ŠIRDIES RESINCHRONIZUOJAMOJO GYDYMO EFEKTYVUMO …

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

Diana Rinkūnienė

ŠIRDIES RESINCHRONIZUOJAMOJO

GYDYMO EFEKTYVUMO IR

PROGNOZINIŲ VEIKSNIŲ NUSTATYMAS

PACIENTAMS SERGANTIEMS ŠIRDIES

NEPAKANKAMUMU

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai,

medicina (06B)

Kaunas, 2014

2

Disertacija rengta 2010–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universi-

tete, Medicinos akademijoje, Kardiologijos klinikoje.

Mokslinis vadovas

prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius (Lietuvos sveikatos mokslų univer-

sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos

akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas

prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-

sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai: prof. dr. Aušra Kavoliūnienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,

Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

doc. dr. Gediminas Jaruševičius (Lietuvos sveikatos mokslų universi-

tetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. Germanas Marinskis (Vilniaus universitetas, biomedicinos

mokslai, medicina – 06B)

dr. Osvaldas Pranevičius (W. Cornell universiteto medicinos koledžas

(JAV), biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje

2014 m. rugpjūčio 21 d. 10 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

Kardiologijos klinikos prof. J. Blužo vardo auditorijoje.

Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.

3

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES

MEDICAL ACADEMY

Diana Rinkūnienė

CARDIAC RESYNCHRONIZATION

THERAPY EFFICACY AND PROGNOSTIC

FACTORS IN PATIENTS WITH HEART

FAILURE

Doctoral Dissertation

Biomedical Sciences,

Medicine (06B)

Kaunas, 2014

4

Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health

Sciences, Medical Academy, Department of Cardiology during the period of

2010–2014.

Scientific Supervisor

Prof. Dr. Habil. Renaldas Jurkevičius (Lithuanian University of Health

Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithua-

nian University of Health Sciences, Medical Academy:

Chairman

Prof. Dr. Habil. Remigijus Žaliūnas (Lithuanian University of Health

Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members: Prof. Dr. Aušra Kavoliūnienė (Lithuanian University of Health Sciences,

Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Assoc. Prof. Dr. Gediminas Jaruševičius (Lithuanian University of

Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine –

06B)

Prof. Dr. Germanas Marinskis (Vilnius University, Biomedical Sciences,

Medicine – 06B)

Dr. Osvaldas Pranevičius (Weill Cornell University Medical College

(USA), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research

Council on the 21th

of August 2014 at 10 a. m. in the assembly hall named

in honor of Prof. J. Blužas, Department of Cardiology, Hospital of Lithua-

nian University of Health Sciences Kauno Klinikos.

Address: Eivenių 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.

5

TURINYS

SANTRUMPOS ............................................................................................. 7

ĮVADAS......................................................................................................... 8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ................................................... 10

2. LITERATŪROS APŽVALGA .............................................................. 11

2.1. Širdies nepakankamumo paplitimas ir priežastys ............................ 11

2.2. Širdies nepakankamumo patofiziologija ......................................... 12

2.3. Kairiosios Hiso pluošto kojytės įtaka širdies nepakankamumo

išsivystymui ir prognozei ................................................................. 13

2.4. Širdies resinchronizuojamasis gydymas........................................... 14

2.4.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo indikacijos .............. 15

2.4.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis kairiojo

skilvelio dydžiui ir funkcijai ................................................. 16


prieširdžio dydžiui ir funkcijai ............................................. 18

2.4.4. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis dešiniojo

skilvelio dydžiui ir funkcijai ................................................ 18

2.5. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimas ....... 19

2.5.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo prognoziniai

veiksniai ................................................................................ 22

2.5.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo saugumas ................ 25

2.6. Šlapimo rūgštis ................................................................................. 26

3. DARBO METODIKA ............................................................................. 27

3.1. Tiriamųjų kontingentas ................................................................... 27

3.1.1. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai ............ 27

3.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimo

kriterijai ............................................................................................ 28

3.3. Klinikinių duomenų, funkcinio pajėgumo tyrimo metodika ............ 28

3.4. Kardiopatijos tipo nustatymo metodika ........................................... 31

3.5. Echokardiografinio tyrimo metodika ............................................... 31

3.5.1. Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika .............. 31

3.6. Širdies resinchronizuojamujų prietaisų implantavimo metodika ..... 34

3.7. Šlapimo rūgšties tyrimo metodika.................................................... 34

3.8. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo metodika ....... 34

3.9. Statistinių duomenų analizė ............................................................. 35

6

4. PAGRINDINIAI DARBO REZULTATAI ............................................ 36

4.1. Kontingento charakteristika ............................................................ 36

4.1.1. Demografiniai, antropometriniai duomenys ......................... 36

4.2. Klinikiniai, elektrokardiografiniai duomenys .................................. 38

4.2.1. Klinikinių, elektrokardiografinių duomenų pokytis

taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą ....................... 38

4.2.2. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo

pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą .......... 39

4.3. Echokardiografiniai duomenys ......................................................... 40

4.3.1. Pradiniai kairiojo skilvelio ir prieširdžio

echokardiografiniai duomenys ............................................. 40

4.3.2. Echokardiografinių kairiojo skilvelio ir prieširdžio

duomenų pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį

gydymą ................................................................................. 41

4.3.3. Dešiniojo skilvelio echokardiografiniai duomenys ir

pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą .......... 45

4.4. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimas ....... 48

4.4.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo klinikinio

efektyvumo vertinimas ......................................................... 48

4.4.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo echokardiografinio

efektyvumo vertinimas ......................................................... 52

4.4.3. Širdies resinchronizuojamojo gydymo bendro efektyvumo

vertinimas ............................................................................. 58

4.4.4. Kardiopatijos įtaka širdies resinchronizuojamojo gydymo

efektyvumui .......................................................................... 60

5. REZULTATŲ APTARIMAS ................................................................. 64

IŠVADOS ................................................................................................... 70

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ........................................................... 71

LITERATŪROS SĄRAŠAS ...................................................................... 72

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ......................................................................... 94

SUMMARY ............................................................................................... 112

BIOGRAFIJA ............................................................................................ 118

7

SANTRUMPOS

AH – arterinė hipertenzija

AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai

DS – dešinysis skilvelis

DVN – dviburio vožtuvo nesandarumas

EKD – Europos kardiologų draugija

EKG – elektrokardiograma

IKP – išeminė kardiopatija

NIKP – neišeminė kardiopatija

IŠL – išeminė širdies liga

KHKB – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada

KPr – kairysis prieširdis

KPrT – kairiojo prieširdžio tūris

KS – kairysis skilvelis

KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis

KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris

KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis

KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris

KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija

MRA – mineralkortikoidų receptorių antagonistai

NŠA – Niujorko širdies asociacija (angl. New York Heart Association

– NYHA)

PV – prieširdžių virpėjimas

SkT – skilvelinė tachikardija

ŠN – širdies nepakankamumas

ŠRG – širdies resinchronizuojamasis gydymas

ŠRG-D – širdies resinchronizuojamasis gydymas su kardioverterio-

defibriliatoriaus funkcija

ŠRG-S – širdies resinchronizuojamasis gydymas su stimuliacijos funkcija

ŠRP – širdies resinchronizuojamasis prietaisas

SV – skilvelių virpėjimas

TVN – triburio vožtuvo nesandarumas

TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė (angl. tricuspid

annular plane systolic excursion – TAPSE)

6-MĖT – 6 minučių ėjimo testas

8

ĮVADAS

Širdies nepakankamumas (ŠN) – tai simptomų ir požymių kompleksas,

sąlygotas širdies struktūros ir/ar funkcijos pakitimų. ŠN nustatomas 1–2%

suaugusiųjų populiacijos, tačiau šis skaičius ženkliai išauga vyresniame

amžiuje, 70-tais ir vėlesniais gyvenimo metais siekia daugiau nei 10% [1].

Jaunesniame amžiuje ŠN daugiau paplitęs tarp vyrų dėl pagrindinės vyrau-

jančios priežasties – išeminės širdies ligos (IŠL), kuri vyrams pasireiškia

anksčiau, o vyresniame amžiuje lytis nebeturi tokios svarbios reikšmės [2].

Pacientų sergančių ŠN gydymas yra sunki ekonominė našta, o gydymas

stacionare sudaro daugiau negu 50% visų išlaidų [3]. Blogiausia tai, kad

ŠN – lėtinė, progresuojanti liga ir nepaisant naujų medikamentinio gydymo

naujovių, šių pacientų prognozė dažniausiai yra bloga.

Apytiksliai 20% pacientų sergančiųjų ŠN, elektrokardiogramoje (EKG)

registruojami platūs (≥ 120 ms) QRS kompleksai, atspindintys tarpskil-

velinio ir/ar viduskilvelinio laidumo sutrikimą. Dažniausia praplitusio QRS

komplekso priežastis – pilna kairės Hiso pluošto kojytės blokada (KHKB).

Didžiajai šių pacientų daliai stebima tarpskilvelinė ir/ar viduskilvelinė

dissinchronija, susitraukiant skilveliams. Esant KHKB šoninė kairiojo

skilvelio (KS) sienelės aktyvacija gali įvykti ženkliai vėliau negu dešiniojo

skilvelio (DS). Dissinchroniška depoliarizacija sąlygoja dissinchronišką

kontrakciją, kuri yra mechaniškai neefektyvi. Segmentinis miokardo krūvis

pasiskirsto netolygiai, todėl pakinta miokardo segmentų aprūpinimas krauju

bei metabolizmas. Dėl to mažėja KS išstūmio frakcija (KSIF), minutinis

širdies tūris, ir progresuoja ŠN [4].

Širdies resinchronizuojamojo gydymo (ŠRG) (angl. Cardiac Resynchro-

nization Therapy (CRT) atsiradimas suteikė viltį daugumai ŠN sergančių

pacientų. Pirmieji širdies resinchronizuojamieji prietaisai (ŠRP) – biven-

trikuliniai elektrokardiostimuliatoriai implantuoti 1994 metais pacientams,

sergantiems sunkiu lėtiniu ŠN. ŠRG tikslas – kairiojo ir dešiniojo skilvelio

susitraukimas įvykstantis tuo pačiu metu, kuris pagerina skilvelių susi-

traukimo koordinavimą ir sumažina dviburio vožtuvo nesandarumą. Didelės

apimties randomizuotų studijų [5–12] ir daugumos mažos apimties studijų

duomenimis ŠRG sumažina ŠN simptomus, pagerina fizinį pajėgumą ir KS

sistolinę funkciją. Taip pat po ŠRP implantavimo stebima grįžtamoji KS

remodeliacija, dviburio vožtuvo nesandarumo sumažėjimas, stacionariza-

vimo dėl ŠN ir mirtingumo sumažėjimas [10].

Apie 30% pacientų taikant ŠRG, pagerėjimo nestebima [13]. Tai tarsi

„Achilo kulnas“ ŠRG gydyme. Daug klausimų taip ir lieka neatsakyta dėl

pacientų, kuriems ŠRG neefektyvus. Kas yra tie pacientai (angl. non-

9

responders) bei kaip ir kuo reikia matuoti efektyvumą (angl. response), nėra

pilnai aišku, kadangi skirtingose klinikinėse studijose naudojami skirtingi

efektyvumo vertinimo kriterijai. Pastarieji gali būti skirtomi į dvi grupes:

klinikiniai (6 minučių ėjimo testas (6-MĖT), ŠN funkcinė klasė pagal

Niujorko širdies asociaciją (NŠA) (angl. New York Heart Association –

NYHA), gyvenimo kokybės anketos, deguonies įsisavinimas krūvio piko

metu (VO2), hospitalizacijų dėl ŠN skaičius, nepageidaujami širdiniai

įvykiai, mirtis ir kt.) ir echokardiografiniai (KSIF, KS, kairiojo prieširdžio

(KPr) tūriai ir kt.) [14]. Jų indėlis ŠRG efektyvumui yra skirtingas, ir jeigu

studijoje efektyvumas vertinamas atsižvelgiant į KS tūrių pokytį, o ne į

klinikinius požymius, pacientų skaičius, kuriems ŠRG neefektyvus turi

tendenciją didėti [15]. Todėl labai svarbu sugebėti prognozuoti kuriems

pacientams gali būti efektyvus ŠRG.

Prognoziniai veiksniai ŠRG efektyvumui numatyti taip pat šiek tiek

varijuoja priklausomai nuo studijų dizaino ir tiriamų pacientų populiacijos.

Neoptimali KS elektrodo padėtis (implantavimo vietoje randas, elektrodas

implantuotas nevėliuosiai susitraukiančioje KS zonoje) gali sąlygoti blo-

gesnį efektą [16, 17]. Taip pat turėtų būti skiriamas dėmesys ir ŠN etio-

logijai, kadangi atliktų klinikinių studijų duomenimis išemine kardiopatija

(IKP) sergančių pacientų tarpe ŠRG efektyvumo dažnis mažesnis [18–20].

Tarp neefektyvaus ŠRG pranašų minimi ir KS galinis diastolinis (KSGDD)

ir sistolinis diametrai (KSGSD), KS galinis diastolinis ir sistolinis tūriai

(KSGDT ir KSGST), bei kairiojo prieširdžio (KPr) dydis ir tūris (KPrT) [19,

21-25]. Taip pat nustatyta ir DS funkcijos įtaka ŠRG efektyvumui [26–28].

Paskutiniu metu daug įtakos skiriama dissinchronijos vertinimui, nes kai

kurių autorių duomenimis neefektyvaus ŠRG priežastimi gali būti dissin-

chronijos nebuvimas [13]. Ne visiems pacientams, kuriems nustatomas

platus QRS kompleksas echokardiografiškai stebima dissinchronija, ir at-

virkščiai ne visiems pacientams, kuriems nustatoma dissinchronija stebimas

platus QRS kompleksas. Dažni ritmo sutrikimai, tokie kaip prieširdžių

virpėjimas (PV), sąlygoja nepakankamą biventrikulinės stimuliacijos dažnį

ir neefektyvų ŠRG [13, 29].

Galbūt ŠRG implantavimo indikacijos nėra optimalios, o gal tiesiog kol

kas nepavyko nustatyti veiksnių ar jų derinių, galinčių prognozuoti geresnį

ŠRG efektyvumą. Kadangi vienareikšmiško atsakymo į šią problemą nėra,

analizuojami jau žinomi ir ieškoma nauji prognoziniai veiksniai ŠRG

efektyvumui numatyti.

10

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Įvertinti širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikį širdies struktūrai

ir funkcijai, nustatyti gydymo efektyvumą bei prognozinius veiksnius,

pacientams sergantiems širdies nepakankamumu.

Darbo uždaviniai

1. Įvertinti klinikinių, elektrokardiografinių ir echokardiografinių duo-

menų pokytį po 12 mėn. taikant širdies resinchronizuojamąjį gy-

dymą.

2. Nustatyti klinikinį, echokardiografinį ir bendrą širdies resinchroni-

zuojamojo gydymo efektyvumą.

3. Nustatyti širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo progno-

zinius veiksnius.

4. Palyginti klinikinius, elektrokardiografinius, echokardiografinius

duomenis atsižvelgiant į širdies nepakankamumo etiologiją.

Darbo mokslinis naujumas

Širdies resinchronizuojamasis gydymas taikomas 20 metų, tačiau dėl

atliktuose tyrimuose gaunamų skirtingų rezultatų vis dar ieškoma teigiamą

gydymo poveikį prognozuoti galinčių elektrokardiografinių, echokardiogra-

finių ir/ar klinikinių veiksnių.

Literatūroje mažai darbų nagrinėjančių daugiau nei vieną širdies resin-

chronizuojamojo gydymo efektyvumo rūšį. Mūsų tyrime nagrinėtas platus

širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo spektras, kiekvienai

efektyvumo rūšiai nustatyti atskiri prognoziniai veiksniai, jų įtaka gydymui.

Yra žinoma, kad šlapimo rūgšties koncentracijos įtaka širdies nepakan-

kamumo progresavimo prognozei yra neigiama, mūsų tyrime nustatyta šio

rodiklio neigiama įtaka ir širdies resinchronizuojamojo gydymo efekty-

vumui.

11

2. LITERAT ROS APŽVALGA

2.1. Širdies nepakankamumo paplitimas ir priežastys

Širdies nepakankamumas (ŠN) – grėsmingai paplitusi būklė, ypač tarp

vyresnio amžiaus žmonių. Vyrų sergamumas visose amžiaus grupėse yra

didesnis dėl labiau paplitusios IŠL, kuri dažniau sąlygoja ŠN išsivystymą.

Apie pusę pacientų sergančių ŠN turi sumažėjusią KSIF ir šios nepakan-

kamumo rūšies patofiziologija, gydymas yra geriausiai suprantami ir daž-

niausiai aptarinėjami ŠN rekomendacijose [30]. Pacientų su išsaugota KSIF

tačiau turinčių ŠN simptomų ir požymių, diagnozės nustatymas dažnai

sukelia daug klausimų, nes būtina atmesti visas tikėtinas neširdines patolo-

gijas galinčias sąlygoti minėtus požymius [31, 32]. Dažniausiai šiems pa-

cientams nustatomas KPr padidėjimas, sustorėjusios KS sienos, bet ne KS

dilatacija, dauguma iš jų turi diastolinės funkcijos sutrikimą, kuris kaip

manoma ir yra pagrindinis ŠN su išsaugota KSIF etiologinis mechanizmas

[31, 32].

Priežasčių galinčių sukelti ŠN yra daug (2.1.1 lentelė), tai priklauso nuo

pacientų lyties, amžiaus, gyvenamosios vietos ir kt. IŠL yra dažniausia ŠN

priežastis, tačiau arterinė hipertenzija (AH) ir diabetas daugeliu atveju yra

ŠN išsivystymą įtakojantys veiksniai.

2.1.1 lentelė. Širdies nepakankamumo priežastys [30] Priežastis Paaiškinimas

Miokardo patologija IŠL

AH

Kardiomiopatijos:

šeiminė: hipetrofinė, dilatacinė, dešiniojo skilvelio aritmo-

geninė, restrikcinė, nekompaktiškas kairysis skilvelis;

įgyta: infekcinė, toksinė, endokrininė, infiltracinė, sąlygota

imuninės sistemos patologijos ar nėštumo

Vožtuvų patologija Aortos, dviburio, triburio, plautinės arterijos

Perikardo ligos Eksudacinis, konstrikcinis perikarditas

Endokardo ligos Endomiokardo ligos su/be eozinofilija, endokardo fibroelastozė

Įgimta širdies liga

Aritmijos Tachi/bradiaritmijos

Laidumo sutrikimai Atrioventrikulinė blokada

Didelis minutinis

širdies tūris

Anemija, sepsis, tirotoksikozė, Paget’o liga, arterio-veninė

fistulė

Perkrova tūriu Inkstų nepakankamumas, jatrogeninės priežastys (pvz.

pooperaciniu laikotarpiu skiriama per daug skyčio infuzijų)

IŠL – išeminė širdies liga, AH – arterinė hipertenzija.

12

Virusinė infekcija (atpažinta arba ne), alkoholio vartojimas, chemote-

rapija (pvz. doksarubicinu ar trastuzumabu) ir idiopatinė dilatacinė kardio-

miopatija (kai kurios iš jų sąlygotos genetinių priežasčių, kitų priežastis

lieka nenustatyta) taip pat gali sąlygoti ŠN išsivystymą [33].

2.2. Širdies nepakankamumo patofiziologija

Širdies nepakankamumo (ŠN) patofiziologija – užburtas ratas. Skilvelio

disfunkcija sukelia pokyčius (vazokonstrikciją bei natrio ir vandens su-

laikymą), kurie dar labiau blogina KS funkciją [34, 35] (2.2.1 pav.). Pa-

cientams sergantiems ŠN, daugybiniai pokyčiai sąlygojantys patologinę

remodeliaciją vyksta po pažeidimo (pvz. miokardo infarkto (MI)) išliku-

siuose „sveikuose“ miocituose ir ekstraląsteliniame matrikse. Visa tai są-

lygoja skilvelio dilataciją ir kontrakcijos blogėjimą, kurį parodo sumažėjusi

KSIF [36, 37]. Negydoma KS disfunkcija progresuoja, didėja širdies ertmės,

mažėja KSIF, tačiau pradžioje pacientas skundų neturi. Šį progresavimą gali

sąlygoti pakartotina miocitų žūtis (pvz. pakartotinis MI), ar neurohormoninė

aktyvacija (renino-angiotenzino-aldosterono ir simpatinės nervų sistemų

aktyvacija). Šių sistemų aktyvacija sąlygoja tolimesnį miokardo pažeidimą,

bei neigiamą poveikį kraujagyslėms, inkstams, raumenims, kaulų čiulpams,

plaučiams ir kepenims, kuris sąlygoja užburto rato susidarymą ir tolimesnį

ŠN progresavimą ir elektrinį nestabilumą [36, 37].

2.2.1 pav. Širdies nepakankamumo patofiziologija [35] ŠN – širdies nepakankamumas, RAAS – renino-angiotenzino-aldosterono sistema.

↑ Deguonies

vartojimas/miokardo

remodeliacija

↑ Vazokonstrikcija / natrio

ir vandens sulaikymas,

periferinis pasipriešinimas

ŠN nepakankamumas

↓ Širdies minutinis tūris

↑ Simpatinės nervų sistemos

RAAS aktyvacija ↑ Pokrūvis

13

Kliniškai minėti pakitimai yra susiję su simptomų atsiradimu ir progre-

savimu, gyvenimo kokybės blogėjimu, funkcinio pajėgumo mažėjimu,

stacionarinio gydymo poreikiu ir mirtimi, dažniausiai sąlygota skilvelinių

ritmo sutrikimų. Šiems pacientams išlikusi širdies funkcija labai priklauso

nuo prieširdžių, sinchroninės KS kontrakcijos, bei abiejų skilvelių nor-

malaus bendradarbiavimo. Ritmo (pvz. PV), laidumo sutrikimai (pvz.

KHKB) ar padidėjęs deguonies poreikis (pvz. anemija) gali lemti ūmią

dekompensaciją sąlygojančią mirtį. Anksčiau 60–70% pacientų mirdavo per

penkerius metus nuo ŠN diagnozės nustatymo, o stacionarizavimai dėl ŠN

paūmėjimo būdavo labai dažni. Šiuolaikinio gydymo dėka stacionarinio

gydymo poreikis sumažintas beveik per pusę, kiek mažiau, bet statistiškai

reikšmingai sumažintas ir mirtingumas dėl ŠN [38-40].

2.3. Kairiosios Hiso pluošto kojytės įtaka širdies nepakankamumo

išsivystymui ir prognozei

Kairysis skilvelis (KS) normaliai susitraukia sinchroniškai prasidedant

elektrinei ir mechaninei aktyvacijai. Esant viduskilvelinio laidumo sutriki-

mams, tokiems kaip KHKB, sąlygojamas KS vėlyvo ir ankstyvo susitrau-

kimo zonų atsiradimas [41]. KHKB dažniausiai sąlygoja išeminė širdies

liga, arterinė hipertenzija, širdies vožtuvų patologija ar kardiopatija. Šį

neigiamą laidumo sutrikimo poveikį miokardo funkcijai, stebimą daugiau

negu 40% pacientų sergančių dilatacine kardiomiopatija, iliustravo Grines ir

kt. [42]. Esant visiškai KHKB, pirmiausia sujaudinama tarpskilvelinės

pertvaros dešiniosios pusės apatinio trečdalio paviršius, vėliau DS viršūnė ir

laisvoji sienelė. KS aktyvacija vyksta lėtai iš pertvaros – viršūninės dalies į

posterolateralinę pusę, kadangi elektrinis impulsas plinta ne laidžiąja

sistema, o miokardu [43]. Dissinchroniška depoliarizacija sąlygoja dissin-

chronišką kontrakciją, kuri yra mechaniškai neefektyvi. Segmentinis

miokardo krūvis pasiskirsto netolygiai, todėl pakinta miokardo segmentų

aprūpinimas krauju bei metabolizmas [4].

Nesinchroniškas KS susitraukimas sąlygoja sistolinio tūrio sumažėjimą,

KSGDT padidėjimą ir sienelės įtampą, uždelsta laisvosios KS sienos

aktyvacija sąlygoja globalinę KS disfunkciją [44] ir skatina remodeliaciją

[45]. Dissinchroninė skirtingų miokardo regionų aktyvacija sukelia uždelstą

relaksaciją ir sąlygoja diastolinio prisipildymo laiko sutrumpėjimą. Visa tai

veda į regioninio miokardo bioenergetikos ir metabolizmo balanso sutrikimą

[46].

Vėluojanti ir dissinchroninė KS aktyvacija paveikia ir dviburio vožtuvo

mechanizmą [47, 48], sąlygoja dviburio vožtuvo nesandarumo (DVN) išsi-

vystymą ar esančio padidėjimą, bei diastolinį DVN susijusį su prailgėjusiu

14

PR intervalu [41]. KS dilatacija ir didėjanti dviburio vožtuvo aparato

geometrinė deformacija skatina burių pertempimą ir speninių raumenų

padėties pokyčius [49, 50].

Įvairūs registrai tyrę prognozinę Hiso pluošto kojyčių blokadų reikšmę

ŠN progresavimui gavo skirtingus rezultatus [51–56]. Vienuose [51, 53, 54]

KHKB buvimas pripažintas kaip nepriklausomas prognozinis veiksnys,

tačiau kitų autorių duomenimis [55, 56] didesnis mirtingumas stebėtas pa-

cientų turinčių dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadą (DHKB) tarpe [57].

Nevienoda klinikinių studijų trukmė (varijuoja nuo 1 iki 5 metų), pacientų

skirstymas į grupes, skirtingi pacientų elektrokardiografiniai ir echokardio-

grafiniai duomenys gali sąlygoti netikslius ir skirtingus rezultatus [51, 54,

56, 58].

Juan Cinca ir kt. [59] atlikta studija nagrinėjusi pacientų sergančių ŠN,

turinčių ir ne laidumo sutrikimų, klinikinius, echokardiografinius požymius

ir prognozę, pastebėjo, kad pacientams turintiems KHKB, dažniau stebėta

KS dilatacija, sumažėjusi KSIF, DVN, dilatacinė KMP. IŠL, prasta DS

funkcija dažniau nustatyta pacientams sergantiems ŠN ir DHKB. Pacientai

be laidumo sutrikimų dažniau buvo moteriškos lyties, turėjo didesnę KSIF,

mažesnes KS ertmes, bei dažniau sirgo diastoliniu nei sistoliniu ŠN. Nusta-

tyta, kad pacientų turinčių KHKB ar DHKB mirties rizika, dėl ŠN 21 mėn.

laikotarpiu yra didesnė nei pacientų neturinčių laidumo sutrikimų ar turinčių

kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės blokadą. Pacientams turin-

tiems KHKB galima taikyti ŠRG, o sergantiems ŠN su DHKB specifinis

gydymas dar ieškomas [59].

2.4. Širdies resinchronizuojamasis gydymas

Maždaug prieš 40 metų pasirodė pirmosios publikacijos apie trumpalaikį

teigiamą hemodinaminį poveikį, stimuliuojant KS ar taikant simultaninę

abiejų skilvelių stimuliaciją [60–63]. Klinikinis šio metodo pritaikymas,

žinomas kaip širdies resinchronizuojamojo gydymo (ŠRG) eros pradžia,

prasidėjo tik 1994 m. kuomet Cazeau ir kt. [64] Prancūzijoje bei Bakker ir

kt. [65] Olandijoje, implantavo širdies resinchronizuojamuosius prietaisus

(ŠRP) pacientams, sergantiems gydymui atspariu ŠN ir neturintiems kitų

elektrokardiostimuliatoriaus (EKS) implantavimo indikacijų. Šiuolaikinė

elektrostimuliacija, kuria skatinamas KS pertvarinės dalies ir šoninės sie-

nelės vienalaikis susitraukimas, vadinama širdies resinchronizuojamuoju

gydymu (ŠRG) (angl. Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)).

Pacientų sergančių ŠN gydymas yra sunki ekonominė našta. Todėl im-

plantuojamų prietaisų kaina turi būti pasveriama atsižvelgiant į numatomą

pacientų išgyvenamumą, jų gyvenimo kokybę, ligos sunkumą ir kt. Norint

15

pasiekti optimalią naudą ir kuo mažesnius gydymo kaštus, būtina žinoti

pacientų, kuriems ŠRG bus efektyvus, charakteristiką, turėti optimalius at-

rankos kriterijus [66].

2.4.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo indikacijos

2013 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) sudarytose širdies elektro-

kardiostimuliacijos ir širdies resinchronizuojamojo gydymo rekomenda-

cijose [67] ŠRP implantacija indikuotina pacientams sergantiems ŠN,

turintiems KSIF ≤ 35%, bei KHKB su 120–150 ms QRS komplekso trukme

bei esant sinusiniam ritmui (I rekomendacijų klasė), esant ne KHKB QRS

morfologijai – galioja tie patys kriterijai, tačiau tai jau II – os rekomendacijų

klasės indikacijos (2.4.1.1 lentelė).

2.4.1.1 lentelė. Širdies resinchronizuojamojo gydymo indikacijos pagal

2013 m. EKD rekomendacijas

Rekomendacijos Klasė Lygmuo

KHKB morfologija

KSIF ≤ 35%

QRS trukmė > 150 ms

II, III, IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, nepaisant

optimalaus gydymo, esant sinusiniam rimtui

I

A

KHKB morfologiija

KSIF ≤ 35%

QRS trukmė 120 - 150 ms



I

B

Ne KHKB QRS morfologija

ŠRG turi būti svarstomas šiems pacientams:

KSIF ≤ 35%

QRS trukmė > 150 ms



IIa

A

Ne KHKB QRS morfologija

ŠRG turi būti svarstomas šiems pacientams:

KSIF ≤ 35%

QRS trukmė 120 - 150 ms



IIb

B

Pacientams sergantiems ŠN, bet esant QRS komplekso trukmei

< 120 ms – ŠRG nerekomenduojamas

III

B

KHKB – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio

frakcija, ŠN – širdies nepakankamumas, NŠA – Niujorko širdies asociacija.

16

Trumpalaikė ir ilgalaikė ŠRG nauda ŠN III funkcine klase sergantiems

pacientams buvo nustatyta atliekant kontroliuojamus, randomizuotus tyri-

mus. Pirmieji randomizuoti tyrimai parodė teigiamą ŠRG poveikį simptomų

mažinimui, KS struktūros ir funkcijos pokyčiams [6–8, 11, 68]. CARE-HF

(angl. Cardiac resynchronization - heart failure) ir COMPANION (angl.

Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure)

studijose stebėtas visų mirties priežasčių bei pakartotinų hospitalizacijų dėl

ŠN sumažėjimas [9, 10]. Neseniai atlikta meta-analizė parodė, kad ŠRG

šiems pacientams sumažina simptomus, bei mirtingumą nuo visų priežasčių

22%, o stacionarizavimo dėl ŠN dažnį 35% [69].

Duomenų apie ŠRG poveikį pacientams sergantiems IV funkcinės klasės

ŠN pagal NŠA nėra daug dėl mažo šių pacientų skaičiaus įtraukimo į

klinikinius tyrimus. Šiems pacientams taip pat stebėtas klinikinių simptomų,

visų mirties priežasčių bei pakartotinų hospitalizacijų dėl ŠN sumažėjimas

[70].

Daugelyje klinikinių studijų QRS trukmė ≥ 120 ms yra vienas iš įtrau-

kimo kriterijų. Meta-analizės subgrupių analizės metu nustatyta, kad ŠRG

sumažino visų mirties priežasčių ar stacionarizavimo į gydymo įstaigą dėl

ŠN dažnį, pacientams sergantiems III–IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA su

QRS trukme ≥ 150 ms [71]. ŠRG efektyvumo nestebėta esant QRS trukmei

< 120 ms [72]. ŠRG nepagerino deguonies suvartojimo, gyvenimo kokybės

ir echokardiografinių dissinchronijos parametrų. Randomizuotas, dvigubai

aklas ŠN sergančių pacientų, kurių QRS trukmė < 120 ms tyrimas LESSER-

EARTH (angl. Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart Failure

in Patients with a QRS Duration Lower Than 120 ms) buvo nutrauktas prieš

laiką įtraukus 85 pacientus dėl saugumo ir pagrįstumo toliau jį tęsti nebu-

vimo [73].

QRS komplekso morfologija – KHKB daugumoje klinikinių studijų buvo

susijusi su didesne nauda nei pacientų ne KHKB QRS morfologijos grupėje,

tačiau reikalingi detalesni tyrimai nagrinėsiantys QRS trukmės ir morfo-

logijos ryšį [74–76].


skilvelio dydžiui ir funkcijai

Kairiojo skilvelio (KS) grįžtamoji remodeliacija yra pagrindinis visų

klinikinių studijų tyrimo objektas. Tai yra vienas svarbiausių ŠRG mecha-

nizmų sustabdančių ar sulėtinančių ligos progresavimą bei mažinančių

mirtingumą ir sergamumą [77]. Pirmieji Pfeffer ir Braunwald [78] miokardo

infarkto modelio darbai su graužikais parodė, kad didesnis miokardo

pažeidimas ilgainiui buvo susijęs su didesne širdies ertmių remodeliacija.

17

Histologiniame lygyje nustatomi ženklūs patologiniai pokyčiai pasireiškian-

tys miocitų hipertrofija ir apoptoze, miofibroblastų proliferacija ir inters-

ticine fibroze yra sąlygoti padidėjusio KS tūrio ir normalios KS archi-

tektūros pasikeitimo [79–81]. Įvairiomis technologijomis, tokiomis kaip

echokardiografija, radionuklidine ventrikulografija ir magnetinio rezonanso

tomografija (MRT) bandoma nustatyti KS remodeliacijos pėdsakus [82].

White ir kt. jau 1987 m. pastebėjo, kad KSIF matavimai, atlikti praėjus

1 mėn. ir 2 mėn. po MI gydyto trombolitine terapija, buvo stiprūs prog-

noziniai veiksniai, o KSGST indekso (KSGSTi) matavimas suteikė papil-

domą prognozinę reikšmę. Panašioje pacientų populiacijoje Migrino ir kt.

įrodė pastovų ryšį tarp KSGSTi ir ŠN simptomų išsivystymo ir mirtingumo.

Pacientų su simptominiu ŠN ir sumažėjusia KSIF tarpe išgyvenamumo ne-

priklausomu veiksniu nustatytas KSGDD indeksas (KSGDDi) matuotas

vienmate echokardiografija.

Atlikti tyrimai įrodė KS tūrio matavimo reikšmę prognozuojant

klinikines išeitis pacientams sergantiems ŠN tai pat ir patyrusiems miokardo

infarktą. Struktūriniai KS pokyčiai ir rando nustatymas MRT metu taip pat

turi savo papildomą prognozinę vertę. Neseniai atliktų ŠN klinikinių studijų

meta-analizių duomenimis KS tūris iš kitų veiksnių išsiskiria savo stipria

poveikio koreliacija paciento išgyvenamumui su konkrečiu vaistu ar prie-

taiso gydomuoju poveikiu. Šie duomenys pagrindžia skilvelio remodelia-

vimosi svarbą, kaip pagrindą ŠN patofiziologijoje ir palaiko bei skatina KS

remodeliacijos vertinimo naudojimą tolimesniuose klinikiniuose tyrimuose

[82].

Randomizuotų tyrimų duomenimis 6 mėn. laikotarpiu taikant ŠRG

absoliutus KSGDD sumažėjimas buvo iki 15%, KSIF padidėjimas iki 6%

[75, 83]. CARE-HF (angl. Cardiac resynchronization-Heart Failure) kli-

nikiniame tyrime vidutinis KSGST sumažėjimas po 3 mėn. – 18% bei 26%

po 18 mėn, taikant ŠRG. Vidutiniškai KSIF padidėjo nuo 3,7% po 3 mėn.

iki 6,9% po 18 mėn. [10]. Ženkliai didesnis poveikis buvo pacientams

sergantiems NIKP lyginant su IKP. Šiek tiek kitokie pokyčiai nustatyti

Benfatti tyrime. Taikant ŠRG (neaiški ŠRG trukmė) reikšmingai padidėjo

KSIF (nuo 31 ± 8% iki 40 ± 7%, p = 0,0002, sumažėjo KSGDD (nuo 69,6 ±

9,8 mm iki 66,8 ± 8,8 mm, p = 0.019) ir KSGSD (nuo 58,6 ± 8,8 mm iki

52,7 ± 8,8 mm, p = 0,0004) [84].

Šie pastebėjimai leidžia pateikti nuoseklius įrodymus apie tvirtą,

didėjantį ir nepetraukiamą ŠRG poveikį KS grįžtamąjai remodeliacijai [85].

18


prieširdžio dydžiui ir funkcijai

Kairysis prieširdis (KPr) asimetriška, plonasienė struktūra, kurio dydis

gali didėti esant sutrikusiam KS prisipildymui bei sąlygoti KS diastolinę

disfunkciją [86–89]. KPr, kaip pompos, vaidmuo yra svarbus KS prisipil-

dymui ypač vyresnio amžiaus pacientams [90]. Klinikinių tyrimų metu

nustatyta, kad KPr dilatacija yra jautrus kairiosios širdies ligų rizikos veiks-

nys, susijęs su sergamumu širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirtingumu

nuo jų [91, 92] bendroje populiacijoje [93] ir pacientams sergantiems KS

disfunkcija [94]. Dar daugiau KPr dilatacija koreliuoja su elektrofizio-

loginiais pokyčiais sąlygojančiais prailgėjusį tarpprieširdinį ir KPr laidumo

laiką [95, 96] ir funkcinį KPr laidumo pablogėjimą [97, 98]. KPr struktūros

ir funkcijos pokyčiai taikant ŠRG nagrinėti tik keletoje studijų. Pacientų,

kuriems stebėtas efektyvus ŠRG (stebėta KS remodeliacija) tarpe nustatytas

statistiškai reikšmingas KPr išstūmio frakcijos (atsižvelgiant į KPr diasto-

linio ir sistolinio tūrių bei plotų pokyčius) pagerėjimas, bei KPr ploto ir kitų

tūrinių matavimų sumažėjimas [99]. Teigiamas ŠRG poveikis indeksuotam

KPr tūriui stebėtas ir italų mokslininkų atliktame tyrime [24].

2.4.4. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis dešiniojo

skilvelio dydžiui ir funkcijai

Dešiniojo skilvelio (DS) funkcija, o ypač DS diametrų pokyčiai taikant

ŠRG nėra plačiai tyrinėti. Vienas pirmųjų tyrimų atliktų Bleeker ir kt. [100]

nustatė teigiamą ŠRG poveikį ne tik KS bet ir DS remodeliacijai. Triburio

vožtuvo nesandarumo (TVN) ir spaudimo plaučių arterijoje sumažėjimą

pacientams, patyrusiems DS remodeliaciją taikant ŠRG. Panašius duomenis

savo tyrime nustatė D’Andrea ir kt. bei pastebėjo, kad DS miokardo funk-

cijos pagerėjimas stebėtas tik pacientams sergantiems IKP. Autorių nuo-

mone minėtą sutrikusios DS funkcijos grįžtamąjį pokytį taikant ŠRG daž-

niau sąlygoja DS perkrova, o ne struktūrinė DS patologija, pacientams

sergantiems IKP [101]. Kontraversiškus duomenis pateikė Scuteri ir kt. bei

Donal ir kt. savo studijoje (atitinkamai ištyrę 44 ir 50 pacientų) ir nenustatę

TVŽJA ir DS dydžio teigiamų pokyčių. Donal ir kt. tyrime stebėtas tei-

giamas DS audinių judėjimo greičio ir miokardo įtampos (angl. strain)

pokytis [102]. Scuteri ir kt. studijoje DS dydis buvo vertinamas matuojant

DS diastolinį ir sistolinį plotus, DS ilgosios ašies sutrumpėjimą [103].

Atlikti tyrimai apie ūminį DS funkcijos pagerėjimą, taikant ŠRG, tirti tik

keliose mažos imties studijose. Taikant ŠRG nustatytas didesnis lateralinio

triburio vožtuvo žiedo sistolinis judesio greitis (tiriant audinių dopleriu

19

(angl. tissue doppler imaging)) nei taikant prieširdinę elektrokardiostimu-

liaciją (AAI), bet TVŽJA ar miokardo darbo indekso (angl. myocardial

performance index) pagerėjimo nestebėta [104]. Reikėtų manyti, kad

lokalus miokardo judesio greičio pokytis negali atspindėti viso skilvelio

funkcijos pagerėjimo, šiuo atveju geriau naudoti DS išstūmio frakcijos

(DSIF) skaičiavimo metodiką. Trijų mėnesių laikotarpiu taikant ŠRG, sta-

tistiškai reikšmingo DSIF pagerėjimo naudojant radionuklidinę angiografiją

negauta [105], bet stebint didesnį pacientų skaičių ir ilgesnį laiką stebėtas

nežymus (1,9 ± 5,0%) DSIF pagerėjimas [106].

ŠRG pagrindinis tikslas – gerinti KS funkciją bei mažinti viduskilvelinę

dissinchroniją, o DS funkcijos pagerėjimo mechanizmas taikant ŠRG nėra

pilnai aiškus. Atliktose studijose pastebėta, kad taikant ŠRG sumažinus ar

visai panaikinus KS dissinchroniją mažėja DVN, galintis sąlygoti spaudimo

plautinėje arterijoje, DS perkrovos sumažėjimą ir DS funkcijos pagerėjimą

[100, 107]. Kitas tikėtinas mechanizmas yra KS remodeliacija, sumažėjusi

KS dilatacija, pagerėjus KS funkcijai padidėja diastolinis DS prisipildymas,

galintis sąlygoti DS funkcijos pagerėjimą [108, 109]. Tolimesnės, didelių

imčių klinikinės studijos yra būtinos išsiaiškinti DS ir ŠRG ryšiui.

2.5. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimas

Kiekvienais metais išspaudinama daug publikacijų susijusių su širdies

resinchronizuojamojo gydymo efektyvumu, tačiau ŠRG efektyvumo ar tei-

giamo poveikio apibrėžimai varijuoja labai plačiai ir skiriasi priklausomai

nuo atliekamos studijos imties, siekiamų tikslų ir turimų duomenų. Klini-

kinis ŠRG efektyvumas dažniausiai apibūdinamas kaip 6-MĖT distancijos

[5, 6, 8, 110, 111], ŠN funkcinės klasės pagal NŠA [7, 112-114], gyvenimo

kokybės [6–8, 111] pokytis. KS funkcijos, tūrių pokytis po tam tikro lai-

kotarpio taikant ŠRG – apibūdinamas kaip echokardiografinis efektyvumas

[112, 115–120]. Taip pat gali būti vertinama: elektrokardiografinis efekty-

vumas [110], nustatomas pagal QRS komplekso trukmės pokytį, VO2 [5–7,

111], hospitalizacijos dėl ŠN skaičius [8–10, 111, 121, 122], nepageidau-

jami širdiniai įvykiai ir mirtis [8–10, 110, 115, 121, 122] arba kombinuotas

klinikinis efektyvumas (kelių klinikinių kriterijų derinys) [116, 123, 124] ar

klinikinių ir echokardiografinių kriterijų derinys [121, 125]. Efektyvumo

vertinimo intervalai taip pat labai svyruoja nuo 3 mėn. [126] iki 40 mėn.

[122].

Vienas iš dažniausiai naudojamų klinikinio efektyvumo vertinimo kri-

terijų – 6-MĖT distancijos vertinimas. Tai saugus, lengvai atliekamas, ne-

brangus ir naudingas testas leidžiantis nustatyti paciento aktyvumą kasdien-

ninėje veikloje [127]. Šis testas gerai koreliuoja su ŠN funkcine klase pagal

20

NŠA ir su VO2 [128]. Deguonies įsisavinimo krūvio piko metu vertinimas

yra sudėtingas, ne visose ligoninėse atliekamas tyrimas. Pastarasis dažniau

naudojamas ŠN sunkumui nustatyti prieš širdies transplantaciją [129].

Szlachcic ir kt. [130] įrodė šio metodo efektyvumą kaip nepriklausomo

išgyvenamumo indekso pacientams sergantiems ŠN nustatymui. Klinikinio

efektyvumo vertinimas, taikant ŠRG po vienerių metų, atsižvelgiant į

6-MĖT distancijos pailgėjimą ≥ 25% ir ŠN funkcinės klasės pagerėjimą ≥ 1

klase, buvo naudojamas Bax ir kt. [116] atliktoje klinikinėje studijoje. Šioje

studijoje efektyvaus ŠRG grupėje, statistiškai reikšmingai pagerėjo ir KSIF

bei sumažėjo KS tūriai. Neefektyvus ŠRG stebėtas 31% pacientų (įtraukus ir

mirusius pacientus), gauti rezultatai panašūs į ankstesnių studijų. MIRACLE

(angl. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) tyrime klini-

kinių simptomų sumažėjimo nestebėta 20%, o ŠN funkcinės klasės suma-

žėjimo – 32% dalyvavusių pacientų. Ypenburg ir kt. klinikiniame tyrime

naudojant tą patį klinikinių kriterijų derinį po 6 mėn. efektyvumas nustatytas

tik 53% pacientų [124].

Ispanų mokslininko Castel ir bendraautorių tyrime [131] blogesnė ŠN

funkcinė klasė pagal NŠA, ilgesnė QRS komplekso trukmė, didesnis KP

diametras, mažesnė KSIF ir 6-MĖT distancija, gydymas digoksinu ir širdies

resinchronizuojamojo prietaiso su kardioverteriu-defibriliatoriumi implanta-

vimas (ŠRG-D) buvo reikšmingai susiję su didesniu mirtingumu. O mažes-

nė išgyvenamumo tikimybė buvo pacientams, kurių 6-MĖT distancija buvo

< 225 m.

Klinikinio efektyvumo vertinimas pagal ŠN funkcinės klasės (pagal

NŠA) pokytį buvo naudojamas ilgos trukmės klinikinėje studijoje, nagrinė-

jančioje ŠRG efektyvumo skirtumus priklausmai nuo ŠN etiologijos. Kli-

nikiniam efektyvumui (ŠN funkcinės klasės sumažėjimas ≥ 1 klase) kar-

diopatijos tipas įtakos neturėjo, jis nustatytas 68% pacientų (65% sergančių

NIKP ir 71% – IKP). Dviejų metų išgyvenamumo rodikliai tarp pacientų

sergančių NIKP ir IKP buvo pakankamai geri (atitinkamai 87,5% ir 88,3%)

[114]. Kai kurių autorių duomenimis ŠN funkcinės klasės ir 6-MĖT

distancijos pokyčiai gali būti nepakankamai jautrūs numatant ilgalaikį

pacientų išgyvenamumą [132].

ŠRG efektyvumo vertinimas atsižvelgiant į gyvenimo kokybės pokyčius

dažnai vertinamas kartu su kitais klinikiniais kriterijais. Dažniausiai naudo-

jamas standartizuotas Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ klausimynas (angl.

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) ir SF-36 klausimynas

(angl. Medical outcomes study 36-item short form health survey), kuriuose

mažesnė balų suma rodo blogesnę gyvenimo kokybę. Hoth atliktame tyrime

pacientų sergančių ŠN tarpe taikant ŠRG stebėtas reikšmingas gyvenimo

kokybės vertinimo pagerėjimas (vertinant pagal Minesotos „Gyvenimas su

21

ŠN“ klausimyną), ypač pacientams sergantiems NIKP. Jaunesniems pa-

cientams stebėtas didesnis fizinio aktyvumo padidėjimo ir skausmo suma-

žėjimo vertinimas [133]. Gyvenimo kokybės balų padidėjimas ≥ 10 balų

(naudojant Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ klausimyną) taikant ŠRG 6 mė-

nesių laikotarpiu, stebėtas 52% pacientų, o kombinuotas klinikinis efekty-

vumas (ŠN funkcinės klasės pagal NŠA sumažėjimas ≥ 1 klase ar 6-MĖT

distancijos pailgėjimas ≥ 15%) buvo stebėtas 84% pacientų [15]. Gyvenimo

kokybės pagerėjimas, naudojant Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ [134–140]

ir SF-36 klausimyną stebėtas ir kituose klinikiniuose tyrimuose [141–143].

Echokardiografinio efektyvumo dažnis klinikinėse studijose varijuoja

nuo 34 iki 91% [14]. Kairiojo skilvelio išstūmo frakcija (KSIF) ŠRG

echokardiografiniam efektyvumui prognozuoti naudota keletoje studijų

[112, 117, 118, 144], tačiau echokardiografinio efektyvumo kriterijumi

vienose jų laikytas KSIF padidėjimas ≥ 5% [23, 112, 144], kitose [117, 118,

145] ≥ 15%. Bleeker ir kt. echokardiografinio efektyvumo kriterijumi

naudojo kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio (KSGST) sumažėjimą ≥

10%. Taikant ŠRG 6 mėn. laikotarpiu efektyvumas pasiektas 85% pacientų

[146]. Kitose studijose echokardiografinio efektyvumo kriterijumi

nustatytas KSGST sumažėjimas ≥ 15% [112, 147–151]. Yu ir bendraautorių

2006m. atliktoje studijoje pastebėta, kad taikant minėtą KSGST pokytį,

echokardiografinis efektyvumas dažniau nustatomas pacientams, kurių QRS

komplekso trukmė ilgesnė (QRS trukmė 120–150 ms efektyvumas nusta-

tytas 46%, QRS trukmė > 150 ms efektyvumas nustatytas 68% pacientų)

[152]. KSGST sumažėjimas ≥ 15% ir gyvenimo kokybės balų padidėjimas

≥ 10 balų (naudojant Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ klausimyną) taikant

ŠRG 6 mėnesių laikotarpiu naudoti kaip pagrindiniai efektyvumo kriterijai

Gold ir kt. 2011 m. atliktame tyrime. Pagal KSGDT pokytį efektyvumas

nustatytas 50% pacientų, pagal gyvenimo kokybės – 60% [153]. Pacientams

sergantiems dilatacine kardiomiopatija kombinuotas echokardiografinis

pagerėjimas (KSIF padidėjimas ≥ 15% ir KSGDD sumažėjimas ≥ 15%)

ŠRG efektyvumui vertinti, taikytas 2011m. portugalų atliktame tyrime

[145].

Randomizuotoje didelės imties klinikinėje REVERSE studijoje (angl. Re-

synchronization reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction)

[121] ir keliuose mažesnių imčių tyrimuose echokardiografinio efektyvumo

kriterijumi pasirinktas kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indekso

(KSGSTi) pokytis [126, 154, 155].

Ūminiam ŠRG efektyvumui klinikinėse studijose vertinti naudojamas

sistolinio širdies tūrio padidėjimo ≥ 15%. Suffoletto ir kt. tyrime ūminis

ŠRG efektyvumas vertintas matuojant sistolinį tūrį kitą dieną po ŠRG im-

plantavimo, efektyvus ŠRG nustatytas 67% pacientų [118].

22

ŠRG efektyvumas 6 mėn. laikotarpiu vertinant klinikinių ir echokardio-

grafinių kriterijų derinį (ŠN funkcinės klasės pagerėjimas, 6 mėn. laikotar-

piu nebuvo stacionarizavimo į gydymo įstaigą dėl ŠN paūmėjimo ir/ar

letalios baigties, bei KSIF padidėjimas ≥ 5%) Achilli ir kt. tyrime [23]

nustatytas 68% pacientų.

2.5.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo prognoziniai veiksniai

Širdies resinchronizuojamasis gydymas (ŠRG) yra susijęs su KS grįž-

tamąja remodeliacija, kuri apidūdinama KS tūrių mažėjimu, sąlygojančiu

sistolinės ir diastolinės funkcijos pagerėjimą [9, 10, 115, 121, 156-159].

Ankstesnių tyrimų duomenimis, prognozuojant ŠRG efektyvumą didžiausia

reikšmė turi būti skiriama veiksniams labiausiai sąlygojantiems KS remo-

deliaciją [160–162]. Bonakdar ir kt. [163] savo tyrime nustatė QRS komp-

lekso trukmės ir jo pokyčio, po ŠRP implantavimo svarbą prognozuojant

ŠRG efektyvumą. Šioje studijoje pacientams, kuriems stebėtas efektyvus

ŠRG – QRS trukmė buvo ilgesnė, jiems labiau sutrumpėjo QRS trukmė tik

implantavus ŠRP ir stebėtas ryškesnis tėkmės greičio integralo (TGI) (angl.

time velocity integral, TVI) pagerėjimas po ŠRP implantavimo praėjus

24 valandoms. Autorių nuomone QRS trukmė > 145 ms, QRS pokytis > 20

ms bei TGI > 14 cm yra teigiamo ŠRG efektyvumo prognoziniai veiksniai.

Gervais ir kt. nenustatė pradinės QRS trukmės įtakos ŠRG efektyvumui,

bet pastebėjo, kad prailgėjęs PR intervalas, QRS nuokrypis į kairę, KHKB

pradiniame vertinime ir dažnesnis ŠSD bei prailgėjęs PR intervalas ir

ilgesnė QRS trukmė po 3 mėn. yra nepalankios prognozės, visų mirties

priežasčių ir stacionarizavimo dėl ŠN veiksniai [75].

Klinikinio, echokardiografinio ir bendro (klinikinio ir echokardiografinio

efektyvumo derinys) efektyvumo ŠRG analizę atlikę Auger ir kt. pastebėjo

neigiamą išeminės širdies ligos įtaką gydymo efektyvumui. Didesnis skai-

čius pacientų, kuriems stebėtas klinikinis efektyvumas, bet nebuvo echokar-

diografinio sirgo IŠL (atitinkamai 69,6% ir 59,5%, p = 0,021), jiems regist-

ruoti siauresni QRS kompleksai (148 ± 31 ms ir 159 ± 31 ms, p = 0,004) bei

mažesnė radialinė KS dissinchronija (90 ± 77 ms ir 171 ± 105 ms,

p < 0,001), lyginant su efektyvaus bendro ŠRG pacientų grupe [15].

MADIT-CRT (angl. Multicenter automatic defibrillator implantation

trial with cardiac resynchronization therapy) klinikinėje studijoje stipriausią

įtaką ŠRG efektyvumui, esant implantuotam ŠRG-D, turėjo moteriška lytis,

neišeminė ŠN priežastis, QRS trukmė ≥ 150 ms, KHKB, stacionarizavimas

dėl ŠN iki įtraukimo į studiją, pradinis KSGDT ≥ 125 ml/m2, pradinis

KPrT ≥ 40 ml/m

2 (pastarieji buvo atrinkti iš 31 kriterijaus). Regresinės

analizės pagalba nustatyta, kad silpniausią poveikį iš jų, turėjo stacionari-

23

zavimas dėl ŠN (1 balas), vidutinį – moteriška lytis, NIKP, KHKB, QRS

trukmė ≥ 150 ms ir KSGDT (po 2 balus už kiekvieną veiksnį), o KPrT

turėjo stipriausią įtaką (3 balai). Pagal suskaičiuotas balų sumas pacientus

sugrupavus į atskiras 4 grupes, nustatyta, kad pacientams gavusiems

aukščiausius balus (4 grupė), dažniau stebėtas klinikinis efektyvumas. Pagal

balus sudarytos grupės tiesiogiai koreliavo su KS tūrių sumažėjimu ir

ženkliausias KS tūrių sumažėjimas stebėtas didžiausią balų sumą surinkusių

pacientų grupėje (4 grupė) [164].

Petrovic ir kt. tyrime atrinkti 6 labiausiai ŠRG efektyvumą (KSIF pa-

didėjimas > 5%) įtakojantys echokardiografiniai parametrai: KS sistolinis

tūris, KS sistolinio tūrio indeksas, KS frakcinis sutrumpėjimas (angl. left

ventricular fractional shortening), DS diastolinis dydis, maksimalus regur-

gitacijos pro dviburį vožtuvą greitis (vmaks. DR) (angl. velocity peak), pusap-

skritimio plotas (2πr2) (angl. proximal isovelocity surface area (PISA)).

Daugiamatės regresijos pagalba KS sistolinio tūrio indeksas ir KS frakcijinis

sutrumpėjimas pripažinti labiausiai įtakojantys ŠRG efektyvumą. Kadangi

minėtus ar panašius rodiklius nagrinėjančių klinikinių studijų anksčiau

atlikta nėra, todėl ir patys autoriai pripažįsta, kad reikalingi didesnės imties

ir detalesnė šių rodiklių įtakos ŠRG efektyvumui analizė [165].

PROSPECT (angl. Predictors of response to cardiac resynchronization

therapy) studijos papildoma analizė nustatė, kad labai geras ŠRG efekty-

vumas (angl. super-responders: KSGST sumažėjimas ≥ 30%) dažniau

nustatytas moterims ir pacientams turintiems ilgesnės trukmės QRS komp-

leksą ir ženklesnę mechaninę dissinchroniją. Pacientams sergantiems IV

funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, skilveliniai ritmo sutrikimai anamnezėje

priskirti prie neefektyvaus ŠRG veiksnių [166].

Pacientų sergančių IV funkcinės klasės ŠN, net ir taikant ŠRG prognozė

yra prastesnė. Randomizuoto 10-metų tyrimo duomenimis nepalankios

prognozės veiksniai buvo IKP, IV funkcinės klasės ŠN, DHKB ir PV. Šia-

me tyrime kardioverterio-defibriliatoriaus įtakos išgyvenamumo pagerini-

mui nestebėta [57]. De Sisti ir kt. [167] IV funkcinės klasės ŠN prieš ŠRG

pavadino galingiausiu mirtingumo prognoziniu veiksniu 23 mėn. retrospek-

tyvinio stebimojo tyrimo metu. Kitų tyrimų duomenimis minėta ŠN funk-

cinė klasė taip pat buvo susijusi su didesniu mirtingumu ar kitais svarbiais

klinikiniais įvykiais [168–170].

Atliktų tyrimų nagrinėjančių dešiniojo skilvelio disfunkcijos įtaką ŠRG

efektyvumui nėra daug. MIRACLE ICD duomenimis pacientų, kurių EKG

registruojami DS ligos požymiai (aukšta R banga aVR ar DKHB), ŠRG

efektyvumas prastesnis [171]. Blogesnės klinikinės išeitys, taikant ŠRG,

stebėtos pacientams turintiems plautinę hipertenziją [103, 172]. CARE-HF

(angl. Cardiac resynchronization-heart failure) studijoje pacientų su blo-

24

gesne DS funkcija (TVŽJA ≤ 14 mm) KSIF ir KSGST pokyčiai po 18 mėn.

buvo prastesni [173]. Šie rezultatai sutampa su Scuteri ir kt. paskelbtais

duomenimis, kad pradinė TVŽJA ≤ 14 mm sąlygojo prastesnę grįžtamąją

KS remodeliaciją ir ŠN funkcinės klasės pagal NŠA pagerėjimą [103].

Cappelli ir kt. tyrime taikant ŠRG 6 mėn. stebėta KS grįžtamoji remo-

deliacija, kuri buvo susijusi su DS remodeliacija ir visų DS funkcijos

parametrų pagerėjimu. Šiame tyrime pastebėta, kad pacientų turinčių mažą

KS dissinchronijos indeksą (TS-SD < 41,25 ms) ir sumažėjusią DS funkciją

(TVŽJA < 17 mm) ŠRG efektyvumas buvo prastesnis (31%), lyginant su

aukštu KS dissinchronijos indekso ir geros DS funkcijos grupe (62%) [174].

DS funkcijos įtaką klinikiniam efektyvumui pastebėjo Tabereaux ir kt. savo

tyrime nustatę, kad DS disfunkcija (DS išstūmio frakcija (DSIF) < 0,40))

sąlygojo prastesnį ŠN funkcinės klasės pagerėjimą lyginant su pacientais be

DS disfunkcijos (atitinkamai 48,4% ir 60,3%, p = 0,17) [175]. Panašius

duomenis nustatė ir Burri ir kt. teikdami, kad DSIF ≤ 35% (vertinta

radionuklidine angiografija) buvo reikšmingai susijusi su blogesniu KSIF ir

6-MĖT distancijos pagerėjimu po 6 mėn. [106]. Boriani ir kt. nenustatė

DSIF svarbos ŠRG efektyvumui. Šioje studijoje po 3 mėn. stebėtas reikš-

mingas KS tūrių sumažėjimas ramybės būsenoje, bei KSIF padidėjimas tiek

ramybėje tiek fizinio krūvio metu, tačiau tai nebuvo susiję su DS funkcija ar

jos pokyčiu [105].

Alpendurada ir kt. paskelbė duomenis, kad prasto ŠRG efektyvumo

kriterijai naudojant vienmatę analizę yra: IŠL, susijusi su miokardo infarktu

ar rando buvimu, DS disfunkcija (sumažėjusi DSIF ir TVŽJA) ir DS hipe-

trofija (DS laisvosios sienelės sustorėjimas). Daugiamate analize randas

miokarde ir DSIF patvirtinti pagrindiniais neefektyvaus ŠRG veiksniais.

