Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam bidang Endokrin

KELENJAR TIROID

Anatomi

Kelenjar tiroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu

pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara

branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang

kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami decencus dan akhirnya

melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang

berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan

menghilang setelah dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, atau terjadi

kelenjar disepanjang jalan ini, yaitu antara letak kelenjar yang seharusnya dengan

basis lidah. Dengan demikian sebagai kegagalan desensus atau menutupnya duktus

akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang abnormal , persistensi duktus

tiroglosus, tiroid lingual, tiroid servikal, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan

memberikan tiroid substernal. Branchial pouch keempat pun ikut membentuk bagian

kelenjar tiroid dan merupakan asal sel-sel parafolikuler atau sel C yang memproduksi

kalsitonin.

Gambar 1 : anatomi kelenjar tiroid

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 1

Kelenjar tiroid (yunani:thyreos, pelindung), terletak di bagian bawah leher,

terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus sehingga bentukya menyerupai

kupu-kupu atau huruf H, dan menutupi cincin trakea 2 dan 3. Pada usia dewasa berat

kelenjar ini kira-kira 20 gram. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia

pretrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan

terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk

menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau

tidak.

Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a. Tiroidea

inferior. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala

limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh

getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis.

Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus prefaring yang tepat berada diatas ismus

serta ke kelenjar getah bening pretrakealis, sebagian lagi bermuara di kelenjar getah

bening brakiosefalikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga

penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.

Gambar 2 : anatomi kelenjar tiroid


Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan

metabolisme tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh melalui

2 cara :

1. Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein.

2. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.

Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk

menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen yang

terdapat di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas dan

lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid,

sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid dibentuk melalui

penyatuan satu atau dua molekul iodium ke sebuah glikoprotein besar yang disebut

tiroglobulin yang dibuat di kelenjar tiroid dan mengandung asam amino tirosin.

Kompleks yang mengandung iodium ini disebut iodotirosin. Dua iodotirosin kemudian

menyatu untuk membentuk dua jenis hormon tiroid dalam darah yaitu :

1. Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya

memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.

2. Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu

triiodotironin (T3).

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga

untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke

dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4

dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

Ada 7 tahap, yaitu:


1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel

folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi

belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan

membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai

20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam

transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus dioksidasi

terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini

adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk

monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi).

Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin

tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat

sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga

pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.

3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang

terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan

membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin

dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin

yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid

dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan disimpan di

dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan

dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.


5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian

akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida.

Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.

6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel yang

di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes

koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta

deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan kemudian

ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid

Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4

total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP

kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total

menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein

pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi

suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena

jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita

pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang

sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.


Gambar 3 : fisiologi hormon tiroid

Pengaturan Faal Tiroid

Gambar 4 : pengaturan faal tiroid

Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus.

TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle Stimulating

Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH).

2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid

(TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping,

peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon

meningkat.


3. Umpan balik sekresi hormon

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain

berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi

kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid.

Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan

kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk

menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar

hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid

dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.

Penyakit kelenjar tiroid

Hipertiroid (Tirotoksikosis)

Diagnosa utama :

BB menurun - kelemahan otot

Nafsu makan menurun - poliuri

Berkeringat - siklus menstruasi terganggu

Suhu tubuh meningkat - infertilitas

Gelisah - murmur

Gynecomastia - exophthalmus, berkunang-kunang

Iodine uptake, T3,T4, T3RU ↑ - TSH tidak ada

T3 suppression test abnormal - goiter

Hipertiroid biasanya disebabkan oleh hipersekresi goiter (Graves disease) atau

oleh multi nodular toxic goiter (Plummer’s disease). Amat jarang hipertiroidism

disebabkan oleh akut tiroiditis, mengkonsumsi hormon tiroid, kehamilan , tumor

hipofisis, struma ovarium, dan kelainan lainnya.


Gejala hipertiroid dapat di tegakan dengan peningkatan kadar hormon tiroid

dalam darah. Manifestasi klinik dapat ditandai oleh periode eksaserbasi dan remisi.

