38
0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA (LSI) Jl. Cikini V, No 15-A, Menteng, Jakarta Pusat 10330, Indonesia Telp. (021) 319 279 96/98; Fax (021) 314 3867

Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

  • Upload
    lephuc

  • View
    274

  • Download
    6

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

0

Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner :

Instrumen Survei Nasional

MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN

J A N U A R I 2 0 1 6

L E M B A G A S U R V E I I N D O N E S I A ( L S I )

Jl. Cikini V, No 15-A, Menteng, Jakarta Pusat 10330, Indonesia

Telp. (021) 319 279 96/98; Fax (021) 314 3867

Page 2: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

1

A. Nomor Kuesioner _____

B. Gender

1. Nomer ganjil untuk laki-laki 2. Nomer genap untuk perempuan

C. Kategori desa-kota 1. Pedesaan 2. Perkotaan

D. Nama Desa/Kelurahan: __________________

E. Nama Kecamatan: __________________

F. Nama Kabupaten/Kota: __________________

G. Jumlah seluruh RT di desa/kelurahan : ________ RT

H. Jumlah seluruh KK di RT terpilih : ________ KK

I. NAMA PROVINSI (lingkari sesuai wilayah yang didatangi):

01. NAD 02. SUMUT 03. SUMBAR 04. RIAU 05. JAMBI

06. SUMSEL 07. BENGKULU 08. LAMPUNG 09. BABEL 10. KEPRI

11. DKI 12. JABAR 13. JATENG 14. DIY 15. JATIM

16. BANTEN 17. BALI 18. NTB 19. NTT 20. KALBAR

21. KALTENG 22. KALSEL 23. KALTIM 24. SULUT 25. SULTENG

26. SULSEL 27. SULTRA 28. GORONTALO 29. SULBAR 30. MALUKU

31. MALUT 32. PAPUA 33. IRJABAR

P E R H A T I A N U N T U K P E W A W A N C A R A :

1. SEBELUM KE PSU (DESA/KELURAHAN) YANG DITENTUKAN, LIHAT DAN PASTIKAN SEMUA HALAMAN DI SEMUA KUESIONER TIDAK ADA YANG KOSONG. JIKA ADA SATU ATAU BEBERAPA HALAMAN YANG KOSONG (TIDAK ADA PERTANYAAN), TOLONG DIFOTO COPY DARI KUESIONER LAIN PADA HALAMAN YANG SAMA, KEMUDIAN TEMPELKAN DI HALAMAN YANG KOSONG.

2. BILA RESPONDEN ASLI TIDAK BERHASIL DIWAWANCARAI, ISI TERLEBIH DAHULU IDENTITAS RESPONDEN ASLI DI BAGIAN BELAKANG KUESIONER, KEMUDIAN IKUTI ATURAN PENGGANTIAN RESPONDEN.

3. PAHAMI BETUL TIAP PERTANYAAN SEBELUM BERTANYA.

4. LINGKARI (O) SETIAP JAWABAN DENGAN JELAS.

5. ISI PERTANYAAN TERBUKA DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN TERBACA.

6. JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN “TIDAK TAHU” (KODE “8” ATAU “88”) ATAU “TIDAK MAU MENJAWAB” (KODE “9” ATAU “99”) KEPADA RESPONDEN. JAWABAN INI HANYA UNTUK PEWAWANCARA. IA HANYA DIISI SECARA RAHASIA KALAU RESPONDEN MEMANG BETUL-BETUL “TIDAK TAHU” ATAU BETUL-BETUL “TIDAK MAU MENJAWAB.”

7. TIDAK PERLU MEMBACAKAN TULISAN YANG ADA DI DALAM TANDA KURUNG, KECUALI JIKA RESPONDEN TIDAK PAHAM ATAU MEMINTA CONTOH.

8. TIDAK BOLEH ADA KOLOM ISIAN ATAU JAWABAN YANG KOSONG, KECUALI PERTANYAAN SKIP.

9. TIDAK BOLEH ADA PEJABAT DESA/KELURAHAN/RT/RW/KEPALA KAMPUNG/ORANG LAIN IKUT MENUNGGUI ATAU MENDENGARKAN DAN APALAGI IKUT BICARA KETIKA WAWANCARA DILAKUKAN. BILA ADA, WAWANCARA DITUNDA, DAN DATANG LAGI KEMUDIAN.

10. USAHAKAN TIDAK ADA ORANG LAIN, TERMASUK ANGGOTA KELUARGA, KETIKA WAWANCARA DILAKUKAN.

11. KALAU ADA ANGGOTA KELUARGA LAIN, MOHON DENGAN HORMAT, UNTUK TIDAK DI SITU.

Page 3: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

2

PENGANTAR: Assalamu’alaikum, selamat pagi/siang/sore. Kami dari Lembaga Survei Indonesia (LSI) sedang mengadakan penelitian tentang masalah sosial kemasyarakatan di sini. Kami mempelajari pandangan warga Indonesia mengenai bagaimana negeri ini dikelola. Setiap warga (yang berumur 17 tahun, atau lebih, atau sudah menikah) di Indonesia memiliki kesempatan yang sama untuk ikut serta dalam studi ini. Semua informasi akan disimpan secara rahasia dan hanya dipakai untuk kepentingan ilmiah. Partisipasi Sdr/i dalam survei ini bersifat sukarela. Bantuan Sdr/i sangat kami harapkan.

UNTUK PEWAWANCARA: Urutkan nama anggota keluarga yang berumur 17 tahun, atau lebih, atau sudah menikah, perempuan ATAU laki-laki, dari yang paling tua hingga yang paling muda. Pembantu, orang indekos, dll, yang tidak termasuk di Daftar Kartu Keluarga tidak diwawancarai.

PEMILIHAN RESPONDEN (KISH GRID) DALAM RUMAH TANGGA

No. Nama anggota keluarga yang

berumur 17 tahun, atau lebih, atau sudah menikah

Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2

3 3 3 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1

4 4 1 3 4 3 1 2 2 1 2 3 4

5 1 1 5 3 2 2 4 5 4 1 3 5

6 6 4 1 5 4 1 2 6 3 5 2 3

7 5 2 3 1 7 7 3 2 6 4 4 6

8 2 5 4 1 1 3 5 4 8 7 6 3

9 3 4 6 7 5 8 1 9 2 6 7 2

10 7 8 3 2 4 1 6 1 5 9 5 10

11 11 10 9 6 8 5 3 3 7 2 1 4

12 1 3 7 5 6 4 8 10 12 9 11 2

J. Jumlah orang yang terdaftar di Kish Grid: …………………… K. Jumlah orang yang berumur 17 tahun, atau lebih, atau sudah menikah, baik laki-laki maupun

perempuan, yang ada di KK: ................

L. Jumlah anggota keluarga yang terdaftar di KK termasuk anak yang belum dewasa ........

M. Jumlah orang yang tinggal di rumah ini semuanya: ……………………

N. Nama Responden Terpilih: __________________

O. Hubungan dengan KK: ________________

P. Alamat: _________________________________________________ RT: _____ RW: _____

Q. No. Telpon/Handphone: ______________________________

R. Status responden: 1. Asli 2. Pengganti

Kontrol Kuesioner N a m a Tanggal Paraf Keterangan

S. Pewawancara

T. Area Koordinator

U. Data Entri

Page 4: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

3

A. PENILAIAN TERHADAP KONDISI EKONOMI

1. TUNJUKAN KARTU BANTU A. Bagaimana Ibu/Bapak menilai kondisi ekonomi negara kita secara umum sekarang ini? Apakah sangat baik, baik, sedang, buruk, atau sangat buruk? 1. Sangat Baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk 8. Tidak tahu 9. Tidak mau jawab

2. TUNJUKKAN KARTU BANTU B. Bagaimana Ibu/Bapak melihat keadaan ekonomi negara kita sekarang dibanding beberapa tahun terakhir? Apakah menjadi jauh lebih baik, lebih baik, tidak ada perubahan atau sama saja, lebih buruk atau jauh lebih buruk? 1. Jauh lebih baik 2. Lebih baik 3. Tidak ada perubahan 4. Lebih buruk 5. Jauh lebih buruk 8. Tidak tahu 9. Tidak mau jawab

3. TUNJUKAN KARTU BANTU B. Menurut pendapat Ibu/Bapak, bagaimana keadaan ekonomi negara kita dalam beberapa tahun ke depan dibanding sekarang? Apakah akan menjadi jauh lebih baik, lebih baik, sama saja dengan sekarang, lebih buruk, atau jauh lebih buruk? 1. Jauh lebih baik 2. Lebih baik 3. Tidak ada perubahan 4. Lebih buruk 5. Jauh lebih buruk 8. Tidak tahu 9. Tidak mau jawab

4. TUNJUKKAN KARTU BANTU C. Mengenai keadaan ekonomi keluarga Ibu/Bapak sendiri sekarang, apakah Ibu/Bapak menilai sangat baik, baik, sedang, buruk, atau sangat buruk? 1. Sangat Baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk 8. Tidak tahu 9. Tidak mau jawab

5. TUNJUKKAN KARTU BANTU D. Bagaimana Ibu/Bapak membandingkan keadaan ekonomi keluarga Ibu/Bapak sendiri sekarang dengan beberapa tahun sebelumnya, apakah jauh lebih baik, lebih baik, tidak ada perubahan, lebih buruk atau jauh lebih buruk? 1. Jauh lebih baik 2. Lebih baik 3. Tidak ada perubahan 4. Lebih buruk 5. Jauh lebih buruk 8. Tidak tahu 9. Tidak mau jawab

6. TUNJUKKAN KARTU BANTU D. Menurut Ibu/Bapak bagaimana keadaan ekonomi keluarga Ibu/Bapak sendiri untuk beberapa tahun ke depan dibanding sekarang, apakah akan jauh lebih baik, lebih baik, tidak ada perubahan, lebih buruk atau jauh lebih buruk? 1. Jauh lebih baik 2. Lebih baik 3. Tidak ada perubahan 4. Lebih buruk 5. Jauh lebih buruk 8. Tidak tahu 9. Tidak mau jawab

Page 5: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

4

B. KEPERCAYAAN TERHADAP INSTITUSI TUNJUKKAN KARTU BANTU E. Kami akan menyebutkan beberapa nama lembaga. Tolong sebutkan tingkat kepercayaan Ibu/Bapak terhadap masing-masing lembaga tersebut? Apakah Ibu/Bapak sangat percaya (SA-P), cukup percaya (C-P), sedikit percaya (SI-P), atau tidak percaya sama sekali (TPSS)?

