Upload
fatiha-sri-utami-tamad
View
60
Download
17
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ilmu penyakit paru
Citation preview
PRESENTASI KASUS
BEKAS TB PARU dengan DESTROYED LUNG SINISTRA
Pembimbing :dr. Ngatwanto, Sp.P
Oleh :Mia Rukmiati G1A209105Ardiga Israchmadi G1A209112
Fatiha Sri Utami Tamad G1A211025
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2011
HALAMAN PENGESAHAN
BEKAS TB PARU dengan DESTROYED LUNG SINISTRA
Disusun oleh :
Mia Rukmiati G1A209105 Ardiga Israchmadi G1A209112 Fatiha Sri Utami Tamad G1A211025
Telah dipresentasikan dan disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Dokter Pembimbing,
dr. Ngatwanto, Sp.P
I. PRESENTASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Z
Usia : 36 tahun
Alamat : Kalisabuk Cilacap
Jenis kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 26 September 2011
Tanggal periksa : 30 September 2011
Ruang Rawat : BANGSAL ASOKA
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Sesak nafas terus menerus sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Keluhan tambahan
Kedua kaki bengkak yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Kesulitan
untuk tidur sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke POLI PARU RSMS pada tanggal 26 September
2011 dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan terus menerus, sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Saat pasien datang ke POLI PARU
RSMS pasien dalam kondisi serangan asma sedang. Pasien tampak gelisah
dan hanya dapat berbicara beberapa kata. Ketika pasien berbicara sesaknya
bertambah dan sedikit membaik dengan posisi duduk. Saat serangan sesak
nafas muncul, pasien mengaku mendengar bunyi mengi. Ketika serangan
sesak nafas muncul pasien mengaku sulit tidur dan kesulitan untuk
beraktivitas. Ketika di POLI PARU RSMS pasien diberikan terapi
Nebulizer 2.5 mg selama 15 menit, hingga rasa sesak berkurang. Meskipun
telah berkurang, namun rasa sesak dirasakan masih memberatkan pasien,
sehingga pasien memutuskan untuk dirawat di bangsal ASOKA. Serangan
sesak terjadi pada pasien dirasakan setiap saat, dan rasa sesak semakin
meningkat saat pasien mengalami kelelahan setelah beraktivitas jalan kaki
sejauh 100 m.
Pasien menyangkal mempunyai asma sejak kecil. Pasien
menyangkal mempunyai alergi. Sebenarnya pasien telah merasa sesak
sejak tahun 2000, ketika terkena penyakit TB Paru. Tanggal 26 Maret
2011, pasien kontrol ke POLI PARU RSMS tanpa ada keluhan. Tanggal 5
Mei 2011 pasien sempat mengeluhkan sesak, lemah, letih, dan lesu. Pasien
berobat ke POLI PARU RSMS dirasakan mengalami perbaikan setelah
minum obat.
Namun, rasa sesak tidak terlalu dirasakan pasien dan tidak
dianggap mengganggu aktivitas pasien. Namun sejak 4 bulan yang lalu
terjadi perubahan pada pasien. Pasien menjadi lebih sering mengeluhkan
sesak, dan sejak 1 bulan yang lalu sesak yang dirasakan, mengganggu
aktivitas pasien, pasien sering merasakan capek. 2 minggu yang lalu
pasien mulai merasakan sesak terus menerus. Namun pasien masih dapat
tidur meskipun saat tidur pasien memerlukan bantal yang tinggi. Hingga
tanggal 20 September 2011 pasien periksa ke POLI PARU lalu dirawat di
bangsal MAWAR. Selama perwatan 2 hari pasien merasakan perbaikan
dan tidak ada keluhan. Namun gejala ini timbul kembali tanggal 26
September 2011.
Pasien menyatakan mengalami mudah letih, lemah dan lesu sejak 1
bulan yang lalu. Selain sesak nafas, pasien juga merasa kedua kaki
bengkak. Pada pagi hari bengkaknya kaki semakin membesar, namun
diameternya akan berkurang ketika sore hari. Dalam beberapa hari muncul
bengkak pada kedua kaki pasien namun tiba tiba menghilang dalam jangka
waktu beberapa hari kemudian muncul kembali. Ketika bengkak pada
kedua kaki terkadang disertai bengkak pada kedua kelopak mata pasien.
Pasien menyangkal kedua mata maupun kulitnya berwarna kuning. Karena
khawatir pasien memeriksakan dirinya ke dr Indah Sp.P. . Pasien
disarankan untuk memeriksakan dirinya ke POLI JANTUNG RSMS.
tanggal 15 September 2011 pasien periksa ke POLI JANTUNG RSMS
dengan keluhan yang sama.