Pada pasien dapat dijumpai keadaan hipotiroid sebagai hasil dari pengobatan

hipertiroid.

Grave’s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa

dapat mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul. Kebanyakan pada

pasien dengan tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar T3 danT4, dan panurunan

kadar TSH. Tirotoksikosis dapat juga dijumpai kadar T4 yang normal sedangkan

kadar T3 yang meningkat (T3 toksikosis).

Pada T4 pseudotoksikosis ditemukan kadar T4 yang tinggi sedangkan kadar

T3 yang rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan T4 menjadi T3.

tirotoksikosis dapat menyebabkan gangguan katabolisme yang progesif, kerusakan

jantung, sehingga dapat menyebabkan kematian karena gagal jantung.

Temuan klinik

Gejala dan tanda

Pada penderita hipertiroidism dapat ditemukan gejala-gejala takikardia,

gelisah, suhu tubuh meningkat, BB menurun, kelelahan, pandangan berkunang-

kunang, dan muka yang memerah, kulit terasa hangat, berkeringat banyak.

Pada grave’s disease dapat ditemukan exophthalmus, pretibial mixedema,

vitiligo. Biasanya tanda tersebut tidak terlihat pada single atau multinodular toxic

goiter. Reflek achiles akan memanjang pada hipotiroid dan memendek pada

hipertiroid. Pada pasien dengan hipertiroid yang hebat biasanya dijumpai gejala

hiperpireksia, takikardi, gagal jantung,eksitasi neuromuscular, delirium dan ikterus.

Pemeriksaan laboratorium

Disini dilakukan pengukuran konsentrasi T3, T4, T3RU dan TSH RIA.

Sejarah pengobatan pada pasien sangat penting untuk diketahui karena banyak obat

dan campuran bahan organic lainnya yang dapat memberikan efek pada serangkaian

tes fungsi tiroid.


Pada pemeriksaan lab penderita hipertiroid ringan terdapat kelainan yang

sedikit, karena itu dapat menyulitkan dalam mendiagnosanya, pada keadaan ini ada 2

pemeriksaan yang dapat membantu yaitu T3 suppression test dan TRH test, pada T3

suppression test pasien dengan hipertiroid mengalami kegagalan dalam penekanan

ambilan tiroid dari radioiodin pada waktu diberikan T3 exogen. Pada tes TRH, serum

TSH tidak meningkat sebagai respon pemberian TSH pada pasien hipertiroid. Pada

hipertiroidism ditemukan juga keadaan rendahnya colesterol serum, limfositosis, dan

biasanya hiperkalsemia, dan glukosuria.

Diagnosa banding

Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan,

tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause, pheocromositoma,

primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid,

apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat

merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat

sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan

bedah dan radio aktif iodine tidaklah diperlukan.

Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid.

Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat,

denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal.

Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak

tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid

abnormal.

Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus

dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system organ

yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid.

Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh

ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis.

Terapi


Hipertiroid dapat diterapi secara aktif dengan obat anti tiroid, radioaktif

iodine, dan tiroidektomi. Terapi tergantung dari umur, keadaan umum, besarnya

kelenjar, beratnya keadaan patologis, dan kemampuan pasien dalam melakukan

perawatan yang optimal.

a. Obat anti tiroid.

Propylthiouracil (PTU) 300 – 1000mg/hari peroral

Methimazol 30 – 100mg/hari peroral

Obat ini menginterfensi ikatan iodine dan mencegah penggabungannya dengan

iodotirosin di dalam kelenjar tiroid. Salah satu keuntungan dari terapi ini dari pada

dengan terapi radio iodine dan tiroidektomi adalah dapat mengobati tanpa harus

merusak jaringan, dan jarang terjadi keadaan hipotiroidism setelah terapi.

