Kedokteran Nuklir pada Pemeriksaan Nefrourologi.docx

8/10/2019 Kedokteran Nuklir pada Pemeriksaan Nefrourologi.docx

http://slidepdf.com/reader/full/kedokteran-nuklir-pada-pemeriksaan-nefrourologidocx 1/31

Kedokteran Nuklir pada Pemeriksaan Nefrourologi

I. PENDAHULUAN

Pencitraan dengan menggunakan radionuklida pada ginjal dan saluran kemih pada kedokterannuklir telah menjadi aset yang sangat berharga bagi para klinisi dalam menilai kelainan ginjaldan saluran kemih. Kombinasi yang unik untuk pemeriksan anatomi dan fungsionalmenempatkan pencitraan dengan kedokteran nuklir sebagai modalitas diagnostik pilihan dalam

berbagai keadaan klinis. Aplikasi dari teknik kedokteran nuklir dalam bidang nefrourologi lebih bervariasi bila dibandingkan dengan sistem organ yang lain.1 Lingkup dari bidang nefrourologimencakup dari aplikasi sidik ginjal yang terdiri dari penilaian fungsi ginjal, pemeriksaanobstruksi, observasi fungsi dari transplantasi ginjal, penilaian hipertensi renovaskuler, deteksilesi metastasis dari keganasan pada ginjal, dan lain-lain. Keuntungan dari pemeriksaannefrourologi menggunakan teknik kedokteran nuklir adalah dapat memberikan informasi fungsiginjal secara non-invasif dengan dosis radiasi yang minimal. 2

Renografi dengan menggunakan radionuklida adalah salah satu teknik pemeriksaan tertua di bidang kedokteran nuklir, yang dengan beberapa perubahan, dapat bertahan seiring dengan berjalannya waktu. Pemeriksaan ginjal dan saluran kemih ini telah menjadi pemeriksan yangrutin dilaksanakan di dalam praktek kedokteran nuklir dan penelitian klinis. Pemeriksaan inimemainkan peranan yang penting di dalam pemeriksaan diagnostik ginjal dan saluran kemih.Pengetahuan yang jelas mengenai pemeriksaan ginjal dan saluran kemih di bidang kedokterannuklir harus dimiliki oleh seluruh komunitas kedokteran, terutama bagi yang berminat terhadap

bidang nefrourologi. Sebaiknya para urologist dan nephrologist memahami pentingnya pemeriksaan ginjal dan saluran kemih pada kedokteran nuklir ini, sama seperti para pulmonologist memahami pentingnya foto rontgen dada. Pemeriksaan ginjal dan saluran kemih

pada kedokteran nuklir ini relatif mudah dilakukan, dapat diterima dengan baik oleh pasien baikitu dewasa maupun anak-anak, dan memberikan informasi klinis yang bernilai yang tidak dapatdiberikan dari modalitas pemeriksaan diagnostik lainnya.3 Pada saat ini analisa hasil akhir dariterapi intervensi atau operasi telah menjadi kunci dari pengobatan yang berdasarkan bukti(evedence-based medicine) yang diperlukan oleh pasien, maka aplikasi dari pemeriksaan non-invasif ini akan tumbuh berkembang dengan tingkat kesalahan yang kecil dan jelas. 4

Pada beberapa literatur pembahasan mengenai ginjal dan saluran kemih disatukan dengan pembahasan sistem genital, seperti testis dan penis, Sedangkan pada beberapa literatur lain pembahasan untuk ginjal dan sistem genitalia sudah dibuat secara terpisah. Dalam referat iniakan dibahas mengenai bidang nefrourologi saja.

II. ANATOMI dan FISIOLOGI

Manusia memiliki sepasang ginjal berbentuk kacang yang terletak di retroperitoneal intraabdomen. Kedua ginjal terletak setinggi vertebra Thorakal 12 hingga Lumbal 3. Pada orangdewasa ukuran ginjal biasanya memiliki panjang sekitar 11 cm dan tebal 5 cm dengan berat 150gram. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat bagi





pembuluh darah ginjal dan penurunan aliran darah ke ginjal. Dinding arteriol aferen mengandungsel juxtaglomerular yang mensekresikan renin. Sel ini secara histologis disebut sebagai makuladensa. Sel juxtaglomerular, makula densa, dan sel lacis yang berada di dekatnya disebut sebagai

juxtaglomerular apparatus. 5,6

Terdapat tiga proses yang terlibat dalam proses pembentukan urin : filtrasi glomerular,reabsorpsi tubular, dan sekresi tubular. Filtrasi glomerular melibatkan ultrafiltrasi plasma padaglomerulus. Cairan filtrat terkumpul di ruang antara kapsul Bowman yang kemudian mengalir kearah distal melalui lumen tubulus yang komposisi dan volumenya dipengaruhi oleh aktivitas daritubulus. Reabsorpsi tubular adalah transport zat-zat keluar dari lumen tubulus untuk kembalimasuk ke dalam pembuluh darah kapiler. Proses reabsorpsi ini melibatkan zat-zat ion yang

penting, air, zat metabolit, dan zat sisa. Sekresi tubular adalah proses transport masuk ke dalamlumen tubulus. Zat anion dan kation organik diambil oleh sel epitel tubulus dari pembuluh darahkapiler sekitarnya. Beberapa zat diproduksi dan disekresi oleh sel tubulus. Proses ekskresi adalah

proses eliminasi melalui urin. Secara umum, jumlah zat yang diekskresi tercermin dalam rumus :

Ekskresi = Filtrasi – Reabsorpsi + SekresiStatus fungsional dari ginjal dapat dinilai dari beberapa pemeriksaan berdasarkan konsepclearance ginjal. Pemeriksaan-pemeriksaan ini mengukur laju filtrasi glomerular, aliran darahginjal, dan resorpsi dan sekresi tubulus dari beberapa zat. Beberapa dari pemeriksaan ini, seperti

pemeriksaan GFR dilakukan secara rutin di klinis. 5,6

Gambar 2. Proses yang terlibat dalam pembentukan cairan urin. (diambil dari : buku elektronikMedical Physiology 2nd edition, William F. Ganong)

III. RADIOFARMAKA

Terdapat beberapa radiofarmaka yang dapat digunakan pada pemeriksaan ginjal dan saluran

kemih di bidang kedokteran nuklir. Penggunaan radiofarmaka ini tergantung dari aspek spesifikfungsi ginjal yang akan diperiksa.3 Ginjal dapat melakukan banyak fungsi, oleh sebab itu beberapa radiofarmaka telah dikembangkan untuk dapat menilai anatomi dan fungsi dari ginjal.Pengelompokan radiofarmaka dibuat berdasarkan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan seperti

pemeriksaan aliran darah ginjal, perfusi, dan gambaran morfologi dari ginjal, serta pemeriksaanrenografi, mengukur laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal efektif (ERPF).Radiofarmaka untuk pemeriksaan ginjal harus dapat menilai fungsi ginjal secara terpisah.2Radiofarmaka juga harus memiliki komposisi yang konstan dan murni serta nontoksik secara

http://1.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDlbXGVBvI/AAAAAAAAABI/F-E_kdTNYRY/s1600/Picture2.jpg



radionuklida dan secara radiokimia. Radionuklida yang digunakan juga sebaiknya memilikiwaktu paruh fisik yang cukup lama untuk dapat memenuhi waktu pemeriksaan, namun jugamemiliki waktu paruh yang pendek untuk menghindari radiasi yang tidak perlu pada pasien.Idealnya radionuklida yang dipakai adalah radionuklida yang memancarkan sinar gamma padakisaran energi 100-200 keV, yang sesuai dengan kamera gamma modern. 2,3

Radionuklida yang paling sering digunakan adalah technetium-99m (99mTc). 99mTc dihasilkandari generator yang berasal dari molybdenum-99. Untuk menghasilkan 99mTc, generator perludielusi dengan cairan saline. Generator yang modern dibuat untuk menghasilkan 99mTc yangsteril untuk periode 7 hari. Waktu paruh molybdenum-99 adalah 67 hari, sedangkan 99mTcadalah 6 jam. 99mTc merupakan pemancar sinar gamma dengan energi 140 keV. Selain itu99mTc mudah diperoleh dan tidak rumit untuk dilabel dengan berbagai zat yang berbeda,sehingga 99mTc sangat baik digunakan untuk pemeriksaan kedokteran nuklir pada ginjal dansaluran kemih. 3

Sebelum 99mTc dipakai secara luas, radionuklida yang sering digunakan dalam pemeriksaan

kedokteran nuklir untuk ginjal dan saluran kemih adalah iodium seperti 131I, 125I, dan 123I.Iodium yang paling sesuai untuk pemeriksaan kedokteran nuklir adalah 123I, karenamemancarkan sinar gamma dengan energi 159 keV dan waktu paruh 13 jam. Sayangnya 123Idiproduksi oleh cyclotron yang sangat sulit diperoleh karena harganya yang relatif lebih mahal.123I digunakan untuk menandai ortho-iodohippurate (hippuran), radiofarmaka yang biasanyadigunakan untuk pengukuran ERPF. Saat ini 123I telah digantikan dengan131I atau 99mTcapabila ingin menandai hippuran. 3

131I memiliki waktu paruh 8.06 hari merupakan radionuklida pemancar sinar beta dan sinargamma dengan tingkat energi yang dihasilkan cukup tinggi yaitu 364 keV, sehingga 131I tidakcocok digunakan untuk pemeriksaan diagnostik namun lebih cocok bila digunakan untuk terapi.125I memiliki waktu paruh 60 hari dan energi sebesar 30 keV sehingga juga tidak cocokdigunakan untuk pemeriksaan diagnostic. 3

Radionuklida yang lain yang dapat digunakan adalah Chromium-51 (51Cr). 51Cr memilikiwaktu paruh 27.7 hari dan memancarkan sinar gamma dengan tingkat energi sebesar 320 keV.Biasanya 51Cr digunakan untuk menandai ethylene-diamine-tetra-acetic acid (EDTA) dan untukmengukur laju filtrasi glomerulus (GFR). 3

Tabel.1. Dosis radiasi untuk pemeriksaan nefrourologi pada orang dewasa.





Tabel.2. Dosis radiasi untuk pemeriksaan nefrourologi pada anak-anak (diambil dari : .

