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DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011
PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN
Material compilado con fines didácticos Lcda. Mayra Alejandra Rodríguez
CONTENIDOS:
1. CONCEPTOS BASICOS DE ASEPSIA, ANTISEPSIA Y DESINFECCION.
TIPOS DE DESINFECCION
2. LIMPIEZA DEL AREA QUIRURGICA
3. LAVADO DE MANOS, TIPOS Y OBJETIVOS
4. TECNICA DE COLOCACION DE BATA Y GUANTES ESTERILES.
PREPARACION DE LA MESA CIRCULAR O DE RESERVA, PREPARACION
DE LA MESA DE MAYO.
5. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO QUIRURGICO.
6. POSICIONES QUIRURGICAS DEL PACIENTE.
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1. CONCEPTOS BASICOS DE ASEPSIA, ANTISEPSIA Y
DESINFECCION. TIPOS DE DESINFECCION
ASEPSIA: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis"
infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define
como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de
gérmenes.
Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en
toda cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede
definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que
tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del
campo quirúrgico. Las maniobras para intentar una cirugía Aséptica son
la Esterilización y la desinfección o antisepsia
ANTISEPSIA:
El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto
de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los
agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado.
Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que
se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces
confusiones como que son maniobras distintas. Por ello se prefiere
utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican
sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe
colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican
al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los
términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta
según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la
misma, pudiendo variar la concentración.
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ANTISEPSIA QUIRURGICA
Los métodos de antisepsia quirúrgica lo podemos clasificar en:
LIMPIEZA: es la remoción mecánica por medio del agua y un
detergente de toda materia extraña, de las superficies en general. No
elimina los microorganismos pero reduce su número
DESINFECCIÓN: proceso que elimina la mayoría de microorganismos
patógenos y no patógenos de objetos inanimados, exceptuando
esporas, mediante el uso de agentes físicos o químicos. Según la
actividad antimicrobiana la desinfección se clasifica en:
• Desinfección de alto nivel (DAN): procedimiento que emplea
agentes físicos o químicos con actividad sobre bacterias en fase
vegetativa como el Micobacterium tuberculosis, hongos y virus con
capa lipídica de tamaño medio, exceptuando las esporas.
FISICOS QUIMICOS
CEPILLADO
FREGADO
LAVADO
USO DE
ANTISEPTICOS
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• Desinfección de nivel intermedio (DNI): acción germicida sobre
bacterias en fase vegetativa, virus con capa lipídica de tamaño
medio (adenovirus, esporas asexuadas pero no clamidoesporas,
micobacterium tuberculosis).
• Desinfección de bajo nivel (DBN): procedimiento mediante el
cual se tiene efecto sobre bacterias en forma vegetativa,
levaduras y virus de tamaño medio pero sin acción sobre el bacilo
de la tuberculosis.
2. LIMPIEZA DEL AREA QUIRURGICA
La limpieza de un servicio hospitalario se diferencia de la que se realiza
en otro ambiente en dos aspectos fundamentales, la frecuencia de la
limpieza debe ser mayor y las tareas deben realizarse con mayor
minuciosidad. En cuanto a la desinfección la cual debe realizarse
después de una adecuada limpieza dependerá de la situación en
particular que genera la misma, existiendo básicamente dos tipos de
desinfección, la regular o concurrente, y la terminal.
A continuación deben considerarse lo siguiente:
1.- Debemos saber que la limpieza a realizar en un hospital es distinta
a la que se hace en cualquier otro centro (debe tener una periodicidad
menor y una meticulosidad mayor)
2.- Debemos conocer las fuentes de contaminación y los mecanismos
de transmisión.
3.- La limpieza y el orden siguen siendo la mejor garantía de lucha
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contra la proliferación de gérmenes y bacterias.
4.- Debemos poner énfasis en destruir la totalidad de gérmenes y no
diseminarlos por todo el servicio u hospital.
5.- Debemos conocer y respetar las indicaciones técnicas en la
utilización, almacenaje y distribución de los desinfectantes a usar.
6.- Debemos identificar dentro de nuestro servicio tres zonas básicas
para aplicar nuestro protocolo, las cuales llamaremos zonas de alto
riesgo (Quirófanos, antesala a los quirófanos) zonas de mediano
riesgo (vestuarios, duchas, habitaciones de pacientes, salas de
descanso y tratamiento, consultas etc.) zonas de bajo riesgo (oficinas
administrativas, pasillos, escaleras, ascensores, etc.)
Una higiene eficaz y segura es posible con el mantenimiento de un
buen nivel de limpieza y a su vez se debe procurar llevar a cabo
mediante los sistemas más sencillo y racionales.