Obat anti tiroid juga dapat digunakan sebagai terapi definitive atau sebagai

terapi persiapan menuju operasi atau terapi radio aktif iodine. Hasil akhir yang

diharapkan adalah membuat penderita sampai pada keadaan eutiroid state dan

hilangnya gejala remisi. Pasien dengan kelenjar tiroid yang kecil mempunyai

prognosis yang baik, gejala remisi yang memanjang sampai 18 bulan dari

pengobatan dapat sembuh pada 30% dari pasien yang ada. Beberapa pasien dapat

terjadi hipotiroidism karena terapi ini. Efek samping yang dapat terjadi adalah

rashes, demam dan agranulositosis. Pengobatan harus dihentikan jika terjadi sakit

tenggorokan dan demam.

b. Radiologi Iodin (I131).

dapat digunakan secara aman pada pasien yang sudah diterapi sebelumnya

dengan obat anti tiroid dan sudah pada keadaan eutiroid. Indikasi terapi ini adalah

untuk orang-orang yang sudah berusia 40 tahun keatas yang mempunyai resiko

pembedahan, dan pada pasien dengan recurrent hipertiroidism. Terapi ini lebih

murah dibandingkan dengan terapi dengan pembedahan. Terapi ini tidak boleh

dilakukan pada pasien dengan leukemia, kanker tiroid, kelainan congenital, tetapi

dapat disarankan untuk terapi tumor jinak tiroid.


Pada pasien yang masih muda bahaya radiasi harus diperhatikan dan dapat

menjadi keadaan hipotiroid. Anak-anak dan wanita hamil tidak boleh diterapi

dengan radio iodine.

c. Tindakan bedah.

d. Indikasi subtotal tiroidektomi.

Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat sepat menghilangkan keluhan,

dan menurunkan insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi

radio iodine. Dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi apa bila :

Pada kelenjar tiroid yang sudah membesar.

Keganasan.

Terapi untuk anak dan wanita hamil.

Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang.

Persiapan operasi.

Resiko dari tindakan tiroidektomi untuk toxic goiter menjadi tidak berarti,sejak

ditemukan kombinasi praoperasi menggunakan kombinasi dari iodides dan obat

anti tiroid. PTU atau obat anti tiroid lainnya dapat digunakan untuk menekan

kadar hormon sehingga dalam keadaan eutiroid keadaan ini dipertahankan sampai

dilakukannya operasi. 2-5 potassium iodide atau lugol’s iodine dapat diberikan

10-15 hari sebelum pembedahan yang di gabungkan dengan PTU untuk

menurunkan vaskularisasi dari kelenjar tiroid,

thyroid storm atau krisis hipertiroid memerlukan penanganan yang segera pada

kasus trauma dan tindakan bedah. Maka jika terjadi keadaan ini adalah ;

mencegah keluarnya hormon tiroid dengan memberikan lugol iodine, atau ipodate

sodium. Berikan juga obat penghambat β adrenergik (propanolol) untuk melawan

keadaan yang diakibatkan oleh tirotoksikosis, atau menurunkan produksi hormon

tiroid dan perubahan extratiroid T3 dan T4 dengan memberikan PTU. Hal lain

yang perlu diperhatikan adalah mengkoreksi tanda-tanda vital, dengan pemberian

oksigen, sedatif, cairan IV, kortikosteroid, dan penghilang panas, tergantung dari


gejala yang timbul. Reserpin dapat diberikan pada pasien yang mengalami

kegelisahan yang hebat.

c. Subtotal tiroidektomi.

Terapi hipertiroid dengan tiroidektomi adalah menghilangkan gejala hipertiroid

dan mengangkat goiter. Kelenjar tiroid yang diangkat 3-8 g tanpa mengangkat

kelenjar paratiroid dan N. laryngeal.

Angka kematian dari prosedur ini amatlah rendah, kurang dari 0,1%. Subtotal

tiroidektomi adalah cara teraman dan tercepat dalam mengkoreksi keadaan

tirotoksikosis, frekuensi timbulnya kembali hipertiroidism dan hipotiroidism

tergantung dari jumlah tiroid yang diambil. Pada pembedahan yang berhasil dan

persiapan preoperasi yang baik, cidera pada nervus laryngeal dan kel paratiroid

didapatkan kurang dari 2% kasus.

Nodulus & Goiter Tiroid

a. Tiroid nodulus.

