Kalp Yetmezliği ve Dirençli Ödem · (ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report.) Dispne Pulmoner ödem (X-RAY) Raller Periferik ödem İstirahatte dispne) ADKY de

Dr. Mustafa GÜLLÜLÜ

Kalp Yetmezliği ve Dirençli Ödem TedavisindeUltrafiltrasyon

89%

74%

67% 65%

34%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Any Dyspnea Pulmonary

Congestion (CXR)

Rales Peripheral Edema Dyspnea at Rest

(ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report.)

Dispne Pulmoner

ödem (X-RAY)

Raller Periferik

ödem

İstirahatte

dispne

Yata

n H

ast

a (

%)

ADKY de Primer Hedef konjesyondur

• Semptom ve bulguları oluşturur• Artmış mortalite ile ilişkilidir• Kardiyak boşlukları dilate ederek

-Nörohormonal aktivasyon-Remodeling-Mitral kapak bozulması-Subendokardial iskemi-Aritmiler

• Organ konjesyonu-Renal konjesyon---böbrek yetmezliği

KY’de Diüretik Kullanımını Sınırlayan

Ana Faktörler

Böbrek Fonksiyonlarının Bozulması

Diüretik Direnci Gelişmesi

Bazal Renal Disfonksiyon ve Kötüleşen Renal Fonksiyon (KRF) KY Hastalarında

Mortalteyi Artıran Belirteçlerdir

Odds

rati

o (

95% C

l)

20

10

5

2

1

0.5

sKreatinine ≤1.2 1.2-2.0 ≥2.0 ≤1.2 1.2-2.0 ≥2.0

KRF (>0.3mg/dL) yok yok yok var var var

De Silva, R. et al. Eur Heart J 2006 27:569-581

Serum Kreatinini Artırmaya Başladığında

Volum durumunu kontrol et

KB’nı kontrol et

Böbrek problemini araştır

(Obstrüksiyon, proteinüri, intertisyel nefrit)

Vazodilatatör veya inotropları düşün

Ultrafiltrasyonu düşün

Diüretik Direnci Nedenleri

Nörohormonal aktivasyon

Volum kaybı sonrası Na+’un rebound emilimi

Distal nefronda gelişen akım hipertrofisi

Tubuler sekresyonun azalması

(Böbrek Yetmezliği, NSAID)

Azalmış böbrek perfüzyonu (Düşük output)

İlaçlarla uyumsuzluk

Aşırı Na alımı (İdrarla atılan Na+ 100 mEq ↑ ise)

Hipotansiyon

Hipoalbuminemi

Na ve su alımı kısıtlanmalı

Diüretiğin doz ve sıklığını İV ve infüzyon ile

Furosemid + Tiazid + Spirinolakton kombinasyonu

ACE inhibitörü dozunu azalt

Dopamin (kardiyak Outputu artırmak için)?

Ultrafiltrasyon

Matvani et al. Circulation 1992:86:439

Diüretiğe Direnç Gelişmesi Durumunda

Ultrafiltrasyonun Avantajları

Diüretiğe cevapsızlık durumunda sıvı atılımı için

ilave bir yöntemdir

İstenen miktarda ve hızlı sıvı çekilmesine

(500 ml/saat ↑) müsaade eder

İV sıvı replasmanı ve parenteral beslenmeye

imkan tanır

İzotonik sıvı çekimi yapıldığı için ilave elektrolit

bozukluğu yapmaz

Nörohormonal sistem üzerine daha az etkili ?

Renal venöz konjesyonda azalma

KAN

Hastaya Hastadan

Ultrafiltrat

Replasman sıvısı

Ultrafiltrat Ultrafiltrat

Ultrafiltrat

Filtre

1. Adım

2.Adım

3. Adım

Ekstraselüler Sıvıİntraselüler Sıvı

Sıvı Hareketi

Ozmolalite

300 mosmo/kg

Ozmolalite

300 mosmo/kg

Plazma onkotik

basıncında artış

su ve

solütlerin

İzosmotik kaybı

Ultrafiltration Versus Usual Care for

Hospitalized Patients With Heart Failure

The Relief for Acutely Fluid-Overloaded

Patients With Decompensated Congestive

Heart Failure (RAPID-CHF) Trial

Çok merkezli randomize kontrollü çalışma (n=40)

