Gestasyonel diabette ilaç tedavisi

Dr Selim BÜYÜKKURTselimbuyukkurt@gmail.com

İlaç tedavisinin yararları

• Gebelikte tartı alımının kontrol altına alınması• Hipertansiyon ve preeklampsi gibi

komplikasyonların azaltılması• Makrozominin, omuz takılması ve sezaryen

oranının azaltılması• Yenidoğan komplikasyonlarının azaltılması• Bu önlemlere rağmen perinatal ölümlerin

azaltılmasına yararı yoktur.N Engl J Med. 2005;352(24):2477N Engl J Med. 2009;361(14):1339

Gebelikte hedeflenen değerler

• ACOG– Açlık ≤ 95 mg/dl– Yemek öncesi ≤ 100 mg/dl– Yemekten sonra 1. saat ≤ 140 mg/dl– Yemekten sonra 2. saat ≤ 120 mg/dl– Gece boyunca ≥ 60 mg/dl– HbA1c ˂ % 6

• ADA– Yemek öncesi, yatma zamanı ve gece yarısı 60-99

mg/dl– Yemeğe başladıktan sonraki 1. ve 2. saatte düzeyi

100-129 mg/dl

İnsülin bağımlı glukoz taşınmasından GLUT-4 sorumludur.

İnsulin

İnsülin türevleri

• Kısa etkililer– Regüler– Lispro– Aspart – Glulizin

• Orta etkililer– NPH (nötral protamin Hagedorn)– Glargin– Detemir

Hızlı etkili insülin ailesidir.İnsülin analogu sınıfındadır.Yemekten önceki 15 dk ya da ilk 20 dk içinde uygulanır.

Kısa etkili insülindir.

İnsülin analogu sınıfındadır.

Etki başlangıcı

Tepe etki Etki süresi

Regüler (Novolin R, Humulin R)

15-30 dk 2,5-5 st 6-8 st

Lispro (Humalog) 15 dk 30-90 dk ˂ 5 stAspart (Novolog) 15 dk 45-90 dk 3-5 stGlulisine (Apidra) 15 dk 1-2 st 3-5 st

Etki başlangıcı

Tepe etki Etki süresi

NPH (Novolin N, Humulin N, Humulin L)

1-2 st 6-8 st* 10-16 st**

Detemir (Levemir) 2-4 6-8 12 st***Glargin (Lantus) 1-2 st **** 21-24 st

*: Bu sıralarda hipoglisemi riski çok yüksektir. Ara öğün !!!**: Humulin L’de biraz daha fazla***: Dozla değişebilir.****: Etki plato şeklindedir, zirve yoktur.

Birleşik preparatlar

• NPH 50/Regular 50• NPH 70/Regular 30 (Humulin 70/30, Novolin

70/30)• NPL 75/Lispro 25 (Humalog Mix 75/25)• NPH 70/Aspart 30 (Novolog Mix 70/30)

k

• Toplam dozun yarısı orta, yarısı da kısa etkili insülinden oluşturulur.

Günlük insülin ihtiyacı: Tartı (kg) x k (U/kg/gün)

Gebelik haftası

≤ 12 13-28 29-34 ≥35

0,7 0,8 0,9 1,0

MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 76:269–280, 2009

• Orta etkililerin uygulanma zamanı: 08, 16, 24• Kısa etkililerin uygulanma zamanı: her 3 ana

öğün öncesi

• Kısa etkili insülin miktarını etkileyen faktörler:– Kan şekeri düzeyleri– Öğünde alınan karbonhidrat miktarı

Kan şekeri ölçüm sıklığı

• Yatmadan önce ˂ 60 mg/dL Ertesi günün akşam yemeği öncesi NPH dozunu 2 U azalt

• Yatmadan önce > 91 mg/dL Ertesi günün akşam yemeği öncesi NPH dozunu 2 U arttır

• Her yemekten önce: ORTA ETKİLİ İNSÜLİN DOZUNU DÜZENLEMEYE YARAR– Kahvaltı öncesi ˂ 60 mg/dL Aynı günün

yatmadan önceki NPH dozunu 2 U azalt– Kahvaltı öncesi > 91 mg/dL Gece 3 kan şekeri

> 70 mg/dL Ertesi yatmadan önceki NPH dozunu 2 U azalt

– Kahvaltı öncesi > 91 mg/dL Gece 3 kan şekeri > 91mg/dL Gece alınan kısa etkili insülin dozunu tekrarla

– Akşam yemeği öncesi ˂ 60 mg/dL Ertesi günün yatmadan önceki NPH dozunu 2 U azalt

– Akşam yemeği sonrası > 91 mg/dL Ertesi günün yatmadan önceki NPH dozunu 2 U arttır

• Her yemekten 1 saat sonra: KISA ETKİLİ İNSÜLİN DOZUNU DÜZENLEMEYE YARAR– ˂ 110 mg/dL ise ertesi gün kısa etkili insülin 2 U

azalt.– > 121 mg/dL ise ertesi gün kısa etkili insülin 2 U

arttır.

