous catheter - 300 ml de bupivacaïne over 72 h (4 ml/h)
Morphine consumption (mg) 60 ± 62 33 ± 32 *
Mobilization (D) 2.3 ± 0,6 2.0 ± 0,6
Ileus resumption (D) 4.2 ± 1.6 3.6 ± 1.3
Duration of hospitalization (D) 10.1 ± 6 9.8 ± 5
controln = 35 n = 35
bupivacaine
IRM abdomino-pelvienne, coupe sagittale (séquence pondéréeT2)
Légende :• G = graisse sous-cutanée• U = utérus• V = vessie
Cathéter Sus-A
G
V
U
Cathéter Sous-A
G
V
U
Espacepré-péritonéal
Pr OzierHopital Cochin
Infiltration prépéritonéaleInfiltration prépéritonéaledélais ddélais d’’actionaction
M Aissou ‒ M BeaussierHôpital St-Antoine 2009
Bolus de 10 ml ropivacaïne 0,2%
Corrélation entre le moment de l’injection du bolus et la titration de morphine en SSPI
97 laparotomies
KT prépéritonéal (Painfusor®. Baxter)
Infection du site opératoire (ISO) : 0,7%
1,2 % sans cathéter ou cathéter avec sérum physio
Infiltration continue cicatricielle Infiltration continue cicatricielle les risques les risques
Liu SS et al. J Am Col Surg 2006
(registre USA des ISO : 2,6 %)
Toxicité des anesthésiques locaux = 0%
Problèmes liés au matériel = 1,1 % plicature/retrait accidentel cathéter dysfonction pompe
J Singh et al. ICAAC 2007
Infiltration continue cicatricielle et infectionInfiltration continue cicatricielle et infection
• Etude multicentrique aux USA (14 sites)
• Système On-Q Pain Buster « silver coated »
• Chirurgie colorectale (289 patients)
• Randomisation : KT cicatriciel vs analgésie systémique
Infection site opératoire : 6,6% vs 14,6% (p<0,05)
Durée hospitalisation : 6,1j vs 8,4j (p<0,05)
Infiltrations cicatriciellesInfiltrations cicatriciellesen chirurgie abdominaleen chirurgie abdominale
conclusions
• Place importante de la douleur pariétale dans l’analgésie etprobablement dans les douleur chronique postopératoire.
• Infiltration est une technique d’analgésie efficace et sûre
• Bénéfice analgésique mais aussi sur la convalescence
• Beaucoup de travaux à faire (volume, modalités…)
•Volume initiale, type anesthésique locale•Dysfonction respiratoire•Rapport cout-efficacité