(Aus dem Bezirkskrankenhause in Komotau, BShmen.)

Ist die Adrenalinblutdruckkurve ein Mal~stab zur Beurteflung yon Erregungszust~nden im vegetativen Nervensystem ?

Yon Professor Dr. Edmund Hoke~ und Med. Univ. Dr. Gustav Kettner~

Primararzt der inneren Abteilung und Leiter der Sekund~rarzt. Bezirksfiirsorgestelle ffir Lungenkranke.

(Ei~egangen am 3. Juni 1926.)

Der Kliniker und Ffirsorgearzt, der pathologische Anatom, iiberhaupt jeder, der sich eingehender mit der Lungentuberkulose besch~ftigt, begegnet nahezu t~glieh einer rhtselhaften Zweiteilm~g, einem auffallenden Gegensatz im Verlaufe der Krankheit , in der Reaktion des Organismus auf die erfolgte Infektion.

Auf dcr einen Seite sieht er ,,eine erschreckend hohe Mor~alit~t", auf der anderen ,,eine harmlose Durchseuehung der Kulturmensehheit" (Kraemer) (1), v. Hayeck (2) stellt ,,die rasch tStende Infektionskrankheit" ]ener Tuberkulose gegenfiber, we diese einen nur mit Miihe auffindbaren Nebenbefund darstellt und der Bacillus die Rolle eines durch Dezennien harmlosen Parasiten spielt. Hell6 (3) unterscheidet scharf zwisehen der ,,isolierten Phthise", die allen Be- miihungen trotzend, meist innerhalb von 7 Jahren zum Tode ftihrt und der ,,juvenilen Tuberkulose", die reich an subjektiven Besehwerden, aber arm an objektiven Symptomen eine so gute Prognose gibt. Der Tuberkul0setherapeut s teht einerseits ,,zwischen dem unangenehmen Beigeschmack der Polypragmasie", andererseits vor ,,dem schweren Vorwurf des Vers~umnisses" (Kraemer). Ist er ein Pessimist, so wird er, wie Neumann (4) sagt, jeden Fall von subjektiven und objektiven verd~ehtigen Zeichen als beginnende Tuberkulose wer~en, ist er ein Optimist, so wi.rd er nut zu oft sich und seine Kranken t~uschen, bis eine manifeste, dann aber meis~ hoffnungslose Phthise jeden Zweifel ~ussehliel~t.

Das R~tsel dieser Zweiteilung wurde von den verschiedensten Gesichts- punkten aus zu 15sen versucht. Ftir v. Hayeck ist es ein immunbiologisches Problem, ein Kampf zwischen dem Bacillus und seiner Virulenz und dem Dureh- seuchungswiderstande des Organismus, der mit Hilfe der Tuberkulinreaktion verfolgt und gemessen werden k6nne. Andere Forseher, Ghon, Ascho]], iVikol, Ranke u .a . suchten in den versehiedenen Reaktionsarten des Organismus - - exsudative, produktive Prozesse '-- , wie sic am Obduktionstisehe zutage treten, den Weg zur Kl~rung. Dieser Weg sell nach GrS/und Kiip/erle (5) mit Hilfe der R6ntgenplatte sehon w~hrend des Lebens gangbar sein. Durch Erw~gungen embryologiseher Art sucht Sternberg (6) die antagonistisehen Verht~Itnisse der Organlokalisationen je nach ihrer Keimblattzugeh6rigkeit begreiflieh zu maehen.

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Er weist darauf bin, wie manche Org~ne -- Lunge, Kehlkopf, Darm -- zu simul- taner Erkrankung neigen, w~hrend z.B. eine Augentuberkulose eine Lungen- tuberkulose immer ausschliel~. Den altbekannten Gegensatz zwisehen Haut und Lungentuberkulose bezieht er ebenfalls hierher. L6wenstein (7}, anseheinend yon ~hnlichen Gedanken ausgehend, maeht auf die Neigung der Tuberkulose ~ls Systemerkrankung aufzutreten aufmerksam. Wieder andere suchben auf dem Wege epidemiologiseher, bakteriologischer, konstitutioneller Forsehung Typus bovinus und humanus, lciehte und massige Infektion, Superinfektion u. dgl. -- Licht in das Problem zu bringen.

Als v. IVoorden und seine Schiiler, vor allen Eppinger und Heft, die Begriffe der Vagotonie und Sympathieotonie geschaffen und damit ebenfalls einen eigen- artigen, tief in .alle Lebensvorg~nge eingreifenden Antagonismus aufgedeekt hatten, lag es natiirlich nahe auf diesem Wege der Lebensnerven, die so innig und untrennbar mit dem endokrinen Appar~t und konstitutionellen Faktoren verankert sind, das Problem auf eine einfaehere Formel zu bringen.. Es ist be- merkenswert, dal~ bereits im Jahre 1863 Schrgder yon der Kolk (8) die Lungentuber- kulose als eine Vagusneurose bezeichnete. AuehEppinger und Heft beriihren bereits den Zusammenhang: Vegetatives Nervensystem und Tuberkulose; sic weisen darauf hin, daft die geli~ufigsten Symptome der Krankheit, Sehweif~, Bl~sse, Weehset der Gesiehtsfarbe, Labilit~tt der KSrpertemperatur u. dgl. auf vegetative StSrungen deuten. Sie nehmen eine, mit dem Fortsehreiten der Krankheit zunehmende Schw'~ehe des ehromaffinen Systems und dementspreehend eine Ubererregbarkeit im parasympathischen System, dem ,,erweiterten Vagus" an. Bei schweren Phthisen fanden sie in den Nebennieren wenig oder iiberhaupt kein Adrenalin mehr. Aueh Deutaeh und He//mann (9) fauden mit der Progredienz der Krankheit ein zunehmendes Erlahmen des Syfiapathieus und sehen daher in dem Ansteigen des Vagustonus ein iibles Prognostikon. Im 1. Stadium (Turban) der Krankheit fanden sie die Zahl der vagotonisch Reagierenden am kleinsten, um fortsehreitend bis zum 3. Stadium zuzunehmen. In den terminalen Stadien konnten sie weder eine vagotone, noeh eine sympathieotone Reaktion mehr erhalten.

