INGRIJIRILE POSTOPERATORII
Dupa interventia chirurgicala pacientul este transportat de la
masa de operatie la pat cu targa, bine acoperit. Dupa anestezie
generala si de conducere (rahianestezie, anestezie peridurala) este
necesara supravegherea atenta pana la trezire.
Ingrijirile postoperatorii se pot imparti in trei faze:
- faza de trezire
- faza de ingrijiri immediate
- perioada intermediara
In prima faza pacientul este de regula asezat in decubit dorsal
cu capul intr-o parte, se aspira traheea si se administreaza oxigen
pana la trezire. Mandibula este mentinuta manual, sau se monteaza o
pipa Guedel care-l fereste de pericolul inghitirii limbii. Pozitia
poate fi in decubit ventral (dupa escare), Trendelenburg (in caz de
hemoragii, lipotimii), decubit lateral (pt favorizarea unor
drenaje), pozitie semisezanda Fowler (insuficienta cardiaca,
insuficienta respiratorie).
Este supravegheat in sala de trezire 2-4 ore, pana cand semnele
vitale redevin stabile, apoi in salon sau in unitatea de ingrijiri
intensive (reanimare si terapie intensiva ICU).
Cauze de morbiditate si mortalitate postoperatorie imediata
sunt:
- insuficienta respiratorie ac
- insuficienta cardio-vasculara ac
- dezechilibrele hidroelectrolitice ac
Echipa de anestezie are responsabilitatea urmaririi starii
generale a bolnavului, iar cea chirurgicala plaga operatorie si
consecintele directe. Se monitorizeaza semnele vitale:
inregistrarea TA, puls, EKS, frecventa respiratorie, la 15 - 30
min, pana la stabilizarea acestora.
Pot apare incidente imediate:
-varsaturi postanestezice - necesita tavita renala,
supraveghere
-agitatie anormala - se administreaza sedative
-durere intensa la nivelul plagii chirurgicale antalgice
-retentie de urina - se evacueaza prin sonda uretrala
-sughitul - datorita iritatiei nervului frenic
-frison se combate prin incalzire, de asemenea incalzirea
lichidelor de perfuzie, eventual administrarea unui preparat de
calciu iv
Criterii pentru internarea in ICU: - Riscuri importante legate
de interventie majora
- Necesarul masuratorilor biologice continue, monitorizarii
fidele 24 din 24 ore
-Necesarul asistentei functiilor vitale:
asistenta ventilatorie continua
terapia socului, insuficientei cardio-vasculare, si renale
potentiale echilibrului hidro-electrolitic, dezechilibrelor
metabolice, termice, sau altele
amenintatoare de viata
terapia starilor infectioase grave, sau toxemiei
In faza de ingrijiri imediate, in urmatoarele ore, din ziua
interventiei, se urmaresc o serie de masuri:
Pozitia in pat, mobilizarea. Pacientul in decubit (dorsal,
ventral, sau lateral), sezut, sau pozitia Trendelenburg, si se
mobilizeaza activ (sau pasiv) la fiecare 1-2 ore.
Ingrijirile respiratorii. Initial este incurajat sa respire
spontan, apoi este stimulat sa respire profund. Mobilizarea in
continuare 8-12 ore previne atelectazia pulmonara.
Functia renala si vezicala. Cateterul vezical permite masurarea
precisa a diurezei; in cazul mictiunii spontane aceasta se produce
de regula la 6 - 8 ore postoperator.
Echilibrul hidro-electrolitic. Dupa anestezia generala repausul
oral este de regula 6-8 ore, apoi se pot administra lichide. Se
face bilantul intrari / iesiri.
Drenajele. Se verifica sistemul de drenaj, functionalitatea;
cantitatea si calitatea lichidelor exteriorizate.
Medicamente. Se administreaza tratament simptomatic: antalgice,
sedative, antiemetice, in functie de indicatie antibiotice,
anticoagulante etc. Reluarea tratamentului preoperator: digitalina,
insulina, corticosteroizi.
Laborator. In functie de caz, se fac analize de sange
(hemograma, biochimie), examene radiologice.
