INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

Şef lucrări dr. Ciprian Rezuş Clinica III Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi

UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi

Definiţie fiziopatologică

•  Sdr. clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a

asigura un debit cardiac adecvat necesităţilor organismului în condiţiile unei întoarceri venoase normale

sau •  ↑ debitului se realizează numai cu preţul ↑ presiunii de

umplere ventriculară

Definiţie clinică Sindrom clinic complex caracterizat prin: •  anomalii ale funcţiei ventriculare stângi •  anomalii ale statusului neurohormonal •  simptome:

 dispnee la efort  retenţie hidrosalină

•  reducerea speranţei de viaţă Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori în evoluţia unei boli cardiace şi care este caracterizat prin:

•  semne/simptome date de stază (pulmonară şi/sau sistemică) •  +/– semne/simptome date de debitul cardiac scăzut

Ghidul European de IC din 2008 (Societatea Europeană de Cardiologie)

  Insuficienţa cardiacă = sdr. clinic definit prin: 1.  Simptome tipice de IC (dispnee la repaus sau la efort,

fatigabilitate, astenie, edeme maleolare); 2.  Semne tipice de IC (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare,

lichid pleural, ↑ pres. venoase jugulare, edeme periferice, hepatomegalie);

3.  Dovezi obiective de anomalii cardiace structurale sau funcţionale în repaus (cardiomegalie, galop protodiastolic, sufluri cardiace, modificări ecocardiografice, ↑ peptidului natriuretic atrial);

Epidemiologie •  > 10% din populaţie •  > 10% din spitalizări •  Prevalenţa în Europa: 0,4-2%; > 65 ani prevalenţa = 4-7% •  Mortalitatea → 50% la 5 ani de la diagnostic •  > 50% din bolnavii cu clasă IV NYHA mor într-un an (½ din decese survin

subit) •  Costul spitalizării = 2x costul spitalizării pentru cancer

Prevalenţa funcţie de durata spitalizării la 1000 de persoane

Clasificarea funcţională a insuficienţei cardiace după NYHA

Clasa I

Activitate fizică fără restricţii. Activitatea fizică obişnuită este efectuată fără simptome (dispnee, fatigabilitate, angină, palpitaţii). Pacienţii prezintă dovada existenţei unei disfuncţii sistolice.

Clasa II

Limitarea moderată a activităţii fizice. Bolnavii nu au simptome în repaus, dar la activitatea fizică obişnuită prezintă dispnee, fatigabilitate sau angină.

Clasa III

Limitarea importantă a activităţii fizice. Bolnavul este asimptomatic în repaus. O activitate fizică sub cea obişnuită îi produce dispnee, fatigabilitate, angină.

Clasa IV

Incapacitatea totală de a efectua orice activitate. Dispneea, fatigabilitatea sau angina sunt prezente şi în repaus. Ele se accentuează la cel mai mic efort.

Clasificarea IC – Terminologie După debut: •  Acută

–  IC de novo cu debut acut (în cazul unei boli cardiace acute severe): EPA, şoc cardiogen, IC cu debit crescut

–  Decompensare a unei IC cronice •  Cronică După mecanismul de apariţie: •  Sistolică – disfuncţie sistolică severă de VS •  Diastolică – semne de IC cu FE prezervată (min: 40-45%);

anomalie de relaxare ventriculară în diastolă → ↑ rezistenţei la umplere a VS → ↑ pres. de umplere din AS;

– întâlnită mai frecvent la vârstnici, femei, hipertensivi;

Clasificarea IC – Terminologie

După ventriculul afectat: •  Dreaptă

–  Semnele de stază sistemică sunt dominante

–  Consecinţă a afectării cordului drept

•  Stângă –  Semnele de stază pulmonară sunt

dominante

•  Globală –  Congestie concomitentă sistemică şi

pulmonară

Simptomele comune insuficienţei cardiace congestive

Fatigabilitate, apatie

Tahipnee

Creștere în greutate

Edeme maleolare

Inapetenţă, disconfort abdominal

Oligurie diurnă, poliurie/

polakiurie nocturnă

Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza anomaliilor de structură cardiacă

Stadiul A

•  Prezenţa factorilor de risc (HTA, DZ, admin. de droguri cardiotoxice) •  Fără modificări structurale la nivelul miocardului, pericardului sau valvelor. •  Fără semne sau simptome de IC

Stadiul B

•  Prezenţa modificărilor structurale cardiace (HVS, dilatare cardiacă, valvulopatii asimptomatice) •  Fără semne sau simptome de IC

Stadiul C

•  IC simptomatică datorată unor modificări structurale cardiace

Stadiul D

•  Modificări structurale cardiace avansate la care se asociază simptome severe de IC în repaus în pofida tratamentului maximal

Observaţii

IC cu cord sănătos – necesităţile periferice sunt anormal de mari (ex: hipertiroidii, fistule arterio-venoase, anemii)

Insuficienţa ventriculară ≠ insuficienţa cardiacă •  Insuficienţa ventriculară: alterarea miocardului

ventricular •  Există IC fără insuficienţă ventriculară (ex. – Stenoza

mitrală

Etiologie Afectare: •  organică/funcţională •  congenitală/dobândită •  a oricărei structuri cardiace:

– miocard –  endocard ( + valvular ) –  pericard

•  ! Să fie destul de intensă şi să acţioneze destul de mult timp → depăşirea mecanismelor compensatorii

•  Factori cauzali primari •  Factori precipitanţi (agravanţi) ← A! terapie

Etiologia IC şi mecanismul de acţiune Suprasolicitare de

presiune HTA Stenoze valvulare

Suprasolicitare de volum

Regurgitări valvulare Şunturi intracardiace Fistule arterio-venoase

Scăderea umplerii

cardiace

Boli pericardice (pericardita constrictivă, tamponada cardiacă) Obstrucţii intracardiace (tumori cardiace) Scurtarea diastolei (tahiaritmii) Boli infiltrative cu restricţie cardiacă (amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză)

Scăderea eficienţei contractile

Ischemia miocardică Cardiomiopatii primare Miocardite (bacteriene, virale, parazitare) Boli neuromusculare (distrofia musculară Duchenne; ataxia Friedreich; distrofia miotonică) Cardiotoxicele (alcool, antracicline, cobalt etc.) Boli endocrine (DZ, disfuncţia tiroidiană etc.) Boli infiltrative (hemocromatoza, sarcoidoza, amiloidoza) Deficite nutriţionale (carnitină, tiamină)

Factori cauzali primari •  Afectarea funcţiei sistolice

  Suprasolicitare hemodinamică   Creşterea postsarcinii (SAo, SPulm, CMHO, HTA, HTP, poliglobulii)   Creşterea presarcinii (IAo, I. Pulm, şunturi intracardiace, fistule arterio-

venoase, hipervolemia)   Scăderea contractilităţii: cardiomiopatia ischemică, miocardite

infecţioase/toxice/imunoalergice, cardiomiopatii dismetabolice/idiopatice   Tulburarea eficienţei contracţiei: deficit de masă musculară, tulburări

de mecanică şi geometrie ventriculară, anevrism VS, BAV

•  Afectarea funcţiei diastolice (IC hipodiastolică, IC prin scăderea postsarcinii)   Stenoze atrioventriculare   Scăderea complianţei (pericardite constrictive, tamponadă cardiacă,

hipertrofie excesivă, cardiomiopatii primitive restrictive)   Scăderea duratei diastolei (TPSV, FiA cu ritm rapid, FlA cu răspuns 1/1)   Obstrucţii intracardiace: trombi, mixomul atrial, Stenoza Mitrală/

Tricuspidiană, congenitale – cor triatrium

Factori precipitanţi (agravanţi)  Factori cardiaci •  miocardite, endocardite, pericardite •  ischemie miocardică/IMA •  iatrogeni •  tulburări de ritm şi de conducere

–  fibrilaţie /flutter atrial –  tahicardii paroxistice supraventr.

