12
Epidemiology of osteoporosis K. M. Jordan MBChB, MRCP (UK) Research Fellow C. Cooper MA, DM, FRCP Professor of Rheumatology MRC Environmental Epidemiology Unit, Southampton General Hospital, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK Osteoporosis is a major public health problem through its association with fracture. The problem may be alleviated substantially by appropriate early intervention before fracture occurs. This chapter discusses the epidemiology of osteoporosis and addresses the following questions: How should osteoporosis be de®ned? What is the incidence and prevalence of osteoporosis and fracture? Is there geographical variation in the occurrence of osteoporosis? What are the risk factors for osteoporosis and do they explain the occurrence of osteoporosis and osteoporotic fracture? Key words: osteoporosis; epidemiology; hip fracture; vertebral fracture; bone mineral density. DEFINITION OF OSTEOPOROSIS Osteoporosis has been de®ned by a Consensus Development Conference as `a systemic skeletal disorder characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture'. 1 Historically, involutional bone loss was recognized 150 years ago by Sir Astley Cooper who observed its association with hip fracture. The term `osteoporosis', however, was ®rst used in medical circles in the 19th century by German and French physicians when describing the histological appearance of osteoporotic bone. Clinically, osteoporosis is recognized by the occurrence of characteristic low trauma fractures, so that any meaningful de®nition of osteoporosis must account for the risk of fracture. Using fracture as a diagnostic criterion is advantageous since it is a discrete event that can easily be formulated into a diagnostic algorithm. The obvious disadvantage is that diagnosis will be delayed in a disorder where prevention is an important end goal. This reasoning has led to the use of bone mineral densitometry as a means of de®ning osteoporosis and as a tool for non-invasively assessing bone mass in an attempt to predict fracture. Low bone mineral density (BMD) is one of the strongest risk factors for fracture and is, in this context, analogous to high blood 1521±6942/02/$ - see front matter * c 2002 Elsevier Science Ltd. All rights reserved. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 16, No. 5, pp. 795±806, 2002 doi:10.1053/berh.2002.0264, available online at http://www.idealibrary.com on 6

Jordan

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Jordan

���������� �� �� ���������

�� �� ����� ��� ���� ����

�������� ������

�� ������ �� �� ����

��������� �� ���������� !

��� ��������� � ��������� ����� ���� ��� ����� � ����� �� ���� � ������ ��� ���� �� � �!

"���������#� #� � ��$�� ��%�#� ������ ���%��� ����� � #�� �����#��#� �#�� ��������� &�����%��� ��! %� ����'#���� ��%����#���! %! �������#��� ����! #���'��#� %����� ���������������&�#� ������� �#������� ��� ��#���#��� ! �� ����������#� �� ��������� ��� ������#

(����#��) *�� ������ ����������#� %� ��+��, -��� #� ��� #�#���� �� ���'����� ������������#� �� ��������, .� ����� �� ����#��� '��#��#� # ��� ��������� �� ����������#�,-��� ��� ��� �#�/ ������� ��� ����������#� �� �� ���! �0���# ��� ��������� �� ����������#��� ����������#� ��������,

�� ������ ����������#�1 ��#���#��� !1 �#� ��������1 '����%��� ��������1 %�� �#���� ���#�!�

���������� �� ������������

"���������#� ��� %�� ��+�� %! � ������� ��'������� �������� �� 2� �!����#��/������ �#������ ���������#3�� %! ��� %�� ���� �� �#�������#�������� �����#����#��� %�� �#���� �#�� � ����(��� #������ # %�� ��� #�#�! �� �������#%#�#�! ����������4�5 *#����#����! #'����#��� %�� ���� ��� ���� #3�� 567 !���� � � %! 8#������! ������ ��� �%���'�� #�� �����#��#� �#�� �#� ��������� &�� ���� 2����������#�4 ����'�� ��� +��� ���� # ���#��� �#����� # ��� 59�� �����! %! :���� �� �������!�#�#�� ��� �����#%# ��� �#����� #��� ��������� �� ����������#� %���

��##����! ����������#� #� ���� #3�� %! ��� ��������� �� ���������#��#� ��� ��������������� �� ���� �! ���# ��� ��+#�#� �� ����������#� ���� ������ ��� ��� �#�/ ����������� ��# �������� �� � �#� ���#� ��#���#� #� ��'��� ���� �#�� #� #� � �#�������'�� ���� �� ���#�! %� ���������� #�� � �#� ���#� �� ��#���� &�� �%'#����#���'��� � #� ���� �#� ��#� �#�� %� ����!�� # � �#������ ����� ���'��#� #� �#������� �� ���� &�#� �����# ��� ��� �� ��� ��� �� %�� �#���� ���#������! ��� ���� �� ��+# ����������#� �� �� � ���� ��� �;#'��#'��! ������# %�� ���� #� ������� �� ����#�� ��������� <�� %�� �#���� ���#�! ���� #� �� �� ������� ��� �#�/ ������� ��� �������� �� #� # ��#� ����0� ���� ��� �� �# � %����

56=5>?9@=A7=AB ; ��� ���� ������ �� =77= C���'#�� 8�#��� <��� ��� �# ��� �����'���

��� �����#�� D �������� ��##��� ���������� !E��� 5? F�� 6 ��� G96>H7? =77=��#)57�576IA%����=77=�7=?@ �'�#��%�� ��#� �� ����)AA����#����#%���!���� �

Page 2: Jordan

�������� �� � ���'���� ����� ������������ &�� �#�/ �� �������� #������� �� %�� ��������� $��� �� ��� �#�/ �� ����/� #������� �#�� �#�# %���� ���������

���� ������� ��� ����� ��

&���� #� � ����;����%�#���� �����#���#� %����� �� �� ��� �%#�#�! �� %�� ���#������ ������ ���� ���� G6>97J �� ��� '��#��� # %�� ���� �� #� ������� �����=

"���� ������� #����# %�� ������! �#�������#������� �� �#3� ���� #K���� %������ ��� ���� L;��! �%�����#�����! ��L�� ���'#��� � ���� �� ��'�#�� ���� ��������# �� ���������! ��������#%�! �� �#�� �##��� ���#��#� �0������� ��# ��#� ����#(�� ����#�� ��'� ���� ���� �� ��� � ����� �������#� �#���#%��#� #��%$���� �� ��� � �� �� # %��� ��0��� �������� �#�/ #������� 5�6>I;���� ��� ���� ���������'#��#� �8�� ���� # ���I &��� � ���� �� ��� � � �� ������������� �#� �� #�5 8� %���� �'��� � �#�� ��'� � I7J ������ ����## �#���#�� �#�/ �� ���������

&�� -���� *����� "� �#���#� ��� �������� ���� %��� �� �� �������� %����%#�� # � �����#+�� ��+#�#� �� ����������#��@ ���� ���� ��#�� ���� �����;�����)F�����) � '���� ��� �� ���� #� ������ ��� 5 8� %���� ��� !�� �������� '�����"�������#�) � '���� ��� �� ���� �#�� %����� 5 �� =�6 8�� %���� ��� !�� �����

��� '�����"���������#�) � '���� ��� �� ���� #� ���� ��� =�6 8�� %���� ��� !�� ����� ���

'�����8�'��� ��� ����%�#����� "���������#�) � '���� ��� �� ���� ��� =�6 8�� %���� ���

!�� ����� ��� '���� # ��� ������� �� �� �� ���� ��� #�#�! ����������

&���� #� � ������#�%�� �'����� # ��� �� �#���#%��#� �� ����� �� ���������������#��� &��� # ��� ���� �� '����%��� �������� � ���%�� ��#� �� ���� #� = 8��%���� ��� !�� ����� ��� ��� � ���#�#'#�! �� ����#+�#�! ��� �������� �� ��! �����?7J�6 <#/��#�� � 67 !��� ��� ���� �#�� � ���#�� �� �(��� �� ���� �� ��� !�� ����� ��� ��� � 56J �#���#�� �#�/ �� �#� �������� �������� �#�� � =6J �#���#�� �#�/ ���� ���� �� ��� ���� � � ����� �� ��� ����� �� =�6 8�� %���� ��� !�� ���������? &�#� ���� ���� ��� ��#���#� �� ��� ��� ������ # �������#�;%��������������� %�� ���� ������ # ������# #�#'#���� �#�/�

���������! ���"�#���� ��� $��$���%���# "�������� �������������� ����� ��

�������� #�#���� # ��� �����#�! #� %#����� �#�� ���/� # !���� �� # ��� ������!�. !���� ��������� �� ��� �� %��� ������#���1 ����� ������! ������ ��%����#�������� �� ��� #�#���� #� ������ # !�� �� ��� # !�� ����� �%�'� ��� � �

��&' �'� ���( �

� �� #� � ��� ���� �� ���� �����#�! ����� �� �#�/ �� ����������#�� �#���#�� �#�/ �� �������� ��%����#���! #������� �#�� � ���� # ��

G9? �� �� ����� �� �� ������

Page 3: Jordan

�� I6 !���� �'����� �������� #�#���� �#��� ������! # ���� �� ���� ������ �����%����� ��#�� ����� �� ���

-#�� ��'��# � � � ������ �������#� �� ���� �#�� ��'� � ��� %�� ����� . ��������#�;%���� ���#���� # ��������� �#����� �8� #� ��� ���#����� ���� %! ���� � �� H7 =GJ �� ���� ��� ��������#� �� G7J ��� ����������#� �� ��� �#� ���%����#� �� �#���� ������� �&�%�� 5�� ����������� #� ��� %�� ���#����� ���� # ��� �8� 5?�H �#��#� �6@J� ����;��������� ��#�� ���� ��� ��������#� �� 9�@ �#��#��I7J� ��� ����������#��G

���� ��� ��������#'� �� �������� #� #� ���#����� ���� ����� @7J �� ��� ��8� -�#������ �� 5IJ �� ��8� -�#�� �� � �� 67 !���� �#�� �0���#��� �� ����� �� ��##����!������� ��� #�#�! �������� # ���#� �#���#���G &�� ���/�' ����� � ��#�� ��������#����� ��� %���� ����#��� ���� I6J �� �����#�� ��'� � '����%��� �������� 5HJ � �#��������� �� 5GJ � ������ ���������H *#� ���������#�� %� �������� # 5@J �� ���� ��=6J �#�� ��'� ����#��� '����%��� ���������� &�/# #�� ������ �#��� ����� ��� ��� �#� ��#� �� �#���� ������� ��� �#���#�� �#�/ �� �������� # ���� �'�� 67 !���� ��! %� ���# � �� G7J� �# ��� 5 ����������� ��� #�#���� �� �������� %! � � #�����9 � ���������! ���/�� �� ��� 57;!��� �#�/ �� ����������#� �������� ������# �� � � ��0 �������#'� �#�/� .� ��� ���� ���� �����# ���� # ����� �� �#���� #���'��#�������� ���� �� ��� � � �� ?6 !���� �� ��� ��# =6J �� ��� �������#� ����� ��'� ���� =IJ �� ��� ��������� # ����� ���� �'�� ��� ������# 57 !��� ���#���57

�������� ����� ��� �# ��� # ��� �8� �� 8���#�'#� ��� # �#��# �� ������C������ C��#����� ��� ��� �#�#�� �������#� ��� �%��� =7J ������

%�� ��&' )��

*#� �������� #� ��� ���� ���#��� ����(���� �� ����������#�� .� #� ���� ������! �#/���� �� �������� �#�� ����� �!��� �� ��������� ����� �����#���� �#�� �#� �������� ����# � �� ����� #� ���� �#��%#�#�! ��� �#�� �! ����� �!�� �� ����������#� ���������*#� �������� ����� #������ �0����#���! �#�� � � # %��� ��0�� �#�� ����� �� =A577 777�����;!���� # ���� � �� ���� ��� I6 !���� �#�# �� I7I=A577 777 �����;!���� #���� � �� H6 !���� �� �����1 # �� ��� ����� ��� @ �� 5979 �������#'��!�9 . ���;%���� ����! �#� �������� ����� ���#'�� ���� ��� :����� �����#�� ������������%��� ���# ��� ���#�� 59HH>599H ���� 5GA57 777 �����;!���� ��� ���� ��6�IA57 777 ����� !���� ��� �� �&�%�� =��55 �����0#�����! ���� �� ��! ��������� ������ # �� # ��� ������! � � ����� # ���� ����#��� &�#� #� ��� �� � ���%#��#� ������ ���# ���� %�� �� ���! � � �� ��'# � �����! �� ���� ���� �����

�&*�� +, �������#� �� ��������� �#����� ���� �#�� �� ���� ��� =�6 8�� %���� ��� ��� ���!�� ����� �����

� � �����!�����

�������#� %! �#�� �J�

<��%�� ��#� C#���� �#� �#�;���#�� 8�#� �#� �� �#�;���#��

67>69 G�? I�9 I�G 5@�H?7>?9 55�H H�7 55�H =5�?G7>G9 =6�7 =@�6 =I�5 IH�6�H7 I=�7 @G�6 67�7 G7�7

&���� 5?�6 5?�= 5G�@ I7�I

���������� �#�� ����#��#� ���� ����� �5996��G

C�#���#��� ! �� ����������#� G9G

Page 4: Jordan

-��� ���� �#'� �� �� ��� �� �� ��������� �#� ��������� ��� ���� ������!���� F����! �����;(������� �� ��� �#� ��������� ����� # ����� &�� �#���#�� �#�/ �� ��#� �������� ���� � � 67 !���� ������ ��� %�� ���#����� �� 5GJ ��� -�#�� ������������ �#�� ��! ?J ��� ��#�� �� # ��� �8��5=

&���� #� � ���/�� �� ����#��� �� ���#� '��#��#� # ��� #�#���� �� �#� ��������������#���

�&*�� -, C��#����� �#�/� �� ��������� �� '��#��� � ���

������ � ��!�����

�! ����������J�

���#��A����J�

�����A�#��J�

E����%���J�

"�#���� ���$-��� 67 6I�= 5?�? 55�@ I�5

?7 @6�6 5@�7 55�? =�9G7 I?�9 57�@ 5=�5 =�?H7 =H�? ?�9 5=�I 5�9

�� 67 =7�G =�9 I�5 5�=?7 5@�G =�7 I�5 5�5G7 55�@ 5�@ I�I 5�7H7 9�? 5�5 I�G 7�H

�%&�� � ���$-��� 67 9�H I�= 7�I 7�I

?7 5I�I @�9 5�5 7�?G7 5G�7 6�? I�@ 5�IH7 =5�G 6�6 H�G 5�?

�� 67 G�5 5�5 7�= 7�=?7 6�G 7�9 7�@ 7�IG7 ?�= 7�9 5�@ 7�6H7 H�7 7�9 =�9 7�G

���'�) E� 8��� �� �� �=775��55

��)�� +, .�#���� �� ����������#� ��������� # ����� ���������� �#�� ����#��#� ���� ������ D����� �599=��9

G9H �� �� ����� �� �� ������

Page 5: Jordan

� � ��$����� #�#���� ����� ��� �# ��� ��� ��#�� ���� # 8���#�'#� ��� #���� �� �������%�� � � # F���� ����#�� �� "���#��5I 8#�#��� '��#��#� #� ���# ����8� �#�� �# ��� ����� %�# ���� # ��� ����� ���� ���������#�� ��� ���� ������ �� ��� �8��5@ . ��� �8� ��� � �;��$����� ���� # ��#�� ���� #������� �#���������# ���#���� ���#�;�����#� ����#'��#� ��������� �����! ���# �� �������# ����� ������� ��� �������#� �� ��� �������#� ��#/# K���#����� ����� �� ���������� � �� ��� # � �#�������� ���� �� #��� '��#��#� �#� �� ��������� �#���%��#�! �# ������ ���/# ������� �������#� �� 8���#�'#� ���#�� ��56

�������� ����� ��� ����� # ��#� �� ���/ �������#���5? &�#� '��#��#� ���� %��0���#�� %! ����;����#+� '��#��#� # %�� ���#�!�5G &�� ��%�� �� �#� ��������� ���# ��#� �������#�� #� �#�# 1 #� ��� %�� ���#����� ���� %! ��� !��� =767 ���� ������� �� ��� �#� ��������� ������#�� �#�� ����� # ��#��5H &�� ���$����� ��%��������#�� �#�� %� ?�I �#��#� �#�� I�= �#��#� # ��#��

&���� ��� ��'���� �������#�� #����# ��� ����#� # F�� M�����59 �� ������� # 8���� ���#��=7 # ��#�� ��� #�#���� �� �������� # �� #� �(��� �� �� ������ ��� ���� ��� # ����� &�� �0�����#� ��� ��#� #� �/�� %�� �#�����������#� �0�#%#�� ��� ������#� �#�� �#�� � � ��� # ��� -����

*#� �������� #� �����#���� �#�� � �# � #������ # %��� ���%#�#�! �� ������#�!��#'�;!��� ���'#'�� ����;�#� �������� #� H=J �� ���� �0������ �#�� ���� �� ��� ������������# �#��# ��� +��� ? ����� ����;���������=5

"�� �*�&� ��&' )��

�������� �#�� �#� �������� ��� ��#���#��� ! �� '����%��� �������� #� ���� �������������#3��� &�#� #� ������#���! ��� �� ��� ���/ �� �#'������! �������� �#� ���#���#���#� �� ���� ��+�� � ����������#� '����%��� ��������� ���� ��%����#�� �������#���� '����%��� ��������� ��� ��!�������#� �� ��������� ������ ��##��� ������#�� &����'������� �� ��+#�#�� %���� � '����%��� ����������! �#�� +0�� ���;�N '����� ��#�� ��'� #������� ����#+�#�! ��'� ������� ������� ���#�%�����/ # ��#� +����== &�������#��#� %����� ��# �� ����������#� ������#�! #� ���� �� ��� ��# �����# ����� ��#���#� ��� �#� ��#� �� ������#� # ���#� �� @ 8��� �#�� H7J �� ����� ��������/# ���#��� �����#�� 8�'��� '����%��� ������#�#�� ��'� � ����#����#� ��� �������������%�� $���#� �&57;<5� ������� �#���� ������#�#�� ��� ��� ���� �#�����!����� ���� ��� ���� �� ��� ����������%�� ��#�� .� #� ���#����� ���� ��! ��;��#�� ��'����%��� ��������� ���� �� ��##��� �����#�=I �#�� ���� ��� 57J �����#���# ���#��#� �� ����#����

&�� #�#���� �� '����%��� �������� #������� �#�� � � # %��� ��0��� ���� ����#��#�#���� ���� ��� ���'����� �� '����%��� �������� # �� #� �#�#��� �� �� �'� ��������� ���� ��� # ���� �� � � 67 �� ?7 !�����=@ =6 &�� � � ��$����� ���'����� ���� �����#��� #��� �������� ��� %�� ���#����� �� %����� H>=6J # ���� �'�� 67 !���� �����# � ��� ��+#�#� �����=@ =? =G

���'����� �� '����%��� �������� ��� %�� ���� �#�#��� ������ �� #�� ��� ���� ������ �#� ��������� E����%��� �������� #� �� ���(��� # ��#� �� ��#�� �����=H =9

E����%��� �������� ���� ������� �� %� ���� ����� # ���#��;����#��I7 ��*#���#�I5 �������#���

� �#����! �� '����%��� �������� �'� � ��!�������#� �������� #������� ����#/��#���� �� ������� �������� �� ����� ���������I= &�#� #� #������� �� %�� ���#�! ������ '����%��� ��������� ���� ��#�� �#�� �##��� ������ �# �� � �����!# %����� #�#�! ���� #� �� �������� %! %�� ���#������!� 8��� ��������� ��� �� ����� ����##��� �'#���� ��� ��� �#� ��#� �� ����������#��

C�#���#��� ! �� ����������#� G99

Page 6: Jordan

E����%��� ��������� ��� �����#���� �#�� � �#�#��� #������ # ������#�! �� 6 !���� ����� �#�� �#� �������� �&�%�� I�� &�#� #������ ����'�� #� ������ �'�� ��� 6;!������#�� ��#/� �#� �������� ����� #� #� �# ���� # ��� +��� ? ����� ������# ���������=5

��� &� ����&�� ��&' )��

-�#�� ��������� ��� ��� ���� ����� ��������� �����#�� %! ���#��������� �����55

���� ��#�� ��������� ����� �������� �������� �#�� ����� ��������� �� � �#��� ���/# #�#���� #� ���II ����#������! # #�! ��������

&���� #� � ������ ������ ����������� �#�� � � �;��$����� ������)���� ���#� ��@)5 �#�� H6J �� ��������� ������# # �����I@ &�� #�#���� # �� #� �����#'��!������ %����� =7>H7 !���� �� � �5I # ������� �� ���� ����� ����� #� � ���#��#�� ����� ��� �������� ��#�� ��� �������� �� ����� ?6 !���� �� � �� &�� �������� ��� ������� ��! %� ��� �� � �;������� ��������� # ��� ����� �� ���� �� ���0���# ��� ��� �� ������� ����� ����� �� ��� %��! ���# ����� �� ���� ���������#� �� ��� ���#� ���%������ %�� ���� ���� ������ ������# ��� ���������

&�� �� ����#��� '��#��#� ���� �� �#�#� ���� ��� # �#� ��������� &���� #� �����'#���� �� �� ��� ���� �#���� ������� �������� #� ���� ���� ���(��� # ��#�I6 �����/I? �������#�� �������� �� ������#���

&���� #� � �0���� ������#�! # ���#��� ��� �����# � �#���� ������� ���������=5

&���� ��� ����'�� ���� ���� �� ���� ���� ������ � ���� ��� 5J �� ���#��� %������������ �� � ������ �� ��#� �!�� �� �������� ��! 67J ������ � ��� ����#���������� �� ? ������IG

� .�� ��&' )���

���� ����� ����� �� ��������� ��'� ���� %�� �����#���� �#�� ��� %�� ���#�!� &����#����� ��� ���0#��� ������� ���'#� ���0#��� �#%#� �� �#���� ������ &���� ���������#������ �#�� � � # ������! ���� �� ���� �� � ������ �0��� # ������! ���5I

�&*�� /,"%���'�� �� �0������ ���'#'�� ������# � �������� ��� �� �� ���� � ��� ?6 !�����

���#��A��� �J� �����A�#� �J� E����%�� �J�

"%���'�� C0������ "%���'�� C0������ "%���'�� C0������

(��I ����� 9H�= 9H�? H6�? 9G�G 9@�I 9H�@5= ����� 9@�7 9@�@ G@�9 95�5 H?�6 9I�?6 !���� G6�6 GI�H @5�G ?7�9 6?�6 ?9�?

���I ����� 9G�I 9H�7 GG�G 9G�I HG�H 9G�95= ����� H9�? 9=�@ ?I�I 97�7 G@�I 95�H6 !���� ?=�H ??�@ I=�= 6H�= @=�5 ?@�@

���'�) E� 8��� �� �� �=775��55

��&' �'� ���( �

� �#� �� '����%��� �������� ��� �����#���� �#�� � #������� ������#�!� ����� ��� �� #��� �� �� ����#��� '��#��#�� # �������� #�#���� �����'������ �#N���� ����������#� ��������� ����� �� �#N���� � ��

H77 �� �� ����� �� �� ������

Page 7: Jordan

���� ������� ��� ������������

� ����#��� ��������# �� ��� �#�/ ������� ��� ����������#� #� #������� ��� ��'����������)

5� &��! ��! ���� �� �������� ��� �������!�#��� ! �� ��� �#�������=� &��! ����#%��� �� ��� ��##��� �������� �� #�#'#���� ���#����I� &��! ��! ���� # ��� ���# �� ���'����#'� ������ #�� � �#�� ���������

�#�/ ������� ��� ����������#� �������� �� %� ������ #�� �#N���� ���� ��#��1 ��������� #K���� ��� �#�/ �� ����# �� ��� �������� �� ������1 ����� ���� #K���� ���������#� �� ���� �� �� ����� ���� ��� �#�� ������1 �� ����� ���� #K���� ����/������ ���� �� #������� �� ��� &�%�� @ ������#3�� ��� �#�/ ������� �������������#� �� ���������

�( �&) ���(� &(� �&�� ��� (& &� ����&���(

&���� #� �� ��� �'#���� �� ������� ��� �!������#� ���� ��� ����� ���$�����! ��!%� ��� ������ # ����� �� ���# '��! ����! �������� �#�� �� ���� �'#�������������� �� ��#� ��� � # ��'������� ��! #K���� ���/ %�� ���� �� ����� %�� ������ ���� ��� ����� �#�/ �� ����������#�� 2��� ����# 4 #� ��� ���� ���� �� �����#%�����#��# ��� �� # ��������� �� ����#� ������ %! �'#������� ��#���# ���# ��#�#��� ���#��� �� ����! ��'��������IH &�� ��%�!� ���� �� ����# � �����#��#� ����� ����� �� ���� #� �#�� #'� �#��1 ������ #� ����#� # #�� ��� � �����#'���� ����� ��� ��/# � ������I9 �#N���� �#����� �� ��� %��! ��� ���# �#N�������#��� �� ���#� ���� �#'#�#� ��;������ ��#�#��� ���#���� �#�� ���#��� �� ����;���#�#����# #�������#� �#�� �� ��������! ������ ��� ��%��� �� ����� # ����#�����

�&*�� 0, �#�/ ������� ��� ����������#� �� ���������

� ������� ��0��! ���� #��0������� ���#�! �#����! �� �#� ����������#�� ��� #�#�! ���������<�� %�� �#���� ���#�!<�� %#�����# ��:���#� �������8�0 ���������������� ����������#���! �� �������! ������������#���! �� �������! �!�� ���#�� # ��

�#����� ������&�!����0#���#� ����# 4� �#����� �!���������!��#�#��8���/�.K�������! �����#�#���

��� �����#�������#����#;��'������*����#

8��/# ��������#����! ����#�� �� '#���# � ��+�#��!

C�#���#��� ! �� ����������#� H75

Page 8: Jordan

�� ��� &�#� #� �� �� ��� �����#��� %! ��#�� ����;���#�#� ��! ��������!��� ����� ��� %��!� .� #� �� # (����#� ���� ��� ���� %��! �� %� ��� ������%! ����;���#�#�1 �#�/��� ���'�� �� � ���������#� ���� ����;���#�#� �� � ��#�#������ � �� ����! �#�� ����� �� ����#��# ��� �� # ����������

8���#�� # %��� �#��# �� 8���� ��'� ���'#��� �'#���� ���� ��# �� # #���! #�� ������#�� �� %�� ���� # ���������� . �� ����! 56I ���� %�� # ��� ������������ �� �� � � =5 !�����@7 &���� ��� � ����#��#����! �# #+��� �����#���#� %�������# �� �� 5 !��� �� %�� �#���� ����� �� =5 !����1 ��� �����#���#� ���#������� �� %��! ���� #��0 ��.� �#�� �� �#����!��� 8#�#��� +�# � ���� ��� #� 8���#�� ������ �� %�!� �� #��� � �� 56 !�����@5 &���� �����#���#�� ���� ��� ������#�� #�� ����� �#�� �� ����������� %! � ����! �� 5H9 ���� �� ==@ �� � ��?I>GI !���� %�� # *���������#��� �� �� ��� �#� �� ��#� ������ � 5=>56J�#N����� %����� ����� # ��� ������ ��#�� �� ��� �#���#%��#� ��� ��# �� �� 5 !����������� �#�� ����� # ��� �# ���� ��#���@= � �# ����� ������� ����#�� �������$���# ��� �#����!�� �� �#����! �#�/ ��������

������� �'#���� ��� ����������#� ��� ����# ��� ����������� %! � ����! �� 5@@������ ����� ������� ��� ���#� ���������#��#�� �������� �� 5H �� =H ���/� �����#�� F������ %�� �#���� ����� ��� ���#�#'��! ���������� �#�� %#��� ��# �� %#��� �� �� �� �������� ��# ��� ������� ���/# �� ������� ��!�#������#'#�! ���� ����'�� � ��#'��! �����#����� &�#� #���#�� ���� ������� ���#�#��� ���#�! ����� ���#�� �����! �� ��%��(��� %�� ������#�� .� ����� �N���� �����#��#�� ����� � ���������� �� ��� ����#��� �� ���/ %�� ���� ���! �#�� ��'���� �����# ����(����� # ����� �� ������ �������� �#�/�

$�(� �' �&' ���

&���� ���� ������ �� %� ���#� #K����� � %�� ���#�! �� ��������� ���#�! ����#����'� ���� �������# �� ��� ��#� �� ��� +���;�� ��� �����#'�� �� ����������#������� �� ��� ��� ��� ����� �� ����������#� ��������@I � ���#�! �#����! ������������#� �������� ����#��� ��� %�� ���� # �� �� ����@@ �� #� �#������� ����#���� �� �������� �� ��� ���� �#�� ������#'� �#�/ � 5�6>I�7��@6 &�#������#���#� ������� �� %� ���� ��� ��� � ������� �#����! �� �#� ��������� &�# ����#����'� �� ����� ���� ����� 67J �� ��� '��#��� # ���# �� %� ���#�@? �� ���������� �� ��� ���� ��'���� ��� ��� #'��'�� ���� �#�� � �����#'��! ������ �N�������#����� #����� ��� '#���# � �������� ��@G �� ��� ����� � �!�� . �����5��"<5�5� ���@H "����� ��� %�# #'���# �����

��1 .����(��

� ���������#� # %�� ���� #� ���� ���� #3�� # ����;��������� ���� ����#������! ���# ��� +��� ������ ����� ������#� �� �'��#� ����#�� -��� ������� � ��������� �������� %����� ��� � � �� @6 !���� ��� �� ��� �# ���� �#�/ �� ���%�� ���� �� ��������� ��'�����! � ������ ��%�� �� ����#�� !���� ���� ��������� �������� #� �����#���� �#�� � ������� �#�/ �� ��������� . ��� C������ E����%���"���������#� :���� �CE"8� ����! ���� ������� ���������� �#�� #������� �#�/ ��'����%��� ������#�! ��#��� ���� �������� ������ ���������� ������! �� ������� ���������#'� �#�� ���� ���� �� %� �������#'��@9

<�� %�� ���#�! #� ���� � ������� ��� # �� �#�� ��#���! �!�� ���#��� �������� �������! ���������� ��� #����� ����#� �#����� ����0#� �� �0����#'� �0���#���� ���� ������ # � #������� �#�/ �� ����������#��

H7= �� �� ����� �� �� ������

Page 9: Jordan

����&���

����� �� �������! ����������#� #����� ��!����0#���#� ����# 4� �#����� �!�������;��!��#�#�� �� ���� �!�� ���#�� �� ���� �� ����/� �� ��� #K�������! �����#�#����

��) .��&�

����#� ��#�#3��#� �� ����#�������#�� �����# �� ��#;��'������ ������� #����������� %�� ����� &�#�3#�� �#����#�� ��! ��'� � �������#'� �N����

���2�(

8��/# #� ���� ��+�� �� � �#�/ ������ ��� ����������#�� &���� #� � #'���������#���#� �#�� ��� � ����;���!�#� �������� ���� ������ � ����� ��� ���������%�� �#N����� # %�� ���#�! %����� ��� ���/�� �� �;���/�� �� � �67 !���� ����� ��� � ��%��(��� ���� �� =J # %�� ���� �� �'��! 57 !��� #���'�� ������ ���/��� ! � � H7 !���� ����� ��� � ?J �#N����� %����� ��� ��� ������67

&���� #� � #������� �N��� �� ���/# � ��� �#�/ �� �#� ���������

��'�.��

8���#�� ��� �� ������� �#������ ��'� ���� ���� ���! ��'� ����� %�� ���� �� ����� ������ ���� �� %�� ����� ������� ��� � �#���� ��0#� �N��� � �����%���� ���#'#�! �� #������#���� �#�� � ����� �. ����#� �#'�� �#����� ���/# �� ���� ���#�#�� �������� ���� ���� ����� # ��#� ���� �� ���#����

. �������#� ����'�� ������� ��! ��'� � �������#'� �N��� � %���65

�.��'&� &' �3�

�� ������ ������# �� ��� ��!�#��� ���� �� �������� �0����� ��� #�� ��!�#������#'#�! ���# ��� +��� ����� ������� �� �#�� ��! #������ ���/ %�� ���� �� ������������ ����������#� ���������� � ��'#�� �� ��!�#��� ���#'#�! �� �#� �������� ������ ����� �����#��#� �#�� ��!�#��� ���#'#�! # ��#���� �� � ���/�� �����#��#� �#��������� �� ���#'#�! �� ���/� &�� �����#��#� ��� ������ ���� ��#������ �� ����� � ��� ���#���� ������ �� ����#��� �� #��1 �8� ��#� �������#� C������ .� ������#����� ���� �� %� ��!�#����! ���#'� ������� ��� �#�/ �� ����� �#� �������� %! �� ��67J� .� ��� ���� ���� �'� ��#�! ������ ���� �� ��#�%# ���#�� ���� ���� �������#'��6=

��� &� '&�'�)� &(� 3� &��( �

:��� �#����! #��/� �� ����#�� # ��#������ ������� # ������ �� # !�� ����� E#���# � ��'��� ��� ���� /�� �� ��������� �#�����! �#�� ��� <�� ��'����� �#������# '#���# � ��� ���'���� # ������! �������#���

4��.

<�� %��! ��# �� #� � ��#'��! ���������� �#�� ���/ %�� ����� <�� �. �� ��# ����� ���� ���� �! ���������� �#�� �������� �#�/ �������� �#�� �# ��� ��#���#�! ��#��#� �������#'� � �#�� ��� �#�/ �� %��� �#� �� '����%��� ����������

C�#���#��� ! �� ����������#� H7I

Page 10: Jordan

�&���

����� #������ ��� �#/��#���� �� ��������� �#�/ ������� ��� ��#� #����� ���� �!��# �� ����'#��� �#����! �� ����� �� �#� �� %����� ���%�����

� 55���

"���������#� #� %����# � �������# ���%��� ������#�� ��� �� � #������ # �#���0������! �� ��������� # ��� � �# �������#�� .� ��������� ����#����� � �� �%���� # ����������%#�#�! ������#�!������� &�� ����� ���� �� ����������#� ����������� ��� �� ���������� �!���� #� # ��� �� #� �� O5G %#��#� ��� ���� ���������! ����������#� #� � ���'���%���#������#������ ���� #3���#�/ �����������������# �� ��� ��#���#��� ! �� ����������#� �������� �� ���� #���#�! ����� �� ������� �#�/ ������#� ��� �������#��� ��� ��# �� �������� ��� ���'��#� �� ���������

����������

5� ��!����� ������� ��'������� ��������) �#� ��#� �����!��0#� �� �������� �� ����������#��)���' � *��� � # ����'��� 599I1 60� ?@?>?67�

=� <���#�3� �� *#� ���������) #�#���� �#�/ ������� ��� ! �%�����#� �� ���'��#�� +�� 599?1 +7�8?6>8G6�

I� �������� � ������ " D -���� *� ����;���!�#� �� ��� ���� �������� �� %�� ���#�! ����#����������� �� ����������#� ���������� +������ ����' � *��� � 599?1 /+-� 5=6@>5=69�

P @� -���� *����� "� �#���#�� )�������� # #� '���� ���$ �� ��� ����' ��� � �'������� #� ������ �� �,��� -*" &���#��� ������ 8��#�� H@I� :��'�) -*" 599@�

6� "'�� ���� � *��� �� �##� � D ���#��#��� �� �#���#�#����! �%#�#�! �� %�� ���� ������������8�� �� �CL�� ��� ��������� # ������! ������������� ����� � �'�-�� ������ .����� ��� � 599=1 89�I7>I6�

?� 8��� E ��/#�� C� "4����� -� �� ��� � �� ��� ��� ����#��# �#���#�� �#� �������� �#�/ �������#�� %�� �#���� ���#�! �� � �� +�� 599I1 +0� HI@>H@?�

G� ����� <� ...� *�� ��! ���� ��'� ����������#� ��, *��� � # +�� �� ����� � ���� �'� 59961 +9�5G6>5GG�

H� ���#���#���� C� ����� �� ��'#� �8 D -������ �� � ����� �� �#���#�� ����������#� #������ )�'����� #.����� � ����'��� 59951 +8+� 5776>5757�

��&' �'� ���( �

� ����� ��� ����#������#�� �#�/ ������� #'��'�� # #�����# ��� �#�/ �� ����������#�� ��! �#�/ ������� �� ���#�! %� ��� ���� # ��#������ �� ����! ��������� ��

������ ��� �#�/ �� ������ ��������

����&�'. &�(�&

� ������� ����#�� �#��� �� ���#���# ��� #������� �#�/ ������� ��� ��� ����#��#��� �������� �� %�� �#���� ���#�! ��� �����

� ������� ��#���#��� #��� ����#�� # �;��#�� �������#�� ��� ��(�#���� ����#�� � ������� ����;�N���#'����� �� ��� ��# ��;�#�/ �������#�� �����!

��'� ��!�������#� ��������� ������ %� ����#�� ���

H7@ �� �� ����� �� �� ������

Page 11: Jordan

P 9� ������ � D ����� <� ...� C�#���#��� ! �� ����������#�� ������ �� ���'������ �� ��� /��� 599=1/+0� ==@>==9�

P57� ��#� �� ������ " "�� � �� ��� &�;!��� �#�/ �� ����������#� �������� �� ��� �N��� �� �#�/ ������� ������# ������ #��� +�� =77=1 /9� =65>=6H�

P55� E� 8��� &� ��#�� C� <���/�� *:�D ������ �� C�#���#��� ! �� ��������� # C ��� ��-�����+�� =7751 -6� 65G>6==�

5=� ����� <� ...� -�� ��� ����������#�, � ��K#�� %����� ��##��� �� ��%�#� ������ ��������#'��� *��� � #+�� �� ����� � ���� �'� =7771 +8� =I79>=I5@�

P5I� ����� <� ... D ������ �� �� #���� �� #����� �� ����������#� �� ��������� .) ������ � ������ �D �����! � ����� ��������� =� �� '��� 5 �� 66G>6?G� 8� �#� �� ������#� ����� =775�

5@� ����%�� 8� :���%�� � �#��� &� �� ��� �� #��� '��#��#� # ��� #�#���� �� �#� ��������) �8 ��#������ � �� ?6 !���� �� ������ *��� � # ��� )���' � ����' � )��'� ��� 59971 -�0� 677>67=�

56� ����� <� ...� C�#���#��� ! �� � � ������� ��������� .) �'#� <E ����� ��� ��������� ������0 ���'����1�������� �� ��� ���� �� 5G>5H� F�� Q��/) -#��!;<#�� 599I�

5?� ����� <� ...� �#N��# ������� �� ����������#� ����� ��� ������ .) ������� �* ... ����� 2�, ������� �� ��������� �� ��� �33%� �� 5I>5H� ��#� ���#+� �������� 8��#�� F�� 5=6� *� �� )C0������ ���#�� 5995�

5G� ���(��3 �� ����� <� ... ���� �� �� ��� �� ���#�! # � #��# ��� �������#� ���� 8�������� ��#����������� .����� ��� � =7751 +-� 696>?7@�

P5H� ������ � ����#� : D ����� <� ...� *#� �������� # ��� ������!) � ������#�� ���$���#�� ���������.����� ��� � 599=1 -� =H6>=H9�

59� 8���� 8 D :��! �*� &�� #�#���� �� ������� ��/ �������� # F��M������ 2�, 4� � �� ����' � *��� �59H71 6+� ?>9�

=7� 8����� <� "���������#� �� �������� �� ��� ������� ��/ # ��� 8���� ���#�� ���� *��� � # +�� ��*��� ������� 5+������ ����6 59?H1 89:�� =>5I�

=5� ������ � ��/#�� C� ����%�� 8� �� ��� �������#�;%���� ����! �� ���'#'�� ������# ����������#���������� )���' � *��� � # ��������� 599I1 +/;� 5775>5776�

==� ������/�! CE 8������ &� C!��� �8 �� ��� &�� ��������� �� '����%��� ������#�!) � ������ ��� ��� #�������#� ����#�� �� ��##��� ��#���� ��������� .����� ��� � 599I1 /� 5IH>5@G�

=I� ������ � ��/#�� C� "4����� -� D ����� <� ...� .�#���� �� ��##����! �#� ���� '����%������������) � �������#�;%���� ����! # ��������� �#����� 59H6>59H9� *��� � # +�� �� ����� ����� �'� 599=1 ;� ==5>==G�

P=@� "4F�#�� &- �����%�� � E����� � �� ��� &�� ���'����� �� '����%��� ������#�! # C������ �� ������) ��� C������ E����%��� "���������#� 8���!� *��� � # +�� �� ����� � ���� �'� 599?1 ++�5757>575H�

=6� ��'#�� �� 8�� �� �� *���! �� D ���/�� ��� ���'����� �� ��'��#�! �� '����%��� ��������) ���8������ ����! �� 8���!� ��������� .����� ��� � 599?1 �� 5?7>5?6�

=?� 8������ &� ������/�! CE ��!�� �E D ��#� ��� ���'����� �� '����%��� �������� # ���� �� ��������#���#� �#�� %�� ���#�! �� �!������) ��� ��# ���� 8���!� *��� � # +�� �� ����� � ���� �'�599I1 ;� H5G>H==�

=G� ����� <� ... <�� �- ������ � �� ��� ���'����� �� #������ �� '����%��� ������#�#��� ���������.����� ��� � 599I1 /� 55I>559�

=H� ���� �� ��$#���� 8 *�� � �� ��� E����%��� �������� ���'����� # *#����#�� �������� �#��������#�� �� ������� # ��� �8� .����� ��� � *��� � # ��������� 59961 -0� 55G5>55GG�

=9� <�� C�� ��� **< -�� � �� ��� F����� �� �� ��� '����%��� ��# �� �� ���'����� �� '����%����������� # *� �� ��#���) � ������#�� �#�� ����#�� ������#��� *��� � # +�� �� ����� ����� �'� 599?1 ++� 5I?@>5I?H�

I7� ����%�� 8� ������ � :����#�% �8 �� ��� *���#���#���#� �#�� '����%��� �������� ��� ��� � ��) ���#��� �������#�;%���� ����! 59H?>59H9� ��������� 599=1 /� 656>65H�

PI5� ���� �< D ��!� ��� <�� �#�/ �� '����%��� �������� # ��0#�� ����#�� ����� )�'����� # .����� �����'��� 59HG1 +0;� 5@IG>5@I9�

I=� &�� C������ ��������#'� "���������#� 8���! :����� .�#���� �� '����%��� ��������� # C�����) ����������� ��� C������ ��������#'� ����������#� ����! �C�"8�� *��� � # +�� �� ����� � ���� �'� =77=1 +;�G5?>G=@�

II� ����%�� 8� 8�� �� �� ��/#�� C� �� ��� ����#%��#� �� ������� �� ��� �������#�! �� �#���� ����������������) � �������#� %���� ����! # ��������� �#������ ��������� .����� ��� � 59991 6� =6@>=69�

I@� "�� �� ����� <� ... ����� �� �� ��� .�#���� �� ������4 �������� # � F���� ����#�� �����#�!�)���' � *��� � # 1�/��' �� ��� 59H=1 ;-� ?76>?7G�

I6� *� #�� * Q������� � &���#�� � �� ��� &�� #�#���� �� �������� �� ��� ���0#��� ����� �� ��� �#�������#�� # &�����# ���������� ����� )�'����� # ����� ���' �� �� � ������� 59H91 +96� @I>@@�

C�#���#��� ! �� ����������#� H76

Page 12: Jordan

I?� :�#R �� ��! -� ��� �� �< D ����� <� ...� ���/>��#�� �#N����� # �������� ������ )���' �*��� � # ��������� 599=1 +/�� 5IGH>5IH6�

IG� ���/�� �� �������$� C" ������ � �� ��� ����#��� ����'��! ����� ��������� �� ��� �#���� ��������)�� ��� �������� � �� ��� �'��� � 59HH1 ;;� =G>I5�

PIH� ��/�� ���� ��� ����# ��� %�%!� . ��/�� ��� ������������ + /��� �� ��� �� �� " ��� "�#� �� 5@>I?�<���) �� ��%�#��# :���� 599@�

I9� ��/�� ��� &�� -������� ������#� <������ 599@� &�� ����� ��# #� �� ����� �#������ 1�'������� # ����� � �'���� # "��� ������ +7 +����' � �'���'�� 59961 -�-� IG>@I�

@7� ������ � �����! �.� ����� � �� ��� ��#������ ����� ��!�#��� ���#'#�! �� ���/ %�� ���� #����� *��� � # +�� �� ����� � ���� �'� 59961 +9� 9@7>9@G�

@5� ����� * ������ � :������� � D ������ "� &�� �����#���#� %����� ��#������ ����� %�� ������ ������ ���� �� # ���� �� ������ ����������� � �'�-�� ������ .����� ��� � 599G1 �9� @76>@79�

P@=� ������ � ���� � C �� � �� ��� :����� # #���! �� %�� ���� # ����� �#��� )�� �� # ��� ���� ��' ��� ��� 599G1 8�� 5G>=5�

@I� 8���� C *����� �< ��� <� �� ��� ������� %�� ���� # ��� ����� �� ���� �#�� ����������#�� 2�,���� �� *��� � # ����'��� 59H91 /-9� 66@>66H�

@@� ����! �� C#��� �� D 8��%���/ �F� .������#� �� ���#� �� �'#������� #K����� � ���/ %�����#�!� ��������� .����� ��� � 59971 +� 6?>?7�

@6� ��0 �� ����# � 8� D &������ �� ���#�! �#����! �� �#�/ �� ����������#� ��������� *��� � # +�� ������� � ���� �'� 599@1 6 <�)������( +=� 856I�

@?� 8������ �- ���#��#� �� -#��#��� �� �� ��� :���#� ������#��� �� %�� ���� # ����� ����) � ��;�'�����#� �� ��� ��# ����� �� ��� �����#�� #�������� �� �� #������#� � ���#��%#�#�! ���#������*��� � # +�� �� ����� � ���� �'� 59951 �� 6?5>6?G�

@G� ����#�� F� Q���� � ����! �� �� ��� ����#%��#� �� ����;���# ������ ������� �� �������!�#��� #��� '��#�%#�#�!) '#���# � �������� �� ���!�����#��� �� �#������# ���������#� 1�'�������# ��� 2 ��� � )' ��� # �'���'�� # ��� ��) 599=1 76� ???6>???9�

@H� �#�����#�� �: �� �� * *�� S �� ��� �����#� �� ������� �� ��� ����� � �!�� . �����5 �� �� %�����#�! �� ��� �#�/ �� ����������#� ��������� # ������������� �����2�, ���� �� *��� � # ����'���599H1 //7� 575?>57=5�

@9� "4F�#�� &- 8#��� �� F�'��;�#�3 � �� ��� .K���� �� ������� �� ���������#'� ������� � ��� �#�/ ��'����%��� ������#�! # C������ ����� C������ E����%��� "���������#� :����� ���������.����� ��� � 599G1 ;� G=>GH�

67� <�� �� D *��/���� ��� � ����;���!�#� �� �# ������ ���/# %�� �#���� ���#�! �� �#�/ �� �#���������) ���� #�#� �� � ��$�� �N���� +������ ����' � *��� � 599G1 /+8� H@5>H@?�

65� 8���� C� &�� �N���� �� ��%���� �� ������� ��� � %��� . ������ � ������ � D �����! � �������������� �� 6GG>69G� 8� �#� �) ������#� ����� 599?�

6=� ���/#��� �� �� �� �* D ���%� E� ��!�#��� ���#'#�! �� ����#����#�#� ��� �#� ���������) � ��'#������������ .����� ��� � 599G1 ;� 67I>65I�

H7? �� �� ����� �� �� ������