Se eliminara totalmente el barrido en seco. Debe aplicarse un
barrido húmedo en todo el servicio, utilizando los utensilios de
limpieza únicamente para este servicio. Ej. Los trapeadores utilizados en
la zona de alto riesgo se utilizarán solo aquí, los de la zona de bajo
riesgo solo aquí y así sucesivamente.
Utilizar las bolsas de basura adecuadas según el tipo de desecho, bio-
infeccioso bolsa roja, especial bolsa blanca o transparente, y común
bolsa negra.
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ZONA DE ALTO RIESGO: Desinfección regular o concurrente.
Antes de la intervención: Aplicación de desinfectante en paño húmedo y
limpiar:
Lámpara Cialitica.
Mesa de operaciones.
Todas las superficies en las que se vaya a colocar material
quirúrgico.
Suelo de sala de operaciones
Entre dos intervenciones:
Limpieza de lavamanos. Después de ser utilizados, si los cepillo no
son desechables se lavaran y aclararan depositándose en las bolsas
rojas previstas para ello.
Limpieza de salas pre-operatorias. En cuanto el paciente haya sido
trasladado fuera de la sala operatoria se limpiarán las superficies
utilizadas y el mobiliario con la solución desinfectante sugerida y se
fregara el suelo con la misma solución.
Quirófanos: Toda la ropa sucia será retirada y depositada en bolsas
especiales (bolsas rojas) el mobiliario será lavado con la solución
desinfectante. El cubo y los paños no se utilizaran en otras zonas, Se
empezara por la lámpara Cialitica, los instrumentos de control fijados en
ella, la mesa corredera, la mesa para el instrumental, la mesa de
operaciones, las superficies horizontales, las sillas, los carros de la ropa
y los cubos para tampones y residuos. Se colocaran nuevas bolsas de
plástico. Se fregara el suelo. El equipo de o cubetas para los
trapeadores no entrará al quirófano sino permanecerá en las puertas del
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mismo. Todo el material se someterá a una desinfección cuidadosa.
Salas pos-operatorias. Una vez libres, las superficies horizontales se
limpiaran con trapo húmedo y el suelo será fregado con trapeador en
doble cubo y solución desinfectante. Se puede usar el mismo trapeador
y los mismos paños toda la jornada. No obstante, si hubiera que
eliminar suciedad tal como vómitos, sangre, etc., el material deberá
cambiarse o someterse a un proceso de desinfección más riguroso.
(lavado mecánico enérgico con abundante agua y jabón con cloro,
sumergir por 15 minutos en una solución desinfectante escurrir y luego
utilizar nuevamente).
Después de las intervenciones:
Se procederá a la limpieza de las salas pre y pos operatorios, así como
el quirófano inmediatamente después de la última intervención el
procedimiento de limpieza será idéntico al descrito "entre 2
intervenciones", no obstante, se realizaran las siguientes operaciones
adicionales.
o Aplicación en paredes con solución desinfectante hasta una altura
accesible.
o Limpieza de las ruedas de todos los carros mediante pulverización con
solución desinfectante
o Los fregaderos y lavamanos se limpiaran con solución desinfectante
sugerida.
o Se aplicara sobre el suelo solución desinfectante desde adentro hacia
fuera.
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o Se procederá a la limpieza de pasillos corredores, y otras
dependencias anexas al área quirúrgica.
o El suelo se limpiará con barrido húmedo y fregado con trapeador y
doble cubo.
o Todos los armarios y estanterías se limpiaran con solución
desinfectante dos veces por semana.
Desinfección terminal: Se sugiere realizarla 1 vez por semana, o de
acuerdo a criterio técnico del equipo de sala, por ejemplo después de
realizar una intervención quirúrgica en un caso sumamente contaminado
y consiste en una limpieza y desinfección más profunda y minuciosa
así:
Programar el día que se hará para no utilizar el quirófano o el servicio
por lo menos 4 horas.
o Coordinar estrechamente con departamento de intendencia,
enfermería y médicos.
o Asegurarse tener los implementos de limpieza exclusivos, como los
desinfectantes a usar (Agua, Jabón con cloro 5%, Solución
desinfectante.
o El día acordado para la desinfección terminal debe sacudir
perfectamente el polvo de todas las áreas posibles, mover muebles o
estantes que hayan sido vaciados temporalmente y proceder a lavado
directo con agua, y jabón con cloro al 5% restregando las superficies,
siempre comience del lugar mas lejano a la puerta de salida, recuerde
desde adentro hacia fuera, el o los operadores de la limpieza deben
utilizar uniforme verde, mascarilla, lentes, gorro y guantes para realizar
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la actividad. Al concluirla deberán cambiarse nuevamente para proceder
al siguiente paso que es la desinfección.
o En la desinfección de la sala se deberá aplicar como pintando desde
arriba hacia abajo siguiendo un orden para no dejar áreas sin ser
"pintadas" de solución desinfectante, siempre desde el lugar más alto y
más lejano a la puerta de salida, dejar secar la solución aplicada por
espacio de 30 minutos. Esta aplicación debe incluir la lámpara Cialitica,
la mesa de operaciones y estantería o equipo que se encuentre adentro
de la sala evitando que escurra la solución desinfectante en los aparatos
para no dañarlos por exceso de humedad (esta solución no es corrosiva,
ni toxica para el operador de la desinfección).
o Después de los 30 minutos iniciales de secado, proceder a colocar
todo el material y equipo en su lugar habitual, guardando siempre la
precaución de no contaminarlo en la manipulación.
