Kardiovaskulär risk vid behandling med centralstimulerande ...¤r-risk-BUP-Kongressen-170504.pdf · Kardiovaskulär risk vid behandling med centralstimulerande läkemedel Håkan

Kardiovaskulär risk vid

behandling med

centralstimulerande läkemedelHåkan Wåhlander

Barnhjärtcentrum

Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

Göteborg

Centralstimulantia och kardiovaskulär risk

Vad är problemet?

▪ Risker med behandling

▪ Risker med ADHD


Risker med behandling

▪ Ökning av blodtryck

▪ Ökning av hjärtfrekvens

▪ Arytmi

▪ Plötslig död

▪ Hjärtsvikt


Ökning av blodtryck och

hjärtfrekvens▪ Hjärtfrekvens ökar ca 3-5 slag/min

▪ Blodtryck ökar 3-4 mm Hg

▪ Reproducerbart i flera studier med kort perspektiv

▪ På patienter med stabil medicinering möjligen mindre effekter på blodtryck (Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:424, Samuels et al. Pediatr Nephrol. 2006;21:92)



hjärtfrekvens – Långtid amfetaminKlinisk prövning med

amfetamin salter (Adderall)

Findling J Pediatr

2005;147:348



hjärtfrekvens – Relevans??

▪ BT-stegring skulle vara betydelsefull för

population med stor risk för AMI/Stroke

t.ex. vuxna med hypertoni

▪ Ingen betydelse för yngre population

▪ Ingen betydelse för frisk individ


Åldersfördelning perkutan

kranskärlsintervention i Sverige 2009

Swedeheart

Årsrapport 2009



hjärtfrekvens – Relevans??▪ Eventuell betydelse för enstaka individer med särskilda

riskfaktorer

▪ Blodtryck prediktor för mortalitet endast vid hypertensiva värden för diastoliskt tryck hos mönstrande 18-åringar (Sundström BMJ 2011;342:d643)

▪ Blodtryck under barndomen ganska dålig prediktor för framtida blodtryck (r= 0,30-0,47)

▪ Blodtrycksutveckling under ungdomen starkt kopplad till metabola syndromet (Srinivasan Hypertension 2006;48:33)


Blodtryck vid 18 år och risk för

framtida dödTotal död

100/100000

personår

Kardiovaskulär

död

12,5/100000

personår

1,2 miljoner 18-åringar mönstrade 1969-95 följda 24 (0-37) år Sundström BMJ 2011;342:d643


Blodtryck och metabola riskfaktorer

över tid hos ungdomar

Srinivasan

Hypertension

2006;48:33


Kardiovaskulära riskfaktorer i

förhållande till vikt som barn-vuxen

0

5

10

15

20

25

30

Hypertoni Diabetes LDL TG Carotis IMT

Smal-Smal

Tjock-Smal

Tjock-Tjock

Smal-Tjock

Data från

Jounala NEJM

2011;365:1876


Verkningsmekanismer för

centralstimulerande läkemedel

AHA Scentific Statement Circulation 2008;117:2407


Vad gör centralstimulatia egentligen

i hjärtat?

Ingen effekt på EKG-parametrar

Ingen effekt på aktionspotential i

isolerad papillarmuskel

Ingen effekt på IKr-kanaler i

cellkultur

Wakamatsu et al. J Pharmacol

Toxicol Method. 2009;59:128


Arytmi och plötslig död

▪ Plötslig död hos barn 0,8 – 6/100000 personår

(Berger et al. Pediatr Clin North Am

1999;46:221)

▪ Plötslig död hos vuxna 100/100000 personår

▪ Rapporterad plötslig död vid centralstimulantia

upp till 16 år till FDA 1992-2005 0,2-0,5/100000

personår


Hjärtstopp utanför sjukhus 1-20 år

Nordholland 2005-2010

▪ Bara 12/233 överlevde

till utskrivning

▪ Bardai JACC

2011;57:1822


Plötslig hjärtdöd i Chicago 1993

▪ 10-1000 ggr

högre risk än

barn

▪ Ökar med ålder

▪ Högre för män

än kvinnorBecker NEJM 1993;329:600,

Deo Circulation 2012;125:652


Arytmi och plötslig död

▪ Plötslig död hos vuxna 1/1000 personår

▪ Plötslig död vid ADHD och centralstimulatia ca 4/100000 personår (Winterstein et al. Pediatrics 2007;120:e1494)

▪ Eventuell ökad risk kommer att vara svår/omöjlig att visa


Plötslig död, AMI och stroke

▪ Case-control

▪ Fyra regioner i USA

▪ 1,2 miljoner barn

▪ 2,5 miljoner personår

▪ Cooper NEJM 2011;365:1896


Hjärtsvikt och ADHD

▪ 7 fallrapporter från Sverige och Norge 2006-2012

▪ Två med Dexamfetamin

▪ 5 med långtidsbehandling

▪ 2 (4) med andra riskfaktorer för hjärtsvikt

▪ Wikström Läkartidningen 2012;109:2016, Tollofsrud Tidsskr Norsk Lægefor 2006;126:1338, Nymark Vasc Risk Health Man 2008;4:477