[27]

Atlikta nemažai klinikinių tyrimų nustačiusių medikamentų, tokių kaip

angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI), angiotenzino

receptorių blokatorių (ARB), beta-adrenoblokatorių teigiamą poveikį

grįžtamąjai KS remodeliacijai [176–181]. Optimalus medikamentinis gydy-

mas kartu su ŠRG sąlygoja geresnę ilgalaikę naudą pacientams sergantiems

ŠN [182]. Kreuz ir kt. [183] atliktame tyrime didesnę mirties riziką turėjo

pacientai nevartojantys beta-adrenoblokatorių, turintys blogesnę inkstų

funkciją ir vartojantys amiodaroną. Panašūs duomenys pateikiami ir Voigt ir

kt. [184] publikacijoje – nevartojantys beta-adrenoblokatorių turėjo tris

kartus didesnę mirties ar širdies transplantacijos riziką. Antikoaguliantų

vartojimas dėl PV, taip pat buvo susijęs su mažesne mirtis rizika [185]. Kaip

rodo atliktos studijos antikoaguliantų vartojimas sumažina mirtino ir

nemirtino insulto riziką pacientams sergantiems ŠN[186].

25

2.5.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo saugumas

Širdies resinchronizuojamasis gydymas – intervencinis gydymas, kurį

gali lydėti įvairios komplikacijos. REVERSE (angl. Resynchronization

reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction) [121] studijos

duomenimis perioperacinės komplikacijos (tirti 642 pacientai) nustatytos

4% (n = 26) pacientų: vaistų šalutinės reakcijos (n = 4), pneumatoraksas

(n = 4), prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas (n = 4), vainikinio ančio dise-

kacija (n = 3), plaučių edema (n = 2), skilvelių virpėjimas (n = 2), visiška

atriovetrikulinė blokada (n = 2), širdies tamponada (n = 1), skystis perikarde

(n = 1), elektromechaninė disociacija (n = 1), hipotenzija (n = 1) ir išaugęs

defibriliacijos slenkstis (n = 1). Dvidešimt penkios iš dvidešimt šešių

komplikacijų pašalintos per 28 dienas. Po ŠRP implantavimo ir 12 mėn.

laikotarpiu su ŠRG susijusių komplikacijų dažnis buvo 16%. Dažniausia

pooperacinė komplikacija buvo KS elektrodo dislokacija (n = 41).

Sisteminė 54 klinikinių studijų analizė (tirti 6123 pacientai) parodė, kad

93% atvejų sėkmingai pavyksta implantuoti ŠRP. Operacijos metu me-

chaninių komplikacijų dažnis sieka 4,3%, mirtingumas implantavimo metu

0,3%. ŠRP veiklos sutrikimai 6 mėn. laikotarpiu stebėti 5%, o 1,8% pa-

cientų buvo stacionarizuoti dėl infekcijos prietaiso implantavimo vietoje.

Širdies resinchronizuojamojo prietaiso su kardioverteriu-defibriliatoriumi

(ŠRG-D) saugumas analizuotas 36 klinikinių studijų analizės (tirti 5199

pacientai) metu. Gauti labai panašūs komplikacijų dažniai: mechaninės

komplikacijos procedūros metu 4,6%, mirtingumas operacijos metu 0,5%.

Vidutiniškai 12 mėn. laikotarpiu 5% pacientų pasireiškė infekcinės komp-

likacijos, o 7,2% – elektrodų problemos. Implantavimo sėkmės ir nepa-

geidaujamų įvykių dažnis tarp ŠRG-D ir tik širdies resinchronizuojamojo

prietaiso su elektrokardiostimuliacijos funkcija (ŠRG-S) nesiskyrė [187].

Visiškai priešingus duomenis pateikė Schuchert ir kt. [188] teikdami, kad

prieš ŠRG-D implantavimą reiktų labai gerai apsvarstyti individualią naudą

ir galimą riziką bei komplikacijas, kadangi ŠRG-D implantavimas, lyginant

su ŠRG-S, tris kartus padidina su elektrodu susijusių komplikacijų riziką, o

didžiųjų komplikacijų išsivystymas 45 dienų bėgyje po kardioverterio-

defibriliatoriaus implantavimo yra susijęs su padidėjusia mirties rizika

[189]. Remiantis Europos širdies resinchronizuojamojo gydymo stebėsenos

tyrimo apžvalga (angl. The European cardiac resynchronization therapy

survey) [190] dokumentuotos perioperacinės komplikacijos nustatytos 11%

pacientų. Nors implantuojant ŠRG-D dažniau negu implantuojant ŠRG-S

buvo taikoma bendrinė nejautra, (12% ir 7%, p < 0,001), procedūros trukmė

kaip ir tikėtasi buvo ilgesnė (110 min. ir 90 min., p < 0,001), – peripro-

cedūrinių komplikacijų dažnis buvo panašus.

26

2.6. Šlapimo rūgštis

Šlapimo rūgštis – galutinis purinų apykaitos produktas žmogaus orga-

nizme, jos perteklius gali sąlygoti įvairias ligas [191]. Fiziologinė kasdie-

ninė endogeninės ir egzogeninės šlapimo rūgšties norma yra apie 700 mg,

jos balansas palaikomas reguliaraus išskyrimo su išmatomis ir šlapimu.

Apie 30% šlapimo rūgšties suskaldoma žarnyne ir pašalinama su išmatomis,

likusi nepakitusi dalis (apie 500 mg/dieną) – per inkstus [192–196].

Padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija vadinama hiperurikemija. Būtina

pastebėti, kad hiperurikemijos ribos labai skiriasi, todėl vertinant atliktus

tyrimus reikėtų į tai atsižvelgti (pvz. hiperurikemija nustatoma kuomet

šlapimo rūgšties koncentracija: > 6,5 mg/dl (> 386,62 μmol/l) [195]; > 6,5 –

7,0 mg/dl (> 386,62 – 416,36 μmol/l) [194]; > 7,0 mg/dl vyrams ir > 6,0

mg/dl moterims (> 416,36 vyrams ir > 356,88 μmol/l moterims) [197].

Naudota tarptautinių vienetų (SI) klasifikacija (µmol/l), paverčiant mg/dl į

µmol/l (1 mg/dl = 59,48 µmol/l) skaičiuokle angl. Bureau International des

Poids et Mesures (BIPM), prieinama per http://www.soc-bdr.org/rds/

authors/unit_tables_conversions_and_genetic_dictionaries/conversion_in_s

i_units/index_en.html

Hiperurikemija susijusi su širdies ir kraujagyslių ligomis bendroje popu-

liacijoje [198, 199] ir pacientų sergančių ŠN tarpe [200–202]. Neseniai at-

liktos epidemiologinės studijos pateikė ganėtinai kontraversiškus duomenis

[203–207]. Vienose jų nustatytas stiprus ryšys tarp šlapimo rūgšties koncen-

tracijos ir IŠL, o kai kurios studijos nurodė, kad šlapimo rūgšties koncent-

racija gali būti nepriklausomu širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniu

[203–206, 208, 209]. Neseniai atlikti tyrimai parodė, kad hiperurikemija,

gali padidinti IŠL, nepriklausomai nuo tradicinių IŠL rizikos veiksnių, bei

insulto riziką [210, 211]. Šlapimo rūgšties padidėjimas pacientams sergan-

tiems ŠN – daugiaveiksmis procesas, susijęs su ksantino oksidazės aktyvu-

mo padidėjimu, kuris sąlygoja oksidacinį stresą ir uždegimą, bei inkstų

funkcijos sutrikimu, kuris susijęs su hipoperfuzija ir diuretikų vartojimu

[202]. Didelės imties studija tyrusi šlapimo rūgšties koncentracijos įtaką ŠN

išsivystymui nustatė, kad padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija didina

ŠN išsivystymo riziką [212] bei yra susijusi su blogesne ŠN prognoze [212].

Yamada ir kt. 2012 m. paskelbtas tyrimas buvo pirmasis nustatęs padidė-

jusios šlapimo rūgšties koncentracijos įtaką skilvelinių ritmo sutrikimų at-

siradimui, pacientams kuriems nustatyta kairiojo skilvelio hipetrofija [213].

Taip pat reikėtų pažymėti, kad šlapimo rūgšties koncentracija kaip

rizikos veiksnys yra įtrauktas į pacientų sergančių ŠN išgyvenamumo

skaičiuoklę (angl. Seattle heart failure model) [214], tačiau duomenų apie

šlapimo rūgšties koncentracijos ir ŠRG efektyvumo ryšį kol kas nėra.

http://www.soc-bdr.org/rds/

27

3. DARBO METODIKA

3.1. Tiriamųjų kontingentas

3.1.1. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai

Tiriamųjų kontingentą sudarė 82 lėtiniu širdies nepakankamumu (ŠN)

(III–IV funkcinė klasė pagal NŠA) sergantys pacientai, kuriems Lietuvos

sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje 2010–

2013 m. implantuoti širdies resinchronizuojamieji prietaisai. Į tyrimą pa-

cientai įtraukti esant stabiliai klinikinei būklei. Lėtinio širdies nepakan-

kamumo diagnozė buvo nustatoma remiantis Europos kardiologų draugijos

(EKD) patvirtintomis širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo

rekomendacijomis [2].

Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:

Vyresni negu 18 m. amžiaus pacientai, sutinkantys dalyvauti tyrime;

III–IV funkcinės klasės pagal NŠA širdies nepakankamumas, kurio

priežastis – išeminė, hipertenzinė kardiopatija, ar dilatacinė kardio-

miopatija, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo [2];

kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ≤ 35%;

pacientų elektrokardiogramoje stebima tipinė, pilna kairioji Hiso

pluošto kojytės blokada (QRS komplekso trukmė ≥ 120 ms);

stabilios klinikinės būklės pacientai.

Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

neurologinės, psichiatrinės, ortopedinės, onkologinės ligos galinčios

įtakoti paciento klinikinę būklę ar echokardiografinius parametrus;

hipertrofinė kardiomiopatija;

ūminis miokardo infarktas, perkutaninė vainikinių arterijų angioplas-

tika ir/ar stentavimas, ir/ar aortos vainikinių arterijų jungčių sufor-

mavimo operacija 6 mėn. laikotarpiu; protezuoti širdies vožtuvai;

nekoreguota arterinė hipertenzija;

anksčiau buvo implantuotas elektrokardiostimuliatorius, kardioverte-

ris-defibriliatorius ar širdies resinchronizuojamasis prietaisas;

bloga širdies echokardiografinio vaizdo kokybė; EKG registruotas nesinusinis ritmas ir/ar laidumo sutrikimai tokie

kaip: dešinioji Hiso pluošto kojytės blokada, dalinė kairioji Hiso

pluošto kojytės blokada kiti intraskilvelinio laidumo sutrikimai.

28

Tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto

leidimus (leidimo Nr. BE-2-54 2008-11-12 ir BE-2-11, 2012-02-07). Visi

pacientai susipažinę su tyrimu pagal asmens informavimo formas, pasirašė

informuoto asmens sutikimą.

3.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimo

kriterijai

Atliktame tyrime ŠRG efektyvumas vertintas praėjus 12 mėn. taikant

ŠRG. Visi pacientai kurie stebimuoju laikotarpiu mirė – buvo priskirti

neefektyvaus ŠRG grupei. Išskirti trys efektyvumo tipai: klinikinis, echo-

kardiografinis ir bendras efektyvumas.

Klinikinis efektyvumas vertintas atsižvelgiant į 6-MĖT rezultato, bei ŠN

funkcinės klasės pagal NŠA pokytį po 12 mėn. Klinikinis efektyvumas

nustatytas jei 6-MĖT atstumas pailgėjo ≥ 15% nuo pradinio rodiklio [15], o

ŠN funkcinė klasė sumažėjo viena ar daugiau funkcine klase [112-114,

215].

Echokardiografinis efektyvumas vertintas atsižvelgiant į KSIF, KSGDT

ir KSGST pokyčius po 12 mėn. taikant ŠRG. KSIF padidėjimas ≥ 5% [112,

144], KSGDT ir KSGST sumažėjimas ≥ 15% – vertintas kaip echokar-

diografinis efektyvumas [112, 147-149, 152, 216].

Bendras ŠRG efektyvumas nustatytas tik esant klinikinio ir echokar-

diografinio efektyvumo deriniui.

3.3. Klinikinių duomenų, funkcinio pajėgumo tyrimo metodika

Įtraukiant pacientą į tyrimą buvo vertinami:

Nusiskundimai ir anamnezė – nustatyti pacientų nusiskundimai, jų

trukmė ir pobūdis. ŠN ir gretutinių ligų anamnezė, vartojamų me-

dikamentų pobūdis, dozės, vartojimo būdai ir intervalai remiantis pa-

ciento apklausos duomenimis, bei įrašais medicininiuose dokumen-

tuose (ambulatorinėse kortelėse, stacionarinio gydymo ligos istorijose

ar išrašuose).

Klinikiniai duomenys. Klinikinis ištyrimas buvo pradedamas nuo

antropometrinių duomenų, ūgio (cm) matuojant ūgio matuokle, svorio

(kg) sveriant medicininėmis svarstyklėmis be viršutinių drabužių ir

batų. Vėliau atliekamas arterinio kraujo spaudimo (AKS) (mm Hg)

matavimas, prieš tai ramiai pasedėjus mažiausiai penkias minutes,

prieš AKS matavimą pacientai būdavo nerūkę, nevartoję kavos ar kitų

tonizuojančių gėrimų. AKS matavimas buvo atliekamas taip: pusiau

29

sulenktą ranką padėjus ant stalo, ranka neveržiama drabužių. Krau-

jospūdžio matavimo varžtis dedamas kairiosios rankos žasto srityje,

2–3 cm virš alkūnės linkio. Fonendoskopo galvutė dedama alkūnės

linkyje virš arterijos [217]. Galutinis AKS buvo nustatomas apskai-

čiavus tris kartus išmatuoto AKS vidurkį. Arterinės hipertenzijos

diagnozė nustatyta, esant sistoliniam AKS ≥ 140 mmHg, o diasto-

liniam ≥ 90 mmHg [218]. Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) (k./min.)

buvo skaičiuojamas, per vieną minutę, išlaikant tas pačias sąlygas kaip

ir matuojant AKS.

EKG pokyčiai 12 derivacijų. EKG registravimo metodika: atsipalai-

davęs pacientas paguldomas ant lygaus pagrindo, rankos turi būti

laisvai ištiestos prie šonų, kojos ištiestos. Ant elektrodų paviršių

uždedama keletas sluoksnių marlės sudrėkintų 5−10% NaCl tirpalu

arba jie patepami elektrolitiniu tepalu. Žnyplių formos elektrodai

pritvirtinami prie rankų dilbių ir blauzdų vidinės pusės, kur mažiau

raumenų. Jungiamieji kabeliai prijungiami taip: prie dešiniosios

rankos − raudonas, kairiosios rankos − geltonas, kairiosios kojos −

žalias, dešiniosios kojos − juodas, prie krūtinės − baltas. Prie krūtinės

elektrodai prisiurbiami specialiais balionėliais. Elektrokardiografas

įjungiamas į tinklą ir paspaudžiamas įjungimo mygtukas. Užregist-

ruojama EKG 12 derivacijų, 25 mm/s slinkimo greičiu [219]. EKG

vertinimas: ritmo vertinimas buvo atliekamas atsižvelgiant į įpras-

tinius elektrofiziologijos principus (sinusinis ar ne). Tipinė, pilna

kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada nustatoma esant šiems požy-

miams: QRS trukmė ≥ 120 ms, V1 ir/ar V2 derivacijų gilios ir plačios

S bangos ar QS kompleksas, V5–V6 ir/ar I derivacijų plačios karpytos

R bangos, ST dislokacija ir T bangų inversija kryptimi, priešinga negu

QRS komplekso kryptis [220]. QRS trukmė (ms) nustatyta matuojant

laiką nuo Q bangos pradžios iki S bangos pabaigos II standartinėje, V1

ir V6 derivacijose, [76, 221] galutinė QRS trukmė – ilgiausia QRS

trukmė minėtose derivacijose [124]. Visas EKG analizavo vienas

tyrėjas.

Funkcinis pajėgumas. 6 minučių ėjimo testas (6-MĖT): objektyvus

fizinio krūvio tolerancijos įvertinimas. Buvo atliekamas tiesiame 44 m

ilgio koridoriuje, du kartus, tą pačią dieną, tarp tyrimų nemažesnė nei

30 minučių pertrauka. Pacientams prieš testą buvo paaiškinama kokiu

tempu, kiek laiko jie turės vaikščioti. 6-MĖT metu pacientai buvo

stebimi gydytojo, skatinami pasisakymais „jums puikiai sekasi“,

„jums liko tik 1 minutė“ ir panašiais [127]. Pajutus dusulį, skausmą,

bendrą silpnumą, ritmo sutrikimus ar kitus nemalonius pojūčius

30

tyrimas buvo nedelsiant nutraukiamas. Fizinio pajėgumo vertinimas

atsižvelgiant į 6-MĖT rezultatus, nurodytas 3.3.1 lentelėje [220].

Pacientų funkcinė klasė vertinta pagal Niujorko širdies asociacijos

(NŠA) širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinio pajėgumo klasių

klasifikaciją [222], 3.3.2 lentelė. Tyrimų atlikimo planas pateiktas

3.3.3 lentelėje.

3.3.1 lentelė. Fizinio pajėgumo vertinimas atsižvelgiant į 6 minučių ėjimo

testo rezultatus

6 minučių ėjimo testo rezultatas Fizinis pajėgumas

< 150 metrų mažas

150–425 metrai vidutinis

> 425 metrai geras

3.3.2 lentelė. Niujorko širdies asociacijos (NŠA) širdies ir kraujagyslių sis-

temos funkcinio pajėgumo klasių klasifikaciją

Funkcinė klasė Apibrėžimas

I Fizinis aktyvumas neapribotas. Įprastas fizinis krūvis nesąlygoja

neadekvataus dusulio, nuovargio ar širdies plakimų

II Nežymiai apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra,

tačiau įprastinio fizinio krūvio metu pasireiškia neadekvatus dusulys,

nuovargis ar širdies plakimai

III Ženkliai apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra, tačiau

mažesnis nei įprastinis fizinis aktyvumas sukelia neadekvatų dusulį,

nuovargį ar širdies plakimą

IV Fizinis aktyvumas sukelia nemalonius pojūčius. Diskomforto

reiškiniai – dusulys, tachikardija, krūtinės angina ir kt. ramybėje ar

minimalaus fizinio krūvio metu

3.3.3 lentelė. Pacientų įtrauktų į tyrimą, tyrimų planas

Tyrimai

Prieš širdies

resinchronizuojamojo prietaiso

implantavimą

Po 12 mėn.

Klinikinės būklės įvertinimas + +

6 minučių ėjimo testas + +

Elektrokardiograma + +

Echokardiografija + +

Šlapimo rūgšties koncentracija +

31

3.4. Kardiopatijos tipo nustatymo metodika

Visiems pacientams prieš ŠRP implantavimą (6 mėn. laikotarpiu) buvo

atlikta vainikinių arterijų angiografija (VAA). Išeminė kardiopatija (IKP)

[18] nustatyta pacientams atitinkantiems šiuos kriterijus:

dokumentuotas miokardo infarktas anamnezėje;

vainikinių arterijų revaskuliarizacija (perkutaninė vainikinių arterijų

angioplastika ir/ar stentavimas, ir/ar aortos vainikinių arterijų jungčių

suformavimo operacija) anamnezėje;

dokumentuota ženkli išeminė širdies liga (IŠL) patvirtinta VAA metu

ir krūtinės angina ar kiti simptomai sąlygoti vainikinės kraujotakos

nepakankamumo.

Visi kiti pacientai neatitinkantys minėtų kriterijų, priskirti neišeminės

kardiopatijos grupei.

3.5. Echokardiografinio tyrimo metodika

Dvimatė širdies echokardiografija (2D). Buvo atliekama ramybėje,

pacientams gulintiems ant kairiojo šono, aparatu Vivid 7 (General Electric -

Vingmed Ultrasound AS N-3190, Horten, Norway) naudojant M4S 4.0 MHz

daviklį. Visi pacientai tirti tarp 15:00 ir 17:00 valandos. Tolesnei echo-

kardiografinio vaizdo analizei išsaugoti skaitmeniniai echokardiografiniai

vaizdai, matavimai vertinti trijuose širdies cikluose ir apskaičiuotas vidur-

kis. Dvimačiai echokardiografiniai vaizdai išsaugoti registruojant 40-90

kadrų per sekundę (FPS) greičiu. Echokardiografinių vaizdų analizei

naudota ECHO Pac (V.6.0.0 GE Vingmed) programa.

3.5.1. Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika

Įprastiniai kairiojo skilvelio echokardiografiniai matavimai atlikti re-

miantis 2005m. Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtomis

širdies ertmių matavimo rekomendacijomis [223]. Dešiniojo skilvelio

diametrai ir funkcija vertinta atsižvelgiant į 2010 m. publikuotas Amerikos

echokardiografijos asociacijos suaugusiųjų dešiniosios širdies echokardio-

grafinio ištyrimo rekomendacijomis [224].

Priekrūtinkaulinės ilgosios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose

matuoti rodikliai:

Kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD), kairiojo skil-

velio galinis sistolinis dydis (KSGSD) (mm).

32

Kairiojo prieširdžio priekinis-užpakalinis matmuo (KPrp) (mm). Kai-

riojo prieširdžio dydis matuotas skilvelių sistolės pabaigoje, kai

kairiojo prieširdžio ertmė yra didžiausia.

Viršūniniuose KS keturių ir dviejų ertmių echokardiografiniuose vaiz-

duose matuoti rodikliai:

Kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris (KSGDT), kairiojo skilvelio

galinis sistolinis tūris (KSGST) (ml), matuojant keturių ir dviejų ert-

mių vaizduose sistolės ir diastolės pabaigoje, KS ertmė išskaidoma

diskais – modifikuotas Simpsono metodas. Ir pagal formulę [223] ap-

skaičiuojant kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF), išreiškiant %:

KSIF = (KSGDT – KSGST) / KSGDT × 100%.

KS galinio diastolinio ir sistolinio tūrio indeksai (ml/m2) – KSGDT ir

KSGST padalijant iš kūno paviršiaus ploto (m2).

Kairiojo prieširdžio tūris KPrT (ml) – matuojant keturių ir dviejų

ertmių vaizduose sistolės pabaigoje, KPr ertmė išskaidoma diskais –

modifikuotas Simpsono metodas.

KPrT indeksas (KPrTi) (ml/m2) – KPrT padalintas iš kūno paviršiaus

ploto (m2).

Dešiniojo skilvelio (DS) matmenys matuoti viršūniniame keturių

ertmių vaizde, diastolės pabaigoje, matavimai buvo atliekami po tris

kartus kiekvienam matmeniui, vėliau apskaičiuojant vidurkį. Pama-

tinis DS matmuo – triburio vožtuvo žiedo diametras (mm), vidurinis

DS matmuo – maksimalus DS vidurinio trečdalio skersmuo (mm), DS

ilgis – atstumas (mm) nuo DS viršūnės iki triburio vožtuvo žiedo

skersmens vidurio 3.5.1.1 pav.

Triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė (TVŽJA) (mm) – matuota

naudojant vienmatę echokardiografiją (M režimu), kursorių dedant

ties laisvosios DS sienelės baziniu segmentu, viršūniniame keturių

ertmių vaizde 3.5.1.2 pav.

Dviburio ir triburio vožtuvo nesandarumo laipsniai nustatyti pagal Euro-

pos echokardiografijos asociacijos 2010 m. natūralių vožtuvų nesandarumo

vertinimo rekomendacijas [225].

33

3.5.1.1 pav. Dešiniojo skilvelio matmenų matavimo metodika, viršūniniame

keturių ertmių vaizde

3.5.1.2 pav. Triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudės matavimas

viršūniniame keturių ertmių vaizde (M-režimu)

34

3.6. Širdies resinchronizuojamųjų prietaisų implantavimo metodika

Visi širdies resinchronizuojamojo gydymo prietaisai (ŠRP) implantuoti

vietinėje prokaino nejautroje, elektrofiziologinėje operacinėje. Pjūvis at-

liktas kairėje poraktikaulinėje srityje, vėliau tris kartus punktuota vena:

kairioji poraktinė (v. subclavia) ir/ar kairioji pažastinė (v. axillaris). Į

kraujagyslių vidų elektrodai įvesti panaudojant standartines venos punkcijos

ir plėšiamųjų vamzdelių sistemas. Širdies venų diametro ir išsidėstymo,

prieš KS elektrodo implantavimą nustatymui atlikta vainikinio ančio

venografija. Esant galimybei kairiojo skilvelio (KS) elektrodas, naudojant

8F (angl. French scale) diametro kateterį, pro vainikinį antį nukreiptas ir

patalpintas užpakalinėje kairiojoje venoje. DP elektrodas nukreiptas į DP ir

fiksuotas DP ausytėje, DS elektrodas – tarpskilvelinėje pertvaroje ar DS

viršūnėje. Elektrodų padėtis, judėjimas nuolat stebėtas rentgeno ekrane.

Galiausiai visi elektrodai prijungti prie ŠRP. ŠRP tipas buvo pasirenkamas

atsižvelgiant į EKD ir Amerikos širdies asociacijos/Amerikos kardiologijos

kolegijos (angl. American College of Cardiology/American Heart Associa-

tion) rekomendacijas [85, 226]: širdies resinchronizuojamasis prietaisas su

kardioverteriu-defibriliatoriumi (ŠRG-D), ar širdies resinchronizuojamasis

prietaisas su elektrokardiostimuliacijos funkcija (ŠRG-S) (Cardia, Insync

Sentry Medtronic, Frontier St. Jude Medical).

3.7. Šlapimo rūgšties tyrimo metodika

Visiems pacientams dieną prieš ŠRP implantavimą, buvo tiriamas kraujas

šlapimo rūgšties koncentracijai nustatyti. Kraujo tyrimas tarp 9:00 ir 10:00

valandos, iš alkūninės venos paimtas į vakuuminius mėgintuvėlius, nuneštas

į LSMU KK Klinikinės chemijos ir genetikos laboratoriją ištyrimui.

Šlapimo rūgšties norma 286–518 µmol/l.

3.8. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo metodika

Gyvenimo kokybei vertinti buvo naudojamas SF-36 klausimynas. Su

sveikata susijusi gyvenimo kokybė buvo vertinta prieš ŠRP implantavimą

bei po 12 mėn. SF-36 (angl. Medical Outcomes Study 36-item Short Form)

klausimyną pildė patys pacientai. Šis klausimynas plačiai naudojamas tiriant

įvairias pacientų grupes, taip pat ir pacientus, sergančius ŠN. Šiuo klau-

simynu, vertinamos aštuonios gyvenimo kokybės sritys: 1) fizinis akty-

vumas (FA) (rodo žmogaus gebėjimą atlikti kasdieninę fizinę veiklą: ap-

sirengti, vaikščioti, panešti pirkinius ir t. t.); 2) veiklos apribojimas dėl

fizinių problemų (VFP) (rodo, kaip fizinė paciento būklė trikdo kasdienę

35

veiklą); 3) skausmas (S) (jo trukmė, intensyvumas, įtaka kasdienei veiklai);

4) bendras sveikatos vertinimas (BSV) (rodo, kaip pacientas vertina savo

sveikatą); 5) energingumas ir gyvybingumas (EG) (rodo energijos, žvalumo

bei nuovargio lygį); 6) socialiniai ryšiai (SF) (rodo, kaip sveikatos sutriki-

mai ar emocinės problemos lemia bendravimą su draugais bei artimaisiais);

7) veiklos apribojimas dėl emocinės būklės problemų (VEP) (emocinių

veiksnių įtaka darbui ir kitai veiklai); 8) psichologinė būklė (EB) (rodo

įvairias psichologines būsenas, daugiausia – nerimą ir depresiją). Kiekviena

sritis vertinama balais nuo 0 iki 100. Kuo daugiau balų, tuo gyvenimo

kokybė geresnė. Šios aštuonios sritys jungiamos į dvi pagrindines katego-

rijas: fizinę (FS) ir psichinę sveikatą (PS). Fizinės sveikatos vertinimui

skirtos fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių problemų, skausmo,

sveikatos vertinimo sritys. Psichinei sveikatai vertinti skirtos energingumo ir

gyvybingumo, socialinių ryšių, veiklos apribojimo dėl emocinės būklės,

psichinės būsenos sritys.

3.9. Statistinių duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė buvo atliekama naudojant IBM SPSS statis-

tinį paketą (Statistical Package for Social Sciences v.21.0 for MAC OS X).

Kiekybinių dydžių normalumui tikrinti taikytas Kolmogorovo-Smirnovo

normalumo testas. Duomenims aprašyti taikyta aprašomoji statistika: koky-

biniams kintamiesiems – procentai (%), kiekybiniams – vidurkis ± stan-

dartinis nuokrypis (SN).

Dviejų nepriklausomų grupių duomenų vidurkiams lyginti taikytas Stju-

dento t (Student) kriterijus bei Mano-Vitnio (Mann-Whitney) testas. Koky-

binių duomenų tarpusavio priklausomybė vertinta naudojant chi-kvadratą

(χ2).

Kiekybinių kintamųjų ryšio stiprumui vertinti naudota Pirsono (Pearson)

o kokybinių kintamųjų – Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientų ana-

lizės. Jei r ≤ 0,3 tarp kintamųjų nustatytas silpnas ryšys, jei 0,3 < r ≤ 0,6 –

vidutinio stiprumo ryšys, jei r > 0,6 – stiprus ryšys [227].

Klinikinio, echokardiografinio ir bendro ŠRG efektyvumo prognoza-

vimui naudota vienmatės ir daugiamatės logistinės regresijos ir ROC ana-

lizės.

Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p reikšmė < 0,05.

36

4. PAGRINDINIAI DARBO REZULTATAI

4.1. Kontingento charakteristika

4.1.1. Demografiniai, antropometriniai duomenys

Į tyrimą įtraukti 82 pacientai (65 vyrai ir 17 moterų), kuriems buvo

diagnozuotas III–IV funkcinės klasės pagal Niujorko širdies asociaciją

(NŠA) širdies nepakankamumas (ŠN). Pacientų amžiaus vidurkis 63,5 ±

10,5 m. Širdies resinchronizuojamasis gydymas su kardioverterio – defibri-

liatoriaus funkcija (ŠRG-D) taikytas 36 pacientams, 25 iš jų prieš ŠRG buvo

patyrę skilvelinę tachikardiją ir/ar skilvelių virpėjimą su sėkmingu gai-

vinimu. Pradiniai demografiniai, antropometriniai ir klinikiniai pacientų

duomenys pateikiami 4.1.1.1 lentelėje.