IV. APLIKASI KLINIS

Renografi Konvensional

Renogafi atau bisa juga disebut pemeriksaan radionuklida ginjal dinamik memiliki prinsip pemeriksaan yaitu menilai penangkapan radionuklida oleh ginjal, yang dialirkan melalui nephrondan diekskresikan ke dalam pelvis ginjal dan kemudian melalui ureter sampai dengan kandungkemih. Jumlah zat yang difiltrasi tergantung dari derajat ikatan protein dari radionuklida didalam plasma darah. Jumlah zat radionuklida yang disekresikan tergantung dari afinitas daritempat transport di tubulus proksimal. Perubahan pada aktivitas ginjal terhadap waktu direkamdan kurva aktivitas terhadap waktu dari area ginjal dibuat (renogram). Berdasarkan kurvarenografi, maka akan diperoleh nilai atau hasil pengukuran yang berhubungan dengan fisiologisginjal, seperti fungsi penangkapan, waktu transit, dan efisiensi outflow). 7

Secara garis besar ginjal mempunyai dua fungsi utama yaitu fungsi ekskresi (filtrasi) danreabsorpsi serta sekresi. Fungsi ekskresi dilakukan oleh glomerulus, sedangkan fungsi reabsorpsidan sekresi dilakukan oleh sel-sel tubuli. 8 Oleh karena itu diperlukan radiofarmaka yangspesifik untuk lokasi yang ingin diperiksa. Saat ini terdapat 3 radiofarmaka yang umumdigunakan secara rutin digunakan pada pemeriksaan renografi yaitu 99mTc-MAG3, 99m Tc-DTPA, dan 123I-OIH (hippuran). 2,7,8

Indikasi klinis utama untuk pemeriksaan renografi adalah untuk memeriksa pasien denganobstruktif uropati, transplantasi ginjal, kelainan kongenital pada ginjal, trauma pada salurankemih, gagal ginjal akut dan kronis, atau hipertensi. Renografi juga memiliki peranan yang

penting dalam pemeriksaan pasien dengan tumor ginjal, terutama untuk menilai status fungsi

ginjal pada bagian yang bukan bagian dari tumor. 7

Dosis radiofarmaka yang disuntikkan adalah 200 MBq (5 mCi) untuk 99mTc-DTPA, 100 MBq(2,5 mCi) untuk 99mTc-MAG3, 100 MBq (2,5 mCi) untuk 99mTc-EC, atau 80 MBq (2 mCi)untuk 123I-hippuran. Radiofarmaka ini diberikan secara bolus. Untuk anak-anak, dosis dewasadibuat dengan menggunakan skala berdasarkan luas permukaan tubuh, dengan dosis minimum20 MBq (0,5 mCi) untuk99mTc-DTPA dan 15 MBq (0,4 mCi) untuk 99mTc-MAG3. 7

http://4.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDlzIoddjI/AAAAAAAAABY/vOjxAc6UaKQ/s1600/Picture4.jpg



Prosedur pemeriksaan pada renografi relatif mudah dan sederhana dikerjakan. Prosedur yangditerapkan dapat diterima dengan baik oleh pasien baik dewasa maupun anak-anak. Saat ini

pemeriksaan renografi menggunakan kamera gamma. Pada saat pencitraan ginjal dan vesikaurinaria harus masuk kedalam lapang pencitraan pada kamera dengan menggunakan kollimator

jenis general-purpose atau high-sensitivity. Matrix yang cukup dalam mengambil citra adalah

64x64 pixels, dimana semakin besar matrix hasilnya akan lebih baik. Akuisisi citra biasanyadiambil dengan pencitraan dinamik menggunakan frame 10-20 detik dan lama pemeriksaan berkisar antara 30-40 menit. Untuk persiapan pada pasien, hanya menjaga status hidrasi dari pasien selama proses pemeriksaan renografi. Pasien dewasa disarankan untuk minum 400 mL air20-30 menit sebelum pemeriksaan agar kedua ginjal dapat terhidrasi dengan baik.Untuk pasienanak-anak diberikan volume cairan sesuai dengan berat badan. Tidak disarankan untukmelakukan pemeriksaan renografi pada waktu yang bersamaan dengan pemeriksaan IntravenousPylelography (IVP), karena pada pemeriksaan IVP justru dibutuhkan status dehidrasi pada

pasien. Selain itu juga pada pemeriksaan IVP menggunakan media kontras yang hiperosmolar,sehingga pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan IVP, pemeriksan renografi harus ditundadahulu selama ± 2 minggu, agar edema sel-sel tubuli akibat penggunaan media kontras IVP

dapat mereda. Penggunaan media kontras pada IVP dapat memperburuk obstruksi anatomis danmenimbulkan hasil yang menyulitkan untuk dinilai. Pasien harus mengosongkan vesikaurinarianya terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan renografi. Biasanya posisi pasien

pada akuisisi citra adalah supine atau tidur terlentang dengan kamera gamma berada di posterioratau punggung pasien. Namun posisi duduk atau setengah duduk juga dapat dilakukan. Bahkan

posisi setengah duduk lebih disarankan karena posisi demikian lebih fisiologis, dimana aliranurin menjadi lebih baik dan tidak ada pemisah antara pasien dengan kamera. Pemeriksaandianalisa setelah data kasar dari pencitraan digabung dan terlihat secara jelas ginjal dan vesikaurinaria. Kemudian dibuat Regions of Interests(ROI) pada kedua ginjal serta daerah di bawahginjal (background). Kesulitan dalam membuat ROI adalah ketika membuat ROI pada parenkimginjal harus tidak memasukkan aktivitas pelvis ke dalam ROI ginjal. ROI untuk background

biasanya ireguler di luar ginjal. Setelah itu akan diperoleh kurva dari aktivitas setiap area, yangkemudian kurva aktivitas di kedua ginjal dikurangi dengan kurva aktivitas di background.Hasilnya akan didapat kurva aktivitas terhadap waktu yang telah dikoreksi, dan ditampilkansetelah disatukan antara citra menit ke-1 sampai ke-30. 7

Secara keseluruhan dalam menilai renografi harus dibuat dengan mengkombinasikan antara pencitraan, renografi, hasil angka-angka, dan intervensi. Suatu bentuk pelaporan haruslahmencantumkan data demografi, nama pemeriksaan, jenis dan dosis aktivitas radiofarmaka yangdisuntikkan. Pelaporan juga harus menjelaskan pencitraan dan kurva, data angka-angka,kesimpulan yang terpisah dan saran untuk klinisi bila diperlukan. 7,8

Pada penilaian suatu pemeriksaan renografi, sangat membantu bila kita melihat urutan citra yangdidapat dan menganalisa kurva aktivitas terhadap waktu secara hati-hati. Pada pencitraan diniliai

penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat kemampuan ginjal mengekstraksiradiofarmaka. 8 Pada pencitraan normal ginjal relatif mempunyai ukuran yang sama dan selamadua menit pertama menunjukkan distribusi radiofarmaka yang sama. Pada citra berikutnyamungkin dapat terlihat kaliks, pelvis, dan ureter. Fungsi relatif ginjal bervariasi antara 40-60 %.Kedua ginjal biasanya terletak pada ketinggian yang sama, walaupun ginjal kanan dapat terletak

pada posisi yang lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya organ hepar. Kurva normal



secara khas memperlihatkan adanya tiga fase. Fase pertama/inisial dimana terjadi peningkatansecara cepat segera setelah penyuntikan radiofarmaka yang menunjukkan kecepatan injeksi danaliran darah vaskuler ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat dari teknik penyuntikanradiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi kurang dari 2 menit. Fase kedua/sekresimenunjukkan kenaikan yang lebih lamban dan meningkat secara bertahap. Fase ini berkaitan

dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh ginjal melaui proses difusi lewat sel-sel tubulidan filtrasi glomerulus, atau keduanya ke dalam lumen tubulus. Dalam keadaan normal fase inimencapai puncak dalam waktu 2-5 menit. Ketika aktivitas radiofarmaka mulai meninggalkandaerah ginjal maka dimulailah fase ketiga. Fase ketiga/ekskresi dimana tampak kurva menurundengan cepat setelah mencapai puncak kurva yang menunjukkan keseimbangan antararadioaktivitas yang masuk dan meninggalkan ginjal. Fase ketiga menggambarkan terutama untukeliminasi radiofarmaka dari daerah ginjal. Bentuk kurva dari fase ketiga ini menggambarkan polaurodinamik dari ginjal dan pola eliminasi melalui sistem pelvikalises menuju ke ureter danvesika urinaria, sehingga pada fase ini sangat sensitif untuk untuk kelainan pada saluran kemih(pelvis, ureter, dan vesika urinaria) dan suatu bentuk kurva yang normal dapat menyingkirkandugaan adanya obstruksi pada saluran kemih. Bentuk kurva renografi yang normal umumnya

menggambarkan pula fungsi ginjal yang normal, walaupn mungkin ukuran ginjal kecil danmemberikan kontibusi dari fungsi ginjal di bawah 40 %. Kelainan pada fungsi ginjal yangterlihat pada renografi dapat disebabkan oleh perfusi ginjal yang berkurang, berkurangnyaeliminasi radiofarmaka, berkurangnya filtrasi atau kelainan fungsi seluler tubulus. 3 Bila ginjalsudah tidak berfungsi, penangkapan radioaktivitas akan minim atau tidak ada sama sekali, dankurva akan berjalan datar/tidak beraturan sebab hanya menggambarkan aktivitas backgroundsaja. Pada gambar obstruksi total, vesika urinaria tidak tampak dan fase kedua akan tampak naikterus dan tidak terlihat adanya fase ketiga. 7

Parameter yang sering ditambahkan biasanya adalah Waktu Transit Seluruh Ginjal (WholeKidney Transit Time/WKTT) adalah waktu total yang dibutuhkan radiofarmaka untuk transitmelalui parenkim ginjal dan pelvis. WKTT adalah jumlah antara Waktu Transit Parenkim Rata-rata (Mean Parenchyma Transit Time/MPTT) dan Waktu Transit Pelvis (Pelvic TransitTime/PvTT). Nilai normal MPTT adalah 100-240 detik. Parameter yang lain adalah IndeksWaktu Transit Parenkim (Parenchymal Transit Time Index/PTTI) dan Indeks Waktu TransitSeluruh Ginjal (Whole Kidney Transit Time Index/WKTTI). PTTI adalah MPTT dikurangiWaktu Transit Minimum (MinTT), nilai normal untuk PTTI adalah 10-156 detik. WKTTI adalahWKTT dikurangi MinTT, nilai normalnya adalah 20-170 detik. 3

