II. Hemodiyalizde Damar Erişimi Sempozyumuİ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi-Kemal Atay Anfisi

18 Şubat 2012, Çapa-İstanbul

Kateter komplikasyonları

Müjdat YENİCESUGATA Nefroloji BDAnkara

Kateter komplikasyonları

İnfeksiyöz

Noninfeksiyöz

Kateter komplikasyonları

Erken evre

Geç evre

Erken evre kateter komplikasyonları (dakikalar-saatler)

DİKKAT

Kanülasyon öncesi antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi,

koagülopati anamnezi unutulmamalıdır.

Hemodiyaliz olgularında damar erişimi öncesi aPTT ve PTZ kontrolü yapılmalıdır.

• Arter ponksiyonu• Lokal kanama • Komşu yapılara bası yapan servikal , uyluk, retroperitoneal,

pelvik hematom (sık miksiyon ihtiyacı) • SVC hasarı, carotid arter fistülü, perikardial tamponad, • Pnömo/hemotoraks• Triküspit kapak perforasyonu• Plevral hasar, plevral effüzyon• “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı• “Thoracic duct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea• Kateter kopması, embolizasyon• Hava embolisi• Disritmi• Malpozisyon (kateter disfonksiyonu)

Erken evre kateter komplikayonları

NEJM 2003;348:1123-33.

DİKKAT!

IJV, SCV kateterizasyonu sırasında solunum sıkıntısı geliştiğinde katetrizasyon işlemi derhal

sonlandırılmalıdır.

Erken dönem kateter disfonksiyonu

Kateter malpozisyonu

Kink

Kateter lümen obstrüksiyonu

Kateter disfonksiyonunun belirti ve bulguları

• Kateter lümenlerinden yeterli kanın aspire edilememesi,

• Kan akım hızının artırılamaması (<300 ml/dk),

• Yeterli kan akımı sağlamak için kateterin arter ven yollarının değiştirilmesi,

• URR ve Kt/V değerlerinin yetersizliği,• Giderilemeyen (pozisyon, flush), sık

tekrarlayan basınç alarmı varlığı.

SCV Kateter malpozisyonu

Kink yapmış kateter

KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN

Klavikula

İlk kosta

Kostaklavikuler ligament

“Anterior scalene” kas

KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR

MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR

• Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir.• Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir.• SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir.• IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.

Kateter disfonksiyonu

Geç dönemLümen trombüsü (parsiyel, total)Venöz tromboz veya stenozFibrin kılıfı

KATETER KOMPLİKASYONLARI(GEÇ EVRE)

• Kateter çıkış yeri infeksiyonu• Tünel infeksiyonu• Kateter infeksiyonu, bakteriemi, sepsis• Tromboz (parsiyel veya total

obstüriksiyon)• Santral venöz darlık

Kahramanmaraş, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 28(2): 71-76, 2006

Santral venöz kateterizasyon komplikasyonları (Dr Atahan, Yasun ve Cantimur)

50 hasta, 78 kateter uygulaması, IJV kat eter

ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLARI

Arter ponksiyonu 3

Kanama ve hematom 2

Kateter disfonksiyonu 7

GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI

Kateterin yerinden çıkması 1

Venöz tromboz 2

Venöz darlık 1

İnfeksiyon 1

Kateter disfonksiyonu 7

Önemli bir geç evre kateter komplikasyonuKateter trombozu

• Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon)– %20-70– SCV kateterizasyonunda daha sık (%28)– GIJV kateterlerinde tromboz riski %2– İnfeksiyon varsa tromboz riski daha da artıyor.– Kateter tromboz gelişme riski FV>SCV>IJV– Protrombotik risk antikoagülan ve/veya antiagregan tedaviyle

düşürülebilir.– Hiperkoagülobilite nedeni çoğu zaman yabancı cisim reaksiyonudur.– Kateter birliktelikli tromboz intrensek (intraluminal) veya ekstrensek

(ekstraluminal) olur.• Mural trombüs (intra-atrial, SVC), kateter disfonksiyonu, sistemik

belirtiler, Anjio veya EKO, antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi• İntraluminal trombüs, kateter ucu trombüsü, fibrin sheath,yetersiz

heparinizasyon, trombolitik tedavi, fırça uygulaması

Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Önlenmesi

• Kateterin flaşlanması ve uygun heparinizasyon– Konsantre heparin– Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl– Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır– Haftada bir kateter içerisine rt-PA bırakılması

• Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek)– Warfarin– LMW heparin

Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:172-176

Trombotik kateter disfonksiyonunun tedavisi

Kateterin bir kılavuz tel üserinden değiştirilmesi,

Kateter lümeni içerisinin fırçalanması

İntraluminal litik tedavi kullanımı

İntraluminal litik tedavide yeri olan ilaçlarÜrokinazStreptokinaz

Rekombinanat doku plasminojen aktivatörüKoagülüm içindeki fibrine bağlanır, plasminojeni plasmine çevirir,Yarı ömrü 4-6 dakika kadardır.2 mg (2 ml) kateter içerisinde 30-120 dk bekletilir,Başarı oranı; ilk uygulama %50-75, ikinci uygulama %60-85, Bu uygulamanın kanamaya neden olduğu bildirilmemiştir.FDA bu kullanım şeklini onaylamıştır.

Disfonksiyon (%13-57)

Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat)

Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir.

İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir.

İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir

Warfarin

FİBRİN ÖRTÜ

Fibrin örtü

Kateter infeksiyonları görülme sıklığı

Hemodiyaliz amaçlı kateter infeksiyonları

Femoral>Subklavian>Juguler,

Süre arttıkça infeksiyon riski artar.

Klinik tablo belirgin veya subklinik olabilir.

Metastatik infeksiyonlar ile karşılaşılabilir.

Kateter infeksiyonlarından korunma

Kateter infeksiyonu tanısı

İvedi olarak tünelli hemodiyaliz kateterinin çıkarılması gereken durumlar

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER

• Diyalize başlarken ve sonlandırırken sıkı bir aseptik teknik uygulanmalıdır.– Antiseptik (iyotlu) solüsyonu ile kateter portları

kullanımdan 5 dk önce silinmelidir.– Ayni işlem diyaliz bitmeden 5 dk önce de

yapılmalıdır.– Hasta ve hemşire başlangıç ve sonlandırma

aşamalarında maske kullanmalıdır.

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER

• Diyaliz sonunda kateter ölü boşluklarını heparinle doldurmadan önce SF ile kateter yıkanmalıdır.

• Her diyaliz seansı sonunda kateter pansumanı yenilenmelidir.

• Kateterler diyaliz dışında başka amaçlarla kullanılmamalıdır.

• Kateter pansumanlarının ıslatılmaması hastalara öğretilmelidir.

• Kateter portları cerrahi malzemelerle açılmaya çalışılmamalıdır.

SANTRAL VENÖZ KATETERLERİN ÇIKARILMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖZELLİKLER

• Hasta sırt üstü yatırılır.• Kateter giriş yeri antiseptik solüsyonla silinir ve

kateterin tespit sütürleri aseptik olarak alınır.• Hastaya derin nefes alıp tutması söylenir ve bu

esnada kateter çekilir.• Kateter çıkış bölgesine yaklaşık 15-20 dakika bası

uygulanır.• Steril bir gazlı bezle çıkış yeri kapanır.• Hastanın başı tedricen yükseltilir ve hasta yaklaşık 30

dk kadar gözlem altında tutulur.