6 pacientai stebimuoju laikotarpiu mirė, 3 dėl ŠN progresavimo, 2 dėl

infekcijos, 1 dėl staigios širdinės mirties.

37

4.1.1.1 lentelė. Pradiniai demografiniai, antropometriniai ir klinikiniai duo-

menys (vidurkis ± SN)

Rodiklis Pradiniai duomenys (n = 82)

Amžius (m.) 63,5 ± 10,5

Lytis (vyrai,%) 65 (79,3)

Kūno paviršiaus plotas (m2) 1,97 ± 0,2

ŠSD (k/min) 71,1 ± 11,8

Sistolinis AKS (mmHg) 124,8 ± 20,5

Diastolinis AKS (mmHg) 77,9 ± 10,1

Arterinė hipertenzija (n (%)) 55 (67,1)

Paroksizminis PV anamnezėje (n (%)) 28 (34,2)

SkT/SV anamnezėje (n (%)) 25 (30,5)

Diabetas (n (%)) 9 (11,0)

Beta-adrenoblokatoriai (n (%)) 77 (93,9)

AKFI (n (%)) 61 (74,4)

ARB (n (%)) 16 (19,5)

MRA (n (%)) 70 (85,4)

Diuretikai (n (%)) 68 (82,9)

Amiodaronas (n (%)) 24 (29,3)

Statinai (n (%)) 40 (48,8)

Aspirinas (n (%)) 29 (35,4)

Varfarinas (n (%)) 27 (32,9)

Alopurinolis (n (%)) 15 (18,3)

ŠRG-D (n (%)) 36 (43,9)

IKP (n (%)) 37 (45,1)

6-MĖT (m) 300,8 ± 70,4

ŠN III funkcinė klasė pagal NŠA (n (%)) 68 (82,9)

QRS trukmė (ms) 174,8 ± 16,9

Šlapimo rūgšties koncentracija (µmol/l) 426,3 ± 133,2

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis, AKS – arterinis kraujo spaudimas, PV – prieširdžių

virpėjimas, SkT – skilvelinė tachikardija, SV – skilvelių virpėjimas, AKFI – angiotenziną

konvertuojančio fermento inhibitoriai, ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai, MRA –

mineralkortikoidų receptorių antagonistai, ŠRG-D – širdies resinchronizuojamasis gydymas

su kardioverterio – defibriliatoriaus funkcija, IKP – išeminė kardiopatija, 6-MĖT – 6 mi-

nučių ėjimo testas, NŠA – Niujorko širdies asociacija

38

4.2. Klinikiniai, elektrokardiografiniai duomenys

Atsižvelgiant į tyrimo įtraukimo kriterijus, visų pacientų elektrokardio-

gramoje (EKG) registruotas sinusinis ritmas (SR), pilna kairiosios Hiso

pluošto kojytės blokada (KHKB), platus QRS kompleksas (174,8 ± 16,9 ms)

ir visiems taikomas optimalus medikamentinis gydomas atsižvelgiant į EKD

„Ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo reko-

mendacijas“ [2]. Daugumai (82,9%) pacientų nustatytas III funkcinės klasės

ŠN pagal NŠA, o vidutinis 6 minučių ėjimo testo (6-MĖT) rezultatas buvo

300,8 ± 70,4 m.

4.2.1. Klinikinių, elektrokardiografinių duomenų pokytis taikant

širdies resinchronizuojamąjį gydymą

Taikant ŠRG po 12 mėn. stebėtas teigiamas pacientų klinikinės būklės

vertinimo pokytis. ŠN funkcinė klasė pagal NŠA sumažėjo viena funkcine

klase – 52 (68,4%), dviem funkcinėmis klasėmis – 2 (2,6%), nepakito

22 (29,0%) pacientams (p < 0,001) (4.2.1.1 pav.).

4.2.1.1 pav. Širdies nepakankamumo funkcinės klasės dažnis po 12 mėn. p < 0,001 lyginant pradinį su po 12 mėn. ŠN - širdies nepakankamumas,

NŠA – Niujorko širdies asociacija.

39

Fizinis pacientų pajėgumas atsižvelgiant į 6-MĖT rezultatus, taikant

ŠRG, po 12 mėn. statistiškai reikšmingai pagerėjo nuo 301,3 ± 73,5 m iki

406,0 ± 66,1 m (p = 0,001). Geras fizinis pajėgumas po 12 mėn (6-MĖT >

425 m.) nustatytas 28 (36,8%), vidutinis (6-MĖT 150–425 m.) – 48 (63,2%)

pacientams.

QRS komplekso trukmė prieš ŠRG varijavo nuo 140 iki 220 ms, vidurkis

174,8 ± 16,9 ms., pradinė QRS trukmė ≥ 150 ms registruota 93,9%, < 150

ms – 6,1%, pacientų. Taikant ŠRG stebėtas statistiškai reikšmingas QRS

komplekso trukmės sutrumpėjimas iki 137,2 ± 15,0 ms (p < 0,001) (4.2.1.1

lentelė).

4.2.1.1 lentelė. QRS trukmės pokytis taikant širdies resinchronizuojamajį

gydymą

Rodiklis Pacientų skaičius

QRS trukmė Pradinis n (%) Po 12 mėn. n (%)

QRS <150 ms 5 (6,1) 62 (81,6)*

150 ≥ QRS < 180 ms 30 (36,6) 14 (18,4)*

QRS ≥ 180 ms 47 (57,3) –

*p < 0,001 lyginant su pradiniu rodikliu

4.2.2. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo pokytis

taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą

Analizuojant pacientų, sergančiųjų ŠN, kuriems implantuotas ŠRP, su

sveikata susijusios gyvenimo kokybės dinamiką 12 mėn. laikotarpiu, ste-

bėtas reikšmingas visų sričių vertinimo pagerėjimas. Didžiausias pokytis

nustatytas fizinio aktyvumo, skausmo, veiklos apribojimo dėl emocinės

būklės ir socialinių ryšių srityse. Vertinant bendrai fizinę ir psichinę svei-

katą, labiau pagerėjo psichinė sveikata (4.2.2.1 lentelė). Taip pat nustatyta,

kad geresnis 6 minučių ėjimo testo rezultatas ir širdies nepakankamumo

funkcinė klasė prieš ŠRG, buvo reikšmingais susijusi su geresne gyvenimo

kokybe po 12 mėn.

40

4.2.2.1 lentelė. Gyvenimo kokybės vertinimo pokytis po 12 mėn. taikant ŠRG

SF-36 gyvenimo kokybės sritys

Pradiniai balai

(vidurkis ± SD)

N = 76

Po 12 mėn.

(vidurkis ± SD)

N = 76

Fizinis aktyvumas 30,7 ± 10,2 38,7 ± 10,2**

Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų 30,8 ± 5,7 36,1 ± 10,8**

Skausmas 38,9 ± 10,4 48,4 ± 9,2**

Bendrasis sveikatos vertinimas 32,0 ± 8,2 38,3 ± 8,1**

Energingumas ir gyvybingumas 39,2 ± 10,6 46,3 ± 9,6**

Socialiniai ryšiai 34,2 ± 10,3 42,1 ± 10,0**

Veiklos apribojimas dėl emocinės būklės 31,9 ± 11,8 40,6 ± 13,5**

Emocinė būklė 36,1 ± 13,2 43,3 ± 10,8*

Fizinė sveikata 30,5 ± 7,9 37,6 ± 9,9**

Psichinė sveikata 37,8 ± 11,3 45,1 ± 10,5**

*p < 0,01, **p < 0,001, lyginant pradinius rodiklius ir po 12 mėn.

4.3. Echokardiografiniai duomenys

4.3.1. Pradiniai kairiojo skilvelio ir prieširdžio echokardiografiniai

duomenys

Visiems pacientams prieš ŠRG buvo atliekama dvimatė echokar-

diografija pagal anksčiau nurodytą protokolą. Pradiniai kairiojo skilvelio ir

prieširdžio matavimo duomenys nurodyti 4.3.1.1 lentelėje.

41

4.3.1.1 lentelė. Pradiniai kairiojo skilvelio ir prieširdžio echokardiografi-

niai duomenys (vidurkis ± SN))

Rodiklis Pradiniai duomenys (n=82)

Vidurkis ± SN Minimalus Maksimalus

KSGDD (mm) 68,5 ± 9,7 43,8 87,3

KSGSD (mm) 61,9 ± 10,0 40,7 85,1

KSIF (%) 20,3 ± 6,5 7,0 35,0

KSGDDi (mm/m2) 35,2 ± 6,1 19,8 49,6

KSGSDi (mm/m2) 31,8 ± 6,1 18,4 46,7

KSGDT (ml) 220,6 ± 76,3 98,0 488,0

KSGST (ml) 175,3 ± 69,8 60,0 421,0

KSGDTi (ml/m2) 112, 4 ± 37,8 49,6 248,5

KSGSTi (ml/m2) 89,4 ± 34,9 31,4 224,2

KPrp (mm) 48,8 ± 6,1 37,0 68,0

KPrT (ml) 93,3 ± 28,5 49,0 220,0

KPrTi (ml/m2) 47,5 ± 13,9 23,7 114,5

KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis

sistolinis dydis, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDDi – kairiojo skilvelio

galinio diastolinio dydžio indeksas, KSGSDi – kairiojo skilvelio galinio sistolinio dydžio

indeksas, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio

galinis sistolinis tūris, KSGDTi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas,

KSGSTi – kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas, KPrp – kairiojo prieširdžio

dydis matuotas priekrūtinkaulinės ilgosios ašies projekcijoje, KPrT – kairiojo prieširdžio

tūris, KPrTi – kairiojo prieširdžio tūrio indeksas

4.3.2. Echokardiografinių kairiojo skilvelio ir prieširdžio duomenų

pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą

Po 12 mėn. taikant ŠRG, KSIF nepadidėjo ar sumažėjo 12 (14,6%),

padidėjo iki 5% – 8(9,8%), padidėjo ≥ 5% – 62 (75,6%) pacientams. Bend-

rai stebėtas KSIF padidėjimas (10,4 ± 7,6%, p < 0,001), KS diametrų

sumažėjimas (KSGDD –6,9 ± 6,6 mm, p < 0,001; KSGSD –6,8 ± 6,9 mm,

p < 0,001), KS tūrių sumažėjimas (KSGDT – 45,6 ± 51,8 ml; KSGST –48,1

± 50,2 ml, p < 0,001) ir KPr tūrio sumažėjimas (–14,0 ± 19,9 ml, p < 0,001).

Taip pat statistiškai reikšmingai sumažėjo ir DVN. Visi KS, KPr echo-

kardiografinių duomenų ir DVN pokyčiai pateikti 4.3.2.1 lentelėje.

42

4.3.2.1 lentelė. Įprastinių kairojo skilvelio ir prieširdžio echokardiografinių

rodiklių pokytis taikant ŠRG (vidurkis ± SN)

Rodiklis Pradinis (n = 82) Po 12 mėn. (n = 76)

KSGDD (mm) 68,5 ± 9,7 61,4 ± 10,2*

KSGSD (mm) 61,9 ± 10,0 54,6 ± 10,5*

KSIF (%) 20,3 ± 6,5 31,0 ± 9,1*

KSGDDi (mm/m2) 35,2 ± 6,1 31,3 ± 6,1*

KSGSDi (mm/m2) 31,8 ± 6,1 28,0 ± 6,2*

KSGDT (ml) 220,6 ± 76,3 173,0 ± 66,7*

KSGST (ml) 175,3 ± 69,8 124,2 ± 59,8*

KSGDTi (ml/m2) 112,4 ± 37,8 87,8 ± 33,9*

KSGSTi (ml/m2) 89,4 ± 34,9 62,9 ± 31,2*

KPrp (mm) 48,8 ± 6,1 46,1 ± 6,3*

KPrT (ml) 93,3 ± 28,6 78,6 ± 23,8*

KPrTi (ml/m2) 47,5 ± 14,0 39,7 ± 11,6*

DVN Nėra (n (%)) 0 1 (1,2)

Mažas (n (%)) 15 (18,3) 43 (52,4)*

Vidutinis (n (%)) 32 (39,0) 23 (28,0)*

Didelis (n (%)) 35 (42,7) 1 (1,2)*

*p < 0,001 lyginant su pradiniu rodikliu.


sistolinis dydis, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDDi – kairiojo skilvelio

galinio diastolinio dydžio indeksas, KSGSDi – kairiojo skilvelio galinio sistolinio dydžio

indeksas, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio

galinis sistolinis tūris, KSGDTi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas,

KSGSTi – kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas, DVN – dviburio vožtuvo

nesandarumas, KPrp – kairiojo prieširdžio dydis matuotas priekrūtinkaulinės ilgosios ašies

projekcijoje, KPrT – kairiojo prieširdžio tūris, KPrTi – kairiojo prieširdžio tūrio indeksas.

Pradinių KS ir KP echokardiografinių rodiklių ir jų pokyčių po 12 mėn.

taikant ŠRG, ryšio stiprumui įvertinti taikyta Pearsono koreliacijos koefi-

cientų analizė. Vidutinis teigiamas ryšys nustatytas tarp pradinio KSGDD,

KSGSD, KSGDT, KSGST, KPrT ir jų pokyčio po 12 mėn. (4.3.2.2 lentelė).

43

4.3.2.2 lentelė. Ryšys tarp pradinių kairiojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio

echokardiografinių rodiklių ir jų pokyčio po 12 mėn.

Rodiklis KSIF KSGDD KSGSD KSGDT KSGST KPrT

KSIF pokytis –0,2 –0,2 –0,2 –0,1 –0,1 –0,1

KSGDD pokytis 0,1 0,3§ 0,2 0,1 0,1 0,1

KSGSD pokytis –0,1 0,2§ 0,3* 0,1 0,1 0,1

KSGDT pokytis –0,1 0,3§ 0,3§ 0,5* 0,5* 0,1

KSGST pokytis –0,2§ 0,3§ 0,3§ 0,5* 0,5* 0,2

KPrT pokytis –0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,6*

*p < 0,01; §p < 0,05.

KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis

dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSGDT – kairiojo skilvelio

galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KPrT – kairiojo

prieširdžio tūris.

Stipriausi ryšiai tarp pradinių ir pokyčio po 12 mėn. KS ir KP echokar-

diografinių rodiklių grafiškai pavaizduoti 4.3.2.1–4.3.2.3 paveiksluose.

4.3.2.1 pav. Ryšys tarp pradinio kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio

ir jo pokyčio po 12 mėn.

44

4.3.2.2 pav. Ryšys tarp pradinio kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio


4.3.2.3 pav. Ryšys tarp pradinio kairiojo prieširdio tūrio


45

4.3.3. Dešiniojo skilvelio echokardiografiniai duomenys ir pokytis

taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą

Visiems tiriamiesiems prieš ir po 12 mėn. taikant ŠRG buvo matuojamas

dešiniojo skilvelio dydis (DSD) bei DS funkciją atspindinti triburio vožtuvo

žiedo judesio amplitudė (TVŽJA) (4.3.3.1 lentelė).

4.3.3.1 lentelė. Pradiniai dešiniojo skilvelio echokardiografiniai duomenys

(vidurkis ± SN)

Rodiklis Pradiniai duomenys (n = 82)

Vidurkis ± SN Minimalus Maksimalus

Pamatinis DS matmuo (mm) 41,9 ± 5,6 29,0 58,0

Vidurinis DS matmuo (mm) 33,9 ± 6,6 20,1 52,0

DS ilgis (mm) 83,3 ± 10,6 56,9 111,0

TVŽJA (mm) 13,8 ± 4,6 3,0 22,0

DS – dešinysis skilvelis, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė.

Ženkli DS disfunkcija (TVŽJA < 16 mm [224]) prieš ŠRG stebėta 51,2%

pacientų. Pastarieji pacientai dažniau sirgo IKP (p = 0,001), buvo patyrę

gyvybei grėsmingų skilvelinių ritmo sutrikimų (p = 0,04), turėjo mažesnę

KSIF (p = 0,002) ir didesnius KS diametrus (4.3.3.2 lentelė).

Taikant ŠRG po 12 mėn. DS funkcija, vertinant TVŽJA, padidėjo 1 ir

daugiau mm – 61 (79,2%) pacientui, 13 (16,9%) nepakito (p = 0,001),

TVŽJA vidurkis po 12 mėn. – 18,1 ± 5,2 mm. DS funkcijos pokytis taikant

ŠRG nurodytas 4.3.3.1 pav.

4.3.3.1 pav. Triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudės pokytis po 12 mėn.

taikant ŠRG (p < 0,001)

46

4.3.3.2 lentelė. Pradinių klinikinių ir echokardiografinių parametrų paly-

ginimas atsižvelgiant į TVŽJA (vidurkis ± SN)

Rodiklis TVŽJA < 16mm

(n = 42) TVŽJA ≥ 16mm

(n = 40)

Amžius (m.) 62,6 ± 9,7 64,4 ± 11,2

Lytis (vyrai,%) 33 (50,8) 32 (49,2)

IKP (n (%)) 27 (73,0) 10 (27,0)*

QRS trukmė (ms) 174,5 ± 15,1 175,0 ± 18,4

ŠN III funkcinė klasė pagal NŠA (n (%)) 31 (73,8) 37 (92,5)**

Paroksizminis PV anamnezėje (n (%)) 15 (53,6) 13 (46,4)

SkT/SV anamnezėje (n (%)) 17 (68,0) 8 (32,0)*

6-MĖT (m) 294,1 ± 72 307,8 ± 68,9

KSIF (%) 18,1 ± 6,6 22,5 ± 5,7*

KSGDD (mm) 69,7 ± 9,4 67,1 ± 9,9

KSGSD (mm) 63,4 ± 9,7 60,2 ± 10,1

KSGDT (ml) 229,3 ± 72,2 211,4 ± 80,4

KSGST (ml) 186,6 ± 65,1 163,4 ± 73,3

KPrT (ml) 97,6 ± 24,4 88,6 ± 32,0

TVN Nėra (n (%)) 0 0

Mažas (n (%)) 21 (50,0) 22 (55,0)

Vidutinis (n (%)) 12 (28,6) 16 (40,0)

Didelis (n (%)) 9 (21,4) 2 (5,0)

*p < 0,05, **p = 0,05.

IKP – išeminė kardiopatija, ŠN – širdies nepakankamumas, NŠA – Niujorko širdies asocia-

cija, PV – prieširdžių virpėjimas, SkT – skilvelinė tachikardija, SV – skilvelių virpėjimas,

6-MĖT – 6 minučių ėjimo testas, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDD –

kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis

dydis, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio

galinis sistolinis tūris, KPrT – kairiojo prieširdžio tūris.

DS dydžiai taikant ŠRG po 12 mėn. pakito statistiškai reikšmingai: pa-

matinis DS matmuo sumažėjo nuo 41,9 ± 5,6 mm iki 38,1 ± 5,5 mm

(p < 0,001), vidurinis DS matmuo – nuo 34,0 ± 6,4 mm iki 29,6 ± 4,7 mm

(p < 0,001), ir DS ilgis – nuo 82,9 ± 10,7 mm iki 78,8 ± 7,9 mm (p < 0,001).

TVN taip pat pakito statistiškai reikšmingai, mažo TVN dažnis nuo 52,4%

iki 76,3%, vidutinio nuo 34,1% iki 21,1%, didelio nuo 13,4% iki 2,6%.

Analizuojant pradinių DS dydžių ir funkcijos rodiklių ryšį su jų pokyčiu po

12 mėn. apskaičiuoti Pearsono koreliacijos koeficientai. Nustatyta vidutinė

neigiama koreliacija tarp pradinių DS dydžių ir jų pokyčių po 12 mėn. Sta-

tistiškai reikšmingos koreliacijos tarp pradinės TVŽJA ir DS dydžių poky-

čio po 12 mėn. nenustatyta (4.3.3.3 lentelė). Vidutinio stiprumo neigiamas

47

ryšys nustatytas tarp pradinės TVŽJA ir KS dydžių ir tūrių po 12 mėn., bei

vidutinio stiprumo teigiamas ryšys su KSIF po 12 mėn. Tarp DS pamatinio

matmens ir KS dydžių po 12 mėn. nustatytas teigiamas vidutinio stiprumo

ryšys, o tarp KS tūrių po 12 mėn. – silpnas teigiamas ryšys (4.3.3.4 lentelė).

4.3.3.3 lentelė. Pradinių dešiniojo skilvelio diametrų, funkcijos ir jų pokyčio

koreliacija po 12 mėn.

Rodikliai DSDp

pokytis (mm)

DSDv

pokytis (mm)

DSi pokytis

(mm)

TVŽJA pokytis

(mm)

Pradinis DSDp (mm) –0,3* –0,3

§ –0,2 0,1

Pradinis DSDv (mm) –0,1 –0,6* –0,1 0,1

Pradinis DSi (mm) –0,1 –0,1 –0,6* 0,2

TVŽJA (mm) –0,2 –0,1 –0,2 –0,2

*p < 0,01; §p < 0,05.

DSDp – pamatinis dešiniojo skilvelio matmuo, DSDv – vidurinis dešiniojo skilvelio

matmuo, DSi – dešiniojo skilvelio ilgis, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė.

4.3.3.4 lentelė. Dešiniojo skilvelio diametrų, funkcijos koreliacija su kai-

riojo skilvelio dydžiais ir tūriais

Rodikliai Prad.

DSDp

Prad.

DSDv

Prad.

DSi

Prad.

TVŽJA

DSDp

pokytis

DSDv

pokytis

DSi

pokytis

TVŽJA

pokytis

Pradinė

KSIF –0,3* –0,3

§ –0,3* 0,4* –0,1 0,1 0,1 –0,1

Pradinis

KSGDD 0,3* 0,1 0,3* –0,2 0,1 0,1 –0,1 –0,1

Pradinis

KSGSD 0,3

§ 0,1 0,3* –0,2 0,1 0,1 –0,1 –0,1

Pradinis

KSGDT 0,2 0,1 0,4* –0,3§ 0,1 –0,1 –0,2 0,1

Pradinis

KSGST 0,2 0,1 0,4* –0,3* 0,1 –0,1 –0,2 0,1

KSIF

pokytis 0,1 0,1 0,1 0,2 –0,4* –0,2 –0,4* 0,3

§

KSGDD

pokytis –0,1 –0,1 0,1 0,3* –0,2

§ –0,1 –0,1 –0,1

KSDSD

pokytis –0,2 –0,1 0,1 0,3* –0,1 –0,1 –0,1 –0,1

KSGDT

pokytis 0,1 –0,1 0,2 0,2 –0,2 –0,1 –0,3

§ 0,1

KSGST

pokytis 0,1 –0,1 0,2 0,2 –0,3

§ –0,1 –0,4* 0,2

*p < 0,01; §p < 0,05.

KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis

dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSGDT – kairiojo skilvelio

galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, DSDp – pama-

tinis dešiniojo skilvelio matmuo, DSDv – vidurinis dešiniojo skilvelio matmuo, DSi – deši-

niojo skilvelio ilgis, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė.

48

Vidutinio stiprumo neigiamas ryšys nustatytas tarp pradinės KSIF ir DS

pradinių dydžių, o teigiamas su pradine TVŽJA. KS dydžiai ir tūriai vidu-

tiniškai teigiamai koreliavo su DS ilgiu, o neigiamai – su TVŽJA. Vidutinis

neigiamas ryšys nustatytas tarp KSIF, KSGDD, KSGST pokyčių ir DS

pamatinio dydžio ir DS ilgio pokyčių (4.3.3.4 lentelė).

4.4. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimas

4.4.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo klinikinio efektyvumo

vertinimas

Klinikinis ŠRG efektyvumas buvo vertinamas atsižvelgiant į ŠN funk-

cinės klasės pagal NŠA kitimą bei 6-MĖT distancijos pokytį po 12 mėn.

Klinikinis efektyvumas pagal ŠN NŠA funkcinės klasės kitimą stebėtas 54

(65,9%) p < 0,001 pacientams. Klinikinis efektyvumas pagal 6-MĖT testo

distancijos pailgėjimą ≥ 15% – stebėtas 57 (69,5%) pacientams (p = 0,001).

Klinikinis efektyvumas esant bent vieno minėto rodiklio pagerėjimui ste-

bėtas 63 (76,8%) pacientams. Vertinant pradinius klinikinius ir echokar-

diografinius pacientų duomenis pastebėta, kad pacientai, po 12 mėn. patyrę

klinikinį pagerėjimą (t.y. nustatytas klinikinis efektyvumas), lyginant su

nepatyrusiais pagerėjimo – buvo jaunesni (61,8 ± 10,4 m. ir 69,1 ± 9,0 m.,

p = 0,007), dažniau sirgo NIKP, jų KSIF ir KSGST pokyčiai buvo ženklesni

(atitinkamai –11,7 ± 7,3% ir –4,1 ± 6,2%, p = 0,001; –53,9 ± 51,5 ml ir

–19,8 ± 31,8 ml, p = 0,004), pradinė TVŽJA buvo geresnė (14,7 ± 4,4 mm ir

11,0 ± 4,5 mm, p = 0,004) bei stebėtas didesnis KPrT pokytis (–15,9 ± 21,0

ml ir –4,5 ± 9,4 ml, p = 0,004) (4.4.1.1 lentelė).

49

4.4.1.1 lentelė. Pradinių ir po 12 mėn. klinikinių ir echokardiografinių duo-

menų palyginimas tarp klinikinio efektyvumo grupių (vidurkis ± SN)

Rodiklis Efektyvus ŠRG

(n = 63)

Neefektyvus ŠRG

(n = 19)

Amžius (m.) 61,8 ± 10,4 69,1 ± 8,9*

Lytis (vyrai,%) 50 (79,4) 15 (78,9)

QRS trukmė (ms) 174,8 ± 16,8 174,6 ± 18,1

6-MĖT (m) 304,1 ± 75,1 290,0 ± 65,9

IKP (n (%)) 23 (36,5) 14 (73,7)*

ŠN III funkcinė klasė pagal NŠA (n (%)) 52 (82,6) 16 (84,2)

ŠRG-D (n (%)) 27 (42,9) 9 (47,4)

Paroksizminis PV anamnezėje (n (%)) 19 (30,2) 9 (47,4)

SkT/SV anamnezėje (n (%)) 18 (28,6) 7 (36,8)

Beta-adrenoblokatoriai (n (%)) 62 (98,4) 15 (78,9)*

AKFI (n (%)) 48 (76,2) 13 (68,4)

ARB (n (%)) 13 (20,6) 3 (15,8)

MRA (n (%)) 54 (85,7) 16 (84,2)

Diuretikai (n (%)) 54 (85,7) 14 (73,7)

Amiodaronas (n (%)) 16 (25,4) 8 (42,1)

Statinai (n (%)) 32 (50,8) 8 (42,1)

Aspirinas (n (%)) 22 (34,9) 7 (36,8)

Varfarinas (n (%)) 18 (28,6) 9 (47,4)

Šlapimo rūgštis (µmol/l) 413,7 ± 119,7 472,4 ± 169,6

KSGDD (mm) 68,1 ± 10,2 69,6 ± 7,8

KSGDD po 12 mėn. (mm) 60,7 ± 10,4 64,6 ± 8,6

KSGSD (mm) 61,3 ± 10,3 63,8 ± 8,6

KSGSD po 12 mėn. (mm) 54,2 ± 10,6 56,2 ± 10,0

KSIF (%) 20,6 ± 6,7 19,2 ± 5,7

KSIF po 12 mėn. (%) 32,3 ± 8,6 24,6 ± 8,5*

KSGDT (ml) 218,3 ± 77,4 228,3 ± 74,2

KSGDT po 12 mėn. (ml) 168,5 ± 74,8 193,5 ± 74,9

KSGST (ml) 172,8 ± 70,1 183,6 ± 69,9

KSGST po 12 mėn. (ml) 118,9 ± 58,2 150,3 ± 62,4

KPrT (ml) 94,3 ± 29,2 89,8 ± 26,7

KPrT po 12 mėn. (ml) 78,4 ± 23,3 79,4 ± 26,7

TVŽJA (mm) 14,7 ± 4,4 11,0 ± 4,5*

DVN Mažas (n (%)) 12 (19,1) 3 (15,8)

Vidutinis (n (%)) 27 (42,9) 5 (26,3)

Didelis (n (%)) 24 (38,0) 11 (55,9)

TVN Mažas (n (%)) 36 (57,1) 7 (36,8)

Vidutinis (n (%)) 20 (31,8) 8 (42,1)

Didelis (n (%)) 7 (11,1) 4 (21,1)

*p < 0,05 lyginant tarp efektyvaus ir neefektyvaus ŠRG grupių. 6–MĖT – 6 minučių ėjimo testas,

IKP – išeminė kardiopatija, ŠN – širdies nepakankamumas, NŠA – Niujorko širdies asociacija, ŠRG –

D – širdies resinchronizuojamasis gydymas su kardioverterio – defibriliatoriaus funkcija, PV – prie-

širdžių virpėjimas, SkT/SV – skilvelinė tachikardija/skilvelių virpėjimas, AKFI – angiotenziną kon-

vertuojančio fermento inhibitoriai, ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai, MRA – mineralkor-

tikoidų receptorių antagonistai, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDD – kairiojo skil-

velio galinis diastolinis dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSGDT – kairiojo

skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KPrT – kairiojo

prieširdžio tūris, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė, DVN – dviburio vožtuvo ne-

sandarumas, TVN – triburio vožtuvo nesandarumas.

50

Klinikinio efektyvumo ryšiui su demografiniais, klinikiniais, echokardio-

grafiniais rodikliais įvertinti taikyta Spirmeno (angl. Spearman) koreliacijos

koeficientų analizė. Tarp klinikinio efektyvumo ir TVŽJA nustatytas

vidutinis teigiamas ryšys, tarp klinikinio efektyvumo ir kardiopatijos tipo,

beta – adrenoblokatorių vartojimo – silpnas teigiamas ryšys, o tarp kliniki-

nio efektyvumo ir amžiaus – silpnas neigiamas ryšys –4.4.1.2 lentelė).

4.4.1.2 lentelė. Demografinių, klinikinių, echokardiografinių rodiklių ryšys

su klinikiniu efektyvumu (Spirmeno koreliacijos koeficientai)

Rodiklis Klinikinis efektyvumas

(r reikšmė) p reikšmė

Amžius –0,3 0,01

NIKP 0,3 0,004

Beta – adrenoblokatorių vartojimas 0,3 0,002

TVŽJA 0,4 0,002

NIKP – neišeminė kardiopatija, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė.

Demografiniai, klinikiniai, echokardiografiniai rodikliai, turintys ryšį su

klinikiniu efektyvumu, įtraukti į vienmatę ir daugiamatę regresijos analizę

klinikiniam efektyvumui prognozuoti. Logistinės regresijos reikšmės pateik-

tos 4.4.1.3 lentelėje.

4.4.1.3 lentelė. Vienmatės regresijos rezultatai prognozuojant klinikinį efek-

tyvumą

Rodiklis GS B reikšmė Wald’o

kriterijus PI

p

reikšmė

Amžius (m) 0,9 –0,1 3,7 0,9–1,0 0,05

NIKP 6,4 1,9 6,9 1,6–25,2 0,008

Beta – adrenoblokatorių

vartojimas

16,9 2,8 5,5 1,7–158,9 0,02

TVŽJA 1,2 0,2 5,0 1,1–1,4 0,03

GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinumo intervalas, KSIF – kairiojo skilvelio išstū-

mio frakcija, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė, NIKP – neišeminė kardio-

patija.

Siekiant nustatyti amžiaus, TVŽJA įtaką klinikiniam efektyvumui, buvo

pritaikyta ROC (angl. Receiver Operating Characteristics) analizė kriti-

niams požymių taškams nustatyti. Teigiamas klinikinis efektyvumas nu-

statytas esant amžiui < 66 m. (plotas po kreive 0,71, p = 0,007, 95% PI 0,6–

0,8; jautrumas – 67%, specifiškumas 74%) (4.4.1.1 pav.), TVŽJA ≥ 13 mm

51

(plotas po kreive 0,73, p = 0,02, 95% PI 0,6–0,9; jautrumas – 63%, speci-

fiškumas 79%) (4.4.1.2 pav.).

4.4.1.1 pav. ROC kreivė: pacientų amžiaus prognozinė vertė klinikiniam

ŠRG efektyvumui numatyti

4.4.1.2 pav. ROC kreivė: pradinė triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudės

prognozinė vertė klinikiniam ŠRG efektyvumui numatyti

52

Daugiamatės regresijos analizės (progresine ir atgaline atranka) rezul-

tatai parodė, jog nepriklausomi klinikinio ŠRG efektyvumo veiksniai yra

neišeminė kardiopatija ir beta-adrenoblokatorių vartojimas (4.4.1.4 lentelė).

4.4.1.4 lentelė. Daugiamatės regresijos rezultatai prognozuojant klinikinį

efektyvumą

Rodiklis GS B

reikšmė

Wald’o

kriterijus PI

p

reikšmė

Beta-adrenablokatorių vartojimas 14,1 2,6 4,2 1,4–177,1 0,04

NIKP 5,9 1,8 5,9 1,4–24,7 0,02

GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinumo intervalas, NIKP – neišeminė kardiopatija.

4.4.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo echokardiografinio

efektyvumo vertinimas

Po 12 mėn. taikant ŠRG KSIF padidėjo ≥ 5% 62 (75,6%) pacientams.

Ženkliau KSIF padidėjo pacientams sergantiems NIKP lyginant su IKP

(11,2 ± 8,0% ir 7,7 ± 7,1%, p = 0,04).

Echokardiografinis efektyvumas pagal KSGST sumažėjimą ≥ 15% stebė-

tas 56 (68,3%), pagal KSGDT sumažėjimą ≥ 15% – 54 (65,9%) pacientams

(4.4.2.1 lentelė). Iš viso echokardiografinis efektyvumas stebėtas 62

(75,6%) pacientams. Pacientai, kuriems ŠRG buvo neefektyvus turėjo

mažesnę KSIF, didesnius širdies ertmių diametrus, šlapimo rūgšties kon-

centraciją, dažniau patyrė ritmo sutrikimus, lyginant su pacientais, kuriems

ŠRG buvo efektyvus.

4.4.2.1 lentelė. Echokardiografinio efektyvumo dažnis po 12 mėn. (n (%))

Efektyvumas

po 12 mėn. (n = 82)

Echokardiografinis efektyvumas 62 (75,6)

Echokardiografinis efektyvumas atsižvelgiant į KSIF 62 (75,6)

Echokardiografinis efektyvumas atsižvelgiant į KSGDT 54 (65,9)

Echokardiografinis efektyvumas atsižvelgiant į KSGST 56 (68,3)

KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis

tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris.

Amžiaus, lyties, QRS trukmės, ŠRP tipo įtakos echokardiografiniam efek-

tyvumui nestebėta. Vartotų medikamentų įtakos echokardiografiniam efek-

tyvumui taip pat nestebėta, išskyrus vartojančių varfariną (p = 0,01) tarpe.

Netiesioginė neigiama varfarino įtaka ŠRG efektyvumui greičiausiai yra

53

sąlygota dažnesnių ritmo sutrikimų ir/ar didesnių širdies ertmių neefek-

tyvaus ŠRG grupėje (4.4.2.2 lentelė).

4.4.2.2 lentelė. Pradinių klinikinių, echokardiografinių duomenų palygini-

mas tarp echokardiografinio efektyvumo grupių po 12 mėn. (vidurkis ± SN)


(n = 62)

Neefektyvus ŠRG

(n = 20)

Amžius (m.) 63,2 ± 10,2 64,5 ± 11,4

Lytis (vyrai, %) 50 (80,6) 15 (75,0)

QRS trukmė (ms) 174,4 ± 16,7 175,9 ± 18,2

6-MĖT (m) 306,0 ± 75,3 286,5 ± 64,7

IKP (n (%)) 24 (38,7) 13 (65,0)*

ŠRG D (n (%)) 25 (40,3) 11(55)

Paroksizminis PV anamnezėje (n (%)) 17 (27,4) 11 (55,0)*


Beta-adrenoblokatoriai (n (%)) 60 (96,8) 17 (85,0)

AKFI (n (%)) 47 (75,8) 14 (70,0)

ARB (n (%)) 13 (21,0) 3 (15,0)

MRA (n (%)) 51 (95,0) 19 (82,3)

Diuretikai (n (%)) 50 (80,6) 18 (90,0)

Amiodaronas (n (%)) 16 (25,8) 8 (40,0)

Statinai (n (%)) 33 (53,2) 7 (35,0)

Aspirinas (n (%)) 23 (37,1) 6 (30,0)

Varfarinas (n (%)) 16 (25,8) 11 (55,0)*

Šlapimo rūgštis (µmol/l) 399,3 ± 111,7 514,1 ± 161,6*

KSGDD (mm) 66,8 ± 9,8 73,4 ± 7,6*

KSGSD (mm) 60,1 ± 9,9 67,1 ± 8,1*

KSIF (%) 21,2 ± 6,4 17,2 ± 5,6*

KSGDT (ml) 211,0 ± 78,2 250,0 ± 78,2*

KSGST (ml) 166,4 ± 69,3 201,0 ± 53,5*

KPrT (ml) 94,3 ± 29,2 89,9 ± 26,7

TVŽJA (mm) 14,4 ± 4,7 11,9 ± 4,0*

DVN Mažas (n (%)) 14 (22,6) 1 (5,0)

Vidutinis (n (%)) 25 (40,3) 7 (35,0)

Didelis (n (%)) 23 (37,1) 12 (60,0)

TVN Mažas (n (%)) 35 (56,4) 8 (40,0)

Vidutinis (n (%)) 22 (35,5) 6 (30,0)

Didelis (n (%)) 5 (8,1) 6 (30,0)

*p<0,05 lyginant tarp efektyvaus ir neefektyvaus ŠRG grupių.

6-MĖT – 6 minučių ėjimo testas, IKP – išeminė kardiopatija, ŠRG-D – širdies resin-

chronizuojamasis gydymas su kardioverterio – defibriliatoriaus funkcija, PV – prieširdžių

virpėjimas, SkT – skilvelinė tachikardija, SV – skilvelių virpėjimas, AKFI – angiotenziną

konvertuojančio fermento inhibitoriai, ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai, MRA –

mineralkortikoidų receptorių antagonistai, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis,

KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija,

KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis

tūris, KPrT – kairiojo prieširdžio tūris, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė,

DVN – dviburio vožtuvo nesandarumas, TVN – triburio vožtuvo nesandarumas.

54

Nustatyti echokardiografinį efektyvumą prognozuojančius veiksnius

buvo naudojama vienmatė ir daugiamatė regresijos. Į vienmantės regresijos

analizę buvo įtraukti tie veiksniai, kurie turėjo statistiškai reikšmingos įta-

kos gydymo efektyvumui (4.4.2.3 lentelė).

4.4.2.3 lentelė. Vienmatės regresijos rezultatai prognozuojant echokardio-

grafinį efektyvumą

Rodiklis GS B

reikšmė

Wald’o

kriterijus PI

p

reikšmė

Paroksizminis PV anamnezėje 0,3 –1,2 4,9 0,1–0,9 0,03

Varfarino vartojimas 0,3 –1,3 5,5 0,1–0,8 0,02

KSGDD 0,9 –0,1 6,4 0,9–1,0 0,01

KSGSD 0,9 –0,1 6,6 0,9–1,0 0,01

KSIF 1,1 0,1 5,7 1,0–1,2 0,02

KSGDT 1,0 –0,01 3,7 0,9–1,0 0,053

KSGST 1,0 –0,01 4,0 0,9–1,0 0,044

TVŽJA 1,1 0,1 4,3 1,0–1,3 0,04

NIKP 2,9 1,1 4,0 1,0–8,4 0,01

Šlapimo rūgšties koncentracija 1,0 –0,01 9,4 0,9–1,0 0,002

GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinumo intervalas, PV – prieširdžių virpėjimas,


sistolinis dydis, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDT – kairiojo skilvelio

galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, TVŽJA – triburio

vožtuvo žiedo judesio amplitudė, NIKP – neišeminė kardiopatija.

Tuo tarpu daugiamatės regresijos analizės (progresine ir atgaline atran-

ka) rezultatai parodė, jog nepriklausomi teigiamo echokardiografinio ŠRG

efektyvumo veiksniai yra kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis ir

šlapimo rūgšties koncentracija (4.4.2.4 lentelė).

4.4.2.4 lentelė. Daugiamatės regresijos rezultatai prognozuojant echokar-

diografinį efektyvumą

Rodiklis GS B

reikšmė

Wald’o

kriterijus PI

p

reikšmė

KSGDD 0,9 –0,1 4,9 0,9–1,0 0,03

Šlapimo rūgšties koncentracija 1,0 –0,1 4,9 0,9–1,0 0,03

GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinumo intervalas, KSGDD – kairiojo skilvelio

galinis diastolinis dydis.

Siekiant nustatyti pradinės KSIF, KS dydžių ir tūrių, TVŽJA, šlapimo

rūgšties koncentracijos įtaką echokardiografiniam efektyvumui, buvo pritai-

55

kyta ROC (angl. Receiver Operating Characteristics) analizė kritiniams

požymių taškams nustatyti. Teigiamą echokardiografinį efektyvumą rodė

KSIF ≥ 19,5% (plotas po kreive 0,68, p = 0,02, 95% PI 0,6–0,8; jautrumas –

69%, specifiškumas 60%) (4.4.2.1 pav.), KSGDD < 70 mm (plotas po

kreive 0,69, p = 0,009, 95% PI 0,6 – 0,8; jautrumas – 68%, specifiškumas

60%) (4.4.2.2 pav.), KSGSD < 65 mm (plotas po kreive 0,7, p = 0,007, 95%

PI 0,6–0,8; jautrumas – 68%, specifiškumas 70%) (4.4.2.2 pav.), KSGDT <

228 ml (plotas po kreive 0,67, p = 0,03, 95% PI 0,5 – 0,8; jautrumas – 63%,

specifiškumas 50%) (4.4.2.3 pav.), KSGST < 180 ml (plotas po kreive 0,67,

p = 0,03, 95% PI 0,5–0,8; jautrumas – 68%, specifiškumas 55%) (4.4.2.3

pav.), TVŽJA ≥ 13 mm (plotas po kreive 0,67, p = 0,02, 95% PI 0,5–0,8;

jautrumas – 63%, specifiškumas 75%) (4.4.2.4 pav.), šlapimo rūgšties

koncentracija < 440 µmol/l (plotas po kreive 0,74, p = 0,008, 95% PI

0,6–0,8; jautrumas – 71%, specifiškumas 70%) (4.4.2.5 pav.).

4.4.2.1 pav. ROC kreivė: pradinės kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos

prognozinė vertė echokardiografiniam ŠRG efektyvumui numatyti

56

4.4.2.2 pav. ROC kreivė: pradinio kairiojo skilvelio galinio diastolinio ir

sistolinio dydžių prognozinė vertė echokardiografiniam ŠRG efektyvumui

numatyti

4.4.2.3 pav. ROC kreivė: pradinio kairiojo skilvelio galinio diastolinio ir

sistolinio tūrių prognozinė vertė echokardiografiniam ŠRG efektyvumui

numatyti

57

4.4.2.4 pav. ROC kreivė: pradinės triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudės


4.4.2.5 pav. ROC kreivė: pradinės šlapimo rūgšties koncentracijos


58

ROC analizės pagalba nustačius kritinius požymių taškus echokardio-

grafiniam efektyvumui numatyti, pakartotinai atlikta vienmatė regresijos

analizė, kuri parodė, kad KSGDD < 70 mm 3,7 karto (pasikliautinuoju in-

tervalu (PI) 1,2–11,6, p = 0,03), o šlapimo rūgšties koncentracija < 440

µmol/l – 4,7 karto (pasikliautinuoju intervalu (PI) 1,5–14,6, p = 0,008) pa-

didina echokardiografinio ŠRG efektyvumo tikimybę.

Suskirsčius pacientus į dvi grupes pagal KSGDD (I KSGDD < 70 mm,

II – KSGDD ≥ 70 mm), nustatytas didesnis echokardiografinio ŠRG efekty-

vumo dažnis mažesnio KSGDD pacientų grupėje (64,5% ir 35,5%, p =

0,006).

4.4.3. Širdies resinchronizuojamojo gydymo bendro efektyvumo

vertinimas

Bendras ŠRG efektyvumas (klinikinio ir echokardiografinio efektyvumo

derinys) nustatytas 54 (65,9%) pacientams (4.4.3.1 pav.). Šiems pacientams

stebėta didesnė pradinė KSIF, be to ji ženkliau padidėjo po 12 mėn., ma-

žesni pradiniai KS diametrai ir tūriai, šlapimo rūgšties koncentracija krau-

jyje, didesnis KPrT pokytis ir pradinė TVŽJA, lyginant su pacientais ku-

riems ŠRG buvo neefektyvus. Taip pat jie statistiškai dažniau vartojo beta –

adrenoblokatorius bei rečiau patirdavo ritmo sutrikimus (4.4.3.1 lentelė).

4.4.3.1 pav. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo rūšys

ir dažniai po 12 mėn. Echo efektyvumas – echokardiografinis efektyvumas, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio

frakcija, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KSGDT – kairiojo skilvelio

galinis diastolinis tūris, ŠN f.kl. – širdies nepakankamumo funkcinė klasė, NŠA – Niujorko

širdies asociacija, 6-MĖT – 6 minučių ėjimo testas.

59

4.4.3.1 lentelė. Pradinių klinikinių ir echokardiografinių duomenų palygi-

nimas tarp bendro efektyvumo grupių po 12 mėn. (vidurkis ± SN)


(n = 54)

Neefektyvus ŠRG

(n = 28)

Amžius (m.) 62,5 ± 10,4 65,4 ± 10,4

Lytis (vyrai,%) 50 (80,6) 15 (75,0)

QRS trukmė (ms) 175,7 ± 16,8 172,9 ± 17,5

6-MĖT (m) 302,5 ± 78,0 298,9 ± 63,4

IKP (n (%)) 18 (33,3) 19 (67,9)*

ŠRG-D (n (%)) 21 (38,9) 15 (53,6)



Beta-adrenoblokatoriai (n (%)) 53 (98,1) 24 (85,7)*

AKFI (n (%)) 41 (75,9) 20 (71,4)

ARB (n (%)) 12 (22,2) 4 (14,3)

MRA (n (%)) 45 (83,3) 25 (89,3)

Diuretikai (n (%)) 45 (83,3) 23 (82,1)

Amiodaronas (n (%)) 14 (25,9) 10 (35,7)

Statinai (n (%)) 28 (51,9) 12 (42,9)

Aspirinas (n (%)) 19 (35,2) 10 (35,7)

Varfarinas (n (%)) 13 (24,1) 14 (50,0)*


KSGDD (mm) 67,0 ± 10,3 71,4 ± 7,9§

KSGSD (mm) 60,2 ± 10,3 65,0 ± 8,5*

KSIF (%) 21,2 ± 6,7 18,6 ± 5,7

KSGDT (ml) 213,0 ± 80,4 235,2 ± 66,6

KSGST (ml) 168,8 ± 72,1 187,9 ± 64,3

KPrT (ml) 92,9 ±30,7 94,0 ± 24,3

TVŽJA (mm) 15,0 ± 4,5 11,6 ± 4,2*

DVN Mažas (n (%)) 11 (20,4) 4 (14,3)

Vidutinis (n (%)) 23 (42,6) 9 (32,1)

Didelis (n (%)) 20 (27,0) 15 (53,6)

TVN Mažas (n (%)) 31 (57,4) 12 (42,9)

Vidutinis (n (%)) 18 (33,3) 10 (35,7)

Didelis (n (%)) 5 (9,3) 6 (21,4)

*p <0,05; §p = 0,05 lyginant tarp efektyvaus ir neefektyvaus ŠRG grupių.

6-MĖT – 6 minučių ėjimo testas, IKP – išeminė kardiopatija, ŠRG–D – širdies resinchroni-

zuojamasis gydymas su kardioverterio – defibriliatoriaus funkcija, PV – prieširdžių virpė-

jimas, SkT – skilvelinė tachikardija, SV – skilvelių virpėjimas, AKFI – angiotenziną kon-

vertuojančio fermento inhibitoriai, ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai, MRA – mi-

neralkortikoidų receptorių antagonistai, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis

dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSIF – kairiojo skilvelio išstū-

mio frakcija, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skil-

velio galinis sistolinis tūris, KPrT – kairiojo prieširdžio tūris, TVŽJA – triburio vožtuvo

žiedo judesio amplitudė, DVN – dviburio vožtuvo nesandarumas, TVN – triburio vožtuvo

nesandarumas.

60

Vienmatės regresijos analizės pagalba nustatyti 6 rodikliai įtakojantys

bendrą ŠRG efektyvumą (4.4.3.2), tačiau daugiamatės regresijos analizės

(progresine ir atgaline atranka) rezultatai parodė, jog nepriklausomi tei-

giamo bendro ŠRG efektyvumo veiksniai yra dešiniojo skilvelio funkcija ir

neišeminė kardiopatija (4.4.3.3 lentelė).

4.4.3.2 lentelė. Vienmatės regresijos rezultatai prognozuojant bendrą efek-

tyvumą

Rodiklis GS B

reikšmė

Wald’o

kriterijus PI

p

reikšmė

NIKP 4,2 1,1 8,4 1,6–11,2 0,004

Paroksizminis PV anamnezėje 0,3 –1,3 6,8 0,1–0,7 0,009

Beta-adrenoblokatorių vartojimas 8,8 2,1 3,6 0,9–83,3 0,06

Varfarino vartojimas 0,3 –1,1 5,4 0,1–0,8 0,02

KSGSD 0,9 –0,1 4,2 0,9–1,0 0,04

TVŽJA 1,2 0,2 9,1 1,1–1,3 0,003

GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinumo intervalas, NIKP – neišeminė kardiopatija,

PV – prieširdžių virpėjimas, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, TVŽJA –

triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė.

4.4.3.3 lentelė. Daugiamatės regresijos rezultatai prognozuojant bendrą

efektyvumą

Rodiklis GS B

reikšmė

Wald’o

kriterijus PI

p

reikšmė

NIKP 5,7 1,7 5,6 1,3–24,3 0,02

TVŽJA 1,2 0,1 9,1 1,1–1,3 0,03

GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinumo intervalas, NIKP – neišeminė kardiopatija.

4.4.4. Kardiopatijos įtaka širdies resinchronizuojamojo gydymo

efektyvumui

Kadangi ŠN etiologija nustatyta kaip vienas iš pagrindinių ŠRG efek-

tyvumą prognozuojančių veiksnių, atlikta papildoma duomenų analizė

atsižvelgiant į kardiopatijos tipą, suskirtant pacientus į dvi grupes: sergantys

išemine kardiopatija (IKP) ir neišemine kardiopatija (NIKP).

IKP buvo diagnozuota 37 (45,1%) pacientams, iš jų 29 (35,4%) buvo

persirgę priekinės kairiojo skilvelio sienelės miokardo infarktu (MI) bei 9

(11,0%) buvo atlikta vainikinių aortos jungčių suformavimo operacija.

Pacientai sergantys NIKP buvo jaunesni, dažniau vyriškos lyties, geriau

įveikė 6-MĖT distanciją, jų tarpe buvo mažiau pacientų sergančių IV

funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, ritmo sutrikimais, implantuota ŠRG-D, bei

dažniau taikomas optimalus medikamentinis gydymas. Pradiniai echokar-

61

diografiniai duomenys tarp sudarytų grupių žymiau nesiskyrė, išskyrus

TVŽJA ir DS ilgį (4.4.4.1 lentelė).

4.4.4.1 lentelė. Pradinių klinikinių ir echokardiografinių duomenų palygi-

nimas atsižvelgiant į kardiopatijos tipą (vidurkis ± SN)

Rodiklis IKP

(n = 37)

NIKP

(n = 45)

Amžius (m.) 64,1 ± 10,6 63,0 ± 10,4

Lytis (vyrai,%) 35 (94,6) 30 (66,7)*

QRS trukmė (ms) 177,2 ± 17,7 172,8 ± 16,3

6-MĖT (m) 294,2 ± 84,3 307,1 ± 62,1

ŠN pagal NŠA III funkcinė klasė 28 (75,7) 40 (82,9)

IV funkcinė klasė 9 (24,3) 5 (11,1)

ŠRG-D (n (%)) 21 (56,8) 15 (33,3)*


SkT/SV anamnezėje (n (%)) 17 (45,9) 8 (17,8)*

Beta-adrenoblokatoriai (n (%)) 33 (89,2) 44 (97,8)

AKFI (n (%)) 28 (75,7) 33 (89,2)

ARB (n (%)) 6 (16,2) 10 (22,2)

MRA (n (%)) 32 (86,5) 38 (84,4)

Diuretikai (n (%)) 31 (83,8) 37 (82,2)

Amiodaronas (n (%)) 13 (35,1) 11 (24,4)

Statinai (n (%)) 26 (70,3) 14 (31,1)*

Aspirinas (n (%)) 21 (56,8) 8 (17,8)*

Varfarinas (n (%)) 16 (43,2) 11 (24,4)

Diabetas (n (%)) 5 (13,5) 4 (8,9)

Arterinė hipertenzija (n (%)) 28 (75,7) 27 (60,0)


KSGDD (mm) 67,5 ± 9,0 69,3 ± 10,3

KSGSD (mm) 61,2 ± 9,6 62,4 ± 10,4

KSIF (%) 19,1 ± 6,2 21,2 ± 6,6

KSGDT (ml) 228,5 ± 71,7 214,1 ± 80,1

KSGST (ml) 182,6 ± 64,4 169,3 ± 74,1

KPrT (ml) 91,8 ±20,0 94,5 ± 34,1

DS pamatinis matmuo (mm) 42,9 ± 6,1 41,1 ± 4,9

DS vidurinis matmuo (mm) 35,0 ± 6,6 33,0 ± 6,5

DS ilgis (mm) 86,2 ± 10,7 81,0 ± 10,1*

TVŽJA (mm) 11,8 ± 4,3 15,5 ± 4,3*

p < 0,05 lyginant tarp kardiopatijos grupių.

IKP – išeminė kardiopatija, NIKP – neišeminė kardiopatija, 6-MĖT – 6 minučių ėjimo testas,

ŠN – širdies nepakankamumas, NŠA – Niujorko širdies asociacija, PV – prieširdžių virpėjimas,

SkT – skilvelinė tachikardija, SV – skilvelių virpėjimas, AKFI – angiotenziną konvertuojančio

fermento inhibitoriai, ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai, MRA – mineralkortikoidų

receptorių antagonistai, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, KSGSD – kairiojo

skilvelio galinis sistolinis dydis, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDT – kairiojo

skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KPrT –

kairiojo prieširdžio tūris, DS – dešinysis skilvelis, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio

amplitudė.

62

Po 12 mėn. taikant ŠRG, NIKP sergančių pacientų tarpe, lyginant su IKP

grupe stebėtas statitiškai reikšmingas ŠN funkcinės klasės pagerėjimas.

Didžiają dalį NIKP grupėje sudarė II funkcinės klasės pacientai, nebeliko

sunkiausios ŠN klasės pacientų šioje grupėje. Taip pat statistiškai reikš-

mingai NIKP grupėje buvo didesnė KSIF, TVŽJA, mažesni KS tūriai, bei

nustatytas statistiškai reikšmingas KS dydžių sumažėjimas (p < 0,001)

(lentelė 4.4.4.2).

4.4.4.2 lentelė. Klinikinių, elektrokardiografinių ir echokardiografinių

duomenų po 12 mėn. palyginimas atsižvelgiant į kardiopatijos tipą

(vidurkis ± SN)

Rodiklis IKP

(n = 33)

NIKP

(n = 43)

QRS trukmė po 12 mėn. (ms) 137,3 ± 16,4 137 ± 14,0

6-MĖT po 12 mėn. (m) 402,6 ± 77,7 408,6 ± 56,4

ŠN pagal NŠA po

12 mėn.*

I funkcinė klasė 0 2 (4,7)

II funkcinė klasė 14 (42,4) 29 (67,4)

III funkcinė klasė 18 (54,5) 12 (27,9)

IV funkcinė klasė 1 (3,0) 0

ŠN pagal NŠA pokytis ≥ 1 funkcine klase 19 (57,5) 35 (81,4)*

KSGDD po 12 mėn. (mm) 63,4 ± 10,0 59,8 ± 10,1

KSGDD pokytis (mm) 3,6 ± 5,4 9,4 ± 6,4*

KSGSD po 12 mėn. (mm) 56,6 ± 10,6 52,9 ± 10,3

KSGSD pokytis (mm) 3,5 ± 2,6 9,3 ± 6,7*

KSIF po 12 mėn. (%) 28,2 ± 8,4 33,1 ± 9,1*

KSIF pokytis (%) 8,5 ± 6,9 11,8 ±7,9

KSGDT po 12 mėn. (ml) 193,5 ± 67,2 157,3 ± 62,7*

KSGDT pokytis (ml) 32,6 ± 44,5 55,6 ± 55,1

KSGST po 12 mėn. (ml) 142,2 ± 62,3 110,5 ± 54,6*

KSGST pokytis 36,2 ± 40,6 57,2 ± 55,3

KPrT po 12 mėn. (ml) 82,0 ± 19,8 76,0 ± 26,4

DS pamatinis matmuo po 12 mėn. (mm) 39,1 ± 5,4 37,2 ± 5,4

DS vidurinio matmuos po 12 mėn. (mm) 30,2 ± 4,3 29,2 ± 5,0

DS ilgis po 12 mėn. (mm) 80,2 ± 8,0 77,8 ± 7,7

TVŽJA po 12 mėn. (mm) 16,5 ± 5,4 19,4 ± 4,6*

*p <0,05 lyginant tarp kardiopatijos grupių.

IKP – išeminė kardiopatija, NIKP – neišeminė kardiopatija, 6-MĖT – 6 minučių ėjimo

testas, ŠN – širdies nepakankamumas, NŠA – Niujorko širdies asociacija, kairiojo skilvelio

galinis diastolinis dydis, KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSIF –

kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris,

KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KPrT – kairiojo prieširdžio tūris, DS –

dešinysis skilvelis, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė.

63

Pagal anksčiau pateiktus duomenis ŠN etiologija vaidina svarbų vaid-

menį ŠRG efektyvumui. Klinikinis efektyvumas nustatytas 62,2% pacientų

sergančių IKP ir 88,9% NIKP (p =0,004), echokardiografinis – atitinka-

mai 64,9% ir 84,4% (p = 0,04), bei bendras – atitinkamai 48,6% ir 80%

(p = 0,003) (4.4.4.1 pav.).

4.4.4.1 pav. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo dažnis

atsižvelgiant į kardiopatijos tipą IKP – išeminė kardiopatija, NIKP – neišeminė kardiopatija.

64

5. REZULTATŲ APTARIMAS

Pagrindinis pacientų sergančių ŠN gydymo tikslas yra sustabdyti ar

sulėtinti ligos progresavimą, pagerinti gyvenimo kokybę. ŠN prognozė

priklauso nuo demografinių, echokardiografinių, hemodinaminių, neurohu-

moralinių ir funkcinių pokyčių [131]. Kiekvienas iš jų turi savitą ir

nepriklausomą įtaką prognozei [228]. Širdies resinchronizuojamojo gydymo

(ŠRG) atsiradimas suteikė naują viltį pacientams sergantiems ŠN. Rando-

mizuotų tyrimų duomenimis ŠRG pagerina gyvenimo kokybę, funkcinę

būklę bei skatina grįžtamąją kairiojo skilvelio remodeliaciją, pacientams

sergantiems ŠN. Apie 30% pacientų net ir taikant ŠRG – pagerėjimo nepa-

tiria [5–7]. Kalbant apie ŠRG poveikį vienodai svarbu žinoti, kuriems

pacientams šis gydymo metodas bus efektyvus, kuriems – ne, kad būtų

galima išvengti papildomos rizikos susijusios su ŠRP implantavimu.

Efektyvumo nebuvimo priežastys gali būti susijusios su neoptimaliomis

ŠRG taikymo indikacijomis, prasta pacientų atranka (sergantys prieširdžių

virpėjimu su bloga dažnio kontrole, randiniai KS miokardo pakitimai,

dissinchronijos nebuvimas, daug ir sunkių gretutinių ligų turintys pacientai,

kurios gali įtakoti ŠRG efektyvumą), techinėmis problemomis (diafragmos

stimuliacija, neoptimali KS elektrodo padėtis) ir kt. [29].

