Upload
idoenk-djamicka-rastafara
View
219
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
journalssss
Citation preview
Journal Reading
Part 2: Evidence Evaluation and Management of Potential or Perceived Conflicts of Interest
2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular
Care
Disusun untuk Memenuhi Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesi Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala
Disusun Oleh:
Adelya Suherlin 0907101010157Atika Musfirah 0907101010123Gita trisnawati 0907101010147
Pembimbing:
dr. Yusmalinda, Sp.An
BAGIAN/SMF ANASTESI UNIVERSITAS SYIAH KUALA BLUD/RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH2015
Evaluasi Evidence ( bukti) dan Manajemen Potensial atau Persepsi mengenai
Konflik kepentingan (Conflict of Interest)
Pedoman American Heart Association 2010 untuk resusitasi kardiopulmonal dan
pelayanan kegawatdaruratan kardiovaskular
Evidence based medicine atau ilmu kedokteran yang berbasis bukti
terintegrasi dari bukti terbaik yang tersedia serta keahlian klinis untuk memberikan
pelayanan terbaik.1 Korban serangan jantung membutuhkan tindakan secepatnya dan
penolong yang potensial harus siap untuk merespon. Bukti tersebut harus disusun,
dianalisa dan dibahas: Rekomendasi yang jelas harus ditetapkan sebelum menghadapi
pasien. Pedoman American Heart Association (AHA) 2010 untuk resusitasi jantung
paru (RJP) dan Emergency Cardiovascular Care (ECC) (Pedoman AHA 2010 untuk
RJP and ECC) dibuat berdasarkan transparansi, tinjauan para ahli dari bukti ilmiah, di
informasikan secara tertulis oleh tim ahli. Pedoman ini diciptakan untuk
menginformasikan penolong dan klinisi beberapa strategi berupa tindakan yang dapat
menyelamatkan nyawa akibat henti jantung. Klinisi harus selalu menerapkan
pedoman berdasarkan bukti (evidence based) yang dikombinasikan dengan penilaian
klinis.
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation),yang merupakan
persatuan internasional dari banyak dewan resusitasi di seluruh dunia, dibentuk tahun
1992, bertujuan untuk mengumpulkan, mendiskusikan dan mendebatkan data ilmiah
mengenai resusitasi. Fokus kerja ILCOR adalah untuk meninjau publikasi, tinjauan
evidence mengenai rusisitasi untuk menghasilkan kesimpulan berupa konsensus
berdasarkan bukti ilmiah.2 Sebagai salah satu anggota dewan ILCOR, AHA
mengubah pernyataan konsensus ilmiah internasional dan merevisi secara berkala
pedoman AHA untuk RJP dan ECC.
Dalam penyusunan pedoman AHA untuk RJP dan ECC tahun 1992, sebuah
proses evaluasi evidence (bukti) dikembangkan untuk mengarahkan para ahli di
bidang topik tersebut dalam melaksanakan tinjauan berbasis bukti (evidence based),
menyaring bukti tersebut, dan menciptkan rekomendasi terapi. Proses evaluasi bukti
ini direvisi pada tahun 2000, saat peraturan internasional mengenai pedoman RJP
dan ECC dikembangkan. Proses evaluasi bukti diperbaharui untuk penyusunan 2005
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations (ILCOR 2005 CPR
Consensus).3 Sedangkan proses pembaharuan untuk pedoman AHA untuk CPR dan
ECC 2010 akan dilaksanakan lebih lanjut kedepannya, serta deskripsi mengenai
proses secara pada tahun 2010 telah dipublikasikan.4 Tujuan dari bab ini adalah
untuk mendeskripsikan secara singkat proses penilaian bukti (evidence) dan
terjemahannya ke dalam pedoman AHA untuk RJP dan ECC tahun 2010.
Proses Evaluasi Bukti
Untuk mengawali proses tinjauan tahun 2010, perwakilan ILCOR mendirikan
6 unit kerja, Bantuan hidup dasar (Basic Life Support), Bantuan hidup lanjut
(Advanced Life Support); sindrom koroner akut, bantuan hidup pediatri (Pediatric
Life Support) , bantuan hidup neonatal (Neonatal Life Support), dan sebuah unit kerja
untuk pendidikan, penatalaksanaan dan tim. AHA membentuk dua unit kerja
tambahan yang tidak termasuk dari bagian proses ILCOR, salah satnya adalah stroke
dan yang kedua adalah pertolongan pertama. Dua ketua utama dipilih untuk masing-
masing unit kerja untuk mengawasi proses evaluasi bukti (evidence) dan
perkembangan konsensus.