Masalah yang dihadapi jika menemui pasien dengan tiroid nodular adalah

apakah lesi tersebut simptomatik ataukah merupakan suatu tumor baik jinak

ataupun ganas. Diagnosis bandingnya adalah goiter jinak, intrathyroideal cysts,

tiroiditis, atau tumor jinak dan ganas. Umur, jenis kelamin, tempat tinggal, riwayat

keluarga pasien harus jelas, riwayat terapi radiasi daerah leher juga harus

ditanyakan karena pada bayi dan anak-anak kejadian ca tiroid insidennya tinggi

yang terjadi sebagai akibat radiasi. Tiroid nodul ini lebih menyerupai ca pada pria

dari pada wanita, dan pada usia muda dari pada usia tua.

Pemeriksaan perabaan tiroid harus dilakukan secara sistematis, untuk

mengetahui apakah terdapat soliter atau multi nodular tiroid, soliter nodul lebih

cenderung dapat menjadi keganasan dari pada multi noduler. Pada sebagian besar

pasien suatu keganasan sulit untuk ditentukan tanpa dilakukan pemeriksaan

mikroskopik, biopsy percutan yang dilakukan oleh ahli endokrin sitologi sangatlah

membantu dalam menegakan diagnosa.


False positive jarang sekali dilaporkan, tetapi pada 20% hasil biopsy yang

didiagnosa sebagai undetermined dan 5% yang terdiagnosa sebagai benigna

ternyata adalah suatu keganasan (malignant). Jika hasil diagnosanya adalah

inadekuat maka pemeriksaan harus diulang kembali. Needle biopsy tidak boleh

dilakukan pada pasien yang mempunyai riwayat terkena radiasi pada leher, karena

radiasi seringkali menimbulkan tumor yang multifokal. Jangan terlalu cepat

percaya bila hasilnya negatif, jika ahli sitologi yang berpengalaman tidak ada

maka pemeriksaan radio nuklir dan ultra sound sangatlah membantu.

Pemeriksaan radioiodin dapat digunakan untuk menentukan apakah lesinya

single atau multiple, dan apakah aktif (hot or warm) atau tidak aktif (cold). Pada

hot solitary tiroid nodul dapat menyebabkan hipertiroidsm tetapi jarang terjadi

malignant, tetapi pada cold solitary tiroid nodul 20% dari kejadian yang ada dapat

menjadi malignant dan harus diangkat.

Pada pasien bayi dan anak-anak yang menderita tiroid nodul karena terpapar

radiasi pada daerah leher 40% dapat menjadi malignant, Ca tiroid terjadi hampir

50% pada anak yang menderita cold tiroid nodul, dan tiroidektomi di indikasikan

pada pasien ini.

Prinsip-prinsip dasar untuk dilakukan pengangkatan nodular tiroid :

Curiga keganasan

Gejala yang berat

Hipertiroidism

Terjadi substernal ekstensi

Alasan kosmetik

pada solitary nodul tiroid yang terdiagnosa cold pada radioiodin, solid dengan

ultrasound atau dicurigai sebagai keganasan maka biopsy sitologi tidak diperlukan

lagi. Pengobatan nonoperasi diindikasikan pada pasien dengan multinoduler goiter

dan hashimoto tiroiditis kecuali terdapat kecurigaan pada pasien yang rentan

terkena radiasi dan pada pasien yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah

menderita medullary carcinoma.


b. Simple atau Nontoxic goiter.

Simple goiter dapat tejadi karena factor psikologis, dapat terjadi pada saat

pubertas, menstruasi, hamil, atau pada pasien yang tinggal pada daerah endemic

(poor iodine), pada orang-orang yang sering terekspose dengan goiter food and

drug juga dapat terjadi siple goiter. Goiter dapat terjadi karena congenital defek

pada produksi hormon tiroid.

Ada beberapa asumsi bahwa nontoxic goiter timbul akibat kompensasi dari

produksi hormon tiroid yang inadekuat, nontoxic diffuse goiter biasanya merespon

administrasi hormon tiroid, jika tidak di obati maka dapat berubah menjadi multi

nodular goiter dengan atau tidak bersifat racun (toxic) pada beberapa tahun

kemudian.

