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INSUFFISANCES RESPIRATOIRES

CHRONIQUES

Définition de l’insuffisance respiratoire

• Incapacité du poumon à assurer une Hématose normale

• Ceci conduit à une hypoxie, avec comme traduction une dyspnéeinitialement à l’effort puis au repos

• Considérée comme sévère si PaO2 < 60 mm Hg

Mécanismes de l’hypoxie

• 1) Hypoventilation alvéolaire• Périphérique : bronches obstruées = BPCO• Centrale = APNEE elle même :• 1) centrale, dysfonction des centres respiratoires

du bulbe• 2) périphérique, syndrome d’apnée du sommeil,

avec obstruction de la filière laryngée par chute de la langue en arrière et perte de tonus des muscles dilatateurs du pharynx


• 2) Inadéquation des rapports ventilation –perfusion

• Effet shunt : zones de poumon perfusées mais non ventilées (BPCO, pneumonies, SDRA)

• Effet espace mort :zones de poumons ventilées mais non perfusées (Embolie pulmonaire)

Inadéquation des rapports ventilation-perfusion

• BPCO Embolie pulmonaire

V=0

Effet shunt Effet espace mort

P=0


• 3) Trouble de diffusion

• Épaississement de la membrane entre alvéole et capillaire par œdème hémodynamique ou inflammatoire

• En cause : insuffisance cardiaque gauche, pneumopathies interstitielles, syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA)

Troubles de diffusion

capillaire

alvéole

Membrane basale


• 4) shunts droit-gauche• Le sang pour une fraction passe directement

de la petite circulation dans la grande circulation et n’est pas oxygéné

• Le shunt peut être intra cardiaque ou intra pulmonaire

Shunts droit-gauches

• Shunts intra-cardiaques : cardiopathie congénitales, réouverture du foramen ovale

• Shunts intra pulmonaires : • Ouverture de shunts physiologiques entre artériole

et veinule pulmonaire, en cas hypoxie locale (Pneumonie, SDRA)

• Anévrysmes artério-veineux pulmonaires (malformation congénitale)

• Dilatation des capillaires avec augmentation du débit sanguin (cirrhoses du foie)


• 5) Hypoxie d’altitude • La pression barométrique diminue avec l’altitude,

mais la FiO2 est constante à 21%, d’où chute de la PIO2

• En tenir compte en montagne, mais aussi dans les avions pressurisés à 1800-2000 m

• La pression chute de 20% à 2000 m(Pa02 = 60 à 80 mm Hg et de 60% à 8000 m (PaO2 = 32 à 40 mm Hg), d’où acclimatation nécessaire ( polyglobulie acquise)

Mécanismes de l’hypoxie(tissulaire)

• 6) Anomalies de l’hémoglobine • L’anémieentraîne une dyspnée sans

hypoxie, c’est la quantité d’O2 transportée qui n’est pas suffisante : manque de camion

• Les intoxications au CO notamment déplace l’O2 de l’hémoglobine. Le CO ne peut être déplacé que par une forte pression d’O2 (caisson hyperbare)

Les différents types d’insuffisances respiratoires

• En fonction des troubles constatés aux EFR, on distingue :

• Insuffisances respiratoires obstructives: existence d’un syndrome obstructif et d’une distension

• Insuffisances respiratoires restrictives trouble ventilatoire restrictif avec parfois trouble de diffusion associé

• Insuffisances respiratoires mixtes

Insuffisances respiratoires obstructives

• Mécanismes physiopathologiques :hypoventilation alvéolaire périphérique et effet shunt

• Les causes en sont : bronchite chronique, emphysème et asthme dit « à dyspnée continue »


• Emphysème pan-lobulaire (primitif)

• Pink Puffer: Rose essoufflé

• Dyspnée au premier plan

• Signe de HOOVER (rétraction inspiratoires des basses côtes), respiration à lèvres pincées

• Signes d’insuffisance cardiaque droite tardifs

• RP : hyper clarté prédominant aux bases, bulles

• Hypoxie précoce, hypercapnie tardive


• Emphysème centro-lobulaire (secondaire) • « Blue Bloater»• Gros rougeaud cyanosé avec hypertrophie des

scalènes et des sterno-cléïdo-mastoïdien• Toux, expectoration au premier plan• Signes d’IVD, gros foie, oedèmes des membres

inférieurs, turgescence des veines jugulaires• RP : distension prédominant au sommet• Hypoxie avec hypercapnie (hypoxie chronique

responsable d’une polyglobulie)