• Gestasyonel diabetin yanı sıra ikiz gebelik de varsa tüm dozların iki katına ihtiyaç duyulacaktır.

• Obezitesi belirgin kadınlarda hem gebeliğin, hem de şişmanlığın getireceği insülin direncini kırmak için başlangıç dozu 1,5-2 U/kg kadar yüksek olabilir.

• Gestasyonel diabette yemekten epey sonra hipoglisemi beklenmez.

• Ancak varlığında 10-20 g protein ve karbonhidrat içeren ara öğün ile sorun giderilir.

• Ara öğün sadece karbonhidrattan oluşmamalıdır, özellikle glisemik indeksi yüksek gıdalardan kaçınılmalıdır.

En ciddi yan etki hipoglisemidir!!!

İnsülin nasıl injekte edilir?

• 65 kg, 25. haftada insülin gereksinimi:– 65x0,8=52U– 26 U kısa, 26 U orta etkili. Her doz 3’e bölünecek– Yaklaşık 9 U kısa etkili, yemeklerden önce– Yaklaşık 9 U orta etkili saat 8, 16 ve 24’te

• Akşam yatmadan önce 55:– Ertesi gün 16’daki NPH dozu 7 U

• Akşam yatmadan önce 100:– Ertesi gün 16’da 11 U NPH

• Kahvaltıda 102– Gece 3’te ölçüm: 98 mg/dL::: 9 U kısa etkili

• Akşam yemeği öncesi 75:– Doz değişmez

• Öğle yemeğinden önce 132:– Ertesi gün öğle yemeği öncesi 11 U kısa etkili

Oral antidiabetikler

• Oral antidiabetikler (gliburid ve metformin) ya da insülinle tedavi edilen hiperglisemik gebelerde kan şekeri düzeyleri arasında ve feto-maternal yan etki profili açısından da anlamlı fark yoktur.

• Ancak ADA, ACOG ve FDA gestasyonel diabette oral antidiabetik kullanımını önermemektedirler.

• Yaygın uygulama metformin kullananlarda ilacı kesmemek, diğer ilaçları kullananlarda insüline geçiş yapmaktır.

• Gün geçtikçe daha çok gebe oral antidiabetik kullanmakta.

Gliburid-Glibenclamide (Dianorm, Gliben, Diyaben)

• Sülfonilüre sınıfındadır.• Pankreas β hücrelerinden insülin salınmasını

uyarır.• FDA kategorisi C’dir.• 5 mg tablet• Maksimum kan düzeyi: 4 st• Yarı ömrü: 10 st• Yarısı safra, yarısı da idrarla atılır.

• Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından plazma protein düzeyi ilacın etkisinde dikkate alınmalıdır.

• Sabah tek dozun etkisi 24 st sürer.• 1,25-2,5 mg olarak başlanır.• Yan etkileşimde olduğu ilaçlar oldukça fazla– NSAİD, asetil salisilik asit, MAO inhibitörleri, β-

bloker, diüretikler, fenotiazin, fenitoin, INH

• İlk üçay dışı dönemde etkinlik ve güvenilirliği olan bir ilaçtır.

• Plasentadan aktif transportla anneye pompalanır ve annedekinin % 70’i düzeyindedir.

• Makrozomi, kan şekeri kontrolü, yenidoğan hipoglisemisi, anomaliler ve kordon kanı insülin değeri açısından insülinden farksız bulunmuştur.

• Gliburid de, insülinde olduğu gibi, yemek ve egzersiz dengesi gözetilerek kullanılmalıdır.

• Gebeliğin başında belirgin hipoglisemisi olan, obez hastalarda başarısı azdır.

• Gliburidde insülin ihtiyacı hastaların yarısında görülür.

• Sülfonilüre ailesinin eski üyeleri olan tolbutamid ve klorpropamid bebekte belirgin hiperinsülinemi yapıp, makrozomi ve uzamış yenidoğan hipoglisemisi yapacağından gebelikte kullanılmaz.

Metformin (Glocophage, Diaformin, Glifor, Glukofen, Gluformin retard)

• Biguanid türevidir.• Karaciğerde yeni glukoz üretimini baskılar.• Bağırsaklardan glukoz emilimini azaltır.• İnsülin salgısını arttırır.• Dokularda insülin duyarlılığını arttırır.• FDA kategorisi B’dir.

• Aç alımdan sonra emilimi % 50-60’dır.• Maksimum kan düzeyi: Anında salınanlarda 1-

3 st, geç salınanlarda 4-8 st sonra • Kararlı kan düzeyine 1-2 günde erişir.• Yarı ömrü 6 st. (24 st’in sonunda dolaşımda

saptanamaz)• Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır.• İdrarla, metabolize olmadan atılır.

• Başlangıç dozu 2x500 mg ya da 1x850 mg’dır.• İdame tedavisi 2 hafta sonra başlar ve haftalık

500 mg’lık artışlar uygulanır.• Hastaların 1/3 ile ½’sinde ilave insülin

uygulamasına ihtiyaç olur.• Plasentayı geçip, annedekinin 2 katı derişime

ulaşır.

İlginiz ve dikkatiniz için teşekkür ederim…