Renografi Diuretik

Renografi diuretik merupakan suatu metode yang telah diakui dalam pemeriksaan pasien dengandilatasi saluran kemih bagian atas dan follow up pasien dengan hidronephrosis. Pada

penggunaannya secara rutin di klinis, pemeriksaan ini adalah metode terpilih untuk membedakandilatasi yang non-obstruksi (obstruktif) dengan dilatasi yang obstruksi, dan juga berperan dalam

penatalaksaanaan pasien dengan hidronephrosis melalui pemeriksaan aliran cairan urin danfungsi ginjal. 10 Pasien dengan hidronephrosis atau hidroureteronephrosis yang ditemukandengan ultrasonography (USG) ginjal adalah kandidat untuk dilakukannya renografi diuretikuntuk menentukan apakah terdapat obstruksi atau tidak. Penyebab dari terjadinya dilatasi pada





furosemide adalah 1 mg/Kg berat badan dan maksimum mencapai 20 mg pada anak-anak dan 40mg pada orang dewasa. Diuretik diberikan pada saat pelvis ginjal penuh, biasanya hal ini terjadi

pada 20 menit setelah radiofarmaka disuntikkan (F+20). Respon dari diuretik dinilai secaravisual dan interpretasi kuantitatif dari pencitraan dinamik. 10

Selain dengan menggunakan protokol F+20, alternatif protokol yang lain adalah denganmenggunakan protokol F-15 dan F+0. 11 Pada suatu penelitian, dilakukan pengukuran volumeurin pada menit 3 sampai 6 dan menit ke 15 sampai 18 setelah penyuntikan furosemide danhasilnya didapatkan bahwa volume urin lebih tinggi pada menit ke 15-18. Hal inilah yangmenjadi dasar dari penyuntikan furosemide pada 15 menit sebelum penyuntikan radiofarmaka F-15 sehingga akan didapat nilai aliran urin yang maksimum pada saat penyuntikan radiofarmaka.Dengan menggunakan teknik ini, akan dapat mengurangi jumlah hasil yang meragukan dari 17% menjadi 3 %. 10

Pada protokol F+0, furosemide disuntikkan secara intravena segera setelah penyuntikanradiofarmaka. Menurut beberapa penelitian, hasil yang didapat pada pemeriksaan renografi

diuretik dengan menggunakan protokol F+0 tidak berbeda jauh dengan F-15. Bahkan pada penggunaan protokol F+0 akan mengurangi frekuensi gangguan pada saat pencitraan oleh pasienyang disebabkan keinginan pasien untuk berkemih, dimana hal ini banyak ditemukan pada

pemeriksaan renografi diuretik dengan menggunakan protokol F-15.11 Selain itu, protokol F+0sangat nyaman digunakan pada pasien bayi dan anak-anak, karena tidak perlu melakukan

penyuntikan sebanyak dua kali sehingga pasien menjadi lebih nyaman begitu juga dengan petugas. 10,11

Gambar. Renografi diuretik protokol F+0 pada anak laki-laki berusia 6 bulan. (diambil dari :Radionuclide Investigations of the Urinary Tract in the Era of Multimodality Imaging)

Renogram aktivitas terhadap waktu dengan koreksi background digunakan dalam penilaianaliran urin dan mengukur fungsi masing-masing ginjal. Bila ginjal tidak mengalami obstruksimaka pada kurva dapat dengan mudah dilihat pada fase pengosongan sistem saluran urin ataufase ekskresi, sedangkan bila kurva terus naik pada fase ekskresi maka kemungkinan besarterdapat obstruksi pada sistem saluran urin pada pasien tersebut. Dalam menilai respon ginjal

pasien terhadap furosemide juga dapat menggunakan parameter kuantifikasi yang sederhanaseperti time to peak (waktu puncak) atau waktu untuk mengekskresikan 50 % dari radiofarmaka(peak to half). Parameter kuantitatif lainnya yang dapat digunakan untuk menilai fungsi ginjal

http://2.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDmFlKBjWI/AAAAAAAAABg/rGiPjhWZRvk/s1600/Picture5.jpg



seperti output efisiensi, efisiensi ekskresi pelvis, Indeks Waktu Transit Parenkim, aktivitas residuterkoreksi. Parameter kuantitatif tersebut dapat digunakan untuk menilai respon furosemide.Selain menilai respon furosemid, mengukur fungsi ginjal juga penting karena obstruksi yang

bersifat kronis dapat menyebabkan kehilangan parenkim ginjal akibat peningkatan tekanan padasistem saluran kemih. 10

Tabel 1. Keterbatasan dan kesalahan yang mungkin dapat terjadi pada pemeriksaan renografidiuretik (diambil dari : Radionuclide Investigations of the Urinary Tract in the Era ofMultimodality Imaging)

Ketika fungsi ginjal berkurang secara bermakna, maka pemeriksaan ini tidak akan dapat menilairespon diuretik secara akurat. Hasil pencitraan juga tidak dapat dinilai bila perunut banyakterkumpul di pelvis ginjal. Hasil dari pemeriksaan renografi diuretik tidak dapat digunakan bilafungsi ginjal yang dinilai telah berkurang menjadi kurang dari 20 % dari total fungsi ginjal atauketika pelvis ginjal tidak penuh dalam waktu 60 menit sejak radiofarmaka disuntikkan. 10

Renografi Kaptopril

Pemeriksaan kedokteran nuklir pada ginjal dapat membantu para klinisi dalam menegakkandiagnosa pada hipertensi renovaskuler (HTRV) dan berperan penting dalam penatalaksanaan

pasien-pasien hipertensi. Menurut Goldblatt, terdapat hubungan antara stenosis arteri renalis(SAR) dengan hipertensi. Pada penelitiannya, hipertensi yang diinduksi oleh SAR akan sembuh

bila stenosisnya dihilangkan. Sebenarnya jumlah pasien dengan SAR lebih banyak dari pada

http://4.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDmrXAI9XI/AAAAAAAAABw/fhY-YvvQC7Q/s1600/Picture6.jpg



HTRV. Pada 30-50 % orang-orang dengan normotensif ternyata ditemukan memiliki SARtingkat sedang sampai berat dan jumlahnya akan meningkat dengan penambahan usia.Sebaliknya jumlah pasien yang menderita HTRV hanya kurang dari 0,5 % sampai dengan 45 %

pada pasien dengan hipertensi. Akibatnya tidak semua revaskularisasi dari SAR akan selaludapat menyembuhkan HTRV. Sehingga dibutuhkan suatu prosedur diagnostik untuk dapat

mendeteksi HTRV secara akurat dan secara implisit dapat memilih pasien yang dapatdisembuhkan dengan revaskularisasi. Pada saat ini metode revaskularisasi yang digunakanadalah metode percutaneus transluminal renal angioplasty, suatu prosedur yang tidak sepenuhnyaaman dan memiliki komplikasi utama yang tidak ringan. Dan menurut beberapa penelitian, biladibandingkan antara angioplasty dengan terapi pengobatan maka hasilnya didapat bahwaangioplasty lebih baik dibandingkan dengan pengobatan. Sehingga benar-benar dibutuhkan suatu

prosedur diagnostik yang optimal dalam memilih pasien yang akan dilakukan revaskularisasi. 2

Gangguan renovaskuler dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan hipertensi yang sulitdikendalikan atau resisten dengan pengobatan, hipertensi yang tejadi pada usia di bawah 35tahun, perburukan fungsi ginjal selama terapi dengan ACE inhibitor, hipertensi progresif,

perburukan fungsi ginjal dengan sebab yang tidak jelas, ditemukan penyakit vaskuler pada organlain, penyempitan arteri renalis yang terlihat pada angiografi, dan abdominal bruit. 2

Pada saat ini banyak para klinisi yang mengunakan SAR lebih dari 50 % pada angiografi sebagaistandar emas untuk mendiagnosa RVHT, walaupun ada juga yang menggunakan SAR lebih dari70 %. Namun perlu juga diingat bahwa SAR dapat terjadi dengan bertambahnya usia dan dapatterjadi pada pasien-pasien nonhipertensif atau pada pasien yang tidak ditemukan penyebabhipertensinya. Kemudian pertanyaan berikutnya adalah, apakah pasien menderita RVHT dandapat diharapkan sembuh dengan revaskularisasi. Bukan pertanyaan apakah pasien memilikiSAR atau tidak. Tidak heran apabila nilai sensitifitas dan spesifisitas dari pemeriksaan renografikaptopril akan meningkat bila standar emas yang digunakan ada respon perbaikan dari pasienRVHT setelah dilakukan revaskularisasi daripada menggunakan standar emas kelainan anatomidari SAR tersebut. 2

SAR merupakan kelainan yang murni kelainan anatomi. Menurut pedoman dari National KidneyFoundation/Disease Outcome Quality Iniative yang disebut dengan stenosis apabila terjadinya

penyempitan pembuluh darah lebih dari 50 %, namun baru akan menimbulkan kelainanhemodinamik secara bermakna bila stenosis terjadi lebih dari 75 %. Efek yang langsung terjadi

pada SAR dengan perubahan hemodinamik secara bermakna adalah penurunan pada tekanan perfusi di arteriol eferen yang merangsang dari peningkatan sekresi renin oleh sel juxtaglomerular di arteriol aferen. Kemudian hal ini akan menyebabkan peningkatan angiotensinI yang dirubah menjadi angiotensin II oleh Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) yang bersifatvasokontriksi. Angiotensin II juga meningkatkan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal dandistal dengan merangsang peningkatan produksi dari aldosteron. Sifat angiotensin II yangmenyebabkan vasokontriksi secara luas akan menyebabkan timbulnya hipertensi sistemik dengan

peningkatan resistensi perifer total. Maka sebenarnya efek dari angiotensin II adalah mencegah -atau minimal membatasi - penurunan dari GFR karena SAR. Dalam menegakkan diagnosaHTRV akan tergantung pada peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin atau gangguanhemodinamik dan fungsi ginjal. Pada ginjal yang terdapat SAR akan ditemukan peningkatan

produksi renin, memiliki GFR yang normal atau sedikit menurun, dan menunjukkan penurunan





Gambar. Diagram mekanisme aksi dari ACE Inhibitor (diambil dari : Reliability of CaptoprilRenography in Patients Under Chronic Therapy with Angiotensin II (AT1) ReceptorAntagonists).

Kaptopril diberikan secara oral dengan dosis 25 mg. Tekanan darah dipantau sebelum pemberiankaptopril dan setiap interval waktu 5 menit setelah pemberian kaptopril. Jika tekanan diastolikturun sebesar 10 mmHg atau lebih selama pemantauan, maka ini merupakan tanda bahwa efek

kaptopril sudah mulai bekerja dan pemeriksaan renografi sudah dapat dimulai. Jika hal ini tidakterjadi maka pemeriksaan dapat dimulai 1 jam setelah pemberian kaptopril. Pasien disarankanuntuk puasa paling tidak empat jam sebelum pemberian kaptopril, namun selama puasa cairantetap harus masuk agar status hidrasi pada pasien tetap terjaga dengan baik. Golongan obat ACEinhibitor lain yang dapat digunakan adalah enalapril dengan dosis 2,5 mg yang diberikan secaraintravena. 2,9

Untuk persiapan pasien pada pemeriksaan renografi kaptopril adalah pasien diperintahkan untukmenghentikan obat ACE inhibitor selama kurang lebih 7 hari, dan untuk obat angiotensin II dandiuretik setidaknya dihentikan selama 2 hari. Namun, waktu yang direkomendasikan menurutliteratur sangat bervariasi, mulai dari 3 minggu sampai dengan 12 jam untuk kaptopril dan 24

jam untuk enalapril. Sebaiknya waktu yang tepat untuk menghentikan konsumsi dari obat ACEinhibitor adalah 5 kali interval dosis (3 hari untuk kaptopril dan 5 hari untuk enalapril). Hal inidilakukan untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan atau dehidrasi. Sedangkan obat-obatan antihipertensif lainnya tidak perlu dihentikan, karena tidak terlalu mempengaruhi akurasidari pemeriksaan renografi kaptopril. 2,7,8

Pada pemeriksaan renografi kaptopril akan diperoleh gambaran yang dapat menunjukkan retensiaktivitas pada parenkim, dan bertahan lebih lama pada penggunaan kaptopril apabila

http://4.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDm09AelMI/AAAAAAAAAB4/spr64Y-amNE/s1600/Picture8.jpg



dibandingkan dengan hasil pemeriksaan renografi konvensional yang digunakan sebagai datadasar. Pada pemeriksaan renografi yang menggunakan radiofarmaka tubular agent hal ini dapatdisebabkan oleh ketiadaan cairan filtrasi yang menghalangi washout dari tubular agents. Pada

penggunaan glomerular agents seperti DTPA dapat terlihat adanya penurunan yang bermakna pada penangkapan radioaktivitas atau bahkan tidak nampak pada ginjal yang terganggu. Indeks

parameter seperti waktu transfer kortikopelvik (waktu pada saat aktivitas pertama kali muncul diginjal dan pelvis) dapat dicatat dan dibandingkan antara renografi konvensional dengan renografikaptopril. Kurva aktivitas terhadap waktu bentuknya akan memburuk bila dibandingkan denganrenografi konvensional; terutama terdapat gangguan pada fase kedua dimana terjadi

pemanjangan waktu menuju puncak dan perburukan, atau bahkan tidak ada fase ketiga. Biasanyafungsi ginjal akan turun sebanyak 5 %, walaupun pada beberapa literatur menyebutkan

penurunan fungsi sebesar 10 % dapat digunakan untuk mendiagnosa RVHT. MPTT dapatmeningkat menjadi lebih dari 240 detik, atau 60 detik lebih lama dari nilai normal. Jika dicurigaiterdapat gangguan renovaskuler unilateral, maka ginjal kontralateral akan menunjukkanrenografi dan parameter yang normal. 2,7,8

Pemeriksaan renografi sebaiknya dilakukan pada pasien-pasien yang mengkonsumsi ACEinhibitor secara teratur, namun jika hasilnya abnormal maka pemeriksaan renografi konvensionalyang sebenarnya dilakukan dengan menghentikan obat ACE inhibitor selama satu minggu. Jikahasilnya menunjukkan suatu perbaikan maka hal ini menunjukkan bahwa ACE inhibitormemiliki pengaruh yang merugikan pada fungsi ginjal, dan menunjukkan adanya gangguanrenovaskuler. Selanjutnya pemeriksaan renografi kaptopril dapat dilakukan untuk memastikan

bahwa perburukan yang terjadi dapat disebabkan oleh ACE inhibitor. Nephropati diabetik adalah penyebab yang umum untuk gangguan renovaskuler. Hal ini dapat disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil walaupun juga dapat disertai oleh kelainan pada pembuluh darah besar.Penyakit pembuluh darah kecil dicurigai bila terdapat respon yang simetris pada pemberiankaptopril. Jika responnya menunjukkan asimetris pada pemberian kaptopril, dimana ginjal yanglebih buruk akan memiliki MPTT yang lebih panjang menjadi lebih dari 300 detik, dicurigaiadanya suatu SAR yang berarti secara fungsional. Perbaikan pada pemeriksaan renografikonvensional sebagai data dasar dapat menunjukkan bahwa penggunaan kaptopril pada pasiendiabetes tersebut tidak akan memperburuk fungsi ginjal, yang akan membantu memperlambatterjadinya nephropati diabetik. 7,8

Pada suatu penelitian yang mengikutsertakan 3000 pasien dengan hipertensi, diperoleh nilaisensitivitas dan spesifisitas bervariasi antara 83 % sampai 100 % dan 62 % sampai 100 %. Pada12 penelitian yang lain melibatkan 2291 pasien nilai rata-rata untuk sensitivitas dan spesifisitasdalam mendeteksi SAR adalah 92,5 % dan 92,2 %. Nilai sensitivitas dari penelitian ini mungkinmeningkat disebabkan tidak semua pasien dalam penelitian ini dilakukan angiografi. Pada 2 buahartikel yang diterbitkan di tahun 2000 menyebutkan di populasi yang menderita SAR tinggisekitar 20% dan 65%, nilai prediksi positif dan negatifnya juga tinggi yaitu 90 % dan 95 %.

Namun pada suatu penelitian lain, dimana populasi penderitanya rendah hanya sekitar 5 %, yangmelibatkan 667 dan 450 pasien penderita hipertensi nilai sensitifitas dan spesifisitasnya tetaptinggi yaitu 90-100 % dan 94-95 %.2

Renografi Transplantasi Ginjal



Operasi transplantasi ginjal memiliki beberapa risiko komplikasi dari operasi tersebut.Komplikasi tersebut diantaranya adalah rejeksi (penolakan), Acute Tubular Necrosis (ATN),obstruksi ureter, stenosis arteri renalis, thrombosis vena renalis, infeksi, toksisitas siklosporindan lain sebagainya. Renografi dan teknik kedokteran nuklir lainnya telah digunakan pada

perawatan pasien transplantasi ginjal selama puluhan tahun yang lalu. Renografi pada

transplantasi ginjal digunakan untuk follow-up pada pasien-pasien pasca operasi transplantasiginjal. Prosedur ini digunakan untuk mendeteksi terjadinya risiko komplikasi pada pasien-pasientersebut. Prosedur renografi pada pasien transplantasi ginjal ini berasal dari prosedur yang sama

pada pasien non-transplantasi ginjal. 3

Renografi juga dipakai untuk menilai fungsi ginjal pada calon donor yang sehat. Renografikonvensional dilakukan untuk memastikan bahwa ginjal yang akan didonorkan adalah ginjalyang baik dan tidak akan membahayakan bagi pasien penerimanya. Sebelum dilakukanrenografi, creatinine clearance dipakai untuk menilai fungsi ginjal secara umum. Namun bilahasilnya meragukan maka dapat dilakukan ranografi konvensional yang tidak terlalu invasif,aman, dan mudah dikerjakan. Selain itu juga dapat dilakukan berulang-ulang. 3

Yang membedakan dalam prosedur renografi konvensional dengan renografi pada transplantasiginjal adalah posisi kamera gamma, dimana pada renografi transplantasi ginjal diletakkan dianterior fossa iliaka di daerah abdomen bagian bawah dan pelvis. Vesika urinaria dan fossa iliakakontralateral dimasukkan ke dalam lapangan pencitraan. Setelah radiofarmaka disuntikkan secara

bolus, citra diambil pada interval satu detik selama 60 detik. Selanjutnya dipakai protokolrenografi konvensional dengan menggunakan frame 20 detik selama 30 menit. Setelah selesai

pencitraan, selanjutnya dibuat kurva renografi dengan membuat ROI pada ginjal dan backgroundterlebih dahulu. Untuk ROI latar belakang biasanya dibuat di daerah fossa iliaka kontralateral,karena mencerminkan aktivitas jaringan di sekitar transplantasi ginjal. Namun di manapun ROI

background dibuat, prinsipnya adalah tidak membuat ROI di pelvis, ureter, dan vesika urinaria.Dan ROI yang dibuat harus konsisten selama pemeriksaan renografi secara serial. 3,7

Parameter yang digunakan pada pemeriksaan perfusi dan renografi pada pasien transplantasiginjal adalah bladder appearance time, rasio ginjal-vesika urinaria, waktu puncak renografi,indeks ekskresi, indeks perfusi, dan rasio ginjal-aorta. Paremeter ini digunakan pada renografitransplantasi ginjal bukan dari nilainya yang absolut, namun dilihat dari perubahan nilai pada

pemeriksaan yang dilakukan secara serial. Pada renografi transplantasi ginjal tidak ada kriteriarenografi normal, karena tidak ada nilai normal yang pasti untuk menyingkirkan kemungkinanterjadinya rejeksi atau ATN. Pada pasien yang menerima ginjal dari donor hidup yang sehat,

biasanya memberikan gambaran renografi yang normal. Walaupun renografi tidak pernahmencapai nilai normal, perubahan aktivitas terjadi terhadap waktu dapat memberikan petunjukkemajuan dari kondisi pasien transplantasi ginjal. Yang perlu diperhatikan dari renografi padatransplantasi ginjal ini adalah gambaran perfusi dan kurva renografinya karena dapatmemberikan informasi yang penting. 3

Tabel 5. Indikasi untuk Renografi Transplantasi Ginjal (diambil dari : RadionuclideInvestigations of the Urinary Tract in the Era of Multimodality Imaging).