Dari sejumlah unit kerja tersebut, satu ketua program merupakan anggota
AHA dan lainya berasal daru dewan resusitasi internasional. Pada unit kerja bantuan
hidup lanjut (advanced life support) (ALS), 5 sub grup domain diciptakan: terapi
elektrik,RJP dan peralatan jalan napas, obat-obatan, situasi spesial dan pelayanan
pasca henti jantung. Ketua utama unit kerja ALS menentukan pemimpin dari domain
ini untuk mengarahkan penyelesaian tinjauan bukti (evidence) tersebut. Tiga orang
ahli yang mengatur masalah lembar kerja (Worksheet) (Atkins, Callaway, dan Jacobs)
dan satu ahli dalam mengevaluasi bukti (evidence) (Morley) direkrut untuk
mengawasi lembar kerja evaluasi bukti (evidence), meninjau strategi penelitian,
memastikan penetapan level of evidence (LOE) yang tepat, dan memverifikasi
kelengkapan data. Para ahli di bidang evaluasi bukti, terlatih dalam hal metodologi
Cochrane dan berpengalaman dalam proses evaluasi evidence di bidang RJP dan
ECC, dan tiga ahli terlatih di bidang worksheet (lembar kerja) membimbing tim
penulis pribadi evaluasi bukti lembar kerja melalui proses yang ditentukan oleh
ILCOR.
Proses tersebut mencakup persetujuan dari ketua ketua program (Billi dan
Shuster) untuk meninjau trasnparansi mengenai konflik kepentingan (conflict of
interest (COI)) dan mengatur masalah COI. Seluruh unit kerja dan ketua program
menyempurnakan transparansi COI dengan teliti dan konflik potensial dikelola
seperti yang tercatat di bawah ini.Untuk memulai proses, ahli evaluasi bukti
memperbaharui tinjauan worksheet bukti (evidence) tahun 2005 dalam
penggunaannya untuk diproses pada tahun 2010. Template di desain untuk
memfasilitasi struktur tinjauan bukti untuk menciptakan konsensus akhir berdasarkan
dokumen rekomendasi ilmiah dan terapi. Penyelesaian dari worksheet evaluasi bukti
(evidence) dibutuhkan untuk memastikan aplikasi yang konsisten dari proses yang
melibatkan banyak penulis worksheet yang berbeda dari segala penjuru dunia.
Penggunaan Format PICO
Tidak lama setelah pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2005 dipublikasikan,
unit kerja menghasilkan daftar pertanyaan komprehensif untuk evaluasi bukti
(evidence). Pertanyaan dipilih berdasarkan kontroversi, informasi yang baru dan
kesenjangan ilmu yang telah diketahui sebelumnya.5 Pertanyaan klinis diajukan
selama proses penyusunan pedoman 2005 dan kesenjangan ilmu diidentifikasi selama
konsensus tahun 2005 berdasarkan proses ilmiah yang menyediakan dasar inisial
terhadap daftar ini, yang dilengkapi selama rapat per-orangan dan pertemuan
konferensi setiap unit kerja. Pertanyaan terus disempurnakan agar sesuai dengan
format PICO (Population Intervention Comparator Outcome (PICO) Format (Lihat
Tabel 1 sebagai contoh).6
Unit kerja memilih dan mengundang ahli di bidang topik tersebut dari seluruh
dunia untuk persiapan sebagai penulis worksheet evaluasi berbasis bukti (evidence
based). Kelompok spesialis diminta untuk menetapkan penulis worksheet yang
berpotensi. Persyaratan dari setiap penulis worksheet akan ditinjau oleh unit kerja,
dan potensial conflik of interest (COI) dibahas dan dievaluasi oleh ketua unit kerja
dan ketua COI. Penulis worksheet tidak dapat memiliki beberapa isu yang signifikan
mengenai worksheet yang ditugaskan kepada mereka. Apabila COI telah
diidentifikasi, topik akan ditugaskan kepada penulis worksheet yang berbeda.
Umumnya ada dua penulis yang diundang untuk melengkapi tinjauan bebas dari
masing-masing pertanyaan PICO. Totalnya adalah 356 penulis worksheet dari 29
negara yang akan menyelesaikan 411 tinjauan bukti dari 277 topik.
Setelah mengerjakan strategi penelitian formal secara langsung dari
pertanyaan PICO, penulis worksheet meneliti, minimal, empat database,
perpusatakaan Cochrane (The Cochrane Collaboration, oxford, England), PubMed
(Perpusatakaan kedokteran nasional, Washington, DC), Embase (Elsavier B.V,,
Amsterdam, Netherlands), dan database internal dari artikel yang dibuat oleh ILCOR
sebelumnya serta siklus perkembangan pedoman dewal RJP ILCOR. Penulis
worksheet diminta untuk meninjau referensi ilmiah dari kata kunci artikel untuk
mengidentifikasi artikel lain yang terkait, dan penulis dianjurkan untuk meninjau
artikel lain yang tersitasi dari kata kunci penelitian yang ditemukan.
