, Điều trị tích cực THA:

Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPINT?

GS. TS. HUỲNH VĂN MINH

Chủ tịch Phân hội THA/ Hội Tim mạch Việt nam

Thành viên Hội THA Thế giới (ISH) & Hội THA Châu Á Thái bình dương ( APSH)

• Các nghiên cứu quan sát xác nhận sự phối hợp mạnh mẽ giữa HA và

nguy cơ tim mạch nhưng không có bằng chứng về ngưỡng liên quan .

• HA cao rất thường gặp:

HATThu cao la nguy cơ về tử vong và tàn phê.

>1 tỉ người lớn bị THA.

• Các nghiên cứu LS cho thấy điều trị hạ HA giảm nguy cơ tim mạch.

Tuy nhiên đích tối ưu của hạ HA tâm thu chưa chắc chắn, đo la cơ sơ

của sự ra đời nghiên cứu SPRINT.

Mở đầu

NÔI DUNG & KÊT QUA NGHIÊN CƯU

SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

Vân đê đăt ra của nghiên cứu SPRINT

Đánh giá hiệu quả của điêu trị HA mạnh hơn khuyến cáo hiện nay

Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng

Đích HA tâm thu

Điều trị tích cực Đích HATT < 120 mm Hg

Điều trị tiêu chuẩn Đích HATT < 140 mm Hg

SPRINT design details available at:ClinicalTrials.gov (NCT01206062)

• Ambrosius WT et al. Clin. Trials. 2014;11:532-546.

Tiêu chuẩn nhận bệnh

• ≥ 50 tuổi.

• HA tâm thu: 130 – 180 mm Hg (điều trị hoặc không đt)

• Nguy cơ tim mạch phối hợp: • LS hoặc CLS bệnh TM ( không đưa vào đột quị)

• Bệnh thận mạn với eGFR 20 – <60 ml/min/1.73m2

• Framingham Risk Score về TM trong 10 năm ≥ 15%

• Tuổi ≥ 75 tuổi

Có ít nhất một trong các nguy cơ này

Tiêu chuẩn loại bệnh chính

• Đột quị

• Đái tháo đường

• Bệnh thận đa nang

• Suy tim sung huyêt ( có triệu chứng hoặc EF < 35%)

• Protein niệu >1g/ngay

• Suy thận mạn với eGFR < 20 mL/ph/1.73m2 (MDRD)

• Quan ngại về sự tuân thủ điều trị.

Địa điểm của 102 Trung tâm nghiên cứu SPRINT

Project Office, NIH

Coordinating Center Wake Forest School of Medicine

Clinical Center Networks -Ohio -Southeast -Utah -UAB -VA Central Laboratory

Drug Distribution Center

MRI Reading Center

ECG Reading Center

Sơ đồ nghiên cứu và theo dõi

Chọn ngẫu nhiên

(N=9,361)

Sàng lọc

(N=14,692)

Điêu trị tiêu chuẩn

(N=4,683)

Điều trị tích cực (N=4,678)

• Consent withdrawn 154 121

• Discontinued intervention 224 42

• Lost to follow-up 111 134

(Vital status assessment: entire cohort)

Phân tích 4,678 4,683 (Intention to treat)

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tổng cộng

N=9361

Tích cực N=4678

Tiêu chuẩn N=4683

Tuổi trung bình (SD), năm 67.9 (9.4) 67.9 (9.4) 67.9 (9.5)

% ≥75 tuổi 28.2% 28.2% 28.2%

Nữ, % 35.6% 36.0% 35.2%

Da trắng , % 57.7% 57.7% 57.7%

Mỹ gôc Phi, % 29.9% 29.5% 30.4%

Hispanic, % 10.5% 10.8% 10.3%

Tiền sử bệnh tim mạch, % 20.1% 20.1% 20.0%

Chỉ số nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham , % 20.1% 20.1% 20.1%

Đang uống thuốc huyết áp, % 90.6% 90.8% 90.4%

Trung bình số thuốc HA đang uống(SD) 1.8 (1.0) 1.8 (1.0) 1.8 (1.0)

