GESTASYONEL DİABETİN İLK ÜÇ AYDA TARANMASI VE TANISI

Doç. Dr. Ayhan Coşkun KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

GDM -TANIM

“Gebelik sırasında başlayan veya ilk kez tanı

konan herhangi bir glikoz intoleransı”

Çoğu olgu doğum sonrası düzelir

• İNSİDENS• ABD

• -Tüm gebeliklerde sıklık % 7 (% 1-14--çalışılan populasyona göre) ADA, Diabetes Care, 2006

Jovanovic L, JAMA, 2001

• Türkiye

-Trabzon % 1,23 807 gebe 2002 Erem C, 2003, European J Epidem

-Kayseri % 11,2 405 gebe 2006-2008 Gürel C, 2009, Erciyes Tıp Dergisi

Yakın zamana kadar GDM taraması 24-28 haftalarda 50 gr OGCT ve takiben pozitif (PG>140 ise) olanlarda

100 gr OGTT ile de GDM tanısı yapılırdı. Tarama ve tanının 24-28 haftada yapılması ile iki zıt faktör arasında bir denge sağlanmış olduğu düşünülürdü.

1) Mümkün olduğu kadar geç gebelikte test yapılması ile gebeliğin diabetojenik etkisi artar, bu da GDM tespit hızını arttırır.

2) GDM bağlı ortaya çıkacak maternal ve perinatal komplikasyonların tedavisi için gerekli zaman sağlanmış olurdu.

GDM Eski tanısı GDM Eski tanısıAçlık 1. saat 2.saat 3.saat

ADA Kriterleri100 gram glukoz ile OGTT

(en az 2 patolojik değer tanı koydurur)

≥ 95 ≥ 180 ≥ 155 ≥ 140

75 gram glukoz ile OGTT

(en az 2 patolojik değer tanı koydurur)

≥ 95 ≥ 180 ≥ 155 -

WHO kriterleri75 gram glukoz ile OGTT

(en az 1 patolojik değer tanı koydurucudur)

≥ 126 - ≥ 200 -

Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, jan 2010Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, jan 2010

Metzger BE at al. N Engl J Med, 358:1991-2002, 2008

HİPERGLİSEMİ VE KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARIThe hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

(HAPO) Study Amaç: Maternal plazma glukoz seviyeleri kötü

gebelik sonuçlarını arttırıyor mu ? multimerkezli,15 ayrı merkez Prospektif, kör çalışma, 75-g OGTT 24-32 gebelik haftası, 25 505 gebe kadın

Çalışmadan çıkartılanlar AKŞ > 105 mg/dl OGTT 2. saat PG 200 mg/dl

Metzger BE at al. N Engl J Med, 358:1991-2002, 2008

2-2-hrhr

<90<90 91-91-108108

109-109-125125

126-126-139139

140-140-157157

158-158-177177

>17>1788

1-1-hrhr

<10<1055

106-106-132132

133-133-155155

156-156-171171

172-172-193193

194-194-211211

>21>2122

FBFBSS

<75<75 75-75-7979

80-80-8484

85-85-8989

90-90-9494

95-95-9999

>10>1000

11 22 33 44 55 66 77

-APG:75-100 mg,

-1.saat PG:105-212 mg,

-2.saat PG:90-178 mg.

HİPERGLİSEMİ VE KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARI Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)

Olgular plazma glukoz

seviyelerine göre 7

kategoriye ayrıldı

HAPO çalışması

Maternal glukoz düzeyi arttıkça, doğum ağırlığı artışı, kord c

peptid düzeyi (güçlü), primer S/C ve neonatal hipoglisemi (zayıf) ile pozitif İlişki göstermektedir.

Maternal glukoz düzeyleri ile Preeklamsi, prematüre doğum, omuz distosisi, doğum hasarı, yoğun bakım ihtiyacı, hiperbilirubinemi sıklığı ile de ilişkilidir Metzger BE at al. N Engl J Med, 358:1991-2002, 2008

HAPO ÇALIŞMASI

Sonuç; Önceki yıllarda gebelik için normal kabul edilen maternal gliseminin bile 24-28. haftadan itibaren maternal ve perinatal riskleri arttırabildiğini bu çalışma gösterdi.