Penulis worksheet kemudian memasukkan data mengenai strategi penelitian
mereka, kriteria inklusi dan ekslusi dari artikel dan hasil penelitian awal untuk di
tinjau oleh ketua program unit kerja, para ahli di bidang worksheet dan ahli di bidang
evaluasi bukti sebelum mengajukan literature tinjauan mereka. Jika diperlukan,
strategi penelitian dimodifikasi dan diulang berdasarkan umpan balik dari para
peninjau. Strategi penelitian yang telah selesai didokumentasikan dalam worksheet
evaluasi bukti, proses ini menyediakan transparensi dan memungkinkan penulis
worksheet untuk menggunakan strategi yang sama dalam memperbaharui lieteratur
penelitian sebelum konferensi konsensus 2010. Artikel dapat disertakan dalam
tinjauan bukti hanya jika manuskrip yang telah rampung telah terpublikasi atau
diterima untuk publikasi pada peer-reviewed journal. Abstrak dan data yang belum
terpublikasi diekslusikan.
Tabel 1. Populasi, Intervensi, Kontrol, Outcome (PICO) Contoh pertanyaan
Tipe Pertanyaan Contoh pertanyaan dalam format PICO
Outcome
Diagnosa
Prognosis
Pada pasien dewasa dengan henti jantung (asistol, Pulseless
electrical activity (PEA), VT dan PF) (prehospital atau di
Rumah sakit) (P), apakah penggunaan vasopressor (epinefrin,
norepinefrin , lainnya) atau kombinasi vasopressor (l)
dibandingkan dengan tanpa penggunaan obat (atau sebagai
standar penggunaan regimen obat) ( C) , meningkatkan outcome
(contohnya ROSC, keselamatan hidup) (O) ?
Pada pasien dewasa dan pediatric yang dicurigai mengalami
henti jantung (prehospital atau di rumah sakit) (P), apakah ada
faktor (contohnya pemeriksaan klinis) (l), yang bertentangan
dengan standar pelayanan (C), yang meningkatkan kemiripan
dengan diagnosa henti jantung (yang berlawanan dengan
kondisi bukan henti jantung, contohnya pasca kejang,
hipoglikemia, intoksikasi) (O)?
Apakah pada dewasa uang mengalami henti jantung
(prehospital atau in hospital)(P), apakah menggunakan end-
tidal CO2 (contohnya nilai CO2 absolut atau perubahan
gelombang) (l), dibandingkan dengan tidak menggunakan end-
tidal CO2 (C), secara akurat dapat memprediksikan outcome
(contohnya ROSC, keselamatan hidup) (O)?
Klasifikasi Bukti (Evidence)
Setelah startegi penelitian di terima, penulis worksheet menentukan dan
meninjau setiap penelitian dan berhubungan. Setiap penelitian yang berhubungan
akan dicari agka level of evidence –nya (LOE) dan kualitas dari bukti. Sistem
klasifikasi angka LOE diperbaharui dari sistem yang digunakan pada proses 2005
berdasarkan skema klasifikasi tinjauan yang tersedia (lihat Tabel 2). Tingkat bukti
dikurangi dari 7 kategori pada tahun 2005 menjadi 5 pada tahun 2010 (lihat Tabel 3).
LOE dibagi subdivisi menjadi tiga kategori mayor, tergantung dari tipe pertanyaan
yang ditanyakan : intervensi, diagnosis, dan prognosis. Kualitas kategori bukti
dikurangi dari 5 kategori pada tahun 2005 menjadi tiga (baik, sedang, buruk) tahun
2010.
Tabel 2. ILCOR Level of Evidence (LOE)
Intervensi penelitian Uji prognostik
penelitian
Uji diagnostik Penelitian Level rekomendasi
AHA
LOE 1 : Randomized
controlled trials (RCTs) atau
meta-analisis RCTs
LOE 2 : penelitian
menggunakan kontrol
bersamaan tanpa randomisasi
yang nyata (contoh “pseudo”
randomized)
LOE 3 : penelitian
menggunakan kontrol
retrospektif
LOE 4 : penelitian tanpa
menggunakan kelompok
kontrol (contohnya; seri
kasus)
LOE 5 : penelitian secara
langsung berhubungan
dengan populasi/pasien yang
spesifik) contohnya
populasi/pasien yang
berbeda, model binatang,
atau model mekanis, dan
sebagainya)
Pendapat ahli
LOE P1 : penelitian kohort
(prospektif) (atau meta-
analisis dari penelitian
kohort) atau validasi dari
clinical decision rule (CDR)
LOE P2 : follow up dari
kontrol grup yang tidak
diterapi dalam RCTs (atau
metaanalisis dari follow up
penelitian) atau asal mula
CDR, atau validasi hanya
pada sampel terpisah
LOE P3 : Penelitian cohort
retrospektif
LOE P4 Seri kasus
LOE P5 L penelitian tidak
secara langsung berhubungan
dengan pasien/populasi
spesifik (contohnya
populasi/pasien yang
berbeda, model binatang,
model mekanik)
Pendapat ahli
LOE D1 : memvalidasi penelitian
kohor (atau metaanalisis dari
penelitian kohort tervalidasi) atau
validasi clinical decision rule
(CDR)
LOE D2 : penelitian cohort
explorasi (atau meta-analisis dari
follow up penelitian) atau asal
mula CDR, atau CDR tervalidasi
hanya pada sampel terpisah
LOE 3 :: peneltian kasus kontrol
diagnostik
LOE D4 : penelitian diagnostik
lapangan (tidak ada standar
referensi)
LOE D% L penelitian tidak
dilakukan secara langsung pada
pasien/populaso tertentu (contoh
pasien/populasi berbeda, model
binatang, model mekanik, dan
lain-lain)
Pendapat ahli
Level A
Level B
Level B
Level C
Level C
Level C
Beberapa karaketeristik dari setiap LOE ditentukan untuk mengarahkan penulis
worksheet. Contohnya termasuk metode randomisasi, blinding, kelompok yang
serupa dan penatalaksanaan yang sama pada semua kelompok. Instruksi lengkap untu
LOE dan kualitas bukti disediakan untuk penulis worksheet.7 Penulis worksheet juga
menuliskan ringkasan pendek dari masing-masing artikel termasuk LOE, kualitas
bukti, arahan dari efek outcome untuk setiap pertanyaan yang ditanyakan
(mendukung, netral, bertentangan) dan penilaian outcome. Penulis worksheet juga
mencatat dukungan industry untuk penelitian dan menuliskan satu atau dua kalimat
synopsis.