Trung bình (SD) HA cơ bản, mm Hg

HA tâm thu 139.7 (15.6) 139.7 (15.8) 139.7 (15.4)

HA tâm trương 78.1 (11.9) 78.2 (11.9) 78.0 (12.0)

Một số đăc điểm cận lâm sàng

Tổng cộng

N=9361

Tích cực

N=4678

Tiêu chuẩn

N=4683

Mean (SD) eGFR, mL/min/1.73 m2 71.7 (20.6) 71.8 (20.7) 71.7 (20.5)

Tỉ lệ % có eGFR<60 mL/min/1.73m2 28.3 28.4 28.1

Trị TB (SD) tỉ alb/creat nước tiểu, mg/g 42.6 (166.3) 44.1 (178.7) 41.1 (152.9)

Trị TB (SD) cholesterol TP, mg/dL 190.1 (41.2) 190.2 (41.4) 190.0 (40.9)

Trị TB (SD) glucose máu khi đoi, mg/dL 98.8 (13.5) 98.8 (13.7) 98.8 (13.4)

Các tiểu nhóm được quan tâm đăc biệt

• Tuổi (<75 vs. ≥75 tuổi)

• Giới ( Nam vs. Nữ)

• Chủng tộc/ nòi ( My- Phi vs. Không My- Phi)

• Bệnh thận mạn (eGFR <60 vs. ≥60 mL/min/1.73m2)

• Bệnh tim mạch (BTM vs. không bị BTM)

• Mức độ HA ( tam phân vị HATT: ≤132, 133 to 144, ≥145 mm Hg)-

Tiên lượng tiên phát và giả thuyết

• Tiên lượng tiên phát • Các nhóm BTM: xảy ra lần đầu

NMCT

Hội chứng vành cấp ( HCVC không NM)

Đột quị

Suy tim mất bù cấp (ST)

Tử vong tim mạch

• Giả thuyêt * • Các nhóm BTM thấp hơn ơ nhóm điều trị tích cực so với

nhóm điều trị tiêu chuẩn

*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference - based on recruitment of 9,250 participants, 4-6 years of follow-up and loss to follow-up of 2%/year.

Tiên lượng phối hợp

• Tử vong do nhiều nguyên do

• Tiên lượng tiên phát + tử vong do nhiều nguyên do

• Thận

• Tiên lượng thứ phát chính:

• Đối tượng có Suy thận mạn khi vào : tỉ lệ giảm eGFR ≥50% hoặc suy thận giai đoạn cuối ( ESRD )

• Tiên lượng thứ phát bổ sung:

• Đối tượng không bị suy thận mạn khi vào: tỉ lệ giảm eGFR ≥30%

( đên <60 mL/min/1.73m2)

• Đối tượng có hoặc không có suy thận mạn khi vào: tỉ lệ album niệu

Theo dõi đánh giá bệnh nhân

• Tiên lượng BTM • Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu

• Đánh giá cấu trúc mỗi 3 tháng

• Các biên cố có thể đánh giá ngâu nhiên bơi nhóm chuyên gia

• Các biên cố nguy hiểm • Đánh giá cấu trúc để thu thập thông tin.

• Nguyên do tử vong do các chuyên gia, không biêt điều trị.

• Các biên cố về an toàn • Có thể báo cáo bơi bất kỳ thăm khám nào của SPRINT

• Các quan sát viên biêt điều trị.

• Thăm dò CLS: sinh hóa máu và tỉ lệ nước tiểu alb/creatinine

Can thiệp huyết áp

• Theo dõi HA hàng tháng trong 3 tháng và mỗi 3 tháng sau đó ( lần thăm bổ sung có thể lập kế hoạch)

• Đánh giá mức độ thuốc hạ HA dựa vào trị HA trung bình (3 lần đo cho mỗi lần khám )

• Các nhóm thuốc hạ HA chính miễn phí.

• Đánh giá định kỳ hạ HA thế đứng và các triệu chứng liên quan.