Dekompanse KY ile hastaneye yatan hastaların

(24-48 saatlik) 20’si UF 20’si Standart tedavi

UF 8 saatlik peryotla kısıtlanmış

Bart et al. JACC 2005; 46:2043-46

RAPID-CHF Çalışması

24 saatlik sıvı kaybı:

UF gr: 4650 ml Standart gr: 2838 ml p=0,001

Kalp hızı, KB ve elektrolitlerde gruplar arasında

anlamlı değişiklik yok

48 saatlik peryotta:

Dispne ve KY semptomları UF grubunda,

Standart gruba göre anlamlı iyileşmişti

Kilo kaybı (24 saatte)

UF grubunda 2,5 kg Standart grupta: 1,86 kg (p= 0,24)

Sonuç: Erken uygulanan UF dekompanse KY’sinde

iyi tolare edilebilen yararlı bir yöntemdir

Bart et al. JACC 2005; 46: 2043-2046

RAPID-CHF Çalışması

Early Ultrafiltration in Patients with

Decompensated Heart Failure and

Observed Resistance to Intervention

with Diuretic Agents

The EUPHORIA Trial

Tek merkezli, prospektif (n= 20) çalışma

Diüretik direnci gösteren dekompanse KKY’li hastalarda

UF’nun hospitalizasyon süresi üzerine etkinliği ve

emniyetinin araştırılması

UF yatışın ilk 12 saati içinde

(İV diüretik veya vasoaktif ilaç uygulamadan)

Takip: 3 ay sürdürüldü

Costanzo et al. JACC 2005; 46: 2047-2051

EUPHORİA Çalışması

Klinik Bulgu/Semptom

UF-Öncesi n (%)

Çıkış

n (%)

30. Gün

n (%)

90. Gün

n (%)P

Periferik ödem 16 (% 80) 13 (% 65) 12 (% 63) 7 (% 63) 0.008

Ascites 19 (% 95) 15 (% 75) 8 (% 40) 9 (% 45) 0.002

Akciğerde raller 13 (% 65) 6 (% 30) 1 (% 5) 4 (% 20) 0.021

PND 15 (% 75) 8 (% 40) 3 (% 15) 4 (% 20) 0.006

Jug. Ven. Dol 19 (% 95) 17 (% 85) 13 (% 65) 6 (% 30) 0.0005

Sakral ödem 7 (% 35) 8 (% 40) 1 (% 5) 0 (% 0) 0.03

Costanzo et al. JACC 2005; 46: 2047-2051


Ortalama Ağırlık

Costanzo et. al. JACC 2005;46:2047-2051 (n=20)

Pre-UF Çıkış 30 Gün 90 Gün

P = 0.006*

Ağır

lık (

kg)

120

100

80

60

40

20

0


Ortalama Hesaplanmış Kreatinin Klirensi

Costanzo et. al. JACC 2005;46:2047-2051 (n=20)

Pre-UF Çıkış 30 Gün 90 Gün

P = 0.161*

CrC

l (m

L/m

in)

60

50

40

30

20

10

0


Sonuçlar

Hipervoleminin klinik semptom ve bulguları

iyileşmiştir

Çıkışta ortalama kilo kaybı 6 kg.

Ağırlık ve Minnesoto KY yaşam skoru üzerine olumlu etki

UF’den sonra, 30. ve 90. günlerde de sürmüştü.

UF öncesi üç ayda KY nedenli 10 kez hastaneye yatış

UF sonrası üç ayda KY nedenli 1 kez hastaneye yatış


Diüretiğe dirençli ve hipervolemik KY’li hastalarda

İV diüretiklerden önce uygulanan UF etkili- güvenli

olarak yatış süresini ve hastaneye tekrar

yatışı azaltmaktadır


Journal of the American College of Cardiology

Vol. 49, No. 6, 2007

Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure

Maria Rosa Costanzo, MD, FACC, Maya E. Guglin, MD, FACC, Mitchell T. Salzberg,

MD, FACC, Mariell L. Jessup, MD, FACC, Bradley A. Bart, MD, FACC, John R.