Kesimpulan Penulis Worksheet
Penulis worksheet menyimpulkan bukti dalam bentuk yang serupa dengan yang
digunakan jurnal systematic review. Menggunakan “grid” evaluasi bukti worksheet
dalam memposisikan penelitian-penelitian yang berhubungan dalam tiga dimensi
yang berbeda: LOE, kualitas, dan petunjuk dari efek. Pada bagian akhir dari template
worksheet, penulis menyimpulkan bukti, menulikan manfaat dan kekurangan dari
literature yang dipublikasikan tersebut. Pada akhirnya penulis worksheet mengajukan
draft konsensus berdasarkan pernyataan ilmiah dan draft rekomendasi
penatalaksanan.
Ahli Evaluasi Bukti dan berbagai Tinjauan Unit kerja
Beberapa tinjauan diselesaikan untuk masing-masing worksheet. Seperti yang
dituliskan di atas, strategi penelitian pertama kali ditinjau oleh ketuan unit kerja, dan
ahli di bidang worksheet untuk mengkorfirmasi keakuratan dan kelengkapan. Saat
strategi penelitian diterima, penulis worksheet dapat melaksanakan evaluasi bukti
secara bebas. Evaluasis bukti kemudia akan ditinjau lagi oleh ketua unit kerja dan ahli
worksheet, kemudia penulis diminta untuk merevisi bila diperlukan. Ahli evaluasi
bukti akan menerima setiap worksheet final. Tinjauan bukti harus diseleasikan pada
awal Agustus 2009, penyelidikan literatur diulangi sebelum Februari 2010 oleh
ILCOR konsensus internasional untuk RJP dan ECC ilmiah dengan konferensi
rekomendasi terapi sehingga setiap publikasi dapat diidentifikasi dan
kemudiandisatukan kedalam worksheet akhir.
Dari tahun 2007 sampai 2010, penulis worksheet menyimpulkan evaluasi bukti
untuk unit kerja mengguakan stadarisasi format presentasi, bahkan selama satu
sampai enam kali pertemuan tatap muka selama konferensi via web menggunakan
software Microsoft Live Meeting Collaboration. Ketua unit kerja biasanya meminta
penulis worksheet yang meninjau pertanyaan yang sama untuk bekerja sama setelah
peninjauan awal mereka, bahkan berdamai dengan interpretasi mereka yang berbeda
terkait bukti ilmiah atau mempertimbangkan penelitian tersebut diidentifikasi hanya
oleh satu penulis. Selama pertemua ini dan konferensi web, unit kerja mendebatkan
dan mendiskusikan bukti yang dipresentasikan oleh penulis worksheet dan
mengembangkan konsensus unit kerja akhir berdasarkan penryataan ilmia dan
rekomendasi terapi. Dimulai pada Mei 2009, worksheet disetujui oleh unit kerja akan
di tampilkan di internet untuk ditinjau oleh peninjau eksternal dan dikomentari oleh
komunitas resusitasi lebih luas.7 Penulis mengomentari transparansi dari conflict of
interest, jika ada, dan unit kerja dan penulis worksheet dengan teliti harus
mempertimbangkan komentar ini.