(JANGAN DIBACAKAN kode 7 yang berari tidak mengerti pertanyaannya (TM), 8 adalah tidak tahu (TT), dan 9 adalah menolak menjawab (MM)

NAMA-NAMA LEMBAGA SA-P C-P SI-P TPSS TM TT MM

7. Presiden 1 2 3 4 7 8 9

8. Pengadilan 1 2 3 4 7 8 9

9. Pemerintah Pusat (di Jakarta) 1 2 3 4 7 8 9

10. Partai Politik 1 2 3 4 7 8 9

11. Dewan Perwakilan Rakyat (DPR) 1 2 3 4 7 8 9

12. Pegawai negeri 1 2 3 4 7 8 9

13. Tentara Nasional Indonesia (TNI) 1 2 3 4 7 8 9

14. Polisi 1 2 3 4 7 8 9

15. Pemerintah Daerah 1 2 3 4 7 8 9

16. Surat Kabar 1 2 3 4 7 8 9

17. Televisi 1 2 3 4 7 8 9

C. MODAL SOSIAL

18. TUNJUKKAN KARTU BANTU F. Menurut Ibu/Bapak, di antara organisasi yang mungkin Ibu/Bapak ikuti berikut ini, mana yang paling penting?

Tulis jawabannya : _______________________________________________________

No. Jawaban 1-19 : ______

19. TUNJUKKAN KARTU BANTU F. Setelah itu?

Tulis jawabannya : _______________________________________________________

No. Jawaban 1-19 : ______

20. TUNJUKKAN KARTU BANTU F. Setelah itu?

Tulis jawabannya : _______________________________________________________

No. Jawaban 1-19 : ______

Page 6: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

5

KARTU BANTU F.

Petunjuk untuk pewawancara:

Untuk nomor 18 sampai 20, tuliskan nomor jawaban di bawah ini sesuai dengan jawaban responden.

NO. JAWABAN:

1. Partai Politik 2. Rukun Tetangga/Rukun Warga 3. Kelompok/organisasi agama 4. Klub olahraga 5. Organisasi seni/budaya 6. Yayasan amal 7. Kelompok kepentingan 8. Kelompok/organisasi buruh 9. Kelompok/organisasi petani 10. Organisasi profesional 11. Asosiasi bisnis 12. Persatuan orang tua murid dan guru 13. Koperasi produsen 14. Koperasi konsumen 15. Asosiasi alumni 16. Tim sukses dalam Pemilu/Pilpres/Pilkada 17. Organisasi/asosiasi lainnya yang berkaitan dengan pekerjaan 18. Organisasi sukarela lainnya 19. Asosiasi pelajar/mahasiswa 88. Bukan anggota organisasi atau kelompok mana pun 99. Menolak menjawab

21. TUNJUKKAN KARTU BANTU G. Secara Umum, apakah Ibu/Bapak akan mengatakan “Pada umumnya orang dapat dipercaya” atau ”pada umumnya kita harus sangat berhati-hati terhadap orang lain”? 1. Pada umumnya orang dapat dipercaya 2. Pada umumnya kita harus sangat berhati-hati terhadap orang lain 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

22. TUNJUKKAN KARTU BANTU H. Secara umum, apakah Ibu/Bapak sangat setuju, setuju, tidak setuju, atau sangat tidak setuju dengan pernyataan “pada umumnya orang dapat dipercaya”? 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

TUNJUKKAN KARTU BANTU I. Seberapa percaya Ibu/Bapak terhadap orang-orang berikut? (Jangan dibacakan: Tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

Sangat percaya

Cukup percaya

Kurang percaya

Sangat Tidak

percaya TMP TT MM

23. Saudara Ibu/Bapak sendiri 1 2 3 4 7 8 9

24. Tetangga 1 2 3 4 7 8 9

25. Orang lain yang berhu-bungan dengan Ibu/Bapak 1 2 3 4 7 8 9

Page 7: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

6

26. TUNJUKKAN KARTU BANTU J. Secara umum, berapa banyak orang yang biasa berhubungan dengan Ibu/Bapak dalam sehari di mana Ibu/Bapak biasa mengobrol, atau berdiskusi tentang berbagai masalah, bisa tatap muka, lewat telpon, lewat surat, atau lewat internet? 1. 0-4 orang 2. 5-9 orang 3. 10-19 orang 4. 20-49 orang 5. 50 atau lebih 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

27. TUNJUKKAN KARTU BANTU K. Jika Ibu/Bapak menghadapi masalah yang sulit diatasi, apakah ada orang lain di luar keluarga yang bisa membantu? 1. Tidak ada 2. Sedikit 3. Cukup banyak 4. Hampir semua orang 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

28. TUNJUKKAN KARTU BANTU K. Jika orang lain di luar keluarga menghadapi masalah, apakah ada di antara mereka yang datang ke Ibu/Bapak untuk minta bantuan? 1. Tidak ada 2. Sedikit 3. Cukup banyak 4. Hampir semua orang 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Catatan untuk nomor 29, bacakan dulu pertanyaannya apa-adanya, namun jika responden menunjukkan bahwa dia tidak memiliki kawan atau teman kerja yang memiliki pandangan berbeda, tolong jelaskan: “Meskipun pada kenyataannya responden tidak memiliki kawan atau teman kerja yang punya pandangan berbeda, tolong jawab pertanyaan nomor 29 dengan membayangkan jika memiliki kawan atau teman sekerja yang punya pandangan berbeda”

29. TUNJUKKAN KARTU BANTU L. Jika ada kawan atau teman sekerja Ibu/Bapak yang memiliki pandangan politik berbeda, apakah Ibu/Bapak merasa tidak enak (tidak nyaman) berbicara dengannya? 1. Sangat tidak enak (sangat tidak nyaman) 2. Tidak enak (tidak nyaman) 3. Agak tidak enak (agak tidak nyaman) 4. Tidak ada masalah 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 8: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

7

D. PARTISIPASI DALAM PEMILU

30. Ketika membicarakan pemilihan umum dengan orang lain, kami menemukan banyak orang yang tidak bisa ikut memilih karena mereka jauh dari rumah, sakit, tidak punya waktu atau alasan lainnya. Bagaimana dengan Ibu/Bapak sendiri? Apakah Ibu/Bapak memilih dalam pemilihan umum anggota DPR/DPRD pada pemilu tahun 2014 yang lalu? 1. Ya, ikut memilih 2. Tidak ikut memilih langsung ke no. 33 7. Pertanyaan tidak berlaku (hak pilihnya dicabut) langsung ke no. 34 8. Tidak bisa memilih langsung ke no. 34 9. Menolak menjawab langsung ke no. 34

31. TUNJUKKAN DAFTAR 12 PARTAI. Jika ”YA, IKUT MEMILIH”, partai politik mana yang Ibu/Bapak pilih dalam pemilu tersebut? [Tunjukkan list partai peserta Pileg 2014] 1. Partai NasDem 2. PKB 3. PKS 4. PDI-Perjuangan 5. Partai Golkar 6. Partai Gerindra 7. Partai Demokrat 8. PAN 9. PPP 10. Partai Hanura 14. PBB 15. PKPI 88. Rahasia/tidak mau jawab

32. Jika “ya, ikut memilih”, apakah partai politik yang Ibu/Bapak pilih menang atau kalah? 1. Menang 2. Kalah

33. TUNJUKKAN KARTU BANTU M. Jika “tidak ikut memilih” jelaskan mengapa? 1. Pemilu tidak ada gunanya untuk perbaikan keadaan 2. Pemilu hanya menguntungkan orang lain 3. Tidak tahu memilih partai atau calon DPR yang mana 4. Tidak ada partai atau calon DPR yang sesuai dengan harapan 5. Tidak terdaftar sebagai pemilih 6. Alasan lain: TULISKAN …………………… 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

34. Pada masa kampanye pemilu tahun 2014, apakah Ibu/Bapak pernah datang menghadiri kampanye atau pawai kampanye partai atau calon tertentu? 1. Ya 2. Tidak 7. Pertanyaan tidak berlaku (misalnya hak pilihnya dicabut) 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

35. Pada masa kampanye pemilu tahun 2014, apakah Ibu/Bapak pernah meyakinkan orang lain agar memilih calon atau partai politik tertentu? 1. Ya 2. Tidak 7. Pertanyaan tidak berlaku (misalnya hak pilihnya dicabut) 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 9: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

8

36. Pada masa pemilu tahun 2014, apakah Ibu/Bapak membantu atau bekerja untuk partai atau calon tertentu? 1. Ya 2. Tidak 7. Pertanyaan tidak berlaku (misalnya hak pilihnya dicabut) 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

37. TUNJUKKAN KARTU BANTU N. Secara umum, menurut Ibu/Bapak seberapa bebas dan adil pemilihan umum tahun 2014 yang lalu? 1. Sepenuhnya bebas dan adil 2. Bebas dan adil, tapi dengan sedikit masalah 3. Bebas dan adil, tapi banyak masalah 4. Tidak bebas dan tidak adil sama sekali 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

E. AKSES TERHADAP PELAYANAN PUBLIK TUNJUKKAN KARTU BANTU O. Berdasarkan pengalaman Ibu/Bapak, apakah sangat mudah (SM), mudah (M), sulit (S) atau sangat sulit (SS) untuk mendapatkan layanan berikut dari kantor pemerintah (tingkat desa/kelurahan, kecamatan, dinas, kabupaten/kota, provinsi, atau pusat)? Atau apakah Ibu/Bapak tidak pernah mencoba (TPM) untuk mendapatkan layanan tersebut dari pemerintah? (Jangan dibacakan: tak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

SM M S SS TPM TT MM

38. Dokumen tanda pengenal diri (KTP, SIM, akte kelahiran, atau paspor)

1 2 3 4 7 8 9

39. Masuk sekolah negeri untuk anak 1 2 3 4 7 8 9

40. Pelayanan kesehatan di rumah sakit umum/puskesmas terdekat 1 2 3 4 7 8 9

41. Pertolongan polisi ketika memerlukannya 1 2 3 4 7 8 9

42. TUNJUKKAN KARTU BANTU P. Secara umum, bagaimana keadaan keamanan di daerah sekitar tempat tinggal Ibu/Bapak sekarang, apakah sangat aman, aman, tidak aman, sangat tidak aman? 1. Sangat aman 2. Aman 3. Tidak aman 4. Sangat tidak aman 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 10: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

9

F. KETERLIBATAN SECARA PSIKOLOGIS

43. TUNJUKKAN KARTU BANTU Q. Seberapa tertarik Ibu/Bapak dengan politik atau masalah pemerintahan? 1. Sangat tertarik 2. Cukup tertarik 3. Kurang tertarik 4. Sama sekali tidak tertarik 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