Teerlink, MD, FACC, Brian E. Jaski, MD, FACC, James C. Fang, MD, FACC, Erika

D. Feller, MD, FACC, Garrie J. Haas, MD, FACC, Allen S. Anderson, MD, FACC,

Michael P. Schollmeyer, DVM, Paul A. Sobotka, MD, FACC, and the UNLOAD Trial

Investigators

UNLOAD Çalışması

200 Akut Dekompanse Hipervolemik KY Hasta

48 saatlik UF (n= 100)

(Vena-Venöz UF)

Yoğun İV Diüretik

(n= 100)


Etkinlik

48. saatte ağırlık kaybı

48. saatte dispne skoru

Güvenlik

8,24,48,72 h., çıkış 10, 30 ve 90. günlerde

üre, kreat. ve elektrolit değişiklikleri

48 h. esansındaki hipotansiyon atakları

Primer Son Noktalar

48. h, 30. gün, 90. günlerdeki BNP seviyeleri

Çıkış ve takipte NYHA evresi, Minnesota KY yaşam skoru

UF veya standart uygulama sonrası diüretik dozları

KY sebebiyle

Tekrar hastaneye yatış oranı

Hastaneye yatış mutlak sayısı

Hastaneye yatış günü

Sekonder Son Noktalar


Metod

Randomizasyon(ilk 24 saatte)

2 gr/gün Na ve 2000 ml sıvı kısıtlaması

Oral diüretikler kesildi

ACE-İ, ARB, Blokerler ve Digoxin’e devam edildi

UF hızı 500 cc/saat üzerinde

Sıvı çekimi miktarı hekimce belirlendi

UF esnasında İV diüretik kullanılmadı

UF Kolu

Standart Bakım Kolu

Bolus veya devamlı infüzyon şeklinde İV diüretikler

İV dozlar günlük PO dozun en az günde 2 kez uygulanması


Costanzo et al. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute

Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:675-83.

6

5

4

3

2

1

0

Ultrafiltration Standard Tedavi

m = 5.0, CI +/- 0.68 kg

(N = 83)

m = 3.1, CI +/- 0.75 kg

(N = 84)

p = 0.001

Primer Son Nokta: 48 Saatte Ağırlık Kaybı

Ağır

lık K

aybı(k

g)

Ultrafiltrasyon Standart Tedavi

Net

Sıv

ı Kaybı(

Lit

re)

5.5

5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

m = 4.6, CI ± 0.29 litre

(N = 81)

m = 3.3, CI ± 0.29 litre

(N = 82)

P = 0.001

48. Saatte Net Sıvı Kaybı

7

6

5

4

3

2

1

Ultrafiltrasyon Standard Tedavi

m = 6.4, CI +/- 0.11

(N = 80)m = 6.1, CI +/- 0.15

(N = 83)

p = 0.35

Primer Son Nokta: Dispne Skor

Dis

pne S

koru



Kalp Yetmezliğinden Dolayı

Hastaneye Yatmama Oranı

100

80

60

40

20

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Günler

KY’d

en H

ast

aneye T

ekra

r

Yatm

am

a O

ranı

p = 0.037

Ultrafiltrasyon (16 Olay)

Standard Tedavi (28 Olay)



Sekonder Son Noktalar Etkinlik

Gruplarda benzer iyileşmeler olmuştu

BNP seviyesi

NYHA Evresi

Minnesota KY yaşam skoru

6 dakikalık yürüme mesafesi


8 saat 24 saat 48 saat 72 saat Çıkış 10 Gün 30 Gün 90 Gün

1

0.9

0.8

0.6

0.7

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

p > 0.05 tüm zamanlarda

Seru

m K

reati

nin

Değiş

imi(m

g/dl) Ultrafiltrasyon Standard Tedavi

Primer Son Nokta Güvenlik



CARRESS-HF Çalışması

188 Akut Dekompanse Hipervolemik KY li

ve Renal Fonksyonları kötüleşen Hasta

40 saatlik Fix 200ml/h UF (n= 94)

(Aquadex sistem 100)

Farmakolojik tedavi (n= 94)

İV Diüretik

Gruplar demografik ve komorbitide açısından benzerdi

Bazal kr farmakolojik grupta 1,9 UF grubunda 2,09mg/dl

Kr>3,5mg/dl dışlama kriteri

Birincil sonlanım: 96. saatte skreatinin ve kilo değişimi


CARRESS-HF Çalışması 96. Saatte

sKreat. Değişimi:UF grubunda +0,23Farm grubunda -0,04 p=0,003

Ağırlık Kaybı:UF grubunda 5,8 kgFarm grubunda 5,7 kg

Yan etki:UF grubunda daha fazla

Erken Sonlanım.