Ålder 20 70 35 60 18 18 17

Preparat M D M D M + A M M

Dos 72 Hög 54 Hög 50 54 45

Tid 96 >24 6 >24 >24 12 >120

Annat Alkohol Venlafaxin Alkohol Quetiapin

Obesitas

Utfall Normal Bättre Normal Normal Normal Bättre Död


Hjärtsvikt och ADHD

▪ Beskrivet vid amfetaminmissbruk och dexamfetaminbehandling

▪ Ej rapporterat i populationsstudie (Winterstein et al. Pediatrics 2007;120:e1494)

▪ Inga rapporter under 5-årsperiod i FDA-genomgång 2006 trots ca 1,6 miljoner behandlingar/år

▪ Förekomst och risk svår att bedöma


Hjärtsjukdom och

centralstimulantia

▪ Nationell databas i Sydkorea 2008-11

▪ 144 000 patienter < 17 år med ADHD

▪ 123 636 med metylfenidat

▪ 1224 med metylfenidat och ny hjärtsjukdom

▪ Kontroll med och utan behandling

Shin BMJ 2016;353:i2550


Hjärtfel/Hjärtsjukdom i ungdomen

▪ Vanligare vid ADHD än normalbefolkning

▪ Vanligare vid syndrom och kromosomanomalier

▪ Risker med hjärtfelet

▪ Risker med kirurgi ffa för nyfödda

▪ Noggrannare utredda patienter?


”Farliga” hjärtfel/hjärtsjukdomar

▪ Transposition

▪ Enkammarhjärtan

▪ Fallot

▪ Aortastenos

▪ Hypertrof kardiomyopati

▪ Långt QT-syndrom


Transposition av de stora kärlen

(TGA)▪ 25-30 barn/år =>

▪ 500 personer < 18 år

▪ Arteriell switch =>

▪ Nästan alla

▪ 3-4% arytmi

▪ Förmaksswitch =>

▪ Enstaka

▪ 50-85% arytmi


Enkammarhjärta (Fontan)▪ Ca 20 barn/år =>

▪ 200 personer > 18 år

▪ Högre mortalitet

▪ Opereras i tre steg

▪ Grupp av hjärtfel=>

▪ Olika anatomi =>

▪ Varierande kirurgi som nyfödda

▪ Vissa (Hypoplastiskvänsterkammare) hög förekomst ADHD

▪ 25-40% arytmi


Fallots anomali (ToF)

▪ 30-40 barn/år =>

▪ Ca 500 personer > 18 år

▪ Opereras med incision i höger kammare =>

▪ Högergrenblock

▪ 30-60% arytmi

▪ Lägre i komplettlångtidsuppföljning


Aortastenos (AS)

▪ Ca 15-20 barn/år =>

▪ Ca 300 personer < 18 år

▪ Varierande allvarlighet

▪ Ej opererad eller Reststenos =>

▪ Ökad förekomst av arytmi (10%) och plötslig död (5-10%)


Koarktatio aortae (CoA)

▪ 30-50 barn/år

▪ 600-700 personer < 18

år

▪ Obehandlad =>

– Högt blodtrtyck

▪ Opererad =>

– Ökad förekomst av högt

blodtryck

▪ Kan upptäckas genom

blodtryckskontroll!!!


Hypertrof kardiomyopati

▪ Ovanlig hos

barn/ungdomar =>

▪ Ca 100-150 personer/18

år

▪ Ärtflig – Familjeanamnes

▪ Ibland syndrom

▪ Syns på EKG (hypertrofi)

▪ Hög risk för arytmidöd


Långt QT-syndrom▪ Ärftlig jonkanalsjukdom

▪ Ca 1/2500 har mutation => 25% av dessa

sjuka

▪ Hög risk (10-20%) för plötslig död i unga år

▪ Syns på EKG


Vem vågar behandla barn med

ADHD och hjärtfel?eg 525

Enkätstudie till 2300 allmänläkare, barnläkare och barnkardiologer i

Kanada, ca 30% svarade. Conway Pediatrics 2008;122:e828, modifierad i

Batra Pediatr Cardiol 2012;33:394


Vad tycker andra barnkardiologer?

PACES Survey. Enkät bland amerikanska barnkardiolger med

arytmi som specialitet. Återgiven i Batra Pediatr Cardiol

2012;33:394


Vad gör man?▪ FASS-texter lite motsägelsefulla

– Kontraindikation

– Varning och försiktighet

▪ Signifikant effekt på hjärt-kärlsystemet

– Blodtryck > 15-20 mm Hg

– Hjärtfrekvens > 20/min

▪ Troligen ca 1-4% av patienterna

▪ Kolla Vårdprogrammet– http://www.blf.net/sites/web/wp-

content/uploads/2011/01/ADHD-behandling-vårdprogram-150610-slutversion-1508173.pdf


När tar man EKG??

▪ Anamnes

– Synkope – Ej vasovagal/ortostatisk

– Palpitationer

– Plötslig död eller ICD i familjen

▪ Hypertoni upprepat > 95 percentilen

▪ Hjärtfrekvens < 50 eller upprepat > 90/min

▪ Oregelbunden puls – Ej respiratoriskt


TACK!!

Documents

Kardiovaskulär risk vid behandling med centralstimulerande ...¤r-risk-BUP-Kongressen-170504.pdf · Kardiovaskulär risk vid behandling med centralstimulerande läkemedel Håkan