Fakat kötü gebelik sonuçlarını arttırmayan eşik glukoz değerini SÖYLEYEMEDİ

Metzger BE at al. N Engl J Med, 2008

HAPO ÇALIŞMASI

Bu araştırmacıların beklemediği bir sonuçtu…

Sonuç birçok ostetrisyende şaşkınlık yarattı.

Metzger BE at al. N Engl J Med, 2008

Uluslararası diabet ve gebelik cemiyet çalışma grubu (The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) haziran 2008 de HAPO çalışma sonuçlarını değerlendirmek için toplandı.

Ciddi tartışmalar sonunda yeni bir GDM tanısı ve sınıflaması önerildi.

Bazı araştırmacıların karşı çıkmasına rağmen bu öneriyi daha sonra Amerikan Diabet Cemiyeti (ADA) de onayladı.

Kimler GDM açısından riskli olup ilk vizitte taranmalıdır ?Kimler GDM açısından riskli olup ilk vizitte taranmalıdır ?

•Obez olanlar

•Yaş > 25 olanlar

• Birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü bulunanlar

• Önceki gebeliklerinde GDM, iri bebek öyküsü olanlar

• Polikistik Over Sendromu(PCOS) tanısı olanlar *

• Glukozürisi saptanmış olanlar * *

• Kötü obstetrik öyküsü olanlar (Açıklanamayan intrauterin fetal

ölüm, Konjenital anomalili doğum, Polihidramniyos veya fetal makrosomi)

•DM riski fazla olan etnik gruptan olanlar

Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, 2010Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, 2010

* Menapoza dek % 31 i IGT, %7.5 DM * * Ufak-tefek olanda daha çarpıcı bir bulgudur. * Menapoza dek % 31 i IGT, %7.5 DM * * Ufak-tefek olanda daha çarpıcı bir bulgudur.

GDM - tanı Yeni kriterlerle GDM total insidensi %17,8’e yükseldi.

Bu artışın çoğunluğu

-1. saat plazma glukoz seviyeleri ve

-APG seviyelerindeki değişiklikler nedeniyle

GDM’lu kadınların %80-90’ında KŞ hafif yüksektir ve yaşam biçimi değişiklikleri takipte yeterlidir.

SHLOMIT RISKIN-MASHIAH at al. DIABETES CARE. 2009

Hapo çalışması 24-32 haftalarda hiperglisemi ile kötü gebelik sonuçları arasında bir ilişki buldu.

Bu çalışmada amaç ise; birinci trimesterde hiperglisemi ile kötü gebelik sonuçları arasında bir ilişkiyi ?

2001-2006 yılları, 6129 olgu, birinci trimester -ort. 9,5 hafta-

Açlık plazma glukoz (APG) seviyeleri HAPO gibi 7 katekoriye ayrıldı.

Çalışma sonunda günümüzde non diabetik aralıkta düşünülen birinci trimester yüksek APG seviyeleri ile

-GDM gelişimi,

-İri bebek ve

-Primer S/C riskinin pozitif olarak arttığı gösterildi.

Yeni tanı kriterleri çok mu tartışılıyor ?

GDM tanısında yardımcı yeni bir biokimyasal prediktif marker bulunabilir mi ?

Birinci trimesterde; Ürik asit; yüksek seviyelerine sahip bayanlar GDM gelişimi

yönünden 3.25 kat artan riske sahipti.

Laughon SK at al, Am J Obstet Gynecol 2009

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL);epitelyum

zararlanmasında, kardiovasküler hastalık ve inflamasyon esnasında yüksek miktarda

ortaya çıkar- GDM gelişecek olgularda kontrollere göre daha yüksekti.