Sơ đồ điều trị SPRINT Điều trị tích cực

Sơ đồ điều trị SPRINT Điều trị Tiêu chuẩn

Kết quả điêu trị HA tâm thu

Mean SBP 136.2 mm Hg

Mean SBP 121.4 mm Hg

Average SBP (During Follow-up)

Standard: 134.6 mm Hg Intensive: 121.5 mm Hg

Average number of antihypertensive medications

Number of participants

Tiêu chuẩn

Tích cực

Year 1

SPRINT: HATT đạt được

Số thuốc trung bình: Điều trị tích cực: 3 Điều trị tiêu chuẩn : 1.8

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9th, 2015

2016

Tiên lượng tiên phát

NNT=61

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9th, 2015

2016

Quyết định ngừng can thiệp HA

• Vào 20 tháng Tám 2015, Giám đốc NHLBI chấp nhận khuyên cáo

DSMB để thông báo kêt quả SPRINT của những nhà nghiên cứu và

tham gia. Cùng lúc quyêt định ngừng can thiệp HA.

• Thời gian theo dõi trung bình = 3.26 năm

• Dữ liệu từ các tiên lượng thứ phát không do tim mạch (e.g. giảm trí

nhớ và rối loạn hành vi) đã được thu thập từ lần khám cuối và quá

trình này sẽ được hoàn tất vào năm 2016

Number of Participants

Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)

Tiêu chuẩn

Tích cực 243 biến cố )

During Trial (median follow-up = 3.26 years) Number Needed to Treat (NNT) to prevent a primary outcome = 61

Tiên lượng tiên phát SPRINT

(319 biến cố)

Tiên lượng tiên phát SPRINT và các thành tố Tỉ lệ biến cố và chỉ số tình cờ

Tích cực Tiêu chuẩn

Số biến

cố

Tỉ lệ,

%/năm

Số biến

cố

Tỉ lệ,

%/năm

HR (95% CI) P

Tiên lượng tiên phát 243 1.65 319 2.19 0.75 (0.64, 0.89) <0.001

Tât cả NMCT 97 0.65 116 0.78 0.83 (0.64, 1.09) 0.19

HCVC không NM 40 0.27 40 0.27 1.00 (0.64, 1.55) 0.99

Đột quị 62 0.41 70 0.47 0.89 (0.63, 1.25) 0.50

Suy tim 62 0.41 100 0.67 0.62 (0.45, 0.84) 0.002

Tử vong tim mạch 37 0.25 65 0.43 0.57 (0.38, 0.85) 0.005

Tích cực Tiêu chuẩn

Events %/yr Events %/yr HR (95% CI) P

Đối tượng có BTM

khi vào

Tiên lượng BTM tiên phát 14 0.33 15 0.36 0.89 (0.42, 1.87) 0.76 ≥50% reduction in eGFR* 10 0.23 11 0.26 0.87 (0.36, 2.07) 0.75

Dialysis 6 0.14 10 0.24 0.57 (0.19, 1.54) 0.27 Kidney transplant 0 - 0 - - .

Tiên lượng BTM thứ phát Incident albuminuria** 49 3.02 59 3.90 0.72 (0.48, 1.07) 0.11

Đối tượng không có

BTM khi vào

Tiên lượng BTM thứ phát

≥30% reduction in eGFR* 127 1.21 37 0.35 3.48 (2.44, 5.10) <.0001

Incident albuminuria** 110 2.00 135 2.41 0.81 (0.63, 1.04) 0.10

Tiên lượng bệnh thận

*Confirmed on a second occasion ≥90 days apart **Doubling of urinary albumin/creatinine ratio from <10 to >10 mg/g

Các biến cố trầm trọng (BCTT) * khi điêu trị

Tât cả BCTT được báo cáo

Số người tham gia (%)

Tích cực Tiêu chuẩn HR (P Value)

1793 (38.3) 1736 (37.1) 1.04 (0.25)

BCTT phối hợp các tình huống đăc biệt

Hạ huyết áp 110 (2.4) 66 (1.4) 1.67 (0.001)

Ngât 107 (2.3) 80 (1.7) 1.33 (0.05)