Perioada intermediara este in continuare pe durata spitalizarii.
Obisnuit, pacientul recupereaza cea mai mare parte a functiilor de
baza, devine capabil sa presteze diferite activitati care-i permit
sa paraseasca spitalul.
Durerea postoperatorie spontana dureaza de regula 24 ore, daca
persista sau reapare poate semnifica o complicatie inflamatorie
locala.
Depinde de traumatismul operator, durata, tipul de incizie,
gradul retractiei parietale pentru expunera structurilor profunde
(o tehnica usoara, rapida, si o buna relaxare musculara determina
durere redusa)
Durerea este accentuate de miscari ce creeaza tensiune asupra
inciziei (tuse, respiratie profunda), spasme musculare (chirurgia
ortopedica)
Are caracter individual: este legata de factori fizici, etnici,
sex; factorii emotionali (anxietate, incertitudine, oboseala)
faciliteaza transmisia nociceptiva la nivel medular, scazand pragul
de perceptie al durerii si perpetuand aceasta senzatie
Determina: a) raspunsuri segmentare (medulare) ce produc spasme
ale musculaturii scheletice, spasme vasculare, diminuarea
activitatii gastro-intestinale, si b) raspunsuri suprasegmentare
(inclusiv corticale) ce produc perturbari ventilatorii,
circulatorii, si endocrine.
Efectele adverse ale durerii.
Pacientii evita sa respire profund si sa tuseasca, scade
capacitatea vitala (aprox 50 % din valoarea preoperatorie) si se
acumuleaza secretiile bronsice, conducand la atelectazie.
Inhibarea peristaltismului intestinal (prin hiperreactivitate
simpatica reflexa) produce distensie abdominala, greturi,
varsaturi.
Reducerea activitatii fizice conduce la staza venoasa, cu risc
trombo-embolic.
Eliberarea catecolaminelor cresc tonusul simpatic si sarcina
cordului.
Tratamentul durerii, este complex.
Comunicarea cu pacientul este foarte eficienta; supravegherea
frecventa, ascultarea problemelor, scad consumul de antalgice.
Acestea se administreaza pe cale generala (opioide sau neopioide).
Analgezia regionala intereseaza spatiul peridural, plexuri
nervoase, sau nervi periferici.
Antalgicele opioide, narcotice (morfina, petidina) sunt
eficiente, cu exceptia spasmelor musculare. Nu determina dependenta
sub 7-10 zile. Administrarea pe cale generala are efecte adverse:
detresa respiratorie, incetinirea motilitatii gastro-intestinale,
varsaturi; administrate peridural practic nu au efecte adverse.
Alte antalgice opioide (pentazocin, codeina), sau comune, sunt
de regula eficiente.
Analgezia regionala poate fi cu actiune prelungita
(bupivacaina). Similar, anestezia peridurala continua pe cateter,
se poate face si cu opioide, fara efecte adverse sistemice;
determina insa un blocaj vasomotor, senzitiv, si motor. Blocajul
intercostal elimina spasmul muscular permitand functie respiratorie
satisfacatoare.
Ingrijirea plagii operatorii.
In primele ore spatiul dintre versantii plagii se umplu de
exudat inflamator si celule epidermice ce se multiplica. In 48 de
ore structurile interne sunt complet izolate de exterior;
pansamentul steril aplicat in sala de operatie ce a protejat plaga
in acest interval, nu mai este necesar (cu exceptia cazului in care
este strapuns de secretii).
Aceasta cicatrizare, per primam, se obtine daca versantii plagii
au fost apropiati si mentinuti in contact (prin fire de sutura,
agrafe metalice, adezivi). La plaga suturata firele se indeparteaza
la aprox 7 zile, in functie de regiunea anatomica, vascularizatie,
linii de tensiune (intre 5 si 15 zile).
Contaminarea plagii nu permite sutura, plaga deschisa urmand
vindecarea per secundam, cu tesut de granulatie si cicatriceal
abundent.
Urmarirea drenajelor.
Rolul drenurilor este de a preveni acumularea si a asigura
evacuarea de lichide (sange, puroi, bila, ser) sau aer,
postoperator. Montarea portiunii intracavitare (abdomen, torace,
spatiu de disectie) se efectueaza steril intraoperator, si
manipularea lor postoperatorie trebuie efectuata aseptic.
