Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Újdonságok gyermekkori IBD-ben
Dr. Veres Gábor
Debreceni Gyermekklinika-Intézet
2019. április 13.
Tartalom
• HUPIR (több mint epidemiológia)
• Diagnosztika
• Terápia
• Diéta
• Tranzíció
HUPIR 2007-
- 27 gyermekgasztroenterológiai intézmény
országos lefedettség
- prospektív
- 76 paraméterre kérdező adatlap
- havonta emlékeztető
• Colitis ulcerosa (17), Crohn beteg (8), Kontroll (23)
• Perifériás vér, „flow-cytometry”
• Colitis ulcerosa: CD23, beta1-integrin (VLA)
• Crohn: CD23 CD27 csökkenés
• Mindkettő vs. Kontroll: CD23 B-sejt
Rabe et al. Clin Exp Imm, 2019, E-Pub
• 350 MRI (101 gyermek, 118 felnőtt Crohn beteg)
• Perianalis kórkép (fistula): gyermek 35%, felnőtt: 16%
(OR: 2,8, p= 0,0017)
• Colorectalis betegségnél a perianális kórkép:
Gyermek: 87%, felnőtt 40%
Maccioni és mtsai, Eur Radiol, 2019 (E-pub)
MRI alapján a gyermekkori- és a felnőttkori Crohn betegség különbözik (350 MRI felvétel)
Maccioni és mtsai, Eur Radiol, 2019 (E-pub)
6 hetes lány
Perianalis
fistula
IL-10 receptor hiánya
Glocker et al.
Begue B. et al. Am JG.
2011;106:1544-55.
Very early onset IBD (VEO-IBD)
• (2 éves) 6 éves kor alatt
• Monogénes betegség
• Primer immunhiány (VEO-IBD egy része tartozik ide!!!)
• Általában colon érintettség
• Konvencionális IBD terápiára nem - vagy csak mérsékelten reagál
• Terápia: perifériás őssejt transzplantáció
Genetikai (monogénes) IBD gyakorisága: CSAK: 10-15%
Biopszia: 50 eos./HPF ??? Eosinophilic colitis / IBD
Allergic colitis
IBD
Eosinophilic colitis
20% of IBD: Eosinophilic colitis
Mennyi a normális eosinophil denzitás a vastagbélben?
• Many „normal” patients with Functional abdominal GI diseases: normal mucosa, but Eos. Has a role in pathomechanism !!!
• Diameter of microscope
HPF or 0.2mm2
Walker et al. Curr Opin Gastroent 2019;35,42-50
Mikroszkópok különböző átmérője
Z. Kiss, B. Tél…G. Veres. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 ;67(1):6-12.
Z. Kiss, B. Tél…G. Veres. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 ;67(1):6-12.
Eosinophil oesophagitis
• „Six food elimination diet”
• PPI szerepe a kezelésben
• Ez most máshogy van!
Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome
Chassaing et al, Nature, 2015
Crohn Disease Exclusion Diet (CDED)
• CD exclusion diet (CDED) is a whole food diet coupled with partial
enteral nutrition (PEN): reduce exposure to dietary components
hypothesised to negatively affect the microbiome, intestinal barrier, and
innate immunity.
• 12 hetes, prospektív, nemzetközi, multicentrikus RCT, Crohn gyermekek
• CDED összehasonlítása a Kizárólagos Enterális Táplálással (EEN)
• Életkor: 6-18 év, PCDAI) ≥10, + emelkedett gyulladásos paraméterek
• Group 1: CDED Stage 1 diet + 50% calories from PEN (Modulen, Nestle)
for 6 weeks, followed by CDED Stage 2 + 25% PEN for the next 6 weeks
• Group 2: EEN for 6 weeks (Modulen) followed by 6 weeks of free diet
with 25% supplemental calories from PEN.
A. Levine et al, ECCO, 2019
Eredmények
• Tolerancia: CDED: 39/40 (97.5%)
EEN: 28/38(73.7%) (p = 0.003).
• Steroidmentes remiszió a 12. héten: PCDAI ≤10: 28/40 (70%) CDED+PEN.
• EEN, majd PEN + „free diet” 14/34 (41.2%) p = 0.01.
• Széklet calprotectin 0. hét, 6. hét, 12. hét
• Group 1: 3126 – 1744 – 752 vs. Group 2: 2647 – 1021-1589
A. Levine et al, ECCO, 2019
Vedolizumab
Entyvio SmPC, 2018. aug. 23.
• 12 IBD-s gyermek (7 Crohn beteg, 5 colitis ulcerosa: 15 év)
• TNF alfa kezelés sikertelen
JAK 3 gátlás
• Janus Kinase inhibitor (JAK-STAT útvonal)
• Janus arc: kettősség
• IL-2, IL-4, IL-15 és IL-24 gátlás Tr emelkedik
• T sejt gátlás
• JAK3 gátlás: IBD, Reumatológia, Psoriasis
• Per os adható
Különbség: gyermek és felnőtt IBD
• Fenotípus és életkor
• Különböző lokalizáció (kiterjedtebb: L4 , CD), UC: pancolitis gyermekkorban)
• Gyermekkorban: súlyosabb kórkép, colectomia magasabb aránya (41% vs. 20%)
• Hosszabb betegség időtartam
Korai (< 1-2 év)
Születés Halál
Felnőtt Adolescens
<10 év
• Növekedés
• Pubertás
• Csontanyagcsere
• Radiológiai sugárzás
Sauer et al. Medical radiation exposure in children with IBD
estimates high cumulative doses.
Inflamm Bowel Dis. 2011;17:2326-32.
60% of pediatric IBD: 50mSv at age 35y
1 abd. CT: 100 chest X-ray, 10mSv
18év 40év 60év
Tranzíció: érem 2 oldala
Gyermek
• IBD: „A betegség”
• Több idő a betegre (?)
• Specifikus tényezők: növekedés, pubertás, csont (SPORT)
• Szülő van
Felnőtt
• IBD: egy a sok közül (Barrett, gyomorrák, colon cc, stb.)
• Specifikus tényezők: daganatszűrés, több vizsgálat: új gyógyszerek (nagyobb piac)
• Szülő nincs
Based on: JC Escher, Dig Dis 2009;27:382–386
Successful outcome of the transitional process of IBD
from pediatric to adult age: A 5 years experience.
• 106 gyermek, IBD
• 12 hónappal a tranzíció után
• Tranzíció előtti relapsus: 0,74+/-0,79
• Utáni: 0,35+/-0,547 (p<0,001)
• Tranzíció előtti kórházi kezelés: 0,28+/-0,44
• Utáni: 0,1+/-0,3 (p<0,001)
• Nincs szignifikáns eltérés: ambuláns vizit, sebészeti
beavatkozás
Testa és mtsai, Dig Liver Dis. 2019 Apr;51(4):524-528
• 19 vizsgálat, 5620 IBD-s beteg
• NAFLD milyen arányban fordult elő?
• 27,5% (95%CI: 20,7-34,2%)
• Rizikófaktor: idősebb kor, MTX, korábbi sebészet, hosszabb betegségtartam
Zou et al, IBD, E-Pub
Colorectal cancer surveillance
• IBD diagnosztikája után 8-10 évvel javasolt
• Rizikó: gyulladt bélszakasz kiterjedtsége, súlyossága, családi érintettség
• PSC súlyosbító tényező colorectalis dagantra (2évenként)
• Chromo-endoscopia célzott biopsziával
• Random biopszia: „quadrantic biopsies every 10 cm and targeted biopsies”
Loosse, Aliment Pharma therapy, 2018;28:523-37