Cierre la sala o quirófano por espacio de 1 horas mas y luego proceda a
abrir la puerta de ingreso por 30 minutos para que pueda estar listo
para cualquier intervención según necesidad.
Esterilización por métodos químicos líquidos
Glutaraldehido
También denominada esterilización química fría, los agentes químicos
empleados para la esterilización no deben ser corrosivos para los
elementos a esterilizar. El gluta-raldehído no es corrosivo y constituye
un medio seguro para la esterilización de instrumental óptico delicado
(endoscopios, cistoscopios, broncoscopios). La mayor parte del
equipamiento que es seguro para la inmersión en agua lo es para la
inmersión en Glutaraldehido al 2%. Los elementos para la esterilización
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deben estar limpios y secos; la materia orgánica (por ej., sangre, saliva)
puede evitar la penetración en hendiduras o articulaciones. El agua
residual ocasiona dilución química. Los instrumentos complejos deben
desarmarse antes de la inmersión. Los tiempos de inmersión sugeridos
por el fabricante (por ej., glutaraldehído al 2%: 10 horas a 20-25°C
para esterilización; 10 minutos a 20-25°C para desinfección) deben
cumplimentarse. Después de los tiempos de inmersión apropiados los
instrumentos deben ser enjuagados por completo con agua estéril y
secados con toallas estériles para evitar el daño tisular en el paciente.
3. LAVADO DE MANOS
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El lavado de manos es la más simple y la más importante de las
medidas de preventivas para reducir la infección en el lugar de trabajo.
Se realiza para remover restos orgánicos y reducir el número de
organismos transitorios de la piel.
OBJETIVOS:
1. Disminuir el número de microorganismos existentes.
2. Cumplir con una norma de quirófano
3. Darnos seguridad durante una intervención quirúrgica y así proteger
al paciente.
Para efectuar el lavado quirúrgico de manos, es necesario seguir un
orden basado en principios científicos
PRINCIPIOS MECANICOS:
- El cepillado moviliza las grasas, los microorganismos y las células
muertas de la epidermis.
- El cepillado produce abundante espuma favoreciendo la penetración
del jabón.
PRINCIPIOS FISICOS:
- Los líquidos fluyen por acción de la gravedad.
- El arrastre se facilita en un plano inclinado.
- El uso coordinado del sistema músculo - esquelético para producir
movimientos correctos, mantiene el equilibrio y evita el cansancio.
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PRINCIPIOS QUIMICOS:
- El jabón emulsiona las grasas.
- El alcohol disuelve las grasas y coagula las proteínas.
- Las soluciones antisépticas inhiben los gérmenes.
PREPARACION DEL PERSONAL:
El lavado de las manos y la preparación de la región anatómica a operar
del paciente, son los eslabones más débiles de la cadena aséptica, por lo
que debemos observar una conducta estricta en el desarrollo de la
técnica.
El equipo quirúrgico (cirujano, ayudantes, etc.) vestirán el uniforme
quirúrgico establecido en cada Institución.
Cubiertos correctamente con el gorro y cubre bocas (boca y nariz).
Así uniformados pasan a la sala de lavados.
PREPARACIÓN DE LAS MANOS:
1. Las uñas de las manos quedaran al aborde la yema de los dedos,
para evitar perforaciones de los guantes.
2. Quítese los anillos, aretes, cadena, ya que todos los artículos de
joyería albergan microorganismos, además que constituyen una fuente
potencial de contaminación para la herida quirúrgica.
3. No utilizar esmalte en las uñas, el esmalte se despotilla con gran
facilidad, formando una albergue para los microorganismos en las
fisuras.
4. Revisar las manos para comprobar que no haya soluciones de
continuidad (heridas).
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Se consideran dos tipos de lavado de manos: higiénico o rutinario y
quirúrgico.
El lavado de manos higiénico se realiza con agua y jabón neutro,
durante un tiempo que varía según los autores desde 20 segundos hasta
los dos minutos y a continuación aclarado. El secado se debe realizar
con toalla de papel. Este lavado se realizará con frecuencia, en general
siempre antes y después de entrar en contacto con cada paciente.
El lavado de manos quirúrgico está indicado en la realización de
técnicas quirúrgicas o instrumentales específicas. Se utilizan
antisépticos, siendo los más utilizados los yodóforos (povidona iodada) y
la clorhexidrina.