Nga co chân thương 105 (2.2) 110 (2.3) 0.95 (0.71)

Nhịp chậm 87 (1.9) 73 (1.6) 1.19 (0.28)

Rối loạn điện giải 144 (3.1) 107 (2.3) 1.35 (0.020)

Tổn thương thận câp hoăc s. thận câp 193 (4.1) 117 (2.5) 1.66 (<0.001)

Tỉ % của 2 đối tượng theo dõi CLS va lâm sàng

Số (%) đối tượng

Tích cực Tiêu chuẩn HR (P Value)

Các thông số CLS1

Na <130 mmol/L 180 (3.9) 100 (2.2) 1.76 (<0.001)

K <3.0 mmol/L 114 (2.5) 74 (1.6) 1.50 (0.006)

K >5.5 mmol/l 171 (3.7) 1.00 (0.97)

Dâu hiệu và triệu chứng

Hạ huyết áp tư thế 2 777 (16.6) 857 (18.3) 0.88 (0.013)

Hạ HA tư thế với chóng măt 62 (1.3) 71 (1.5) 0.85 (0.35)

1. Detected on routine or PRN labs; routine labs drawn quarterly for first year, then q 6 months 2. Drop in SBP ≥20 mmHg or DBP ≥10 mmHg 1 minute after standing (measured at 1, 6, and 12 months and yearly thereafter)

Tóm tắt và kết luận SRINT

• SPRINT thăm dò cách điều trị tích cực hơn các khuyên cáo hiện nay.

• Đối tượng người My THA tuổi ≥50 và nguy cơ bổ sung về tim mạch.

• Có sự khác biệt nhanh và bền bĩ trị HATT giữa hai nhom điều trị.

• Nghiên cứu ngừng sớm do lợi ích sau thời gian theo dõi tb 3.26 năm.

• Tần suất tiên lượng tiên phát ( các thành phần của biên cố tim mạch) giảm 25% trong nhom tích cực so nhóm tiêu chuẩn và giảm tử vong do nhiều nguyên do khác nhau đên 27%.

• Tác dụng điều trị tương tự trong 6 tiểu nhóm được quan tâm.

• Số lượng NNT để dự phòng tiên lượng biên cố tiên phát hoặc tử vong là 61 và 90, theo thứ tự.

Tóm tắt và kết luận SPRINT (tt)

• Ở các đối tượng có bệnh thận mạn khi vào không có sự khác biệt về tiên lượng thận.

• Ở các đối tượng không có bệnh thận mạn khi vào, tần suất giảm eGFR ≥ 30% thường gặp ơ nhóm tích cực.

• Nhìn chung không có sự khác biệt về biên cố trầm trọng giữa các nhóm điều trị.

• Biên cố trầm trọng phối hợp ghi nhận như hạ HA, ngất, rối loạn điện giải và xuất viện về tổn thương thận cấp hoặc suy thận cấp trội hơn ơ nhóm tích cực nhưng không khác biệt y nghĩa.

• Tóm lại, ích lợi của hạ HA tích cực trội hơn khả năng nguy hiểm.

CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC SRINT

ACCORD: Trial Design

ACCORD. NEJM 2010

ACCORD and Diabetes Recs

1. Event rate in control group 2% vs 4% expected therefore underpowered

for primary endpoint

2. ACCORD-BP (n=4733) part of ACCORD (n=10,251), half also receiving intensive glycemic intervention (n=2371) and standard (n=2362). An interaction may be present further weakening the power of the study. 3. The intensive BP lowering arm reduced stroke by 47% - a prespecified

secondary end point but increased hypotension, bradycardia and hyperkalemia .

4. 130/80 our current recommendation was not tested .

2014

TL: James PA et al. 2014 JNC –

JAMA 10. 2013. 284427

SO SÁNH CÁC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ THA / KHUYẾN CÁO TRÊN THẾ GiỚI

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Phân độ THA theo ESC/ESH, VSC/VSH*

HA Tâm Thu HA Tâm

Trương

Tối ưu <120 và <80

Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84

Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89

THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99

THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109

THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiên Tăng huyêt ap: khi HA TT > 120-139 va HATT > 80-89 mmHg

VSH/VNHA 2014

TÁC ĐỘNG ĐẦU TIÊN

The 2016 CHEP Guidelines Evidence driven recommendations for hypertension

Doreen M. Rabi, MD MSc

Associate Professor, University of Calgary Chair- CHEP Recommendation Task Force

Khuyến cáo CHEP 2016 Có gì mới?