44. TUNJUKKAN KARTU BANTU R. Seberapa sering Ibu/Bapak mengikuti berita tentang politik atau pemerintahan? 1. Setiap hari 2. Beberapa kali dalam seminggu 3. Sekali atau dua kali dalam seminggu 4. Belum tentu seminggu sekali 5. Tidak Pernah 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

45. TUNJUKKAN KARTU BANTU S. Ketika berkumpul dengan anggota keluarga atau teman, seberapa sering Ibu/Bapak mendiskusikan masalah-masalah politik? 1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

G. INTERNET DAN MEDIA SOSIAL

46. Apakah Ibu/Bapak memiliki akses internet di rumah? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

47. Apakah Ibu/Bapak memiliki akses internet di handphone? 1. Tidak mempunyai HP 2. Ya 3. Tidak 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

48. TUNJUKKAN KARTU BANTU T. [Hanya untuk yang menjawan ya di salah satu pertanyaan 46 dan 47, atau menjawab ya untuk kedua pertanyaan 46 dan 47] Seberapa sering Ibu/Bapak menggunakan internet? 1. Beberapa jam dalam sehari 2. Antara setengah jam sampai satu jam dalam sehari 3. Setidaknya sekali dalam sehari 4. Setidaknya sekali dalam seminggu 5. Setidaknya sekali dalam sebulan 6. Beberapa kali dalam setahun 7. Hampir tidak pernah 8. Tidak pernah 9. Tidak tahu 10. Menolak menjawab

Page 11: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

10

49. Apakah Bapak/Ibu saat ini menggunakan salah satu media sosial, seperti Facebook, Twitter, atau instagram? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

50. TUNJUKKAN KARTU BANTU U. Seberapa sering Ibu/Bapak menggunakan internet (termasuk jaringan media sosial) untuk mencari informasi tentang politik dan pemerintahan? 1. Hampir setiap hari 2. Setidaknya sekali seminggu 3. Setidaknya sekali sebulan 4. Beberapa kali dalam setahun 5. Hampir tidak pernah 6. Tidak pernah 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

51. TUNJUKKAN KARTU BANTU U. Seberapa sering Ibu/Bapak menggunakan internet (termasuk jaringan media sosial) untuk menyatakan pendapat tentang politik dan pemerintahan? 1. Hampir setiap hari 2. Setidaknya sekali seminggu 3. Setidaknya sekali sebulan 4. Beberapa kali dalam setahun 5. Hampir tidak pernah 6. Tidak pernah 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

H. SENTIMEN PARTISAN (PARTISANSHIP)

52. TUNJUKKAN LAMBANG 14 PARTAI. Jika pemilu untuk memilih anggota DPR RI diadakan sekarang, partai mana yang akan Ibu/Bapak pilih? 1. Partai NasDem 2. PKB 3. PKS 4. PDI-Perjuangan 5. Partai Golkar 6. Partai Gerindra 7. Partai Demokrat 8. PAN 9. PPP 10. Partai Hanura 11. PBB 12. PKPI 13. Partai Perindo (Persatuan Indonesia) 14. Partai Solidaritas Indonesia (PSI) 15. Lainnya, sebutkan: …………………………………………………………… 88. TT/TJ

53. TUNJUKKAN DAFTAR 14 PARTAI. Ada orang yang merasa dekat dengan partai politik tertentu dalam jangka waktu yang lama, walaupun mungkin suatu saat akan memilih partai yang berbeda. Bagaimana dengan Ibu/Bapak, apakah ada partai politik yang Ibu/Bapak merasa lebih dekat dengannya, kalau ada apa nama partai tersebut? 1. Partai NasDem 2. PKB 3. PKS 4. PDI-Perjuangan 5. Partai Golkar 6. Partai Gerindra 7. Partai Demokrat 8. PAN 9. PPP 10. Partai Hanura 11. PBB 12. PKPI 13. Partai Perindo (Persatuan Indonesia) 14. Partai Solidaritas Indonesia (PSI) 15. Lainnya, sebutkan: ………………………………………… 88. Tidak merasa dekat dengan partai manapun langsung ke no. 55

54. Seberapa dekat Ibu/Bapak rasakan dengan partai tersebut? 1. Sangat dekat 2. Cukup dekat 3. Sedikit dekat 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 12: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

11

I. TRADISIONALISME

TUNJUKKAN KARTU BANTU V. Bagaimana sikap Ibu/Bapak terhadap pernyataan-pernyataan berikut? Apakah Ibu/Bapak sangat setuju (SS), cukup setuju (CS), kurang setuju (KS), atau tidak setuju sama sekali (TSS). (Jangan dibacakan: tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT), dan menolak menjawab atau MM)

SS CS KS TSS TMP TT MM

55. Seorang anggota keluarga harus mendahulukan keinginan keluarga, bukan keinginan diri sendiri

1 2 3 4 7 8 9

56. Kita harus mendahulukan kepentingan kelompok bukan kepentingan diri sendiri 1 2 3 4 7 8 9

57. Kita harus mendahulukan kepentingan nasional bukan kepentingan diri sendiri 1 2 3 4 7 8 9

58. Dalam bergaul dengan orang lain, membangun hubungan jangka panjang lebih penting dibandingkan memenuhi kepentingan jangka pendek pribadi masing-masing

1 2 3 4 7 8 9

59. Dalam bergaul dengan orang lain, seseorang tidak boleh hanya mengutamakan kepentingan jangka pendek, tetapi juga harus memikirkan kepentingan jangka panjang

1 2 3 4 7 8 9

60. Sekalipun keinginan orang tua tidak masuk akal, seorang anak harus mematuhinya. 1 2 3 4 7 8 9

61. Jika ibu mertua dan menantu perempuan bertengkar, suami harus membujuk istrinya agar mengalah kepada ibunya

1 2 3 4 7 8 9

62. Pelajar tidak boleh meragukan kemampuan para gurunya 1 2 3 4 7 8 9

63. Dalam sebuah kelompok, kita harus menghindari pertengkaran untuk menjaga kerukunan anggota kelompok

1 2 3 4 7 8 9

64. Setiap orang harus menghindari pertengkaran meskipun terjadi perbedaan pendapat

1 2 3 4 7 8 9

65. Orang tidak boleh memaksakan pendapat pada rekan kerjanya jika rekan kerjanya tersebut tidak setuju dengannya

1 2 3 4 7 8 9

66. Kaya dan miskin, berhasil dan gagal, semuanya ditentukan oleh takdir 1 2 3 4 7 8 9

67. Jika seseorang hanya memiliki satu anak, lebih baik memiliki anak laki-laki daripada anak perempuan

1 2 3 4 7 8 9

68. Dalam bergaul dengan orang lain, seseorang tidak boleh hanya menghitung untung dan rugi sesaat

1 2 3 4 7 8 9

Page 13: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

12

J. PARTISIPASI POLITIK

TUNJUKKAN KARTU BANTU W. Dalam tiga tahun terakhir, apakah Ibu/Bapak pernah, pernah dan lebih dari satu kali, atau tidak pernah melakukan hal-hal berikut atas dasar kepentingan diri sendiri, keluarga atau tetangga, pemerintah atau kebijakan pemerintah tertentu? (Jangan dibacakan : TT = tidak tahu; MM = menolak menjawab)

Pernah, dan lebih dari satu kali

Pernah, hanya satu kali

Tidak pernah, tapi

akan melakukan

apabila mendesak di

kemudian hari

Tidak pernah,

dan tidak akan

melakukannya dalam

situasi apapun

juga

TT MM

69. Menghubungi pejabat yang dipilih rakyat (seperti anggota DPR, DPRD, Bupati/Walikota, Gubernur, Presiden)

1 2 3

4

8 9

70. Menghubungi tokoh berpengaruh di luar pemerintahan

1 2 3 4 8 9

71. Menghubungi media massa 1 2 3 4 8 9

TUNJUKKAN KARTU BANTU W. Berikut adalah tindakan-tindakan yang mungkin dilakukan seorang warga. Tolong sebutkan apakah Ibu/Bapak secara pribadi pernah, pernah dan lebih dari satu kali, atau tidak pernah melakukan tindakan-tindakan berikut dalam tiga tahun terakhir? (Jangan dibacakan: TT = tidak tahu; MM = menolak menjawab)

Pernah, dan lebih dari satu kali

Pernah, hanya

satu kali

Tidak pernah, tapi akan

melakukan apabila

mendesak di kemudian hari

Tidak pernah, dan tidak akan

melakukan-nya dalam

situasi apapun juga

TT MM

72. Bersama warga lain mencoba memecahkan persoalan bersama di tempat Ibu/Bapak tinggal

1 2 3

4

8 9

73. Bersama warga lain menandatangani petisi (pernyataan bersama) tentang sebuah masalah

1 2 3 4 8 9

74. Mengikuti demonstrasi atau protes 1 2 3 4 8 9

75. Menggunakan paksaan atau kekerasan untuk mencapai tujuan bersama

1 2 3 4 8 9

Page 14: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

13

76. TUNJUKKAN KARTU BANTU X. Sejak tahun 1999 pemilihan umum telah dilakukan beberapa kali secara lebih bebas, apakah itu untuk memilih anggota DPR/DPRD, Presiden-Wakil Presiden, maupun kepala daerah (gubernur, bupati/wali kota). Lepas dari ikut memilih atau tidak, sejak Ibu/Bapak punya hak pilih dalam pemilihan umum, apakah Ibu/Bapak selalu ikut memilih, tidak selalu, lebih sering tidak ikut memilih, atau tidak pernah ikut memilih? 1. Selalu ikut memilih 2. Tidak selalu, tapi hampir tiap Pemilu 3. Sering tidak ikut memilih 4. Tidak pernah ikut memilih 7. Pertanyaan tidak berlaku (misalnya hak pilihnya dicabut) 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

K. PREFERENSI REZIM PEMERINTAHAN

(UNTUK PERTANYAAN NOMOR 77 – 84) Kami akan bertanya kepada Ibu/Bapak tentang jenis pemerintahan di Indonesia yang Ibu/Bapak inginkan. Silahkan pilih satu dari dua pernyataan berikut yang Ibu/Bapak setujui. [Pewawancara melingkari pernyataan pilihan responden dan selanjutnya menanyakan lebih jauh apakah responden “sangat setuju” atau hanya “setuju” terhadap pilihannya]

77. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 77. Dari dua pernyataan tentang pemerintahan di Indonesia berikut ini, mana yang Ibu/Bapak setujui? 1. “Para pejabat pemerintah menjalankan apa yang diinginkan oleh para pemilih.” 2. “Para pejabat pemerintah menjalankan apa yang menurut mereka baik/benar.” 7. Tidak mengerti pertanyaannya ke nomor 79 8. Tidak tahu ke nomor 79 9. Menolak menjawab ke nomor 79

78. Apakah Ibu/Bapak sangat setuju atau hanya setuju terhadap pernyataan yang dipilih di atas? 1. Sangat setuju 2. Setuju

79. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 79. Dari dua pernyataan tentang pemerintahan di Indonesia berikut ini, mana yang Ibu/Bapak setujui? 1. “Pemerintah adalah pelayan rakyat, rakyatlah yang harus memberi tahu apa yang harus

dilakukan pemerintah.” 2. “Pemerintah seperti orang tua, mereka yang harus memutuskan apa yang terbaik untuk

rakyat.” 7. Tidak mengerti pertanyaannya ke nomor 81 8. Tidak tahu ke nomor 81 9. Menolak menjawab ke nomor 81

80. Apakah Ibu/Bapak sangat setuju atau hanya setuju terhadap pernyataan yang dipilih di atas? 1. Sangat setuju 2. Setuju

Page 15: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

14

81. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 81. Dari dua pernyataan tentang pemerintahan di Indonesia berikut ini, mana yang Ibu/Bapak setujui? 1. “Media massa memiliki hak untuk memberitakan berbagai kejadian dan pandangan

tanpa kontrol pemerintah.” 2. “Pemerintah memiliki hak untuk melarang media massa memberitakan tentang sesuatu

yang oleh pemerintah dinilai mengganggu ketertiban umum.” 7. Tidak mengerti pertanyaannya ke nomor 83 8. Tidak tahu ke nomor 83 9. Menolak menjawab ke nomor 83

82. Apakah Ibu/Bapak sangat setuju atau hanya setuju terhadap pernyataan yang dipilih di atas? 1. Sangat setuju 2. Setuju

83. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 83. Dari dua pernyataan tentang pemerintahan di Indonesia berikut ini, mana yang Ibu/Bapak setujui? 1. “Pemimpin politik dipilih oleh rakyat melalui pemilu yang jujur dan adil.” 2. “Pemimpin politik ditentukan atas dasar kebaikan dan kemampuan mereka tanpa

pemilihan umum.” 7. Tidak mengerti pertanyaannya ke nomor 85 8. Tidak tahu ke nomor 85 9. Menolak menjawab ke nomor 85

84. Apakah Ibu/Bpk sangat setuju atau hanya setuju terhadap pernyataan yang dipilih di atas? 1. Sangat setuju 2. Setuju

TUNJUKKAN KARTU BANTU Y. Bagaimana sikap Ibu/Bapak terhadap pernyataan-pernyataan berikut? Apakah Ibu/Bapak sangat setuju (SS), cukup setuju (CS), kurang setuju (KS), atau tidak setuju sama sekali (TSS). (Jangan dibacakan: tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

SS CS KS TSS TMP TT MM

85. Dalam jangka panjang, sistem pemerintahan kita sekarang akan mampu memecahkan berbagai masalah yang kita hadapi di negeri ini.

1 2 3 4 7 8 9

86. Secara umum, saya bangga dengan sistem pemerintahan kita sekarang. 1 2 3 4 7 8 9

87. Meskipun menghadapi berbagai masalah, sistem pemerintahan kita sekarang pantas didukung rakyat.

1 2 3 4 7 8 9

88. Dibanding bentuk pemerintahan lain, saya lebih memilih bentuk pemerintahan kita sekarang.

1 2 3 4 7 8 9

89. TUNJUKKAN KARTU BANTU Z. Dibanding bentuk pemerintahan lainnya, apakah menurut Ibu/Bapak bentuk pemerintahan kita sekarang sudah berjalan baik dan tidak perlu diubah, perlu sedikit perubahan, perlu banyak perubahan, atau perlu diganti? 1. Sudah berjalan baik dan tidak perlu diubah 2. Perlu sedikit perubahan 3. Perlu banyak perubahan 4. Perlu diganti 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 16: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

15

L. ARTI DEMOKRASI

90. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 90. Dari empat pernyataan berikut, pernyataan mana yang menurut Ibu/Bapak merupakan inti demokrasi? (hanya satu jawaban) 1. Pemerintah memperkecil perbedaan antara yang kaya dan miskin 2. Rakyat memilih pemimpin melalui pemilihan umum yang bebas dan adil 3. Pemerintah tidak menghamburkan uang rakyat 4. Rakyat bebas berpendapat 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

91. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 91. Dari empat pernyataan berikut, pernyataan mana yang menurut Ibu/Bapak merupakan inti demokrasi? (hanya satu jawaban) 1. Dewan Perwakilan Rakyat (DPR) mengawasi pemerintah 2. Kebutuhan pokok, seperti makan, pakaian dan rumah, tersedia bagi seluruh rakyat 3. Rakyat bebas mendirikan kelompok-kelompok politik 4. Pemerintah menyediakan berbagai pelayanan yang baik untuk rakyat 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

92. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 92. Dari empat pernyataan berikut, pernyataan mana yang menurut Ibu/Bapak merupakan inti demokrasi? (hanya satu jawaban) 1. Pemerintah menegakkan hukum dan ketertiban 2. Media massa bebas mengkritik apa yang dilakukan pemerintah 3. Pemerintah menjamin ketersediaan lapangan kerja bagi seluruh rakyat 4. Partai-partai politik bersaing secara adil dalam pemilihan. 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

93. KOCOK DAN TUNJUKKAN DROPCARD NO. 93. Dari empat pernyataan berikut, pernyataan mana yang menurut Ibu/Bapak merupakan inti demokrasi? (hanya satu jawaban) 1. Rakyat bebas protes dan berdemonstrasi 2. Politik yang bersih dan bebas dari korupsi 3. Pengadilan melindungi rakyat biasa dari kesewenang-wenangan pemerintah 4. Rakyat dibantu pemerintah jika mereka kehilangan pekerjaan. 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 17: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

16

M. KEPUASAN TERHADAP PEMERINTAHAN DAN DEMOKRASI

94. TUNJUKKAN KARTU BANTU AA. Secara umum, seberapa puas atau tidak puas Ibu/Bapak terhadap bagaimana demokrasi berjalan di negeri kita sejauh ini? Apakah Ibu/Bapak merasa sangat puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas sama sekali? 1. Sangat puas 2. Cukup puas 3. Kurang puas 4. Tidak puas sama sekali 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

95. TUNJUKKAN KARTU BANTU BB. Menurut pendapat Ibu/Bapak, seberapa demokratis negara kita sekarang? 1. Sepenuhnya demokratis 2. Demokratis, dengan sedikit masalah 3. Demokratis, dengan banyak masalah 4. Tidak demokratis sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

PERTANYAAN NOMOR 96 – 98.

TUNJUKKAN KARTU BANTU CC. Dalam skala 1 sampai 10, di mana angka 1 artinya ”tidak demokratis sama sekali” dan angka 10 artinya ”sepenuhnya demokratis”.

96. Di mana Ibu/Bapak akan menempatkan Indonesia selama masa pemerintahan JOKO WIDODO sekarang?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak demokratis sama sekali Sepenuhnya demokratis 97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

97. Di mana Ibu/Bapak meletakkan Indonesia selama masa pemerintahan SEPULUH TAHUN LALU?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak demokratis sama sekali Sepenuhnya demokratis 97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

Page 18: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

17

98. Di mana Ibu/Bapak meletakkan Indonesia selama masa pemerintahan SEPULUH TAHUN KE DEPAN?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak demokratis sama sekali Sepenuhnya demokratis 97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

99. TUNJUKKAN KARTU BANTU DD. Dengan skala 1 hingga 10 kita mengukur seberapa cocok atau tidak cocok demokrasi untuk Indonesia sekarang. Angka “1” berarti demokrasi sangat tidak cocok untuk Indonesia sekarang dan angka “10” artinya demokrasi sangat cocok untuk Indonesia sekarang.

Di mana Ibu/Bapak meletakkan Indonesia sekarang?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demokrasi sangat tidak cocok Demokrasi sangat cocok 97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

100. TUNJUKKAN KARTU BANTU EE. Secara umum, apakah sejauh ini Ibu/Bapak sangat puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas sama sekali dengan kerja Presiden Joko Widodo dalam menjalankan pemerintahan? 1. Sangat puas 2. Cukup puas 3. Kurang puas 4. Tidak puas sama sekali 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

N. MASALAH-MASALAH MENDESAK

101. Menurut pendapat Ibu/Bapak, masalah paling penting apa bagi Indonesia yang harus segera ditangani oleh pemerintah? [Jangan dibacakan pilihan] [Catat jawaban responden apa adanya dengan jelas dan tuliskan kodenya seperti yang ditentukan di bawah] Jawaban : ________________________________________________________ Kode : _____ (1 - 31)

Page 19: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

18

Kode Ekonomi

Manajemen/pengaturan kehidupan ekonomi 1 Upah, pendapatan, atau gaji 2 Pengangguran 3 Kemiskinan 4 Suku Bunga dan Pajak 5 Pinjaman/Kredit 6

Pangan/Pertanian Pertanian 7 Kelangkaan makanan/ kelaparan 8 Kekeringan 9 Tanah 10

Infrastruktur Transportasi 11 Komunikasi 12 Infrastruktur / jalan 13

Layanan Pemerintahan Pendidikan 14 Perumahan 15 Listrik 16 Persediaan Air 17 Anak Yatim Piatu/ Anak Jalanan/ Anak Tidak Punya Rumah 18 Layanan (lainnya) 19

Kesehatan Kesehatan 20 AIDS 21 Sakit / Penyakit 22

Tata Laksana Kriminal dan Keamanan 23 Korupsi 24 Kekerasan Politik 25 Ketidakstabilan Politik/perbedaan politik/ ketegangan suku-bangsa 26

Diskriminasi/ketidaksamaan 27 Isu jender/hak perempuan 28 Demokrasi/hak politik 29 Perang antar Negara 30 Perang Saudara 31 Tidak Ada Masalah 90 Tidak Bisa Menjawab Lebih Jauh 97 Tidak bisa memilih 98

Lainnya Sebutkan ________________________________

Page 20: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

19

102. TUNJUKKAN KARTU BANTU FF. Bagaimana kemungkinan pemerintah bisa menyelesaikan masalah paling penting yang Ibu/Bapak sebutkan tadi dalam lima tahun ke depan? 1. Sangat mungkin 2. Mungkin 3. Tidak mungkin 4. Sangat tidak mungkin 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

O. KUALITAS PEMERINTAHAN

TUNJUKKAN KARTU BANTU GG. Tolong sebutkan apakah Ibu/Bapak sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS), atau sangat tidak setuju (STS) dari masing-masing pernyataan berikut. (Jangan dibacakan: tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

SS S TS STS TMP TT MM

103. Rakyat memiliki kekuasaan untuk mengubah pemerintah yang tidak disukainya 1 2 3 4 7 8 9

104. Partai politik atau calon presiden/calon DPR di negara kita memiliki akses/hubungan yang sama kepada media massa selama periode pemilihan umum

1 2 3 4 7 8 9

105. Setelah pemilihan umum, rakyat tidak memiliki cara agar pemerintah bertanggung jawab kepada rakyat kecuali dalam pemilihan umum berikutnya.