•  leziuni mecanice acute cardiace (ex: ruptura de cordaje în PVM cu I Mi şi FE ↓)

•  TEP, ↑ bruşte ale TA •  medicamente inotrop negative:

antiaritmice, calciu-blocante, betablocante, citostatice

  Factori extracardiaci •  boli infecţioase, anemii •  suprasolicitări suplimentare de rezistenţă/volum •  sdr. hiperkinetice, efort fizic intens •  stress psiho-emoţional •  intervenţii chirurgicale •  condiţii nefavorabile de mediu •  alcoolul •  necomplianţa bolnavului la tratament medicamentos sau igieno-dietetic

Infarct miocardic

Insuficienţă Cardiacă

Boală cardiacă în stadiu terminal

Ruptura plăcii

Factori de risc

Hipertensiune Hiperlipidemie

Diabet

Ateroscleroză

Disfuncţie endotelială

Boală Coronariană Ischemică

Dilatare/Remodelare

Angiotensină II

Continuum–ul cardiovascular

VS cu structură şi funcţie normale

Hipertensiune ICC

Insuficienţă Cardiacă

Fumat Dislipidemie Diabet

Obezitate Diabet

Remodelarea VS

HVS

BCI Disfuncţie sistolică

Disfuncţie diastolică

Disfunţie subclinică a VS

Timp: decade Timp: luni

Deces

Progresia de la hipertensiune la Insuficienţă Cardiacă

Fiziopatologie

Parametrii de apreciere ai funcţiei cardiace : •  DC •  FE •  PTDVS

Debitul cardiac/Index cardiac

•  Valori normale ale Indexului Cardiac: 2,6 – 4,2 l/min/m² •  Condiţionat de interrelaţia între 4 factori: Cardiaci → frecvenţa cardiacă → contractilitatea Extracardiaci → presarcina → postsarcina

Frecvenţa cardiacă •  ↑ AV ← hipersimpaticotonie •  Cea mai rapidă modalitate de ↑ a DC •  Mecanism limitat de:

–  ↑ consumului de O2 miocardic –  ↓ diastolei → ↓ umplerii ventriculare → ↓ DC

→ ↓ fluxului sanguin coronar

Contractilitatea Depinde de:

  starea inotropă intrinsecă a miocardului • echipament enzimatic • Ca2+ intracelular • tonus simpatic

Presarcina

•  Grad de întindere al fibrei miocardice la sfârşitul diastolei •  Se exprimă prin tensiunea parietală diastolică: T=Pxr/

2h (legea Laplace) •  Întoarcerea venoasă ← vol. sanguin. circulant ← tonus venos •  Complianţa ← proprietatea de distensibilitate a miocardului ↑ întoarcerii venoase ↑ F. contractilă cardiacă ↑ complianţei

Postsarcina

•  Tensiunea la nivelul ventriculului în timpul sistolei •  Dată de 2 parametri :

–  ↑ R vasculare periferice – Volumul ventricular

↓ postsarcinii → ↑ performanţelor cardiace

Fracţia de ejecţie •  Cuantifică funcţia sistolică ventriculară

VTD – VTS / VTD N > 65% •  Se cuantifică:

 Ecocardiografic  Ventriculografic (radioizotopi)  Cateterism cardiac

Timp (ani) Asimptomatic → Simptomatic

Fracţia

de

ejecţie

(%) Mecanisme

compensatorii

Leziuni secundare

Presiunea telediastolică a VS

•  Corelată cu: –  presiunea de umplere –  complianţa/distensibilitatea ventriculară

N: VS 12mmHg VD 5-6mmHg

PTDVS > 12mmHg → ↑ pres. AS → ↑ pres. vv. pulm. → dispnee

Fiziopatologie – Alterarea a 3 mecanisme homeostatice majore

•  Reacţia hemodinamică –  Răspuns neuro-hormonal

•  Reacţia inflamatorie –  Citokine şi radicali liberi

•  Remodelarea cardiacă –  Răspuns mitogenic –  Modificări la nivel genetic

Răspunsul neuro-hormonal Mecanism Pe termen scurt, adaptativ Pe termen lung, maladaptativ

Hemodinamic SRAA: Retenţie de apă şi Na Vasoconstricţie SNS: Creşterea stimulării adrenergice cardiace

Presarcina Se menţine DC  Postsarcina Se menţine TA Se menţine DC  Contractilitatea  Relaxarea Menţin DC  AV

Edem, anasarcă Congestie pulmonară   DC, Necesarul energetic Necroza cardiacă  Ca citosolic   Necesarul energetic Necroza cardiacă Aritmii, moarte subită

Inflamator Macrofage, citokine Radicali liberi

„Antialte“ Antimicrobiene Corpi străini de atac

„Antiself“ Caşexie cardiacă Apoptoza, necroza cardiacă

Creştere Răspuns genetic imediat, factori de transcripţie

Hipertrofie adaptativă Nr. sarcomere Se menţine DC Încărcarea, Necesarul energetic

Hipertrofie maladaptativă Remodelare Necesarul energetic Necroza, apoptoza cardiacă

Scăderea DC e percepută ca scădere a volemiei eficace

Scăderea FG Redistribuţia circulaţiei renale

Irigarea preferenţială a nefronilor juxtaglomerulari

Concentrarea urinii

Retenţie de Na EDEM

Retenţie de apă

Creşte ADH

Hiperosmolaritate serică

Creşte resorbţia de Na

SRAA

Ischemie glomerulară

Retenţia hidrosalină

La apariţia şi dezvoltarea edemelor mai contribuie:

•  Creşterea presiunii capilare venoase periferice cu creşterea presiunii hidrostatice

•  Staza venoasă care duce la creşterea

permeabilităţii vasculare •  Disfuncţia hepatică cu hipoalbuminemie şi

scăderea presiunii coloid-osmotice a plasmei

Activarea neuroendocrină

•  VASOCONSTRICŢIE   SNV-S   SRAA   VASOPRESINA   ADRENALINA

•  VASODILATAŢIE   SNV-PS   NO   PROSTAGLANDINE   FACTORI NATRIURETICI

Sistemul nervos simpatic în IC

Contractilitate cardiacă

Perfuzie periferică

Activare simpatică

Hipertrofie Fibroza Necroza Apoptoza

Desensibilizare sistem -

adrenergic Remodelare cardiacă

SRAA în IC Angiotensinogen Kininogeni

Angiotensina I Bradikinina

Angiotensina II Peptide inactive

EC kininaza II C h i m a z e nonspecifice

Receptorul de bradikinină

Norepinefrină

Vasodilatarea

Permeabilitatea vasculară

Eliberarea de tPA/prostaglandine

Receptorul AT2

Fibroza miocardică

Catecolaminele adrenale

?Apotoza

Receptorul AT1

Fibroza miocardică

Norepinefrina

Vasoconstricţia

PAI/endotelina

Activitatea simpatică Oxidul

nitric

Ameliorarea funcţiei

endoteliale Aldosteron

Progresia bolii prin creşterea postsarcinii

Modelul neuro-hormonal al IC Insuficienţa

cardiacă Aferent Eferent

↑ FC Chemoreceptori

arteriali

Baroreceptori arteriali

Baroreceptori cardio-pulmonari

Receptori musculari

SNC

Efecte adverse cardiace

Parasimpatic

Simpatic

E – epinefrina NE – norepinefrina Ach – acetilcolina

↑ reabsorbţia de Na ↑ renina ↑ rezistenţa renală vasculară ↑ rezistenţa vasculară periferică

Modelul neuro-hormonal al IC

ACE – angiotensin convertaza

Aldosteron

Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Modelul neuro-hormonal al IC

Remodelarea ventriculară

• Activarea neuro-hormonală

•  SRAA, SNS • Creşterea expresiei citokinelor

• Modificări imunologice şi inflamatorii

• Alterarea fibrinolizei

• Stressul oxidativ

• Apoptoza

• Alterarea expresiei genelor

• Deprivarea de energie

Injuria miocitelor şi a matricei extracelulare

Efecte electrice, vasculare, renale, pulmonare, musculare ş.a.