Atliktame tyrime nustatėme, kad taikant ŠRG pagerėjo klinikiniai ir

echokardiografiniai rodikliai. Labiausiai ŠRG efektyvumą įtakojo ŠN etio-

logija, šlapimo rūgšties koncentracija, pradinis KSGDD, beta-adrenoblo-

katorių vartojimas, bei DS funkcija. KS grįžtamoji remodeliacija yra susijusi

su ŠN prognoze, tačiau prastai koreliuoja su klinikiniu pagerėjimu. Yu ir kt.

pastebėjo, kad klinikinio efektyvumo pagerėjimas nebuvo susijęs su KS

grįžtamąją remodeliacija, o tuo labiau su ilgalaikėmis pacientų išeitimis

[161]. Bleeker ir kt. atliktame tyrime klinikinis efektyvumas (ŠN funkcinės

klasės sumažėjimas ≥ 1 klase) po 6 mėn. taikant ŠRG nustatytas 70%, tačiau

echokardiografinis (KSGST sumažėjimas ≥ 15%) tik 56% pacientų [112].

Achilli ir kt. tyrime taip pat stebėtas efektyvumo dažnio skirtumas (klini-

kinis 83% ir echokardiografinis 76%) [23]. Panašų efektyvumo dažnį tarp

pacientų, kuriems efektyvumas nustatytas esant ŠN funkcinės klasės,

gyvenimo kokybės ir 6 minučių ėjimo distancijos pagerėjimui bei KSGST

sumažėjimui ≥ 15%, lyginant su tais kuriems KSGST sumažėjo < 14%

nustatė Ypenburg ir kt. [162]. Lafitte ir kt. tyrimo duomenimis klinikinės

būklės pagerėjimas galimas ir be echokardiografinio efektyvumo [229].

Vertinant klinikinės būklės pagerėjimą susiduriama su problema, ką daryti

su pacientais, kuriems stebimas tik klinikinis efektyvumas, be KS grįžta-

mosios remodeliacijos požymių, ar juos priskirti prie neefektyvaus ŠRG

65

grupės (angl. non-responders)? Gal bandyti įvairius ŠRP optimizavimo

metodus, perstatyti KS elektrodą, o gal nutraukti ŠRG? Vienareikšmio

atsakymo nėra. Galbūt dėl to klinikinis efektyvumas dažnai nepelnytai nu-

rašomas arba vertinamas prasčiau negu echokardiografinis. Reiktų pastebėti,

kad pacientas nejaučia echokardiografinių parametrų pokyčių, jam

svarbiausia yra jo savijauta. Žinoma būtų naivu sakyti, kad echokar-

diografinių parametrų pokyčiai neįtakoja klinikinių simptomų, bet ar gali

būti atvirkščiai? Vien tik klinikinio efektyvumo stebėjimas mokslinėje

literatūroje dažnai apibūdinamas kaip „placebo“ [230]. Pacientui implan-

tuojamas ŠRP – brangiai kainuojantis prietaisas [231]. Pacientas gydomas

ir prižiūrimas aukščiausio lygio specialistų, nustatomos ir gydomos gretu-

tinės patologijos, vėliau pacientas reguliariai lankosi ambulatorijoje. Jam

suteikiama visa galima medicinė pagalba, psichologiškai jis pradeda jaustis

saugiau, tai žinoma, įtakoja jo savijautą, gyvenimo kokybę, bei rodiklius

vertinamus klinikiniam efektyvumui nustatyti. Kita priežastis – medika-

mentinis gydymas. Implantavus ŠRP galima saugiau skirti kai kuriuos

medikamentus (pvz. antiaritminius), užkirsti kelią širdies ritmo sutrikimams,

kurie dažnai labai pablogina pacientų būklę. Mūsų atliktas tyrimas ne-

prieštarauja anksčiau atliktiems: klinikinio efektyvumo dažnis buvo 76,8%

(pagal ŠN funkcinės klasės padidėjimą – 65,9%, pagal 6-MĖT – 69,5%),

echokardiografinio – 75,6% (pagal KSIF pokytį 75,6%, pagal KSGST

pokytį – 68,3%, KSGDT pokytį – 65,9%), bendro – 65,9%. Vertintant ŠRG

efektyvumą ir analizuojant atliktus tyrimus būtina atsižvelgti į efektyvumo

vertinimo kriterijus, kadangi dažniausiai naudojamas vienas klinikinis arba

echokardiografinis veiksnys. Tyrimų kuriuose vertinamas echokardiogra-

finių ir klinikinių rodiklių derinys atlikta nedaug [15, 23, 158]. Šie tyrimai

pateikia tikslesnius ir įvairesnius duomenis apie ŠRG efektyvumą ir jį įta-

kojančius veiksnius.

Anksčiau atliktų studijų duomenys dėl IŠL įtakos ŠRG efektyvumui

pateikia prieštaringus duomenis. Gasparini ir kt. [20] savo publikacijoje

teigia, kad pacientams nesergantiems IŠL taikant ŠRG, stebėtas didesnis

KSIF (p = 0,007) ir ŠN funkcinės klasės pagal NŠA ( p < 0,05) pagerėjmas

lyginant su IŠL gupe (vertinti klinikiniai ir echokardiografiniai rodikliai).

Diaz-Infante [19] nustatė, kad prasto ŠRG efektyvumo (vertintas klinikinis

efektyvumas atsižvelgiant į 6-MĖT rezultatą, ar pacientui nebuvo atlikta

širdies transplantacija ar neįvyko mirtis) veiksniai yra IŠL (galimybių

santykis (GS) 2,9, 95% pasikliautinumo interval (PI) 1,2–7; p = 0,023),

didelis dviburio vožtuvo nesandarumas (GS 3,5, 95% (PI) 1,3–9; p = 0,014)

ir KSGDD > 75 mm (GS 3,1, 95% (PI) 1,1–8; p = 0,026). Pacientų turinčių

šiuos tris veiksnius ŠRG efektyvumo tikimybė 27%. CARE-HF [173] ty-

rime pradinė KSIF, KS tūriai tarp pacientų grupių (sergantys IŠL ir ne)

66

nesiskyrė, tačiau taikant ŠRG po 12 mėn. stebėtas mažesnis KSDST

sumažėjimas IŠL sergančių pacientų grupėje, lyginant su nesergančiais

(p = 0,0014). KSIF pagerėjimas, vertinat po 3 mėn. buvo panašus abejose

pacientų grupėse, tačiau po 18 mėn. pacientai sergantys IŠL patyrė mažesnį

KSIF pagerėjimą (p = 0,003). McLeod ir kt. pateikė duomenis, kad

dilatacinės kardiomiopatijos grupėje po vidutiniškai 7,1 mėn. stebėtas di-

desnis KSIF pagerėjimas (8,3 ± 10% ir 6,2 ± 10%, p = 0,05), KSGDT suma-

žėjimas (–28,4 ± 53 ml ir –15,3 ± 46 ml, p = 0,024), lyginant su IKP grupe

[232]. Mūsų tyrime ŠN etiologija buvo vienas iš pagrindinių ŠRG efek-

tyvumą prognozuojančių veiksnių. Bendrą ŠRG efektyvumą patyrė 48,6%

sergančių IKP ir 80% NIKP (p = 0,03) pacientų. NIKP grupėje KS tūriai

(KSGDT –55,6 ± 55,1 ml ir –32,6 ± 40,6 ml, p = 0,06; KSGST –57,2 ± 55,3

ml ir –36,2 ± 40,6 ml, p = 0,07) sumažėjo, KSIF (11,8 ± 7,9% ir 8,5 ± 6,9%,

p = 0,06) padidėjo labiau negu IKP grupėje, tačiau statistiškai reikšmingai

pakito tik KSGDD ir KSGSD (p < 0,001). Prastesnis ŠRG efektyvumas

pacientams sergantiems IŠL gali būti grindžiamas neoptimalia KS elektrodo

padėtimi [233] (randas KS elektrodo stimuliuojamoje zonoje), skirtingu

dissichronijos mechanizmu priklausančiu nuo ŠN etiologijos. Sergantiems

NIKP KS dissinchronija dažniausiai yra sukeliama KHKB, tačiau

sergantiems IKP dissinchronijos išsivystymą lemia segmentinės

kontrakcijos sutrikimai, randai ar perfuzijos defektai, kurių resinchronizacija

yra negalima [234, 235]. Tik Molhoek ir kt. [114] nustatė vienodą

pagerėjimą taikant ŠRG tarp ŠN etiologijos grupių. Šioje studijoje nevertinti

mirusių, patyrusių širdies transplantaciją pacientų duomenys, taip pat ŠRG

efektyvumas nustatytas tik atsižvelgiant į ŠN funkcinės klasės pagal NŠA

pokytį. Vokiečių atliktas DEVICE registras tai pat nustatė, kad ŠN

etiologija (išeminė širdies liga ar neišeminė dilatacinė KMP) neturi įtakos

pacientų, kuriems implantuotas IKD ar ŠRG-D, išeitims [236].

Medikamentinio gydymo nauda tarp lyčių yra vienoda. MADIT-CRT

papildoma analizė parodė, kad lyginant su vyrais, moterims 70% sumažinta

ŠN įvykių ir 72% mirties rizika. Be to vyrai turėjo dvigubai didesnę ŠN

progresavimo riziką, lyginant su moterimis (70% ir 35%) [237]. Lilli ir kt.

atliktame didelės imties stebimąjame tyrime ženklesnis KSGST sumažė-

jimas bei dažnesnis (76,1% moterims ir 59,3% vyrams) echokardiografinis

efektyvumas (KSGST sumažėjimas ≥ 10%) stebėtas moterų nei vyrų

grupėje, taikant ŠRG 12 mėn. [238]. Nepaisant to, kad moterys rečiau serga

IŠL, joms dažniau registruojama KHKB (tikėtinas dažnesnis ŠRG efekty-

vumas), tačiau klinikinėje praktikoje daugiau ŠRP implantuojama vyrams.

Klinikiniuose tyrimuose taip pat daugiau dalyvauja vyrų (dažniausiai apie

60-80% viso tiriamo kontingento). Mūsų atliktame tyrime vyrai sudarė

67

79,3%, lyties įtaka ŠRG efektyvumui nenustatyta, kaip ir Cleland ir kt.

tyrime [239].

Širdies nepakankamumo atvejų daugėja senėjant populiacijai [240]. ŠN

progresavimas taip pat susijęs su vyresniu amžiumi. ŠRG nagrinėjančiuose

tyrimuose pastebima, kad IKP grupėje pacientai būna vyresnio amžiaus [10,

121, 232, 236, 241], galbūt dėl to stebimas prastesnis ŠRG efektyvumas

šioje grupėje. ŠRG efektyvumas atsižvelgiant į pacientų amžių nagrinėtas ir

Bleeker ir kt. darbe [242]. Mūsų tyrime vyresnis pacientų amžius (kritinis

požymio taškas 66 metai, PI 0,6–0,8, jautrumas 67%, specifiškumas 74%,

p = 0,007) turėjo neigiamą poveikį klinikiniam ŠRG efektyvumui, tačiau

tarp IKP ir NIKP grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (64,1 ± 10,6 m. ir

73,0 ± 10,4 m., p = 0,6).

Daugumoje randomizuotų tyrimų vienas iš įtraukimo kriterijų buvo

KSGDD (nuo ≥ 55 iki ≥ 60 mm.), todėl EKD 2007 m. paskelbtose reko-

mendacijose [63] KSGDD > 55 mm. ar KSGDDi > 30 mm/m2

buvo pri-

valomi rodikliai, tačiau 2010 m. naujose EKD rekomendacijose šis kriterijus

pašalintas be išsamesnio paaiškinimo. ŠRG poveikis KS remodeliacijai yra

žinomas seniai. KS diametrai, tūriai dažnai yra ŠRG efektyvumo vertinimo

kriterijai. Rickard ir kt. savo tyrime pacientus pagal KSGDD suskirstė į tris

grupes (ženkli KS dilatacija ≥ 7,0 cm, vidutinė – 5,6–6,9 cm ir nedilatuotas

KS ≤ 5,5 cm), vidutiniškai po 9 mėn. taikant ŠRG, visose gupėse stebėtas

statistiškai reikšmingas KSIF padidėjimas (p < 0,001). Daugiamatės regre-

sijos analizė nustatė, kad pradinis KSGDD buvo atvirkščiai susijęs su KSIF

pokyčiu ir tiesiogiai su padidėjusia mirtingumo nuo visų priežasčių rizika

(reliatyvi rizika 1,25 (PI 1,05–1,47), p = 0,01) [22]. Lee ir kt. teigimu ženkli

KS dilatacija susijusi su prasta ŠN sergančių pacientų prognoze [243]. Diaz-

Infante ir kt. [19] atliktame tyrime KSGDD ≥ 75 mm nurodomas kaip

vienas iš blogos ŠRG prognozės veiksnių, Achilli ir kt. [23] tyrime KSGSD

≥ 60 mm ir tarpskilvelinis vėlavimas < 44 mm pateikiami kaip neefektyvaus

ŠRG kriterijai. Mūsų tyrime KSGDD ≥ 70 mm., KSGSD ≥ 65 mm nustatyti

nepalankiais ŠRG veiksniais. Suskirsčius pacientus į dvi grupes pagal

KSGDD (I KSGDD < 70 mm, II KSGDD ≥ 70 mm), KSIF pagerėjimas

≥ 5% dažniau stebėtas I-ojoje grupėje (64,5% ir 35,5%, p = 0,006), o esant

KSGDD diametrui ≥ 75mm efektyvumo dažnis sumažėja iki 22,6%. Tai dar

kartą patvirtina, kad didesnės širdies ertmės sąlygoja prastesnę prognozę

[244] bei ŠRG efektyvumą [19]. Panašūs rezultatai nustatyti ir kituose

tyrimuose.

KP dilatacija yra jautrus širdies ligų žymuo. Tūrio ir/ar slėgio perkrova

susijusi su KS patologija, sąlygoja KP išsiplėtimą, elektrinę remodeliaciją ir

fibrozę. ŠRG pagerindamas KS funkciją, sumažindamas dilataciją sumažina

dviburio vožtuvo nesandarumą, KPr dydį ir pageriną jo funkciją [99]. Rossi

68

ir kt. tyrime KPr tūris ir KPrTi buvo susijęs su ŠRG efektyvumu, bei ŠRG

prognoze. Autorių nuomone pacientai turintys mažesnio tūrio KPr turi

didesnę efektyvaus ŠRG tikimybę, lyginant su didelio tūrio, nurodomas

maksimalaus KPrT indekso kritinis taškas 58 ml/m2

[24]. KPr dilatacija

nustatyta padidinto mirtingumo prognoziniu veiksniu, tačiau nepatvirtinta

KS grįžtamąją remodeliaciją įtakojančiu rodikliu taikant ŠRG [245]. Mūsų

tyrime KPrT pokytis pakito ženkliau efektyvaus ŠRG grupėje.

Atliktame tyrime DS funkcija koreliavo su visų tipų efektyvumu (su

klinikiniu r = 0,4, p = 0,002; echokardiografiniu r = 0,3, p = 0,02; bendru

r = 0,4, p = 0,001). Taip pat pastebėta, kad pradinė TVŽJA (≥ 16 mm) buvo

susijusi su didesniais KS dydžių ir tūrių pokyčiais. Panašūs duomenys gauti

ir kituose tyrimuose [103, 173, 174].

Pradinė QRS komplekso trukmė (≥ 120 ms) yra viena iš svarbiausių ŠRG

gydymo indikacijų [67]. Daugumos randomizuotų tyrimų duomenimis ŠRG

sumažina nepageidaujamų klinikinių įvykių, pacientams kurių pradinė QRS

komplekso trukmė ≥ 150 ms, lyginant su < 150 ms trukme, dažnį [71].

REVERSE studijoje nustatyta, kad pacientų, kurių QRS trukmė buvo

> 150 ms ŠRG efektyvumas buvo ženklesnis [159]. Europos kardiologų

draugijos 2013 m. publikuotose rekomendacijose [67] nurodoma, kuo

ilgesnė pradinio QRS komplekso trukmė tuo geresnis ŠRG efekyvumas.

Mollema ir kt. ištyrę 242 pacientus (įtraukimo kriterijai: ŠN funkcinė klasė

pagal NŠA III arba IV, KSIF ≤ 35%, ir QRS trukmė >120 ms) QRS trukmės

įtakos klinikiniam ir echokardiografiniam ŠRG efektyvumui po 6 mėn.

nenustatė [246]. Mūsų tyrime pacientų turinčių QRS trukmę ≥ 150 ms buvo

93,9%, < 150 ms – 6,1%, dėl tokio grupių netolygumo ilgesnės QRS

trukmės įtakos ŠRG efektyvumui nenustatyta.

Šlapimo rūgšties koncentracija susijusi su padidinta sergamumo ir

mirtingumo rizika pacientų sergančių ŠN tarpe [202, 212] Šlapimo rūgšties

svarbą rizikos vertinimui įrodo Seatlo ŠN modelis (angl. Seattle Heart

Failure Model). Strasak ir kt. atliktame tyrime nustatyta, kad vyrai, kurių

šlapimo rūgšties koncentracija yra > 398,81 µmol/l, turi 50% didesnę mir-

tino ŠN riziką lyginant su tais, kurių šlapimo rūgšties koncentracija

≤ 273,81 µmol/l, vertinant per 13,6 metus tarp 88683 austrų įvairaus am-

žiaus vyrų [247]. Prospektinę didelės imties studiją atliko Chen ir kt. bei

nustatė, kad šlapimo rūgšties koncentracija > 7 mg/dl (416,36 μmol/l) yra

nepriklausomas mirtingumo nuo ŠN rizikos veiksnys (reliatyvi rizika 2,05,

95% PI 1,11–3,78) [198]. Tamariz ir kt. paskelbė panašius rezultatus [248].

ŠN dekompensacijos ryšį su hiperurikemija nustatė Misra ir kt. (santykinė

rizika 1,67, PI 95% 1,21–2,32) [249]. Huang ir kt. atlikta šlapimo rūgšties ir

ŠN ryšio 28 tyrimų sisteminė analizė parodė, kad hiperurikemija susijusi su

ŠN išsivystymo (reliatyvi rizika 1,65, 95% PI 1,41–1,94), visų mirties

69

priežasčių (reliatyvi rizika 2,15, 95% PI 1,64–2,83), mirties nuo širdies ir

kraujagyslių ligų (reliatyvi rizika 1,45, 95% PI 1,18–1,78) bei mirties ir

širdinių įvykių sergantiems ŠN (reliatyvi rizika 1,39, 95% PI 1,18–1,63)

padidėjusia rizika [212]. Mūsų atliktame tyrime šlapimo rūgšties koncent-

racija buvo vienas iš svarbiausių veiksnių prognozuojant echokardiografinį

ŠRG efektyvumą. Kadangi panašių tyrimų nėra atlikta, galima numanyti,

kad didesnė šlapimo rūgšties koncentracija gali netiesiogiai įtakoti ŠRG

efektyvumą, blogindama ŠN išeitis, tačiau reikalingi didesnės imties ir

detalesni tyrimai norint išsiaiškinti šlapimo rūgšties koncentracijos įtaką

ŠRG efektyvumui.

Supraventrikuliniai ritmo sutrikimai, dažnai lydi ir sunkina ŠN eigą [250,

251]. Prieširdžių virpėjimo (PV) anamnezėje įtaka ŠRG efekyvumui mūsų

tyrime gali būti grindžiama tuo, kad pacientai patyrę PV turėjo didesnius

KS, DS dydžius, KS, KP tūrius ir prastesnę KSIF, TVŽJA prieš ŠRG.

Mūsų tyrime beta-adrenoblokatorių vartojimas turėjo teigiamą poveikį

visų tipų ŠRG efektyvumui (tik echokardiografiniam efektyvumui negautas

statistinis patikimumas, p = 0,056). Fonarow ir kt. [185] publikacijoje tei-

giama, kad beta-adrenoreceptorių ir ŠRG derinys, buvo stipriausias 24 mė-

nesių išgyvenamumo veiksnys. Netiesioginė neigiama varfarino įtaka ŠRG

efektyvumui greičiausiai yra sąlygota dažnesnių ritmo sutrikimų (53,6% ir

46,4%, p = 0,008) ir/ar didesnių širdies ertmių neefektyvaus ŠRG grupėje.

Atliktas darbas analizavo klinikinių, elektrokardiografinių ir echokardio-

grafinių rodiklių pokytį taikant ŠRG ir jų įtaką efektyvumui. Daug klausimų

dar lieka neatsakyta. Todėl numatomi tolimesni ŠRG prognozinių veiksnių

tyrimai, padidinant pacientų imtį, įtraukiant naujus rodiklius, ar taikant

gilesnę jau turimų kriterijų analizę.

70

IŠVADOS

1. Taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą 12 mėn. – stebėtas teigia-

mas klinikinių (6 minučių ėjimo testo distancijos, širdies nepakanka-

mumo funkcinės klasės, gyvenimo kokybės vertinimo), elektrokardiogra-

finių (QRS trukmės) ir echokardiografinių rodiklių (kairiojo skilvelio

išstūmio frakcijos, kairiojo skilvelio dydžių ir tūrių) pokytis tiriamųjų

grupėje.

2. Bendras širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumas nustatytas

54 (65,9%) pacientams (klinikinis efektyvumas – 62 (76,8%) ir echokar-

diografinis – 63 (75,6%)).

3. Neišeminė širdies nepakankamumo etiologija, kairiojo skilvelio galinis

diastolinis dydis < 70 mm, šlapimo rūgšties koncentracija < 440 µmol/l,

beta-adrenoblokatorių vartojimas bei geresnė dešiniojo skilvelio funkcija

– nustatyti kaip stipriausi širdies resinchronizuojamojo gydymo efekty-

vumo prognoziniai veiksniai.

4. Išemine kardiopatija sergančių pacientų tarpe širdies resinchronizuo-

jamojo gydymo efektyvumo dažnis buvo mažesnis lyginant su neiše-

minės kardiopatijos grupe (atitinkamai – klinikinis efektyvumas 62,2% ir

88,9% (p = 0,004), echokardiografinis – 64,9% ir 84,4% (p = 0,04), bei

bendras – 48,6% ir 80% (p = 0,003).

71

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Kairiojo skivelio galinio diastolinio diametro dydis ≥ 70 mm, prasta de-

šiniojo skilvelio funkcija ir šlapimo rūgšties koncentracija ≥ 440 µmol/l

prognozuoja blogesnį širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumą,

todėl pacientams atitinkantiems šiuos kriterijus, rekomenduojamas širdies

resinchronizuojamojo gydymo taikymo indikacijų svarstymas.

2. Išemine kardiopatija sergantiems pacientams prieš širdies resinchro-

nizuojamojo gydymo taikymą rekomenduojamas miokardo gyvybingumo

patikrinimas, siekiant padidinti širdies resinchronizuojamojo gydymo

efektyvumą.

3. Medikamentinio gydymo optimizavimas dėl teigiamo beta-adrenoblo-

katorių poveikio širdies nepakankamumo prognozei, ŠRG efektyvumui ir

ritmo sutrikimų prevencijai.

72

LITERAT ROS S RAŠAS

1. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart

2007; 93: 1137-46.

2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC guidelines for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the

Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in

collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA)

and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine

(ESICM). European journal of heart failure 2008; 10: 933-89.

3. Stewart S, Jenkins A, Buchan S et al. The current cost of heart failure

to the National Health Service in the UK. European journal of heart

failure 2002; 4: 361-71.

4. Jarcho JA. Resynchronizing ventricular contraction in heart failure. N

Engl J Med 2005; 352: 1594-7.

5. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al. Long-term clinical effect of

hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in

patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll

Cardiol 2002; 39: 2026-33.

6. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. Effects of multisite

biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular

conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873-80.

7. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization

in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845-53.

8. Young JB, Abraham WT, Smith AL et al. Combined cardiac resyn-

chronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced

chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003; 289:

2685-94.

9. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization

therapy with or without an implantable defibrillator in advanced

chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140-50.

10. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac

resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl

J Med 2005; 352: 1539-49.

11. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C et al. Clinical efficacy of cardiac

resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart failure

patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am

Coll Cardiol 2003; 42: 2109-16.

73

12. Lozano I, Bocchiardo M, Achtelik M et al. Impact of biventricular

pacing on mortality in a randomized crossover study of patients with

heart failure and ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol

2000; 23: 1711-2.

13. Bax JJ, Abraham T, Barold SS et al. Cardiac resynchronization

therapy: Part 1--issues before device implantation. J Am Coll Cardiol

2005; 46: 2153-67.

14. Fornwalt BK, Sprague WW, BeDell P et al. Agreement is poor among

current criteria used to define response to cardiac resynchronization

therapy. Circulation 2010; 121: 1985-91.

15. Auger D, van Bommel RJ, Bertini M et al. Prevalence and charac-

teristics of patients with clinical improvement but not significant left

ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization thera-

py. Am Heart J 2010; 160: 737-43.

16. Murphy RT, Sigurdsson G, Mulamalla S et al. Tissue synchronization

imaging and optimal left ventricular pacing site in cardiac resyn-

chronization therapy. Am J Cardiol 2006; 97: 1615-21.

17. Becker M, Kramann R, Franke A et al. Impact of left ventricular lead

position in cardiac resynchronization therapy on left ventricular

remodelling. A circumferential strain analysis based on 2D echocar-

diography. European heart journal 2007; 28: 1211-20.

18. Barsheshet A, Goldenberg I, Moss AJ et al. Response to preventive

cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic and

nonischaemic cardiomyopathy in MADIT-CRT. Eur Heart J 2011;

32: 1622-30.

19. Diaz-Infante E, Mont L, Leal J et al. Predictors of lack of response to

resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005; 95: 1436-40.

20. Gasparini M, Mantica M, Galimberti P et al. Is the outcome of cardiac

resynchronization therapy related to the underlying etiology? Pacing

Clin Electrophysiol 2003; 26: 175-80.

21. Lim P, Mitchell-Heggs L, Buakhamsri A et al. Impact of left ven-

tricular size on tissue Doppler and longitudinal strain by speckle

tracking for assessing wall motion and mechanical dyssynchrony in

candidates for cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocar-

diogr 2009; 22: 695-701.

22. Rickard J, Brennan DM, Martin DO et al. The impact of left ventri-

cular size on response to cardiac resynchronization therapy. Am Heart

J 2011; 162: 646-53.

23. Achilli A, Peraldo C, Sassara M et al. Prediction of response to

cardiac resynchronization therapy: the selection of candidates for CRT

(SCART) study. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29 Suppl 2: S11-9.

74

24. Rossi L, Malagoli A, Piepoli M et al. Indexed maximal left atrial

volume predicts response to cardiac resynchronization therapy. Int J

Cardiol 2013; 168: 3629-33.

25. Rickard J, Cheng A, Spragg D et al. A clinical prediction rule to

identify patients at heightened risk for early demise following cardiac

resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25:

278-82.

26. Leong DP, Hoke U, Delgado V et al. Right ventricular function and

survival following cardiac resynchronisation therapy. Heart 2013; 99:

722-8.

27. Alpendurada F, Guha K, Sharma R et al. Right ventricular dysfunction

is a predictor of non-response and clinical outcome following cardiac

resynchronization therapy. J Cardiovasc Magn Reson 2011; 13: 68.

28. Edner M, Ring M, Henriksson P. Pre-implant right ventricular

function might be an important predictor of the response to cardiac

resynchronization therapy. Cardiovasc Ultrasound 2011; 9: 28.

29. Ginks M, Rinaldi CA. Improvement of cardiac efficiency in heart

failure by cardiac resynchronization therapy. Heart and metabolism

2008; 39: 20-4.

30. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for

the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and

Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.

Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)

of the ESC. European heart journal 2012; 33: 1787-847.

31. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection frac-

tion: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011; 32:

670-9.

32. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE et al. How to diagnose diastolic

heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure

with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and

Echocardiography Associations of the European Society of Cardio-

logy. Eur Heart J 2007; 28: 2539-50.

33. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S et al. HRS/EHRA expert con-

sensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies

and cardiomyopathies this document was developed as a partnership

between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart

Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm 2011; 8: 1308-39.

34. Kaye D, Esler M. Sympathetic neuronal regulation of the heart in

aging and heart failure. Cardiovasc Res 2005; 66: 256-64.

75

35. Korczyk D, Marwick TH, Kaye G. Širdies nepakankamumas. Vilnius:

Nacionalinis medicinos mokymų centras 2013.

36. McMurray JJ. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med

2010; 362: 228-38.

37. Shah AM, Mann DL. In search of new therapeutic targets and stra-

tegies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet 2011;

378: 704-12.

38. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ et al. More 'malignant' than cancer?

Five-year survival following a first admission for heart failure.

European journal of heart failure 2001; 3: 315-22.

39. Stewart S, Ekman I, Ekman T et al. Population impact of heart failure

and the most common forms of cancer: a study of 1 162 309 hospital

cases in Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc Qual Outcomes

2010; 3: 573-80.

40. Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR et al. Long-term trends in first

hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986

and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation 2009;

119: 515-23.

41. Serri K, Lafitte S, Amyot R et al. Echocardiographic evaluation of

cardiac dyssynchrony. Can J Cardiol 2007; 23: 303-10.

42. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H et al. Functional abnormalities

in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular

asynchrony. Circulation 1989; 79: 845-53.

43. Reviriego MS, Recena JB. Cardiac Resynchronisation Therapy in

Advanced Heart Failure and Right Bundle Branch Block 2012; 10.

44. Little WC, Reeves RC, Arciniegas J et al. Mechanism of abnormal

interventricular septal motion during delayed left ventricular activa-

tion. Circulation 1982; 65: 1486-91.

45. Xiao HB, Brecker SJ, Gibson DG. Differing effects of right ventri-

cular pacing and left bundle branch block on left ventricular function.

Br Heart J 1993; 69: 166-73.

46. Neri G, Zanco P, Zanon F, Buchberger R. Effect of biventricular

pacing on metabolism and perfusion in patients affected by dilated

cardiomyopathy and left bundle branch block: evaluation by positron

emission tomography. Europace 2003; 5: 111-5.

47. Trichon BH, Felker GM, Shaw LK et al. Relation of frequency and

severity of mitral regurgitation to survival among patients with left

ventricular systolic dysfunction and heart failure. Am J Cardiol 2003;

91: 538-43.

