KAN KÜLTÜRÜ SıK YAPıLAN HATALAR

Alpay Arı

S.B.Ü. İzmir Bozyaka EAH

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

Sunum planı

■ «Hatalar» ne demek?

■ Endikasyon var mı?

■ Antibiyotik kan kültürüne karşı

■ Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman?

■ İzlem kültürleri ne zaman?

■ Kontaminasyonu nasıl engellerim?

■ Kan aldık biraz ne yapalım?

■ Nasıl laboratuvara ulaştıralım?

■ Sonuç çıktı ama ne demek anlamadım?

Gerçek yaşam (A hastanesi anketi)

■ Hemşireler ■ Hekim

30%

31%

28%

11%

SAYI:161

DAHİLİ

CERRAHİ

YOĞUNBAKIM

ACİL SERVİS

55% 24%

7%

14%

SAYI:42

DAHİLİ

CERRAHİ

YOĞUN BAKIM

ACİL SERVİS

Hatalar

■ Hata: (TDK)

– Yanılmadan doğan durum, yanılma, yanılgı, yanlış, yanlışlık.

– Bilmeyerek ya da istemeksizin yapılan yanlışlık, yanılma.

– Suç, günah, kusur, kabahat

■ Sonradan GEREKSİZ olduğu düşünülebilecek yada DAHA İYİ YAPILABİLECEK İKEN YAPILAMAYAN işler HATA olmayabilir

■ HATALARI DA GEREKSİZ/EKSİK İŞLEMLERİ DE

– Bilgisizlik

– Zorunluluklar

– Belirsizlikler

■ Sunumda bu nedenle hata kavramı her zaman «suç işlemek» olarak değerlendirilmemelidir

Kan kültürü alma endikasyonları

■ İnfeksiyonlarda bakteremi olasılığı

– Düşük (<%14)

■ Sellülit

■ Toplum kaynaklı pnömoni

– Orta (%19-25)

■ Pyelonefrit

– Yüksek (%38-69)

■ Sepsis ve septik şok

■ Menenjit

■ Endovasküler infeksiyonlar

Coburn 2012. JAMA

Anket. İnfeksiyonlarda Bakteremi olasılığı

■ Hekimler

203

46

252

0

DOĞRULAR YANLIŞLAR

BAKTEREMİ BİLGİSİ

CEVAP BEKLENTİ

Anket. İnfeksiyonlarda Bakteremi olasılığı

■ Hekimler

33%

67%

Yanlışlar

Orta/yüksekbakteremi:15

Düşük bakteremi:31

Anket. Hangi ateşle seyreden infeksiyonlarda kan kültürü alalım

176

18

210

84

DOĞRULAR YANLIŞLAR

KLİNİK ENDİKASYON

CEVAP BEKLENTİ

Kan kültürü alma endikasyonları

Hangi kriterler kan kültür pozitifliği oranını artırabilir

■ Majör kriterler (3 puan)

– Endokardit şüphesi

– Kalıcı katater

– 39,40C üzeri ateş

■ Minör kriterler (1 puan)

– Ateş: 38,3- 39,30C

– Yaş > 65

– Titreme

– Kusma

– Hipotansiyon (sistolik < 90 mmhg)

– Beyaz küre > 18000/mm3

– Band formu > %5

– Trombosit < 150 000/mm3

– Kreatinin > 2 mg/dl Shapiro 2008 J Emerg Med

Kan kültürü alma endikasyonları

■ Hangi kriterler kan kültür pozitifliği oranın artırabilir

– Pnömoni şiddet indeksi > 4-5

– Prokalsitonin 2 ng/ml

– SIRS

– Albumin

– CRP 40 IU/ml

– .

– .

– .

