Jan Martínek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu

Jan MartínekInterní klinika 1. LF UK a ÚVN

Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismuSubkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze

Praha

ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. J. Martínek Martínek

ONEMOCNĚNÍ JÍCNU

BRNO, ČERVEN 2010

RCHJ

Barrettův jícen Poruchy motilityachalázie

Eosinofilní ezofagitida

ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek

REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU

Onemocnění způsobené patologickým gastroesofageálním refluxem

• Poruchy motility jícnu (svěrač, peristaltika)• Agresivita refluxátu - HCl• Hiátová hernie a porucha zevních mechanismů


EPIDEMIOLOGIE

• Refluxní příznaky: 20-40% populace

• 16% užívá léky, nejčastěji antacida, 6% vyhledá lékaře

PREVALENCE RCHJ SE ZVYŠUJE


HIATOVÁ HERNIEONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek

RCHJ• MÍRNÉ FORMY

– Bez hiatové hernie, menší stupně ezofagitidy nebo NERD, jen denní reflux

– TRANSIENTNÍ RELAXACE LES

• TĚŽŠÍ FORMY

– HIATOVÁ HERNIE, HYPOTONNÍ SVĚRAČ

– Čím větší hernie, tím horší ezofagitida, celodenní reflux, u některých pacientů s převahou v noci; KOMPLIKACE

(Robertson, Gut, 1987)


0

10

20

30

40

50

1 2 3 4

DeMeester

Řada1


Martínek, Scand J Gastroenterol 2008

HH a REFLUX

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4

HIATOVÉ HERNIE

Řada2

Řada1


Martínek, Scand J Gastroenterol 2008

DIAGNOSTIKAANAMNÉZA

TYPICKÉ PŘÍZNAKY • PYRÓZA• REGURGITACE

•GLOBUS•SLINĚNÍ•ODYNOFAGIE

ATYPICKÉ PŘÍZNAKY

• LARYNGITIDA, KAŠEL, ASTMA• BOLEST NA HRUDI• CHRAPOT• SLINĚNÍ


DIAGNOSTIKA

• THERAPEUTICKÝ TEST S PPI• ENDOSKOPIE• pH METRIE• MANOMETRIE JÍCNU• IMPEDANCE (s pH metrií)


pH METRIE JÍCNU – 24 HODIN

• Typické symptomy GERD a negativní endoskopie

• Atypické symptomy

• Pacienti s GERD s neúčinnou či málo účinnou medikamentózní therapií.

• Pacienti s refluxními symptomy po antirefluxní operaci.


IMPEDANCE

• DETEKCE I ALKALICKÉHO REFLUXU

• PŘI PŘÍZNACÍCH A NEGATIVNÍ pH METRII

• ATYPICKÉ PŘÍZNAKY + NEGATIVNÍ pH metrie

• Příznaky při terapii PPIs


KOMPLIKACE RCHJSTRIKTURA

KRVÁCENÍ

VŘED

BARRETTŮV JÍCEN

ADENOKARCINOM JÍCNU

SPECIALISTA


LÉČBA RCHJ

• KONSERVATIVNÍ

• CHIRURGICKÁ

Prvním přístupem je vždy pokus o konservativní léčbu

NENÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ JÍCNUNENÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek

KONSERVATIVNÍ LÉČBA• Režimová opatření (redukce váhy, zákaz

kouření, omezení činností zvyšujících nitrobřišní tlak)

• Dietní opatření (čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, česnek, peprmint, bílé víno)

OMEZENÝ VÝZNAM


KONSERVATIVNÍ LÉČBA

ANTACIDA

ANTICHOLINERGIKA

H2 BLOKÁTORY

IPP

PROKINETIKA


UDRŽOVACÍ LÉČBA

• PROTOŽE RCHJ JE CHRONICKÝM ONEMOCNĚNÍM, UDRŽOVACÍ LÉČBA JE VHODNÁ U VĚTŠINY PACIENTŮ


PPIs a RCHJ

PPIs PODÁVÁME VŽDY PŘED JÍDLEM

Tj. navečer před večeří a nikoliv na noc



LAPAROSKOPICKÁ FUNDOPLIKACE

• Alternativa konservativní léčby (mladí nemocní)

• Ne zcela účinná konservativní léčba

• Větší hiatová hernie• Zkušený chirurg !!!