D’Anna R. at al. Diabetic Medicine, 2009

Adipositokinlerden Resistin ve interlökin-6 (IL-6)

GDM gelişecek olgularda kontrollerle benzer bulundu.

Lain KY at al. Clin Endocrinol 2008

Follistatin-like-3 (FSTL3) (glukoz hemostasında etkili)

GDM gelişecek olgularda birinci trimesterde anlamlı olarak

daha düşük (P < 0.001) bulundu. Thadhani R, at al. Dibetes care 2010

Pregnancy-Associated Plasma Protein-A

(PAPP-A) ve free β hCG

11-14 haftalarda serbest β hCG seviyeleri, GDM gelişecek olgularda kontrollerle benzer bulundu.

11-14 haftalarda PAPP-A seviyeleri çoğu çalışmada

GDM gelişecek olgularda kontrollere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu.

Fausta Beneventi at al, Prenat Diagn 2011

Husslein H at al., J Matern Fetal Neonatal Med 2012

Kulaksızoğlu S at al. Gynecol Endokrinol 2012

MD Savvidou at al (KH Nicolaides), BJOG, 2012

First trimester maternal serum free b-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A in pregnancies complicated by diabetes mellitus.  MD Savvidou at al (KH Nicolaides), BJOG, 2012

Diabetle komplike olan gebelerde NS, serbest β hCG ve PAPP-A araştırıldı

42102 olgu,11-14 hafta

Tip 1 Diabet----194 olgu Tip 2 Diabet ----------122 olgu

GDM-------------779 olgu Non DM (kontrol) ---41007 olgu

NS ve maternal serbest β hCG bütün grupta benzerdi.

Tip 2 DM olgularında maternal PAPP-A seviyeleri kontrollere göre anlamlı

olarak azalmıştı (0.75 MoM, karşı 1.00 MoM, P < 0.001)

Bu kombine taramada yanlış pozitiflik hızını iki kat arttırıyor.

Diğer gruplar arasında maternal PAPP-A yönünden anlamlı bir fark yoktu.

Sonuç; Tip 2 DM’li bayanların gebeliğinde birinci trimester kombine taramada anaploidik fetusu doğru tahmin ederken--- düşük maternal serum PAPP-A etkisinin--- düzeltilmesi gerekir.

ADİPONEKTİN Plazma düşük adiponektin seviyeleri tip 2 diabet

için bir risk faktörü olarak tanınır.

ERKEN GEBELİKTE; GDM bayanlarda (P < 0.001) anlamlı olarak daha düşük, OGCT ve OGTT plazma glukoz konsantrasyonları ile

ters (r-0.38; P<.04) orantılı Gebe bayan plazmasında % 25 oranında azalmasının

GDM gelişme riskini 10 kat arttırdığı (OR 10·2) gösterildi.

Worda C at al, Am J Obstet Gynecol 2004.

Lain KY at al. Clin Endocrinol 2008

Williams MA at al, J Clin Endocrinol Metab 2004

SHBG GDM gelişecek olgularda erken gebelikte plazma SHBG

seviyeleri kontrollere göre anlamlı olarak düşük bulundu SHBG seviyeleri, GDM gelişme riski için bağımsız bir

prediktif faktör olarak tanımlandı. Çalışmalarda Multivariant analizler SHBG’nin non

fasting serumlarda GDM’un iyi bir prediktörü olduğunu gösterdi

Thadhani R at al. Am J Obstet Gynecol. 2003

Smirnakis KV at al, Am J Obstet Gynecol , 2007

Amaç; 11-13 haftada, GDM gelişimini tahmin etmek için maternal karekterteristikler ve biokimyasal markerlardan (adiponektin, SHBG ve follistatin like 3 (FSTL3) ) bir model oluşturma,

GDM gelişen (n 80) ve kontrol (n 300)

GDM taramasında Maternal karekteristiklerden maternal yaş, VKİ, etnik

köken, önceki GDM ve iri bebek öyküsü önemli bağımsız

prediktörlerdi. GDM grupta kontrollere göre ortalama adiponektin (0.66 vs

1.02) ve SHBG (0.81 vs 1.02) seviyeleri daha düşük bulundu (p <0.05).