Als Kriterium wiihlten sie die pharmakologisehe Prfifung mib Adrenalin und Pilocarbin bzw. Atropin und ferner die Ver~nderungen der Leukocyten- formel. W~hrend also nach diesen Autoren schwere, dem 3. Turbanschen Stadium angehSrige Tuberkulosefi~lle im Sinne einer Sympathicohypo~onie bzw. Vagoto- hie reagierten, kamen Gdli und auch ~qchut (10) zu gerade entgegengesetzten Ergebnissen. Sie fanden exsudative F~lle symphaticotoniseh, proliferierende dagegen vagotonisch reagierend. Schut zog besonders aueh das klinische Bild heran~ ein Punkt, der auffallenderweise yon den meisten Autoren stark vernaeh- li~ssigt wird. So sprieht er Fiille yon exsudativer Tuberkulose als Sympathi- cotoniker an, da bei diesen weite PupiUen, Trachykardie, Hyp oder Anaeidit~t des Magensaftes, Darmatonie, labile KSrpertemperatur, hi~ufiger seien. Dresel (11), der je naeh der erhaltenen Adrenalinblut~lruekkurve 3 Typen, einen normalen, einen vagotonisehen und einen sympathieotonischen unterscheidet, ventiliert die MSgliehkeit der Annahme, dab zumeist Sympathieotoniker an Tuberkulose erkranken und diese erst dutch die yon Eppin~ und Heft angenom-

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mene, sch~digende Wirkung des Tuberkulosegiftes auf das ehromaffine System sich in Vagotoniker umwandeln. Er meint, dal~ vielleieht gerade die wenigen F~lle, die im 1. Stadium der Erkrankung vagotonisch reagieren, prognostisch am giinstigsten zu beurteilen seien.

Ganz besonders eingehend wurde das Problem yon Guth (12) studier~, der zu ~hnlichen Ergebnissen, wie z. B. Deutsch und Ho/]mann kommend, aus seinen Befunden z. T. sehr weitgehende Schlui~folgerungen abgeleitet hat. Ihm seheint es ,,heute bereits fiberfliissig zu betonen, da~ nicht der Tonus, sondern die Er- regbarkeit, die l~eizbereitsehaft des vegetativen Nervensystems ffir den Ausfall der Priifung mal~gebend ist." Die Tuberkulose fiihre zu einer Herabsetzung der Erregbarkeit des vegetativen Nervensystems, und zwar zuni~chst seines para- sympathischen AbsehnRtes. Dutch die Tuberkulose kommt es zu einer ver- ~nderten Reaktionsf~higkeit des vegetativen Nervensystems, welehe Guth mit dem aul3erordentlich gliicklich gewi~hlten Namen der ,,Vegetativen Allergie" bezeichnet.

Csepal, Csepai, Fornet nnd Toth (13) sehen die Ursachen der weitgehend diffe- rierenden Befunde der Autoren haupts~chlich in der subeutanen Verwendung des Adrenalins. Kern und Kunze (14) untersuehten fiber die Veranlassung yon Csepai Lungenkranke mit der intravenSsen Methode; sie fanden, dal~ die F~lle yon Lungentuberkulose sich eigentlich sympathieonormotoniseh verhalten. W~hrend aber die leichteren, proliferierenden Falle eher einen l)bergang gegen die Sympathieohypertonie bilden, n~hern sich die b6sartigen, exsudativen ~'~lle eher der Sympathieohypotonie.

Adrenalin als Pri~]ungsmlttel yon Erregungszust~inden im vegetativen 1Vervensystem.

Neben der im allgemeinen stark vernaehlassigten rein klinisehen Beobach- tung, wozu auch die mechanischen Prfifungsmethoden zu reehnen sind, wurden die pharmakologischen Priifungsmethoden vielfaeh immer mehr eingeschri~nkt, und ganz speziell wurde der Adrenalinwirkung eine fiberragende Wiehtigkeit zuerkannt. Der Grund dafiir ist darin zu suehen, dal3 einzig und allein das Adrenalin als eine kSrpereigene Substanz, als ein Hormon, bekannt ist, welches durch seine auffallende Wirkung auf den sympathischen Anteil des vegetativen ~ervensystems hervorragt, w~hrend man ein vagotropes Hormon, das hypo- r Autonomin yon Eppinger und He# nieht kenn~ und die vagotropen Pharmaca in ihrer Wirkung auf den parasympathisehen Antefl in keiner Weise an die des Adrenalins auf den sympathisehen Abschnitt heranreichen und sie au~erdem kSrperfremde, vor allem giftige Substanzen sind. Jl_hnlich liegen die Verh~ltnisse bei Atropin, das in seiner Wirkung auf die einzeblen Abschnitte des parasympathischen Systems hSchst inkonstant ist. So hat die alleinige Verwendung des Adrenalins als ,,hormodynamische Methode" vielfach zu einem prinzipiellen Verzicht auf die fibrigen autonom wirkenden Pharmaca geftihrt, lind in konsequenter Weise spricht z. B. Csepai nicht mehr yon Vagotonie oder Sym- pathicotonie, um eine st~rkere Erregung des einen oder anderen Abschnittes zu bezeiehnen, sondern von einer Sympathiconormo, Hyper-bzw. Sympathico- hypotonie, je naehdem das sympathische Nervensystem in gewShnlieher Weise starker oder schw~cher erregbar sei. Unter den zahlreiehen Wirkungen des Adre-

zur Beurteilung yon Erregungszustltnden im vegetativen Nervensystem. 485

nalins, der ,,genetisch sozusagen verflfissig~en postganglioniren Faser", auf den menschlichen Organismus wurde ganz besonders die blutdrucksteigernde Wirkung als Tert ium eomparationis gew~hlt, da diese nach der Meimmg vieler Au~oren am wenigsten yon Nebenwirkungen abhingig sei, w~hrend andere t~e- aktionen, die herzbesehleunigende Wirkung, die Glykosurie u. dgl. yon zahl- reichen sehwer oder gar nicht kontroUierbaren Einfliissen begleitet sind. Naeh Csepal, Fornet und Toth z. B. steht bei normaler Herzkraft die Gr6i~e der Blut- druekerhShung zu der Adrenalinwirkung auf das vom Splanchnieus innervierte Gef~l~gebiet in einem geraden Verhhltnise.

Wie sehon erw~hnt, waren die Resultate, welehe verschiedene Forscher bei diesem Vorgehen erhielten, durchaus nicht eindeutig. So konnte bei Menschen, die auf Grund anderer Priifungsmethoden, oder klinischer ~berlegung als Vago- toniker angesehen werden mu~ten, gelegentlich eine sympathicotonische Kurve erhalten werden und umgekehrt. J a sogar bei einem und demselben Individuum wurden innerhalb weniger Tage differente Kurven beobaehtet.