Terdapat dua metode yang digunakan sebagai petanda fungsional dan penilaian perfusi ginjal pada pemeriksaan renografi transplantasi ginjal secara serial, yaitu indeks perfusi dari Hilson danrasio ginjal-aorta dari Kirschner. Untuk indeks perfusi dari Hilson adalah menghitung indeks

perfusi ROI dibuat pada ginjal dan arteri iliaka yang kemudian dibuat kurva aktivitas terhadapwaktu. Rasio dari arteri dan ginjal digunakan sebagai indeks perfusi. Jika tidak ada aliran darahke ginjal yang ditransplantasi maka nilai indeks perfusi akan meningkat. Sedangkan pada metode

rasio ginjal-aorta dari Kirschner, dimana menggunakan kurva aktivitas terhadap waktu dari ginjaldan aorta. Pada metode ini, nilai rasio akan menurun bila tidak ada perfusi ke ginjal. Kelemahandari kedua metode ini adalah dibutuhkan penyuntikan bolus intravena yang baik, dimana tidakselalu dapat dilakukan pada pasien-pasien transplantasi ginjal. Metode yang lebih sedehanaadalah dengan menggunakan waktu puncak renografi dan jumlah total aktivitas pada ginjal,vesika urinaria, kateter, dan setiap aliran urin . Lebih dekat waktu puncak pada tiga menit lebih

baik, lebih tinggi aktivitas lebih baik. 3

Parameter yang digunakan untuk menilai bahwa operasi transplantasi ginjal dikatakan berhasilatau ginjal berfungsi dengan baik diantaranya adalah, apabila ginjal berfungsi dengan baik dandapat menghasilkan urin, kadar kreatinin dan ureum serum turun dan kadar kalium dalam batas

normal. Masih dalam perdebatan apakah renografi dapat digunakan secara rutin pada pasiendemikian. Beberapa tempat memakai renografi pasca operasi untuk menilai fungsi ginjal yangditransplantasi sebagai data dasar untuk pemeriksaan yang selanjutnya. Ini terbukti dalamliteratur bahwa renografi dapat mendeteksi adanya rejeksi sebelum terjadi perubahan pada

parameter biokimia. Namun, perlu dilakukan renografi secara serial terhadap pasien pascaoperasi transplantasi ginjal apakah itu berfungsi dengan baik atau tidak. 3

Pasien biasanya tidak memproduksi urin dan memerlukan dialisis untuk menjaga biokimia darah

http://3.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDm72qxSWI/AAAAAAAAACA/LSVpeLKUIUE/s1600/Picture9.jpg



berada dalam kadar yang dapat diterima. Sehingga pengukuran kadar biokimia darah tidak dapatdigunakan. Renografi dan perfusi ginjal secara rutin dilakukan dalam 24 jam pertama untukmemastikan keberhasilan dari operasi. Pada beberapa kasus ATN dapat berlangsung selama

beberapa minggu pasca operasi. Biopsi ginjal adalah pemeriksaan yang definitif, namun dapatmemberikan morbiditas, walaupun menggunakan biopsi dengan jarum yang halus atau dengan

kontrol dari USG. Penggunaan renografi secara rutin dapat membantu menentukan waktu yangtepat untuk dilakukan biopsi ginjal dan mengurangi jumlah biopsi yang tidak perlu. Renografiakan memberikan gambaran perbaikan sampai ATN diatasi. Jika terjadi rejeksi, gambaranrenografi akan mengalami perburukan. Sayangnya nephrotoksisitas siklosporin juga dapatmemberikan gambaran yang sama dengan rejeksi. Sehingga perlu dilakukan biopsi ginjal padasaat seperti ini untuk membedakan kesua keadaan ini. Gambaran DTPA pada ATN berbedadengan gambaran pada MAG3 atau hipuran. Karena DTPA secara murni difiltrasi dan tidak adasekresi pada tubulus, maka setelah fase inisial aktivitas pada ginjal akan turun secara cepatkarena filtrasi glomerulus sangat kecil. 3

Seperti yang telah dibahas sebelumnya, bahwa pada transplantasi ginjal memiliki beberapa risiko

komplikasi yang dapat memberikan gambaran yang serupa pada pemeriksaan renografi.Komplikasi tersebut dapat memberikan gambaran fase kedua dan ketiga yang memanjang akibatdari uptake dan ekskresi yang berkurang. Sehingga pemeriksaan renografi pada transplantasiginjal ini bukan untuk mencari penyebab dari kegagalan transplantasi ginjal, namun untukmemantau perkembangan fungsional dari transplantasi ginjal. Oleh sebab itu, risiko komplikasitersebut dapat digunakan sebagai diagnosa pembanding dari penyebab terjadinya kegagalanfungsional dari transplantasi ginjal. Nyeri yang akut disertai dengan oligouria atau anuriacenderung disebabkan oleh obstruksi akut atau juga trombosis akut. Jika disertai dengan pireksiamaka dapat dipikirkan sebagai suatu rejeksi (penolakan). Suatu obstruksi akut dapat disertaidengan sistem pelvikalises yang berdilatasi. Suatu trombosis akut tidak akan memberikangambaran ginjal pada pemeriksaan perfusi, sedangkan rejeksi akut akan menunjukkan fungsiginjal dan perfusi yang berkurang. 3

Sebaiknya juga dipertimbangkan bahwa pada pasien-pasien penerima transplantasi ginjal dapatdiberikan obat-obatan yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal. Contoh obat-obatan tersebutdiantaranya adalah steroid, diuretik, beta adrenergik blocker, ACE Inhibitor, antibiotikagolongan aminoglikosida, dan siklosporin A. Pada dasarnya hal ini bukanlah suatu masalah,karena pasien diberikan obat-obatan tersebut dalam dosis yang terkontrol dan tidak begitumempengaruhi hasil dari renografi. Namun apabila diberikan dalam dosis yang besar, maka akanmempengaruhi dan mengganggu hasil renografi. Sebaiknya renografi dilakukan sebelum obat-obatan tersebut diberikan. 3

CLEARANCE GINJAL

Laju Filtrasi Glomerulus (Glomerular Filtration Rate/GFR)

Pengukuran nilai GFR dianggap sebagai suatu pemeriksaan fungsi ginjal yang sangat penting.



Hal ini didasarkan atas konsep clearance suatu zat yang secara ideal diberikan melalui pengukuran dengan menggunakan inulin. Namun, pengukuran GFR menggunakan inulin sangatterbatas karena sulitnya prosedur yang harus dikerjakan. Akibatnya nilai kreatinin clearance yangsering digunakan untuk mengukur nilai GFR pada keadaan klinis dan telah diterima dengan baikoleh para klinisi sebagai suatu metode yang baik dalam menilai fungsi ginjal. Dengan asumsi

bahwa bila nilai GFR turun hingga setengah dari nilai normal, maka kadar kreatinin di dalam plasma akan meningkat hingga dua kali lipat dari nilai normal pada saat produksi dan ekskresidari kreatinin dalam keadaan seimbang.6 Namun terdapat beberapa kelemahan dari kreatininclearance ini. Beberapa kelemahan tersebut adalah sekresi kreatinin pada tubulus yang kecilmenyebabkan kreatinin clearance kurang akurat bila dibandingkan dengan inulin. Kreatininclearance membutuhkan pengambilan sampel darah dan pengumpulan urin yang akurat selama24 jam. Hasil GFR yang diperoleh adalah hasil GFR total, bukan GFR ginjal secara terpisah.Selain itu kreatinin clearance tidak dapat dilakukan pada keadaan klinis yang memerlukan nilaiGFR secara cepat. Dari sudut pandang klinis, nilai GFR yang diperoleh dari inulin maupunkreatinin clearance tidaklah bermakna, namun kebutuhan untuk memperoleh nilai GFR ginjalsecara terpisah dan pada saat akut membatasi penggunaan kedua metode tersebut. Akibatnya

teknik kedokteran nuklir pada nefrourologi telah dikembangkan untuk mengatasi masalah ini dandapat memberikan pelayanan dalam fungsi ginjal di klinis. 2,6

Gambar. Hubungan yang terbalik antara [kreatinin] plasma dengan GFR (diambil dari : bukuelektronik Medical Physiology 2nd edition, William F. Ganong)

Laju Filtrasi Glomerulus (Glomerular Filtration Rate/GFR) adalah jumlah filtrasi glomerulusyang dibentuk setiap menit dalam nefron kedua ginjal. Filtrasi glomerulus terjadi akibat tekanandi dalam kapiler yang menyebabkan filtrasi cairan melalui membran kapiler ke kapsulBowman’s. Tekanan filtrasi glomerulus adalah tekanan netto yang memaksa cairan keluarmelalui membran glomerulus, hampir sam dengan tekanan hidrostatik glomerulus (60 mmHg)dikurangi tekanan osmotik koloid glomerulus (32 mmHg) dan kapsula Bowman’s (18 mmHg)sehingga besarnya tekanan filtrasi normal kira-kira 10 mmHg. Koefisien filtrasi merupakankonstanta yang besarnya 12,5 mL/menit/mmHg. Jadi didapatkan persamaan bahwa8 :

GFR = Tekanan filtrasi x Koefisiensi filtrasi

= 10 mmHg x 12,5 mL/menit/mmHg

= 125 mL/menit (protap)

Dalam penentuan GFR perlu dipahami konsep clearens ginjal yaitu kemampuan ginjal untukmenjernihkan plasma dari berbagai macam zat. Laju clearens adalah volume yang dijernihkan

per unit waktu (mL/menit). GFR dapat diukur dengan menghitung laju clearens ginjal dari zatkhusus. Zat khusus tersebut harus memiliki sifat yang dibutuhkan dalam pemeriksaan GFRseperti harus diekskresi secara eksklusif oleh ginjal, harus dapat difiltrasi secara bebas melaluiglomerulus, harus secara fisiologis bersifat inert, dan juga tidak direabsorpsi atau disekresi olehtubulus ginjal. 99mTc-DTPA hampir memenuhi semua kriteria diatas, sehingga dapat digunakan



untuk pemeriksaan GFR. 99mTc-DTPA dieliminasi secara eksklusif oleh filtrasi glomerulus.Tiga menit setelah penyuntikan 99mTc-DTPA secara intravena, kuantitas dari radiofarmakayang meninggalkan ginjal dapat diabaikan sehingga dapat diasumsikan bahwa selama intervaltersebut dapat merefleksikan filtrasi glomerulus pada ginjal. 12

Indikasi klinis untuk pengukuran nilai GFR adalah untuk mencari dan menilai penyakit-penyakitnefrourologi kronis, bersama dengan renografi sebelum operasi ginjal dan atau saluran kemih,menilai fungsi ginjal sebelum dilakukan transplantasi ginjal, memonitor fungsi ginjal selamamenjalani pengobatan dengan obat-obatan yang berpotensi untuk terjadinya nephrotoksik, selainitu juga dapat digunakan untuk menghitung dosis obat terutama yang diekskresikan melaluiginjal. 8

Penggunaan penanda dari logam seperti EDTA yang ditandai dengan 51Cr memiliki clearance plasma yang serupa dengan clearance inulin, sehingga 51Cr-EDTA dapat digunakan sebagaistandar emas alternative untuk pengukuran nilai GFR. Namun penggunaan 51Cr-EDTA jugaterbatas karena sulit diperoleh. DTPA yang ditandai dengan 99mTc saat ini digunakan sebagai

radiofarmaka pilihan pada renografi yang membutuhkan nilai GFR. 99mTc-DTPA bersifat stabil,memiliki ikatan protein yang rendah dibersihkan melalui filtrasi glomerulus, dan tidak bekerja pada tubulus ginjal. Berdasarkan hasil penelitian dari Klopper et al. menunjukkan bahwa 99mTc-DTPA dapat memberikan hasil yang memuaskan untuk pengukuran nilai GFR walaupun terdapatikatan protein yang minimal. 2

Terdapat 4 metode teknik yang dapat digunakan untuk pengukuran nilai GFR denganmenggunakan radiofarmaka 99mTc-DTPA. Dua diantara teknik ini membutuhkan sampel darahyaitu teknik sampel darah multiple dan sampel darah single, yang ketiga membutuhkan

pengumpulan urin, dan yang terakhir dengan menggunakan kamera gamma. Sehingga secaraumum dapat dibagi menjadi 2 metode, pengukuran secara internal dan pengukuran secaraeksternal. Semua teknik ini harus dikerjakan sesuai dengan prosedur secara tepat, bila tidak makaakibatnya adalah hasil yang diperoleh menjadi tidak valid.2

Teknik Sampel Darah Multipel

Beberapa penelitian mengatakan bahwa pengukuran GFR dengan 99mTc-DTPA dengan metode penyuntikan tunggal menggunakan kecepatan hilangnya perunut di dalam plasma untuk menilaifungsi glomerulus. Sampel darah multiple diambil dengan interval waktu 4 jam setelah

penyuntikan perunut untuk dibuat kurva analisa terhadap hilangnya 99mTc-DTPA dari dalamdarah. Kinetika 99mTc-DTPA di dalam plasma dapat dijelaskan oleh konsep dua kompartemen,dengan pencampuran antara perunut di ruang intravaskuler dan ekstravaskuler dan perunut yangdibersihkan melalui urin. GFR dihitung dengan mengalikan nilai konstanta clearance dariaktivitas di dalam plasma dengan volume distribusi aktivitas, yang akan memberikan hasilvolume distribusi yang hilang secara cepat. 2

Penelitian dari Russell melaporkan akurasi terbaik dicapai untuk pengukuran GFR denganmenggunakan 99mTc-DTPA dan teknik sampel darah multiple adalah pengambilan sampel



pertama pada 10 menit setelah perunut disuntikkan dan dilanjutkan pada interval 3-4 jam yangkemudian dibuat kurva aktivitas terhadap waktu di dalam plasma (r=0.87). Kurva ini juga

penting untuk menghitung nilai clearance. 2

Ash dan Gilday melakukan penelitian yang sama terhadap 26 pasien, dan menunjukkan hasil

yang baik (r=0.91). Balachandran et al. mendapatkan korelasi yang dapat diterima dengan baikantara kreatinin clearance dengan pengukuran GFR yang menggunakan 99mTc-DTPA (r=0.833).Waller et al. menggunakan 99mTc-DTPA dan membandingkan dengan penghitungan clearanceyang sampel darahnya diambil pada jam ke-2 dan ke-4 dengan teknik pengambilan sampel darahsebanyak 7 kali selama 4 jam dengan pengambilan yang pertama pada jam ke-1 dan dilanjutkansetiap 30 menit. Hasilnya, diperoleh hubungan yang sempurna (r=0.996) dan lebih baik biladibandingkan dengan menggunakan pengambilan sampel pada jam ke-1 dan ke-2 atau jam ke-2dan ke-3. Hal ini dipercaya karena disebabkan oleh belum terjadinya keseimbangan pada saat itu.2

Teknik Sampel Darah Tunggal Teknik ini memiliki prinsip dalam menentukan suatu hubungan semiempiris antara clearance

perunut di dalam plasma (merupakan akibat dari proses GFR) dan distribusi volume yangmerupakan aktivitas yang disuntikkan dibagi dengan aktivitas sampel di dalam plasma.Prinsipnya adalah mengukur konsentrasi 99mTc-DTPA di dalam plasma pada waktu tertentu dandibandingkan dengan jumlah perunut disuntikkan dengan menggunakan teknik laboratorium invitro yang telah distandarisasi. Persentase perunut yang disuntikkan yang tinggal di dalam darah

pada saat itu akan lebih rendah pada pasien dengan nilai GFR yang normal bila dibandingkandengan pasien yang fungsi ginjalnya telah berkurang. 2

Russel et al. menunjukkan suatu metode untuk menghitung GFR total oleh teknik clearance plasma dengan pengambilan sampel darah tunggal. Russel melaporkan bahwa waktu optimaluntuk pengambilan sampel adalah pada menit ke-180 setelah penyuntikkan 99mTc-DTPA,walaupun waktu yang terbaik untuk pengambilan sampel sebenarnya tergantung dari kondisifungsi ginjal itu sendiri. Penentuan GFR dengan menggunakan teknik ini memiliki kesepakatanyang erat dengan 51Cr-EDTA sebagai standar emas karena clearance-nya serupa dengan inulin.2

Teknik sampel darah tunggal ini juga dilaporkan telah memberikan hasil yang valid pada anak-anak dalam mengukur nilai GFR. Tauxe et al. menghitung nilai GFR pada 30 anak dengan usia

berkisar 4-16 tahun menggunakan prosedur teknik yang sama pada orang dewasa, didapatkanhasil waktu optimal untuk pengambilan sampel darah adalah pada menit ke-91. Bahkan, teknikini juga dapat digunakan pada semua kondisi fungsi ginjal. 2

Teknik Clearance Cairan Urin

GFR dapat diukur berdasarkan kecepatan munculnya perunut di dalam urin, dan menurut teorinilainya akan sama bila ditentukan dari teknik pengambilan sampel darah. Jackson et al.



membandingkan teknik ini dengan kreatinin clearance selama 24 jam pada 13 pasien danmenemukan hubungan yang baik (r=0.968). Jackson mengukur aktivitas ekskresi di kandungkemih pada 30 menit setelah penyuntikan perunut dan dibandingkan dengan aktivitas dalam

plasma yang diperoleh dari teknik sampel plasma pada 30 menit. Teknik ini memilikikeuntungan dapat digunakan pada semua volume distribusi perunut dari setiap pasien. Tapi

teknik ini juga memiliki kelemahan yang penting yaitu tidak baik digunakan pada pasien denganretensi urin. 2

Semua nilai GFR yang diperoleh dari teknik pengambilan sampel darah dan urin tetapmembutuhkan pecitraan dengan menggunakan teknik kamera gamma untuk menentukan

persentase penangkapan dari perunut yang kemudian digunakan untuk membagi nilai GFR bagikedua ginjal. 2

Teknik Kamera Gamma

Keinginan untuk menghitung nilai GFR secara cepat di klinis tanpa menggunakan pengambilan

sampel darah atau urin telah membuat berkembangnya teknik pencitraan kamera gamma denganmenggunakan 99mTc-DTPA. Alasan yang lain yang mendorong perkembangan teknik ini adalahkeinginan untuk memperoleh nilai GFR dalam bentuk terpisah bukan dalam bentuk nilai GFRtotal yang akan memberikan keuntungan tersendiri. 2

Perhitungan GFR dengan teknik pencitraan kamera gamma berdasarkan prinsip bahwa jumlah penangkapan radioaktif yang menggambarkan filtrasi radioaktif selama waktu pengukuran,asalkan tidak terjadi ekstravasasi dan ekskresi selama waktu tersebut. 8

Penggunaan pemeriksaan GFR dengan metode ini biasanya ditujukan untuk menilai perfusi danfungsi ginjal serta juga untuk menilai fungsi ginjal setelah terjadi trauma. Radiofarmaka yangdigunakan adalah 99mTc-DTPA dengan dosis aktivitas sebanyak 5 mCi yang disuntikkanmelalui intravena secara bolus. 8

Tidak ada persiapan khusus terhadap pasien yang akan menjalani pemeriksaan GFR denganmetode ini, hanya sebaiknya pasien dalam keadaan terhidrasi dengan baik. Sebelum memasukiruangan pemeriksaan, pasien disarankan untuk buang air kecil dahulu. Kemudian pasiendiposisikan tidur terlentang dan detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjal dankandung kemih berada di lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior. Pencitraandilakukan secara dinamik dengan menggunakan matriks 128x128. Seluruh data kasar digabung,kemudian dibuatkan ROI pada kedua ginjal dan area dibawah masing-masing ginjal untuksubstaksi latar belakang. Cacahan kedua ginjal ditentukan pada interval 2 sampai 3 menit

pertama setelah penyuntikan radifarmasi. 8

Penangkapan 99mTc-DTPA oleh ginjal dihitung dari persentasi dosis yang diberikan. GFRkemudian dihitung dengan pengumpulan data subyek, yaitu penangkapan ginjal antara 2-3 menitsetelah penyutikan yang akhirnya akan didapatkan persentase penangkapan oleh ginjal kanan dankiri. Nilai normal GFR untuk metode ini adalah 125 ± 15 ml/menit. 8

Gates, melakukan penelitian pada 51 pasien dewasa dan mendapatkan hubungan yang baik



antara 99mTc-DTPA dengan kreatinin clearance selama 24 jam (r=0.97). Gates mengembangkanmetode yang cepat untuk menentukan nilai total GFR dan juga nilai GFR secara terpisah denganmenggunakan kamera gamma tanpa membutuhkan pengambilan sampel darah ataupun urin.Gates menentukan akumulasi 99mTc-DTPA di dalam ginjal selama 2-3 menit setelah perunutdisuntikan dan disebut sebagai persentase dari cacahan yang disuntikan, setelah background dan

kedalaman ginjal dikoreksi terlebih dahulu. Nilai GFR total dan secara terpisah ditentukandengan fraksi penangkapan perunut pada setiap ginjal setelah 99mTc-DTPA ditangkap olehginjal. Teknik juga sudah teruji pada penelitian Gates yang lainnya dengan menggunakan 44

pasien yang berbeda dan memperoleh hasil yang serupa dengan penelitian sebelumnya (r=0.98).