48. Ray S. The echocardiographic assessment of functional mitral

regurgitation. European journal of echocardiography : the journal of

76

the Working Group on Echocardiography of the European Society of

Cardiology 2010; 11: i11-7.

49. Otsuji Y, Handschumacher MD, Schwammenthal E et al. Insights

from three-dimensional echocardiography into the mechanism of

functional mitral regurgitation: direct in vivo demonstration of altered

leaflet tethering geometry. Circulation 1997; 96: 1999-2008.

50. Brandt RR, Sperzel J, Pitschner HF, Hamm CW. Echocardiographic

assessment of mitral regurgitation in patients with heart failure.

European Heart Journal Supplements 2004/08/01; 6.

51. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M et al. Left bundle-branch block

is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in

5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Ita-

lian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002; 143: 398-

405.

52. McCullough PA, Hassan SA, Pallekonda V et al. Bundle branch block

patterns, age, renal dysfunction, and heart failure mortality. Int J

Cardiol 2005; 102: 303-8.

53. Huvelle E, Fay R, Alla F et al. Left bundle branch block and mortality

in patients with acute heart failure syndrome: a substudy of the EFICA

cohort. European journal of heart failure 2010; 12: 156-63.

54. Abdel-Qadir HM, Tu JV, Austin PC et al. Bundle branch block pat-

terns and long-term outcomes in heart failure. Int J Cardiol 2011; 146:

213-8.

55. Barsheshet A, Goldenberg I, Garty M et al. Relation of bundle branch

block to long-term (four-year) mortality in hospitalized patients with

systolic heart failure. Am J Cardiol 2011; 107: 540-4.

56. Hong SJ, Oh J, Kang SM et al. Clinical implication of right bundle

branch block in hospitalized patients with acute heart failure: data

from the Korean Heart Failure (KorHF) Registry. Int J Cardiol 2012;

157: 416-8.

57. Enriquez A, Barrero R, Bittner A et al. [Cardiac resynchronization

therapy in patients with heart failure: a 10-year experience]. Rev Med

Chil 2013; 141: 968-76.

58. Fahy GJ, Pinski SL, Miller DP et al. Natural history of isolated bundle

branch block. Am J Cardiol 1996; 77: 1185-90.

59. Cinca J, Mendez A, Puig T et al. Differential clinical characteristics

and prognosis of intraventricular conduction defects in patients with

chronic heart failure. European journal of heart failure 2013; 15: 877-

84.

77

60. Vagnini FJ, Gourin A, Antell HI, Stuckey JH. Implantation sites of

cardiac pacemaker electrodes and myocardial contractility. Ann Tho-

rac Surg 1967; 4: 431-9.

61. Tyers GF. Comparison of the effect on cardiac function of single-site

and simultaneous multiple-site ventricular stimulation after A-V

block. J Thorac Cardiovasc Surg 1970; 59: 211-7.

62. Gibson DG, Chamberlain DA, Coltart DJ, Mercer J. Effect of changes

in ventricular activation on cardiac haemodynamics in man. Compa-

rison of right ventricular, left ventricular, and simultaneous pacing of

both ventricles. Br Heart J 1971; 33: 397-400.

63. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ et al. Guidelines for cardiac pacing

and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac

Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European

Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European

Heart Rhythm Association. Europace 2007; 9: 959-98.

64. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S et al. Four chamber pacing in dilated

cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1974-9.

65. Bakker PF, Meijburg HW, de Vries JW et al. Biventricular pacing in

end-stage heart failure improves functional capacity and left ventri-

cular function. J Interv Card Electrophysiol 2000; 4: 395-404.

66. Sedlickaite D, Puodziukynas A. Širdies resinchronizuojamasis gydy-

mas: naujos indikacijos ir veiksmingo gydymo kriterijai. Kardiolo-

gijos praktika 2011; 3: 12-5.

67. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al. 2013 ESC Gui-

delines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the

Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the

European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration

with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J

2013; 34: 2281-329.

68. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK et al. Cardiac resynchronization

therapy for the treatment of heart failure in patients with intraven-

tricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias.

J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1454-9.

69. Al-Majed NS, McAlister FA, Bakal JA, Ezekowitz JA. Meta-analysis:

cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic

heart failure. Ann Intern Med 2011; 154: 401-12.

70. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L et al. Effects of cardiac resyn-

chronization therapy with or without a defibrillator on survival and

hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV

heart failure. Circulation 2007; 115: 204-12.

78

71. Sipahi I, Carrigan TP, Rowland DY et al. Impact of QRS duration on

clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-

analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2011; 171:

1454-62.

72. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF et al. Cardiac-resynchronization

therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med

2007; 357: 2461-71.

73. Thibault B, Harel F, Ducharme A et al. Cardiac resynchronization

therapy in patients with heart failure and a QRS complex <120

milliseconds: the Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart

Failure (LESSER-EARTH) trial. Circulation 2013; 127: 873-81.

74. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I et al. Effectiveness of Cardiac

Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter

Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization

Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011; 123: 1061-72.

75. Gervais R, Leclercq C, Shankar A et al. Surface electrocardiogram to

predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a

sub-analysis of the CARE-HF trial. European journal of heart failure

2009; 11: 699-705.

76. Surawicz B, Childers R, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS recommen-

dations for the standardization and interpretation of the electrocar-

diogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific

statement from the American Heart Association Electrocardiography

and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the

American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm

Society: endorsed by the International Society for Computerized

Electrocardiology. Circulation 2009; 119: e235-40.

77. Linde C, Ellenbogen K, McAlister FA. Cardiac resynchronization

therapy (CRT): clinical trials, guidelines, and target populations.

Heart Rhythm 2012; 9: S3-S13.

78. Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial

infarction. Experimental observations and clinical implications. Circu-

lation 1990; 81: 1161-72.

79. Eaton LW, Weiss JL, Bulkley BH et al. Regional cardiac dilatation

after acute myocardial infarction: recognition by two-dimensional

echocardiography. N Engl J Med 1979; 300: 57-62.

80. Erlebacher JA, Weiss JL, Eaton LW et al. Late effects of acute infarct

dilation on heart size: a two dimensional echocardiographic study. Am

J Cardiol 1982; 49: 1120-6.

79

81. McKay RG, Pfeffer MA, Pasternak RC et al. Left ventricular remo-

deling after myocardial infarction: a corollary to infarct expansion.

Circulation 1986; 74: 693-702.

82. Konstam MA, Kramer DG, Patel AR et al. Left ventricular remo-

deling in heart failure: current concepts in clinical significance and

assessment. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 98-108.

83. Linde C, Leclercq C, Rex S et al. Long-term benefits of biventricular

pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STi-

mulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol

2002; 40: 111-8.

84. Benfatti RA, Manzano FM, Pontes JC et al. Analysis of left

ventricular function in patients with heart failure undergoing cardiac

resynchronization. Rev Bras Cir Cardiovasc 2013; 28: 69-75.

85. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A et al. 2010 focused update of

ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the

2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and

resynchronization therapy. Developed with the special contribution of

the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm

Association. European journal of heart failure 2010; 12: 1143-53.

86. Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of

preload alteration in assessment of left ventricular filling pressure by

Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and Dopp-

ler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 459-67.

87. Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS et al. Estimation of left

ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler

echocardiography in adult patients with cardiac disease. Additional

value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the

difference in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at

atrial contraction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1972-82.

88. Simek CL, Feldman MD, Haber HL et al. Relationship between left

ventricular wall thickness and left atrial size: comparison with other

measures of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr 1995; 8: 37-

47.

89. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Left atrial volume as a

morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction

and relation to cardiovascular risk burden. Am J Cardiol 2002; 90:

1284-9.

90. Stefanadis C, Dernellis J, Toutouzas P. A clinical appraisal of left

atrial function. Eur Heart J 2001; 22: 22-36.

80

91. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic

predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart

Study. Circulation 1994; 89: 724-30.

92. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Jr. et al. Burden of systolic

and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating

the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289: 194-202.

93. Benjamin EJ, D'Agostino RB, Belanger AJ et al. Left atrial size and

the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circu-

lation 1995; 92: 835-41.

94. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L et al. Determinants and prognostic

value of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy. J

Am Coll Cardiol 2002; 40: 1425.

95. Leier CV, Jewell GM, Magorien RD et al. Interatrial conduction

(activation) times. Am J Cardiol 1979; 44: 442-6.

96. Raybaud F, Camous JP, Benoit P et al. Relationship between inter-

atrial conduction times and left atrial dimension in patients undergo-

ing atrioventricular stimulation. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18:

447-50.

97. Roberts-Thomson KC, Stevenson IH, Kistler PM et al. Anatomically

determined functional conduction delay in the posterior left atrium

relationship to structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2008; 51:

856-62.

98. Stefan L, Sedlacek K, Cerna D et al. Small left atrium and mild mitral

regurgitation predict super-response to cardiac resynchronization the-

rapy. Europace 2012; 14: 1608-14.

99. Yu CM, Fang F, Zhang Q et al. Improvement of atrial function and

atrial reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for

heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 778-85.

100. Bleeker GB, Schalij MJ, Nihoyannopoulos P et al. Left ventricular

dyssynchrony predicts right ventricular remodeling after cardiac

resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2264-9.

101. D'Andrea A, Salerno G, Scarafile R et al. Right ventricular myocardial

function in patients with either idiopathic or ischemic dilated cardio-

myopathy without clinical sign of right heart failure: effects of cardiac

resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32:

1017-29.

102. Donal E, Thibault H, Bergerot C et al. Right ventricular pump func-

tion after cardiac resynchronization therapy: a strain imaging study.

Archives of cardiovascular diseases 2008; 101: 475-84.

103. Scuteri L, Rordorf R, Marsan NA et al. Relevance of echocardio-

graphic evaluation of right ventricular function in patients undergoing

81

cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2009;

32: 1040-9.

104. Donal E, Vignat N, De Place C et al. Acute effects of biventricular

pacing on right ventricular function assessed by tissue Doppler

imaging. Europace 2007; 9: 108-12.

105. Boriani G, Fallani F, Martignani C et al. Cardiac resynchronization

therapy: effects on left and right ventricular ejection fraction during

exercise. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 Suppl 1: S11-4.

106. Burri H, Domenichini G, Sunthorn H et al. Right ventricular systolic

function and cardiac resynchronization therapy. Europace 2010; 12:

389-94.

107. Kanzaki H, Bazaz R, Schwartzman D et al. A mechanism for imme-

diate reduction in mitral regurgitation after cardiac resynchronization

therapy: insights from mechanical activation strain mapping. J Am

Coll Cardiol 2004; 44: 1619-25.

108. Rajagopalan N, Suffoletto MS, Tanabe M et al. Right ventricular

function following cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol

2007; 100: 1434-6.

109. Voelkel NF, Quaife RA, Leinwand LA et al. Right ventricular

function and failure: report of a National Heart, Lung, and Blood

Institute working group on cellular and molecular mechanisms of right

heart failure. Circulation 2006; 114: 1883-91.

110. Lecoq G, Leclercq C, Leray E et al. Clinical and electrocardiographic

predictors of a positive response to cardiac resynchronization therapy

in advanced heart failure. Eur Heart J 2005; 26: 1094-100.

111. Leclercq C, Walker S, Linde C et al. Comparative effects of per-

manent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure

patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002; 23: 1780-7.

112. Bleeker GB, Bax JJ, Fung JW et al. Clinical versus echocardiographic

parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy.

Am J Cardiol 2006; 97: 260-3.

113. Molhoek SG, L VANE, Bootsma M et al. QRS duration and

shortening to predict clinical response to cardiac resynchronization

therapy in patients with end-stage heart failure. Pacing Clin

Electrophysiol 2004; 27: 308-13.

114. Molhoek SG, Bax JJ, van Erven L et al. Comparison of benefits from

cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardio-

myopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol

2004; 93: 860-3.

82

115. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Cardiac-resynchronization

therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;

361: 1329-38.

116. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH et al. Left ventricular dyssynchrony

predicts response and prognosis after cardiac resynchronization

therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1834-40.

117. Gorcsan J, 3rd, Tanabe M, Bleeker GB et al. Combined longitudinal

and radial dyssynchrony predicts ventricular response after

resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1476-83.

118. Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M et al. Novel speckle-tracking

radial strain from routine black-and-white echocardiographic images

to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchro-

nization therapy. Circulation 2006; 113: 960-8.

119. Yu CM, Gorcsan J, 3rd, Bleeker GB et al. Usefulness of tissue

Doppler velocity and strain dyssynchrony for predicting left ventri-

cular reverse remodeling response after cardiac resynchronization

therapy. Am J Cardiol 2007; 100: 1263-70.

120. Fung JW, Szeto CC, Chan JY et al. Prognostic value of renal function

in patients with cardiac resynchronization therapy. Int J Cardiol 2007;

122: 10-6.

121. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al. Randomized trial of cardiac

resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in

asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous

heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1834-43.

122. Tang AS, Wells GA, Talajic M et al. Cardiac-resynchronization

therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010; 363:

2385-95.

123. Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ et al. Effect of posterolateral

scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after

cardiac resynchronization therapy. Circulation 2006; 113: 969-76.

124. Ypenburg C, Schalij MJ, Bleeker GB et al. Impact of viability and

scar tissue on response to cardiac resynchronization therapy in

ischaemic heart failure patients. Eur Heart J 2007; 28: 33-41.

125. White JA, Yee R, Yuan X et al. Delayed enhancement magnetic

resonance imaging predicts response to cardiac resynchronization

therapy in patients with intraventricular dyssynchrony. J Am Coll

Cardiol 2006; 48: 1953-60.

126. Yu CM, Fung WH, Lin H et al. Predictors of left ventricular reverse

remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure

secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J

Cardiol 2003; 91: 684-8.

83

127. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir

Crit Care Med 2002; 166: 111-7.

128. Pulz C, Diniz RV, Alves AN et al. Incremental shuttle and six-minute

walking tests in the assessment of functional capacity in chronic heart

failure. Can J Cardiol 2008; 24: 131-5.

129. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W et al. Value of peak exercise

oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in

ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991; 83: 778-86.

130. Mehra MR, Lavie CJ, Milani RV. Predicting prognosis in advanced

heart failure. Use of exercise indices. Chest 1996; 110: 310-2.

131. Castel MA, Mendez F, Tamborero D et al. Six-minute walking test

predicts long-term cardiac death in patients who received cardiac

resynchronization therapy. Europace 2009; 11: 338-42.

132. Foley PW, Leyva F, Frenneaux MP. What is treatment success in

cardiac resynchronization therapy? Europace 2009; 11 Suppl 5: v58-

65.

133. Hoth KF, Nash J, Poppas A et al. Effects of cardiac resynchronization

therapy on health-related quality of life in older adults with heart

failure. Clin Interv Aging 2008; 3: 553-60.

134. Brambatti M, Guerra F, Matassini MV et al. Cardiac resynchro-

nization therapy improves ejection fraction and cardiac remodelling

regardless of patients' age. Europace 2013; 15: 704-10.

135. Momomura S, Tsutsui H, Sugawara Y et al. Clinical efficacy of

cardiac resynchronization therapy with an implantable defibrillator in

a Japanese population: results of the MIRACLE-ICD outcome mea-

sured in Japanese indication (MOMIJI) study. Circ J 2012; 76: 1911-

9.

136. Landolina M, Perego GB, Lunati M et al. Remote monitoring reduces

healthcare use and improves quality of care in heart failure patients

with implantable defibrillators: the evolution of management

strategies of heart failure patients with implantable defibrillators

(EVOLVO) study. Circulation 2012; 125: 2985-92.

137. Foley PW, Patel K, Irwin N et al. Cardiac resynchronisation therapy in

patients with heart failure and a normal QRS duration: the RESPOND

study. Heart 2011; 97: 1041-7.

138. Kadish A, Nademanee K, Volosin K et al. A randomized controlled

trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility

modulation in advanced heart failure. Am Heart J 2011; 161: 329-37

e1-2.

84

139. Dixit NK, Vazquez LD, Cross NJ et al. Cardiac resynchronization

therapy: a pilot study examining cognitive change in patients before

and after treatment. Clin Cardiol 2010; 33: 84-8.

140. Cleland JG, Calvert MJ, Verboven Y, Freemantle N. Effects of

cardiac resynchronization therapy on long-term quality of life: an

analysis from the CArdiac Resynchronisation-Heart Failure (CARE-

HF) study. Am Heart J 2009; 157: 457-66.

141. Versteeg H, van den Broek KC, Theuns DA et al. Effect of cardiac

resynchronization therapy-defibrillator implantation on health status in

patients with mild versus moderate symptoms of heart failure. Am J

Cardiol 2011; 108: 1155-9.

142. Lelakowska-Piela M, Pudlo J, Rydlewska A et al. [Quality of life in

patients after anti-arrhythmic devices implantation]. Pol Merkur

Lekarski 2013; 35: 331-8.

143. Ardashev AV, Zheliakov EG, Kuznetsov Iu V et al. [Effect of cardiac

resynchronization therapy on quality of life of patients with chronic

heart failure]. Kardiologiia 2007; 47: 31-8.

144. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG et al. Left ventricular dyssyn-

chrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in pa-

tients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am

J Cardiol 2003; 92: 1238-40.

145. Lousinha A, Oliveira MM, Feliciano J et al. Benefits of cardiac

resynchronization therapy in "very dilated cardiomyopathy". Rev Port

Cardiol 2011; 30: 283-94.

146. Bleeker GB, Mollema SA, Holman ER et al. Left ventricular

resynchronization is mandatory for response to cardiac resynchro-

nization therapy: analysis in patients with echocardiographic evidence

of left ventricular dyssynchrony at baseline. Circulation 2007; 116:

1440-8.

147. Notabartolo D, Merlino JD, Smith AL et al. Usefulness of the peak

velocity difference by tissue Doppler imaging technique as an

effective predictor of response to cardiac resynchronization therapy.

Am J Cardiol 2004; 94: 817-20.

148. Yu CM, Fung JW, Chan CK et al. Comparison of efficacy of reverse

remodeling and clinical improvement for relatively narrow and wide

QRS complexes after cardiac resynchronization therapy for heart

failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 1058-65.

149. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L et al. Results of the Predictors of

Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008; 117: 2608-16.

150. Stellbrink C, Breithardt OA, Franke A et al. Impact of cardiac

resynchronization therapy using hemodynamically optimized pacing

85

on left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure

and ventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol 2001; 38:

1957-65.

151. Iwano H, Yamada S, Watanabe M et al. Strain rate dispersion index

can predict changes in left ventricular volume and adverse cardiac

events following cardiac resynchronization therapy. Circ J 2013; 77:

2757-65.

152. Yu CM, Chan YS, Zhang Q et al. Benefits of cardiac resynchro-

nization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes

and coexisting systolic asynchrony by echocardiography. J Am Coll

Cardiol 2006; 48: 2251-7.

153. Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP et al. The relationship

between ventricular electrical delay and left ventricular remodelling

with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2011; 32: 2516-

24.

154. Marcus GM, Rose E, Viloria EM et al. Septal to posterior wall motion

delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in

patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll

Cardiol 2005; 46: 2208-14.

155. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R et al. Cardiac resynchronization

therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular

asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1615-22.

156. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al. Longer-term effects of

cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the

CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension

phase]. Eur Heart J 2006; 27: 1928-32.

157. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL et al. Cardiac resynchro-

nization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of

randomized controlled trials. JAMA 2003; 289: 730-40.

158. Abraham WT, Young JB, Leon AR et al. Effects of cardiac resyn-

chronization on disease progression in patients with left ventricular

systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-

defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circula-

tion 2004; 110: 2864-8.

159. Daubert C, Gold MR, Abraham WT et al. Prevention of disease

progression by cardiac resynchronization therapy in patients with

asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction:

insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchroni-

zation Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction)

trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1837-46.

86

160. Solomon SD, Foster E, Bourgoun M et al. Effect of cardiac resyn-

chronization therapy on reverse remodeling and relation to outcome:

multicenter automatic defibrillator implantation trial: cardiac resyn-

chronization therapy. Circulation 2010; 122: 985-92.

161. Yu CM, Bleeker GB, Fung JW et al. Left ventricular reverse remo-

deling but not clinical improvement predicts long-term survival after

cardiac resynchronization therapy. Circulation 2005; 112: 1580-6.

162. Ypenburg C, van Bommel RJ, Borleffs CJ et al. Long-term prognosis

after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left

ventricular reverse remodeling at midterm follow-up. J Am Coll

Cardiol 2009; 53: 483-90.

163. Bonakdar HR, Jorat MV, Fazelifar AF et al. Prediction of response to

cardiac resynchronization therapy using simple electrocardiographic

and echocardiographic tools. Europace 2009; 11: 1330-7.

164. Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ et al. Predictors of response to

cardiac resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defi-

brillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy

(MADIT-CRT). Circulation 2011; 124: 1527-36.

165. Petrovic M, Petrovic MT, Milasinovic G et al. Prediction of a good

response to cardiac resynchronization therapy in patients with severe

dilated cardyomyopathy: could conventional echocardiography be the

answer after all? Echocardiography 2012; 29: 267-75.

166. van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT et al. Characteristics of heart

failure patients associated with good and poor response to cardiac

resynchronization therapy: a PROSPECT (Predictors of Response to

CRT) sub-analysis. Eur Heart J 2009; 30: 2470-7.

167. de Sisti A, Toussaint JF, Lavergne T et al. Determinants of mortality

in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: baseline

clinical, echocardiographic, and angioscintigraphic evaluation prior to

resynchronization. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 1260-70.

168. Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB et al. Long-term follow-up of

cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart

failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 701-7.

169. Gasparini M, Lunati M, Santini M et al. Long-term survival in patients

treated with cardiac resynchronization therapy: a 3-year follow-up

study from the InSync/InSync ICD Italian Registry. Pacing Clin

Electrophysiol 2006; 29 Suppl 2: S2-10.

170. Saxon LA, Bristow MR, Boehmer J et al. Predictors of sudden cardiac

death and appropriate shock in the Comparison of Medical Therapy,

Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Trial.

Circulation 2006; 114: 2766-72.

87

171. Reynolds MR, Joventino LP, Josephson ME. Relationship of baseline

electrocardiographic characteristics with the response to cardiac

resynchronization therapy for heart failure. Pacing Clin Electrophysiol

2004; 27: 1513-8.

172. Tedrow UB, Kramer DB, Stevenson LW et al. Relation of right

ventricular peak systolic pressure to major adverse events in patients

undergoing cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2006; 97:

1737-40.

173. Ghio S, Freemantle N, Scelsi L et al. Long-term left ventricular

reverse remodelling with cardiac resynchronization therapy: results

from the CARE-HF trial. European journal of heart failure 2009; 11:

480-8.

174. Cappelli F, Cristina Porciani M, Ricceri I et al. Tricuspid annular

plane systolic excursion evaluation improves selection of cardiac

resynchronization therapy patients. Clin Cardiol 2010; 33: 578-82.

175. Tabereaux PB, Doppalapudi H, Kay GN et al. Limited response to

cardiac resynchronization therapy in patients with concomitant right

ventricular dysfunction. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 431-5.

176. Konstam MA, Rousseau MF, Kronenberg MW et al. Effects of the

angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the long-term

progression of left ventricular dysfunction in patients with heart

failure. SOLVD Investigators. Circulation 1992; 86: 431-8.

177. Konstam MA, Kronenberg MW, Rousseau MF et al. Effects of the

angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the long-term

progression of left ventricular dilatation in patients with asymptomatic

systolic dysfunction. SOLVD (Studies of Left Ventricular

Dysfunction) Investigators. Circulation 1993; 88: 2277-83.

178. Konstam MA, Patten RD, Thomas I et al. Effects of losartan and

captopril on left ventricular volumes in elderly patients with heart

failure: results of the ELITE ventricular function substudy. Am Heart

J 2000; 139: 1081-7.

179. Solomon SD, Skali H, Anavekar NS et al. Changes in ventricular size

and function in patients treated with valsartan, captopril, or both after

myocardial infarction. Circulation 2005; 111: 3411-9.

180. Doughty RN, Whalley GA, Gamble G et al. Left ventricular

remodeling with carvedilol in patients with congestive heart failure

due to ischemic heart disease. Australia-New Zealand Heart Failure

Research Collaborative Group. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1060-6.

181. Wong M, Staszewsky L, Latini R et al. Severity of left ventricular

remodeling defines outcomes and response to therapy in heart failure:

88

Valsartan heart failure trial (Val-HeFT) echocardiographic data. J Am

Coll Cardiol 2004; 43: 2022-7.

182. Linde C, Gold MR, Abraham WT et al. Long-term impact of cardiac

resynchronization therapy in mild heart failure: 5-year results from the

REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular

dysfunction (REVERSE) study. Eur Heart J 2013; 34: 2592-9.

183. Kreuz J, Horlbeck F, Linhart M et al. Independent predictors of

mortality in patients with advanced heart failure treated by cardiac

resynchronization therapy. Europace 2012; 14: 1596-601.

184. Voigt A, Shalaby A, Adelstein E, Saba S. Beta-blocker utilization and

outcomes in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Clin

Cardiol 2010; 33: E1-5.

185. Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB et al. Incremental Reduction in

Risk of Death Associated With Use of Guideline-Recommended

Therapies in Patients With Heart Failure: A Nested Case-Control

Analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc 2012; 1: 16-26.

186. Shivkumar K, Jafri SM, Gheorghiade M. Antithrombotic therapy in

atrial fibrillation: a review of randomized trials with special reference

to the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II (SPAF II) Trial. Prog

Cardiovasc Dis 1996; 38: 337-42.

187. McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N et al. Cardiac resynchro-

nization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction:

a systematic review. JAMA 2007; 297: 2502-14.

188. Schuchert A, Muto C, Maounis T et al. Lead complications, device

infections, and clinical outcomes in the first year after implantation of

cardiac resynchronization therapy-defibrillator and cardiac resynchro-

nization therapy-pacemaker. Europace 2013; 15: 71-6.

189. Lee DS, Krahn AD, Healey JS et al. Evaluation of early complications

related to De Novo cardioverter defibrillator implantation insights

from the Ontario ICD database. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 774-82.

190. Dickstein K, Bogale N, Priori S et al. The European cardiac resyn-

chronization therapy survey. Eur Heart J 2009; 30: 2450-60.

191. So A, Thorens B. Uric acid transport and disease. J Clin Invest 2010;

120: 1791-9.

192. Richette P, Bardin T. Gout. Lancet 2010; 375: 318-28.

193. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Ann Intern

Med 2005; 143: 499-516.

194. Johnson RJ, Rideout BA. Uric acid and diet--insights into the epi-

demic of cardiovascular disease. N Engl J Med 2004; 350: 1071-3.

195. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 76: 801-8.

89

196. Grassi D, Ferri L, Desideri G et al. Chronic hyperuricemia, uric acid

deposit and cardiovascular risk. Curr Pharm Des 2013; 19: 2432-8.

197. Fang P, Li X, Luo JJ et al. A Double-edged Sword: Uric Acid and

Neurological Disorders. Brain Disord Ther 2013; 2: 109.

198. Chen JH, Chuang SY, Chen HJ et al. Serum uric acid level as an

independent risk factor for all-cause, cardiovascular, and ischemic

stroke mortality: a Chinese cohort study. Arthritis Rheum 2009; 61:

225-32.

199. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH. Serum urate and the risk

of major coronary heart disease events. Heart 1997; 78: 147-53.

200. Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M et al. Uric acid and survival in

chronic heart failure: validation and application in metabolic, func-

tional, and hemodynamic staging. Circulation 2003; 107: 1991-7.

201. Alimonda AL, Nunez J, Nunez E et al. Hyperuricemia in acute heart

failure. More than a simple spectator? Eur J Intern Med 2009; 20: 74-

9.

202. Wu AH, Ghali JK, Neuberg GW et al. Uric acid level and allopurinol

use as risk markers of mortality and morbidity in systolic heart failure.

Am Heart J 2010; 160: 928-33.

203. Neogi T, Ellison RC, Hunt S et al. Serum uric acid is associated with

carotid plaques: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family

Heart Study. J Rheumatol 2009; 36: 378-84.

204. Juraschek SP, Tunstall-Pedoe H, Woodward M. Serum uric acid and

the risk of mortality during 23 years follow-up in the Scottish Heart

Health Extended Cohort Study. Atherosclerosis 2014; 233: 623-9.

205. Ito H, Abe M, Mifune M et al. Hyperuricemia is independently

associated with coronary heart disease and renal dysfunction in

patients with type 2 diabetes mellitus. PLoS One 2011; 6: e27817.

206. Li Q, Yang Z, Lu B et al. Serum uric acid level and its association

with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis in patients with

type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol 2011; 10: 72.

207. Kim SY, Guevara JP, Kim KM et al. Hyperuricemia and coronary

heart disease: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care

Res (Hoboken) 2010; 62: 170-80.

208. Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman A et al. Uric acid is a risk factor for

myocardial infarction and stroke: the Rotterdam study. Stroke 2006;

37: 1503-7.

209. Qin L, Yang Z, Gu H et al. Association between serum uric acid levels

and cardiovascular disease in middle-aged and elderly Chinese indivi-

duals. BMC Cardiovasc Disord 2014; 14: 26.

90

210. Kim SY, Guevara JP, Kim KM et al. Hyperuricemia and risk of

stroke: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009;

61: 885-92.

211. Storhaug HM, Norvik JV, Toft I et al. Uric acid is a risk factor for

ischemic stroke and all-cause mortality in the general population: a

gender specific analysis from The Tromso Study. BMC Cardiovasc

Disord 2013; 13: 115.

212. Huang H, Huang B, Li Y et al. Uric acid and risk of heart failure: a

systematic review and meta-analysis. European journal of heart

failure 2014; 16: 15-24.

213. Yamada S, Suzuki H, Kamioka M et al. Uric acid increases the

incidence of ventricular arrhythmia in patients with left ventricular

hypertrophy. Fukushima J Med Sci 2012; 58: 101-6.

214. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT et al. The Seattle Heart Failure

Model: prediction of survival in heart failure. Circulation 2006; 113:

1424-33.

215. Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB et al. Comparison of response to

cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus

chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004; 94: 1506-9.

216. Yu CM, Zhang Q, Fung JW et al. A novel tool to assess systolic

asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization

therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol 2005;

45: 677-84.

217. Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. European Society of Hyper-

tension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J

Hum Hypertens 2010; 24: 779-85.

218. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the

management of arterial hypertension: The Task Force for the Mana-

gement of Arterial Hypertension of the European Society of Hyper-

tension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

European heart journal 2007; 28: 1462-536.

219. Markienė ZO. Klinikinė elektrokardiografija. Vilnius: Vilniaus uni-

versiteto leidykla 2000.

220. Antuševas A, Babarskienė R, Bakšytė G et al. Širdies ligos. Kaunas:

UAB „Kardiologijos projektai“ 2009:528 (314).

221. Gold MR, Thebault C, Linde C et al. Effect of QRS duration and

morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild

heart failure: results from the Resynchronization Reverses Remodel-

ing in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study.

Circulation 2012; 126: 822-9.

91

222. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomen-

clature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great

Vessels.: Boston, MA Little, Brown & Co 1994.

223. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J et al. Guidelines for the echocar-

diographic assessment of the right heart in adults: a report from the

American Society of Echocardiography endorsed by the European

Association of Echocardiography, a registered branch of the European

Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardio-

graphy. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 685-713; quiz 86-8.

224. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendations for

chamber quantification: a report from the American Society of

Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the

Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction

with the European Association of Echocardiography, a branch of the

European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:

1440-63.

225. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA et al. European Association of

Echocardiography recommendations for the assessment of valvular

regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve

disease). European journal of echocardiography : the journal of the

Working Group on Echocardiography of the European Society of

Cardiology 2010; 11: 307-32.

226. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008

Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnor-

malities: a report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing

Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update

for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices):

developed in collaboration with the American Association for

Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation

2008; 117: e350-408.

227. Venclovienė J. Statistiniai metodai medicinoje: Vytauto Didžiojo

universiteto leidykla 2010.

228. Willenheimer R, Erhardt LR. Value of 6-min-walk test for assessment

of severity and prognosis of heart failure. Lancet 2000; 355: 515-6.

229. Lafitte S, Reant P, Zaroui A et al. Validation of an echocardiographic

multiparametric strategy to increase responders patients after cardiac

resynchronization: a multicentre study. Eur Heart J 2009; 30: 2880-7.

230. Bax JJ, Gorcsan J, 3rd. Echocardiography and noninvasive imaging in

cardiac resynchronization therapy: results of the PROSPECT (Prie-

92

dictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy) study in

perspective. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1933-43.

231. van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG et al. Implementation of

device therapy (cardiac resynchronization therapy and implantable

cardioverter defibrillator) for patients with heart failure in Europe:

changes from 2004 to 2008. European journal of heart failure 2009;

11: 1143-51.

232. McLeod CJ, Shen WK, Rea RF et al. Differential outcome of cardiac

resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy and idiopathic

dilated cardiomyopathy. Heart Rhythm 2011; 8: 377-82.

233. Reuter S, Garrigue S, Barold SS et al. Comparison of characteristics in

responders versus nonresponders with biventricular pacing for drug-

resistant congestive heart failure. Am J Cardiol 2002; 89: 346-50.

234. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK et al. Sequential versus simul-

taneous biventricular resynchronization for severe heart failure: eva-

luation by tissue Doppler imaging. Circulation 2002; 106: 2078-84.

235. Dec GW, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med

1994; 331: 1564-75.

236. Wasmer K, Kobe J, Andresen D et al. Comparing outcome of patients

with coronary artery disease and dilated cardiomyopathy in ICD and

CRT recipients: data from the German DEVICE-registry. Clinical

research in cardiology : official journal of the German Cardiac

Society 2013; 102: 513-21.

237. Arshad A, Moss AJ, Foster E et al. Cardiac resynchronization therapy

is more effective in women than in men: the MADIT-CRT (Multicen-

ter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resyn-

chronization Therapy) trial. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 813-20.

238. Lilli A, Ricciardi G, Porciani MC et al. Cardiac resynchronization

therapy: gender related differences in left ventricular reverse

remodeling. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: 1349-55.

239. Cleland JG, Abraham WT, Linde C et al. An individual patient meta-

analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac

resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with

symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013; 34: 3547-56.

240. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP et al. Lifetime risk for

developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study.

Circulation 2002; 106: 3068-72.

241. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al. Canadian implantable de-

fibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the implantable cardio-

verter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297-

302.

93

242. Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG et al. Comparison of effec-

tiveness of cardiac resynchronization therapy in patients <70 versus >

or =70 years of age. Am J Cardiol 2005; 96: 420-2.

243. Lee TH, Hamilton MA, Stevenson LW et al. Impact of left ventricular

cavity size on survival in advanced heart failure. Am J Cardiol 1993;

72: 672-6.

244. White HD, Norris RM, Brown MA et al. Left ventricular end-systolic

volume as the major determinant of survival after recovery from

myocardial infarction. Circulation 1987; 76: 44-51.

245. Shen X, Nair CK, Holmberg MJ et al. Impact of left atrial volume in

prediction of outcome after cardiac resynchronization therapy. Int J

Cardiol 2011; 152: 13-7.

246. Mollema SA, Bleeker GB, van der Wall EE et al. Usefulness of QRS

duration to predict response to cardiac resynchronization therapy in

patients with end-stage heart failure. Am J Cardiol 2007; 100: 1665-

70.

247. Strasak A, Ruttmann E, Brant L et al. Serum uric acid and risk of

cardiovascular mortality: a prospective long-term study of 83,683

Austrian men. Clin Chem 2008; 54: 273-84.

248. Tamariz L, Harzand A, Palacio A et al. Uric acid as a predictor of all-

cause mortality in heart failure: a meta-analysis. Congest Heart Fail

2011; 17: 25-30.

249. Misra D, Zhu Y, Zhang Y, Choi HK. The independent impact of

congestive heart failure status and diuretic use on serum uric acid

among men with a high cardiovascular risk profile: a prospective

longitudinal study. Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 471-6.

250. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epide-

miology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol

2003; 91: 2D-8D.

251. Steinberg JS. Desperately seeking a randomized clinical trial of re-

synchronization therapy for patients with heart failure and atrial

fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 744-6.

94

PUBLIKACIJŲ S RAŠAS

Autorės skelbtų mokslinių darbų sąrašas

1. Rinkūnienė, Diana; Jurkutė, Jūratė; Laukaitienė, Jolanta; Bučytė, Sil-

vija; Jurkevičius, Renaldas. Pacientų, sergančių sunkiu širdies nepakan-

kamumu, gyvenimo kokybės vertinimas / Diana Rinkūnienė, Jūratė

Jurkutė, Jolanta Laukaitienė, Silvija Bučytė, Renaldas Jurkevičius //

Visuomenės sveikata = Public health. Vilnius : Higienos institutas.

(Originalūs straipsniai). ISSN 1392-2696. 2014, Nr. 2(65), p. 81-86 :

lent. Prieiga per internetą: <http://www.hi.lt/images/VS%202014%

202(65)%20ORIG%20Sirdies%20nepakankamumas.pdf>.

2. Rinkūnienė, Diana; Bučytė, Silvija; Česevičiūtė, Kristina; Abrama-

vičius, Silvijus; Baronaitė-Dūdonienė, Kristina; Laukaitienė, Jolanta;

Kazakevičius, Tomas; Zabiela, Vytautas; Šileikis, Vytautas; Puodžiu-

kynas, Aras; Jurkevičius, Renaldas. Predictors of positive response to

cardiac resynchronization therapy / Rinkuniene D, Bucyte S, Cese-

viciute K, Abramavicius S, Baronaite-Dudoniene K, Laukaitiene J,

Kazakevicius T, Zabiela V, Sileikis V, Puodziukynas A, Jurkevicius R

// BMC cardiovascular disorders (electronic resource). London: Bio

Med Central. (Research article). ISSN 1471-2261. 2014, vol. 14, p. 1-8.

Prieiga per internetą: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2477

9476>.

3. Diana Rinkūnienė, Jūratė Jurkutė, Jolanta Laukaitienė, Silvija Bučytė,

Renaldas Jurkevičius. Pacientų sergančių sunkiu širdies nepakanka-

mumu, gyvenimo kokybės pokyčiai, taikant širdies resinchronizuo-

jamajį gydymą. Medicinos teorija ir praktika. Priimta spaudai.

4. Sedlickaitė, Diana; Puodžiukynas, Aras; Bučytė, Silvija; Kazakevičius,

Tomas; Šileikis, Vytautas; Zabiela, Vytautas; Jurkevičius, Renaldas.

The QRS width changes during 6 months follow-up in cardiac resyn-

chronization therapy / Diana Sedlickaite, Aras Puodziukynas, Silvija

Bucyte, Tomas Kazakevicius, Vytautas Sileikis, Vytautas Zabiela,

Renaldas Jurkevicius // CardioRhythm 2011: 25-27 February 2011,

Hong Kong on 25-27 February 2011 / Hong Kong College of

Cardiology. Chinese Society of Pacing and Electrophysiology. Hong

Kong: Hong Kong College of Cardiology, 2011. (Poster Session 1.). p.

47, no. Ab279.

5. Bučytė, Silvija; Sedlickaitė, Diana; Šilkutė, Aušra; Brukštutė, Simona;

Puodžiukynas, Aras; Jurkevičius, Renaldas; Kazakevičius, Tomas; Za-

biela, Vytautas; Šileikis, Vytautas. The functional changes of the right

95

heart during cardiac resynchronization therapy / S. Bucyte, D. Sed-

lickaite, A. Silkute, S. Brukstute, A. Puodziukynas, R. Jurkevicius, T.

Kazakevicius, V. Zabiela, V. Sileikis // Pacing and clinical electro-

physiology: PACE: The World Society of Arrhythmias Conference

Athens, Greece December 11-14, 2011. Mount Kisco, N. Y. : Futura

Pub. Co. (Abstracts.). ISSN 0147-8389. 2011, vol. 34, iss. 11, Novem-

ber, p. 1327, no. O045. Prieiga per internetą: <http://onlinelibrary.

wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8159.2011.03251.x/pdf>.

6. Bučytė, Silvija; Sedlickaitė, Diana; Šilkutė, Aušra; Brukštutė, Simona;

Puodžiukynas, Aras; Jurkevičius, Renaldas; Kazakevičius, Tomas;

Zabiela, Vytautas; Šileikis, Vytautas. The structural changes of the right

heart during cardiac resynchronization therapy / S. Bucyte, D.

Sedlickaite, A. Silkute, S. Brukstute, A. Puodziukynas, R. Jurkevicius,

T. Kazakevicius, V. Zabiela, V. Sileikis // Pacing and clinical electro-


Athens, Greece December 11-14, 2011. Mount Kisco, N. Y.: Futura

Pub. Co. (Abstracts.). ISSN 0147-8389. 2011, vol. 34, iss. 11, No-

vember, p. 1326-1327, no. O044. Prieiga per internetą: <http://online

library.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8159.2011.03251.x/pdf>.

7. Sedlickaitė, Diana; Puodžiukynas, Aras; Bučytė, Silvija; Kazakevičius,

Tomas; Šileikis, Vytautas; Zabiela, Vytautas; Jurkevičius, Renaldas.

Variations of echocardiography guided atrioventricular and intervent-

ricular intervals during 6 months follow-up in cardiac resynchronization

therapy / Diana Sedlickaite, Aras Puodziukynas, Silvija Bucyte, Tomas

Kazakevicius, Vytautas Sileikis, Vytautas Zabiela, Renaldas Jurke-

vicius // CardioRhythm 2011: 25-27 February 2011, Hong Kong on 25-

27 February 2011 / Hong Kong College of Cardiology. Chinese Society

of Pacing and Electrophysiology. Hong Kong: Hong Kong College of

Cardiology, 2011. (Poster Session 1.). p. 47, no. Ab278.

Kitos publikacijos

1. Rinkūnienė, Diana. Vaizdiniai širdies dissinchronijos vertinimo meto-

dai. Galimybės optimizuoti implantuoto širdies resinchronizuojamojo

prietaiso parametrus po operacijos / Diana Rinkūnienė // Kardiologijos

praktika: Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija „Implan-

tuojamieji elektriniai širdies veiklą reguliuojantys prietaisai: naujas

požiūris“: 2014 m. vasario mėn. 18 d. Lietuvos sveikatos mokslų uni-

versiteto Kardiologijos klinika: konferencijos pranešimų tezės/straips-

niai / Kauno krašto kardiologų draugija. Kaunas: UAB „Kardiologijos

96

projektai“. (Pranešimų tezės/Straipsniai.). ISSN 1648-8105. 2014, Nr.

1, p. 11-13: pav.

2. Rinkūnienė Sedlickaitė, Diana. Širdies resinchronizuojamasis gydymas:

indikacijos ir efektyvumas / Diana Rinkūnienė // Lietuvos gydytojo

žurnalas. Kaunas: Medicinos spaudos namai. (Širdies nepakankamu-

mas). ISSN 1648-3154. 2012, Nr. 4(47), p. 44-45: lent.

3. Baronaitė Dūdonienė, Kristina; Puodžiukynas, Aras; Sedlickaitė, Diana;

Bučytė, Silvija; Vaškelytė, Jolanta Justina. Išilginės kairiojo skilvelio

funkcijos ir sinchronijos vertinimas naudojant taškelių žymėjimo

metodą po dvikamerinio elektrokardiostimuliatoriaus implantavimo:

Kristina Baronaitė-Dūdonienė, Aras Puodžiukynas, Diana Sedlickaitė,

Silvija Bučytė, Jolanta Justina Vaškelytė // V nacionalinė doktorantų

mokslinė konferencija „Mokslas – sveikatai“ (elektroninis išteklius):

2012 m. balandžio 11 d.: Konferencijos tezių rinkinys / Lietuvos svei-

katos mokslų universitetas. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų univer-

sitetas, 2011. (Sekcija „Širdies ir kraujagyslių ligos“.). ISBN 978-9955-

15-232-3 (CD); 978-9955-15-231-6 (internete). 1 skelb, p. 42/75-43/75,

Nr. 3.

4. Sedlickaitė, Diana; Puodžiukynas, Aras. Širdies resinchronizuojamasis

gydymas: naujos indikacijos ir veiksmingo gydymo kriterijai / Diana

Sedlickaitė, Aras Puodžiukynas // Kardiologijos praktika: Kauno krašto

kardiologų draugijos konferencija „Širdies nepakankamumo gydymo

algoritmai“: 2011 m. gegužės mėn. 10 d, Lietuvos sveikatos mokslų

universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinika: konferen-

cijos pranešimų tezės / Kauno krašto kardiologų draugija. Kaunas:

UAB „Kardiologijos projektai“. (Pranešimų tezės.). ISSN 1442-6404.

2011, Nr. 3, p. 12-15: portr, lent.

5. Kazakevičius, L.; Zabiela, Vytautas; Šileikis, Vytautas; Sedlickaitė,

Diana; Puodžiukynas, Aras; Kazakevičius, Tomas. Correlation Between

Electrical Axis of the Heart and Duration of QRS Complex During

Implantation of Biventricular Pacemaker / L. Kazakevičius, V. Zabiela,

V. Šileikis, D. Sedlickaitė, A. Puodžiukynas, T. Kazakevičius //

Medicina. Priedas: XXIII Nordic-Baltic Congress of Cardiology: 16-18

June, 2011 / Lietuvos gydytojų sąjunga. Lietuvos sveikatos mokslų

universitetas. Vilniaus universitetas; (vyr. redaktorius: Limas Kupčins-

kas). Kaunas: Lietuvos gydytojų sąjunga. (Main program.). ISSN 1648-

9233. 2011, t. 47, pr. 1, p. 27, no. 053 - P.

6. Kazakevičius, Lukas; Zabiela, Vytautas; Šileikis, Vytautas; Sedlickaitė,

Diana; Puodžiukynas, Aras; Kazakevičius, Tomas. Correlation between

electrical axis of the heart and duration of QRS complex during im-

plantation of biventricular pacemaker / L. Kazakevicius, V. Zabiela, V.

97

Sileikis, D. Sedlickaite, A. Puodziukynas, T. Kazakevicius // XXIII

Nordic-Baltic Congress of Cardiology: Final program and abstract

book: 16-18 June, 2011, Riga, Latvia / Latvian Society of Cardiology;

President Andrejs Erglis. Org. committee: David O. Arnar et al. Riga :

Latvian Society of Cardiology, 2011. (Abstracts.). p. 85-86, no. 054-P.

7. Kazakevičius, Tomas; Zabiela, Vytautas; Kazakevičius, Lukas; Šileikis,

Vytautas; Sedlickaitė, Diana; Puodžiukynas, Aras. Influence of the

electrical axis of the heart to qrs duration after iventricular pacemaker

implantation / T. Kazakevicius, V. Zabiela, L. Kazakevicius, V. Si-

leikis, D. Sedlickaite, A. Puodziukynas // Pacing and clinical electro-


Athens, Greece December 11-14, 2011. Mount Kisco, N. Y.: Futura

Pub. Co. (Abstracts.). ISSN 0147-8389. 2011, vol. 34, iss. 11,

November, p. 1411, no. P114. Prieiga per internetą: <http://online

library.wiley.com /doi/10.1111/j.1540-8159.2011.03252.x/pdf>.

8. Kavoliūnienė, Aušra; Puodžiukynas, Aras; Sedlickaitė, Diana;

Rumbinaitė, Eglė. Resinchronizuojamasis gydymas su stimuliatoriaus

ir/ar defibriliatoriaus funkcija sergant nepakankamumu ir permanen-

tiniu prieširdžių virpėjimu / A. Kavoliūnienė, A. Puodžiukynas, D.

Sedlickaitė, E. Rumbinaitė // Internistas. Vilnius: „Baltijos idėjų grupė“

ir partneriai. (Kardiologijos seminarai). ISSN 1648-3839. 2011, Nr.

7(114), p. 27.

9. Jurgaitienė, Rūta; Sedlickaitė, Diana; Kavoliūnienė, Aušra; Bakšytė,

Giedrė; Macas, Andrius. Hemodinamikos rodiklių reikšmė klinikinėje

praktikoje = Significance of hemodynamic parameters in clinical

practice / Rūta Jurgaitienė, Diana Sedlickaitė, Aušra Kavoliūnienė,

Giedrė Bakšytė, Andrius Macas // Medicinos teorija ir praktika =

Theory and practice in medicine. (Klinikinės praktinės apžvalgos).

ISSN 1392-1312. 2011, t. 17, Nr. 3, p. 355-363. Prieiga per internetą:

<http:// www.mtp.lt/files/medicina_t_p_3_str11.pdf>.

10. Rinkūnienė Sedlickaitė, Diana; Puodžiukynas, Aras. Sinkopė - staigios

širdinės mirties pranašas / Diana Rinkūnienė, Aras Puodžiukynas //

Kardiologijos praktika: Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija

„Staigios širdinės mirties problema“ : 2011 m. spalio mėn. 18 d, Lie-

tuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiolo-

gijos klinika: konferencijos pranešimų tezės / Kauno krašto kardiologų

draugija. Kaunas: UAB „Kardiologijos projektai“. (Pranešimų tezės.).

ISSN 1442-6404. 2011, Nr. 5, p. 3-5: lent.

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

SUMMARY

INTRODUCTION

Heart failure (HF) involves a complex set of signs and symptoms caused

by cardiac structure and/or functional changes. Approximately 1–2% of the

adult population in developing countries has HF, and its prevalence

increases significantly with older age.

Approximately 20% of patients with heart failure show electrocardio-

gram (ECG) – recorded wide (≥ 120 ms) QRS complexes, which reflect

interventricular and/or intraventricular conduction disorder. The most

common cause of wide QRS complex is a complete left bundle branch block

(LBBB). In LBBB, lateral left ventricular (LV) wall activation can occur

significantly later than that of the right ventricle (RV). Dyssynchronous

electrical activation results in dyssynchronous contraction, which is me-

chanically inefficient. Regional myocardial workload is distributed une-

qually, and regional myocardial blood flow and metabolism may be altered.

As a result, the left ventricular ejection fraction (LVEF) and cardiac output

decrease, and congestive HF is more severe.

Cardiac resynchronization therapy (CRT) has given hope to many

patients with heart failure. There is only one goal of CRT, which is to have

left and right ventricular contraction occur at the same time; this improves

ventricular contractility coordination and reduces mitral regurgitation. The

data from large randomized studies and the majority of small studies de-

monstrate that CRT reduces heart failure symptoms and improves exercise

capacity and LV systolic function. Reversible LV remodelling, mitral

regurgitation, hospitalization for heart failure and mortality reduction after

CRT implantation are also observed.

However, CRT does not provide any benefit to approximately 30% of

patients. Many questions remain unanswered about on patients with no CRT

response. For example, who these patients are (non-responders) and how

and what response is to be measured is not completely clear because various

clinical studies have used different response criteria. These can be divided

into two groups: clinical – the 6-minute walk test (6-MWT), heart failure

functional class according to the New York Heart Association (NYHA),

quality of life questionnaires, oxygen uptake at peak exercise, hospitali-

zations for heart failure, the number of adverse cardiac events, death and

other factors – and echocardiographic (LVEF, LV, left atrium (LA) vo-

lumes, etc.). However, their contribution to the response is different, and if

the CRT response is determined by LV volume, but not in the clinical status

113

changes – the rate to treatment tend to decrease. Thus, it is important to

predict which patients will respond.

Prognostic factors predicting response to CRT also vary slightly de-

pending on the study design and the patient population under investigation.

Non-optimal LV electrode positioning (at the implant scar site, electrode not

implanted in the latest LV area) can result in a worse response. Thus,

attention should also be given to the aetiology of heart failure because the

CRT responses measured in clinical studies involving patients with ischemic

cardiomyopathy (ICMP) are poorer. Among the factors used to predict poor

responses of patients to the CRT are LV end-systolic (LVESD) and diastolic

diameter (LVEDD), LV end-diastolic and systolic volumes (LVEDV and

LVESV) and left atrium (LA) size and volume (LAV). In addition, RV and

associated features affect the CRT response. Recently, increasing attention

has been given to the effects of dyssynchrony assessment because some

studies have shown that an absence of dyssynchrony may result in poor

response to CRT. Not all patients with a wide QRS complex can be

determined using echocardiography dyssynchrony, and vice versa, not all

patients with observed dyssynchrony exhibit wide QRS complex. Common

arrhythmias, such as atrial fibrillation (AF), can result in a lack of bi-

ventricular stimulation frequency and a lack of response to CRT. Moreover,

CRT implantation indications may not be optimal but also may not yet

succeed in the identification of factors or combinations that could better

predict a CRT response. Thus, a straight forward answer to this problem is

not known, and we must analyse and search for new prognostic factors to

predict the response to CRT.

Aim of the study

To evaluate the cardiac resynchronization therapy efficacy and prognos-

tic factors in patients with heart failure.

Objectives of the study

1. To evaluate the clinical, electrocardiographic and echocardiographic

changes during 12 months of CRT.

2. To identify the clinical, echocardiographic, and overall effectiveness

of CRT.

3. To identify the prognostic factors of CRT.

4. To compare the clinical, electrocardiographic, echocardiographic

data according to the aetiology of heart failure.

114

Scientific novelty of the study

Although CRT has been performed for more than 20 years, these studies

have demonstrated different results and are still examining the positive

effect of treatment in the prediction of electrocardiographic, echocardio-

graphic and/or clinical factors.

In the literature, only a few studies have investigated more than one CRT

treatment response type. Our study examined a wide range of CRT

responses, and for each type, we determined individual prognostic factors

and their effect on treatment efficiency. Our findings also revealed a

negative action of increased uric acid in CRT response. Although the uric

acid concentration effects on the progression of heart failure prognosis is

known, however, this factor influence to CRT response established for the

first time.

MATERIAL AND METHODS OF THE STUDY

Inclusion criteria:

1. Adult age.

2. NYHA function class III or IV despite optimal pharmacological treat-

ment, LVEF ≤ 35%, sinus rhythm, typical left bundle brunch block

(QRS duration ≥ 120 ms).

Exclusion criteria:

1. Poor acoustic window quality.

2. Rhythm other than sinus rhythm on ECG.

3. Serious noncardiac diseases that may affect the patient's clinical status

and echocardiographic parameters.

4. Hypertrophic cardiomyopathy.

5. Recent myocardial infarction or coronary artery stenting or bypass graft

surgery (≤ 6 months).

6. Prosthetic valves.

7. Uncorrected arterial hypertension.

8. Previously implanted pacemaker, defibrillator or cardiac resynchroni-

zation therapy device.

All patients signed an informed consent form approved by the local

ethics committee (Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Commit-

tee, ref. n. BE-2-54 2008-11-12 and BE-2-11, 2012-02-07).

115

Patients

The study included 82 consecutive HF patients, who underwent CRT

implantation at Cardiology Department at Hospital of Lithuanian University

of Health Sciences Kaunas Clinics, between January 2010 and December

2013. All patients met the inclusion criteria’s.

Ischemic cardiomyopathy (ICMP) was diagnosed in patients with pre-

vious myocardial infarction, coronary artery bypass graft surgery, percu-

taneous coronary intervention (balloon and/or stent angioplasty), or angio-

graphically documented significant coronary artery disease and history of

angina pectoris.

All patients were in sinus rhythm, and an electrocardiogram at rest was

recorded (measured on surface electrocardiogram leads with a paper speed

of 25 mm/s), and the QRS duration was measured at baseline and after 12

months post-CRT implantation.

Clinical evaluation and two-dimensional echocardiography were

performed before CRT device implantation and repeated at 12 months of

follow-up. The clinical evaluation included an assessment of NYHA class

and performance of the 6-minute walk test (6-MWT). At 12 months of

follow-up, patients who improved in terms of the NYHA assessment by at

least 1 class and who experienced a ≥ 15% increase in 6-MWT were

classified as clinical responders.

Blood samples for uric acid concentration were obtained one to two days

prior to CRT implantation and were analysed in the laboratory of Lithuanian

University of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics.

Two-dimensional echocardiography

Echocardiography was performed in all patients at rest in the lateral

decubitus position at baseline before device implantation, and this evalua-

tion was repeated at 12-months follow-up. Transthoracic Doppler echocar-

diography was performed using a GE Vivid 7 system (GE Vingmed Ultra-

sound AS N-3190, Horten, Norway) with an M4S transducer. Standard

transthoracic echocardiographic measurements were performed according to

the Guidelines of the American Society of Echocardiography. A standard

evaluation of LV volumes was performed, and LVEF was calculated

according to Simpson’s equation. To minimize the variability of measu-

rements, all echo/Doppler evaluations were performed and analysed by the

same physician, and the same transducer position and sample volume

location were maintained throughout the recordings. All images were

digitally stored for off-line analysis (EchoPac V.6.0.0; GE Vingmed).

116

Echocardiographic response was defined as an increase in LVEF of ≥ 5%

and a decrease in the left ventricular end-systolic volume (LVESV) and left

ventricular end-diastolic volume (LVEDV) by ≥ 15%.

The general response to the CRT was determined from the combination

of clinical and echocardiographic responses.

Device implantation

All CRT devices were implanted using local procaine anaesthesia in the

EP lab. Electrodes were implanted using standard venipuncture and

techniques. The electrode position and movement were constantly observed

using X-ray screening. Finally, all of the electrodes were connected to the

CRT devices.

Statistical analysis

Statistical analysis was performed using IBM SPSS statistical software

(SPSS v.21.0 for Mac OS X). Normally distributed continuous variables

were presented as the mean ± SD and compared using Student’s t-test for

paired and unpaired data. The statistical significance of differences between

groups was analysed using the Mann-Whitney U test for non-parametric

continuous variables, and categorical variables were compared using the

maximum likelihood (ML) Chi-square test. The correlation between

continuous variables was analysed using the Spearman rank correlation test.

The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to determine a

cut-off point for categorical predictors. Significant variables in univariate

analysis were added to logistic regression to determine independent pre-

dictors of the response to CRT. Stepwise variable selection with forward

selection and backward elimination demonstrated identical results. A

p-value <0.05 was considered statistically significant.

CONCLUSIONS

1. During 12 months of cardiac resynchronization therapy, we observed

positive clinical, electrocardiographic and echocardiographic efects.

2. The general cardiac resynchronization therapy response was established

in 54 (65.9%) of the patients (clinical response 62 (76.8%) and echo-

cardiographic 63 (75.6%)).

3. Non-ischemic aetiology of heart failure, left ventricular end-diastolic

diameter <70 mm, uric acid levels <440 µmol/l, beta-blockers use and

better right ventricular function were established as the strongest positive

cardiac resynchronization therapy prognostic factors.

117

4. The cardiac resynchronization therapy response of ischemic cardiomyo-

pathy patients was worse compared with the non-ischemic cardiomyo-

pathy group (clinical response 62.2% and 88.9% (p = 0.004), echo-

cardiographic – 64.9% and 84.4% (p = 0.04), general – 48.6% ir 80%

(p = 0.003) respectively).

PRACTICAL RECOMMENDATIONS

1. Left ventricular end-diastolic diameter ≥ 70 mm, poor right ventricular

function and uric acid level ≥ 440 µmol/l predicts a worse cardiac re-

synchronization therapy response. Patients fulfilling these criteria, must

be under discussion according to cardiac resynchronization therapy.

2. In patients with ischemic cardiomyopathy, the CRT response was poorer.

Thus, before CRT implantation we recommend re-application discussion

and myocardial viability evaluation in order to increase the response rate

in ICMP patients.

3. Drug therapy optimization, for the positive effects of beta-blockers in

heart failure prognosis, CRT response and the prevention of arrhythmias.

118

BIOGRAFIJA

DIANA RINK NIENĖ

Mergautinė pavardė SEDLICKAITĖ

Eitkūnų 7-15, 48188, Kaunas, Lietuva

+ 370 61312862

[email protected]

Gimimo data: 1981 liepos 11d.

Šeimyninė padėtis: ištekėjusi

Išsilavinimas

1999–2005m. Kauno medicinos universitetas Magistras

2006–2010m. Kauno medicinos universiteto

Kardiologijos rezidentūra

Kardiologė

2010–2014m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

Kardiologijos klinika

Doktorantė

Darbo vieta

2010 08 iki

dabar

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,

Kauno klinikos, Kardiologijos klinika

Gydytoja

kardiologė

Dalyvavimas kitoje veikloje

Nuo 2006 m.

iki dabar

Lietuvos kardiologų draugijos (LKD), Kauno krašto

kardiologų draugijos (KKKD) narė

Nuo 2012 m.

iki dabar

Europos širdies ritmo asociacijos (EHRA) narė

Nuo 2013 m.

iki dabar

Europos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo

asociacijos narė ESC (HFA)

Documents

ŠIRDIES RESINCHRONIZUOJAMOJO GYDYMO EFEKTYVUMO …