• EXACERBATION• Augmentation d’un ou plusieurs symptômes

habituels : • dyspnée, • volume de l’expectoration, • purulence de l’expectoration• À traiter par simple augmentation du

traitement habituel


• DECOMPENSATION

• Causes à rechercher:surinfection, pneumothorax, œdème pulmonaire, embolie pulmonaire, prise de sédatifs, de diurétiques

• Grave nécessitant le plus souvent une hospitalisation du fait de signes d’insuffisance respiratoire aiguë


• DECOMPENSATION

• Signes cliniques de gravité :

• Respiratoires: polypnée (>30/min) , cyanose (hypoxie), tirage intercostal et sus-sternal, battements des ailes du nez, respiration abdominale paradoxale, DEP infaisable ou particulièrement bas


• DECOMPENSATION

• Signes cliniques de gravité :

• Cardiaques : tachycardie (>120/min), chute tensionnelle, voire collapsus puis choc

• Neurologiques: Flapping tremor, sueurs, trouble de conscience depuis la confusion jusqu’au coma (hypercapnie)


• DECOMPENSATION

• Traitement:

• Traiter la cause:

• Drainage pneumothorax, anticoagulants et embolie pulmonaire, diurétiques et œdème pulmonaire, antibiotique et surinfection


• DECOMPENSATION• Traitement:• Traiter l’insuffisance respiratoire aiguë :• Oxygénothérapie pour SpO2 > 90%• Broncho-dilatateurs en nébulisation (Bricanyl,

Atrovent)• Corticoïdes : 40 mg/5 jours• Kinésithérapie respiratoire• Voire ventilation non invasive ou contrôlée


• Indication de l’oxygénothérapie de longue durée :

• PaO2 < 55 mm Hg ou• 55<Pao2>60 mm Hg si polyglobulie et/ou

hypertension artérielle pulmonaire• Débit modéré : 1 à 2 litres/min au moins 15

heures par jour• Efficace sur la survie


• Indication de la ventilation :

• Fatigue respiratoire

• Hypercapnie

• Ventilation au masque surtout la nuit



• Insuffisances respiratoires obstructives : existence d’un syndrome obstructif et d’une distension

• Insuffisances respiratoires restrictivestrouble ventilatoire restrictif avec parfois trouble de diffusion associé


Insuffisances respiratoires restrictives

• Mécanismes physiopathologiques :diminution des volumes responsable d’hypoventilation, associée ou non à un trouble de diffusion

• 2 types :

• insuffisance restrictive pure (hypoventilation)

• pathologies interstitielles (troubles de diffusion prédominant)


• Causes :• Insuffisances restrictives pures :cyphoscoliose,

résection pulmonaire, maladies neurologiques intéressant le diaphragme et les autres muscles respiratoires (myopathies, poliomyélite), obésité

• Pathologies interstitielles :œdèmes pulmonaires, fibroses pulmonaires primitives, pneumopathies interstitielles dans le cadre d’une maladie systémique (sclérodermie, polymyosite ..), d’une pneumoconiose, d’une pneumopathie médicamenteuse, infectieuse sévère, etc.


• Insuffisance respiratoire restrictive pure :

• Symptômes :

• Déformation thoracique, signes neurologiques de la maladie responsable

• Hypoxie et hypercapnie au repos

• Traitements :

• Oygénothérapie, ventilation non invasive


• Pathologies interstitielles chroniques :• Signes en rapport avec la maladie de fond• Signes proprement liés à la pathologie

pulmonaire : dyspnée, râles crépitants, hippocratisme digital, cyanose

• Images radiologiques de pneumopathie interstitielle

• Hypoxie avec hypocapnie


• Pathologies interstitielles aiguës :• Signes respiratoires aigus: polypnée, tirage,

battements des ailes du nez, respiration paradoxale …

• Signes hémodynamiques: tachycardie, hypotension, collapsus, voire choc en fonction des étiologies

• Hypoxie hypocapnie


• Traitements

• Traitement de la maladie de fond si possible

• Traitement de l’insuffisance respiratoire : oxygénothérapie à fort débit pour SpO2> 90%, ou ventilation non invasive voire contrôlée en cas de besoin



• Insuffisances respiratoires obstructives : existence d’un syndrome obstructif et d’une distension

• Insuffisances respiratoires restrictives trouble ventilatoire restrictif avec parfois trouble de diffusion associé


Insuffisances Respiratoires Mixtes

• Associe un syndrome obstructif (atteinte bronchique) et une restriction (destruction du parenchyme pulmonaire)

• Liée le plus souvent aux séquelles des tuberculoses anciennes ou aux dilatation des bronches

• Se manifeste et se traite comme toute insuffisance respiratoire

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