Prise en charge d’une personne décédée en mort encéphalique en vue d’un prélèvement d’organes et de tissus

S.Robin, Réanimation CVT, CHU Grenoble

Introduction

Diagnostic de mort encéphalique

Sélection du donneur

Prise en charge médicale du donneur

Mort encéphalique: définition

Destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant

Conséquence de l’ arrêt complet de la circulation cérébrale

À différencier des comas prolongés et des états végétatifs

Mort encéphalique: lois de bioéthique (1994/2004)

Principes généraux du prélèvement d’organes:

Anonymat, gratuité, consentement

Diagnostic de la mort encéphalique

Sécurité sanitaire

Permet le prélèvement d’ organes dans le respect de la personne

Introduction

Données de l’EFG (agence de Biomédecine) pour 2008:

• état de mort encéphalique:3181 patients

• patients prélevés: 1563 patients

Agence de biomédecine

Introduction

Causes de mort encéphalique:

AVC

Anoxie

Traumatisme

Intoxications

Agence de biomédecine

Introduction

Causes de non prélèvement:

opposition: 31%

ATCD: 11%

obstacle médical: 9%

autre: 1%

Age moyen de prélèvement: 51 ans

2/3 sont des hommes

Agence de biomédecine

Introduction

Organes prélevables:

Activité circulatoire:

organes: cœur, foie, reins, poumons, pancréas, intestins

tissus: cornée, os, valves, peau, vaisseaux

cellules: hépatocytes, îlots de Langerhans

Organes prélevables:

Absence d’activité circulatoire:

organes: reins

tissus: peau, cornée, os cortical

Agence de biomédecine

CENTRE DE PRELEVEMENT = DONNEUR

COORDINATIONHOSPITALIERE

CENTRE DE TRANSPLANTATION = RECEVEUR

Agence de laBio Médecine

Diagnostic de mort encéphalique

examen clinique

examens paracliniques:

EEG

artériographie

Mort encéphalique: définition

Destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant

Conséquence de l’ arrêt complet de la circulation cérébrale

Diagnostic de mort encéphalique

Signes cliniques:

coma profond, aréactif et hypotonique, score de Glasgow 3

absence de réflexes du tronc

Épreuve d’apnée (disparition définitive de la respiration spontanée)

Score de Glasgow:

Mort encéphalique: signes cliniques

Réflexes du tronc:

• Reflexe fronto-orbiculaire

• Réflexe oculo-céphalique vertical

• Réflexe photo-moteur

• Reflexe oculo-céphalique horizontal

• Reflexe de toux

• Reflexe oculo-cardiaque

Diagnostic de mort encéphalique: EEG

• Recherche d’un tracé nul quelque soit la stimulation et la dérivation

• Absence de toxiques neurodépresseurs

• Absence d’hypothermie (< 35° C)

• 2 EEG de 30 min chacun à 4 heures d’intervalle

Diagnostic de mort encéphalique: EEG

Diagnostic de mort encéphalique: artériograhie

Authentifie l’arrêt circulatoire cérébral

• 4 axes: 2 artères carotides et 2 artères vertébrales

• Examen invasif très fiable

Alternative: angioscanner

Artériographie cérébrale: arrêt circulatoire

Diagnostic de mort encéphalique décret n° 96-1041 du 2/12/1996

3 critères cliniques:

• absence totale de conscience et d’activité motrice cérébrale

• abolition de tous les réflexes du tronc cérébral

• absence totale de ventilation spontanée (épreuve d’ apnée positive)

Diagnostic de mort encéphalique décret n° 96-1041 du 2/12/1996

Et:

• 2 EEG nuls et aréactifs

ou

• une artériographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale

Epreuve d’apnée:

Réalisée par un médecin

• Ventilation en oxygène pur pendant 10 min

• Déconnexion du respirateur

• Oxygénation 5 à 10 l/min d’O2 dans la sonde d’intubation

• Durée 10 à 15 min

But: obtenir une PaCO2 > 8kPa et pH< 7,20 avec absence de tout mouvement respiratoireSurveillance stricte du patient, arrêt de l’épreuve si mauvaise tolérance hémodynamique ou désaturation

Sélection du donneur

• Recherche des contre-indications au prélèvement:

- Maladies transmissibles (ESB, VIH, HCV,HBV , tuberculose active, syphilis), cancers avérés ou métastasés, infection bactérienne ou parasitaire évolutive

- Autres: ATCD médicaux, contexte, contre-indications selon les organes

Sélection du donneur

Recueil de la non opposition du défunt: registre national des oppositions depuis 1997

Etat de mort encéphalique: prélèvements biologiques

Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, hémogramme, bilan hépatique, bilan de coagulation, enzymes cardiaquesGroupe sanguin, rhésus, groupage HLA

Hémocultures, ECBU, CBT

Sérologies (HIV, CMV, hépatites virales, toxoplasmose, syphilis ….)

Etat de mort encéphalique: examens complémentaires

• ECG• Radiographie pulmonaire• Fibroscopie bronchique• Echographie hépatique, cardiaque, rénale ou TDM thoraco-abdominale

• Coronarographie

• Morphotype: poids, taille, périmètre thoracique et abdominal, hauteur sternale

Etat de mort encéphalique: prise en charge

Conséquences de la mort encéphalique:

• apnée définitive

• baisse de l’inotropisme cardiaque

• vasoplégie périphérique

• insuffisance hormonale

• hypothermie

Grande instabilité

Etat de mort encéphalique: équipement

respirateur moderne

Scope, Spo2

PA sanglante

VVC

Sonde urinaire

Sonde thermique

Etat de mort encéphalique: prise en charge respiratoire

• Ventilation artificielle avec respirateur performant, mode VAC

• Principes de ventilation protectrice

Vt: 8 à 10 ml/Kg

FiO2 < 60 % selon la SPO2

Pressions de plateau basses

• Antibiothérapie

Etat de mort encéphalique: prise en charge hémodynamique

• Phase hypertensive avec décharge catécholergique, risque d’OAP, d’IDM

• Phase hypotensive: hypovolémie, vasoplégie

Ttt: remplissage vasculaire

amines (noradrénaline)

Prise en charge hémodynamique

Etat de mort encéphalique: prise en charge métabolique et hématologique

• Les troubles les plus fréquents sont une hypokaliémie, une hypernatrémie, une hyperglycémie

Ttt: rehydratation, apports hydro-électrolytiques adaptés, réchauffement

• Correction des troubles de l’hémostase

Etat de mort encéphalique: apports hydro-électrolytiques

• Apports de base: solutés glucosés avec ions en fonction du ionogramme sanguin

• Compensation de diurèse si > 100 ml/h avec:

Ringer lactate si natrémie normale

Glucosé 2,5 % si hypernatrémie

• Minirin* (Desmopressine) si diurèse > 200 ml/h (diabète insipide)

Diabète insipide:

Défaut de production de l’ADH par destruction de la post-hypophyse

Signes cliniques:Polyurie > 200 ml/hHypotonie urinaire (densité urinaire <

1005 Hypernatrémie

Traitement: compensation des pertes avec solutés

hypotoniquesDesmopressine (Minirin*)

Etat de mort encéphalique: objectifs thérapeutiques

• PAM > entre 65 et 100 mmHg

• Diurèse entre 1 et 1,5 ml/Kg/h

• Température entre 35,5°C et 38°C

• PaO2 > 80 mmHg

• Hb > 7 g/dl

• Lactate artériel normal