CUORE ÇALIŞMASI

CUORE ÇALIŞMASI

Unload çalışmasına benziyor

Avrupa, RCT, Renal kötüleşme beklenmedenMedikal tedavi+ erken UF-yalnız medikal tedavi ile karşılatırılmış

n=56 (2ayda >4kg ağırlık artışlı ADKY)

UF:168-485ml/saat 19±10 saat Medikal tedavi: Serbest

Kilo Kaybı: UF kolunda 7,9kg Med.Ted kolunda 7,5kg p=0,75

1 yıl içinde Hastaneye yatış UF kolunda az p=0,002

6. ayda: UF kolunda; sKr, Kilo, Diüretik dozu stabilMed Ted kolunda; artmış

AVOİD-HF ÇALIŞMASI


Erken UF+Etkin Medikal tedavi &- Etkin Medikal Tedavi n:224

UF: 50-300ml/saat (138ml/saat) -70 saat

Medikal tedavi: Carress çalışmasındaki gibi

Birincil sonlanım:90 gün içinde gelişen KY

Total volüm kaybı: UF: 18,7 L Med T: 14 L p=0,02

Net volüm kaybı: UF: 12,9 L Med T: 8,9 L p<0,01

Renal fonk.sKr artışı : UF: +0,09 Med T: +0,05 p=0,88


1. ayda KY nedenli rehospitalizasyon %9,5 - %24 p=0,03

UF kolunda Hastanede yatış süresi daha kısa

UF kolunda yan etki daha fazla

UF Tedavi sonuçları UNLOAD çalişmasında UF kolunda • Net sıvı kaybı daha fazla• 90 günlük takipte hastaneye yatış daha az

CUORE çalışmasında UF kolunda • Net sıvı kaybı benzer• 1 yıl içindeki hastaneye yatış daha az

AVOİD çalışmasında UF kolunda • Net sıvı kaybı daha fazla• KY `e kadar geçen süre 2 kat daha az ama anlamlı değil, • Yan etkiler daha çok

CARRESS-HF Çalışmasında UF kolunda• Net sıvı kaybı benzer• Renal fonksiyonlarda kötüleşme (+0,2mg/dl), • Yan etki daha fazla

SONUÇ:??

2015 yılı, Toplam 613 vaka Diüretik T ve UF karşılaştıması:

48. saatte UF kolunda vücut ağırlığı anlamlı az p<0,001

sKr, ve mortalitede fark yok

2016 yılı, AKY de UF nin rolünü

tanımlayan metaanaliz

Toplam 771 vaka:376 Med. T ,375 UF

Ağırlık kaybı (24-96h) UF grubunda daha fazla p<0,01

Net sıvı kaybı (36-96h) UF grubunda daha fazla p<0,01

Ağırlık kaybı ve net sıvı kaybı

Renal fonksiyon

675 vaka 334 UF,341 kontrol

sKreatinin değişimi (36-96h)

sKreatinin değişimi gruplar arasında farklı değildi. P=0,48

Rehospitalizasyon ve Mortalite

Rehospitalizasyon için 4 çalışmada (60-90gün) veri var Rehospiatalizasyon UF grubunda daha az p=0,02

Mortalite 6 çalışma 730 vakada (364 UF, 366 med)Mortalite farklı değil p=0,89

UF ile daha yüksek Na klirensi oluştuğu görüşü hakim

Varsayımlar:

UF, med tedaviye eşit veya daha fazla sıvı kaybı oluşturmakta !

İdrar Na konsantrasyonu UF ve diüretik alanlarda benzer !

Buna rağmen UF, Diüretiğe göre KY` de niçin daha

belirgin faydalı değil ?

RCT –ADKY çalışmasında :

UF grubu Diüretik grubu P

İdrar Na kons. 26 mmol/L 85 mmol/L <0,05

Total Na atılımı 1,216 mmol 1,168 mmol NS

Hasta başına atılan Na 91 mmol/L 85 mmol/L NS

Bu sonuçlar gösteriyorki UF ile medikal tedaviye göre daha fazla Na

klirensi sağlandığı varsayımdan öteye geçmiyor .