1 2 3 4 7 8 9

106. Kalau pejabat pemerintah melanggar hukum, pengadilan tidak bisa berbuat apa-apa. 1 2 3 4 7 8 9

107. Semua warga negara dari berbagai suku di Indonesia diperlakukan sama oleh pemerintah 1 2 3 4 7 8 9

108. Semua warga negara, miskin dan kaya, diperlakukan sama oleh pemerintah. 1 2 3 4 7 8 9

109. Setiap warga mendapatkan kebutuhan pokok seperti makanan, pakaian, dan tempat tinggal 1 2 3 4 7 8 9

110. Sekarang rakyat bebas bicara tanpa rasa takut 1 2 3 4 7 8 9

111. Sekarang rakyat bisa ikut bergabung dalam organisasi apa pun tanpa rasa takut 1 2 3 4 7 8 9

112. TUNJUKKAN KARTU BANTU HH. Menurut Ibu/Bapak, apakah pejabat pemerintah

yang berbuat kejahatan selalu diadili, sering diadili, kadang-kadang diadili, atau hampir tidak pernah diadili? 1. Selalu diadili 2. Sering diadili 3. Kadang-kadang diadili 4. Hampir tidak pernah diadili 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

113. TUNJUKKAN KARTU BANTU II. Seberapa sering pejabat pemerintah menyembunyikan informasi penting agar tidak sampai ke masyarakat? 1. Selalu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Hampir tidak pernah 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 21: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

20

114. TUNJUKKAN KARTU BANTU II. Menurut Ibu/Bapak, seberapa sering pejabat pemerintah melanggar hukum atau menyalahgunakan kekuasaan? 1. Selalu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Hampir tidak pernah 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

115. TUNJUKKAN KARTU BANTU II. Menurut Ibu/Bapak seberapa sering pemilihan umum kita memberikan kebebasan untuk memilih partai politik atau calon yang berbeda-beda? 1. Selalu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Hampir tidak pernah 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

116. TUNJUKKAN KARTU BANTU JJ. Menurut Ibu/Bapak seberapa mampu DPR melakukan pengawasan terhadap pemerintah? 1. Sangat mampu 2. Mampu 3. Tidak mampu 4. Tidak mampu sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

117. TUNJUKKAN KARTU BANTU KK. Menurut Ibu/Bapak seberapa tanggap pemerintah terhadap keinginan rakyat? 1. Sangat tanggap 2. Cukup tanggap 3. Kurang tanggap 4. Tidak tanggap sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

118. TUNJUKKAN KARTU BANTU LL. Menurut Ibu/Bapak, seberapa berpengaruh pemilihan umum membuat pemerintah memperhatikan pendapat rakyat? 1. Sangat berpengaruh 2. Cukup berpengaruh 3. Kurang berpengaruh 4. Tidak berpengaruh sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

119. TUNJUKKAN KARTU BANTU MM. Menurut Ibu/Bapak seberapa luas praktik korupsi dan suap menyebar di pemerintahan kabupaten/kota tempat Ibu/Bapak tinggal? 1. Hampir tidak ada yang korupsi atau menerima suap di pemerintah daerah 2. Ada sejumlah pegawai/pejabat pemerintah daerah yang korupsi atau menerima suap 3. Sebagian besar pegawai/pejabat daerah melakukan korupsi atau menerima suap 4. Hampir semua pegawai/pejabat pemerintah daerah korupsi atau menerima suap 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

120. TUNJUKKAN KARTU BANTU NN. Menurut Ibu/Bapak seberapa luas praktik korupsi dan suap menyebar di pemerintahan pusat (Jakarta)? 1. Hampir tidak ada yang korupsi atau menerima suap di pemerintah pusat 2. Ada sejumlah pegawai/pejabat pemerintah pusat yang korupsi atau menerima suap 3. Sebagian besar pegawai/pejabat pemerintah pusat melakukan korupsi atau menerima

suap 4. Hampir semua pegawai/pejabat pemerintah pusat korupsi atau menerima suap 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 22: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

21

121. TUNJUKKAN KARTU BANTU OO. Menurut Ibu/Bapak, apakah pemerintah sekarang sudah bekerja dengan baik dalam memberantas praktik korupsi dan suap? 1. Ya, sudah sangat banyak bekerja. 2. Ya, sudah cukup banyak bekerja. 3. Belum banyak bekerja. 4. Belum bekerja sama sekali. 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

122. TUNJUKKAN KARTU BANTU PP. Apakah Ibu/Bapak sendiri atau orang yang Ibu/Bapak kenal secara pribadi, pernah menyaksikan praktik korupsi atau suap oleh seorang politisi atau pegawai pemerintah setahun terakhir? JIKA MENYAKSIKAN: Apakah Ibu/Bapak secara pribadi menyaksikan atau Ibu/Bapak diceritakan oleh anggota keluarga atau teman dekat yang secara pribadi menyaksikan. (jawaban bisa lebih dari satu) (jangan terima jawaban atas dasar cerita mengenai korupsi yang berasal dari surat kabar atau media massa lainnya) 1. Menyaksikan 2. Menyaksikan sendiri 3. Diceritakan oleh anggota keluarga yang menyaksikan sendiri 4. Diceritakan oleh teman yang menyaksikan sendiri 5. Tidak pernah menyaksikan sendiri 6. Tidak seorang pun yang kami kenal pernah cerita menyaksikan sendiri 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

P. EVALUASI REZIM PEMERINTAHAN

Untuk pertanyaan 123 - 126.

TUNJUKKAN KARTU BANTU QQ. Ingat skala yang kita pakai sebelumnya: angka 1 artinya ”tidak demokratis sama sekali” dan angka 10 artinya ”sepenuhnya demokratis”.

123. Di mana Ibu/Bapak akan meletakkan pemerintahan Republik Rakyat China (RRC) sekarang?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak demokratis sama sekali Sepenuhnya demokratis 97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

124. Di mana Ibu/Bapak akan meletakkan pemerintahan Amerika Serikat (AS) sekarang?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak demokratis sama sekali Sepenuhnya demokratis

97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

Page 23: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

22

125. Di mana Ibu/Bapak akan meletakkan pemerintahan Jepang sekarang?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak demokratis sama sekali Sepenuhnya demokratis

97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

126. Di mana Ibu/Bapak akan meletakkan pemerintahan India sekarang?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak demokratis sama sekali Sepenuhnya demokratis

97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

Q. LEGITIMASI DAN PREFERENSI DEMOKRASI

127. TUNJUKKAN KARTU BANTU RR. Di antara pernyataan berikut mana yang lebih dekat dengan perasaan Ibu/Bapak sendiri? 1. Demokrasi selalu lebih baik dibanding sistem pemerintahan lainnya 2. Dalam keadaan tertentu, pemerintahan otoriter (bukan demokrasi) lebih baik

ketimbang demokrasi 3. Tidak peduli apakah pemerintahan dalam bentuk demokrasi atau bukan 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

128. TUNJUKKAN KARTU BANTU SS. Di antara pernyataan berikut mana yang lebih dekat dengan pandangan Ibu/Bapak? 1. Demokrasi dapat menyelesaikan masalah masyarakat kita 2. Demokrasi tidak dapat menyelesaikan masalah masyarakat kita 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

129. TUNJUKKAN KARTU BANTU TT. Jika Ibu/Bapak harus memilih pembangunan ekonomi dan demokrasi, mana yang lebih penting? pembangunan ekonomi atau demokrasi yang lebih penting? 1. Pembangunan ekonomi jauh lebih penting 2. Pembangunan ekonomi lebih penting 3. Demokrasi lebih penting 4. Demokrasi jauh lebih penting 5. [Jangan dibacakan] Keduanya sama-sama penting 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 24: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

23

130. TUNJUKKAN KARTU BANTU UU. Mana yang menurut Ibu/Bapak lebih penting, pemerataan ekonomi atau kebebasan politik? 1. Pemerataan ekonomi jauh lebih penting 2. Pemerataan ekonomi lebih penting 3. Kebebasan politik lebih penting 4. Kebebasan politik jauh lebih penting 5. [Jangan dibacakan] Keduanya sama-sama penting 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

131. TUNJUKKAN KARTU BANTU VV. Apakah Ibu/Bapak sangat setuju, setuju, tidak setuju, atau tidak setuju sama sekali dengan pernyataan bahwa “demokrasi, meskipun tidak sempurna, adalah bentuk pemerintahan terbaik untuk negara kita”? 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Tidak setuju sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

R. SETUJU ATAU TIDAK SETUJU DENGAN PERNYATAAN-PERNYATAAN KHUSUS

TUNJUKKAN KARTU BANTU WW. Ada banyak cara untuk memerintah sebuah negara. Apakah Ibu/Bapak menyetujui atau menolak pilihan-pilhan berikut? Untuk setiap pernyataan, Ibu/Bapak dapat mengatakan sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS), atau sangat tidak setuju (STS)? (Jangan dibacakan: tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

PERNYATAAN-PERNYATAAN SS S TS STS TMP TT MM

132. Kita sebaiknya menghapus DPR dan pemilihan umum, dan memiliki pemimpin yang kuat untuk membuat keputusan

1 2 3 4 7 8 9

133. Hanya satu partai yang sebaiknya ikut Pemilu dan memegang pemerintahan 1 2 3 4 7 8 9

134. Tentara aktif sebaiknya memimpin pemerintahan kita 1 2 3 4 7 8 9

135. Kita sebaiknya menghapus Pemilu dan DPR, serta meminta para ahli untuk menyusun kebijakan-kebijakan atas nama rakyat