Técnica con cepillo.
1. Humedecer las manos con abundante agua en un lapso de 2 a 3
segundos.
2. Colocar el jabón meticulosamente entre manos, interdigitales
muñecas y antebrazos
3. Cepillares durante 3 a 5 minutos con cepillo estéril o esponja y jabón
antiséptico o solución antiséptica cubriendo la superficie de manos
antebrazo y codo, Comenzar desde la porción distal hasta la proximal
del miembro superior (lecho ungueal, dedos, cara palmar, cara dorsal de
las manos, muñecas, antebrazo y codo.
4. Enjuagarse con abundante agua desde la porción distal hasta la
proximal.
5. Mantener las manos en alto por encima del codo y fuera del vestido
quirúrgico.
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6. Secarse dentro del quirófano con compresas estériles, manos,
interdigitales, antebrazo y codo en forma individual.
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Colocación de la bata quirúrgica
Una vez lavados las manos y brazos con un detergente antiséptico, se
colocan bata y guantes estériles. Se usan para participar en la operación
u observarla en tanto se conserva el estado de asepsia en la forma más
practica posible.
La bata estéril se toma de un paquete abierto o puede darla alguien que
se haya lavado.
La bata esta doblada de adentro hacia fuera (para así no tocar la porción
exterior o frente), por lo que es necesario sostenerla por el cuello y
permitir que se desdoble. Al desdoblarse aparecerán los orificios de las
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mangas. Las manos se sostienen hacia arriba y se deslizan por los
orificios, pero solo hasta el manguito del puño.
La enfermera circulante puede auxiliar al tirar del interior de la bata y
hacer que los puños de la bata queden sobre las manos. (Los puños son
restirados a las manos, pero no sobre ellas. Cuando se utiliza la técnica
de colocación cerrada de guantes.
A fin de asegurar la bata, se anudan las cintas de la porción
posterior; si hay alguna cinta en la cintura, la enfermera
circulante busca sus puntas sin tocar la bata, las lleva hacia
atrás y las anuda.
TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES ESTERILES
TECNICA CERRADA
A. Con las manos dentro de las mangas de la bata, levantar el guante
izquierdo por el puño
B. Sin girar la palma de la mano izquierda colocar el guante con los
dedos dirigidos al codo y el pulgar hacia abajo
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C. En este momento mover la mano izquierda de manera que los dedos
lleguen a la mitad del puño de la bata. NO permita que salgan del puño
o toquen el extremo del mismo. Con la mano derecha aún por dentro de
la manga, tomar el puño todavia doblado del guante y tirar de él
colocándolo sobre la mano izquierda sobrepasando el puño de la manga.
Sujetar el dobles inferior del guante con el dedo pulgar
D. E. Tomar con la mano derecha , todavía dentro de la manga el
guante izquierdo y el puño de la bata y deslizar el guante en la mano.
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F, G, H,I. Colocar el guante de la mano derecha de la misma forma.
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TECNICA ABIERTA
1. Tome el paquete de guantes, verifique indemnidad del envoltorio,
correcto viraje del control químico
externo y observe fecha de vencimiento. Recuerde que cualquier
alteración
significa que el usted no puede usar esos guantes ya que estos no se
encuentran estériles.
2. Abra el paquete de guantes por donde se indica en el envoltorio
3. Saque el sobre con los guantes y colóquelo sobre un lugar plano,
limpio seco y seguro. Diríjase a la línea media en la parte inferior y
proceda a tomar los bordes y abrirlos hacia el exterior con la precaución
de no tocar los guantes que se encuentran en el interior.
4. Abra el primer doblez
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4 y 5
5. Deje bien extendido el papel donde vienen los guantes, tomando el
papel solo desde el borde
6. Ahora haciendo pinza con el dedo índice y pulgar de la mano
dominante, tome el guante por la base, introduciendo aproximadamente
1 cm. el dedo pulgar dentro del guante, levántelo alejado del cuerpo y
de objetos que pudiesen ponerse en contacto con ellos e introduzca la
mano en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma mirando hacia
arriba y ajuste el guante a su mano.
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6
7. Con la mano (que tiene el guante puesto) en forma de pala,
introdúzcala en el dobles del guante con los dedos mirando hacia usted.
8. Coloque su mano derecha en forma de pala mirando hacia arriba e
introduzca el guante en su mano. Ajústelo calzando los dedos de su
mano con el guante.
Si en el proceso del colocado de guantes estos quedan mal puestos,
deben ser
ajustados una vez que ambas manos estén enguantadas.