Die Ursache dieser Unstimmigkeiten wurde vielfaeh, so yon Csepai, Csepai, Fornet und Toth durch eine fehlerhafte Versuchstechnik erk]irt . Dic bei sub- cutaner Injek~ion erhaltenen Werte bezeichnen sie als ,,seheinbare" Adrenalin- empfindlichkeit, w~hrend bei intraven~iser Injektion die ,,wahre" Adrenalin- empfindlichkeit, der wirkliehe Sympathicustonus erhalten werde. Bei subeutaner Injektion sind es die wechselnden Resorptionsverhgltnisse -- das Adrenalin ver- sperrt sich selbst den Weg zur Resorption -- , welche die Ursache der differenten Versuchsergebnisse seien. Aueh Sanguinettl (15) verwirft die subcutane Methode.

Alle diese Forscher unterscheiden nieht zwisehen Erregbarkeit und Tonus, sie alle beniitzten sit hydrostatisehe Druekmessung.

Es ist sehr wohl m6glich, dab die erhaltenen Resultate prinzipicll vcrschieden sind yon denen, die mit der dynamlschen Druckmeseung erhalten werden. Wenigstens deutet eine Bemerkung yon Christen (16) darauf him Die Energie des Pulsstol3es steigt, wahrend das Gebiet der peripheren Arterien (oder vielleicht bloB der Capillaren) verengt is~. Das Herz mull mehr Arbeit ]eisten, entsprechend der yon den Physiologen beobachteten Er- weiterung der CoronargefM3e dutch das Adrenalin. Die Coronarwirkung iiberdauert nach Untersuchungen yon Drouven sogar die Wirkung auf die peripheren Gef~tBe, denn die Encrgie des PulsstoBes steigt immer noch an, wenn tier ,,Blutdruck" schon deutlich absinkt.

Wegen der grol~en Bedeutung, welehe der Adrenalinblutdruckkurve speziell bei der Lungentuberkulose, selbst fiir Prognose und Therapie, vielfach zu- gesprochen wird, stellten wir uns die Aufgabe, den Wert oder Unwert derselben zu untersuehen.

Die intracutane Adrenalinin]ektion. Einen ausgezeichneten Einbliek in die Adrenalinwirkung iiberhaupt gestattet

die intraeutane Injektion. Die auffillige Erblassungsreaktion des Adrenalins is~ natiirlieh yon zahl-

reichen Forschern, so yon v. Pirquet, Ve!ieh, Braun, ganz besonders eingehend aber yon v. Goer und A. Hecht (17) studiert worden. Diese letzteren fanden die Minimaldosis einer deutliehen I~eaktion innerhalb sehr weiter Grenzen sehwankend, bei der Injektion yon 0,1 cem intracutan zwischen Verdlinnungen yon 1 : l0 Mil. lionen bis 1 : 1000 Millionen. Wit selbst konnten einmal bei einem 40jiihrigen Manne, der an einer mittelschweren Pneumoeoniose und einer eirrhotisehen

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Tuberkulose litt, sich aber klinisch vollkommen im vegetativen Gleichgewichte befand, noch bei einer Verdiinnung yon 1 : 10 000 Millionen eine im Vergleiche zur Kontrollreaktion -- 0,85% KochsalzlSsung nach A. Hecht J sehr deutliehe konstriktorische Erblassungsreaktion beobachten. Auch b e i intraven6ser In- jektion linden sich sehr breite individuelle Grenzen, dasselbe land auch Petze- talcis (18), der iibrigens das Adrenalin Iiir eine amphotrope Substanz noch dazu mit vorwiegend vagotroper Wirkung hi~lti

Daraus ergibt sich die uns prinzipiell sehr wichtig erscheinende Tatsache, daft die individuelle Emp/iinglichkeit /iir Adrenalin innerhalb sehr weiter Grenzer~ sehwankt; die willki~rliche Annahme einer Standarddosi8 also zu den grOflten 2'ehl- 8chti~ssen [iihren kann.

Die Reaktion besteht nach A. Hecht in einer intensiven Erblassung, welche einige Sekunden, manchmal anch erst einige Minuten nech der Injektion beginnt und innerhelb yon 10 Minuten ihr Maximum an Intensit/tt und Ausdehnung zu erreichen pflegt. In den Lymphspalten sind oft dendritenartige Ausliiufer der blassen Zone sichtbar, ahnlieh, wie man beim Erysipel an der Grenze zwischcn normaler und kranker ttaut rote Dendriten in die gesunde, erysipelfrele ttaut hinelnflammen sieht. Der Rand ist stets leicht gezackt. Die erblaflte Zone ist unter dem Niveen der umgebenden Itaut gelegen, keinesfaUs aber eleviert. Meist sehiellen w/ihrend der Entwicklung der Reaktion in der an~mischen Zone kleine weiBe Kegelchen auf (pilomotorische Reaktion). Um des eigent]iche Reaktionsgebiet bildet sich gleich anfangs ein diisterroter Itof, der gleichzeitig mit der ant~misehen Reaktion an Ausdelmung zunimmt, Er wird yon A. Hecht als ein reflektorischer Reaktionshof gedeu~et. Bei hohen Adrenalinkonzentretionen, z. B. 1 : 100 000, tritb stets eine zentrale H/~morrhagie Ms Ausdruck der Gewebssehiidigung auf, manehmal sogar eine klelne Nekrose.

A. Hecht und v. Goer tanden i m friihesten Si~uglingsalter, namentlich zur Zeit des Erythems der Neugeborenen eine ausgesprochene Unterempfindlichkeit der Haut gegeniiber dem Adrenalin, sehr sehwache Reaktionen an der t tau t Schwerkranker und bei bestehender Kachexie, dem Zustande einer allgemeinen Anergie entsprechend. Stark pigmentierte I tau t fend A. Hecht wohl 1000real weniger empfindlich als normale Haut. Hohes Fieber und akute Reizhyperi~mie~ akute Dermatitis setzten nach diesem Forscher ebenfalls die Constrictions- bereitsehaft der Haut herab, w~hrend eine, (lurch eine Staubinde erzeugte Lahmungshyperi~mie, venSse Stase, diese erhShen.