1 2 3 4 7 8 9

TUNJUKKAN KARTU BANTU WW. Kami memiliki beberapa pernyataan. Untuk setiap pernyataan, Ibu/Bapak dapat mengatakan sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS), atau sangat tidak setuju (STS)? (Jangan dibacakan: tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

PERNYATAAN-PERNYATAAN SS S TS STS TMP TT MM

136. Ibu/Bapak merasa mampu ikut serta dalam politik 1 2 3 4 7 8 9

137. Kadang-kadang politik dan pemerintahan kelihatan sangat rumit (susah) sehingga orang seperti Ibu/Bapak kurang mampu memahaminya

1 2 3 4 7 8 9

138. Rakyat tidak memiliki pengaruh terhadap apa pun yang dilakukan pemerintah 1 2 3 4 7 8 9

139. Secara umum kita dapat mempercayai orang-orang, yang menjalankan pemerintahan bekerja dengan benar

1 2 3 4 7 8 9

Page 25: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

24

140. Warga negara harus setia kepada negaranya walaupun negaranya banyak kekurangan atau kesalahan.

1 2 3 4 7 8 9

TUNJUKKAN KARTU BANTU WW. Apakah Ibu/Bapak sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS), atau sangat tidak setuju (STS) terhadap pernyataan-pernyataan berikut? (Jangan dibacakan: tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

PERNYATAAN-PERNYATAAN SS S TS STS TMP TT MM

141. Perempuan sebaiknya tidak banyak terlibat dalam politik seperti laki-laki 1 2 3 4 7 8 9

142. Pemerintah harus bertanya kepada tokoh-tokoh agama ketika menafsirkan undang-undang

1 2 3 4 7 8 9

143. Orang yang kurang berpendidikan atau tidak berpendidikan mestinya memiliki suara yang sama dengan orang berpendidikan

1 2 3 4 7 8 9

144. Kepala pemerintahan seperti kepala keluarga, dan kita harus mengikuti keputusan-keputusannya

1 2 3 4 7 8 9

145. Pemerintah yang berhak memutuskan apakah ide atau pandangan tertentu boleh dibicarakan (diskusikan) dalam masyarakat atau tidak

1 2 3 4 7 8 9

146. Kerukunan dalam masyarakat akan terganggu jika masyarakat diijinkan mendirikan banyak organisasi

1 2 3 4 7 8 9

147. Ketika hakim harus memutuskan kasus penting, maka hakim tersebut harus menerima pandangan kepala pemerintahan (presiden)

1 2 3 4 7 8 9

148. Jika pemerintah sering diawasi oleh DPR, pemerintah tidak bisa bekerja untuk mencapai tujuan-tujuan penting dari pemerintah tersebut

1 2 3 4 7 8 9

149. Jika kita memiliki pemimpin politik yang secara moral/akhlak baik, kita boleh membiarkannya mengambil keputusan apa saja

1 2 3 4 7 8 9

150. Jika warga terlalu banyak memiliki perbedaan pandangan maka masyarakat akan kacau

1 2 3 4 7 8 9

151. Ketika negara menghadapi situasi sulit, pemerintah boleh mengabaikan hukum dalam upaya mengatasi masalah tersebut

1 2 3 4 7 8 9

Page 26: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

25

S. GLOBALISASI

152. TUNJUKKAN KARTU BANTU XX. Seberapa sering Ibu/Bapak mengikuti peristiwa-peristiwa yang terjadi di negara-negara lain? 1. Sangat sering 2. Cukup sering 3. Jarang 4. Sangat jarang 5. Tidak pernah 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

TUNJUKKAN KARTU BANTU YY. Apakah Ibu/Bapak sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS), atau sangat tidak setuju (STS) dengan pernyataan-pernyataan berikut? (Jangan dibacakan: tidak mengerti pertanyaannya (TMP), tidak tahu (TT) dan menolak menjawab atau MM)

PERNYATAAN-PERNYATAAN SS S TS STS TMP TT MM

153. Negara kita harus mempertahankan jati dirinya sendiri, tidak ikut-ikutan negara-negara lain.

1 2 3 4 7 8 9

154. Kita harus melindungi petani dan pekerja kita dengan cara membatasi pembelian barang-barang buatan luar negeri.

1 2 3 4 7 8 9

155. Barang-barang buatan luar negeri merugikan kepentingan masyarakat dalam negeri.

1 2 3 4 7 8 9

156. TUNJUKKAN KARTU BANTU ZZ. Di antara dua pernyataan berikut, manakah yang paling mendekati pandangan Ibu/Bapak? 1. Perlindungan terhadap lingkungan hidup harus menjadi prioritas, meskipun akan

menyebabkan perlambatan ekonomi dan hilangnya lapangan pekerjaan. 2. Penciptaan lapangan pekerjaan harus menjadi prioritas, meskipun akan timbul dampak

buruk terhadap lingkungan hidup 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

T. REDISTRIBUSI

157. TUNJUKKAN KARTU BANTU AAA. Menurut Ibu/Bapak, seberapa adilkah tingkat pemerataan pendapatan di Indonesia? 1. Sangat adil 2. Adil 3. Tidak adil 4. Sangat tidak adil 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

158. TUNJUKKAN KARTU BANTU BBB. Seberapa setujukah Ibu/Bapak dengan pernyataan berikut: ”Adalah kewajiban dan tugas Pemerintah untuk mengurangi kesenjangan antara mereka yang berpendapatan tinggi dan yang berpendapatan rendah.” 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 27: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

26

159. TUNJUKKAN KARTU BANTU CCC. Seberapa khawatirkah Ibu/Bapak akan kehilangan mata pencaharian utama selama setahun ke depan? 1. Tidak khawatir sama sekali 2. Sedikit khawatir 3. Cukup khawatir 4. Sangat khawatir 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

160. TUNJUKKAN KARTU BANTU DDD. Berikut ini adalah pertanyaan perumpamaan: Apabila Ibu/Bapak kehilangan mata pencaharian utama, seberapa serius hal tersebut akan berdampak terhadap pribadi dan keluarga Ibu/Bapak? 1. Hal tersebut akan sangat berdampak, dan kami akan sulit mengatasinya 2. Hal tersebut akan sangat berdampak, namun kami masih mampu mengatasinya 3. Kami akan mampu mengatasinya 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

161. TUNJUKKAN KARTU BANTU EEE. Setelah Ibu/Bapak dan anggota keluarga bekerja keras selama ini, apakah penghasilan yang diterima Ibu/Bapak dan anggota keluarga sekarang sudah terasa adil? 1. Sangat adil 2. Adil 3. Tidak adil 4. Sangat tidak adil 5. Susah dikatakan 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

162. TUNJUKKAN KARTU BANTU FFF. Dibandingkan dengan generasi orang tua Ibu/Bapak, apakah generasi Ibu/Bapak saat ini punya lebih banyak atau lebih sedikit kesempatan untuk memperbaiki kedudukan sosial dan taraf hidup? 1. Jauh lebih banyak kesempatan 2. Lebih banyak kesempatan 3. Kurang lebih sama 4. Lebih sedikit kesempatan 5. Jauh lebih sedikit kesempatan 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

U. KEWARGANEGARAAN

163. TUNJUKKAN KARTU BANTU GGG. Seberapa bangga Ibu/Bapak menjadi warga Indonesia? 1. Sangat bangga 2. Cukup bangga 3. Kurang bangga 4. Tidak bangga sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

164. TUNJUKKAN KARTU BANTU HHH. Jika diberikan kesempatan, seberapa ingin Ibu/Bapak pergi dan tinggal di negara lain? 1. Sangat ingin 2. Ingin 3. Tidak ingin 4. Sama sekali tidak ingin 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 28: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

27

V. HUBUNGAN INTERNASIONAL

165. TUNJUKKAN KARTU BANTU III. Menurut Ibu/Bapak, negara mana yang paling berpengaruh di kawasan Asia? 1. Republik Rakyat Cina (RRC)/Tiongkok 2. Jepang 3. India 4. Amerika Serikat (AS) 5. Lainnya, sebutkan: ______________ 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

166. TUNJUKKAN KARTU BANTU JJJ. Menurut Ibu/Bapak, apakah Amerika Serikat (AS) menguntungkan atau merugikan kawasan Asia? 1. Sangat menguntungkan 2. Cukup menguntungkan 3. Cukup merugikan 4. Sangat merugikan 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

167. TUNJUKKAN KARTU BANTU JJJ. Menurut Ibu/Bapak, apakah Republik Rakyat Cina (RRC) menguntungkan atau merugikan kawasan Asia? 1. Sangat menguntungkan 2. Cukup menguntungkan 3. Cukup merugikan 4. Sangat merugikan 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

168. TUNJUKKAN KARTU BANTU KKK. Menurut Ibu/Bapak, dalam sepuluh tahun mendatang, negara mana yang akan menjadi negara yang paling berpengaruh di kawasan Asia? 1. Republik Rakyat Cina (RRC)/Tiongkok 2. Jepang 3. India 4. Amerika Serikat (AS) 5. Lainnya, sebutkan: ____________ 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

169. TUNJUKKAN KARTU BANTU LLL. Menurut Ibu/Bapak, negara mana yang harus dijadikan contoh untuk pembangunan negara kita di masa mendatang? 1. Amerika Serikat (AS) 2. Republik Rakyat Cina (RRC)/Tiongkok 3. India 4. Jepang 5. Singapura 6. Lainnya, sebutkan: _______________ 7. Kita harus menerapkan cara kita sendiri 97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab

170. TUNJUKKAN KARTU BANTU MMM. Menurut Ibu/Bapak, seberapa besar pengaruh Republik Rakyat Cina (RRC) / Tiongkok terhadap Indonesia? 1. Sangat besar 2. Cukup besar 3. Sedikit 4. Tidak ada sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

Page 29: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

28

171. TUNJUKKAN KARTU BANTU NNN. Menurut Ibu/Bapak, secara umum seberapa baik atau buruk pengaruh Republik Rakyat Cina (RRC) /Tiongkok terhadap Indonesia? 1. Sangat baik 2. Cukup baik 3. Sedikit baik 4. Sedikit buruk 5. Cukup buruk 6. Sangat buruk 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak bisa memilih 9. Menolak menjawab

172. TUNJUKKAN KARTU BANTU OOO. Menurut Ibu/Bapak, seberapa besar pengaruh Amerika Serikat (AS) terhadap Indonesia? 1. Sangat besar 2. Cukup besar 3. Sedikit 4. Tidak ada sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

