Organbevarende behandlingJan Frederik Bugge

Overlege hjerte/thorax anestesi og intensiv Rikshospitalet, avd for Anestesiologi, OUS

Antall hjernedøde donores

• Estimert maksimum er 50 per million innb.

• Spania har 30-35

• De fleste land i Europa har 12-20• Ønske fra myndighetene at vi skal øke fra

20 til 30

Årsaker til frafall

• Blir ikke meldt inn av det aktuelle sykehus

• Pårørende sier nei (25-30% i Norge)

• Går tapt pga sirkulatorisk kollaps med påfølgende hjertestans

• Avslås pga medisinske årsaker (utenfor kriteriene)

Fysiologiske aspekter

• Hjernedød er en betydelig risikofaktor med stor innflytelse på donor-organenes prognose etter tx.

• Viktig å forstå de komplekse fysiologiske forandringene som oppstår under og etter hjernedød for å kunne optimalisere behandling av potensielle og aktuelle donores

Fysiologiske aspekter

• Kardiovaskulære endringer

• Pulmonale aspekter/endringer

• Endokrine endringer• Inflammatoriske og immunologiske

aspekter

Kardiovaskulære endringer/effekter av hjernedød

• Pontine Ischemi => ”Cushing refleks” => bradycardi og hypertensjon (kombinert para- og sympatikus)

• Medulla oblongata ischemi => ”Sympathetic storm” => Tachycardi og voldsom hypertensjon

• Spinal Ischemi => sympatikolyse => vasoplegi =>hypotensjon=> kardiovaskulært kollaps

• Jo raskere prosess desto kraftigere sympatisk storm og raskere inntreden av vasoplegi og sirkulatorisk kollaps

Kardial dysfunksjon etter hjernedød

Har sammenheng med/skyldes:

• ”Sympathetic storm”? (Katekolaminer er den store stygge ulven)

• Endringer i pre- og afterload

• Endotelial dysfunksjon med tap av autoregulering i koronarkar

HjernedødPulmonale endringer

• Bare 10-20% av donorlunger er brukbare til Tx (aspirasjon, pneumoni etc)

• Hjerndød-assosiert lungeskade/ dysfunksjon er hovedsakelig relatert til nevrogent lungeødem (NPO) og inflammasjonsrelatert lungeskade

Nevrogent lungeødem

• Forårsakes av hjerneskade og kan komme raskt

• Finnes hos 90% av pasienter med plutselig død som følge av intrakraniell blødning

• Skyldes sympatikus-aktivering (α-effekt) (”Sympathetic storm”)

HjernedødEndokrine endringer

• Sympatikus og katekolaminer

• Fremre hypofysesvikt

• Bakre hypofysesvikt

Fremre hypofysesvikt

• Eksperimentell hjernedød i forsøksdyr gir fremre hypofysesvikt

• Mindre entydig bilde hos mennesker.

Normale verdier for ACTH,TSH og hGH hos de fleste => restsirkulasjon

T3 verdier varierer (subnormale verdier hos 60-80%), subnormale T4 verdier hos 30-35%).

Fremre hypofysesvikt

• Dyreeksperimenter viser sammenheng mellom T3 , hjertesvikt og behov for inotropi.

• I de fleste humane studier er det ingen sammenheng mellom T3-nivåer, hjertefunksjon og inotropi behov.

• Normale cortisol-verdier hos de fleste, men manglende/redusert respons på ACTH hos 75%. Klinisk betydning usikker.

Bakre hypofysesvikt

• Manglende funksjon hos 80% => diabetes insipidus, elektrolyttforstyrrelser, hypovolemi, vasodilatasjon og ustabil sirkulasjon/sirkulatorisk kollaps.

Inflammatoriske og immunologiske aspekter

• Hjernedød fører til økte plasmanivåer av en rekke cytokiner (TNF-α, IL-6,IL-8,IL-1β + flere) og til en oppregulering av disse cytokinene i somatiske organer.

• Dette medfører en inflammatorisk respons og immunologisk aktivering av organene før uttak

• Denne prosessen er hovedårsaken til bedre resultater med levende en døde donores ved nyre-tx. (dyre-eksperimentelt også for andre organer)

Inflammatoriske og immunologiske aspekter

• Terapeutiske tiltak for å redusere denne aktiveringen vil være et vesentlig bidrag til å bedre resultatene.

• Relatert til sympatisk storm og vasoplegi (hypoperfusjon)

• Store doser metylprednisolon til lungedonores før organuttak gir bedre graftfunksjon og mindre postoperative komplikasjoner.

• Immunsuppresjon bør starte i donor.

Donorpreservasjon

• Følger av moderne ICP-reduserende behandling (hypernatremi, stivelse, langsom dødsprosess)

• Hemodynamisk håndtering og monitorering

• Immunosuppresiv behandling

• Lungepreservasjon

• Organuttak

Hemodynamikk

• Å opprettholde sirkulatorisk stabilitet kan være utfordrende

• Vedvarende hypotensjon=> dårlig graftfunksjon. Gjenopprette coronarperfusjon.

• Hypovolemi => væske resuscitering (Hva slag?) Blod?

• Inotropi (Dopamin, dose?)• Vasopressor (noradrenalin,vasopressin)

• Hormonterapi (T3)

Monitorering

• Standard intensivmonitorering (CVP, invasivt arterietrykk, timediurese) tilstrekkelig ved dopamininfusjon => MAP>70 mmHg,CVP=4-10 mmHg, TD> 1,5 ml/kg.

• Ved behov for vasopressor (NA, vasopressin etc) anbefales å måle CO og SVR

Monitorering. Alternativer

• PAC (ScvO2, PCW,CO,SVR)

• PiCCO (ITBV,EVLW,CO,SVR)

• Øsophagus-Doppler (Cardio-Q)(FTC, SO=SV/FTC, CO, SVR)

• LiDCO

• Ekkokardiografi

Lungepreservasjon

• Protektiv ventilasjon (lave trykk, PEEP = 5-10 cmH2O)

• Bronchoskopi (Rengjøring, materiale til bakteriologi)

• Regelmessig bronchial suging og fysioterapi

• Inhalasjon av β2-stimulator

Immunsuppresjon

• Unngå hemodynamisk instabilitet etter hjernedød

• Insulin• Cathecolaminer (dvs Dopamin)

• Metylprednisolone (reduserer EVLW, reduserer immunaktivering, reduserer I/R-skade, reduserer hyppigheten av akutte rejeksjoner)

Organuttak

• Monitorering (Cardio-Q)

• Farmakologisk prekondisjonering (Dopamin, Isoflurane, Sevoflurane)

”In summary, donor management is challenging intensive care therapy aiming at reducing the negative consequences of brain death on solid organs suitable for transplantation. To achieve this goal, adequate fluid resuscitation, intense

vasoactive medication, immunosuppressive therapy,

and sufficient hemodynamic and other monitoring are required.”

Bugge JF. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiol Scand 53(10): 1239-1250, 2009.