Tabel 2. Perbandingan level of Evidence (LOE) ILCOR antara tahun 2005 dan 2010
Tipe bukti Level 2005 Level 2010
Randomized clinical trials
Meta – analisis
Kontrol bersamaan
Kontrol retrospektif
Seri kasus tanpa kontrol
Model hewan/mekanik
Perhitungan dari data yang
dikumpulkan untuk tujuan
lainnya, analisa teori
1 atau 2
1
3
4
5
6
7
1
1 atau 2
2
3
4
5
5
Konsensus internasional tahun 2010 pada konferensi ilmiah
Tinjauan meuncak pada konferensi konsensus yang dilaksanakan tahun 2010
di Dallas, TX, Februari 2010. Total adala 313 ahli internasional dari 20 negara yang
menghadiri konferensi untuk mendiskusikan dan memperdebatkan tinjauan evaluasi
bukti yang dipresentasikan oleh penulis dan ahli worksheet yang diundang. Program
menyediakan waktu yang luas untuk diskusi terbuka dari setiap topik dengan
pendengar yang hadir. Sebelum pertemuan, masing-masing peserta menyelesaikan
formulir Conflict of Interest (COI) AHA. Kapanpun mereka berbicara, apakah orang
tersebut berbicara sesuai dengan jadwal presenter, panelis, atau moderator harus
bertanya atau berkomentar dari dasar, Pembicara mengenai transparansi COI
dipisahkan dari layar yang menampilan slide presentasi.
Secepatnya setelah konferensi, kelompok penulis Konsensus ilmiah ILCOR
menyusun, mendiskusikan, meninjau dan mengedit draft konsensus berdasarkan
pernyataan ilmiah dan rekomendasi terapi dari unit kerja untuk menciptakan ILCOR
International Consensus on CPR and ECC Sicence with Treatment Recommendation
2010, dipublikasikan secara simultan di Circulation8 dan Resuscitation9. Jika
kelompok penulis setuju akan rekomendasi terapi bersama, rekomendasi ini akan
dimasukkan ke dalam pernayataan konsensus ilmiah.
Perkembangan dari Pedoman AHA
Kelompok Penulis AHA
Pada tahun 2009 ketua dan anggota penulis AHA untuk masing-masing bab pada
pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2010 diangkat dan butuh untuk menyelesaikan
transparasi conflict of interest AHA yang ditinjau oleh staf AHA dan petugas AHA.
Ketua kelompok penulis dan kebanyakan dari anggota penulis perlu untuk
membebaskan beberapa conflict of interest yang berhubungan.
Setelah konferensi konsensus 2010, tujuh belas kelompok penulis AHA grup
mengembangkan 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC berdasarkan pernyataan,
sitasi dan rekomendasi terapi dari konsensus ilmiah ILCOR. Yang terpenting, 2010
ILCOR International Consensus on CPR and ECC science with Treatment
Recommendation menyimpulkan apa yang diketahui dari masing masing area subjek.
Rekomendasi terapi ILCOR mempersembahkan terapi berdsarkan dukungan bukti
terkait yang mendekati setiap masalah. Pedoman AHA 2010 untuk RJP dan ECC
memperluas detail mengenai bagaimana dan kapan terapi harus diberikan, dan
mereka menjelaskan persayaratan training bagi penyedia pelayanan kesehatan yang
memberikan terapi. Dewan resusitasi lainnya dari seluruh dunia melaksanakan proses
yang serupa untuk mengembangkan versi mereka dalam pedoman 2010.
Dalam mengembangakan pedoman ini, kelompok penulis menggunakan
sistem rekomendasi yang konsisten dengan yang digunakan oleh American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) berkolaborasi
dengan pedoman evidence-based (lihat tabel 4).10 Kelompok ini mewakili integrasi
bobot bukti ilmiah dengan faktor konstektual seperti penilaian ahli terhadap besarnya
keuntungan, manfaat atau efikasi, biaya, tantangan edukasional dan pelatihan, serta
sulitnya implementasi.
Klasifikasi rekomendasi AHA dan Level of Evidence
Umumnya untuk rekomendasi kelas 1, penelitian dengan tingkat prospektif
yang tinggi mendukung tindakan atau terapi, dan keuntungan secara substansial lebih
dipertimbangkan dibandingkan bahayanya. Sebagai pengecualian adalah tindakan
atau terapi dengan efek terapi yang jauh lebih besar yang mana konsensus ahli saja
mungkin cukup.11
Di bawah kondisi yang ideal seluruh rekomendasi RJP dan ECC harus
berdasarkan prospektif, randomisasi dan uji klinik terkontrol skala besar yang
menemukan efek terapi penting berdasarkan angka keselamatan jangka panjang dan
membawa label Kelas I, dalam realitas banyak pertanyaan yang diajukan melebih
yang sanggup di jawab oleh mereka, dan saat penelitian selesai dilakukan, biasanya
skalanya tidak besar, dan uji coba secara random pada subjek manusia. Sebagai
hasilnya, kelompok penulis sering dihadapi dengan kebutuhan untuk membuat
rekomendasi berdasarkan hasil uji coba terhadap manusia yang hanya melaporkan
outcome lanjutan, penelitian observasional retrospektif tanpa randomisasi, model
binatang atau perhitungan dari penelitian henti jantung terhadap subjek manusia yang
tidak mengalami henti jantung.