Maternal karekteristiklerle GDM tarama hızı % 20 hata ile %61,6 idi. Buna adiponektin ve SHBG eklenmesiyle tarama hızı %74.1 yükseldi.

Sonuç; GDM için birinci trimester taramasına maternal karekteristikler ve biomarkerların kombinasyonu ile katkı sağlanabilir.

Prediction of gestational diabetes mellitus by maternal factors and biomarkers at 11 to 13 weeks Nanda S. at al. (KH. Nicolaides) Prenat Diagn 2011

-Amaç; GDM tarama ve tanısında uygulanan 50 gr OGCT ve 100 gr OGTT’lerinin cut off değerlerinin performansı araştırılmış.

-Araştırma şubat 2008-ağustos 2009, Las palmas, İspanya’da yapılmış

- Tarama için 50 gr OGCT ve takiben pozitif (Plazma glukoz>140) olgulara Tanı için 100 gr GTT uygulanmış (Açlık, 100 g glukoz alımını takiben 1, 2 ve 3. saat plazma glukoz seviyeleri> sırayla 105, 190, 165 ve 145--en az ikisi mevcut ise GDM tanısı)

-Bu testler olgulara 6-14 ve 20-30 haftalarda uygulanmış ve test sonuçları karşılaştırılmış.

APG cutoff değer 88.5 mg/dl olarak kabul edilse ve sadece APG ölçümleri ile tarama (%30 yanlış pozitif ile) yapılsaydı 58 GDM’lu olgunun 34’ünü tespit edecekti .

İkinci trimesterde GDM tanısı alan 58 olgunun tümünün 6-14 haftada OGCT glukoz seviyeleri>130 mg/dl idi. OGCT Taraması için birinci trimesterde cut off değer >130 mg/dl kullanılsaydı olguların 512’si (31.4%) tarama pozitif olarak sınıflandırılacaktı.

-- GDM’lu ve non GDM’lu grupta da 20-30 haftalardaki OGTT 1., 2., ve 3 saat glukoz seviyeleri 6-14 haftalardaki seviyelerden anlamlı olarak daha yüksekti (tablo 3). Yükseklik oranları GDM’lu grupta 1.18, 1.29 ve 1.35 –sırasıyla- idi. --OGTT-1., 2. ve 3. saa t -cut off değerleri olan 190, 165, 145 mg/dl bu yükseklik oranlarıyla modifiye edilerek 161, 128, 107 mg’a düşürülse ve 6-14 haftalarda OGTT’te cut off değer olarak uygulansaydı GDM olguların 55’ ine birinci trimesterde tanı konulabilirdi.

6-14 haftalarda GDM tanısı alan 27 olgunun % 45 ine insulin tedavisi verilirken,

20-30 haftalardaki 58 olgunun %15 ine insulin tedavisi verildi.

Bunun da birinci trimesterde GDM tanısı için kullanılan geleneksel cutoff değerlerin yüksek olduğunun bir kanıtı sayılabileceğini düşündüler.

GDM’ lu grup olgularında maternal yaş ve ağırlık daha fazla ve boyları daha kısaydı.

Daha çok olgu diabetik aile öyküsüne ve sigara içme özeliklerine sahipti.

APG cutoff değer 88.5 mg/dl olarak kabul edilse ve sadece APG ölçümleri ile tarama (%30 yanlış pozitif ile) yapılsaydı 58 GDM’lu olgunun 34’ünü tespit edecekti.

Multibl regresyon analizleri; 6-14 haftalarda 50 gr OGCT’ de GDM’u göstermede anlamlı bağımsız katkıyı sadece post glukoz seviyelerinin sağladığını gösterdi .

Sonuç; Gebeliğin birinci trimesterinde GDM tanısı ancak ikinci

trimesterde kullanılan OGCT ve OGTT’lerinde cutoff değerlerinin azaltılmasıyla başarılabilir.