Kan kültürü alma endikasyonları

■ Hangi infeksiyonlarda kan kültüründen sonuç beklentimiz var

– Sepsis

– Sebebi bilinemeyen ateş

– Osteomyelit

– Menenjit

– Pyelonefrit

– Yoğun bakım hastaları

– Endokardit

– Nötropenik ateş

Kan kültürü alma endikasyonları

■ Hangi infeksiyonlarda kan kültüründen sonuç beklentimiz var + güçlü diğer tanısal kültür olasılığı

– Sepsis Lokalize infeksiyon

– Sebebi bilinemeyen ateş Lokalize infeksiyon

– Ostemyelit Kemik ya da komşu yumuşak doku örnekleri

– Menenjit BOS kültürü

– Pyelonefrit İdrar kültürü

– Yoğun bakım hastaları Diğer kültürler

– Endovasküler infeksiyon -------

Kan kültürü alma endikasyonları

■ Bakteremi beklentimiz

– İnfeksiyon kaynağı

– Klinik durum

■ Kliniğe özel kan kültürü ihtiyacımız

– Osteomyelit

– Endokardit

– Sebebi bilinmeyen ateş

– .

– .

– .

Anket. Endikasyon

194

15

252

84

DOĞRULAR YANLIŞLAR

Endikasyon bilgisi

CEVAP BEKLENTİ

Anket. Endikasyon yanlışları

8; 62% 3; 23%

2; 15% Her ateşte

Lökositozda

Her ateş ve herlökositozda

Kan kültürü alma endikasyonları. Kan kültürü alım sayısında artış

■ Etkenler

– İnfeksiyon kontrol programı varsa kültür alma sayısı artar

– Kültür almak almamaktan iyidir??

– Bilgi eksikliği!!!!

■ Olumsuzluklar

– Sonuç olasılığı düşük kan kültürü alım sayısı artar

– Hatalar artar

Her ateş yüksekliği kan kültürü alma

endikasyonu oluşturmaz

Kan kültürü alma endikasyonları

■ Hangisini söylemek daha doğru

– Fazla sayıda kan kültürü almak hata (mı) dır?

– Fazla sayıda gereksiz kan kültürü almak klinisyenin uygun algoritmlerle yönlendirilmesi ile azaltılabilir?

Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!! ■ Kesin biçimde kültür sonuçlarını etkiler

■ Acil servislerde genel sorun (ön yargı)

■ Hata mı?

– Perifer hastanelerde kan kültürü alımında lojistik güçlük olabilir

– Klinisyen tablonun ağırlığı nedeniyle acele edebilir (hata??!!)

– Hasta zaten oral antibiyotik kullanmakta iken gelmiş olabilir

Grece 2001 CID

Anket. Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!!

■ Hekimler

35; 80%

9; 20%

ANTİBİYOTİK VERECEKSEM KAN KÜLTÜRLERİNİ….

MUTLAKAÖNCESİNDE

ÇOĞUNLUKLAÖNCESİNDE

BAZEN ÖNCESİNDE

SONRASINDA

Kaç tane, nereden, kaç kere

■ Kan kültür seti nedir?

– İki adet kan kültür şişesini içeren tercihen bir aerob bir de anaerob şişeden oluşan set

■ Kaç set alınmalıdır ?

– En az iki set

■ Endokardit , sebebi bilinmeyen ateş gibi durumlarda daha fazla set önerilir

– 24 saatte 4 setten fazla kan kültürü alınmamalıdır

■ Sadece bir set yada tek bir şişeye kan kültür almak (hata!!!!!)

– İzolasyon şansı az ve daha önemlisi değerlendirmeyi yapmak neredeyse olanaksız

Anket. Kaç set alalım?

■ Hekimler ■ Hemşireler

12%

88%

EN AZ KAÇ SET

TEK ŞİŞE YA DA TEKSET

İKİ VEYA DAHAFAZLA

8%

78%

2% 7%

5%

KANI ALINCA

TEK SETİ DOLDURMAKYETERLİDİR

EN AZ İKİ SETGEREKLİDİR

KLİNİSYEN TEK SETYETER DER

KLİNİSYEN EN AZ İKİ SETDER

KLİNİSYEN ……

Kaç tane, nereden, kaç kere

■ Nereden alınmalıdır?

– Her set için farklı periferik venlerden alınmalıdır

■ Aynı damardan tek seferde alınan kan ile iki set doldurmak (hata!!!)