Chung ES,Korean Circ J 2014;44:156-161


Medikal Tedavi UF

İdrar İdrar Ultrafiltrat1. Gün L 2,8 1,6 1,552. Gün L 3,35 1,15 2,753. Gün L 3,3 1,05 1,854. Gün L 2,8 1,3 1,05Toplam L 12,25 5,1 + 7,2Toplam L 12,25 12,3

Na Kons mmol. 85 26 138Total Atılan Na 1,041 133 + 994Total Atılan Na 1,041 1,127

Mentz RJ.ve ark. Önceki çalışmaların aksine gösterdiler ki;

UF , Diüretik tedaviye göre PRA ni artırmakta• Azalmış İV volüm,• İntraselüler azalmış klor JGA renin salgısını artırır

UF esnasında FF artar ve Prox Tub Na reab. nu artırır

İV volüm azaldığı için natriüretik peptit sek. azalır

Bu nedenlerle UF tedavisi esnasında idrar Na atılımı azalır

Mentz RJ, JACC Heart Fail. 2015;3:97-107

ADKY nde UF ile İlgili Klavuz Önerileri

HFSA• UF diüretiğe alternatif olarak düşünülebilir(B)

ACC/AHA• Class II B• UF aşikar volüm yükü olan hastalara uygulanabilir ( B)• UF dirençli konjesyonu olan hastalara uygulanabilir (C)

ESC• UF dirençli konjesyonu olan hastalara uygulanabilir

ADKY de Diyaliz

ADKY li hastada ABY daha ilerlerse KDIGO nun tavsiyesi UF yerine diyafiltrassyon

Perikardit

Plörit

Ansefalit

Hiperkalemi

Ciddi metb. Asidoz

Ciddi üre-kreatinin artışı durumlarnda

İnfüzyon pompası

Diyalizat

Ven

Arter

Heparin

Hemofilter

Diyaliz sıvısı

KAN

DİYALİZAT

Hastaya Hastadan

Diyaliz sıvısı Diyalizat+UF

Üre Kreatinin

Diyalizer

1. Adım

2. Adım

3. Adım

Ekstraselüler Sıvıİntraselüler Sıvı

Sıvı Hareketi

Ozmolalite

320 mosmo/kg

Ozmolalite

320 mosmo/kg’dan

290 mosmo/kg’a

düşmektedir.

Üre ve

sıvı

kaybı

ABY li yoğun bakım hastalarında survey ve diyalizsiz yaşam süresi açısından RRT modaliteleri arasında fark ortaya konamamıştır

• Hemodiyaliz• Periton diyalizi• Sürekli yavaş akımlı diyaliz yöntemleri için

Lokal şartlarEkipmanHastanın hemodinamisiABY veya dekompanse KBY olup olmadığına göre karar verilir

KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI. Kidney İnt.Suppl. 2012:2

ADKY de Diyaliz

Metanaliz ve derlemede ABY li hastalarda sürekli yavaş akımlı RRT uygulanan grupta daha az SDBY geliştiği bildirildi

• Daha yavaş solüt klirensi ve sıvı çekimi• Daha az Hipotansiyona • hemodinamiyi daha az bozması

Schneider AG. Et al. İntensive Care Med.2013:39:987-997

Uzamış intermitten HD (Düşük etkinlikli HD) ABY için diğer bir metottur

• Cerrahi YBÜ deki ABY li hastalarda Uzamış İHD ile sürekli yavaş akımlı HF nunhemodidamik parametreler ve 90 günlük mortalite üzerine etkileri benzer

• Maliyet ve Hemşire bakım süresi açısından uzamış İHD daha avantajlı

Schwenger V. et al. Crit. Care 2012:16:R140

ADKY de Diyaliz

ADKY de Diyaliz

Periton Diyalizi:

• Damar yolu gerektirmemesi• Myokardı deprese edici sitokinleri temizlemesi (TNF,IL-1,ANP,MDF)• Hemodinamiği bozmaması avantajları

Küçük gruplarda fonksiyonel kapasitede düzelme ,hospitalizasyonda azalma bildirilmiş

48 normal renal fonksiyonlu diüretik direnci gelişen KY li hastada PD ile olumlu sonuçlar bildirilmiş

Bertoli SV. Perit. Dial. İnt 2014:34.64-70

SONUÇ:Ultrafiltrasyon

ADKY`de; volüm yükü artışında

Diüretiğe direnç durumunda

Böbrek yetmezliği geliştiğinde

Hospitalize KY hastalarında yararlı olabilir

Cevaplanması Gereken SorularKesin endikasyon parametreleri ne?Reçeteleme nasıl olacak?Monitorizasyon nasıl sağlanacak? Tedaviyi kesme parametreleri ne olacak?Diüretiklerle birliktemi kullanılacak?

Documents

Kalp Yetmezliği ve Dirençli Ödem · (ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report.) Dispne Pulmoner ödem (X-RAY) Raller Periferik ödem İstirahatte dispne) ADKY de