IC

Reactie sistemică

Mecanisme compensatorii –  → ↑ DC –  adesea sunt depăşite în evoluţia IC –  în timp devin nocive pentru miocardul contractil –  vizează în speţă parametrii determinanţi ai DC + activarea neuroendocrină

A.  Imediate 1. Centrale

•  Tahicardie •  Dilataţie ventriculară (mec. Frank-Starling)

2. Periferice •  Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, miocard)

şi deprivarea organelor „neesenţiale“ (teg., muşchi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburări digestive)

•  ↑ Desaturării Hb ( > cianoza) •  Metabolism anaerob (> fatigabilitate)

B.  Tardive 1. Centrale: Hipertrofie 2. Periferice: Retenţie hidrosalină

Alte efecte generale: ↑ Citokinele ↑ Adrenomedulina ↑ Insulina ↑ Hormonii de creştere

↑ Arginin vasopresina (ADH)

Cardiomiopatie dilatativă Hipertrofie musculară ↓ DC Status protrombotic

↑ secreţia de aldosteron ↑ secreţia de adrenalină

↑ secreţia de renină

Vasoconstricţie arterială: ↑ secreţia de endotelină ↑ rigiditatea vasculară Stress oxidativ

↑ presiunea venoasă

↑ activităţii SN simpatic ↓ activităţii SN parasimpatic

↑ presiunii arteriale pulmonare

↑ secreţia de factor natriuretic atrial ↑ secreţia de peptid natriuretic cerebral

Stress oxidativ Apoptoza

Tahicardia

•  cel mai rapid mod de compensare a ↓ debitului bătaie

•  ← hipersimpaticotonie •  trecător

•  ↑ consumul de O2 ↓ DC

•  ↓ diastola

Dilataţia VS

•  conform legii Starling : –  atingerea valorii optime a

lungimii sarcomerelor (2,2µm)

–  peste → dezorganizarea filamentelor de actină (mobile) şi miozină (fixe) → ↓ forţei de contracţie

•  + sfericitizarea cordului •  → ↑ tens. parietale = princ.

consumator de O2 miocardic

Dilataţie biatrială

Cord normal (secţiune transversală)

Remodelare ventriculară

Cardiomiopatie dilatativă

Hipertrofia

•  Consecinţa : ← răspunsului adaptativ al

cordului la sarcină ↑ ← activităţii neuroendocrine •  Poate asigura temporar un

DC adecvat

Remodelarea ventriculară în IC •  Anatomică

•  Biologică

 volum miocite & componente non-miocitare

 ↓ proprietăţile contractile miocitare

 alterare proprietăţi proteine citoskeletice

 reducerea nr. de miofilamente

 alterare cuplaj excitaţie-contracţie

•  Geometrie & arhitectura VS

 dilatatare VS, creşterea sfericităţii VS

 subţierea pereţilor VS

 incompetenţa VMi (IMi)

Remodelarea ventriculară în IC Răspunsurile la suprasarcina hemodinamică

Presiunea de suprasarcină

↑ stresului sistolic parietal

Volumul de suprasarcină

↑ stresului diastolic parietal

Mecanoreceptori

Semnale extracelulare şi intracelulare

Remodelarea ventriculară

Hipertrofie concentrică

Sarcomere paralele Sarcomere în serie

Hipertrofie excentrică

Remodelarea ventriculară în IC

Hipertrofie fiziologică

Miocit normal Hipertrofie concentrică

Hipertrofie excentrică

Stimul de creştere

Creşterea expresiei genelor embrionare

Stress-ul oxidativ în IC

•  hipertrofie miocite

•  alterare prot. Ca (SERCA2)

•  alterare pompă Na-Ca

•  apoptoză miocite ↓ contractilitatea

Angiotensina II TNFα Endotelina Receptori α1 adrenergici Stress-ul mecanic

Receptori β1 adrenergici Angiotensina II

Scăzut Ridicat

ROS = specii reactive de oxigen

Eliberarea de citocrom c

Cascada caspazei

Apoptoza miocitelor Hipertrofia miocitelor

Cascada kinazei

NADPH oxidaza

Peptidele natriuretice în IC

 Acţiuni peptide natriuretice:

•  natriureză

•  vasorelaxare

•  inhibă: renina, aldosteron

•  inhibă fibroza miocardică

•  relaxare miocardică

Oxidul nitric (NO) în IC •  produs de 3 izoforme de NO sintaza prezente în miocard

•  Normal: vasodilataţie periferică (prin GMPc)

•  În IC: ↓ expresia & activitatea NO sintazei → absenţa vasodilataţiei

NO = monoxid de azot Ach = acetil-colina GMPc = guanozin monofosfat ciclic GTP = guanozin trifosfat L-NMMA = monometil-arginin citrat

Biotransformare

Nitraţi

Fiziologia sistemului L–Arginină–NO Bradikinina

Stresul de forfecare

NO sintaza

Citrulina Endoteliu

L-Arginina

Guanilat ciclaza

Vasodilataţie GMPc Celula musculară netedă

Redistribuirea DC

← ↓ DC

← activării neuroendocrine (SNS, SRAA)

→ irigarea preferenţială a miocardului + creierului

→ hipoirigarea renală + musculară + cutanată (rec. α1)

Redistribuirea DC – expresia clinică –

•  Tulburări de termoreglare

•  Răcirea tegumentelor, paloare

•  Oliguria

•  Tulburări digestive

•  ↓ perfuziei renale – promotorul retenţiei hidrosaline →

congestie sistemică +/– pulmonară ( A! SRAA)

Semne şi simptome ale insuficienţei cardiace

Semne Simptome Dispnee, ortopnee, EPA Respiraţie Cheyne-Stokes Emaciere, caşexie Tahicardie Raluri de stază Jugulare turgide Hepatomegalie Hidrotorax, ascită Edeme Galop Z3, Z4 Puls alternant Cardiomegalie de diverse grade

Dispnee, ortopnee Dispnee paroxistică nocturnă Fatigabilitate Oligurie, nicturie Insomnie

Ascită

Dispneea •  simptom cardinal al IC •  de efort, ortopnee, paroxistică nocturnă •  senzaţie de „sete de aer“ în condiţiile unui travaliu respirator

excesiv pe un plămân rigid •  dg. diferenţial cu :

–  Fatigabilitatea –  Dispneea de cauză pulmonară

•  mecanisme –  ↓ complianţei pulmonare –  ↑ rezistenţei la flux –  ↑ stimularea centrului respirator

•  severitatea dispneei → clasa NYHA → dg. funcţional al IC + prognosticul pacienţilor

Polipneea •  prin stimularea centrului respirator de către receptorii

„J“ pulmonari excitaţi de staza veno-capilară

Tusea

•  Coexistă cu dispneea •  Se poate manifesta solitar (echivalent de dispnee, apare în

aceleaşi condiţii) •  Dacă nu se ameliorează sub diuretic trebuie diferenţiată de:

–  Tusea din contextul infecţiilor de căi respiratorii superioare –  Tusea indusă de IECA

Astenia/fatigabilitatea •  Senzaţie de slăbiciune •  Expresie a ↓ DC periferic •  Spre deosebire de dispnee ↑ în:

–  Hipovolemie –  Tratament diuretic –  hNa –  β-blocant

Nicturia •  apare precoce în evoluţia IC

Oliguria •  apare tardiv, în IC terminală •  expresie a prăbuşirii DC şi a debitului renal

Simptome cerebrale

•  Anxietate •  Tulburări ale ritmului nictemeral (somn – veghe) •  Confuzie •  Cefalee, vertij •  Tulburări de memorie •  Respiraţie Cheyne-Stokes (expresie a ischemiei centrului

respirator )

Respiraţie Cheyne-Stokes

Faza REM – rapid eye movement

Debit Torace Abdomen Saturaţia O2

Debit Torace Abdomen Saturaţia O2

Debit Torace Abdomen Saturaţia O2

Faza non-REM

Tabloul clinic – obiectiv –

1. general •  atitudine forţată •  extremităţi reci •  transpiraţii profuze •  paloare cutanată/cianoza periferică •  falsa creştere ponderală (retenţie hidrosalină) •  malnutriţie/caşexie cardiacă (în stadiile terminale) → dg dif.

cu caşexia din malignităţi!