• Ngưỡng mới và đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao (SPRINT)

• Đánh giá huyết áp lâm sàng bằng máy theo dõi điện tử tự động (dao động kế) • Thừa nhận các hành vi sức khỏe được đưa vào quản lý THA (tập trung vào bồi phụ kali) • Cập nhật khyến cáo sàng lọc lipid ở bệnh nhân bị THA (bây giờ có thể thực hiện không cần nhịn ăn) • Cập nhật điều trị bệnh nhân bị THA có bệnh mạch vành phối hợp • Khuyến cáo rmới về chẩn đoán và điều trị HA ở trẻ em

(NOT the focus of this presentation)

2016

Khuyến cáo đích điều trị Điều trị bao gồm hành vi sức khỏe ± xử dụng thuốc

Đối tượng HATT HATTr Nguy cơ cao

<120 NA

Đái tháo đường

< 130 < 80 Các trường hợp khác(bao gồm SThM)*

< 140 < 90

8

2016

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao sau SPRINT: ai sẽ được áp dụng?? • Bệnh tim có biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng hoăc • Bệnh thận mạn (bệnh thận không-ĐTĐ, protein niệu <1 g/ngày, * Hệ số thanh lọc dự kiến 20-59 mL/min/1.73m2) hoăc • † Nguy cơ tim mạch 10 dự kiến >15% hoăc • Tuổi ≥ 75 tuổi • Bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn chỉ định lâm sàng cần phải đồng thuận

điều trị tăng cường.

* Four variable MDRD equation

† Framingham Risk Score, D'Agastino, Circulation 2008

2016

Giới hạn hoặc Không có bằng chứng: • Suy tim (EF <35%) hoặc NMCT mới ( trong vòng 3 tháng) • Chỉ định nhưng không áp dụng cho ngưới đang dùng chẹn beta • Frail or institutionalized elderly Bằng chứng chưa kết luân: • Đái tháo đường • Tiền sử đột quị • eGFR < 20 ml/min/1.73m2 Chống chỉ định: • Bệnh nhân không thể dùng hoặc không tuân thủ chế độ dùng nhiều thuốc • HATT khi đứng <110 mmHg • Không thể đo HATT chính xác • THA nguyên do thứ phát được biết

2016

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao sau SPRINT: ai sẽ không được áp dụng??

• “The results of these two analyses are in good agreement and have important implications.

• First,more intensive blood pressure reduction below the current guideline recommendation of a systolic blood pressure below 140 mm Hg seems to offer benefit. This challenges us to rethink blood pressure targets.

• Second, the benefit of more intensive blood pressure reduction is also observed in older patients and in patients with high cardiovascular risk. Patients with high cardiovascular risk may have a greater absolute benefit of more intensive blood pressure lowering.

• Thus, target blood pressure may be better set according to absolute risk in the individual patient...”

Thomas Kahan

• Nghiên cứu SRINT đã co tác động đáng kể đên đích HA tâm thu so với các mức qui định hiện nay.

• Kêt quả nghiên cứu trước mắt đã co ảnh hương đên một số khuyên cáo.

• Chắc chắn chung ta sẽ co những bước điều chỉnh nhất định trong thời gian đên.

• Co điểm cần lưu y la nghiên cứu chỉ tập trung HA tâm thu va mới thực hiện trên các trung tâm y tê Hoa kỳ.

• Hội nghị THA Thê giới Seoul cuối năm 2016 sẽ hứa hen nhiều y kiên quyêt định!

KÊT LUÂN

Chân thanh cam ơn

Hẹn gặp lại Hội nghị TM miênTrung -Tây nguyên

lần thứ IX 14-17/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên