KARDİYAK ARİTMİLER › web › uploads › dosya › 7580.pdfVentriküler Taşikardi (VT) •Tedavi: –Unstabil ise 100 j ile senkronize KV –Nabızsız ise defibrilasyon200 j

KARDİYAK ARİTMİLER

Dr.Metin OCAK

Yard.Doç.Dr.Latif DURAN

OMU ACİL-2014

7.1.2015 1

Sunum özeti1-Kalbin ileti sistemine genel bakış.

2-Temel EKG yorumlanması

3-Aritmiler3-Aritmiler

4-Ve aritmilere genel yaklaşım

5-Önemli notlar

7.1.2015 2

Sinoatrial

Kalbin İleti SistemiKalbin İleti Sistemi

Sinoatrial Node

Atrioventriküler Node

7.1.2015 3

P

R

TP

Q S

T

7.1.2015 4

Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG

7.1.2015 5

EKG YorumlanmasıEKG Yorumlanması

• Hız

• Ritim

• P Dalgası

• P-R Aralığı

• QRS Kompleksi

7.1.2015 6


• En sık kullanılan yöntem

R-Rmesafesine göre

HIZHIZ

• 300 / büyük kare sayısı

• 1500 / küçük kare sayısı

• Ritm düzensiz ise

15 tane büyük kare içindeki QRS’ler toplanarak

20 ile çarpılır

7.1.2015 7

• R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına


RİTMRİTM

• R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına

bak.

7.1.2015 8

• P dalgası var mı?

• P dalgaları birbirine benziyor mu?


P DalgasıP Dalgası

• P dalgaları birbirine benziyor mu?

• R-R aralıkları düzenli mi?

• Her P dalgasını QRS takip ediyor mu?

• P dalgası +/- mi?

7.1.2015 9

• Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda


PP--R İntervali AnaliziR İntervali Analizi

• Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda

ulaşması arasında geçen süredir

• 0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük kare)

7.1.2015 10

• Bütün QRS kompleksleri benzer mi?


QRS KompleksiQRS Kompleksi

• Bütün QRS kompleksleri benzer mi?

• QRS’in süresi nedir?

– 0.12’nin altında mı? (3 k.kare)

– Geniş QRS kompleksi mi var?

7.1.2015 11

Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKGNormal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG

• Normal sinüs ritmi

– Hız: 60-100 /dk

– Ritim: düzenli

– P dalgası: normal yapıdadır.

– P-R mesafesi: 0.12-0.20 sn (3-5 k.kare)

– QRS kompleksi: benzer ve < 0.12 sn

7.1.2015 12

RİTM BOZUKLUKLARIRİTM BOZUKLUKLARI

7.1.2015 13

Ritim BozukluklarıRitim Bozuklukları

• DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan

sapmalar

• ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır

7.1.2015 14

EKG disritmilerEKG disritmiler

SUPRAVENTRİKÜLER DİSRİTMİ

QRS < 0.12 sn

VENTRİKÜLER DİSRİTMİ

QRS > 0.12 sn(%90)

7.1.2015 15

SupraventikülerSupraventiküler DisritmilerDisritmiler

• Sinüs aritmisi

• Sinus bradikardisi

• Sinus taşikardisi

• PAC• PAC

• MFAT

• Atrial flutter

• Atrial fibrilasyon

• PSVT

7.1.2015 16

SinusSinus AritmisiAritmisi

7.1.2015 17

Sinüs AritmisiSinüs Aritmisi

• Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir.

• EKG;

Hız : Genellikle normal (60-100/dakika)Hız : Genellikle normal (60-100/dakika)

Ritm : R-R intervalleri ≥ 0.12 sn, düzensiz

P dalgası : Büyüklük ve şekli normal

P-R aralığı : Normal

QRS : Normal

7.1.2015 18

Sinüs AritmisiSinüs Aritmisi

• Ekspirasyon kalp hızı azalır

• İnspirasyon kalp hızı artar

• Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal • Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal

İnspiryum ve ekspiryuma bağlı görülmekte

• Tedavi; gerek yok

7.1.2015 19

SinusSinus BradikardisiBradikardisi

7.1.2015 20

Sinüs BradikardisiSinüs Bradikardisi

• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 60'ın

altındadır.