“Recuerde que ahora sus manos con guantes se encuentran
estériles por
lo tanto usted no debe tocar ningún objeto que no se encuentre
estéril”
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5. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO QUIRURGICO
Antes de comenzar la preparación de la piel, se debe reunir todos los
elementos necesarios y colocarlos sobre una pequeña mesa de
preparación y colocarlos cerca del paciente. La preparación de la piel es
un procedimiento estéril y se debe realizar con todos los elementos e
insumos estériles.
Existen diferentes bandejas preparadas dependiendo de la institución
que cuentan con los elementos necesarios para la realización de la
asepsia.
Antes de comenzar, la mesa de preparación se crea un campo estéril
con el mismo envoltorio de la bandeja, para que sirva de apoyo y se
pueda colocar los insumos que se van a usar.
Muchos cirujanos antes de comenzar el procedimiento demarcan la piel;
se debe tener especial cuidado para no borrar las marcas.
Después de colocarse los guantes rodee los sitios del área con toallas o
centros de cama, con el fin de absorber el agua y soluciones
redundantes.
La limpieza de la piel se hace con un patrón en espiral. El lugar de la
incisión es el centro exacto de la espiral. Se realiza en una sola dirección
del centro hacia afuera, con gasas o compresas dependiendo de la zona
a abarcar, luego se descarta y se realiza el mismo procedimiento.
Luego terminada la limpieza se procede a la colocación de los campos
quirúrgicos. Ellos puedes se de tela, mezcla de algodón con materiales
sintéticos o sintéticos. Ellos deben producir una barrera contra la
humedad entre el paciente y el campo operatorio estéril.
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Los campos quirúrgicos se colocan para formar un marco al área de la
incisión lo q se denomina encuadrar el campo.
Los campos de material sintético poseen una banda adhesiva en uno de
sus bordes. Cuando se entregan al cirujano debe sostenerse del lado
donde está la banda adhesiva hacia el instrumentista. Los de tela se
fijan con pinzas de campo o grapas mecánicas.
La ubicación de la colocación de los campos depende del lugar específico
del cuerpo del paciente que se vaya a operar. Una ventana con los
bordes reforzados llamados fenestras se ubica en el lugar de la incisión
y los campos se despliegan para que queden en esa posición.
Las técnicas específicas y en el orden en que se aplican los campos
varian de acuerdo con el procedimiento planeado, las normas de
asepsia y los gustos del cirujano. Se debe tener en cuenta los
siguientes:
Manipule los campos con la menor cantidad de movimientos posibles,
verifique que el sitio preparado este totalmente seco
Al colocar los campos no toque el cuerpo del paciente o cualquier otra
superficie no estéril.
Mantenga su distancia con el paciente para no tocarlo con su bata,
después de tocar el campo no lo mueva ni lo desplace, recuerde que
después de colocado el campo los bordes se consideran no estériles.
COLOCACION DEL CAMPO CUBRECABEZAS
En los procedimientos de nariz y garganta se usa a veces el campo
cubrecabezas. Este campo protege los ojos durante la cirugía y produce
una barrera estéril en la cabeza. El instrumentista hace el cubrecabezas
con un campo o dos. La cabeza está ligeramente elevada y ambos
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campos se colocan debajo de la cabeza , se lleva el campo superior
sobre la cara usando la técnica aséptica. Cada ángulo del campo se lleva
al centro sobre el implante de la línea de implante del cabello, sobre los
ojos, y se asegura con pinza de campo no penetrante.
6. POSICIONES QUIRURGICAS DEL PACIENTE
POSICIONES QUIRÚRGICAS
Aunque no se le da excesiva importancia al posicionamiento del enfermo
sobre la mesa de operaciones, esta tarea es fundamental, tanto para
facilitar la técnica quirúrgica como y, esto es lo más importante, para
evitar futuras complicaciones por lesiones. Enfermería juega un papel
muy importante en unos buenos cuidados al respecto. Por todo ello,
insistimos en varios puntos:
a) Buen conocimiento anatómico y de las consecuencias fisiológicas de
cada posición.
b) Estar familiarizado con el equipo a utilizar en cada situación (material
y humano):
- Número adecuado de personas entrenadas.
- Buen manejo del tablero quirúrgico.
c) Relacionar simpre cada posición con el estado general del enfermo
(edad, estatura, peso y antecedentes personales). El posicionamiento
puede realizarse antes o después del acto anestésico, sin embargo, lo
más recomendable es que éste se lleve a cabo una vez anestesiado el
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enfermo, así por ejemplo, si se trata de una anestesia general, se
acomodaría al principio en decúbito supino para posteriormente pasar a
la posición deseada. Hay que resaltar algo muy importante: una vez
anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestia, rigidez,
etc. y por tanto, habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar
riesgo de lesiones (fracturas, úlceras por decúbito, lesiones nerviosas,
etc.).
Decúbito supino o dorsal
Paciente sobre su espalda, brazos asegurados, piernas rectas y
paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda.