Untuk rekomendasi kelas IIa, bobot dukungan bukti yang tersedia yang
mendukung tindakan dan terapo, dan terapi kemudian dipertimbangkan layak dan
secara umum berguna. Rekomendasi secara umum diberi label kelas IIb saat bukti
hanya mencatat keuntungan jangka pendek dari terapi atau positif lemah atau
campuran keduanya. Rekomendasi kelas IIb ditentukan dengan istilah seeperti “dapat
dipertimbangkan” atau “mungkin bermanfaat” atau “sangat bermanfaat/
keefektifannya belum diketahui atau tidak jelas atau belum ditentukan.”
Rekomendasi kelas III disediakan untuk intervensi yang mana bukti yang
tersedia menunjukkan lebih banyak bahaya dibandingkan dengan kebaikan, dan para
ahli setuju agar intervensi harus dihindari.
Rekomendasi “Kelas lanjutan”, yang digunakan tahun 2005, tidak
diikutsertakan dalam pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2010. Eliminasi istilah “
Kelas Lanjutan” konsisten dengan klasifikasi rekomendasi ACCF-AHA. Saat grup
penulis AHA merasakan bahwa bukti saja tidak cukup untuk menawarkan
rekomendasi atau berlawanan dengan intervensi penggunaan obat, tidak ada
rekomendasi yang diberikan.
Level of Evidence yang digunakan oleh unit kerja ACCF/AHA dalam
mempraktikan pedoman menggunakan sistem alphabet (LOE A,B, atau C) untuk
mendeskripsikan kumpulan bukti yang mendukung rekomendasi yang diberikan,
sebagai perbandingan sistem numeric yang digunakan untuk evaluasi bukti ILCOR.
Secara umum, sekumpulan bukti level-A bermakna ada dua atau lebih penelitian
ILCOR LOE 1 dalam mendukung rekomendasi: beragam populasi telah dievaluasi,
atau data diperoleh dari sejumlah randomized clinical trials (RCTs) atau meta
analisis. Sekumpulan bukti Level-B menunjukkan bahwa sejumlah penelitian
pendukung adalah penelitian ILCOR LOE 2 atau 3: batasan populasi telah dievaluasi,
atau data diperoleh dari percobaan randomisasi atau non randomisasi tunggal.
Sekumpulan bukti level C berarti bahwa populasi sangat terbatas telah dievaluasi atau
hanya berupa konsensus pendapat dari para ahli, studi kasus, atau standar pelayanan
dari rekomendasi.
Manajemen potensial dari Conflict of Interest
Penolong bergantung pada proses perkembangan pedoman AHA ECC untuk
menyaring bukti ilmiah yang luas dan beragam kepada rekomendasi langsung tentang
bagaimana cara mengatur krisis emergensi. Mereka mempercayai bahwa pedoman
AHA 2010 untuk RJP dan ECC akan berdasarkan evidence based dan bebas dari bias
komersil. Dari penyusunan pedoman AHA untuk CPR dan ECC 2005, AHA dan
ILCOR mengadopsi prinsip manajemen conflict of interest (COI) yang luas.12,13 untuk
tahun 2010 prinsip ini direvisi untuk menyatukan pedoman COI terbaru yang
dikembangkan oleh AHA.14
Kebijakan COI yang direvisi mengatur seluruh proses perkembangan untuk
2010 ILCOR International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment
Recommendations dan 2010 Pedoman AHA untuk CPR dan ECC, termasuk seleksi
unit kerja ILCOR dan pemimpin serta anggota kelompok penulis, pemilihan
pertanyaan untuk tinjauan, pemilihan penulis worksheet, menulis worksheet,
presentasi dan diskusi worksheet, mendistilasinya kedalam 2010 ILCOR International
Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendation, and
development of the 2010 AHA Guidelines untuk CPR dan ECC, seluruh partisipan
melengakapi formulir AHA tentang penjelasan COI yang cukup lengkap secara
online dan memperbaharuinya setiap tahun dan saat perubahan muncul. Hubungan
dianggap tidak aktif jika mereka mengakhiri diatas 12 bulan sebelumnya terhadap
aktivitas AHA, konsisten dengan kebijakan AHA. Kebijakan mewajibkan seluruh
peserta untuk mengungkakan hubungan komersial, termasuk konsultasi persetujuan;
keanggotaan biro pembicara, hak paten atau kepemilikian intelektual; dana bantuan
dari industry atau yayasan; peranan sponsor industry, dewan pengurus keamanan
data, dan hubungan komersil lainnya. Setiap individu dengan hubungan komersil
tidak dipilih dalam melayani peranan untuk konflik yang mungkin mereka hadapi.