173. TUNJUKKAN KARTU BANTU PPP. Menurut Ibu/Bapak, secara umum seberapa baik atau buruk pengaruh Amerika Serikat (AS) terhadap Indonesia? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedikit baik 4. Sedikit buruk 5. Buruk 6. Sangat buruk 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

174. TUNJUKKAN KARTU BANTU QQQ. Seberapa dekatkah perasaan Ibu/Bapak dengan negara-negara di Asia Tenggara (misalnya, Malaysia, Thaland, Filipina, dll)? 1. Sangat dekat 2. Cukup dekat 3. Tidak terlalu dekat 4. Tidak dekat sama sekali 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

W. LATAR BELAKANG SOSIAL-EKONOMI

175. TUNJUKKAN KARTU BANTU RRR. Apa pendidikan terakhir Ibu/Bapak? 1. Tidak pernah sekolah langsung ke no. 177 2. Tidak tamat SD/sederajat 3. Tamat SD/sederajat 4. Tidak tamat SLTP/sederajat 5. Tamat SLTP/sederajat 6. Tidak tamat SLTA/sederajat 7. Tamat SLTA/sederajat 8. Tidak tamat perguruan tinggi/masih mahasiswa 9. Tamat D3/diploma atau tamat S-1 10. Tamat S-2 atau lebih tinggi

Page 30: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

29

176. Berapa tahun Ibu/Bapak menjalani pendidikan formal? Sebutkan: ____________ tahun (TIDAK TERMASUK TK)

177. Kapan tahun kelahiran Ibu/Bapak? TULISKAN ………………………………………………………… [Pewawancara: gunakan tahun kelahiran untuk menghitung umur, TULISKAN: ……………]

178. TUNJUKKAN KARTU BANTU SSS-1. Apakah Ibu/Bapak sudah menikah? 1. Belum menikah 2. Menikah 3. Hidup bersama (seperti menikah) tanpa ikatan pernikahan 4. Janda/duda 5. Pisah ranjang/menikah tetapi berpisah/tinggal tidak bersama pasangan yang sah 6. Bercerai 9. Menolak menjawab

179. TUNJUKKAN KARTU BANTU SSS-2. Apa agama yang Ibu/Bapak anut? 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Buddha 6. Kong Huchu 7. Lainnya, sebutkan: ………………

180. TUNJUKKAN KARTU BANTU TTT. Seberapa sering Ibu/Bapak melakukan ibadah? 1. Beberapa kali dalam sehari 2. Satu kali dalam sehari 3. Beberapa kali dalam seminggu 4. Satu kali dalam seminggu 5. Satu kali sebulan 6. Hanya dalam acara peringatan keagamaan (beberapa kali dalam setahun) 7. Sangat jarang (beberapa kali dalam seumur hidup) 8. Tidak pernah 99. Menolak menjawab

181. TUNJUKKAN KARTU BANTU UUU. Apakah Ibu/Bapak merasa sangat taat pada perintah agama, cukup taat pada perintah agama, kurang taat pada perintah agama, atau tidak taat sama sekali terhadap perintah agama? 1. Sangat taat 2. Cukup taat 3. Kurang taat 4. Sama sekali tidak taat 9. Menolak menjawab

182. Berapa orang yang tinggal di dalam rumah ini? ………………… (tidak termasuk pembantu)

183. TUNJUKKAN KARTU BANTU VVV. Ada berapa generasi anggota keluarga yang tinggal di rumah ini? (tidak termasuk pembantu) 1. Satu generasi 2. Dua generasi 3. Tiga generasi 4. Lebih dari tiga generasi

Page 31: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

30

184. Apakah Ibu/Bapak sekarang bekerja? 1. Bekerja 2. Tidak bekerja langsung ke no. 188

185. TUNJUKKAN KARTU BANTU WWW. Apakah saat ini Ibu/Bapak memiliki usaha sendiri (wiraswasta), bekerja pada usaha keluarga, atau bekerja pada pihak selain keluarga (bekerja pada orang lain)? 1. Wiraswasta atau pemilik usaha sendiri 2. Bekerja pada usaha keluarga ke no. 186 3. Bekerja pada pihak selain keluarga (bekerja pada orang lain) ke no. 187

186. Berapa orang yang bekerja di tempat usaha milik keluarga tersebut? 1. Tidak ada 2. 1 - 9 orang 3. Lebih dari 10 orang

187. Apakah nama pekerjaan dan tugas Ibu/Bapak? [Pertanyaan terbuka. Tolong pewawancara tanya secara rinci nama, jenis, posisi dan tugas pekerjaan responden. Tulis semuanya, misalkan pekerjaan responden adalah: “Pejabat tinggi organisasi ekonomi” atau “Manajer produksi di bidang manufaktur” atau “Ahli cuaca” atau “Operator alat kesehatan”] Tuliskan jawaban menurut lampiran A [Kode nomor ISCO]

________________________________________________________________________

langsung ke nomor 190

188. TUNJUKKAN KARTU BANTU XXX. Apakah Ibu/Bapak sedang mencari pekerjaan saat ini? 1. Ya, saat ini sedang mencari pekerjaan 2. Tidak, saat ini sedang tidak bekerja dan tidak mencari pekerjaan 3. Tidak pernah bekerja

189. TUNJUKKAN KARTU BANTU YYY. Apa status (pekerjaan) Ibu/Bapak saat ini? 1. Bekerja di rumah 2. Pelajar/mahasiswa 3. Pensiunan 4. Penyandang cacat 5. Pengangguran 6. Lainnya : _____________

X. PEKERJAAN PENCARI NAFKAH UTAMA

190. Apakah Ibu/Bapak pencari nafkah utama dalam keluarga? 1. Ya ke no. 197 2. Tidak ke no. 191

191. Apakah pencari nafkah utama di rumah tangga Ibu/Bapak saat ini bekerja? 1. Bekerja ke no. 192 2. Tidak bekerja ke no. 195

Page 32: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

31

192. TUNJUKKAN KARTU BANTU ZZZ. Apakah saat ini dia (pencari nafkah utama) memiliki usaha sendiri (wiraswasta), bekerja pada usaha keluarga, atau bekerja pada pihak selain keluarga (bekerja pada orang lain)? 1. Wiraswasta atau pemilik usaha sendiri 2. Bekerja pada usaha keluarga ke no. 193 3. Bekerja pada pihak selain keluarga (bekerja pada orang lain) ke no. 194

193. TUNJUKKAN KARTU BANTU AAAA. Berapa orang yang bekerja pada usaha yang dimiliki oleh keluarga tersebut? 1. Tidak ada 2. 1 - 9 orang 3. Lebih dari 10 orang

194. Apakah nama dan jenis pekerjaan (pencari nafkah utama) di tempat tersebut? [Pertanyaan terbuka. Tolong pewawancara tanya secara rinci nama, jenis, posisi dan tugas pekerjaan responden. Tulis semuanya, misalkan pekerjaan responden adalah: “Pejabat tinggi organisasi ekonomi” atau “Manajer produksi di bidang manufaktur” atau “Ahli cuaca” atau “Operator alat kesehatan”] Tuliskan jawaban menurut lampiran A [Kode nomor ISCO]

________________________________________________________________________

langsung ke nomor 197

195. TUNJUKKAN KARTU BANTU BBBB. Kalau pencari nafkah utama saat ini tidak bekerja, apakah dia sedang mencari pekerjaan? 1. Ya (saat ini tidak bekerja dan sedang mencari pekerjaan) 2. Tidak (saat ini tidak bekerja dan tidak mencari pekerjaan) 3. Tidak pernah bekerja

196. TUNJUKKAN KARTU BANTU CCCC. Apa status (pekerjaan) dia (pencari nafkah utama) sekarang? 1. Bekerja di rumah 2. Pelajar/mahasiswa 3. Pensiunan 4. Penyandang cacat 5. Pengangguran 6. Lainnya : _____________

197. TUNJUKKAN KARTU BANTU DDDD. Bahasa apa yang sering digunakan di rumah Ibu/Bapak? 1. Hanya bahasa daerah 2. Sebagian besar bahasa daerah 3. Campuran bahasa daerah dan bahasa Indonesia 4. Sebagian besar bahasa Indonesia 5. Hanya bahasa Indonesia

198. TUNJUKKAN KARTU BANTU EEEE. Selain sebagai warga negara Indonesia, Ibu/Bapak termasuk ke dalam suku-bangsa apa? Misalnya, Jawa, Sunda, Melayu, Madura, Bugis, Minang, Batak, dan lain-lain? 1. Jawa 2. Sunda 3. Melayu 4. Madura 5. Bugis 6. Betawi 7. Batak 8. Minang 9. Bali 10. Banten 11. Lainnya, tuliskan: ………………………

Page 33: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

32

199. TUNJUKKAN KARTU BANTU FFFF. Kadang-kadang orang berpikir tentang status sosial keluarga, apakah itu tinggi atau rendah. Bayangkan tangga dengan 10 anak tangga. Anak tangga pertama menunjukkan status terendah dan anak tangga 10 adalah yang paling tinggi.

Di mana Ibu/Bapak akan meletakkan keluarga Ibu/Bapak dalam anak tangga berikut?.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paling rendah Paling tinggi

97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak Menjawab

Untuk Pertanyaan 200-202. Kadang-kadang orang berpikir tentang status ekonomi miskin dan kaya. Bayangkan tangga dengan 10 anak tangga. Anak tangga pertama menunjukkan tangga paling miskin dan anak tangga 10 adalah tangga untuk yang paling kaya.