■ Tek bir kan alma şansı olan yerden iki farklı zamanda iki kez kan almak uygun

– Acil durumlarda kısa sürede

– 30 dakika yada daha uzun sürelerde beklemenin katkısı genellikle yok

– Pyelonefrit, intraabdominal infeksiyonlar ve diş infeksiyonları gibi geçici bakteremi bulunan ve acil tedavi gerektirmeyen durumlarda mümkün olan ve 24 saati geçmeyecek zaman aralıklarında alınabilir.

Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere.

■ Hekimler ■ Hemşireler

21%

77%

2%

KANI ALINCA

TEK SEFERDE ALDIĞIMKANI İKİ SETEDAĞITIRIM

AYRI DAMARLARDANALIP HER SEFERİNDEBİR SETEPAYLAŞTIRIRIM

TEK SETEPAYLAŞTIRMAKYETERLİ OLUR

31%

65%

4%

KANI ALINCA

TEK SEFERDE ALDIĞIMKANI İKİ SETEDAĞITIRIM

AYRI DAMARLARDANALIP HER SEFERİNDE BİRSETE PAYLAŞTIRIRIM

TEK SETE ALIRIM,KLİNİSYEN İSTERSEİKİNCİ SETİ ALIRIM

Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman?

■ Bakteremi dönemi genellikle ateş yükselmeden başlar ve titremenin olduğu dönemde devam eder.

■ Endikasyon varsa en uygun zaman ateşin yükselmeye başladığı ilk dönem ve titreme dönemi olarak kabul edilebilir

■ Zorunlu durumlarda (acil antibiyotik tedavisi v.b) bu kurallara uymak için beklenmez.

Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman?

■ Hekimler ■ Hemşireler

52

16 1

84 84

DOĞRULAR YANLIŞLAR FİKRİM YOK

KAN KÜLTÜRÜNÜN ZAMANLAMASI

CEVAP BEKLENTİ

35%

10%

54%

1%

GÜN İÇERİSİNDE ALINMASI GEREKEN KAN KÜLTÜRÜNÜN ZAMANLAMASINI

BEN BELİRLERİM(ATEŞ>380C)

BELİRLEYEMEZSEMKLİNİSYENE DANIŞIRIM

HER ZAMAN KLİNİSYENEDANIŞIRIM

TİTREME OLUNCA

Kaç tane, nereden, kaç kere Hastanın santral kateteri varsa kan kültürünü…. ■ Kateter infeksiyonu düşünülmüyorken kateterden kan

almak(hata!!!)

– Kontaminasyon olasılığının yüksek

– Yanlış değerlendirme

– Gereksiz tedavi

Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere Hastanın santral kateteri varsa kan kültürünü….

■ Hekim ■ Hemşireler

48%

31%

21%

HASTADA SANTRAL KATETER VARSA

GENELLİKLE SANTRAL KATETERYOLUNU KULLANIRIM

BAZEN SANTRAL KATETERİKULLANIRIM

SANTRAL KATETERİ ASLAKULLANMAM

50%

29%

21%

HASTADA SANTRAL KATETER VARSA

GENELLİKLE SANTRAL KATETERYOLUNU KULLANIRIM

BAZEN SANTRAL KATETERİKULLANIRIM

SANTRAL KATETERİ ASLAKULLANMAM

Kaç tane, nereden, kaç kere

■ Kalıcı santral kateter infeksiyonu düşünülüyorsa

– Mutlaka bir set kateterden

– Eş zamanlı olarak ikinci set periferik venlerden alınmalıdır

– Kateterin çıkarılması planlanıyorsa iki set de periferden alınmalı ve kateter ucu kültüre gönderilmelidir