Karena potensi yang mereka miliki lebih besar untuk mempengaruhi diskusi
dan outcome mereka yang berada dalam posisi kepemimpinan (unit kerja atau
pemimpin grup penulis) dibawa terhadap standar yang lebih tinggi, tidak memiliki
hubungan komersial dengan masalah atau industri menurut diskusi dan tinjauan oleh
kelompok mereka. Konsisten dengan pedoman AHA yang baru untuk kepemilikian
manuskrip, 15 ketua kelompok menulis tidak memiliki hubungan industri yang saling
berkaitan, mayoritas anggota dari masing-masing grup penulis tidak memiliki
hubungan komersial yang penting, dan dua individu dengan hubungan dengan
kesatuan industry yang sama pula diizinkan untuk menjalankan tugas dengan
kelompok penulis yang sama (kebijakan ILCOR COI dapat ditemukan pada
http://ecccanadaheart.com/presenter.jhtml?.identifier=3033464). Peserta dengan
hubungan yang terbatas (contohnya , penelitian yang didanai industri) diizinkan untuk
berkomentar selama diskusi, dengan pengungkapan data yang lengkap secara
bersamaan terhadap hubungan mereka, namun mereka dibutuhkan untuk melibatkan
diri mereka dalam pemilihan dan penulisan mengenai masalah yang berkaitan dengan
hubungan tersebut untuk 2010 ILCOR International Consensus on CPR and ECC
Science With Treatment Recommendations and the 2010 AHA Guidelines for CPR
and ECC. Peserta dengan hubungan komersil langsung yang lebih (contohnya
konsultan, pemilik modal) dihalangi untuk berpartisipasi dalam membuat keptusan,
memilih atau menulis untuk setiap topik yang berhubungan dengan bisnis perusahaan
(Lihat 2010 ILCOR International Consensus on CPR and ECC Science With
Treatment Recommendation) secara detail terhadao proses pemilihan penulis
worksheet dan manajemen COI selama konferensi konsensus 2010).14
AHA menjalankan proses pedoman evidence-based yang paling trasnparan
dan bebas dari pengaruh. Untuk membantu dalam meningkatkan proses dimasa
depan, pembaca diminta untuk mengirimkan mereka pertanyaan, saran atau komentar
terhadap salah satu penulis yang mengawasi uapaya COI (jbilli@umich,edu).
Prosedur Pemilihan dalam Kelompok Penulis
Kelompok penulis memilih setiap rekomendasi yang terkandung dalam pedomen ini,
kecuali mereka mempunyai conflict of interest yang berkaitan dengan topik. Pada
konflik dari kasus tersebut, kelompok penulis tidak memberikan suara pada pemilihan
dan hal tersebut dicatat.
Integrasi ilmiah dalam Pelaksanaan Pedoman
Hasil akhir pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2010 tidak dimaksudkan
untuk diulang secara harfiah pada Konsensus internasional ilmiah karena dokumen
tersebut tersedia secara online 8,9 dan karena hasil akhir pedoman tersebut
mengandung tinjauan literatur yang lebih luas dari yang dibutuhkan.
Malahan, pedoman AHA 2010 untuk CPR dan ECC ini dimaksudkan untuk
menggambarkan interpretasi dari konsensus ilmiah oleh kelompok penulis AHA dan
anggota dari kepanitiaan ECC. Bila memungkinkan, Pedoman AHA untuk RJP dan
ECC harus sesuai dengan 2010 ILCOR international consensus on CPR and ECC
Science With Treatment Recommendation Statement, dan mereka menjadi referensi
publikasi ilmiah terkait. Bagaimanapun, pedoman AHA 2010 untuk RJP dan ECC
juga dibuat berdasarkan pertimbangan terhadap sumber daya lokal, pelatihan dan
edukasi, menyediakan sistem pelayanan kesehatan, efektifitas biaya. Terjemahan
tersebut sering harus menyeimbangkan pengakuan dari keterbatasan sistem dengan
usaha untuk menyokong pelayanan untuk meningkatkan keselamatan dari henti
jantung.
Kesimpulan
Kesimpulannya, proses tinjuan bukti telah mencoba untuk menyediakan
tinjauan sistematik (systematic review) dari literature ilmia menggunakan metode
apriori tertentu, setiap detail dan langkan dari tinjauan literature dibuat sacara
transparan dan mudah dilaksanakan. Opini eksternal dan kritik dari komunitas sangat
bernilai, dan produk ahir mewakili kombinasi tenaga kerja ratusan peserta.