Wir begegnen hier einem allgemeinen Gesetz;'der eine yon uns, Hoke (19) fend bei stark pigmentierter ttaut, der Haut kaehektiseher Individuen end bei bestehendem hSheren ~'ieber eine wesentlieh herabgcsetzte ]~mpfindlichkeit der Haut gegen Tuberkuline und gegen Pro- teinkSrper, d~sselbe bei bestehender akuter Entziindung der tlaut, wie sie dureh intensive Quarzlampenbestrahlung anftritt. Hoke sehlol3 darnels aus diesen Befunden, dab den Tuber- kulinhautreaktionen keinerlei prognostische Bedeutung zukommen kann; denn wiirde Haut- anergie gegen Tuberkulin WehrIosigkeit gegen Tuberkulose bedeuten, so miiBten je alle, einmal mit Tuberkulose Infizlerten, die an einer intereurrierenden, fieberhaften Krankheit erkranken, in kiirzester Zeit einer akuten Tuberkulose zum Opfer Iallen! Die Tuberkulin- Hautreaktionen sind eben, ithnlich dem Agglutinationsph~nomen beim Abdominaltyphus nur Begleiterseheinungen der Tuberkuloseimmunitiit, abet durchaus kein brauehbares NaB derselben.

Nicht nur die t taut , sondern auch die Schleimhiiute sind bei bestehendem Fieber unterempfindlich gegen Adrenalin, wie wit durch Adrenalineintri~ufe- lungen in den Bindehau~sack feststellen konnten. Dabei geht die Unterempfind- liehkeit der Bindehautschleimhaut durehaus nicht der ltShe des Fiebers parallel. Wit gewannen den Eindruck, dal~ diese Unterempfindlichkeit der Conjunctiva

zur Beurteilung voff Erregungszustanden im vegetativen Nervensystem? 487

besonders bei Kranken mit deutlich dickrotem Pulse, also bei einer bestehenden GefaSadynamie am ausgesprochensten war.

Im Fieber diir/en wit also eine herabgesetz~ Gewebsemp/indlichkeit gegen Adrenalin annehmen.

Im Gegensatze zu v. Greet und A. Hecht land l~icker (20) bei aktiver Haut- hyper~mie eine erhShte, bei Lahmungshyperamie dagegen eine herabgesetzte Adrenalinempfindlichkeit. A. Hecht suchte diese Untersehiede damit z u erklaren, daS verschiedene Adrenalinkonzentrationen an verschiedenen Hautpartien vaso- constrictorisehe oder vasodilatatorisehe Veranderungen hervorbringen k(innen. So hat Rieker an der Bindehaut des Kalfinehens mit derselben AdrenalinlSsung, welche die GefaSe des Peritonealiiberzuges der Bauchspeicheldriise verengert, eine deutliehe GefaBerweiterung hervorrufen k6nnen.

Interessant ist das Verhalten versehiedener Adrenalinkonzentrationen im hyperamischen Gewebe. Wit fanden eine deutliche Unterempfindliehkeit der durch Quarzlampenbestrahlung kiinstlich hyperamisierten Haut gegen niedere Adrenalinkonzentrationen, d.h. man erh~lt bei der Intraeutaninjektion dieser Konzentrationen -- 1 : 10 Millionen bis I : I000 Millionen -- iiberhaupt keine l~eaktion. HShere Adrenalindosen aber, wie die Intraeutaninjektion yon 0,2 ccm einer 1 : 1000 LSsung ruft im hyperamisehen Gewebe eine ungleich intensivere und aueh viel l~nger anhaltende Reaktion hervor, als in normale Haut, d. i. in den nicht bestrahlten Arm. Genau dieselben Befunde konnten wir beim Seharlach erheben; in der vom Scharlaeh befallenen Haut h~lt die Reaktion bei Injektion einer 1 : 1000 LSsung viel langer an und ist vlel ausgedehnter, hohe Verdiinnungen geben keine Reaktion.

Die intracutane Adrenalininjektion tuft eine geringe periphere Leukoeyten- senkung naeh Miiller (21) hervor, meist yon ungefa~r 2000 Leukoeyten. Unter- sehiede zwisehen normaler und hyperi~miseher Haut konnten wit in dieser Rich- tung nicht auffinden.

Bemerkenswerterweise konnten wit bei Fiebernden mit einer Adrenalin- menge, die fiir die Bindehautsehleimhaut selbst wirkungslos war; allerdings in sehr seltenen Fallen, eine Adrenalinmydriasis beobaehten. Irgendein gesetz- mal~iges Verhalt~n aufztffinden gelang uns nieht.

Nicht allzu selten sahen wit ein yon der Hechtsehen Darstellung abweiehendes Verhalten der intrakutanen Adrenalininjektion. Ist die Reaktion yell ent. wiekelt, so kann man, meist naeh 10--15 Minuten, eine vSllige Umkehr der Re- aktion beobaehten. Die sehneeweiSe Zone um den Stiehkanal beginnt eine rosarote Farbe anzunehmen, um diese, nun rote Zone, sieht man einen meist doppeR his dreifaeh so breiten tiefst anamischen Ring, der seinerseits wieder in eine hyperi~mische Zone iibergeht. J~hnliches kann man naeh der intraeutanen Injektion yon ProteinkSrpern und Tuberkulin beobachten (Kokardenreaktion). Zur Klarung last sioh die yon Zondek und Ucko (22) besehriebene Zweiphasen- wirkung der Hormone heranziehen; fiir ihre Wirkungsriehtung ist die jeweilige physiko-ehemische Zellstruktur, das Ionenmilieu maSgebend. So wird an der Muskelzelle mit zunehmender Sauerung die Tatigkeit des betreffenden Hormons automatiseh bloekiert und die Zellfunktion in entgegengesetzter Richtung be- einfluBt. Einem derartigen Umschlag begegnet man im vegetativen System

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nioht selten. Kamsler (23) lehnt eine Trermung des vegetativ-autonomen Nerven- systems in einen sympathischen und parasympathisehen Absehnitt iiberhaupt ab, er spricht nur von einem einheitliehen System, wie dies von franz6sisehen Autoren sehon mehrfach angenommen wurde, eine Auffassung, die deutseherseits yon Fritz Kraus unter Hinweis auf die Umkehrung des Vaguseffektes am Herzen naeh Caleiumvorbehandlung gestiitzt ist. Die letzte Ursaehe sind wohl kolloid- ehemisehe Vorg~nge im K6rpergewebe selbst.

Adrenalinwirkung in hyperdmisierter, entzi2ndeter Haut.