Anket. kaç tane, nereden, kaç kere. Kateter infeksiyonu düşünülüyorsa

■ Hekim ■ Hemşireler

6%

81%

11% 2%

SANTRAL KATETER İNFEKSİYONU DÜŞÜNÜRSEM

KATETERDEN KAN ALIP İKİSETİ DOLDURURUM

SANTRAL KATETERDEN VEPERİFERİK VENLERDEN KANALIP SETLERİDOLDURUYORUM

PERİFERİK VENBULAMAZSAM KATETERDENAYRI ZAMANLARDA KANALIRIM

FİKRİM YOK

21%

47%

32%

SANTRAL KATETER İNFEKSİYONU DÜŞÜNÜRSEM

KATETERDEN KAN ALIP İKİSETİ DOLDURURUM

SANTRAL KATETERDEN VEPERİFERİK VENLERDEN KANALIP SETLERİDOLDURUYORUM

PERİFERİK VENBULAMAZSAMKATETERDEN AYRIZAMANLARDA KAN ALIRIM

İzlem kültürleri ne zaman

■ İlk kültürlerden sonra ne zaman tekrar kan kültürü alınmalıdır?

– Klinik zorunluluk

– Mikrobiyolojik etkenin tedavi süresini belirlemek için gereklilik

– Ateş yanıtının sağlanamaması durumu

İzlem kültürleri ne zaman

■ Klinik zorunluluk – Endokardit ve diğer vasküler infeksiyonların tedavi süresinin belirlenmesi

amacıyla 48- 72 saatlik kan kültür izlemi gerekir

– Abse, artrit gibi antibiyotik penetasyonunun zayıf olduğu durumlarda düşünülebilir

■ Mikrobiyolojik gereklilik – S.aureus, Candida infeksiyonlarının tedavi sürelerini belirlemek için 48-72

saatlik kan kültürleri

– Gram negatif bakteri infeksiyonlarında genel prensip olarak izlem kültür önerilmez (çoklu dirençli mikroorganizmalarda düşünülebilir)

■ 72 saat süresinde ateş ve lökositoz devam edip ilk alınan kültürlerde etken izole edilemez ise kan kültürü alınması önerilir

Anket. İzlem kültürleri ne zaman

■ Hekimler

51

20 11

168

84

DOĞRULAR YANLIŞLAR FİKRİM YOK

KONTROL KAN KÜLTÜRÜ

CEVAP BEKLENTİ

Anket. İzlem kültürleri ne zaman

■ Zamanlama ■ Yanlışlar

– 10 kişi her ateşli gün kültür almış

Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!! ■ Kesin biçimde kültür sonuçlarını etkiler

■ Acil servislerde genel sorun (ön yargı)

■ Hata mı?

– Perifer hastanelerde kan kültürü alımında lojistik güçlük olabilir

– Klinisyen tablonun ağırlığı nedeniyle acele edebilir (evet hata)

– Hasta zaten oral antibiyotik kullanmakta iken gelmiş olabilir

Grece 2001 CID

Kontaminasyonu engellemek

■ Kan kültürünü kim alsın

– Kan kültürünü eğitilmiş flebotomi ekibinin alması kontaminasyonu engellemektedir

– Ekip yoksa hata mıdır?

Anket. Kan kültürünü kim alır?

■ Hekimler ■ Hemşireler

73%

23%

4%

KAN KÜLTÜRÜNÜ KİM ALIR

HEMŞİRE:38

ASİSTANHEKİM:12

HEKİM:285%

12% 3%

KAN KÜLTÜRÜNÜ KİM ALIR

HEMŞİRE: 157

ASİSTANHEKİM:23

HEKİM:6

Kontaminasyonu engellemek

■ Antiseptikler – İyot bileşenleri

■ İyot tentürü

– Alkol %70

– Klorheksidin +/- alkol içeren slusyonlar

■ En başarılı antiseptik

■ Antiseptik uygulama sonrası uygun sürede beklemek gerekir – Beklenmezse kontaminasyon oranı artar. Uygun süre beklenmez ise

(hata!!!)

■ Klorheksidinli solüsyonlar birçok kurumda pahalı olduğu için kullanılmıyor – Hata ????