200. TUNJUKKAN KARTU BANTU GGGG. Di mana Ibu/Bapak akan meletakkan keluarga Ibu/Bapak dalam anak tangga berikut?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paling miskin Paling kaya

97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak Menjawab

201. Di mana Ibu/Bapak akan meletakkan orang tua Ibu/Bapak dalam anak tangga berikut?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paling miskin Paling kaya

97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak Menjawab

202. Di mana Ibu/Bapak kelak akan meletakkan putera-puteri Ibu/Bapak dalam anak tangga berikut?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paling miskin Paling kaya

97. Tidak mengerti pertanyaannya 98. Tidak tahu 99. Menolak Menjawab

203. Berapa pendapatan seluruh anggota rumah tangga yang bekerja selama sebulan?

Rp. _______________ 9. Menolak Menjawab

204. Berapa anggota keluarga yang tinggal di rumah Ibu/Bapak?

_______________ orang 9. Menolak Menjawab

Page 34: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

33

205. (Untuk pewawancara: lakukan pembagian, jumlah total penghasilan di nomer 203 dibagi dengan jumlah anggota keluarga di nomer 204. Hasil pembagian tersebut digunakan untuk memilih/melingkari salah satu jawaban berikut) 1. Rp 875.000 atau lebih per orang (20 persen atau kuintil pertama/teratas) 2. Rp 567.000 – 875.000 per orang (20 persen kuintil kedua) 3. Rp 333.000 – 567.000 per orang (20 persen kuintil ketiga) 4. Rp 200.000 – 333.000 per orang (20 persen kuintil keempat) 5. Rp 200.000 ke bawah per orang (20 persen kuintil kelima/terbawah)

206. TUNJUKKAN KARTU BANTU HHHH. Apakah pendapatan total keluarga Ibu/Bapak mampu menutupi semua kebutuhan? Kami akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapatan Ibu/Bapak. Tolong sebutkan pernyataan mana yang dekat dengan situasi Ibu/Bapak. 1. Pendapatan Ibu/Bapak mampu menutupi kebutuhan dengan baik dan bisa menabung 2. Pendapatan Ibu/Bapak menutupi kebutuhan, tanpa kesulitan 3. Pendapatan Ibu/Bapak tidak mampu menutupi kebutuhan dan mengalami kesulitan 4. Pendapatan Ibu/bapak tidak mampu menutupi kebutuhan dan dalam kesulitan besar 7. Tidak mengerti pertanyaannya 8. Tidak tahu 9. Menolak menjawab

207. TUNJUKKAN KARTU BANTU IIII. Apakah keluarga Ibu/Bapak memiliki barang-barang berikut? 1. Mobil/Jip/Van, sebutkan jumlahnya _________ 2. Traktor 3. TV berwarna 4. TV berbayar 5. Motor 6. Telepon 7. HP 8. Kipas angin 9. Sepeda 10. Radio 11. Pompa air 12. Lemari es 13. Kamera 14. Kambing, sebutkan jumlahnya: _________ 15. Sapi, sebutkan jumlahnya: _________

TERIMA KASIH BANYAK ATAS KERJASAMA YANG IBU/BAPAK BERIKAN

Page 35: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

34

EVALUASI PEWAWANCARA V1. Nomor Pewawancara : |____|____|____| (tiga digit)

V2. Apakah ini kuesioner pertama yang diselesaikan? 1. Ya 2. Bukan

V3. Jender pewawancara: 1. Laki-laki 2. Perempuan

V4. Umur pewawancara |___|___| tahun

V5. Bahasa apa yang saudara/i biasa gunakan di rumah? 1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa lainnya, tuliskan: ____________

V6. Apakah responden bisa membaca? 1. Ya 2. Tidak

V7. Apakah responden ini dicek/dimonitor lewat telepon oleh Area Koordinator/asistennya? 1. Ya 2. Tidak

V8. Waktu wawancara, apakah ada orang lain dalam wawancara tersebut? 1. Ada 2. Tidak ada Langsung ke point V-11

V9. Bila ada, siapakah orang lain tersebut? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) 1. Suami/istri responden 2. Anak atau anak-anak 3. Orang tua 4. Tetangga atau orang yang mampir 5. Orang partai/aparat pemerintahan (Kepala Desa atau Lurah/Sekdes/RT/RW) 6. Lainnya,..................................

V10. Apakah orang lain tersebut ikut campur dalam proses wawancara? 1. Tidak 2. Ya, tapi sedikit 3. Ya, banyak

V11. Apakah responden pernah meminta berhenti diwawancara ketika wawancara sedang berlangsung? 1. Ya, di awal 2. Ya, di tengah-tengah 3. Ya, di bagian akhir 4. Tidak

V12. Apakah responden terlihat tidak sabar ketika dalam proses wawancara? 1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Cukup sering 4. Terus menerus

V13. Seberapa kooperatif responden sewaktu wawancara? 1. Sangat kooperatif 2. Cukup kooperatif 3. Kurang kooperatif

V14. Menurut penilaian anda, seberapa jujur responden dalam menjawab pertanyaan yang diajukan? 1. Sangat jujur 2. Cukup jujur 3. Kurang jujur

V15. Kira-kira berapa banyak dari total pertanyaan yang dirasakan sulit oleh responden? 1. Semua 2. Kebanyakan 3. Sebagian 4. Beberapa/sedikit 5. Tidak ada

V16. Wawancara selesai pada jam: ………………… tanggal: ………………… bulan: ………………… 2016

Page 36: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

35

V17. Bahasa yang digunakan dalam wawancara: 1. Bahasa daerah yang juga bahasa Ibu responden, yakni bahasa: …………………………… 2. Bahasa Indonesia, bukan bahasa Ibu responden 3. Bahasa daerah, bukan bahasa Ibu responden 4. Bahasa Indonesia yang juga bahasa Ibu responden

V18. Apakah wawancara dilakukan dengan bantuan penerjemah? 1. Ya 2. Tidak

V19. Mohon ijin untuk mengetahui atau mengamati keadaan dan kepemilikan sejumlah perangkat berikut: (lingkari jawaban-jawaban yang sesuai dengan hasil temuan) 1. Rumah responden sepenuhnya tembok 2. Rumah responden berlantai semen/tegel 3. Ada atau memiliki sepeda motor 4. Ada atau memiliki mobil 5. Ada atau memiliki TV 6. Ada atau memiliki radio 7. Ada atau memiliki kulkas 8. Ada atau memiliki telepon rumah 9. Bahan lainnya, sebutkan: ………………………………

V20. Bagaimana kondisi jalan menuju kediaman responden? 1. Cukup lebar untuk mobil dan beraspal 2. Tidak begitu besar untuk mobil, tapi diaspal 3. Jalan batu 4. Jalan tanah tanpa batu 5. Jalan berlumpur 6. lainnya, sebutkan: ………………………………

V21. Apa sumber air minum responden? 1. Air mineral/air keran/pam/pompa listrik di dalam rumah responden 2. Air keran/pam/pompa di luar rumah yang digunakan bersama anggota warga sekitar 3. Pompa air tanah milik responden 4. Pompa air tanah milik bersama warga sekitar 5. Air sungai

V22. Apakah listrik merupakan sumber penerangan utama di rumah responden? 1. Ya 2. Bukan

V23. Apakah di sekitar lokasi rumah responden terdapat sinyal telepon selular? (LIHAT HP ANDA; CARI INFORMASI TENTANG PROVIDER LAINNYA KEPADA RESPONDEN ATAU WARGA SEKITAR) 1. Ada sinyal Telkomsel 2. Ada sinyal Indosat 3. Ada sinyal telepon selular lainnya, sebutkan: ..................... 4. Tidak ada sinyal seluler

V24. Bagaimana jarak antara rumah responden dengan terminal angkutan umum (bus, angkot, kereta, dll.) yang dapat mengangkut responden ke tempat kerja? 1. Perlu waktu kurang dari 10 menit 2. Perlu waktu 20 menit 3. Perlu waktu 40 menit 4. Perlu waktu sekitar satu jam 5. Perlu waktu dua jam 6. Perlu waktu sekitar 3 jam 7. Perlu waktu sekitar 4 jam 8. Perlu waktu lebih dari 4 jam

Page 37: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

36

V25. Apakah pelayanan berikut ada di lingkungan responden, yakni bisa dicapai dengan jalan kaki atau mudah dengan kendaraan?

V.25a. Sebelum menjawab pertanyaan, tolong ditentukan apakah Ibu/Bapak mencapai atau mendapat pelayanan tersebut dengan: 1. Berjalan kaki 2. Dengan kendaraan (sepeda motor, angkutan umum, mobil pribadi)

Pelayanan Ada Tidak ada Tidak bisa dipastikan

A. Kantor pos 1 2 3

B. Sekolah 1 2 3

C. Pos polisi 1 2 3

D. Tempat pembuangan yang dapat diakses semua rumah tangga 1 2 3

E. Puskesmas/rumah sakit 1 2 3

F. Signal HP 1 2 3

G. Sarana rekreasi 1 2 3

H. Sarana ibadah (masjid, gereja, dll.) 1 2 3

I. Gedung pertemuan umum 1 2 3

J. Toko kebutuhan pokok dan pakaian 1 2 3

V26. Lokasi responden tinggal di masing-masing tempat: 1. Ibu kota atau kota besar (penduduk 1 juta lebih) 2. Kota kabupaten atau kota lainnya (penduduk 100 ribu lebih) 3. Kota kecil (kurang dari 100 ribu) 4. Desa

PERNYATAAN SURVEYOR: "Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan wawancara dengan jujur terhadap responden terpilih sesuai metodologi survei & instruksi yang telah diberikan; saya juga menyatakan telah dan akan selalu merahasiakan/tidak membocorkan hasil survei kepada pihak manapun. Saya bertanggungjawab atas hasil wawancara ini. BILA TERJADI KESALAHAN, saya bersedia memperbaikinya. BILA TERJADI KECURANGAN dan PENIPUAN, saya tidak berhak menerima honor DAN akan mengembalikan uang transport yang sudah saya terima."

Nama pewawancara: Tandatangan pewawancara:

HP pewawancara:

Page 38: Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL … file0 Kode Negara : 09 Nomor Kuesioner : Instrumen Survei Nasional MASALAH SOSIAL KEMASYARAKATAN JANUARI 2016 LEMBAGA SURVEI INDONESIA

37

LEMBAGA SURVEI INDONESIA (LSI)

LEMBAR KONTROL

NO. KUESIONER : _______________________

Nama Responden : _______________________

Nama KK : _______________________

Alamat lengkap : _______________________

: _______________________

: _______________________

: _______________________

: _______________________

: _______________________

: _______________________

: _______________________

Telpon : _______________________

Nama & TTD Responden

( )

Lembar ini harus menempel di kuesioner

LEMBAGA SURVEI INDONESIA (LSI)

Jl. Cikini V No 15 A Menteng,

Jakarta Pusat 10330, Indonesia Telp. (021) 31927996/98 Fax (021) 3143867

LEMBAR KONTROL

Ibu/Bapak Yth.

Terimakasih atas partisipasi dalam survei ini. Kami mohon Ibu/Bapak menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini petugas kami akan menghubungi Ibu/Bapak untuk memastikan bahwa Ibu/Bapak telah diwawancarai. Lembaran ini boleh Ibu/Bapak buang jika dalam jangka waktu 2 (DUA) MINGGU setelah Ibu/Bapak diwawancarai petugas kami tidak ada yang datang. Semua data yang Ibu/Bapak berikan kami jamin kerahasiaannya. Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Ibu/Bapak dapat menghubungi kami pada nomor telepon di atas

Nama & TTD Pewawancara

( )

Nama responden : __________________________

Nama Kep. Keluarga : __________________________