Die Ursaehe der nach Adrenalininjektion zu beobachtenden, ar~eriellen Blutdrucksteigerung ist seine constrietorisehe Wirkung auf die kleinsten Arterien, besonders des Splanchnicusgebietes. Das eigentliche Erfolgsorgan ist eine ,,re- ceptive Zwischensubstanz", eine ,,Myoneuralpunktion", worunter man sich nach H. H. Meyer einen m6glichst innigen Zusammenhang zwischen Nerv und Muskel vorzustellen hat. Die Drucksteigerung wird -- eeteris paribus -- um so deutlicher sein, je hSher die Adrenalinkonzentration im Splanehicusblute ist. Um dorthin zu gelangen, muB bei subcutaner Injektion des Adrenalin 2 Capillar- gebiete passieren, des Capillargebiet der t t au t und das Capillargebiet der Lunge, bei intraven6ser Injektion nur das letztere. Je nach dem Zustande dieser Capill~rgebiete wird die Endreaktion, die am Arme gemessene Drucksteigerung voraussichtlieh verschieden ausfallen. Gerade bei der Lungentuberkulose mit den unabsehbaren Varianten yon Ver~nderungen, den ,,exsudativen" und ,,pro- duktiven" Prozessen, die j a d a s Adrenalin passieren muB, sind h6chstwahrsehein- lieh je nach Qualit~t und Quantit~t dieser Ver'~nderungen andere Ausschl/ige zu erwarten, ein Punkt, der unseres Wissens in dieser Auffassung nirgends be- achtet wurde und der uns nicht gleichgiiltig erscheint. Daran wird nichts ge~tnder~, wenn man aueh kliniseh, r6ntgenologiseh, ja selbst pathologiseh-anatomiseh diesen strengen Dualismus nieht mehr aufreeht erhalten kann, eine Trennung in exsudative und produktive Prozesse meist nicht durehffihrbar ist [Curschmann (24), Fleischer (25)].

Bei 6demat6ser Haut und subeutaner Adrenalininjektion sahen ~qchitten- helm und Hecht (26} keine Wirkung auf den Blutdruck. Wir infizierten einen Kubikzentimeter einer 1 :1000 AdrenaUnlSsung subeutan in des 6dematSse Gewebe einer herz- und nierengesunden Frau, die an einer Venenthrombose litt mid konnten ebenfalls kehle DruekerhShung erzielen; ein Beweis ffir die grebe Bedeutung der jeweiligen GewebsbesehaffeIflaeit in dem zu passierenden Capillargebiete.

Mit Rficksicht auf die Lungentuberkulose der im LungeneapiU~rgebiete bestehenden entzfindliehen Ver~nderungen ist es unerl~Blich, sieh fiber die Wirkung des Adrenalins veto entziindeten Gewebe aus zu orientieren. Als ge- eignetes Studienobjekt bet sich aueh hier wieder die akute, dureh intensive Quarzlampenbestrahlung hervorgerufene Dermatitis an einem Oberarme, der andere, vor der Strahlenwirkung gesehiitzte Oberarm diente als Kor~trolle. Zur Erzielung einer Adrenalh~wirkung auf Pulszahl und Blutdruek sind bei intra- cutaner Injektion natiirlieh viel gr61]ere Mengen nStig. Am geeignetsten erwies sich uns die Injektion von viermal je 0,25 ecru einer Adrenallnl6sung yon 1 : 1000.

zur Beurteilung yon Erregungszust~inden im vegetativcn Ncrvcnsystcm? 489

Es zeigte 8ich, daft diese Menge yon der normalen Haut aus kelne, you derent. zi~ndeten Haut aus abet eine unzwei/elha/le Drucksteigerung hervorru/t. Das Adrena- lin wird yore entziindeten Gewebe aus rascher resorbiert, 19assiert das entziindete Capillargebiet 8chneller.

Als Beleg sei folgender Versuch angefiihrt:

G. A., 25 Jahre alter Metallarbeiter, an oftener, augenblicklich station~irer Tuberkulose der Lungen leidend, fieberfrei. GrSbere vegetative Stsrungen klinisch nicht vorhanden. Der rechte Oberarm wird dureh 2 Tage taglich 10 Minuten mit der Quarzlampe bestrahlt, bis eine starke, schmerzhafte, hei•e RStung und 8chwellung der Haut aufgetreten war. Patient erhielt 4real 0,25 Adrenalin 1 : 1000 intracutan in die Haut des linken Oberarmes. Vor der Injektion: Puls 80, Druck 135. 5 Minuten naeh der Injektion: Puls 80, Druck 135. Diese Werte bleiben auch welter bestehen, zeigen keine ~nderung. Am anderen Tage erh~tlt er 4real 0,25 Adrenalin 1 : 1000 intracutan in die Haut des rechten, bestrahlten Oberarmes. Vor der Injektion: Pulsfrequeuz 72, Blutdruck 130; 5 Minuten sp~ter: Blutfrequenz 80, Blutdruck 145. Noeh nach weiteren 5 Minuten Puls 76, Druck 145.

Inwieweit entziindliche Ver~nderungen in der Lunge an sich allein bei intravenSser Injektion yon Adrenalin die Blutdruckkurve ver~ndern, l~13t sich kaum mit Sicherheit entscheiden, da ja, wie z. B. bei der Pneumonie toxische Wirkungen, ganz besonders auf die SplanchnieusgefhBe in Frage kommen und so die Druckkurve beeinflussen.

Bel den bakteriellen Vergiftungen ist ferner, wie Hoke (27) ftir den Typhus abdominalis zeigen konnte, die Blutdrucksenkung auch sehr wesentlich durch eine zentrale Komponente bedingt, wie das ErlSschen der reflektorischen Erregbarkeit des Blutdruckes durch die Trigeminusreizung zeigt und wit sich 1erner in dem allmahligen Versagen der Wirkung der dyspnoischen Blutdrueksteigerung kundgibt.

Aus diesen Griinden war yon der Untersuchung der Verh~ltnisse bei Pneu- monien, schweren Phthisen, kein AufschluB zu erwarten. Doch war es denkbar, dab sehwerere Bronchitisfhlle, wo das ~ehlen yon :Fieber -- das Fieber ist ein Vorstadium des Kollapses (Ganter, 28) - - und KreislaufstSrungen in dieser Hinsicht reine, unkomplizierte Wirkung der Ver~nderungen im Lungencapillar- gebiete auf den Blutdruek zeigen miiBten. Tats~chlieh kann man bei schwererer Bronchitis eine ,,sympathicotone" Kurve (IntravenSse Injektion yon 0,01 ccm einer 1 : 1 0 0 0 AdrenalinlSsung) erhalten, was auf die rasehere Passage des Adrenalins bezogen werden kSnnte. So erkl~rt es sich auch vielleich~, dab wir bei einem typischen Falle yon Asthma bronchiale einer Patientin, die klinisch alle Zeiehen einer ,,Vagotonie" bot, im Anfalle eine ,,sympathieotone" t~eaktion bekamen.