2. pulmonar •  raluri de stază •  +/– hidrotorax (frecvent bilateral) •  serohemoragic (când asociază fenomene de TEP)

Cianoză

Tabloul clinic – obiectiv –

3. cardiac •  cardiomegalia •  tahicardia/tahiaritmiile (cvasiconstante dacă pacientul

nu prezintă tulburări de conducere/tratament cu β-blocant, digitală) – frecvent FiA

•  galop protodiastolic stâng (Z3) (FE↓) •  suflu sistolic apexian (Insuficienţă mitrală funcţională) •  puls slab/puls alternant •  şoc apexian deplasat în jos şi în afară •  aria matităţii cardiace mărită •  pulsaţii parasternale stângi (diskinezie ventriculară) •  TAs ↓ (mai ales în decompensările acute) •  TAd ↑

Tabloul clinic – ICD – simptomatologia –

•  Staza sistemică – are expresie subiectivă preponderent la nivel digestiv

•  Hepatalgie – de efort/repaus •  Sindrom dispeptic nespecific

 meteorism abdominal postprandial  greaţă  anorexie  constipaţie  vărsături alimentare

•  Astenie, oligurie

Tabloul clinic – ICD – obiectiv –

•  Sistemic: cianoză, icter, edeme gambiere → anasarcă, jugulare turgescente / reflux hepato-jugular, hepatomegalie de stază +/– splenomegalie +/– ciroză cardiacă, exoftalmie

•  Pulmonar : hidrotorax (frecvent drept) •  Cardiac :

–  Cardiomegalie (în special inima dreaptă) –  IT ( pulsaţii jugulare /hepatice sistolice ) –  Hartzer (+) –  Galop protodiastolic de VD –  PVC ↑

Edeme

Criteriile Framingham pentru ICC – majore –

•  Dispnee paoxistică nocturnă •  Jugulare turgescente •  Raluri de stază •  EPA •  Reflux hepatojugular •  EPA, cardiomegalie, stază viscerală → autopsie •  Galop protodiastolic de VS •  PVC > 16 cm H2O •  Timp circulator ≥ 25sec •  ↓G ≥ 5,5Kg în 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICC – minore –

•  Dispnee de efort •  Tuse nocturnă •  Edeme gambiere bilaterale •  Hepatomegalie •  Efuziuni pleurale •  ↓ CV la ⅓ din valoarea maximă prezisă •  Tahicardie ≥ 120 b/min (în absenţa altor cauze alternative)

Criteriile Framingham pentru ICC Pentru dg. :

2 criterii majore 1 criteriu major + 2 criterii minore

Tahipnee Edeme mb. inferioare

Astenie fizică

Microtreziri nocturne datorate

dispneei

Meteorism abdominal cu

inapetenţă

Tuse cu expectoraţie

mucoasă Polakiurie nocturnă

Confuzie şi/sau tulburări de memorie

Evaluarea bolnavului – paraclinic a.  ECG b.  Rx cord-pulmon c.  PVC d.  Ecocardiografia e.  Ventriculografia f.  RMN/CT g.  Teste funcţionale pulmonare h.  Biochimie i.  Capacitatea maximă de utilizare a O2 Timpul de apariţie a metabolismului anaerob j.  Ventriculografia de contrast + coronarografia k.  Scintigrafia miocardică l.  Biopsia miocardică

Investigaţii bazale

ECG

•  Normală – dg. de IC trebuie atent reevaluat •  Modificată – poate orienta asupra dg. etiologic /

factorilor precipitanţi: – Undă Q / BRS + context clinic la un pacient cu BCI → FE ↓

– SVS +/– suprasolicitare atrială – Tulburări de ritm / conducere

•  Valoarea dg.↑ dacă coexistă semne/simptome de IC

ECG

• ECG: Fibrilaţie atrială, AV≈80/min, aspect rS V1-V3 (CMD), SVS la limita BRS, BRS incomplet (pacient internat pt. fenomene de IC globală);

ECG

ECG: RS, Axa QRS=−15°, AV=59/min, QS DIII, aVF (pacient cu infarct miocardic acut inferior şi de ventricul drept în ianuarie 2008 (trombolizat cu Rapylisin);

Rx. cord – pulmon

•  Trebuie să facă parte din evaluarea diagnostică iniţială a IC •  Modificările au valoare clinică interpretate în context clinic şi

ECG •  Utilitatea diagnostică ← detectarea cardiomegaliei +

congestiei pulmonare •  Cardiomegalia:

  poate lipsi în IC acută   lipseşte în IC diastolică   index cardio-toracic > 0,50

Rx. cord – pulmon Congestia pulmonară: •  FE ↓ / presiuni de umplere ↑ •  ~ cu severitatea şi ΔT disfuncţiei cardiace

> 17mmHg desen interstiţial

accentuat •  Staza veno–capilară 18-25mmHg

Kerley A, B > 30mmHg – EPA

•  Există o corelaţie bună între dim. AP lobare dr. şi HTAP

Ecocardiografia •  cea mai relevantă metodă de evidenţiere a disfuncţiei

cardiace de repaus geometriei VS •  evaluarea grosime pereţi

diametre cavităţi •  aprecierea funcţiei sistolice + diastolice a VS •  dg. etiologic

Ventriculografia •  Standardul de aur în cuantificarea funcţiei VS •  Radioizotopică sau angiografică •  Scumpe (ambele) / Invazivă (ventriculografia)

Teste funcţionale pulmonare •  Disfuncţie restrictivă

•  ↓ CV / ↓ uneori a VEMS

•  Dg. diferenţial al dispneei pulmonare

•  Utile – chirurgia cardiacă la vârstnici, valvulopatii mitrale

Biochimia •  HLG completă – anemii, policitemii •  Ionograma serică + urinară: diselectrolitemii ← retenţie Na / H2O

← iatrogen (hNa de diluţie) ← hK sau hiperkaliemie •  ↑ transaminazelor / ↑ bilirubinei •  ↑ retenţiei azotate (↓ perfuziei renale, iatrogen) •  ↑ proBNP •  Proteinurie (ischemie glomerulară) •  Glucozurie (prezenţa DZ) •  Acidoză metabolică şi ↑ acidul lactic •  Serum-albumine ≠ edeme, caşexia cardiacă •  Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH, fT3, fT4)

Obligatorii •  ECG •  Rx. Cord-pulmon •  Ecocardiografia/ventriculografia izotopică •  Probe biochimice + hematologice

Opţionale •  Funcţia tiroidiană •  Teste de efort •  Timp circulator / mecanografia •  CT / RMN •  Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie

endomiocardică

Algoritm de diagnostic Semne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate, edeme)