Drenurile productive cantitativ se monteaza mai frecvent in
sistem inchis, aspirativ se noteaza cantitatea si calitatea
lichidului pe 24 ore; cele profilactice, minore, pot fi abandonate
in pansament se schimba pansamentul cand este imbibat, sau la 24
ore.
Suprimarea tuburilor se face progresiv, dintr-o singura
miscare.
Mobilizarea precoce pasiva si activa in pat, in sezut pe
marginea patului, in ortostatism, previne complicatiile asociate
imobilizarii: atelectazia si pneumonia, tromboza venoasa profunda,
retentia de urina, hipotensiunea ortostatica, scaderea debitului
cardiac, scaderea tonusului muscular, depresia, balanta negativa a
nitrogenului, scaderea sensibilitatii tisulare la insulina, escara
de decubit, si grabeste reluarea tranzitului intestinal.
Ingrijirile pulmonare.
Dupa o interventie chirurgicala si anestezia generala, apare
edem pulmonar si scaderea capacitatii vitale (CV). Dupa o operatie
abdominal majora, CV poate scadea pana la 40 - 50 % din valoarea
initiala pentru 12 14 ore. Apoi creste progresiv ajungand la 60 -
70 % in 7 zile, si revine la valoarea initiala in aprox. 14 zile.
Modificarile sunt mai importante la varstnici, obezi, mari
fumatori, sau cu afectiuni pulmonare preexistente.
Initial ventilatia pulmonara este afectata datorita modului de a
respira, cu inspir / expir superficial. Contribuie anestezia,
narcoticele, si distensia abdominala cu limitarea cursei
diafragmului, durerea. Alveolele incep sa se colabeze si apare
atelectazia cu sunt pulmonar. Nursingul consta in trezirea precoce,
si incurajarea pacientului sa respire profund.
Echilibrul hidro-electrolitic.
Principii: administrarea cantitatilor necesare pentru mentinerea
constantelor biologice
suplimentare in raport cu factori sistemici (febra,
tahipnee)
monitorizarea pierderilor prin drenuri, plagi
inlocuirea pierderilor din spatial al III-lea (edem, ileus, in
retroperitoneu)
Necesarul hidric la adult este de 1500 2500 ml / 24 ore, in
functie de varsta, sex, greutate (G), suprafata corporala; se poate
aproxima G (kg) x 30 (ex la 70 kg, 70 x 30 = 2100ml / 24 ore).
Valorile cresc in caz de febra, hiperventilatie.
La pacientii care necesita perfuzie iv (ser fiziologic) pentru o
perioada scurta (marea majoritate), nu este necesar bilantul
electrolitic. La cei cu pierderi suplimentare, septicemie,
dezechilibre preexistente, devine necesara evaluarea biologica si
bilantul intrari / iesiri.
Nutritia bolnavului chirurgical.
Principii:
consumul caloric la adult barbat in repaus este de 21 30
Kcal/kgc/zi
(15002500 kcal/kgc/zi, mai scazut la femei, varstnici, si mai
crescut la copii)
starile infectioase grave cresc necesitatile cu 5 8 %,
peritonita cu 20 40 %,
fracturile importante ale oaselor lungi cu 10 25 %, arsurile
grave cu 40 - 100%
ca sursa calorica se administreaza glucide, emulsii lipidice
;
necesarul caloric nonproteic e acoperit de glucoza 10% si
solutii lipidice
(obisnuit glucidele asigura 40% iar lipidele 60%)
necesarul de proteine al adultului tanar este de 0.45
g/kgc/zi
alte elemente necesare in alimentatia parenterala de durata:
sodiu, potasiu, calciu, fosfor, fier, oligoelemente (zinc, cupru,
magneziu, iod = in solutii prefabricate)
Indicatii de suport nutritional:
Pacientii cu depletie protidica (albuminemia 3-3.5 g/dl =
malnutritie minima,
albuminemia 2.5-3 g/dl = malnutritie moderata, albuminemia