Es la más utilizada. Sus indicaciones principales son: Cirugía abdominal,
vascular, en cara, en cuello, así como para abordajes axilares e
inguinales, entre otros.
Los principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son:
Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el
diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las
modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal. Riesgo de
atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña.
A nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en
decúbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoración abdominal
o embarazadas. En estos casos, se produciría compresión de la vena
cava inferior y consecuente disminución del retorno venoso y gasto
cardíaco, apareciendo hipotensión. Esto se podría evitar ladeando la
mesa unos 10º hacia la izquierda.
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Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se
hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la
presión en la zona occipital.
Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras
la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia).
Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas.
Cuidados de Enfermería en la posición decubito supino:
Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca
cruzadas, por riesgo de compresiones).
Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero
cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo
de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará
descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de
anestesia
perfectamente protegido y vigilando también la abducción.
Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se
prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.
Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una
almohadilla.
Prevención del equino.
Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso,
dependiendo de las características del enfermo e intervención.
Si obesidad, ascitis, tumoración abdominal o embarazo: ladear la
mesa unos 10º hacia la izquierda, por ejemplo con una cuña que
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eliminaría la posible obstrucción, o en todo caso, utilizando el mando
automático.
Decúbito prono o ventral
Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación
como por los efectos fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la
califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el
manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista. Las
intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y
columna vertebral.
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Las principales repercusiones fisiológicas son:
Dificultad para mover la caja torácica por su propio peso, con el
consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave.
Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y
por el propio peso del tórax.
Compresión de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto
cardíaco y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar un
estasis venoso abdominal, pudiendo quedar retenido gran
cantidad de anestésico en todo el árbol vascular peritoneal. Se
han descrito casos de parada respiratoria en el postoperatorio
inmediato, al salir repentinamente dicho anestésico al torrente
circulatorio, hecho a tener en cuenta principalmente en ancianos
y enfermos de alto riesgo. También por el estasis, el retorno
venoso de las extremidades inferiores se dirige por vías que
ofrecen menor resistencia, como por ejemplo a través del plexo
venoso de la columna vertebral (plexo de Batson), fenómeno
que puede causar mayor sangrado durante la cirugía de la
médula espinal.
Congestión a nivel de la cabeza. La rotación de la misma y el
cuello puede producir isquemia por oclusión de la carótida o las
arterias vertebrales. Una rotación de 80º de la cabeza, puede
ocluir por completo la arteria vertebral contralateral, con graves
consecuencias si se sospecha enfermedad arterial cerebral o
arteritis, ya que al estar los vasos parcialmente ocluídos por
aterosclerosis, pueden sufrir isquemia, trombosis o ictus
embólico.
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Cuidados de Enfermería en la posición prona: Es fundamental
empezar reseñando que para adoptar esta posición es necesario voltear
al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina. Para
ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta
maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la
torsión de los miebros y mantener la cabeza estrictamente alineada con
el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben
protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.
Cabeza: el posicionarla correctamente es un reto en esta posición.
En el caso de pacientes con una anatomía vascular intacta, la
cabeza se ladea descansándola en una almohada, ya que en
estos se produce una compensación al aumentar el flujo cerebral
a través de la arteria vertebral opuesta o el polígono de Willis.
Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de
patología arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte
reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que
soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos.
Tronco: para aliviar la presión sobre el tórax y abdomen
pondremos dos rodillos almohadillados debajo del tórax a la
altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilíacas (estos
últimos no deben comprimir los vasos femorales). El rodete
debería formarse doblando paños no arrugados.
Los requisitos de un buen rodete axilar serían:
o Suficientemente grueso y no debe ser compresible, de forma
que el tórax quede separado suficientemente y el hombro
completamente descargado.
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o Suficientemente largo para servir de soporte a la anchura
anteroposterior del tórax.
o Suficientemente ancho para repartir la presión sobre varias
costillas.
o Colocarse ligeramente caudal a la axila, para evitar la
compresión de las estructuras neurovasculares axilares.
Brazos: se colocan sobre 2 apoya-brazos con máximo cuidado,
evitando hiperextensiones y caídas. Protección adecuada de los
codos.
Miembros inferiores: se protegen las rodillas y los pies, evitando el
roce de los dedos con la mesa.Se elevará la parte inferior de las
piernas, favoreciendo el buen drenaje (siempre y cuando esto no
moleste en la intervención).
Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato
genital masculino
Antes de colocar los paños estériles revisaremos minuciosamente
al paciente.
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Kraske
Es la posición también conocida como “de navaja” y es una modificación
de la prona.
Sus efectos fisiológicos son similares a esta última y al
Trendelemburg. La mes se quiebra a nivel de la cadera en un ángulo
variable (moderado a severo), dependiendo de las necesidades
quirúrgicas. Las indicaciones principales son intervenciones rectales (por
ejemplo hemorroides) y coxígeas.