ECG

Ex. afecţiune cardiacă Rx. cord-pulmon

BNP/NTproB

Teste anormale ecocardiografie

ventriculografie

MRI

Alte teste imagistice

Diagnostic IC

•  Etiologic

•  Tip – sistolică / diastolică / mixtă

•  Funcţional – severitate

•  Factori precipitanţi

•  Aprecierea prognosticului

Factori de prognostic negativ în IC

Clinici

Sexul masculin Vârsta Clasa NYHA III, IV IC de etiologie ischemică Galop protodiastolic (Zg. 3) Turgescenţa jugularelor hTA Caşexia ↓ capacităţii de efort (VO2 max) Testul de mers 6 minute ↓

Electrofiziologici

BRS major FiA ESV complexe TV nesusţinute / susţinute Ischemie miocardică

Factori de prognostic negativ în IC

Hemodinamici

DC ↓ FE VS ↓ Patern transmitral de tip restrictiv Masa VS Grosime pereţi VS

Structurali

Volumele ventriculare stângi↑ Regurgitarea mitrală Dilatarea AS

Biochimici

Anemia hNa Nivelul proBNP Nivelul de aldosteron Nivelurile serice de catecolamine Insuficienţa renală Disfuncţia hepatică

Alţi markeri biologici

Citokine proinflamatorii (IL-6, TNF-α) ↑ Acid uric ↑ Stres oxidativ

Complicaţii •  ↓ DC la nivelul diverselor organe / sisteme •  Accidente tromboembolice (inclusiv TEP, TVP) •  Insuficienţă renală •  Insuficienţă hepatică (ciroza) •  Enteropatii cu pierdere de K / sdr. nefrotic •  Caşexia cardiacă •  Infecţii pulmonare recurente / Bronşită cronică •  Acutizări → EPA / şoc cardiogen •  Tulburări de ritm / conducere → MS •  Agravarea ischemiei •  Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) •  Reacţii adverse la medicamente

Obiective clasice

Creşterea calităţii şi duratei vieţii:

1.  reechilibrare hemodinamică NB!: întotdeauna se caută şi se tratează factorii precipitanţi/

agravanţi 2.  menţinerea echilibrului hemodinamic

•  profilaxia factorilor agravanţi/precipitanţi •  prevenirea complicaţiilor IC •  prevenirea progresiei bolii

Tratamentul insuficienţei cardiace cronice

Tratamentul preventiv  Obiectiv primar:

•  Înlăturarea precoce a tuturor factorilor de risc CV şi tratarea adecvată a oricărei afecţiuni ce poate induce afectare miocardică → IC

•  În momentul apariţiei disfuncţiei miocardice:  obiectivul primar → înlăturarea cauzei

determinante (ischemie, substanţe toxice, alcool, disfuncţie tiroidiană)

 obiectivul secundar → de modulare a progresiei disfuncţiei ventriculare asimptomatice către IC.

Tratamentul curativ al insuficienţei cardiace cronice

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile

Obiectivele tratamentului

1. Tratamentul IC decompensate •  Stabilizarea clinică a pacientului •  Ameliorarea perfuziei tisulare •  ↓ presiunii de umplere tisulare la

valori optime

2. Tratamentul IC cronice, stabile •  ↑ supravieţuirii bolnavilor •  ↓ complicaţiilor cu simptome

minime

ameliorare hemodinamică ↑ calităţii vieţii

Componentele tratamentului

1.  Tratament igieno-dietetic

2.  Tratament farmacologic

3.  Tratament intervenţional şi chirurgical

Tratamentul nefarmacologic 1.  Regimul alimentar

•  Rol imporant  ↓ aportul NaCl (< 3g NaCl/zi)   aport corect de principii alimentare   aport lichidian de 1,5–2 l/zi (evitarea supraîncărcării cu apă /

hiponatremiei de diluţie)

•  Poate antrena dezechilibre ionice importante – ex: hiponatremii (dietă stric hiposodată/trat. diuretic)

•  Este interzis consumul de etanol •  Monitorizarea greutăţii

2.  Oprirea fumatului 3.  Imunizare – vaccinare anuală antivirală/ antipneumococică –

cauză importantă de decompensări 4.  Scăderea ponderală (BMI < 30kg/m²) 5.  Screening-ul şi tratamentul depresiei

Tratamentul nefarmacologic 6.  Evitarea medicamentelor cu efecte deletare

•  AINS •  Corticoizi •  Clasa I de antiaritmice •  Antidepresive triciclice •  Litium

7.  Activitatea fizică •  repausul – IC acută (se preferă mobilizarea pasivă → evitarea

decondiţionării fizice / TVP ) •  activitate fizică – esenţială în IC stabilă

–  zilnică –  cu intensitate progresivă –  în limitele toleranţei –  îmbunătăţeşte prognosticul/calitatea vieţii –  există programe standardizate de reabilitare –  se vor evita călătoriile la altitudini > 1500 m şi în regiuni foarte

călduroase şi umede

Vasodilatatoare (IECA)

Restricţie aport de Na

Restricţie activitate fizică

Digoxin

Diuretice Inotrop pozitive i.v.

Măsuri speciale (balon intraaortic, transplant)

Clasa funcţională NYHA (New York Heart Assoc.) I II III IV

Tratamentul IC

Terapia medicamentoasă 1.  IECA 2.  Diuretice 3.  β-blocante 4.  Antagonişti de aldosteron 5.  Blocanţi ai receptorilor AT1 ai Agiotensinei II–

sartanii 6.  Glicozizi digitalici 7.  Agenţi vasodilatatori 8.  Agenţi inotrop pozitivi 9.  Anticoagulante 10. Agenţi antiaritmici 11. Oxigenoterapie

Strategii pentru prevenţia/încetinirea progresiei IC

Neurohormonale

•  Inhibitori EC/ARB

•  Antagonişti aldosteron

•  -blocante

•  Alţi antagonişti

  Receptori de angiotensină

  Vasopeptidaza?

  Vasopresina?

Anti-remodelatoare

•  Chirurgical?

•  Mecanic?

•  Pacing (CRT)?

•  Celule stem?

Terapie genică?

Prevenţia progresiei bolii

Reversia fenotipului de IC?

După Mann DL, Annu Rev Med 2002;53:59–74

Vasodilatatoarele

 mecanism: •  pre- şi/sau postsarcina •  tipuri:

–  venodilatatoare: •  nitraţi •  molsidomina

–  arteriolodilatatoare •  IEC •  dihidralazina •  minoxidil

P

V

normal

IC v–d

congestia

RVP Vb DC

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron – blocanţii AT1 ai AII

ECA kininaza II

Bradykinină

Renină

ECA

Formare de ANG II ECA–independentă

AT1

ANG II

ANG II

AT2

ANG II

ANG I

Angiotensinogen

Inhibitor ECA

Blocant receptor–AT1

Mecanisme patogenice ale angiotensinei   la nivel cardiac

•  hipertrofie •  fibroză interstiţială

  la nivel coronarian •  disfuncţie endotelială •  vasoconstricţie coronariană •  ↑ stress-ului oxidativ •  ↑ răspunsului inflamator, efect proaterogen •  ↑ preluarea endotelială a LDL-colesterol

  la nivel renal •  ↑ presiunii intraglomerulare •  ↑ proteinuria •  ↑ glomerulară cu fibroză •  ↑ reabsorbţia de sodiu

  la nivelul glandelor suprarenale •  ↑ formarea de aldosteron

  status coagulant •  ↑ fibrinogenul •  ↑ PAI-1 relativ faţă de plasminogenul tisular

