JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014 · 2016-05-30 · 4. Trastornos del sueño relacionados con la respiración (SAOS). 5. Narcolepsia: sueño diurno excesivo,

JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

o Introducción o Fisiología del sueño o Definición o Clasificación o Epidemiología o Etiología o Clínica o Diagnóstico o Diagnóstico diferencial o Comorbilidad o Trastornos del sueño en enfermedad psiquiátrica o Tratamiento o Poblaciones especiales o Prevención del insomnio en profesionales de la salud o Bibliografía


o Humano invierte 1/3 de su vida en dormir. o Sueño es necesario:

• Funciones fisiológicas: físicas / psicológicas. • Restablecer energía celular. • Consolidación memoria y aprendizaje. • Plasticidad neuronal.

o Necesidad de sueño:

• 7-8 horas. (Mayoría de individuos que duermen < 6 horas sueño no reparador). • Sueño necesario es el suficiente para sentirse fresco durante el día.

o Insomnio familiar fatal (muy raro) predispone a muerte temprana (por falta de

sueño casi total). JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014


I II Delta II REM (cada 90-110 NREM (minutos) (III y IV) (minutos) minutos) Primer episodio <5 min; cada vez más prolongados hasta >30 min

Tiempo total de sueño: 17-18 h

o RN sueño REM (50%) Ausencia de sueño delta o Anciano: desaparece sueño delta ( calidad sueño).


2 mecanismos reguladores: 1. Ritmo circadiano (C) (“reloj biológico”): • Concepto: patrón de sueño-vigilia de 24 h controlado por estímulos (luz,

actividad física…), necesario exponerse a luz diurna para sincronizarlo. • Si se modifica (jet lag, turnos nocturnos), tarda días en sincronizarse. • Regulación: núcleo supraquiasmático de hipotálamo. 2. Proceso homeostático (S): • Concepto: mecanismo que, ante falta de sueño, su profundidad y duración.

• Regulación: adenosina?.

Otros: orexinas / hipocretinas: arousal dificultan sueño ?.


1. sistema de respuesta al estrés, formado por: • Eje CRH-ACTH-cortisol. • SN simpático.

2. Alteración secreción citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-alfa).

3. Hipótesis de internalización:

Estresores Vulnerabilidad

Estrategia de afrontamiento: internalización (inhibición de la expresión emocional)

Alerta emocional excesiva

Miedo no dormir Hiperalerta fisiológica

Insomnio


o Experiencia de inadecuación o calidad del sueño repercusiones diurnas (cansancio, irritabilidad…).

o Incapacidad para dormir durante el día a pesar de

necesidad (muy característico, aunque no incluido en guías clínicas).


1. Según etiología: o Primario: sin factor desencadenante claro / patología asociada. o Secundario. 2. Según momento de la noche: o De conciliación: • Dificultad para conciliar el sueño >30 minutos. • Jóvenes. • TAG, ansiedad psicótica, hipomanía, anorexia nerviosa.

o De mantenimiento: • Despertares frecuentes o largos (>30 minutos) durante la noche. • Ancianos. • Trastorno de pánico, TEPT.

o Despertar precoz: • Despertar >30 minutos antes de lo programado, sin que el sueño llegue a las 6.5 horas, incapacidad para volverse a dormir. • Depresión endógena. JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

3. Según duración: o Transitorio (pocas noches). o De corta duración (<3 semanas). o De larga duración / crónico (>3 semanas). 4. Clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-2): 4 fenotipos de insomnio primario: o Psicofisiológico: factor precipitante insomnio agudo respuesta condicionada

maladaptativa (se asocia el dormitorio a despertares) persistencia a pesar de resolverse factor precipitante.

o Idiopático: presentación en infancia / niñez, curso persistente.

o Paradójico: percepción errónea del estado de sueño (paciente duerme más de lo que cree).

o Higiene inadecuada del sueño. JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

o Insomnio: trastorno del sueño más frecuente. o 1/3 de población refiere síntomas de insomnio. o 6-10% cumple criterios de insomnio. o 10-15% presenta síntomas diurnos. o 10-20% de pacientes en atención primaria tienen síntomas

de insomnio. o 40-50%: trastorno mental comórbido.