Secara umum teknik kamera gamma sedikit kurang akurat bila dibandingkan dengan pengitungan dengan teknik in vitro, namun teknik kamera gamma unggul dalam hal mudahdilakukan, hasilnya dapat diulang kembali, dan terbukti sesuai untuk kondisi klinis. Teknik

pengambilan sampel lebih banyak memakan waktu daripada teknik kamera gamma karena padateknik pengambilan sampel membutuhkan ketepatan waktu dalam pengambilan sampel darah(diambil sampai 3 jam setelah perunut disuntikan) dan dibutuhkan tingkat ketelitian yang tinggi

dalam menganalisa sampel darah. Selain itu juga peralatan laboratorium perlu distandarisasisecara akurat dan petugas laboratorium yang terlatih dalam menganalisa sampel darah agarterhindar dari kesalahan hasil.

ALIRAN PLASMA GINJAL EFEKTIF (Effective Renal Plasma Flow/ERPF)

ERPF adalah bagian dari aliran plasma ginjal yang mengalami perfusi ke jaringan sekresi ginjal,tidak termasuk fraksi kecil yang mengalami perfusi ke lemak, pelvis, dan kapsul. ERPFmerupakan salah satu parameter yang lebih dapat dipercaya untuk mendeteksi gangguan fungsiginjal pada penderita dengan hipertensi esensial. 8

Suatu zat yang diekstraksi secara sempurna oleh ginjal (rasio ekstraksi 100%) dapat digunakanuntuk mengukur aliran plasma ginjal total. P-Aminohippuric acid (PAH) adalah zat yangmendekati syarat tersebut walaupun rasio ekstraksi-nya hanya 85-95 %, sehingga PAH dapatdigunakan untuk memperkirakan nilai ERPF. Namun PAH tidak dilakukan secara rutin di klinis,karena prosedur pemeriksaannya membutuhkan waktu yang lama dan analisanya membutuhkananalisa secara kimia atau khromatograpi. 2

Ortho-Iodohippuric acid (hippuran) adalah suatu analog dari P-Aminohippuric acid (PAH).Hippuran pertama kali dilabel dengan 131I dan selanjutnya dengan menggunakan 125I dan 123I.Hippuran memiliki clearance yang lebih tinggi dibandingkan dengan radiofarmaka yang lainnya,walaupun clearance hippuran diperkirakan 10 % lebih rendah dari PAH namun secara klinis

berguna untuk mengukur ERPF. Hippuran memiliki struktur dan sistem transport aktif yangmirip dengan PAH. Hippuran telah digunakan secara luas sebagai suatu tubular function agentkarena memiliki nilai efisiensi ekstraksi yang lebih tinggi dari radiofarmaka yang digunakan

pada pemeriksaan GFR, dan memberikan rasio ginjal terhadap background yang lebih tinggisehingga dapat mendeteksi penyakit ginjal yang ringan dan yang tidak dapat dideteksi olehradiofarmaka untuk GFR. 2 Hippuran juga digunakan untuk pemeriksaan ginjal dan salurankemih pada bayi dan anak-anak. 2,3





mendekati nilai normal dewasa pada usia dua tahun. Pada saat baru lahir, tubulus ginjal kurangmatur bila dibandingkan dengan glomerulus, namun maturitas tubulus lebih cepat dari padaglomerulus. Imaturitas ginjal pada bayi baru lahir akan mempengaruhi penggunaan pemeriksaanrenografi selama bulan pertama kehidupan. 7

Pada bayi, besarnya ruang ekstravaskuler akan mengakibatkan rendahnya konsentrasi plasmauntuk berdifusi dari setiap zat yang disuntikkan. Hal inilah, bersama dengan tingkat imaturitasginjal, yang dapat menjelaskan mengapa sidik ginjal pada neonatus dengan menggunakan99mTc-DTPA akan memberikan penangkapan ginjal yang buruk, aktivitas background yangtinggi dengan rasio signal-to-noise yang rendah dan waktu transit pada ginjal yang cepat. 7

Bila menggunakan 99mTc-MAG3 yang memiliki ikatan protein yang tinggi (90 %) akanmenyebabkan konsentrasi plasma yang tinggi dan distribusi ruang ekstravaskuler yang rendah.Jika ditambahkan dengan nilai efisiensi ekstraksi 99mTc-MAG3 yang lebih besar dari 99mTc-DTPA, maka akan memberikan hasil pencitraan ginjal yang lebih baik dan rasio signal-to-noiseyang tinggi. Oleh sebab itu, 99mTc-MAG3 adalah radiofarmaka pilihan dalam pemeriksaan

ginjal dinamik pada anak-anak, terutama yang dibawah usia 2 tahun. Sidik ginjal dinamikdengan kualitas yang tinggi dapat dialakukan dengan menggunakan 99mTc-MAG3 pada usia 2sampai 4 minggu setelah lahir. 7

Pada pemeriksaan pediatrik, dosis radiofarmaka harus menggunakan skala. Untuk kenyamanansebaiknya Berat Badan perlu diketahui. Namun, fraksi dosis yang digunakan berdasarkan luas

permukaan tubuh. 7

SIDIK GINJAL DENGAN MENGGUNAKAN 99mTc-DMSA

Massa ginjal fungsional dapat ditunjukkan dengan menggunakan 99mTc-DMSA, suaturadiofarmaka yang akan ditangkap oleh sel-sel tubulus proksimal di korteks ginjal dan nephron

juxtamedullary setelah diekstraksi dari ruang peritubular, dan setelah filtrasi serta reabsorbsi.99mTc-DMSA disimpan pada tubulus proksimal dan selanjutnya tidak akan dilepas. 7,10

Pemeriksaan dengan menggunakan 99mTc-DMSA dilakukan untuk mendeteksi adanya luka parut pada ginjal dalam melakukan follow-up dari ISK pada anak-anak, mendeteksi adanyaketerlibatan parenkim selama demam pyelonephritis akut, menilai fungsi relative ginjal ketikasatu ginjal memiliki fungsi yang buruk atau terdapat lesi desak ruang, mendeteksi adanyakelainan kongenital seperti ginjal dupleks abnormal, ginjal kecil, ginjal displastik, dan ginjaltapal kuda. Selain itu sidik ginjal dengan menggunakan 99mTc-DMSA dapat juga membedakanantara pseudotumor dengan tumor, mendeteksi adanya ektopik ginjal, serta dapat dilakukanuntuk pemeriksaan ginjal radiologis pada pasien-pasien yang alergi terhadap zat kontras.



Gambar. Pemeriksaan sidik ginjal dengan menggunakan 99mTc-DMSA pada anak laki-laki berusia 5 bulan. Dari pencitraan tampak adanya scarring yang luas pada pole bawah ginjal kanan(diambil dari jurnal : Renal Cortical Scintigraphy and Diuresis Renography in Infants andChildren).

Pada persiapan radiofarmakanya, 99mTc-DMSA harus dicampur kembali dengan 99mTc- pertechnetate dan harus sudah digunakan dalam waktu 30 menit. Jika terjadi oksidasi maka akanmengurangi reabsorbsi pada tubulus dan meningkatkan ekskresi cairan urin, maka harus berhati-hati dalam persiapan radiofarmaka agar tidak terjadi oksidasi. Obat harus disiapkan berdasarkaninstruksi dari pabrik yang membuatnya.7

Sebelum dilakukan pemeriksaan pasien atau orang tua dari pasien dijelaskan mengenai prosedur pemeriksaan. Tidak diperlukan persiapan khusus pada orang dewasa. Persiapan anestesi padakulit sebelum penyuntikan disarankan untuk dilakukan pada anak-anak. Dosis 99mTc-DMSA

pada orang dewasa adalah 80-100 MBq (2-2,5 mCi) disuntikkan secara intravena. Untuk bayidan anak-anak, dosis dikoreksi dengan menggunakan skala berdasarkan luas permukaan tubuh,namun dosis minimal sebesar 15 MBq (0,4 mCi) dapat diberikan. 7,10

Pencitraan dapat dilakukan antara 2 dan 4 jam setelah penyuntikan. Anak-anak harus diposisikansenyaman mungkin pada saat menghadap kamera, dan dalam posisi supine atau duduk bila perlumenggunakan tempat tidur khusus yang dapat menjaga anak-anak atau bayi agar tidak bergerak

pada saat pencitraan. 7,10

Pada orang dewasa, akuisisi gambar diambil secara posterior, anterior, oblik posterior kiri dankanan. Pada anak-anak, akuisisi gambar posterior dirasa sudah cukup dan akuisisi gambaranterior diperlukan bila satu atau kedua ginjal terdapat kelainan posisi. Akuisisi gambar pelvisdiambil bila satu atau kedua ginjal tidak terlihat. 7

Secara normal kontur ginjal halus dan dikelilingi oleh kontras diantara bagian korteks luar dan bagian medial dari ginjal. Pencitraan yang terlihat seperti coretan dan contour ginjal yang“lembut” menunjukkan bahwa pasien bergerak p ada saat akuisisi gambar. 7

http://1.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDnQZNdK2I/AAAAAAAAACY/ttM8Sade4p8/s1600/Picture11.jpg



Gambaran varian normal pada pemeriksaan sidik ginjal dengan 99mTc-DMSA dapat ditemukansuatu kontur ginjal yang rata tanpa adanya lesi, terutama pada sisi lateral atas pada ginjal kiri.Pada anak-anak yang lebih muda, ginjal mungkin akan berbentuk segitiga dengan sisi luar yangrata. ”Slender” kidney dengan ciri aksis transversal yang pendek pada akuisisi gambar posterior

adalah normal dan hal ini disebabkan karena ginjal yang berotasi. Terkadang aksis transversaginjal pada pole atas lebih pendek sehingga dapat memberikan gambara seperti buah pear. Pada pole atas terkadang tampak seperti hipoaktif karena kontras di bawah kolom Bertin hiperaktif,hal ini juga dapat disebabkan oleh pergerakan pada saat respirasi. Jumlah dan ukuran dari kolomBertin berbeda pada setiap pasien. 7,10