Efectele ECA SISTEMUL BRADIKININĂ SISTEMUL ANGIOTENSINĂ

VASODILATAŢIE VASOCONSTRICŢIE

Prostaglandine Oxid nitric

Endoteliu

Prekalikreină Kalikreină

Factorul XII activat

Peptid inactiv

Bradikinina Enzima

de conversie

Angiotensina I (decapeptid)

Angiotensinogem (α2 globulină, origine hepatică)

Angiotensina II via AT1

↑ eliberarea de aldosteron Potenţarea activităţii

simpatice

Creştere

Relaţia Angiotensină II – Na Diuretice

Retenţie de Na+

Tubul distal

A-II = Angiotensina II

Vasoconstricţie eferentă

Aldosteron

Porţiunea juxtaglomerulară

Depleţie de Na+

hTA

Reabsorbţie suplimentară

de Na+

Pompa de Na+ Hiperinsulinemie

IECA

Efecte hemodinamice •  ↓ presarcina ↓ PTDVS ↓ simptomelor / semnelor legate de

staza pulmonară +/– sistemică   venodilataţie   promovarea natriurezei

•  ↓ postsarcina   arteriodilataţie

↑ supravieţuirii •  interferarea + atenuarea mecanismelor neuro-hormonale implicate

în fiziopatologia ICC •  ↓ efectele negative miocardice Ag II (hipertrofie / fibroză /

ischemie /apoptoză)

Beneficiile tratamentului cu IECA

•  opresc evoluţia spre IC de clasa înaltă •  ↓ simptomele şi ↑ capacitatea de efort •  ↓ numărul spitalizărilor •  activarea neurohormonală •  / produc regresia remodelării cardiovasculare •  ↓ semnificativ mortalitatea

Indicaţiile tratamentului cu IECA •  Prima linie de tratament la toţi pacienţii cu disfuncţie sistolică de

VS (FE ≤ 40%) simptomatici sau asimptomatici •  Disfuncţie sistolică tranzitorie/permanentă post-IM •  IC cu HTA •  IC din CMD •  IC cu regurgitări valvulare •  În prezenţa retenţiei hidrosaline se vor asocia tratamentului

diuretic •  ! Doze optime dovedite de studii •  Asocierea IECA–β-Blocant → rol benefic aditiv

•  IEC se administrează în toate clasele de insuficienţă cardiacă dacă nu există contraindicaţii!

ESC 2007

Contraindicaţii IEC

•  Stenoza aortică şi mitrală semnificativă •  Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă •  Pericardita constrictivă •  Hipertensiunea pulmonară severă •  Sarcina / alăptarea •  Hipotensiunea şi socul •  Alergia •  Stenoza bilaterală de arteră renală •  Insuficienţa renală (creatinina > 3 mg/dl) •  Hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)

Efecte adverse IEC •  hipotensiune simptomatică (hipovolemie, hiponatremie,

tratament intensiv cu diuretice, vârstnici, stenoză de arteră renală, IC severă)

•  hiperpotasemie •  insuficienţa renală •  tuse •  angioedem, alergodermie •  pierderea sau alterarea gustului •  senzaţie de gură uscată •  alterarea senzaţiei de sete (Captopril) •  anemie, neutropenie (Captopril) •  proteinurie (Captopril)

Recomandări privind iniţierea tratamentului cu IECA

•  ajustarea dozelor de diuretic şi alte vasodilatatoare •  evitarea diurezei excesive înaintea iniţierii tratamentului •  iniţierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul de apariţie a

hipotensiunii simptomatice •  iniţierea tratamentului cu doze mici şi creşterea progresivă a dozelor

până la valorile optime indicate de studii (titrarea atentă a dozelor) •  apariţia insuficienţei renale semnificative impune oprirea

tratamentului •  ! evitarea AINS •  ! dozele mari de diuretice economisatoare de potasiu •  monitorizarea TA, creatininemiei şi a electroliţilor la 1-2 săptămâni

după fiecare creştere a dozei, la 3 luni şi apoi la interval de 6 luni

Pacienţi care necesită îndrumarea către specialist

•  cauză necunoscută a IC

•  TAs < 100 mmHg

•  creatinina serică > 150 µmol/l (> 1,7 mg/%)

•  natremie < 135 mmol/l

•  IC severă

•  valvulopatie

Preparate a căror eficienţă a fost dovedită clinic şi dozele optime ale

acestora Preparatul Timp de

instalare a efectului

T½ efectiv (ore)

Doza iniţială (mg)

Doza optimă de întreţinere

(mg)

Captopril 0,5 4–6 5 x2 /zi 2 x 10 – 20

Enalapril 1,5 11 2,5 x 2/zi 2 x 10 – 20

Lisinopril 2 7–12 2,5 – 5 1 x 2,5 – 10

Quinalapril 2 2 5 1–2 x 5 – 10

Ramipril 2 > 34 2,5 5 x 2

Perindopril 2 > 27 5 1 x 1 – 10

Trandolapril 2 >16 2 1 x 4

Efecte potenţiale ale blocării receptorilor AT1

ANG II

ANG II

ANG II ANG II

olmesartan eprosartan telmisartan candesartan valsartan irbesartan losartan

AT1 AT2

ANG II

Vasodilataţie?? Creştere patologică Apoptoză

Vasodilataţie Creştere patologică Apoptoză Retenţie de apă şi sare Activare neuroumorală Forme de oxigen reactiv (radicali liberi etc.) Procese pro-inflamatorii

Blocanţii receptorilor de Angiotensină – indicaţii în ICC

•  la pacienţii cu IMA complicat cu ICC sau IVS, dacă

pacientul are intoleranţă la IECA

•  la pacienţii cu ICC şi intoleranţă la IECA (tuse)

•  FE VS ≤ 40%

•  la pacienţii cu ICC care rămân simptomatici şi cu

internări repetate, în ciuda tratamentului standard corect

BRA – Doze ţintă în tratamentul ICC

Medicamentul Doza

Candesartan 4 – 32 mg/zi

Valsartan 80 – 320 mg /zi

Eprosartan 400 – 800 mg /zi

Irbesartan 150 – 300 mg /zi

Losartan 50 – 100 mg / zi

Telmisartan 40 – 80 mg /zi

CHARM candesartan

ELITE II losartan

I –PRESEVE irbesartan

VALIANT OPTIMAAL valsartan losartan

ValHeFT valsartan

Studii clinice – evidenţe ale eficienţei BRA în ICC

Diureticele 4 clase mari de diuretice folosite uzual în terapia ICC

1. diuretice de ansă 2. diuretice tiazidice 3. diuretice tiazid-like 4. diuretice economisatoare de K+

Mecanism de acţiune: •  ↑ diureza şi natriureza → ↓ volumul plasmatic + venodilataţie

(furosemid) → ↓ presarcina/mobilizează edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesivă îl poate scădea)

Efecte: •  Ameliorează rapid dispneea, ↑ capacitatea de efort •  ! Nu ↓ mortalitatea (o pot ↑)

Diureticele •  mecanism: presarcinii ± postsarcinii

(la HTA) •  diferenţiat în funcţie de situaţia clinică

–  prudenţă: •  SAo strânsă •  IMA VD •  CMH

–  EPA: i.v. –  ICC: po intermitent –  ICC severă: tiazidic/de ansă +

spironolactona –  IC refractare: triplă asociere

P

V

normal

IC D

congestia

±postsarcina (în HTA)

Spironolactona 25–50 mg/zi la pacienţii cu NYHA III–IV creşte supravieţuirea.

Diureticele Ce alegem? •  diuretic tiazidic – IC uşoară, moderată (exemple:

edeme mici, hepatomegalie uşoară, congestie pulmonară uşoară radiologic (! NU acţionează la valori ale creatininei > 2mg/dl)

•  diuretic de ansă în IRC (creatinină > 2mg/dl) +/– ICC severă

•  diureticele economisatoare de K+ – recomandate în asociere, pentru efectul diuretic pur în IC ce asociază hipopotasemie în ciuda combinaţiei diureticului de ansă cu IEC

•  în condiţiile unui răspuns clinic nesatisfăcător se pot asocia 2 diuretice: de ansă şi tiazidic

Diureticele – reprezentanţi, doze, durată de acţiune

eplerenona

Recomandări pentru iniţierea şi urmărirea tratamentului cu diuretice

•  Tratamentul cu diuretic se iniţiază în funcţie de estimarea retenţiei hidrosaline

•  Doza de diuretic se stabileşte zilnic, în funcţie de scăderea în greutate din ziua precedentă; scăderea medie zilnică: 0,5 kg

•  ! Scăderi > hvolemie, hTA simptomatică, hK, hMg, hNa •  Pacientul se va cântări zilnic, K / creatinina se vor determina

la intervale scurte •  După obţinerea greutăţii „uscate“, se tatonează prin cântărire,

doza minimă de diuretic pentru întreţinere •  ↑ în greutate > 1 kg, impune ↑ diureticului

ESC 2009

Diureticele – Reacţii adverse

•  hipoNa, -K, -Cl, -Mg •  alcaloză hipocloremică •  hiperuricemie •  hipercalcemie (tiazidice) •  hiperglicemie (mai ales tiazidice) •  hipercolesterolemie (tiazidicele) / htrigliceridemie •  insuficienţă renală (hipovolemie) •  hipotensiune arterială (eventual numai ortostatică) •  surditate – furosemid (doze mari: > 300mg, în bolus) •  hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona /

eplerenona

Antagonişti ai receptorilor de Aldosteron

De ce? •  Inhibă efectele negative ale aldosteronului: fibroza miocardică şi vasculară, ↓ K, Mg

Indicaţii: •  ICC NYHA III–IV (în asociere cu IECA, diuretic de ansă +/–

tiazidic): ↓ morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia IC

Doze: •  Spironolactona: 12,5–50 mg /zi •  Eplerenona Reacţii adverse: •  Hiperpotasemie •  Ginecomastie (spironolactona)

Inotrop pozitivele

•  mecanism: –  forţa de contracţie DC –  indirect (prin ameliorarea

condiţiei hemodinamice) pot diminua activarea neuroendocrină

•  indicaţii: –  IC sistolică –  IC cu Fi A (digitala)

•  toate sunt proaritmogene •  Dopamina, dobutamina •  Levosimendan

P

V

normal

IC inotrop ,,+“

Fc Vb DC

Simpatomimetice •  Dopamina

–  acţionează pe receptorii D renali, şi -receptorii adrenergici

–  piv cu 2 > 10 µg/kg/min în funcţie de răspunsul dorit

–  se preferă atunci când: •  hTA şoc cardiogen •  se doreşte şi efect diuretic

•  Dobutamina –  acţionează pe şi -receptorii adrenergici –  piv cu 2 10–15 µg/kg/min –  indicaţii:

•  IMA •  EPA •  IC refractare

Medicaţia tonicardiacă – Glicozizii digitalici

Mecanism de acţiune: •  ↓ pompa Na/K ( ATP-dependentă) → ↑ Na intracelular → ↑ Ca

intracelular •  ↑ tonusul vagal / ↑ sensibilitatea baroreceptorilor / ↓ tonusul simpatic Efecte: •  Inotrop pozitiv → ↑ forţa de contracţie •  Dromotrop negativ → ↓ AV utilă în tahiaritmii supraventriculare poate bloca NAV BAV III •  Cronotrop negativ (mediat de vag) → ↓ AV •  Batmotrop pozitiv → risc de aritmii (reintrare/automatism/

activitate declanşată) !!!! la ŞEE •  Vasoconstricţie (pulmonară, splahnică – mai ales la indivizii fără

IC)

Mecanismul de acţiune al digitalei

Na+ Ca2+

K+

2K+ 3Na+ 3Na+

Ca2+ Na+

Ca2+

Actina & miozina

Digoxin Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+

K+ +

Schimbul Na-Ca

Na+

K+

K+

Na+

Na+ Ca++

Ca++

Na-K ATPaza

Miofilamente

Digoxin

CONTRACTILITATE

-

Digitala Beneficii: •  ↑ inotropismul → efecte pozitive hemodinamice/ îmbunătăţeşte

calitatea vieţii •  impact neurohormonal pozitiv / neutru pe mortalitate ↔ R.

aritmogen •  scade respitalizările (studiul DIG) Doze: •  ! Fereastră terapeutică mică! •  digoxinemia eficientă: 0,5–1,4 ng/ml •  Digitalizare rapidă: i.v.: 1,5 mg/zi = 3 fiole (3-4 prize); po: 0,9–1,8 mg/zi = 4–8 tablete (3-4 prize) ! vârstnici/ insuficienţă renală: ½ doză •  Digitalizare lentă: doza de întreţinere •  Doza de întreţinere: 0,125 – 0,375 mg/zi (! Cl. creatinină, vârstă,

greutate) (! Fără pauză / pauză 1 zi / 2 zile neconsecutiv)

Digitala

Digitalis purpureea

Digitala •  concentraţia toxică > 2 ng/ml •  monitorizare: clinică, ECG, digoxinemie •  !!! la interacţiunea cu amiodarona, chinidina, verapamil Indicaţii: •  IC şi Fi A •  IC severă (clasa III-IV NYHA), cord dilatat, disfuncţie

sistolică de VS, RS •  IC moderată (clasa II-III NYHA) neresponsivă la

IECA, diuretic, β-blocant •  FE VS ≤ 40%

ECG normal

Fibrilaţie atrială

Nonindicaţii •  Cordul vârstnicului cu FE normală •  IC diastolică •  Profilaxia IC în chirurgia generală la vârstnici •  IMA (exceptând Fi A) •  Miocardita •  Stenoza aortică strânsă •  Stenoza mitrală, RS, fără insuficienţă cardiacă dreaptă •  CPC („digitala“ – oxigenoterapia)

Contraindicaţii •  CMHO, sdr. WPW •  Boală de nod sinusal, BAV (Gr. II, III) •  FiA cu AV lentă •  Bradicardie sinusală

Condiţii ce cresc riscul de toxicitate digitalică

•  ICC severă cu cardiomegalie •  hipoK, hipoMg, hiperCa, hiperNa •  infecţii, febră •  hipoxia, acidoza •  medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina, verapamil,

eritromicina, tetraciclina •  miocardita, ischemia miocardică acută •  insuficienţa renală •  vârsta înaintată •  hipotiroidia •  catecolamine / simpaticomimetice (Ex. medicaţia astmului

bronşic, picături nazale) •  ŞEE (totuşi CI numai în intoxicaţia digitalică)

Intoxicaţia digitalică

•  ! Modificarea stării de bine a unui pacient digitalizat •  Manifestări gastro-intestinele (primele): anorexie, greţuri,

vărsături, diaree, dureri abdominele, tulburări de tranzit •  Manifestări cardiace: bradicardie sinusală severă, tulburări de

conducere A-V (BAV), tahicardia paroxistică supraventriculară (ectopică) cu bloc AV (2/1, 3/1), tahicardia neparoxistică joncţională, extrasistole ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, FiV

•  Manifestări neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale, astenie, depresie, confuzie, delir, convulsii, tulburări neuro-senzoriale

•  Manifestări oftalmologice: vederea colorată (galben-verde) / în halou, vedere monocromatică