Anket. Antiseptikler

■ Hekimler ■ Hemşireler

35%

30%

15%

20%

CİLT ANTİSEPSİSİNDE NELER KULLANILIR

ALKOL

İYOT

KLORHEKSİDİN

İYOT+ALKOL

25%

34% 5%

36%

CİLT ANTİSEPSİSİNDE NELER KULLANILIR

ALKOL

İYOT

KLORHEKSİDİN

İYOT+ALKOL

Anket. Antisepsi sonrası bekleme

■ Hekimler ■ Hemşireler

14%

60%

19%

7%

CİLT ANTİSEPSİSİ SONRASI

BEKLEMEM

BEKLERİM

BAZEN BEKLERİM

FİKRİM YOK

12%

85%

3%

CİLT ANTİSEPSİSİ SONRASI

BEKLEMEM

BEKLERİM

BAZEN BEKLERİM

Kontaminasyonu engellemek

■ Eldiven steril mi normal mi olsun?

– Steril eldiven kullanımı kontaminasyon riskini azaltabilmektedir

– Genellikle kılavuz önerisi değildir

– Bir çok kurum maliyet nedeniyle steril eldiven önermez

■ Hata ??????

Kontaminasyonu engellemek

■ Damar palpasyonu

– Kontaminasyon riski oluşturur

– Steril gazlı bez kullanılabilir??

– Cilt antisepsisi sonrası steril eldiven kullanılarak aşılabilir

– Bunlar olmadan palpasyon yapılıyorsa (Hata!!!!!)

Anket. Damar palpasyonu.

■ Hekim ■ Hemşire

69%

19%

12%

ANTİSEPSİ SONRASI DAMAR PALPASYONU

HAYIR

EVET

İYOTLA YIKAYIP

85%

8% 7%

ANTİSEPSİ SONRASI DAMAR PALPASYONU

HAYIR

EVET

İYOTLA YIKAYIP

Kontaminasyonu engellemek

■ İğne ucunu değiştirme

– Zorunlu haller (iğne kontaminasyonu) dışında perkutan yaralanma riskini arttırdığından önerilmez

– İşlemin kendisi kontaminasyonu artırabilir

– Hata!!!

Anket. İğne ucu değiştirme

■ Hekim ■ Hemşire

17%

12%

55%

14% 2%

KANI ALDIKTAN SONRA ENJEKTÖR UCUNU

DEĞİŞTİRMEM

AYNI KANDAN İKİ SETDOLDURACAKSAMDEĞİŞTİRİRİM

HER ŞİŞE İÇİN DEĞİŞTİRİRİM

FİKRİM YOK

KİRLENDİĞİNİ DÜŞÜNÜRSEMDEĞİŞTİRİRİM

20%

16%

53%

2% 9%

KANI ALDIKTAN SONRA ENJEKTÖR UCUNU

DEĞİŞTİRMEM

AYNI KANDAN İKİ SETDOLDURACAKSAM DEĞİŞTİRİRİM

HER ŞİŞE İÇİN DEĞİŞTİRİRİM

FİKRİM YOK

KİRLENDİĞİNİ DÜŞÜNÜRSEMDEĞİŞTİRİRİM

Kontaminasyonu engellemek

■ Kan kültür şişesinin kapağını silme

– Kontaminasyonu azaltır

– Alkol kullanımı önerilir

– İyot kullanımı önerilmez (korozyona yol açar)

– Yapılmıyorsa (Hata!!!!)

Anket. Kapak silme

■ Hekim ■ Hemşire

52% 48%

KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNİN KAPAĞINI ANTİSEPTİK İLE

SİLERİM

SİLMEM

9%

27%

26%

38%

KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNİN KAPAĞINI ANTİSEPTİK İLE

SİLERİM

İYOTLA SİLERİM

ALKOLLE SİLERİM

SİLMEM

Hangi miktarda kan almak gerekir?

■ Her kan şişesi için 5cc den az olmamak kaydıyla ideal olarak 6-10 cc kan almak gerekir

■ Miktar 5 cc’nin altında ise yalancı negatiflik artar. Konulan kan miktarının 5cc’den az olması (hata!!!)

■ Yeterli miktarda kan alınamazsa anaerob infeksiyonun kuvvetle düşünüldüğü durumlar hariç ilk önce aerob kan kültür şişesine yeterli miktarda konulması gerekir

– Mümkün olursa pediatrik şişe kullanılabilir

Anket. Hangi miktarda kan alalım?