Sedangkan gambaran yang abnormal pada pemeriksaan sidik ginjal dengan 99mTc-DMSAadalah fungsi relative ginjal diluar dari nilai normal yaitu 45-55 %. Sering ditemukan daerahdengan penangkapan yang kurang, tanpa gangguan pada korteks. Kelainan ini dapat ditemukan

pada pielonephritis akut yang telah sembuh atau berkembang menjadi lesi permanen. Kaliksyang berdilatasi dapat menyebabkan gangguan pada parenkim, hal ini dapat disebabkan oleh

kista atau lesi desak ruang. Dalam mendiagnosa suatu luka parut membutuhkan defek padakorteks dan defek penangkapan parekim. Jumlah dan lokasi defek perlu dilaporkan. Waktu pencitraan merupakan suatu hal yang penting. Pencitraan pada saat ISK dapat menunjukkandefek karena infeksi pada ginjal. Sedangkan pencitraan tiga, atau mungkin enam bulan kemudianakan menunjukkan apakah defek yang terjadi ini telah sembuh atau bahkan telah menjadi luka

parut. Luka parut dapat ditemukan tanpa adanya refluk vesikoureter, dan refluk dapat ditemukantanpa adanya luka parut. Fungsi ginjal yang buruk juga akan meningkatkan penangkapan padahepar. Suatu pemeriksaan radiologi IVP yang dicurigai adanya suatu lesi desak ruang yangmenunjukkan pemeriksaan sidik ginjal 99mTc-DMSA yang normal disebut pseudotumor. 7,10

SISTOGRAFI

Refluks Vesicourether (RVU) didiagnosa sejak awal kehidupan karena hidronephrosis yangterdeteksi pada masa prenatal atau didiagnosa pada masa kanak-kanak setelah terjadi penyakitinfeksi saluran kemih (ISK). Strategi penatalaksanaan termasuk dengan pengobatan konservatifdengan profilaksis antibiotik dan follow-up, atau dengan operasi antirefluks. Secara umum,neonatus diobati secara konservatif karena diharapkan RVU dapat terkoreksi secara spontan pada45-70 % kasus.Koreksi spontan diharapkan terjadi pada usia 2 tahun awal kehidupan.Komplikasi jangka panjang, seperti insufisiensi renal, hipertensi, dan komplikasi lain yang

berhubungan dengan kehamilan, berhubungan dengan terjadinya luka parut setelah pielonefritis.Strategi diagnostik termasuk pencitraan dengan menggunakan 99mTc-DMSA untuk mendeteksiadanya luka parut dan Voiding Cystourethrography (VCUG) untuk mendiagnosa danmenentukan derajat intensitas dari refluks. 10

Tabel. Klasifikasi refluks. (diambil dari : Radionuclide Investigations of the Urinary Tract in theEra of Multimodality Imaging).



Pemeriksaan Sistografi terdiri dari dua jenis pemeriksaan, yaitu sistografi secara langsung dantidak langsung. Sistografi secara langsung adalah suatu pemeriksaan yang merupakan metodealternatif untuk VCUG dengan paparan radiasi yang lebih rendah. Pemeriksaan ini samainvasifnya dengan pemeriksaan VCUG, karena menggunakan kateter kandung kemih namunlebih sensitif bila dibandingkan dengan VCUG karena akuisisi pencitraan yang berlanjut selamafase pengisian dan perkemihan. Sistografi secara langsung memberikan informasi dibawahkondisi nonfisiologis, berbeda dengan pemeriksaan sistografi secara tidak langsung. 10

Sistografi secara tidak langsung biasanya dilakukan setelah renografi konvensional denganmenggunakan 99mTc-MAG3 atau 123I-OIH sehingga memberikan informasi dalam kondisifisiologis tanpa harus menggunakan kateter kandung kemih dan memberikan paparan radiasiyang juga lebih rendah bila dibandingkan dengan VCUG. Sensitifitas dan spesifisitas dari

pemeriksaan sistografi secara tidak langsung lebih rendah bila dibandingkan dengan VCUG dansistografi secara langsung, namun masih cukup untuk digunakan sebagai metode follow-up padakasus RVU. Berdasarkan pedoman pemeriksaan sistografi harus dilakukan pada anak yang sudahterlatih untuk buang air kecil di toilet sendiri. Namun berdasarkan pengalaman beberapa ahli,

pemeriksaan sistografi secara tidak langsung ini juga mudah dilakukan pada neonatus dan bayidan dapat memberikan informasi tambahan pada renografi tanpa menambahkan dosis radiasitambahan atau prosedur invasif. Kelemahan dari pemeriksaan sistografi baik langsung maupunsecara tidak langsung yang utama adalah tidak dapat memberikan informasi anatomi ataumemberikan derajat dari RVU. 10

http://1.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDnVwF_J1I/AAAAAAAAACg/pslF_uTV9Pg/s1600/Picture12.jpg



Gambar. Pada gambar G adalah pemeriksaan sistografi secara tidak langsung menunjukkanRefluks Vesikoureteric (RVU) pada sistem saluran kemih bagian bawah kanan dan kiri. (diambildari :

Fungsi dari saluran kemih adalah membawa cairan urin dari duktus kolekting ginjal melaluikalises, pelvis ginjal, ureter, kandung kemih, dan akhirnya ke saluran pembuangan. Kandungkemih hanya sebagai organ penyimpan saja. Pemacu kontraksi dibantu oleh tekanan hidrostatikdan tekanan nefron yang mendorong urin dari kaliks minor ke pelvis ginjal distal dan ureter. 8

Kerja normal dari katup ureterovesical junction bergantung kepada masuknya ureter ke kandungkemih, panjang yang sesuai dari ureter intramural, kontraksi otot ureterotrigonal dan kerjaaktivitas peristaltik ureter. Pasase urin retrograde biasanya disebabkan oleh refluks vesikoureteral. 8

Radiofarmaka disuntikkan ke kandung kemih dalam keadaan penuh. Dengan memberikantekanan di kandung kemih dengan cara mengedan, maka bila terjadi gangguan kerja katup,tekanan yang meningkat di dalam kandung kemih akan menyebabkan terjadinya aliranradiofarmaka ke arah proksimal. 7,8

Radiofarmaka yang digunakan biasanya adalah 99mTc-pertechnetate dengan aktivitas 1 mCi,

disuntikkan langsung ke dalam kandung kemih untuk teknik metode sistografi secara langsungatau melalui kateter yang didorong oleh NaCl 0,9 % sebanyak 500 mL (sistografi retrograde). 8

Untuk persiapan yang perlu dilakukan sebelum pasien menjalani pemeriksaan adalah pasiendisarankan untuk minum yang banyak sampai kandung kemih penuh. Setelah itu dilakukantindakan aseptik di daerah pubis kemudian spuit 20 cc disuntikkan langsung ke dalam kandungkemih, aspirasi urin untuk memastikan jarum masuk ke dalam kandung kemih. 99mTc-

pertechnetate sebanyak 1 mCi disuntikkan ke dalam kandung kemih melalui jarum yang sudah

http://1.bp.blogspot.com/_PlW4iPcV7Dw/SxDnb6GXF8I/AAAAAAAAACo/McscPpINpGs/s1600/Picture13.jpg



dipastikan masuk ke kandung kemih. 7,8

Untuk pemeriksaan yang menggunakan kateter, kandung kemih harus kosong kemudian melaluikateter kandung kemih diisi air dengan tekanan hidrostatik 70-90 cmH20 yang telah dicampurdengan 99mTc-pertechnetate. Pasien diposisikan duduk pada pispot dengan detektor ditempatkan

di belakang bokong pasien sedemikian rupa sehingga bagian permukaan atas kandung kemih,ureter dan ginjal berada dalam lapang pandang detektor. Pencitraan dilakukan secara statikdengan matriks 256 x 256. Pencitraan diambil saat penderita mengedan tanpa buang air kecil(BAK), mengedan dengan BAK, kemudian setelah BAK. 7,8

Penilaian adanya refluks berdasarkan sistem gradasi, sebagai berikut 8 :

1. Ringan (derajat 1 dan 2), tampak radioaktivitas di distal ureter.

2. Sedang (derajat 3), radioaktivitas di sistem pelvokalises.

3. Berat (derajat 4 dan 5), radioaktivitas berlebih terlihat di sistem koleksi ginjal.

VI. KESIMPULAN

Pemeriksaan kedokteran nuklir merupakan suatu metode pemeriksaan dalam membantu paraklinisi untuk mendiagnosa dan juga melakukan follow-up pada pasien. Dalam memilih metode

pemeriksaan yang tepat bagi pasien maka para klinisi haruslah mengetahui apa kelebihan dankelemahan dari metode pemeriksaan yang dipilih, agar pasien tidak dibebankan oleh

pemeriksaan penunjang yang tidak perlu. Pemeriksaan kedokteran nuklir di bidang nefrourolgi banyak dipakai oleh para klinisi terutama oleh ahli ginjal dan hipertensi dalam menentukandiagnosa sekaligus menentukan fungsi ginjal dalam melakukan follow-up pasien. Namun

pemeriksaan kedokteran nuklir pada nefrourologi juga dapat dimanfaatkan oleh klinisi yang lain.Apabila dikombinasikan dengan metode pemeriksaan yang lain maka akan memberikaninformasi yang sangat bermanfaat bagi para klinisi dalam melakukan follow-up terhadap pasien.

Peranan prosedur pemeriksaan kedokteran nuklir dalam pemeriksaan fungsi ginjal dan kelainansaluran kemih sudah dipahami dengan baik. Paparan radiasi yang rendah, dan prosedur

pemeriksaan yang sederhana dalam persiapan pasien sehingga pemeriksaan kedokteran nuklir inimenjadi mudah dikerjakan. Selain itu para klinisi juga perlu mengetahui tentang patofisiologidari ginjal dan juga perlu mengetahui keterbatasan dan kesalahan-kesalahan yang dapat terjadi

pada pemeriksaan kedokteran nuklir ini, agar para klinisi dapat memberikan data yang akuratmengenai perfusi dan fungsi dari ginjal dan saluran kemih. Selama peranan pemeriksaankedokteran ini dapat dipahami dengan baik dan jelas di antara metode pemeriksaan-pemeriksaanyang lainnya dalam menilai kelainan saluran kemih, maka pemeriksaan kedokteran nuklir untukginjal dan saluran kemih akan terus berlanjut untuk memberikan informasi yang penting bagi

penatalaksanaan dan perawatan pasien pada bidang nefrourologi.

Apabila dikerjakan dengan prosedur yang benar maka pemeriksaan renografi adalah suatumetode diagnostik yang sensitive dalam mendeteksi, menilai, dan mengelompokkan sejumlah



penyakit pada ginjal. Manipulasi dengan obat-obatan dapat meningkatkan sensitivitas dalammendeteksi dan menilai kondisi dari suatu penyakit. Pemeriksaan renografi ini juga dapatmemberikan beberapa parameter fungsi ginjal secara akurat. Bila dikombinasikan dengan hasil

pemeriksaan dengan metode yang lain, maka akan memberikan hasil yang maksimal dalam bidang diagnosa.

Documents

Kedokteran Nuklir pada Pemeriksaan Nefrourologi.docx