-50 g OGCT için cutoff değer 140 yerine 130 mg/dl olmalı,

-100 g OGTT için 1., 2. ve 3. saat cutoff değerler (190, 165, 145)

%18-35 oranında (161, 128, 107 mg) azaltılmalı

AYRICA Birinci trimester GDM tanısında daha iyi kriterler ortaya

konuncaya kadar “GDM taramasının maternal karekteristikler ve biomarkerların

kombinasyonuyla yapılabileceği, buna 50 gr glukoz yükleme testinin eklenebileceği;

GDM’un kendisinin tanımlanmasından ziyade hastaya spesifik risklerinin tahmin edilmesinin önemli olduğu

ve bundan sonra yapılacak çalışmaların bu yönde olması muhtemeldir “

öngörüsünde bulundular.

ÖZET- 1 GDM tanı; IADPSG ve ADA önerileri:

İlk perinatal vizitTüm kadınlarda veya yüksek riskli kadınlarda APG,

A1c veya random KŞ bakılması

• Sonuçlar aşikar diyabeti gösteriyor (APG 126 mg/dl; A1c %6,5; Random PG 200 mg/dl) – Gebelik öncesi diyabeti olanlar gibi tedavi ve takip

• Sonuçlar aşikar diyabeti göstermiyor– APG 92-126 mg/dl ise GDM

– APG < 92 mg/dl ise 24-28. haftalarda GDM için 75 g OGTT planla

24-28. hafta da;Önceden diyabet veya bu gebeliğinde GDM tanısı

konmamış tüm kadınlarda 75 g OGTT yapılması

• APG 126 mg/dl ise aşikar DM

• Kriterlerden en az birini karşılıyorsa GDM

• Tüm kriterleri karşılamıyorsa normal

IADPSG, Diabetes Care, March 2010

GDM için yüksek riskli kadınlar

Daha önceden GDM olması

Şiddetli obezite DM için güçlü aile öyküsü Annenin ileri yaş olması

75 g OGTT

APG 92 mg/dl

1. Saat PG 180 mg/dl 2. Saat PG 153 mg/dl

ÖZET-2 • Özellikle APG seviyeleri cutoff değere (92 mg/dl) yakın

ve riski olan gebelerin taraması 24 haftayı beklemeden,

ilk taramayı takiben bir ay içinde tekrarlanmalıdır. Risk

sayısı artıkça GDM gelişiminin artacağı

unutulmamalıdır.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

Tedavide önce diyet ve gerekirse açlık 105 ve 2 saat tokluk >120 ise insulin tedavisi düşünülür.

X GDM – risk faktörleri

GDM - tanı• O’Sullivan ve Mahan Kriterleri

– Yaklaşık 40 yıldır çok az değişikliklerle günümüze kadar gelmiştir– 50 g OGTT ile tarama– 3 saatlik 100 g OGTT ile tanı koyma– Kullanılan kriterler doğum sonrası diyabet gelişme riskini gösterir

• National Diabetes Data Group

• Carpenter ve Coustan

O’Sullivan ve Mahan

National Diabetes Data

Group

Carpenter ve Coustan

Açlık 90 105 95

1. saat 165 190 180

2. saat 145 165 155

3. saat 125 145 140

GDM tanısı GDM tanısı

2. Basamak tarama yapılır.

24-28. gebelik haftasında, günün herhangi bir saatinde, oral 50 g glukoz içirildikten sonra,

venöz plazma/serum glukozu1.saatte >140* mg/dl isebirinci basamak (+) dir.

•En az 3 gün 150g KH tüketimi ve sınırlandırılmamış egzersizdensonra

•8-14 saat açlığı takiben, sabah

•Test boyunca inaktif olmalı ve sigara içmemeli

* Pozitiflik % 80Değer>130 mg/dl alınısa pozitiflik % 90

100 gram glukoz ileOGTT

Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, jan 2010Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, jan 2010