Tabel 4. Level of Evidence AHA 10
Ukuran efek terapi
Kelas I
Keuntungan >>> Risiko,
Prosedur/ pengobatan harus
dilakukan/diberikan
Kelas IIa
Keuntungan >>
Risiko
Penelitian tambahan
dengan fokus
objektif diperlukan
Pelaksanaan
prosedur atau
pemberian
pengobatan layak
diberikan
Kelas IIb
Benefit ≥ Risiko
Penelitin tambahan
dengan objektif
lebih luas
dibutuhkan,
penambahan data
mungkin bermanfaat
Prosedur/pengobatan
dipertimbangkan
Kelas III
Risiko ≥ keuntungan
Prosedur/pengobatan
tidak boleh
dilakukan atau
diberikan karena
tidak bermanfaat dan
mungkin berbahaya
Level A
Populasi
beragam di
evaluasi*
Data
diperoleh
dari
randomized
clinical
trials
multipel
atau meta
analisis
Merekomendasikan
bahwa prosedur atau
pengobatan berguna
atau efektif
Bukti yang memadai
dari uji randomisasi
multipel atau
metanalisis
Rekomendasi
berlaku terhadap
pengobatan dan
prosedur yang
berguna/efektif
Beberapa bukti
yang berlawanan
dari uji coba
randomisasi
multipel atau
meta analisis
Manfaat/efikasi
rekomendasi
kurang ditentukan
Bukti yang
berlawanan jauh
lebih besar dari
uji randomisasi
multipel atau
meta analisis
Rekomendasi
dari tindakan
atau
pengobatan
tidak
bermanfaat/ef
ektif dan
mungkin
berbahaya
Bukti yang
cukup dari uji
randomisasi
multipel atau
meta analisis
Level B
Populasi
yang
terbatas
dievaluasi*
Data
diperoleh
dari uji coba
Rekomendasi bahwa
prosedur atau
pengobatan berguna
atay efektif
Bukti dari uji
randimisasi tunggal atau
penelitian non
randomisasi
Rekomendasi
dalam hal
pengobatan dan
prosedur
bermanfaat atau
efektif
Beberapa bukti
yang berlawanan
Kegunaan
/efikasi
rekomendasi
kurang ditetapkan
Perbedaan bukti yang
lebih besar dari uji
coba randomisasi
tunggal atau penelitian
Bukti dari uji
randomisasi
tunggal atau
penelitian non
randomisasi
randomisasi
tunggal atau
penelitian
non
randomisasi
dari uji
randomisasi
tunggal atau
penelitian non
randomisasi
non random Bukti dari
setiap uji
randomisasi
tunggal atau
penelitian non
randomisasi
Level C
Populasi
sangat
terbatas*
Hanya
berasal
dari
konsensus
yang
merupakan
pendapat
para hari,
studi kasus
dan
standar
pelayanan.
Rekomendasi bahwa
prsedur atau
pengobatan berguna
atau efektif
Hanya pendapat para
ahli, studi kasus atau
standar pelayanan
Rekomendasi
terhadap
pengobatan atau
tindakan
bermanfaat atau
efektif
Hanya berasal
dari pendapat
ahli yang
berbeda studi
kasus dan
standar
pelayanan
Manfaat atau
efikasi
rekomendasi
kurang
ditetapkan
Hanya berasal
dari pendapat
ahli yang
berbeda, studi
kasus atau
standar
pelayanan
Rekomenda
si bahwa
prosedur
atau
pengobatan
tidak
bermanfaat/
efektif dan
mungkin
berbahaya
Hanya
pendapat
ahli, studi
kasus atau
standar
pelayanan
Menyarank
an susunan
untuk
rekomenda
si
penulisan1
Harus
Direkomendasikan
Diindikasikan
Berguna/
efektif.menguntungkan
Layak
Bisa jadi bermanfaat
efektif dan
menguntungkan
Mungkin bisa
direkomendasikan
atau diindikasikan
Dapat
dipertimbangkan
kelayakannya ,
manfaat dan
efektifitasnya masig
belum
diketahui/belum
jelas/belum pasti
atau belum
ditentukan
Tidak
direkomendasikan
Tidak diindikasikan
Tidak
bermanfaat/efektif/m
menguntungkan,
bisa berbahaya
*Data tersedia dari untuk uji klinis atau daftar mengenai kegunaan/efikasi dari subpopulasi yang berbeda,
seperti gender, usia, riwayat mengalami diabetes, riwayat infark miokard sebelumnya, riwayat gagal jantung,
dan penggunaan aspirin sebelumnya, Rekomendasi dengan dengan level evidence B atau C tidak menyatakan
secara langsung bahwa rekomendasi tersebut lemah. Banyak pertanyaan klinis penting yang dibahas pada
pedoman tidak dberasal dari uji klinis. Meskipun uji coba randomisasi tidak tersedia , ada banyak konsensus
klinis yang jelas bahwa uji tertentu berguna dan efektif.
Pada tahun 2003, unit kerja ACCFAHA dalam pelaksanaan pedoman mengembangkan daftar yang dari
susanan yang disarankan untuk menggunakan rekomendasi tulisan. Seluruh rekomendasi pedoman telah
ditulis dalam kalimat yang lengkap dari pemikiran para ahli, rekomendasi tersebut, apabila dipisahkan dan
diperkenalkan terpisah dari sisa dokumen lain (termasuk headings diatas setelan rekomendasi), akan masih
menyampaikan makna penuh dari rekomendasi. Diharapkan hal ini akan meningkatkan para pembaca secara
keseluruhan terhadap pedoman dan mengizinkan pertanyaan dari berbagai tingkat rekoemdasi individu.