S.B., 50 Jahre alte Private, seit Jahren an schwerem typischen Asthma bronchiale leidend. Klinisch zeigt dig uns seit J'ahren wohlbekannte Kranke alle Zeichen einer ,,Vago- tonie"; Bradykardie, respiratorische Arhythmie, positiven Vagus und Bulbusdruck, Hyper- acidititt, vagotone Magenform, yon Zeit zu Zeit profuse Durchfalle. Wahrend eines sehwcrcn Asthmaanfalles mit diffuser, kleinblasiger Bronchitis erhalt sie 0,01 ccm einerl :1000 AdrenalinlSsung intravenSs. Vor der :[njektion: Puls 120, Druck 150, nach einer halben Minute: Pulsfrequenz 120, Blutdruek 165, nach 2 Minuten: Puls 100, Blutdruck 145.

Freilieh darf hier nicht aul]er aeht gelassen werden, dab ~ltere )Ienschen gegen Adrenalin oft intoleranter sind als jfingere und, wie Arnstein und Schle- singer (29) zeigten, bei diesen bedrohliehe Adrenalinwirkungen, gehaufte Steno- kardie, Sehwindel, Angst u. dgl. h~lffiger sind. Als Erkl~rung nehmen sie eine ge~nderte l~eaktionsf~higkeit der atheromatTsen Gef~i~e an. Doeh unsere Pa-

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tientin, die im Laufe der Jahre unzahlige Adrenalininjektionen bekommen hatte, zeigte niemals etwas ~hnliches.

Die plasmatischen Grundeigenscha/ten der Organe. J~hnlich wie Edelmann am Herzen, macht R. Schmldt (30) auf die Grundeigen.

schaften jedes Gewebes, Reizbarkeit, Ansprechbarkeit, Leistungsf~higkeit, Ermiidbarkeit , Erregungsleitungsverm5gen, Tonus usw. aufmerksam und be- Song ganz besonders, 'daB zwischen ,Tonisiertsein" und Reizbarkeit gcwil~ keine stete, wechselseitige Verknfipfung besteht, dab ein hSherer Grad yon Reizbarkeit durchaus nicht immer mi$ einem h5heren Grade v0n Tonus einhergehen mul]. Detonisierende Einflfisse kOnnen im Gegenteil eine erhShte Reizbarkeit bzw. Anspruchsf~higkeit zuroFolge haben. Wie berechtigt die Einw~nde "con R. Schmidt sind, geht z. B. aus den Untersuehungen yon Ganger (31): fiber die Wirkung der Senn~ hervor, der land, dab zu der abfiihrenden Wirkung neben: einer Steigerung der Reizbarkeit eine relative Tonusabnahme notwendig ist.

�9 Von groBer Bedeutung fiir die Frage der Wertung der Adrenalinb]utdruck, kurve f / i r eine etwa bestehende Vago- oder Sympathicot0nie scheint uns die ebenfalls yon R. Schmidt her;eorgehobene Tatsache zu sein, dab das Adrenalin aueh auBerhalb des sympathischen Systems Angriffspunkte haben miisse. Daf/ir spricht seine antineura]gische und antiarthritische Wirkung, seine Wirkung auf nervenlose Organe, die Aktivierung erloschener Sehnenreflexe.

Dureh die wechselnde Empfindlichkeit des Erfolgsorganes wird eine neue Unbekannte in die Adrenalingleichung eingesetzt! Auch Dresel (32) betont, dab Tonus und Reizbarkeit nicht so ohne weiteres identifiziert werden dfirfen.

Die durchkreuzende Vagus und Depressorwirkung.

Wie bereits erw/ihnt, haben Arnstein und~ Schlesinger nach Adrenalin- injektio~mn, namentlich bei hl teren-Leuten, ein gehauftes Auftreten yon Steno- kardie beobaehtet . .

Der eine yon uns, Hoke, uqJrde vor gahren in :~'ranzensbad zu einem 60]~ihrigen, an Herzinsuffizienz mit 0demen u. dgl. leidenden HeITn pro consilio gerufen. Als ich das Krankenzimmer betrat, machte der behandelnde Kollege dem Kranken eben eine Adrenalin- injektion (0,5 ccm einer 1 : 1000 L6sung subcutan). Nahczu sofort trat ein schwdrer steno- .kardischeVA~fal[ auf, dem tier Kranke trotz alle~ Bemfihungen nach qualvollem Leiden innerhalb einer halben Stunde erlag! Der Blutdmek war von 140 auf 170 angestiegen, der Tod trat, trotz Aderlasses, an LungenSdem ein. " . :

Derartige Beobachtungen weisen auf das Depressorprobiem hin. ~

Der Nervus Depressor erscheint nach A: Tschermak (33) als der Reflexnerv der Aorta und als ihr Schutzventil gege n Uberd6hnu.ng bzw. gegen hohen Innen- druck, indem er eine Herabsetzung der Widerst~nde, speziell an der priicaPillaren Drosselstelle, vermitte]t .

Bei einer rasch einsetzenden Adrenalinwirkung, wi e bei intravenSser Inj ektion, ist es demnach wohl denkbar, dal3 der eingreifende Depressorreflex die Adrenalin- blutdrucksteigerung niedriger erscheinen l~/]t, wir d a m i t bei der entgfiltigen Beurteilung derselben mit einem weiteren unkontrollierbaren Fak tor zu rechnen haben. Ascher und Flack (34)' fanden eine Reizung des Nervus.Depressor und die Wirkung einer intraven6sen Adrer/alhlinjektion w~hrend einer Reizung der Sehilddr/isennervell wirksamer als kurz zuvor. Durch das Inkre t der Schitddrtise

zur Beurteilung yon Erregungszust~inden im vegetativen Nervensystem? 491

wird demnach eine antagonistische Wirkung hervorgerufen; die eine Wirkung tendiert den Blutdruck zu erniedrigen, die andere ihn zu erhShen. Die Adrenalin- wirkung komm~ demnach bei Erhaltensein des Depressor nieht rein zum Ausdruek.