■ Hekim ■ Hemşire

78%

18% 4%

KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNE

EN AZ 6-10 CC

PEDİATRİK ŞİŞEYE 2 CCYETER

ALABİLDİĞİM KADAR

92%

4% 4%

KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNE

EN AZ 6-10 CC

PEDİATRİK ŞİŞEYE 2 CCYETER

ALABİLDİĞİM KADAR

Anket. Kan aldık biraz ne yapalım?

■ Hekim

31%

57%

12%

ALDIĞIM KAN YETERSİZ İSE

ALDIĞIM KANI İKİ SETŞİŞESİNE EŞİTMİKTARDAPAYLAŞTIRIRIM

ÖNCELİKLE AEROBŞİŞEYİ TAMAMLARIMYADA PEDİATRİK ŞİŞEKULLANIRIM

FİKRİM YOK

Anket. Kan aldık biraz ne yapalım?

■ Hemşire

34%

38%

5%

9%

2% 1%

11%

ALDIĞIM KAN YETERSİZ İSE

ALDIĞIM KANI İKİ SETŞİŞESİNE EŞİT MİKTARDAPAYLAŞTIRIRIMÖNCELİKLE AEROB ŞİŞEYİTAMAMLARIM YADAPEDİATRİK ŞİŞE KULLANIRIMKLİNİSYEN PAYLAŞTIR DER

KLİNİSYEN ÖNCE AEROBŞİŞEYE KOY DER

KLİNİSYENİN FİKRİ YOKTUR

Kan kültürünü aldık şişelerini nerede saklayalım ■ Oda ısısında bekletilmeli

■ Buzdolabında bekletmek (Hata!!!!)

– Mikroorganizmaların ölmesine yol açar

– Yalancı negatif sonuç

■ En geç 2 saat içerisinde laboratuvara ulaşmalı

Anket. Nerede saklayalım?

■ Hekim ■ Hemşire

31%

52%

17%

KAN KÜLTÜRÜ ŞİŞELERİNİ LABORATUVARA GÖNDERENE KADAR….

BUZDOLABINAKOYARIM

ODA ISISINDABEKLETİRİM

FİKRİM YOK

17%

73%

4%

6%

KAN KÜLTÜRÜ ŞİŞELERİNİ LABORATUVARA GÖNDERENE KADAR….

BUZDOLABINA KOYARIM

ODA ISISINDABEKLETİRİM

FİKRİM YOK

BEKLETMEDENGÖNDERİRİM

Anket. Sonuç çıktı ne yapalım?

■ Hekim

21%

51%

28%

BİR KAN KÜLTÜRÜNDE KNS ÜREME OLDUĞU SONUCU ELİNİZE GELİRSE

KONTAMİNASYON KABULEDERİM

HASTANIN KLİNİĞİNE GÖREKARAR VERİRİM

İNFEKSİYON HASTALIKLARIKONSULTASYONU İSTERİM

Sonuç. Anket ■ Mikrobiyoloji laboratuvarına gelen kültür sayısı (2017): 25 856

– 6077 kan kültürü (%23)

– Üreme saptanamayanlar 4816 (%79,25)

– Üreme saptananlar 1261 (%20,75)

■ KNS: 500 (%39,65) (kontaminasyon oranı< %8)

■ Diğer etkenler 723 (%57,33)

■ Deri florası bakterileri 38 (53)

Sonuç ve öneriler

■ Kan kültüründe hatalar endikasyon konması ile başlar, kültür şişeleri laboratuvara ulaşan dek yaşanabilir. (mikrobiyoloji laboratuvarı…….)

■ Kan kültürü alım endikasyonları konusunda klinisyenlere eğitim verilmeli ve algoritmler oluşturulmalıdır.

■ Kan kültürü alım tekniği konusunda eğitimlerin üzerinde durulmalıdır

– Eğitimler mutlaka klinisyeni kapsamalıdır

Teşekkür

ederim