Tratamentul intoxicaţiei digitalice

•  Oprirea drogului •  Corecţia hipopotasemiei •  Oprirea medicaţiei ce ↑ digoxinemia •  Xilina, Fenitoina → aritmii ventriculare •  Atropina, pacing temporar → bradiaritmii severe •  Anticorpi antidigitalici intacţi → tahiaritmii

ventriculare potenţial letale •  ! ŞEE contraindicat (excepţional: 50-100 J)

β-blocantele în IC De ce? •  E f e c t e m i o c a r d i c e : p r e v e n i r e a t o x i c i tă ţ i i

catecolaminelor, ↓ ischemiei miocardice, aritmiilor, ruptura plăcii de aterom

•  Efecte hemodinamice: ↓ frecvenţa cardiacă, TA, RVP (carvedilol, nebivolol), ↑ FE, DC

•  Efecte neurohormonale: ↓ ARP, ↓ NE plasmatică •  Alte efecte: acţiune antiproliferativă, antioxidantă,

blocarea α-receptorilor (carvedilol: şi eliberarea NO) •  cresc supravieţuirea pe termen lung (efectele cele mai

spectaculoase fiind la pacienţii în clasa III-IV NYHA)

Beneficiile tratamentului cu β-blocante •  Linia a II-a sau a III-a de tratament în IC •  ↓ simptomele •  ↓ numărul spitalizărilor •  ↓ mortalitatea generală, MSC

ESC 2007

Indicaţiile tratamentului cu β-blocante •  IC stabilă / după stabilizare – uşoară, moderată, severă din

cardiopatii ischemice / non-ischemice şi FE scăzută (clasa NYHA II-IV) ce se află în tratament standard pentru IC: IEC +/– diuretic, digitală

•  Disfuncţie sistolică post-infarct miocardic

Recomandări pentru iniţierea tratamentului cu β-blocante

•  Tratamentul cu β-blocant: dificil de instituit •  Efectele evoluează difazic: cele benefice pe termen

lung putând fi precedate de agravarea funcţiei cardiace, adesea tranzitorie

•  Pacientul trebuie să se găsească într-o condiţie clinică stabilă: fără semne de retenţie hidrosalină („uscat“)

•  Terapia se iniţiază cu doze minimale:   Bisoprolol (Concor): 2,5 – 5 mg /zi   Metoprolol succinat (Betaloc zok): 25 – 50 mg /zi   Carvedilol (Dilatrend): 3,125 – 6,25 mg /zi   Nebivolol (Nebilet): 2,5 – 5 mg /zi

ESC 2007

Recomandări pentru iniţierea tratamentului cu β-blocante

  Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub strictă supraveghere până la dozele ce sunt dovedite a ↑ supravieţuirea •  Bisoprolol (Concor): 5–10 mg /zi •  Metoprolol succinat (Betaloc zok): 50–150 mg /zi •  Carvedilol (Dilatrend): 12,5–25 mg /zi •  Nebivolol (Nebilet): 5–10 mg /zi

  Supravegherea atentă a pacienţilor pentru depistarea reacţiilor adverse •  IC – ? simptome, cântărire zilnică – ↑ diureticul +/– IEC

•  Hipotensiune arterială – ↓ IEC +/– β–blocant

•  Bradicardie –↓ digitala + /– ↓ β–blocant ESC 2007

Contraindicaţiile β-blocantelor

•  Insuficienţa cardiacă congestivă severă/EPA/şoc cardiogen

•  Astm bronşic/BPOC severă

•  Boala arterială periferică severă (III, IV Fontaine)

•  Angina Prinzmetal

•  Boală de nod sinusal sau BAV

•  Bradicardie severă

•  Hipotensiune arterială

•  Sindrom metabolic (!?)

•  Depresie severă

Trialurile cu -blocante în ICC Uşoară Medie spre moderată Severă

(NYHA I) (NYHA I-II) (NYHA II-III) (NYHA IV)

CAPRICORN

(Carvedilol)

CARMEN

(Carvedilol)

COPERNICUS

(Carvedilol)

COMET (carvedilol vs metoprolol)

US Carvedilol Program

(carvedilol)

MERIT–HF

(metoprolol) CIBIS II

(bisoprolol)

Terapii adjuvante în ICC   Tratament anticoagulant

•  Fi A şi IC •  Prevenţia TVP/TEP – decompensări cardiace severe, staza sistemică,

repaus la pat

  Tratament antiaritmic – Amiodarona •  Conversia/prevenţia Fi A recurentă •  Prevenţia TV/Fi V – ? ↓ mortalitatea în IC

  Defibrilatorul implantabil (ICD) •  TV/Fi V ↓ mortalitatea în IC

  Terapia de resincronizare ventriculară (CRT) – pacemaker biventricular

•  îmbunătăţeşte calitatea vieţii •  ↓ mortalitatea în IC

  Dispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace   Terapie chirurgicală: transplantul cardiac, valvuloplastie

mitrală

Electrozi conductori

Atriul drept

Ventricul drept

Perspective terapeutice   Diuretice

•  Antagonişti de vasopresină (Tolvaptan, Conivaptan)

  Vasodilatatoare •  Prostaglandina •  Nesiritide (peptid natriuretic cerebral uman recombinat)

  Inhibitori neurohormonali / citokine •  Antagonişti de endotelină (bosentan) •  Inhibitori de TNFα (infliximab, etanercept)

  Inhibitori de endopeptidaza neutră + EC: •  Omapatrilat

  Terapia genică •  Celule stem

Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie 2008

Terapia farmacologică a insuficienței cardiace datorată disfuncției sistolice a ventriculului stâng

Pentru supravieţuire/morbiditate (terapie obligatorie)

Pentru simptome

NYHA I

IECA (sau BRA dacă există intoleranţă la IECA) – (monitorizarea periodică a K+) + β-blocant la pacienții post infarct miocardic

stadiu asimptomatic

NYHA II

IECA – prima linie de tratament/ BRA dacă există intoleranţă la IECA (monitorizarea periodică a K+) + β-blocant + Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă) la pacienții post infarct miocardic

+/– diuretice (pt. congestie) +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)

NYHA III

IECA/BRA + β-blocant + Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă)

+ diuretice + digitală (după cum este necesar) +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)

NYHA IV

IECA/BRA (monitorizarea periodică a K+) + β-blocant (cu excepția pacienţilor cu semne de congestie sau instabilitate hemodinamică) + Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă)

+ diuretice + digitală (după cum este necesar) + suport inotrop pozitiv temporar în caz de necesitate +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)

Terapia cu celule Stem Graftarea mioblaştilor în ţesutul cardiac

Diferenţierea mioblaştilor în miocardiocite

C: celule stem embrionare la 16 zile după inducţia cardiogenică D: Imunofluorescenţa antisarcomerică pentru miozină (verde)

pentru acelaşi câmp din fig. C

Celulele stem se diferenţiază în cardiomiocite

Metode clinice de terapie cu celule stem

A. Livrarea directă a celulelor în circulaţia coronară. B. Injectare directă intracardiacă.

Tratamentul chirurgical

1.  Revascularizarea miocardică: în IC ischemică având miocard viabil dovedit

2.  Transplantul cardiac 3.  Sistemele de asistare ventriculară: cord artificial 4.  Contrapulsaţia aortică (IABC) 5.  Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istorică 6.  Reconstrucţia ventriculară (operaţia Batista):

istorică

Transplantul cardiac Criterii de selecţie a recipientului pentru transplant

cardiac: •  Boala cardiacă avansată refractară la trat. farmacologic sau

intervenţional •  Absenţa următoarelor criterii:

–  vârsta avansată –  infecţie sistemică activă –  istoric de neoplazie –  afectare vasculară periferică sau cerebrală severă –  HTP severă –  disfuncţie ireversibilă a altui organ (rinichi, ficat, plămâ) –  non-complianţa terapeutică

Vă mulţumesc!

Vasc