Biedl und Reiner (35) nehmen bekanntlieh eine zentrale Vagusreizung bei der Adrena]inwirkung an, _Filehne und Biber]eld (36) erkli~ren die Vagusreizung indirekt durch eine ErhShung des intrakraniellen Druckes.

Klinilc der Vagotonie und Sympathicotonie.

Ein weiterer, uns aufierordentlich wiehtig erscheinender Einwand gegen die Wertung der Adrenalinblutdruckkurve ist die vSllige Diskrepanz der Blut- druckkurve mit den Ergebnissen der rein klinischen Beobachtung; ein Einwand, der in der Li tera tur eine ganz auff~llige Vernaehl~ssigung erfahren hat.

Mit der Bezeichnung: ,,Vagotonie" bzw. , ,Sympathicotonie" wird, wie Zahlreiche Autoren, so auch Ganter, betonen, ,,doch etwas zu freigebig verfahren." Bei der Wertung eines Symptoms, ob vagotonisch oder sympathicotoniseh, begegnet man nicht selten einer erstaunlichen Kritiklosigkeit. So wird z .B . eine Tachykardie ohne weiteres als ein sympathicotones Zeichen angesehen, obwohl bekanntlich diese das Produkt sehr komplexer Vorg~nge ist; Ver- ~tnderungen der Darmt~ttigkeit, speziell Durchfi~lle, mfissen durchaus nicht immer ein Zeichen einer vagotonen Reizung sein. Dasselbe gilt yon dem ,,vagotonen" bzw. , ,sympathieotonen" Blutbild. So maeh~ Ganter aufmerksam, wie gera~te bei der Addisonschen Krankheit , wo doch infolge der Unterfunktion des chrom- affinen Systems ein Uberwiegen des Vagustonus angenommen werden mtil3te, die , ,vagotone" Eosinophilie fehlt.

Bei der Lungentuberkulose ist nicht einmal im Tuberkulinpapelblute, wo doch die reinsten, am wenigsten komplizierten Verh~ltnisse zu erwarten waren, eine eharakteristische Leukocytenformel aufzufinden [Hoke (37)].

Die klinischen Zeichen einer Vagotonie wurden yon Dresel im folgenden zusammengefai3t.

Enge Pupillen, Neigung zu Akkomodationskrampfen. Ob fiir Vagotonie eine weite oder eine enge Lidspalte typiseh ist, ist nach Dresel noch unentschieden. Lublin~kl beschreibt als Symptom der Vagotonie enge Lidspalte, enge Pupillen und einen glanzlosen Ausdruck der Augen. Das Gr~/esche Symptom ist nach Eppinger und Hess autonom bedingt, nach M6bius ein sympa~hicotones Zeichen. Vermehrter Speichelflufl, in extremen F/illcn noch Tr~nenflul3 und verraehrte Nasensekretion sind bei Vagotonikern haufig, wi~hrend Trocken, heir im Munde niemals beobachtet wird. Von SeRe der Haul finder sich starke Schweil]- sekretion, der Vagusschweil~ soll dtinnfltissig, Sympathicusschweil3 aber dickfliissig und klebrig sein. Fliegende, ins Bl~uliche schimmernde R~te, livide Verfi~rbung yon ttanden und Fiiflen linden sich, es wlrd tiber kalte H~nde und Fii~e gek|agt. ~ber die Deutung yon Dermographie besteht kehle Einlgkeit, sie is$ nach Dresel wahrscheinlieh ein Zeichen einer allgemeinen vegetativen Erregung. Die Addison sche Krankhei~ weist auf einen Zusammenhang zwischen Pigmentbfldung und vegetativem Nervensystem him ~ach Eppinger und Hess lal3t sich beim ~rosch durch Adrenalininjektionen ein vollst~tndiger Pigmentschwund hervor- rufen. Am I-Ierzen beobachtet man Bradykardie, Verz(igerung der ~berleitung, respirato- rische Arhythmie, Extrasystolie, die ihren Ursprung yore Sinusgebiete dutch ein normales Elektrokaxdiogramm und das Fehlen einer kompensatorischen Pause verraten. Eppinger und Hess nehmen an, dab der Vagusreiz zu einem Krampfe der Coronargefiiflmuskulatur fiihren kann, wodureh die vasomoto~sche Form der Angina peetoris erklart werden kSnnte. Nach Eritz Kraus finder man bei Vagotonikern ein spitzes Herz, dadurch charakterisiert,

492 E. Hoke und G. Kettner: Ist die Adrenalinblutdruckkurve ein Ma$stab

dab man bei der r6ntgenoskopischen Beobaehtung bei tiefer Inspiration die Rundung des linken Ventrikels in sieh zusammenfallen sieht, daft also die linke Grenze sich abplattet und somit ein spitzer Winkel als ~ul3emte links tterzgrenze entsteht. Sieher ist daftir sin schlaffer Herztonus verantwortlich.

Die Bronehialmuskulatur wird dureh parasympathische Reize zur Kontraktion ge- braeht, bei Vagotonikern besteht eine starke ~bererregbarkeit in diesem Gebiete (Asthma bronchiale). Die Kranken haben das Gefiihl, nieht ausatmen zu k6nnen. Naeh den Erfah- rungen yon Dresel ist die oft" bestehende Unm6glichkeit tiefster Inspiration ebenfalls zur Vagotonie geh6rig.

Der Einflul3 des Vagusreizes auf den Verdauungstrakt kann nach .Dresel in 3 Teil- funktionen zerlegt werden, Peristaltikanregung, Verstarkung des Tonus und Sekretions- vermehrung. Man sieht Spasmen des Oesophagus, die nach Atropin sehwinden; Vagotoniker sind daher, wie Fritz Kraus bemerkt, zum ,,Bierjungentrinken" ungeeignet I Am Magen sieht man saures AufstoBen und Sodbrennen, Brechreiz, selbst Erbreehen sind nicht selten. Naeh dem Essen besteht oft Magendruck und das Geftihl der VSlle. Die Entfaltung der Magenwand ist beeintrachtigt, der volle Magen zeigt die charakteristisehe Stierhornform naeh Holz. knecht. Er hat die Neigung zu Spasmen; der Kardiospasmus kann so hochgradig werden, dab er zu einer diffusen Dilatation der SpeiserShre kommt. Hochgradiger Pylorospasmus ist ebenfalls haufig, infolgedessen kann Antiperistaltik und Erbrechen eintreten. Der Zu- stand kann so hartn/~ckig sein, dab Verwechslungen mit einer organischen Pylorusstenose vorkommen. Der vagotonische Magen zeigt Hypersekretion mit oder ohne Hyperacidit/~t. Eppinger und Hess besehreiben einen intermittierenden 1VIagenflul3, eine periodiseh wieder- kehrende Sekretionssteigerung, einen dem Asthma bronehiale vergleichbaren Zustand.

Am Darme wird bald Obstipation, bald Durchfall beobaehtet. Sphineterkrampf im Rectum kann vorkommen. Eppinger und Hess nehmen die l~IOglichkeit nervSser, nicht lithogener Gallenblasenkoliken an. Zu erw~hnen ist noch die vagotone DysmenorrhSe, die hohe Toleranz gegen Kohlenhydrate, das eosinophfle Blutbild. Nach Arnoldi (37) ist der Grundumsatz bei der jugendlichen, physiologischen Vagotonie erhSht, bei pathologiseher aber herabgesetzt.

Ftir Sympathicotonie sind nach Dresel folgende Symptoms mehr weniger charakte- ristisch: Weite Pupillen, enge Lidspalte, sine troekene, schlecht durchblutete Haut, geringe Speiehel- und Tr~nensekretion, harts, gespannte Arterien, erhShter Blutdruck, leise, nicht akzentuierte HerztSne, das Herz erseheint mehr abgerundet, der Magen ist welt, atonisch, zeigt geringe Peristaltik; infolgedessen findet sich haufig Magenpl/~tschern, namentlich nach blahlzeiten. Trotz geringer Peristaltik wird der Pylorus durch die rasch absorbierte Salz- s~ure nicht gereizt und weist aueh an sieh einen geringen Tonus auf. Die Speisen passieren daher verh/~ltnism/~Big setmell den Magen. Der Dickdarm ist weir, atonisch, die Stuhl- entleerung ist meist nicht behindert, die Sttihle zeigen sine besondere Massigkeit. Sympathi- eotoniker weisen sine geringe Toleranz gegen Kohlenhydrate auf, nach Adrenalininjektionen beobaehtet man starke Glykosurie.

Nach Veil (38) ist die Sympathieotonie als ein gewissermal3en pathologiseh-physiolo- gischer Zustand bekannt, namlich das Fieber. Im Fieber besteht naeh diesem Autor sine Erregung aller sympathischen Innervationen und gleichzeitig ein Zuriickdrgngen para- sympathiseher Wirkungen. Der Schlaf ist gestSrt, der Herzschlag beschleunigt, Bronchial- und Darmmuskulatur erschlafft, die Atmung frequent; h/iufig besteht tIyperglykgmie. Die Schilddriise tritt starker hervor, die Hautgef/tl3e sind verengt, die Sehweifldrtisen zun/ichst aufler Tatigkeit. Diese febrile Sympathieotonie ist aber naeh Veil keine einfache Umkehrung der Parasympathicotonie, sis wird dureh thermoaktive Stoffe hervorgerufen, die mit Aus- nahme yon den Inkreten der Schilddrtise und des chromaffinen Systems und dann des Koch- salzes keine k0rpereigenen Stoffe sind. In der ausgesprochenen reinen Form und bei typischer Basedowscher Krankheit kommt nach diesem l~orseher die Sympathicotonie sonst niemals vor, dagegen spielt sie in Einzelm~cheinungen sine praktisch eher grSl3ere Rolls, so bei neur- otischen, sehizoiden Zust~nden, bei denen sympathicotonische Symptoms yon seiten der GefaBe, Schmerzen mit Klopfen der Arterien, oft Tachykardie nichts Seltenes sind. Diese Kranken weisen oft sine betr/ichtliehe Adrenalinempfindlichkeit auf, trotzdem aber ist dis pharmakologische Prii]un 9 nicht zur letzten Entscheidung beru]en/

zur Beurteilung yon ErregungszustSnden im vegetativen Nervensystem? 493

l]lax I, Swy (39) Weist auf Beziehungen des pyknisehen Habitus, der ,,Roten", wie er diese Mensehen vom klassiscben l~alstafftypus nennt, zur Sympathieotonie hin. P6tzl (40) land Beziehungen zwisehen Melaneholie und Sympathieotonie.

Diese ausf i ihr l ichere Dars te l lung der k l in ischen S y m p t o m e der Vago- bzw. S y m p a t h i c o t o n i e erschien uns unerl~131ich, weft da raus de r unlSSbare W i d e r - spruch m i t den aus de r A d r e n a l i n b l u t d r u c k k u r v e gezogenen Schlul3folgerungen k la r he rvorgeh t . De r kl inische Begriff der Vago- bzw. S y m p a t h i c o t o n i e ha t sich behaupteb , d a t u m k a n n ftir d ie W e r t u n g eines S y m p t o m e n k o m p l e x e s ~ z. B. vagoton ischer Mageni - - nut die k l in ische B e o b a c h t u n g mal ]gebend sein.

Die Adrenalinblutd~uckkurve ist /iir die Beurteilung vagotoner oder 8ympathi- cotoner Zustdnde volll~ommen unbrauchbar.

1. Die ind iv idue l le Gewebsempf ind l i chke i t s chwank t innerhaIb zu b re i t e r Grenzen.

2. Die h y d r o d y n a m i s c h e Druckmessung ergib~ wahrsche in l ich andere Re- su l t a t e als die hydrosba t i sche Messung.

3. Die Gewebsempf ind l i chke i t gegen A d r e n a l i n is t im F i e b e r herabgesetz~. 4. H y p e r i m i s c h e s Gewebe weis t gegen verschiedene A d r e n a l i n k o n z e n t r a t i o n e n

verschiedene l~eak t lonen auf. 5. Die Adren~ l in reak t ion k a n n revers ibe l sein. 6. Die Beschaffenhei t de r zu pass ie renden Capi l la rgebie te b e e i n f l u ~ d ie

End reak t i on , die A d r e n a l i n b l u t d r u c k k u r v e . 7. Die p l a sma t i s chen Grunde igenschaf t en der Gewebe miissen ber i i cks ieh t ig t

werden. 8. E ine sekund~re Vagus und Depresso rwi rkung v e r i n d e r n die D m e k k u r v e . 9. J~ te re I n d i v i d u e n kSnnen gegen A d r e n a l i n s t a rke r empf ind l i eh sein.

10. Die k l in ische B e o b a e h t u n g s t eh t m i t den au~r d e r D r u e k k u r v e gezogenen Schlul~folgerungen meis t in e inem unt iberbr f tckbaren Gegensatz .

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