Cuidados de Enfermería:
Almohadillar la zona de la cadera e ingle.
Protección de pies, rodillas y piernas.
Descansar los brazos en sus soportes, flexionando cómodamente
los codos.
Es importante regresar lentamente al paciente a la posición
horizontal, debido al estancamiento venoso que se produce,
evitando así problemas secundarios.
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Laminectomía
Es otra modificación de la posición prona, teniendo ambas efectos
fisiológicos muy similares. Su indicación principal es la laminectomía
torácica o lumbar. Se necesita un soporte especial que eleve el tronco
por encima de la mesa. Por ello es aconsejable anestesiar al enfermo en
la cama o camilla en decúbito supino y posteriormente pasarlo a la mesa
quirúrgica, volteándolo cuidadosa y coordinadamente entre los
miembros del equipo.
Cuidados de Enfermería:
Brazos en sus soportes dirigidos hacia la cabeza, flexionando
cómodamente los codos.
Almohadilla bajo la axila, para proteger el plexo braquial.
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Soporte para elevar el tronco perfectamente acolchado.
Sujeción de los muslos.
Protección de rodillas y pies.
Sedente Es igual que la posición de Fowler excepto que el torso está en
posición vertical.
Trendelenburg
En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa, de
forma que la cabeza esté más baja que el tronco, suele ser una
inclinación de 45º, aunque debido a las posibles complicaciones por la
misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan
su desplazamiento), hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º, con
lo que se evita el uso de las mismas. De todas formas, sería
recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulación de la mesa
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para prevenir presión sobre nervios y vasos. Las indicaciones principales
son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis,
gracias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal.
Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son:
Descenso de la presión arterial en la extremidades inferiores, que
en individuos sanos se compensa por la acción de los
barorreceptores (vasodilatación y bradicardia), sin embargo,
ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden
sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios.
En pacientes cardiópatas, esta posición incrementa
significativamente la P.A.M. (Presión arterial media) y la P.P.C.
(presión pulmonar capilar), con mayor demanda de la
oxigenación cardíaca. Si la reserva cardíaca previa está muy
disminuída, puede desencadenar una cardiopatía congestiva
aguda o isquemia miocárdica.
Elevación de la presión venosa yugular y de la intracraneal, con el
consiguiente descenso de la presión de perfusión cerebral.
Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del
contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor
trabajo respiratorio. En casos muy graves, fundamentalmente
ancianos y obesos, el deterioro de la función respiratoria
provocaría hipercapnia e hipertensión, con el consiguiente riesgo
de hemorragia cerebral por vasodilatación de los vasos
cerebrales. Por último, comprobar la correcta posición del tubo
endotraqueal, ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza
cefálicamente tanto los pulmones como la carina, haciendo que
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la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea.
Incluso estando bien fijado, puede desplazarse, introduciéndose
en el bronquio derecho.
Antitrendelenburg
Partiendo del decúbito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario
del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente queda más alta que
los pies. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides, vesícula y
vías biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras ocasiones en su
estado puro, así, por ejemplo, para las tiroidectomías basta con situar
un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la
hiperextensión del cuello.
Los cuidados de Enfermería fundamentales serían:
Evitar un accidental deslizamiento del paciente, para lo cual
utilizaríamos soportes almohadillados en los pies.
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Amohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas.
Por último, indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias
con la posición supina.
Litotomía o ginecológica
Se utiliza en cirugía perianal, rectal, vaginal y urológica. En ella se sitúa
al enfermo en decúbito supino con las extremidades inferiores
flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al periné y el recto.
Las consecuencias fisiológicas serían:
Las repercusiones cardiopulmonares serían similares a las citadas
para la posición supina. Resaltar el hecho de que se pueda
producir hipotensión al descender las piernas del paciente al final
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de la intervención, debido al relleno sanguíneo de las venas,
todo ello se agravaría en caso de hemorragia importante
intraoperatoria o enfermedad cardíaca previa.
Compresión nerviosa periférica (lesión del nervio ciático poplíteo
externo, es la compresión principal).
Cuidados de Enfermería en posición de litotomía:
Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones
de la cadera, el enfermo habrá situado previamente la zona
glútea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensión en
músculos y ligamentos lumbosacros. Insistimos en el adecuado
almohadillado de las perneras. Las piernas se fijan con las
bandas de sujeción (las perneras se pondrán a la misma altura y
en relación con el tamaño de las piernas del paciente). Una
regla: siempre las perneras a las piernas, nunca las piernas a las
perneras.
Fijados los miembros, se retiran los planos de la mesa,
descansando el brazo de la venoclisis sobre un soporte y el
contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona
lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para
prevenir lesiones en la misma.
Importante: comprobar que la pernera no hace presión sobre el
hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo.