Tahun 2000 pasien mengalami batuk dan muntah darah, namun
dibiarkan oleh pasien selama 1 minggu lamanya. Namun 1 bulan
kemudian semakin banyak darah yang dikeluarkan, karena khawatir pasien
kemudian memeriksakan dirinya ke Puskemas. Dari hasil pemeriksaan di
dapatkan bahwa pasien menderita TB paru. Dalam jangka waktu 6 bulan
pasien rutin berobat dan rutin meminum obat. Pasien rutin melakukan
pemeriksaan di Puskesmas dan pusat rehabilitasi penderita TBC yang
berada di jalan Ahmad Yani Purwokerto. Setelah pemeriksaan sputum
ketiga pasien dinyatakan bebas dari TB paru.
4. Riwayat penyakit dahulu
a.Riwayat asma disangkal
b.Riwayat alergi disangkal
c.Riwayat hipertensi disangkal
d.Riwayat DM pada ayah pasien
e.Riwayat penyakit jantung disangkal
f. Riwayat penyakit keganasan disangkal
g.Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 6-9 bulan pada tahun 2000
h.Riwayat batuk darah tahun 2000
i. Riwayat pengobatan dengan obat semprot maupun uap nebulizer sejak
tahun 2011
5. Riwayat penyakit keluarga
a.Riwayat asma disangkal
b.Riwayat hipertensi disangkal
c.Riwayat DM dari ayah
d.Riwayat penyakit perdarahan disangkal
6. Riwayat sosial dan exposure
a. Community
Pasien tinggal serumah dengan seorang istri dan 1 anak. Anaknya
berusia 9 tahun. Rumah pasien berada di pedesaan dengan jarak rumah
yang satu dengan rumah yang lainnya cukup berjauhan dan diselingi
oleh kebun. Tidak terdapat pabrik maupun Tempat Pembuangan
sampah Akhir (TPA) di dekat rumah pasien.
b. Home
Pasien tinggal di sebuah rumah berukuran 11 x 11 m2. Rumah ini
terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan
jamban. Rumah terbuat dari dinding tembok dan lantai semen. Atap
rumah pasien terbuat dari genteng. Ruang tamu memiliki jendela
dengan ukuran 0,5 x 0,5 m2. Kamar tidur rumah pasien memiliki
jendela dengan ukuran 0,5 x 0,5 m2. Ventilasi udara terdapat di ruang
tamu, ruang keluarga dan kamar tidur dengan ukuran 30x50 cm2.
Cahaya yang masuk ke rumah kurang. Terdapat tungku kayu untuk
memasak makanan sehari-hari. Jarak antara jamban dengan sumur
kurang dari 10 meter. Pasien tidak memelihara kucing maupun hewan
ternak.
c. Hobi
Pasien mempunyai hobi membaca
d. Occupational
Pasien sudah lama tidak bekerja, istri pasien juga tidak bekerja.
Kehidupan sehari hari dibantu oleh keluarganya. Sebelumnya pasien
bekerja di pabrik pembuatan sarung tangan karet dengan penghasilan
sekitar ± Rp 750.000,00/bulan. Biaya pengobatan pasien ditanggung
oleh keluarga pasien.
e. Personal habit
Pasien tidak memiliki riwayat merokok.
f. Diet
Pasien makan nasi, sayur, dan jarang makan daging. Pasien terkadang
makan buah-buahan.
g. Drug
Pasien memiliki riwayat pengobatan OAT pada tahun 2000.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak Sesak
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign tanggal 26 September 2011 (saat pasien datang ke POLI)
TD : 90/60 mmHg
N : 160 x / menit
RR : 30 x / menit
S : 36,3 oC
4. Berat badan : 37 kg
5. Tinggi badan : 155 cm
Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)
Rambut : Warna rambut hitam, keriting, tidak mudah dicabut,
distribusi merata
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm,
Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (+)
Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (+),sianosis (+), lidah kotor (-)
, atrofi papil lidah (-), tremor (-)
2. Pemeriksaaan Leher
Inspeksi : Trakea deviasi ke kanan, pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2 cm H2O
3. Pemeriksaan Toraks
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada asimetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan
gerak (+) pada pulmo sinistra, jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior et inferior paru kanan lebih
besar dari pada paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler, RBH (-/-), RBK (+/+) di awal
inspirasi di parahiller dekstra et sinistra, Wheezing (+/+) di
akhir ekspirasi di parahiller dekstra dan sinistra, ekspirasi
memanjang (+)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V 1 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 1 jari medial LMCS, kuat
angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas jantung
Kanan atas SIC II LPSD
Kanan bawah SIC IV LPSD
Kiri atas SIC II LPSS
Kiri bawah SIC V 1 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, iregular, murmur (-), gallop (+)
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Teraba 2 jari di Bawah Arcus Costa, permukaan rata, tepi rata,
konsistensi lunak, Nyeri Tekan (-)
Lien : tidak teraba
5. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+)
Inferior : oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+), refleks
fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium tanggal 26 September 2011)
Hematologi
Darah Lengkap :
Hemoglobin : 14.4 g/dL (14-18 g/dl)
Leukosit : 9360 /uL (4800-10800/ml)
Hematokrit : 44 % (42-52 %)
Eritrosit : 5,3 x 106 /uL (4,7-6,1 jt/ml)
Trombosit : 268.000/ml (150.000-400.000/ml)
MCV : 83,9 fl (79-99 fl)
MCH : 27,3 pg (27-31 pg)
MCHC : 32,6 % L (33-37 %)
Hitung jenis
Eosinofil : 0,6 % L (1-3%)
Basofil : 0.1 % (0-1%)
Batang : 0,0% L (2-5%)
Segmen : 77,9% (40-70%)
Limfosit : 13,5% L (25-40%)
Monosit : 7,9 % (2-8%)
SGOT : 43 U/L H (15-37 U/L)
SGPT : 103 U/L H (30-65 u/L)
Ureum : 28,9 mg/dl (14,98-38,52 mg/dl)
Kreatinin : 0,99 mg/dl (0,8-1,3 mg/dl)
Asam urat: 4,1 mg/dl
GDS : 274 mg/dl H (≤200 mg/dl)
E. KESIMPULAN
1. Anamnesis
a. Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dirasakan terus
menerus, semakin sesak apabila beraktivitas.
b. Tidak dapat tidur karena sesak.
c. Saat serangan sesak nafas muncul pasien mengaku mendengar bunyi
mengi.
d. Selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami
serangan sesak nafas hampir tiap hari. Namun masih dapat tidur.
e. Pasien merasa sangat cepat lelah.
f. Bengkak pada kedua kaki, terkadang muncul bengkak di kelopak mata
sejak 1 bulan yang lalu bersamaan dengan rasa sesak.
g. Riwayat alergi disangkal.
h. Riwayat penyakit DM
i. Riwayat asma disangkal.
j. Riwayat hipertensi disangkal.
k. Riwayat penyakit jantung disangkal.
l. Riwayat penyakit keganasan disangkal.
m. Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 6-9 bulan tahun 2000
n. Riwayat batuk darah tahun 2000
o. Riwayat pengobatan OAT
p. Riwayat asma disangkal.
q. Riwayat hipertensi disangkal.
r. Riwayat DM ayah pasien.
s. Riwayat penyakit perdarahan disangkal.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Tampak sesak
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital sign tanggal 26 September 2011 (saat pasien datang ke poli)
TD : 90/60 mmHg
N : 160 x / menit
RR : 30 x / menit
S : 36,3 oC
d. Berat badan : 37 kg
e. Tinggi badan : 155 cm
f. Pemeriksaan Toraks
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada asimetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan
gerak (+), jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan lebih besar dari pada paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler, RBH (-/-), RBK (+/+)di awal
inspirasi di parahiller dekstra et sinistra, Wheezing (+/+)
di akhir ekspirasi di parahiller dekstra dan sinistra,
ekspirasi memanjang (+)
F. FOLLOW UP
26/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 90/60 mmHgN 160 ×/menitRR 30 ×/menitS 36, 3 ° CRBK +/+Wh +/+
SGOT: 43U/L ↑SGPT: 103U/L ↑GDS 274 mg/dl ↑
O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0
27/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 100/80 mmHgN 80 ×/menitRR 24 ×/menitS 36, 5 ° CRBK +/+Wh +/+
O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grHepamax 2 × 1Furosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0
28/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 110/80 mmHgN 100 ×/menitRR 26 ×/menitS 36, 1 ° CRBK -/-Wh -/-
LabTotal protein 5.34 g/dL ↓Albumin 2.83 g/dL ↓Globulin 2.51 g/dL ↓GDP 117 ↑ mg/dLGD 2 PP 159 ↑ mg/dL
O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0
Foto ThoraxGambaran Destroyed Lung Pulmo Sinistra
29/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 90/60 mmHgN 96 ×/menitRR 28 ×/menitS 36, 3 ° CRBK -/-Wh -/-
O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0
30/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kaki, sulit tidurTD 90/60 mmHgN 160 ×/menitRR 30 ×/menitS 36, 3 ° CRBK -/-Wh -/-
O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0Meptin 2 × 1Fartolyn Sir 3 × 1 cthImunas Sharve 2 × 500 mg
G. DIAGNOSIS KERJA
1. Bekas TB dengan Destroyed Lung Sinistra
2. DM type II
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax
2. BTA
I.PENATALAKSANAAN
Farmakologi :
- O2 4 l / menit
- IVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpm
- Inj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mL
- Inj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mg
- Inj. Ceftazidime 2 × 1 gr
- Furosemide ½ × 40 mg
- Spironolactone 25 mg-0-0
Rencana monitoring
- Awasi vital sign
- Balance Cairan
Edukasi
- Menjelaskan pada pasien tentang penyakit, pengelolaan, dan prognosis
Bekas TB dengan Destroyed Lung dan DM type II
- Menjelaskan mengenai identifikasi dan cara mengontrol pencetus.
- Menjelaskan cara penanganan sesak di rumah
- Menjelaskan pentingnya motivasi hidup
J. PROGNOSIS
Ad fungsional : ad malam
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : ad malam
II. PEMBAHASAAN
Pada kasus ini, kami mendiagnosis
DAFTAR PUSTAKA