• EKG

Hız : 40-60/dakikaHız : 40-60/dakika

Ritim : Düzenli


P-R aralığı : Normal

QRS : Normal

7.1.2015 21

Sinüs Sinüs BradikardisiBradikardisi

• Klinik

– Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyarı)

– Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler, vb)

– Patolojik (AMI, ICP ↑, hipotroidi, carotid sinus hiperaktivitesi)

• Tedavi

– <50/dk ve hipoperfüzyon yok ise gerek yok

– Atropin, isoproterenol, TCP

7.1.2015 22

SinusSinus TaşikardisiTaşikardisi

7.1.2015 23

Sinüs TaşikardisiSinüs Taşikardisi

• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 100'den

fazladır.

• EKG

Hız : 100-160/dakikaHız : 100-160/dakika

Ritim : Düzenli


P-R Aralığı : Normal

QRS : Normal 7.1.2015 24


• Klinik

– Fizyolojik (infant ve çocuklar, egzersiz, anksiyete)

– İlaçlara bağlı (atropin, epinefrin, alkol, nikotin,

kafein, sempatomimetikler)

– Patolojik (ateş, anemi, hipovolemi, hipoksi,

pulmoner emboli…)

7.1.2015 25


• Tedavi - Altta yatan nedeni bul

• Altta yatan neden bulunamaz ise esmolol (Breviblok)

(25-200 µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler(25-200 µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler

denenebilir.

7.1.2015 26

PACPAC

7.1.2015 27

PrematurePremature AtrialAtrial KontraksiyonKontraksiyon(PAC)(PAC)

• Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır.

• QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir

duraklama bulunur.

• EKG

Hız : Genellikle normal (60-100/dakika)

Ritim : Düzensiz;

P dalgası: Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır.

P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir.

QRS : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan

iletilmişse geniştir.

7.1.2015 28

PrematurePremature AtrialAtrial KontraksiyonKontraksiyon

• Klinik

• Tüm yaşlarda yaygın.

• Stres, yorgunluk, alkol, tütün, kahve

• Kr. AC hastalığı, iskemik kalp hastalığı, digoksin intoks

• Tedavi

• Altta yatan nedeni tedavi et

• İlaç kaynaklı ise ilacı kes

• Ca kanal blokeri

7.1.2015 29

MFATMFAT

7.1.2015 30

MultifokalMultifokal AtrialAtrial TaşikardiTaşikardi

• “kaotik atrial ritim”

• EKG özellikleri

Hız : 100-180 /dk atrial hız Hız : 100-180 /dk atrial hız

Ritim : Düzensiz

P dalgası : 3/ ↑ P dalgası

P-R aralığı : değişken

QRS kompleksi: normal

7.1.2015 31

MultifokalMultifokal AtrialAtrial TaşikardiTaşikardi

• Klinik

– Dekompanse AC hastalığı olan yaşlı hastalarda çok

sık.sık.

– KKY, sepsis veya metilksantin toksisitesinde

7.1.2015 32

MultifokalMultifokal AtrialAtrial Taşikardi(MFAT)Taşikardi(MFAT)

• Tedavi:

– Altta yatan nedeni tedavi et.

– Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekir– Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekir

– MgSO4 2 g ıv, takiben 1-2 g/h infuzyon

– Verapamil ıv 5-10 mg

– Esmolol, metoprolol, vb önerilmez

– Kardiyoversiyon etkili değil.7.1.2015 33

AtrialAtrial FlutterFlutter

7.1.2015 34

Atrial FlutterAtrial Flutter

• Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır, İzoelektirik hat

kaybolmuştur.

• EKG özellikleri;• EKG özellikleri;

Hız : Atrial hız 250-350, ventriküler hız 125-175.

Ritim : Düzenli düzensizlik

P dalgası : F dalgaları bulunur.

P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir.

QRS : Normal 7.1.2015 35

Atrial FlutterAtrial Flutter

• Klinik :

– En sık iskemik kalp hastalığı ve AMI

KKY,Pulmoner emboli Myokardit

KMP, Künt toraks travması, Ateroskleroz, HT,Digoksin

intoks,Tirotoksikoz, Mitral stenoz

– Geçiş ritmidir. Sinus ritmine veya AF’ye döner

7.1.2015 36

AtrialAtrial FlutterFlutter

• Tedavi:

– Hemodinamik unstabil ise 25-50j kardiyoversiyon

– Mutlaka heparinize edilmeli– Mutlaka heparinize edilmeli

– Hız kontrolu için Ca kanal bl, Beta bl, amiodaron

7.1.2015 37

A. A. FibrilasyonFibrilasyon

7.1.2015 38

AtrialAtrial FibrilasyonFibrilasyon

• Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu

zaman meydana gelir.

EKG

Hız : Atrial hız ≥400, ventriküler hız değişirHız : Atrial hız ≥400, ventriküler hız değişir

Ritim : Düzensiz

P dalgası : Fibrilasyon dalgaları

P-R aralığı : Ölçülemez

QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az)

7.1.2015 39

AtrialAtrial FibrilasyonFibrilasyon

• Klinik :

– En sık 4 lü:

• romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik kalp hastalığı, romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik kalp hastalığı,

tirotoksikoz

– Nadiren:

• Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks., PE, ASD

– Pulmoner ve sistemik arteriyel emboli riskini

unutma7.1.2015 40

Atrial FibrilasyonAtrial Fibrilasyon• Tedavi:

– Hemodinami unstabil ise acil KV

– Hemodinami stabil ise hız kontrolu öncelikli

• Diltiazem

– 20 mg (0,25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk.da hız kontrolu sağlanamaz ise 25

mg (0,35 mg/kg) IV ikinci doz,

• Verapamil 5-10 mg IV,

• Beta blokerler (esmolol, propranolol)

• Digitaller, tercih edilmezler

7.1.2015 41

Atrial FibrilasyonAtrial Fibrilasyon

• Tedavi

– Hız kontrolü sağlandığında KV olasılığı değerlendirilir

• < 48 saat’lik A.Fib ise kimyasal / elektriksel KV

– Verapamil, amiodaron

• > 48 saat’lik A. Fib ise

– Önce 1 – 3 hafta antikoagulasyon

» TEE yapılabiliyorsa ve trombus görülmüyorsa Yükleme

dozunda Heparin ardından 1 hafta warfarin ile

antikoagulasyon tamamlanabilir

– Sonrasında kimyasal / elektriksel KV

7.1.2015 42

PSVTPSVT

7.1.2015 43

ParoksismalParoksismal SupraventrikülerSupraventrikülerTaşikardiTaşikardi

• His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik pacemaker veya reentry

odaktan kaynaklanır.

• EKG

Hız : 150-250 /dkHız : 150-250 /dk

Ritim : Düzenli

P dalgası : T dalgasında kaybolur


QRS kompleksi : Genellikle normal

7.1.2015 44

ParoksismalParoksismal SupraventrikülerSupraventrikülerTaşikardiTaşikardi

• Klinik :

AMI, Kr. AC. Hst, Pnömoni, MVP, Alkol intoks,Digoksin

intoks,Normal kalp, Romatizmal kalp hst, Akut perikardit,

Preeksitasyon send

– İskemik kalp hastalığı varlığında göğüs ağrısı ve

dispneye yol açar.

– Akut AC ödemine neden olabilir.

7.1.2015 45

ParoksismalParoksismal SupraventrikülerSupraventriküler TaşikardiTaşikardi

• Tedavi :

• Carotid sinus masajı*** (en az 10 sn)

• Yüze soğuk su uygulama (diving refleks)• Yüze soğuk su uygulama (diving refleks)

• Valsalva (en az 10 sn)

7.1.2015 46

ParoksismalParoksismal SupraventrikülerSupraventriküler TaşikardiTaşikardi

• Tedavi:

– Verapamil (İsoptin ampül)

• 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg) ıv, 30 dk içinde doz tekrarı.

– Hipotansiyon durumunda ıv Ca etkili.

– Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) ıv

– Esmolol, propranolol

– Digoksin etki başlangıcı uzun.

– Unstabil hastada KV, 50j

7.1.2015 47

JUNCTIONALJUNCTIONAL RİTİMLER ve RİTİMLER ve AV BLOKLARAV BLOKLAR

• Kavşak (junction) ritmi

• AV Bloklar

– Birinci derece AV blok– Birinci derece AV blok

– İkinci derece AV blok

– Mobitz Tip 1(Wenkebach)

– Mobitz Tip 2

– Üçüncü derece AV blok

7.1.2015 48

JunctionalJunctional RitimRitim

7.1.2015 49

Kavşak (Kavşak (JunctionalJunctional) Ritim) Ritim• SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA

nodun yerini alır.

• P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya

içinde gizlidir.

• EKG özellikleri;

Hız : 40-60/dakika

Ritim : Düzenli

P dalgası: P dalgası görülmez.

P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az)

QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az)

7.1.2015 50

Kavşak (Kavşak (JunctionalJunctional) Ritim) Ritim

• Klinik :

Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu, Akut romatizmal

hst, İnferior MI.

• Tedavi:

– İsole nadir junctional kaçış ritm tedaviye gerek yok.

– Semptomatik ve devam eden junctional ritimde altta yatan

nedeni tedavi et.

7.1.2015 51

Birinci derece AV blokBirinci derece AV blok

7.1.2015 52

• İskemi

• Nodal Baskılanma

Atrioventriküler Blok

• Nodal Baskılanma

• Nodal İnflamasyon

• Diğer Uyarılar

7.1.2015 53

Birinci Derece AV BlokBirinci Derece AV Blok

• Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda

normalden daha yavaş iletilir.

• EKG

Hız : Normal (60-100/dkHız : Normal (60-100/dk

Ritim : Düzenli

P dalgası : Normal sinüs P dalgaları

P-R aralığı : 0.20 saniyenin üzerindedir

QRS : Normal

7.1.2015 54

Birinci Derece AV BlokBirinci Derece AV Blok

• Klinik :

Vagal tonus artışı,Digoksin intoks.

İnf AMI, Myokarditİnf AMI, Myokardit

• Tedavi:

– Tedavi gerekmez

– AMI’da proflaktik pacing gerekmez

7.1.2015 55

2. Derece AV blok, Tip I2. Derece AV blok, Tip I((WenkebachWenkebach))

7.1.2015 56

İkinci Derece AV Blokİkinci Derece AV Blok--Mobitz Tip 1Mobitz Tip 1(Wenkebach)(Wenkebach)

• AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri ventriküllere

iletilemez.


Hız : Genelde yavaş , fakat normalde olabilir.

Ritim : Düzensizdir. Ritim : Düzensizdir.

P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. QRS

komplekslerinden daha fazla P dalgası vardır.

P-R aralığı : Progresif olarak uzar ve birine cevap QRS

oluşmaz.

QRS : Genellikle normal

7.1.2015 57

İkinci Derece AV Blokİkinci Derece AV Blok--Mobitz Tip 1 Mobitz Tip 1 (Wenkebach)(Wenkebach)

• Klinik :

– Sıklıkla geçici ve genellikle inf AMI, digoksin intoks,

myokardit veya kardiyak cerrahi sonrası ile ilişkili

• Tedavi:• Tedavi:

– Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmez

– Atropin 0.5 mg ıv, her 5dk tekrar, total 3 mg

– TCP veya TVP

7.1.2015 58

2. Derece AV blok, Tip II2. Derece AV blok, Tip II

7.1.2015 59

İkinci Derece AV Blokİkinci Derece AV Blok--Mobitz Tip 2Mobitz Tip 2

• İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir, P-R

aralığı sabittir.


Hız : Genelde yavaşHız : Genelde yavaş

Ritim : Genellikle düzenli fakat iletim oranı değişiyorsa

düzensiz olabilir.

P dalgası: Her P dalgasını QRS takip etmez.

P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez.

QRS : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise

geniştir.

7.1.2015 60

İkinci Derece AV Blokİkinci Derece AV Blok--Mobitz Tip 2Mobitz Tip 2

• Klinik önemi:

– Genellikle kalıcıdır ve total AV bloğa ilerleyebilir


– Hipoperfuzyon varsa acil tedavi atropin

– TCP

7.1.2015 61

3. Derece AV blok3. Derece AV blok

7.1.2015 62

Üçüncü Derece AV BlokÜçüncü Derece AV Blok

• SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar hiçbiri

ventriküllere iletilemez.

• Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli • Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli

olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir.

• Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır.

7.1.2015 63



Hız : Atrial hız 60-100 atım/dk, ventrikül hızı ≤40

atım/dk

Ritim : Düzenli

P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile

ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir.

P-R aralığı : Değişkendir.

QRS : Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş

ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normal

genişliktedir. ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive

oluyorsa geniştir.7.1.2015 64


• Klinik :

– Sıklıkla İnf AMI

• Tedavi:

– Atropin 0,5 mg ıv ve Transkutanöz pace veya

transvenöz pace

7.1.2015 65

VENTRİKÜLER ARİTİMLER VENTRİKÜLER ARİTİMLER

• Prematür ventriküler kontraksiyon

• Akselere ventriküler ritim

Ventriküler taşikardi• Ventriküler taşikardi

• Ventriküler fibrilasyon

• Torsades de pointes

7.1.2015 66

PVCPVC

7.1.2015 67

Erken Ventriküler Vuru (PVC) Erken Ventriküler Vuru (PVC)

• Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan kaynaklanır.

• Ventriküler aritmilerin en sık görülenidir.

• Sıklıkla iskemiye sekonder.

• P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ileP dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ile

karakterizedir.

• T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve

atımı kompansatuar pause takip eder.

7.1.2015 68

Erken Ventriküler Vuru (PVC)Erken Ventriküler Vuru (PVC)


Hız : Değişkendir

Ritim : Düzensiz

P dalgası : PVC ile ilişkili P dalgası yoktur.


QRS : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi

yönündedir)

7.1.2015 69

• Kahve

• Sigara

Erken Ventriküler Vuru (PVC)

• Uyku eksikliği

• Patolojik

7.1.2015 70

Erken Ventriküler Vuru (PVC) Erken Ventriküler Vuru (PVC)

• Klinik

– Normal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY, hipokalemi,

alkoloz, hipoksi, sempatomimetik ilaçlar

Tedavi:• Tedavi:

– Proflaksinin mortaliteyi azalttığına dair bulgu yok.

– Çoğu hasta lidokaine cevap verir

7.1.2015 71

AkselereAkselere İdioventrikülerİdioventriküler RitimRitim

7.1.2015 72

Akselere idioventriküler ritimAkselere idioventriküler ritim

• Ventriküler orijinli ektopik ritim.

• EKG özellikleri

Hız : 40-100/dk

Ritim : Düzenli

P dalgası : yok veya ilişkisiz

P-R aralığı : normal/anormal

QRS kompleksi: 0.12 sn den geniş

7.1.2015 73

Akselere idioventriküler ritimAkselere idioventriküler ritim

• Klinik :

– Sıklıkla AMI’da, reperfuzyon aritmisi,


– Gerekmez.

– Pacemaker görevi görürken lidokainle supresyon asistole

neden olabilir

– Semptomlar oluşursa atrial pacing gerekir

7.1.2015 74

VTVT

7.1.2015 75

Ventriküler Taşikardi (VT)Ventriküler Taşikardi (VT)

• Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar mevcuttur.

• Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gösterir

• Erken ventriküler vuru ile tetiklenir.

• Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS

kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir.

7.1.2015 76


• EKG

Hız : 140-220 atım/dakika

Ritim : Genel olarak düzenli

P dalgası : İlişkili P dalgası yokturP dalgası : İlişkili P dalgası yoktur

P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur

QRS : Geniş, çentikli

7.1.2015 77


• Klinik :

– En sık neden iskemik kalp hst, AMI

Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin, – Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin,

kinidin, sempatomimetikler)

– Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleri

– VT aberran iletili SVT’den ayırt edilemeyebilir

7.1.2015 78


• Tedavi:

– Unstabil ise 100 j ile senkronize KV

– Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik– Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik

• Klinik stabil

– Lidokain 1-1.5 mg/kg ıv

– Amiodaron 150 mg 10 dk’da ıv, 10 dk’da bir tekrar, total 2 g

veya 0.5 mg/dk 18h infuzyon

7.1.2015 79

Torsades de pointes(Dalgaların dansı)

7.1.2015 80

Torsades de pointes

• QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir.

• Acil servise arrest olarak gelebilir.

• Genellikle uzun QT ile ilişkilidir.

• Tedavide Mg 1-2 gr. IV verilir ve cevap alınırsa 0.5-2 gr/st infüzyona geçilir. Cevap alınamayan olgularda 5-10 dk içinde 5 gr verilebilir.

• ACLS (Advance cardiac life support)

7.1.2015 81

Normal EKGVentrikülerVentriküler FibrilasyonFibrilasyon (VF)(VF)

7.1.2015 82

• İskemi

• Elektriksel Şok

VENTRİKÜLER FİBRİLASYONVENTRİKÜLER FİBRİLASYON

• Elektriksel Şok

7.1.2015 83

Ventriküler Fibrilasyon (VF)Ventriküler Fibrilasyon (VF)

• Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik bir

biçimde titreşir

• Ritm genelde PVC veya VT tarafından tetiklenir.


Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir

dalga şekillerinin yokluğundan dolayı)

7.1.2015 84

Ventriküler Fibrilasyon (VF)Ventriküler Fibrilasyon (VF)

• Klinik önemi:

– Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks, kinidin intoks, hipotermi,

künt göğüs travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vbkünt göğüs travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vb

• Tedavi:

– ACLS uygulanır

– Defibrilasyon ve CPR

7.1.2015 85

Nabızsız elektriksel aktiviteNabızsız elektriksel aktivite

• Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kasılma

yoktur.

• 6H, 5T(Geri döndürülebilir nedenleri düşün)

– Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, hipo/hiperkalemi,

hipotermi, H + (asidoz)

– Tamponad kardiyak, tansiyon pnx, tromboemboli

(pulmoner/kardiyak), toksinler, travma

• Tedavi: ACLS(İleri kardiyak yaşam desteği)

7.1.2015 86

Asistoli Asistoli

• Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.


Dalga defleksiyonları yoktur

EKG'de düz bir çizgi görülür.

• Tedavi:

– ACLS kılavuzu uygulanır

– CPR7.1.2015 87

7.1.2015 88

Disritmilere Genel Yaklaşım

7.1.2015 89

Aritmili Hastaya Yaklaşım

• Hastanın klinik durumu en önemli parametredir

• Sadece ritim ayırıcı tanısı ile uğraşmak en sık yapılan hatadır

• Hasta ile ilgilenen kişi:

– Bilinç durumu

– Semptom ve yakınmaları

– Kalp hızı, kan basıncı

– Oksijenizasyon

– Yetersiz organ perfüzyon bulguları

7.1.2015 90

Stabil olmayan hasta özellikleri

– Mental durumda ani değişiklik

– Devam eden iskemik göğüs ağrısı

– Konjestif kalp yetersizliği

– Hipotansiyon – Hipotansiyon

– Siyanoz

– Senkop

7.1.2015 91

Stabil olmayan hasta: Elektriksel tedavi gerekli

• Kritik organ perfüzyonunun en önemli göstergesi bilinç durumudur

• Kan basıncı tek başına organ perfüzyonundan daha az değerlidir

– Bradikardi…….Pace-Maker– Bradikardi…….Pace-Maker

– Taşikardi……..Kardiyoversiyon

7.1.2015 92

Bradikardi

7.1.2015 93

Bradikardiye genel yaklaşımKalp Hızı < 50/dk

• Asemptomatik hastalarda tedavi gereksiz

• Hafif semptomu olanlar monitörize edilmeli

• Oksijen

• İV yol açılmalı

• Monitör ve ya EKG ile ritim anlaşılmalı

7.1.2015 94

Bradikardi-Tedavi

• Atropin:

– 0.5 mg İV

– Toplam 3 mg

• Alternatif ilaçlar:• Alternatif ilaçlar:

– Adrenalin: 2-10 µg/dk

– Dopamin: 2-10 µg/kg/dk

– Teofilin 100-200 mg: Kalp Tx, Spinal travmada

7.1.2015 95

Trankutanöz Pace-Maker

• İlaç tedavilerine üstünlüğü gösterilememiş

• Etkili değil ise “tranvenöz pace-maker”

7.1.2015 96

Taşikardi

7.1.2015 97

Taşikardiye genel yaklaşım

Kalp hızı150/dk’nın altında genellikle ciddi semptom olmaz

Düzenli mi? Düzensiz mi?

7.1.2015 98

Düzenli ise üç çeşit taşikardiyi ayırt etmek yeterli

• Sinüs taşikardisi

• Dar QRS taşikardi

• Geniş QRS taşikardi

7.1.2015 99

Sinüs Taşikardisi Tedavi

– Kardiyak debi taşikardiye bağımlı olabilir

– Kompenzatuar sinüs taşikardisini tedavi etme!

(B-bloker yapma!)(B-bloker yapma!)

7.1.2015 100

Dar QRS-Geniş QRS Taşikardi

7.1.2015 101

Dar QRS Taşikardi-Tedavi

• Dar QRS taşikardi

– 1.seçenek:

Vagal manevralar, Adenozin, Verapamil, DiltiazemVagal manevralar, Adenozin, Verapamil, Diltiazem

– 2.seçenek:

Propafenon, Amiodarone, Nadolol, Sotalol

7.1.2015 102

Adenozin

– Ampül: 2ml = 10 mg

– 6 mg IV puşe

– 12 mg IV puşe (2 kere yapılabilir)

7.1.2015 103

• Verapamil– Ampul 5 mg

– 2.5-5 mg İV(2 dakikada)

– Maksimum 45 dakikada 30 mg

• Diltiazem– Ampul 25mg– Ampul 25mg

– 15-20mg (0.25 mg/kg) İV (2 dakikada)

– 15 dakika sonra 20-25mg (0.35 mg/kg)

– İdame 5-15 mg/saat

7.1.2015 104

Geniş QRS Taşikardi

1- Ventriküler Taşikardi

2- Aberan İletili SVT2- Aberan İletili SVT

3- Preeksitasyona Bağlı Taşikardiler

7.1.2015 105

Geniş QRS Kompleksli Taşikardisi Olan Hastaya Genel Yaklaşım

1- Hemodinamik durumun değerlendirilmesi

2- VT’nin aberan iletili SVT’den ayırt edilmesi

3- Özelleşmiş tedavilerin uygulanması

7.1.2015 106

VT’nin Aberan iletili SVT’den Ayırt Edilmesi

• Klinik Özellikler:

– Tüm Geniş QRS kompleksli taşikardilere VT tanısı koyulursa %80 doğru olma şansı vardır

– İskemik kalp hastalığı var ise (özellikle MI) VT tanısı %100’e – İskemik kalp hastalığı var ise (özellikle MI) VT tanısı %100’e yaklaşmaktadır

– Kan basıncının bu konuda tek başına yararı yoktur

7.1.2015 107

SVT’ ye benziyor Sendromu!!!

1- VT her zaman hemodinamik bozukluk yaratmaz

2- İskemik kalp hastalığı varsa VT düşünülmelidir

3- Karmaşık EKG kriterlerine boğulmamak gerekir

7.1.2015 108

SVT-VT ayırıcı tanısında temel iki kural mevcut:

Kural 1:

Tanısı koyulamayan

geniş QRS kompleksli taşikardi’yigeniş QRS kompleksli taşikardi’yi

VT olarak tedavi et

Kural 2:

1. kuralı asla unutma!!!

7.1.2015 109

Stabil Monomorfik VT

7.1.2015 110

Stabil Monomorfik VT-Tedavi

• Prokainamid:

– Kalp yetersizliği ve akut miyokard enfarktüsü yok

– Zaten Ülkemizde Prokainamid yok!

• Amiodarone• Amiodarone

• Sotalol: Akut enfarktüs dahil, ama yok

7.1.2015 111

Polimorfik VT

• Polimorfik VT • Torse de Pointes

7.1.2015 112

Polimorfik VT-Tedavi

• Uzun QT sendromu:– IV Magnezyum

– Overdrive pacing

– B-bloker

• Brugada sendromu• Brugada sendromu– İsoproterenol

• Nedeni belirsiz ise– IV Amiodarone

7.1.2015 113

Şok Uygulanabilir Ritim (VF/Nabızsız VT)

Ventriküler Fibrilasyon(Kaba/İnce Dalgalı VF)

Ventriküler Taşikardi (Nabızsız VT)

7.1.2015 114

VF/Nabızsız VT

ELEKTRİKSEL DEFİBRİLASYON

7.1.2015 115

Şok Uygulanmaz Ritim (Asistoli/NEA)

Asistoli NEA

7.1.2015 116

• Hipoksi• Hipovolemi• Hidrojen iyon (asidoz)• Hipo/Hiperkalemi• Hipotermi

5 H• Hipotermi

• Trombozis-koroner• Trombozis-pulmoner• Tamponad-kardiyak• Toksinler• Tansiyon Pnömotoraks

5 H

5 T7.1.2015 117

Monofazik dalga formu

360 J

Defibrilasyon

Bifazik dalga formu

150-200 J

7.1.2015 118

Kardiyoversiyon: Senkronizasyon-Sedasyon

• Dar QRS taşikardiler

– Düzenli taşikardi: 50-100J

– Düzensiz taşikardi: 120-200J Bifazik– Düzensiz taşikardi: 120-200J Bifazik

200 Monofazik

• Geniş QRS taşikardiler

– Düzenli: 100J

– Düzensiz: Defibrilasyon

7.1.2015 119

Önemli Notlar

• VT olsun SVT olsun yapılacak ilk iş hastanın stabilitesini değerlendirmektir.

• Çünkü aritmisi olan anstabil hastalar altta yatan • Çünkü aritmisi olan anstabil hastalar altta yatan hastalık hatta spesifik ritm bile bilinmeden tedavi edilmeldir.

• Tüm anstabil hastalara defibrilatör pedleriyerleştirilmelidir.

7.1.2015 120

• Devam eden iskemisi olan tip-2 b ve tip 3 bloklu hastalarda taşikardi enfarkt alanını genişleteceği için atropin kullanırken dikkat!!!

• Anstabil hasta=hipoperfüzyon bulguları olması

-şok -bilinç değişikliği

-anjinal göğüs ağrısı -pulmoner ödem-anjinal göğüs ağrısı -pulmoner ödem

7.1.2015 121

• Sinüs taşikardisinde sebebi tedavi et ekg yi tedavi etme!!!

• Svt de karotis sinüs masajı

-10 sn kadar yapılmalı

-dominant olmayan hemisfer tarafından yapılmalı

-asla iki taraflı yapılmamalıdır.

7.1.2015 122

Karotis sinüs masajı

• AV nod hastalığı bulunanlarda,digoksin kullananlarda uzamış av blok gelişebilir.

• Karotit arter darlığı olanlarda serebral iskemi yada • Karotit arter darlığı olanlarda serebral iskemi yada enfarkt gelişebilir.

7.1.2015 123

Adenozin

• Svt tedavisindeki tek sınıf-1 ajan

• Fasial flushing ve göğüs ağrısı yapabilir.

• Gebelerde güvenlidir.

• Ayrıca WPW de kontrendike değildir.

• Diltizem ve verapamil svt de sınıf 2a

7.1.2015 124

• Digoksin etkisi yaklaşık 11 saatte başlar.

• Af li hastalarda hipotansiyon: travma ve sepsis gibi altta yatan hastalıklara fizyolojik yanıt olabildiği için hemen yüksek hıza bağlayıp düşürmeye çalışmamak gerekir.

• kronik af si olan ve CV planlanan hastalar en az 3 hfantikoagüle edilmelidir.

7.1.2015 125

• 3 ve daha fazla ardışık ventriküler erken vurular VT olarak kabul edilir ve tedavisi gerekir.

• Geniş QRS li taşikardileri aksi ispat edilene kadar VT olarak tedavi et.

Senkopla gelen ve ailesinde ani ölüm hikayesi olan • Senkopla gelen ve ailesinde ani ölüm hikayesi olan hastalarda brugada sendromu ve uzamış QT sendromunu araştırmak gerekir.

7.1.2015 126

Pre-terminal ritmler-geri dönmesi zor!!

• NEA---PACE etkili değildir.

• İdyoventriküler ritm---QRS>0.16,nabız olabilir-olmayabilir------atropin etkili değilolmayabilir------atropin etkili değil

• Agonal ventriküler ritm----yavaş ve kontraksiyon yok

• Asistoli

7.1.2015 127

7.1.2015 128

7.1.2015 129

Kaynaklar

• Tintinalli

• AHA 2010 klavuzu

• 33.IKYD kursu sunumları

• E-medicine

7.1.2015 130

TEŞEKKÜRLER

7.1.2015 131

Documents

KARDİYAK ARİTMİLER › web › uploads › dosya › 7580.pdfVentriküler Taşikardi (VT) •Tedavi: –Unstabil ise 100 j ile senkronize KV –Nabızsız ise defibrilasyon200 j