Al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez
y lentamente
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Posición decúbito lateral (Sims)
Sus indicaciones son: cirugía torácica (toracotomías), renal y ortopédica.
Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté
apoyado el enfermo. Al igual que en las anteriores, el cambio de
posición se hará en equipo. De forma ideal y con el fin de prevenir
lesiones medulares, una persona debería de supervisar que la rotación
de cabeza, hombros, cadera, piernas y pies se produce
simultáneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes
necesarios no estén perfectamente fijados, no se soltará al enfermo.
Una vez finalizada la colocación, debe comprobarse la existencia de
pulso arterial de las extremidades.
Efectos fisiológicos:
Efectos respiratorios: son importantes. Hay que tener en cuenta
que por el peso del tórax, menor capacidad de movimiento de
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las costillas que apoyan y por la presión de las vísceras
abdominales que desplazan al diafragma hacia arriba, disminuye
la capacidad vital del pulmón yacente. Estos cambios no son
significativos en un paciente despierto con respiración
espontánea, ya que consigue una contracción más eficaz y por lo
tanto, un mayor volumen ventilatorio. Sin embargo, en el
enfermo anestesiado sometido a ventilación mecánica podría ser
más problemático, al tener el yacente una mejor perfusión y el
superior una mejor ventilación, con la consecuente
desproporción en la relación ventilación/perfusión; tanto es así,
que a veces y dependiendo del caso, es necesario el uso de
ventilación a presión positiva.
Presión arterial: los valores dependerán de la ubicación del
manguito o de la relación del transductor de presiones con el
corazón; no obstante, podemos decir que no importa cuál sea el
brazo utilizado para tomar la presión arterial siempre y cuando
se tenga en cuenta la diferencia de presión hidrostática, y aún
mejor,usando un transductor que incorpore un sistema que
permita “hacer el cero” a nivel del corazón .
Cuidados de Enfermería:
Soportes específicos protegidos en las zonas lumbar y abdominal.
Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con
el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas.
La extremidad superior no yacente se coloca bien en el arco de
anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada.
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La extremidad superior yacente debe colocarse en abducción,
situando un rodete inmediatamente caudal a la axila, gracias al
cual se permite reducir el peso sobre el hombro y la compresión
sobre el paquete neurovascular axilar.
Cuidado con el ojo que queda abajo, ya que se pueden producir
lesiones de diferente gravedad, incluyendo la ceguera
(complicación muy rara, afortunadamente).
Miembros inferiores: el superior se extiende y el inferior o yacente
se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una
almohada; también protegemos los pies y tobillos.
La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.
Nefrectomía
Es una modificación de la posición lateral, y en ella la cresta iliaca se
ubica en la porción media de la mesa, descansando el riñón sobre el
pilé. Cuando la mesa se flexiona y el riñón yacente se eleva, el borde
costal se separa de la cresta iliaca, mejorando la exposición quirúrgica
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del riñón superior . En esta posición la función respiratoria aún se
entorpece más que con la lateral, ya el pulmón yacente aún se insufla
peor, predisponiéndolo a atelectasias. También podría ocurrir una
obstrucción parcial de la vena cava inferior por la flexión abdominal,
acumulándose una mayor cantidad de sangre en las extremidades
inferiores. Estos trastornos pulmonares y circulatorios se reducirían
evitando la flexión extrema. Sólo insistir en cuidar al máximo la zona
por donde abrimos la mesa, esto es, a la altura del íleon y nunca más
arriba, ya que comprometeríamos mucho la función respiratoria.
Complicaciones del mal posicionamiento
Por éstas vamos a entender las “lesiones por decúbito” o “traumatismos
del posicionamiento”. Las vamos a clasificar en 2 grandes grupos:
Complicaciones neurológicas:
Del sistema nervioso central
- Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas).
- Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico).
- Hemorragia cerebral (hipercapnia).
Del sistema nervioso periférico
- Dolor bajo de espalda.
- Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo
braquial, radial, mediano, peroneal, femoral, tibial anterior, ciático,
facial y supraorbitario.
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Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor
frecuencia. Su diagnóstico último necesitaría de estudios
electromiográficos y neurográficos.
Complicaciones no neurológicas:
Traumatológicas
- Traumatismos por pellizcamiento de zonas acras (personal inexperto).
- Distensión ligamentosa.
- Fracturas óseas en patología ósea.
Dermatológicas
- Alopecia postcompresiva (de origen isquémico).
- Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico).
Oftalmológicas
Cardiocirculatorias
- Enfermedad tromboembólica.
- Oclusión arterial (arteriopatía previa).
- Hipotensión arterial.
- Descompensación cardiaca aguda.
La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de
origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento.
Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las
extremidades (compresión de las pantorrillas en la mesa de
operaciones), predispone a una patología tromboembólica.
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ANEXOS
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