1. Factores predisponentes: o Mujer, edad avanzada. o Predisposición familiar. o Patología psiquiátrica / médica. o Psiquiátricos / psicológicos:

• Distimia, trastornos de ansiedad. • Rasgos obsesivos de personalidad. • Predisposición al arousal. • Tendencia a reprimir emociones.

o Ambientales: ruido, luz, temperatura, altitud.

2. Factores precipitantes: situación estresante. 3. Factores perpetuantes ( cronificación):

o Miedo a no dormir. o Creencias negativas sobre el sueño y mala higiene del sueño. 4. Factores modificadores del curso: cafeína, alcohol, nicotina, estimulantes.



1. Nocturnos: o Dificultad de conciliación / mantenimiento / despertar precoz. o Quejas de sueño no reparador. 2. Diurnos: o Fatiga. o Alteraciones afectivas (irritabilidad, labilidad afectiva, depresión, ansiedad).

o Dificultades cognitivas (atención, memoria, concentración).

o Somnolencia diurna (+ frec si afección médica: dolor, SAOS).

3. Consecuencias funcionales: o Problemas sociales / laborales. o calidad de vida. o HTA, IAM.


Historia de sueño “ligero” previa. Inicio: o + frec: adulto joven. o Mujer: menopausia / nacimiento de hijo. o Anciano.

Curso: o Situacional / agudo:

• Dura días o semanas. • Se asocia a acontecimientos vitales o cambios rápidos en los horarios de sueño.

o Persistente / crónico: 45-75% presiste a pesar de resolverse el factor precipitante. o Recurrente. JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

Criterios diagnósticos: A. Insatisfacción por cantidad / calidad del sueño + 1 de los siguientes: 1. Dificultad de conciliación. 2. Dificultad de mantenimiento. 3. Despertar precoz. B. Malestar clínicamente significativo / deterioro social, laboral. C. 3 noches a la semana. D. 3 meses. E. A pesar de condiciones favorables para dormir. F, G y H. Exclusión de otros diagnósticos.


Especificadores: o Según comorbilidad:

• Con trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño (incluyendo consumo de tóxicos). • Con otra afección médica concurrente. • Con otro trastorno del sueño.

o Según curso:

• Episódico (1-3 meses): • Persistente (>3 meses). • Recurrente (2 episodios en 1 año).


1. Polisomnografía: o Registro de apneas / hipopneas, EEG y EMG durante sueño. o Indicación: sospecha de SAOS / narcolepsia.

2. Test de latencias múltiples de sueño: o Consiste en medir la tendencia a quedarse dormido en un ambiente tranquilo. o Indicación: sospecha de narcolepsia.

3. Actigrafía: colocación de sensor en muñeca para detectar periodos de inactividad

correspondientes a sueño (o en tobillo en síndrome de piernas inquietas).

4. Pruebas médicas para descartar comorbilidad asociada.


1. Variaciones normales de sueño: o Dormidores cortos (necesitan dormir <7-8 h).

o Cambios normales por edad. o Privación de sueño por circunstancias (emergencia, responsabilidades profesionales / familiares).

2. Trastornos del ritmo circadiano: 2 tipos: o De fases de sueño retrasadas: dificultades para dormir en horarios normales,

pero sin dificultades en horarios retrasados.

o Asociado a turnos laborales. 3. Síndrome de piernas inquietas: necesidad de mover las piernas y

sensaciones desagradables en las mismas.

4. Trastornos del sueño relacionados con la respiración (SAOS).

5. Narcolepsia: sueño diurno excesivo, cataplejía, parálisis del sueño, alucinaciones

relacionadas con el sueño.

6. Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos). JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

1. Enfermedades médicas: o DM. o HTA. o IAM. o EPOC. o Dolor crónico: artritis, fibromialgia…

2. Trastornos psiquiátricos.


1. Depresión: o Insomnio presente casi siempre. o Polisomnografía:

• Alteración del mantenimiento del sueño y despertar precoz. • fases III y IV sueño menos profundo. • latencia REM (persistencia tras remisión clínica riesgo de recaída depresiva). • Alteración distribución temporal sueño REM.

2. TAG: Polisomnografía:

o latencia de sueño insomnio de conciliación. o fases I y II sueño superficial. o No alteraciones REM significativas. o eficiencia de sueño (tiempo dormido / tiempo en cama) sueño

de mala calidad. JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

3. Trastorno de angustia:

o Polisomnografía: normal. o movimientos corporales en fases I, II y REM (sin despertar asociado). o 15-20%: crisis de angustia durante el sueño, durante fase II.

4. TOC: retraso del sueño por rituales de comprobación / limpieza.

5. TEPT: o 60-70%: alteraciones del sueño insomnio de conciliación y pesadillas

reviviendo acontecimiento traumático. o Polisomnografía: alteraciones inespecíficas sueño REM.


6. Esquizofrenia: o Insomnio es frecuente, agravándose durante episodio psicótico

agudo. o Hallazgos controvertidos:

• acusada de fase IV (consistente, pero inespecífico).

• latencia REM y ausencia de rebote REM compensatorio.

7. Trastornos de alimentación: polisomnografía normal (a

pesar de quejas de sueño).


1. Hábitos diurnos: o Horarios regulares. o Exponerse a luz solar por la mañana. o Evitar siesta. o consumo de alcohol / cafeína / nicotina las horas previas al sueño. o Ejercicio físico regular (evitar 3 h antes de dormir). 2. Condiciones que promueven el sueño: o Evitar acostarse con hambre o sed, o tras comer o beber demasiado. o Colchón firme, almohada cómoda. o Dormitorio oscuro, silencio, temperatura adecuada. o Ritual relajante antes de acostarse (ponerse el pijama, leer algo poco

estimulante…).


1. TCC: o Componente cognitivo:

• Creencias / pensamientos negativos / expectativas (Ej: si no duermo bien, mañana no rendiré en el trabajo).

• Miedo a no dormir.

o Componente conductual: A) Control de estímulos externos (objetivo asociar dormitorio a dormir):

• No mirar continuamente el reloj. • No usar cama para leer / televisión / móvil. • No permanecer en cama despierto > 20 minutos; no volver hasta que no se tenga sueño.


B) Restricción del sueño: • Objetivo: aumentar eficiencia del sueño (tiempo durmiendo / tiempo en

cama).

• Procedimiento: se limita tiempo en cama a la media de tiempo durmiendo durante la última semana (no menos de 5 horas) aumento progresivo hasta que el paciente se sienta descansado. • Base: intento de compensar pasando más tiempo en cama frustra e irrita aún más. Esta técnica crea déficit de sueño controlado.

C) Técnicas de relajación: respiración abdominal, visualización, relajación

muscular progresiva.

o A largo plazo, más eficaz que hipnóticos.


2. Ensayo y planificación: Planificar las tareas del día siguiente durante la tarde para ir a dormir tranquilo.

3. Intento paradójico: Intentar permanecer despierto en condiciones que favorezcan el sueño, para eliminar el miedo a no dormir.


FÁRMACOS APROBADOS POR FDA PARA INSOMNIO (2008):

o Benzodiacepinas:

• Estazolam (Sedarest®) • Flurazepam (Dormodor®) • Quazepam (Quiedorm®) • Temazepam (Restoril®) • Triazolam (Halcion®)

o Hipnóticos-Z:

• Zolpidem • Zaleplon

o Suvorexant (antagonista de orexinas)

o Doxepina (antidepresivo tricíclico)

o Ramelteon (agonista melatoninérgico) JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

DURACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: o 1 mes para evitar tolerancia / dependencia de BZD. o Estudios recientes no demuestran tolerancia / dependencia con

hipnóticos-Z tras 1 año de tratamiento (estudios recomiendan tratamiento a demanda con ellos).


BENZODIACEPINAS: o latencia del sueño Tiempo total o despertares de sueño o fase 2 y sueño profundo sueño más superficial, pesadillas. o latencia REM, pero su tiempo total.

En conjunto, mejoría subjetiva de la calidad de sueño.


HIPNÓTICOS-Z (Zolpidem, Zopiclona, Zaleplón): modificación del sueño similar a la

de las BZD, pero en menor medida.

ANTIDEPRESIVOS SEDANTES: o Doxepina: único antidepresivo aprobado por FDA para insomnio. o Otros: Trazadona, Mianserina, Mirtazapina pocos datos.

ANTIPSICÓTICOS SEDANTES (quetiapina, olanzapina, levomepromazina,

clotiapina): no se ha establecido efectividad sobre insomnio sin psicosis asociada.

ANTIHISTAMÍNICOS. AGONISTAS MELATONINÉRGICOS, SUVOREXANT Otros: Triptófano (precursor serotoninérgico), valeriana, kava resultados inconcluyentes.


1. RAMELTEON: o Agonista selectivo de receptores melatoninérgicos MT1 y MT2. o Aprobado por FDA en 2005 para el insomnio de conciliación. o Comercializado en EEUU y Japón. o 3 estudios recientes demuestran eficacia en prevención del SCA. 2. CIRCADIN: o Melatonina de liberación prolongada. o Indicada en > 55 años (a partir de esta edad melatonina).

o Comercializado en Europa y Asia.


3. AGOMELATINA (Valdoxan®, Thymanax®):

o Agonista melatoninérgico (MT1 y MT2) + antagonista serotoninérgico (5-HT2C).

o Mejora calidad del sueño y despertares en pacientes depresivos. o Monitorización hepática. 4. TASIMELTEON: o Agonista selectivo de receptores melatoninérgicos MT1 y MT2. o Aprobado en EEUU en 2014 para el tratamiento del trastorno del

sueño-vigilia no 24h (en ciegos).


o Introducción: Orexinas A y B o hipocretinas 1 y 2: • Llamadas orexinas por efectos en apetito; hipocretinas por ser sintetizadas en hipotálamo y similares a secretina. • Funciones: arousal, apetito, homeostasis. • Bloqueo receptores orexina arousal sueño.

o Mecanismo de acción: Antagonista Dual de Receptores de Orexina OX1R y OX2R (DORA). Hay 4 DORAS: • Suvorexant (MK-4305): aprobado por la FDA para el insomnio. • Almorexant, SB-649868 y Filorexant (MK-6096): investigaciones detenidas por motivos desconocidos, no están aprobados.

o Efectos adversos: somnolencia, cefalea, boca seca.


o Posología: • Ayunas. • Dosis: 10 mg/día (dosis mayores no han demostrado mayor eficacia).

• VM 12 h (tomar 8 h antes de que el individuo deje de estar activo).

o Metabolismo: • CYP3A4. • Sin metabolitos activos. • Determinar si uso a largo plazo produce alteraciones metabólicas o en peso (ya que orexinas intervienen en apetito).

o No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (se elimina en heces), ni hepática media-moderada.

o Evitar en: • Niños y adolescentes (pocos estudios).

• SCA ( su incidencia).

• Narcolepsia (porque en este cuadro orexinas).

• Insuficiencia hepática grave. JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

1. Infancia y adolescencia: o Poco frecuente, pocos datos. o Causas:

• Infancia: condicionamiento (el niño sólo duerme en presencia de un progenitor), horarios de sueño irregulares. • Adolescencia: horarios de sueño irregulares.

2. Adulto mayor: causa principal: problemas médicos (SAOS…). 3. Paciente hospitalizado: o Causas: dolor, fármacos (broncodilatadores, corticoides, beta-bloqueantes…),

entorno hospitalario. o Ancianos con déficit cognitivos / SCA son más susceptibles al

insomnio. JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

FALTA DE SUEÑO FALLOS Y OMISIONES EN EL TRABAJO. 1. Generalidades: o Efecto del té / café / coca-cola comienza a los 20-30 min y dura 4 h. o Alcohol favorece sueño, pero falta de efecto durante última parte de

la noche favorece sueño fragmentado. o Recuperar sueño en periodos de descanso. o Planificar siestas cortas. 2. Día previo al turno de noche: o Despertar a la hora habitual. o Siesta de 2-3 horas para reducir la “deuda” de sueño. o Evitar tomar té / café / coca-cola a partir de las 5 pm.


3. Durante el turno de noche: o Siesta de 30-45 minutos durante la noche. o Tomar café / té / coca-cola justo antes de la siesta, para que tras la

misma comience a hacer efecto, mejorando así memoria y concentración.

4. Día posterior al turno de noche: o Evitar conducir (posibilidad de accidente de tráfico x3). o Si no tienes que trabajar la noche siguiente:

• Evitar luz (gafas de sol…), tomar algo ligero e ir a la cama con la habitación oscura durante 3 horas. • Estar activo el resto del día. • No ir a dormir demasiado temprano aunque se sienta necesidad (como mucho, una hora antes de lo habitual).

o Si tienes que trabajar la noche siguiente, dormir 6-7 horas durante el día. JG Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

¿Qué es la vida? Un frenesí. ¿Qué es la vida? Una ilusión,

una sombra, una ficción, y el mayor bien es pequeño: Que toda la vida es sueño, y los sueños, sueños son.

Calderón de la Barca.


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