10 let po operaci je více jak 50% nemocných zpět na medikaci

BARRETŮV JÍCEN ONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek

NORMAN BARRETT

1903 – 1973

BARRETTŮV JÍCEN

Jícen kde je část sliznice, makroskopicky patrná, původně dlaždicového epitelu nahrazena metaplastickým cylindrickým epitelem s intestinální metaplázií. Tento segment musí být viditelný endoskopicky a potvrzen histologicky

PREKANCERÓZA


PRAŽSKÁ C & M KRITÉRIA

C2M5

Sharma et al.; Gastroenterology 2006

C0M2C<1M<1


BJ RIZIKO NÁDORU

0.2 – 0.5% ZA ROK (1.6% u LS)

Spechler 2003, Martínek 2008


VÝSLEDKY

ROČNÍ INCIDENCE HGD / ADENOKARCINOMU:

0.2 %

1.6 % U PTS S DLOUHÝM SEGMENTEM BJ

Martínek, Endoscopy 2008


ENDOSKOPICKÁ LÉČBA ČASNÝCH MALIGNIT JÍCNU

ENDOSKOPICKÁ (SLIZNIČNÍ) RESEKCE

DISEKCEABLACE

- ARGON- FOTODYNAMICKÁ LÉČBA- RADIOFREKVENČNÍ ABLACE- KRYOABLACE

HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍHISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

HLOUBKA INVAZEHLOUBKA INVAZE

ANGIOINVAZE/LYMFOINVAZEANGIOINVAZE/LYMFOINVAZE

OKRAJE LÉZEOKRAJE LÉZE BEZ HISTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍBEZ HISTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ


ENDOSKOPICKÁ RESEKCEONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek

ERONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek

RIZIKO LYMFATICKÝCH METASTÁZ

Adenokarcinom

m1 0%

m2-3 0%

sm1-3: 15-25%

sm1 – studie probíhají


5-LETÁ MORTALITA JE U PACIENTŮ

LÉČENÝCH ENDOSKOPICKOU RESEKCÍ

MENŠÍ NEŽ 30-DENNÍ MORTALITA PO

EZOFAGEKTOMII


EE – NAŠE ZKUŠENOSTIONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek

PREVALENCE: 16 / 278 (5.7%)

DYSFAGIE/IMPAKCE SOUSTA: 87 %

ALERGIE: 50%

ELEVACE IgE: 57%

REFLUX (pH, příznaky): 50%

EFEKT IPP: 81%

ACHALÁZIE JÍCNU


ACHALÁZIE• CHALASIS (uvolnění); 1937 achalasie• 1/100 000 za rok, prevalence 7-13/100 000

– porušená schopnost relaxace LES– 60% případů - elevace tonu LES– ztráta či degenerace gangliových buněk v

Auerbachově plexu (Lewyho tělíska), degenerace větví n. X., degenerace dorzálního jádra n. X.

– porucha postgangliová inervace (excitační-acetylcholin; inhibiční-NO, VIP) hladké svaloviny jícnu


ACHALÁZIE - KLINIKA

• Dysfágie• Regurgitace• Bolest na hrudi• Váhový úbytek• Aspirační pneumonie• Zhoršení obtíží při stresu• Pyróza (reflux???)• Sekundární obstrukce dýchacích cest, stridor


0

25

0

750

75

0

75

TLAK (mmHg)

norma achalázie DES nutcracker sklerodermie

MANOMETRICKÉ NÁLEZYONEMOCNĚNÍ JÍCNUONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek J. Martínek


VLASTNÍ SOUBOR

N 120

VĚK 56.2 (21-91)

F-U 7.5 (1-13)

ŽENY 58


LÉČBA

LÉČBA ACHALASIE

BOTOX

DILATACE

OPERACE

BOTOX + DILATACE

BOTOX + OPERACE

DILATACE + OPERACE

BOTOX+DILATACE+OPERACE

LÉKY

B+D 32%

B 20%

D 20%

O 5%

B+D+O 32%


Documents

Jan Martínek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu