Pemeriksaan urin dipstick dalam mendiagnosa Infeksi saluran kemih

Abstrak Latar belakang : Infeksi saluran kemih (UTI) merupakan salah satu penyakit yang sering terjadi pada anak. Sekitar 3-5% anak perempuan dan 1% anak laki laki mengalami hal ini. Pada anak, pengobatan yang tepat amatlah penting sebab infeksi ini merupakan salah satu faktir resiko yang dapat berkembang menjadi gangguan ginjal ataupun penyakit ginjal tahap akhir. Pengobatan yang tepat harus berdasarkan diagnose cepat dan tepat. Pemeriksaan urin dipstick merupakan salah satu pemeriksaan yang berguna dan umum digunakan dikarenakan pemeriksaan ini memeberikan hasil yang cepat dan murah jika dibandingkan dengan kultur urin untuk menegakkan diagnose infeksi saluran kemih. Akuransi dari penggunaan urin dipstick sampai saat ini masih menjadi perdebatan Tujuan : untuk membandingkan pemeriksaan urin dipstick (leukosit esterase, nitrit dan kombinasi leukosit esterase dan nitrit) dan kultur urin dalam mendiagnosa infeksi saluran kemih Metode : Peneliltian ini dilakukan di RSU Adam Malik dari May-Juni 2010. Terdapat 70 anak berusia 2-14 tahun yang dipilih melalui metode urutan. Sebanyak 2 spesimen urin berupa urin pancaran tengah (midstream) diambil setelah membersihkan orifisium uretra eksternal.Spesimen yang pertama digunakan untuk pemeriksaan dipstick untuk menilai leujosit esterase dan nitrit. Spesimen yang kedua digunakan untuk kultur di laboratorium. Pemeriksaan urinalisis untuk leukosit esterase dan nitrit dilakukan pada urin segar yang tidak disentrifus. Leukosit esterase dan nitrit menyebabkan perubahan warna pada dipstick yang muncul dalam 2 menit. Urinalisis dinyatakan + untuk infeksi saluran kemih jika leukosit esterase dan nitrit juga +. Hasil dari kultur urin digunakan seagai standar baku (gold standard) Hasil: sensitivitas dari leukosit esterase dan test nitrat sebesar 90.5% dan 73.8%. Akan tetapi sensitivitas dari kombinasi leukosit esterase dan nitrat sebesar 96.4%. Test nitirit jauh lebih spesifik (60.7%) dibanding test leukosit esterase (39.3%). Spesifisitas pada kedua tes yang dilakukan bersamaan sebesar 64.3%. Pada pemeriksaan leukosit esterase sendiri, nitrat dan dua kobinasi nilai positif (PPV) sebesar 69.1%, 73.8%, dan 64.3%. Dan prediksi nilai negative (NPV) sebesar 73.3%, 60.7% dan 96.4%. Kesimpulan : Pemeriksaan urin dipstick pada kombinasi leukosit esterase dan nitrat dapat menjadi alternatif yang baik sebagai alat diagnostic untuk infeksi saluran kemih pada anak dibanding pemeriksaan leukosit esterase atau nitrit itu sendiri pada wilayah dengan sumber daya terbatas.

Kata kunci : urin dipstick, kultur urin, infeksi saluran kemih

Pendahuluan : infeksi saluran kemih merupakan istilah non spesifik merujuk pada invasi bakteri pada system urologi. Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan menjadi dua berdasarkan struktur anatominya yaitu infeksi saluran kemih bagian bawah berupa uretritis dan sistitis serta infeksi salutan kemih bagian atas seperti uretritis, pyelitis (peradangan pada pyelum ginjal) dan pyelonefritis (peradangan pada parenkim ginjal) (1). Berdasarkan investigasi multiple, diperkirakan bahwa tiga perempat anak dengan demam infeksi saluran kemih mengalami pyelonefritis dari hasil scaning ginjal. Sehingga anak dengan demam dan tanda tanda infeksi saluran kemih hatus diasumsikan mengalami pyelonefritis (2). Tiga prinsip yang harus diikuti untuk mengidentifikasi pasien yang diduga mengalami infeksi saluran kemih adalah : curiga pada infeksi saluran kemih dan skrining pasien yang memiliki faktor resiko (berdasarkan prevalensi data dan faktor klinis)., paham akan keterbatasan dari test skrining dan bergantung pada kultur urin yang sesuai (3)Gejala klasik, meliputi frekuensi, disuria, urgensi,inkontinensia dan mual serta tanda klinis berupa demam, nyeri suprapubik dan nyeri pada perut bagian atas biasanya muncul pada ank yang berusia lebih tua, akan tetapi gambaran ini juga cukup sering muncul pada bayi, balita dan batita (4). Pada neonates infeksi saluran kemih dapat menjadi etiologi dari hiperbilirubinemia yang tak dapat dijelaskan ataupun penyebab keagalan untuk tumbuh (failure to thrive( (5). Kriteria kass masih digunakan untuk specimen urin midstream yaitu level titik potong pada pertumbuhan kultur urin sebesar 100.000 cfu/mL (3,6,7)Skrining menggunakan dipstick urin telah diperkaya dengan tersedianya pemeriksan leukosit esterase dan nitrit sebagai bagian dari 9 test dipstick. Leukosit dapat dideteksi sebagai aksi dari esterase yang muncul di granulosit dan histiosit, memungkinkan untuk mendeteksi leukosit yang lisis yang tidak dapat dikenali pada pemeriksaan mikroskopik. Strip dari leukosit esterase mampu mendeteksi 10 leukosit (WBC)/l dalam kamar hitung dengan tingkat sensitivitas 87,3%. Nitrit test diperoleh berdasarkan kemampuan bakteri gram negative untuk menguraikan nitrat menjadi nitrit (8). Pada penelitian meta analisis, sensitivitas urin dipstick sensitivitas dari leukosit esterase sedikit lebih tinggi dibanding nitrat (48% vs 86%) akan tetapi spesifisitasnya jauh lebih rendah (85% dan 98%).Sebagai tambahan, temuan dari bacteria pada specimen urin dipstick menujukan sensitivitas dan spesifistas amy tinggi dalam memprediksi kultur urin positif.Test dipstick urin merupakan suatu metode yang simple, efektif dan tidak memerlukan media kultur ataupun proses sentrifus di laboratorium. Pemeriksaan ini sepertinya cocok dilakukan pada laboratorium yang memiliki keterbatasan alat dan fasilitas. (11)Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan antara test urin dipstick dengan kultur urin untuk mendiagnosa infeksi saluran kemih. Test dipstick urin

MetodeKami melakukan studi cross sectional untuk membandingkan antara test urin dipstick terhadap kultur urin untuk menghasilkan alat diagnose pada infeksi saluran kemih. Penelitian ini dilakukan dari May-juni 2010 di RSU Adam Malik, Sumatera Utara. Kami melibatkan 70 anak berusia 2-14 tahun yang diduga mengalami infeksi saluran kemih, dengan ataunpun tanpa penyakit lainnya. Kami mengekslusikan pasien yang telah menerima kortikosteroid minimal 3 bulan sebelumnya, anak yang mengkonsumsi antibiotic 48 jam sebelum dilakukan pengumpulan urin serta anak dengan proses pengambilan urin yang tidak benar. Seluruh prosedur penelitian ini dijelaskan kepada pasien dan orangtuanya ataupun pendampinng dan memberikan informed consent yang jelas selama penelitian ini berlangsung. Kami mengumpulkan data dari karateristik pasien dan hasil pemeriksaan fisik, dan kami menyedia 2 tabung specimen urin yang telah dilabeli identitas pasien.Seluruh pasien dilakukan pemeriksaan dipstick dan kultur urin. Seluruh specimen berupa urin pancaran tengah yang diambil tanpa menggunakan kateter. Urin pancaran tengah diambil setelah sebelumnya muara orifisum uretra dibersihkan terlebih dahulu menggunakan sabun ataupun agen antibacterial lainnya. Setelah dikumpulkan, urin sesegera mungkin dikirimkan ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Urin yag tidak disetrifus diperiksakan dalam menilai keberadaan dari leukosit esterase dan nitrit menggunakan strip reagen verify. Hasil test dinyatakan positif jika dipstick berubah warna menjadi ungu (+2) untuk leukosit esterase. Sedangkan dipstick akan berubah menjadi pink atau merah jika nitrit positif. Dipstick dicelupkan kedalam urin selama 2 menit lalu dinilai perubahan warna yang terjadi. Reagen strip verify mengandung reagen untuk menentukan pH, glukosa, protein,keton, darah, nitrit, leukosit esterase, bilirubin, dan urobilinogen. Kami hanya mengevaluasi 2 parameter yaitu leukosit esterase dan nitrit.Seluruh pemeriksaan dipstick dilakukan oleh kepala peneliti. Prosedur dari kultur urin dilakukan di laboratorium patologi klinik di RSu adam Malik dengan menggunakan MacConkey agar dan Agar darah.Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik penelitian universitas Sumatera utara, Indonesia dan dilakukan pemantauan terhadap anak yang terdiagnosis. Analisa statistic dilakukan menggunakan SPSS versi 14. Hubungan antara urin dipstick dan kultur urin diinvestigasi dengn kultur urin sebagi standar emas. Kami menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai positif dan negative pada dipstick urin dibandingkan dengan test kultur urin.

HasilPada 70 subjek penelitian, meliputi 30 anak lelaki dan 40 anak perempuan dengan rerata umur 6.5 tahun (SD 3.95). jika dibandingkan terhadap nitrit, sensitivitas dari leukosit esterase lebih tinggi akan tetapi nilai spesifisitasnya jauh lebih rendah (table 2). Jumlah kultur positif sebesar 42 dan didominasi oleh E.coli sebanyak 57.1 % (table 3)

DiskusiPada penelitian ini didapatkan anak perempuan lebih banyak mengalami infeksi sasluran kemih dibanding anak laki laki. Rerata umur subjek penelitian ini adalah 6.5 tahun (SD 3.95 tahun). Penelitian epidimiologi terrbaik di Skandinavia memperkirakan 1.7% resiko kumulatif infeksi saluran kemih pada pria dan 7.8% pada wanita sebelum usia 7 tahun, dengan resiko terbesar pada tahun pertama baik terhadap pria maupun wanita (12-13). Studi yang dilakukan di New Delhi menunjukan bahwa 945 bayi kurang dari 1 tahun mengalami demam 38.5C (14). Studi lain juga menemukan resiko dari berkembanganya gejala infeksi saluran kemih sebelum usia 14 tahun sebesar 1-2% pada pria dan 3-8%pada wanita (15)Bakteri pathogen yang ditemukan di kultur urin berupa bakteri gram negative, meliputi Escheria Coli (57,1%) , Enterobacter Aerogenes (9.5%), Enterobacter gerogates (9.5%), Clebisela Pneumoniae (7.1%), Enterobacter sp (4.8%), Pseudomonas sp (4,8%). Bakteri gram positif yang ditemukan adalah Staphylococus aureus dan Staphilococus epidermidisi. Hasil serupa juga ditemukan pada penelitian sebelumnya di Amerika Utara (16).Kami menggunakan urin segar yang tidak disentrifus sebagai specimen. Test dipstick boleh jadi digunakan untuk menghitung jumlah dari 2 komponen urin yang berguna membantu mendiagnosa infeksi saluran kemih. Pertama adalah leukosit esterase yang dihasilkan oleh leukosit. Leukosit ini muncul pada urin yang mengalami infeksi, tetapi pemeriksaan sering memberikan nilai positif meskipun ketiadaan infeksi saluran kemih. Namun, jika nilainya negative, berarti pasien memiliki kesempatan yang lebih rendah mengalami infeksi. Komponen kedua adalah adanya nitrit dalam urin. Banyak dari bakteri pathogen pada urin merubah nitrat menjadi nitrit. Kadar nitrit yang tinggi dalam urin menunjukan adanya suatu infeksi (nilai positif palsu sekitar 2%), akan tetapi tidak semua bakteri pathogen meimbulkan reaksi ini, serta urin harus berada di kandung kemih selama beberapa jam agar reaksi ni menjadi lengkap (17)Spesimen urin pada penilitian ini diperoleh dari anak anak yang sudah dilatih untuk berkemih di toilet. Urin yang digunakan adalah urin pancaran tengah setelah bagian genital dibersihkan terlebih dahulu. Suatu uji acak menyatakan bahwa rasio kontaminasi jauh lebih besar jika bagian genitalia eksterna (muara orificium uretra) tidak dibersihkan terlebih dahulu. Pembersihan bagian ini dapat mengurangi kebutuhan dari kultur ulang ataupun test labot serta menerima terapi antibiotic yang tidak dibutuhkan (18) Kami menemukan bahwa sensitivitas leukosit esterase sebesar 90.5% dan nitrit 73.8% pada kultur positif. Sensitivitas dari kombinasi leukosit dan nitrit sebesar 96.4%. Test nitrit jauh lebih spesifik dibandingkan dengan leukosit esterase (60.7% vs 39.3%). SPesifisitas dari kedua test ini sebesar 64.3%. Nilai negative (NPV) pada leukosit sebesar 73.3%, 60.7% pada nitrit dan 96.4% pada kombinasi keduanya. Penelitian crosssectional sebelumnya menyimpulkan bahwa uji dipstick meiliki spesifitas, sensitivitas , PPV dan NPV yang lebih tinggi dan direkomendasikan sebagai alat pemeriksaan singkat untuk mendiagnosa infeksi saluran kemih baik secara klinis maupun laboratorik (19)Studi yang dilakukan di Turki pada 100 anak melaporkan sensitivitas dan spesifisitas dari keseluruhan urinalisis (leukosit esterase dan nitrit) sebesar 74% dan 3.5% (20). Review pada tahun 2000 menunjukan bahwa sensitivitas dan spesifisitas dari test dipstick sebesar 88% dan 93%. Sensitivitas dan spesifisitas dari kadar leukosit esterase sebesar 83% dan 84%, sedangkan nitrit sebesar 50% dan 98% (21)Penelitian lainnya terhadap 92 anak di jepang menunjukan bahwa tes kombinasi (leukosit esterase dan nitrit) memiliki sensitivitas dan NPV sebesar 100% (22). Test leukosit esterase menunjukan spesifisitas lebih rendah. Sensitivitas dari kombinasi leukosit esterase dan nitrit sesuai pula dengan penelitian yang dilakukan di Wilmington dan Pensilvania, tetapi hasil penilitian mereka membandingkan spesifisitas yang lebih rendah (23-24). Nilai positif pada uji leukosit esterase dan nitrat tetap tinggi, baik uji tunggal maupun kombinasi. Studi di Amsterdam melaporkan 100% nilai positif pada test kombinasi terhadap anak dengan keluhan nyeri perut (25). Penelitian lain yang dilakukan di boston juga menunjukan tilai positif tinggi (87.2%) pada test kombinasi terhadap bayi baru lahir,bayi serta balita. (26)Keterbatasan penelitian ini adalah kami tidak mengetahui apakah specimen yang kami kirimkan ke laboratorium benar benar diperiksakan. Pemeriksaan laboratorium seharusnya segera dilaksanakan begitu specimen tiba guna mencegah kontaminasi.Sebagai kesimpulan, pemeriksaan urin dipstick menggunakan kombinasi dari leukosit esterase dan nitrit dapat digunakan sebagai alternatif selain kultur urin untuk mendiagnosa infeks saluran kemih pada daerah dengan keterbatasan sumber daya, serta kombinasi dari kedua test ini menujukan esnsitifitas dan spesifisitas yang jauh lebih baik dibanding pemeriksaan tunggal dari leukosit ataupun nitrit itu sendiri.