Gejala yang timbul biasanya terdapatnya massa pada leher, dsypnea,

dysphagia, atau gejala yang dapat menghalangi aliran balik vena. Pada diffuse

goiter, tiroid membesar simetris, permukaannya halus. Banyak pasien sudah

menjadi multinodular gland baru berkeinginan untuk berobat.

T4, T3, T3RU dan TSH biasanya dalam jumlah yang normal, sedangkan

radioiodin uptake meningkat, tindakan bedah di indikasikan bila terjadi tekanan

yang berlebihan pada daerah sekitar karena pembesaran tiroid, pemeriksaan

biopsy sangat dianjurkan untuk mengetahui terjadi atau tidaknya keganasan.

Penyakit inflamasi Tiroid

Acute Suppurative thyroiditis.

Jarang sekali terjadi, mempunyai gejala sakit leher sebagian dengan onset

yang tiba-tiba, diikuti dengan disfagia, demam, menggigil, dan biasanya diikuti

dengan ISPA yang diterapi dengan drainase, mikro organisme yang sering ditemukan

adalah streptococcus, staphylococcus, pneumococcus, coliform.


Subacute Thyroiditis.

Merupakan noninfection disorder, ditandai dengan pembengkakan tiroid, sakit

pada kepala dan dada, demam, lemas, malaise, hilangnya BB, pada beberapa pasien

tidak ada nyeri. Harus dibedakan dengan graves disease. Pada subakut tiroiditis LED

dan serum gamma globulin meningkat. Radioiodin uptake sangat rendah dan bisa

tidak ada, dengan peningkatan kadar hormon tiroid. Nyeri biasanya hilang sendiri,

aspirin dan kortikosteroid diberikan tergantung pada keluhan.

Hashimoto’s thyroiditis.

Merupakan jenis tiroiditis yang paling sering terjadi, biasanya ditandai dengan

pembesaran tiroid tidak atau dengan nyeri dan nyeri lepas. Pada umunya lebih sering

terjadi pada wanita dan terkadang menyebabkan disfagia.

Tiroiditis hashimoto dipercaya sebagai penyakit autoimun, pada beberapa

pasien sensitive terhadap jaringan tiroidnya sendiri dan antibody antitiroidnya, titer

serum antimikrosomal, antitiroglobulin antibody yang tinggi sangat membantu dalam

menentukan diagnosa. Diberikan hormon tiroid dengan dosis yang rendah sebagai

terapi, operasi diindikasikan pada keadaan dimana terjadi penekanan organ Karena

pembesaran yang terjadi, curiga malignancy, dan untuk alasan kosmetik. Untuk

pasien dengan choking symptoms pembedahan pada ismus dapat memberikan rasa

lega.

Jika tiroid membesar tidak simetris dan gagal untuk mengecil pada pemberian

hormon tiroid eksogen, atau mengandung nodul discrete , maka tiroidektomi dapat di

rekomendasika, needle biopsy dapat juga membantu dalam menegakan diagnosa.

Kiedel’s thyroiditis

Kondisi yang jarang sekali terjadi, tiroid mengeras seprti kayu dengan fibrosis,

dan inflamasi yang kronik di dalam dan disekitar kelenjar. Proses inflamasi

menginfiltrasi otot dan menyebabkan gejala kompresi pada trachea, hipotiroidism

biasanya timbul dan tindakan bedah diperlukan untuk mengurangi obstruksi pada

trachea atau esophagus.


Tumor jinak tiroid.

Tumor jinak tiroid adalah adenomas, involutionary nodules, cysts atau

localized tiroiditis. Hampir semua adenomas adalah type follicular. Adenomas

biasanya solitary dan encapsulated. Alasan utama dilakukannya pengangkatan jika

dicurigai malignancy, over aktifitas fungsional dari produksi hipertiroid dan alasan

kosmetik.

Tumor ganas tiroid.

Papillary adenokarsinoma.

Papillary adenokarsinoma terjadi 85% dari seluruh Ca tiroid, tumor ini timbul

pada awal masa remaja sebagai solitary nodul, kemudian menyebar melalui kelenjar

limfa dari kelenjar tiroid menuju ke subscapular dan periscapular limfonodulus, 80%

anak-anak dan 20% orang dewasa didapat pembesaran limfonodulus.

Tumor dapat bermetatase secara mikroskopik ke paru dan tulang, psammoma

bodies tampak pada 60% kasus, mixed papillary-follicular atau papillary, follicular

karsinoma terkadang ditemukan. Tumor ini tumbuh karena stimulasi dari TSH.

Follicular adenokarsinoma.

Follicular adenokarsinoma terjadi 10% dari seluruh Ca tiroid, timbul lebih

lebih lama dari papillary form, pada palpasi teraba masa yang elastik, kenyal, dan

lembut. terdapat dalam bentuk encapsulated yang mengandung koloid. Secara

mikroskopik follicular karsinoma susah dibedakan dengan jaringan tiroid. Kapsul dan

vaskularisasi invasi dapat digunakan untuk membedakan follicular adenoma dengan

follicular karsinoma. Meskipun dapat menyabar melalui kelenjar limfa, tetapi

cenderung menyebar lebih hebat melalui darah dapat menyebar ke paru, hati, dan

tulang. Metastase ke tulang dapat timbul 10-20 tahun setelah lesi primer terjadi.

Tumor ini mempunyai prognosis yang buruk sama dengan papillary form.


Medullary karsinoma

Medullary karsinoma mempunyai angka kejadian 2-5% dari Ca tiroid.

Mengandung amiloid, solid, dan keras. Dapat mensekresi kalsitonin. riwayat

medullary karsinoma pada keluarga dengan pheochromocytoma bilateral dan

hiperparatiroid dikenal dengan Sipple sindrom atau type II multiple endokrin

adenomatosus. Pada sipple sindrom, hiperplasi parafollicular cell dan medullary

cancer yang kecil daqpat di diagnosa dengan menemukan serum kalsitonin setelah

distimulasi dengan pentagastrin dan kalsium.

Undifferentiated Karsinoma

Tumor yang dapat cepat tumbuh ini sering terjadi pada wanita dengan usia

muda dan angka kejadiannya 3% dari semua Ca tiroid. Lesi ini terjadi dari papillary

atau follicular neoplasm. Mempunyai sifat solid, sepat membesar, keras, masa yang

difus irregular melibatkan kelenjar dan menginfasi trachea, otot, dan neurovaskular.

dapat menyebabkan laringeal atau esophageal obstruksi.

Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat 3 jenis sel yang khas yaitu; giant cell,

spindle cell, dan small cell. Mitosis sering terjadi pada metastase di paru-paru dan

cervical lymphadenopathy, dapat timbul kembali pasca operasi. Terapi eksternal

radiasi dan kemoterapi bisa dijadikan terapi palliatif pada beberapa pasien, radioiodin

tidak effektif untuk dijadikan terapi, prognosisnya buruk.

Hipotiroid

Definisi

Hiportiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon

tiroid yang abnormal rendahnya. Ada banyak kekacauan-kekacauan yang berakibat

pada hipotiroid. Kekacauan-kekacauan ini mungkin langsung atau tidak langsung

melibatkan kelenjar tiroid. Karena hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan,

perkembangan, dan banyak proses-proses sel, hormon tiroid yang tidak memadai

mempunyai konsekwensi-konsekwensi yang meluas untuk tubuh.


Etiologi

Hashimoto’s thyroiditis

Lymphocytic thyroiditis (yang mungkin terjadi setelah hipertiroid)

Penghancuran tiroid (dari yodium ber-radioaktif atau operasi)

Penyakit pituitari atau hypothalamus

Obat-obatan : methimazole (Tapazole) dan propylthiouracil (PTU), lithium

(Eskalith, Lithobid), amiodarone (Cordarone), potassium iodide (SSKI, Pima),

dan Lugol’s solution

Kekurangan yodium yang berat

Gejala

Gejala hipotiroid seringkali tak kentara, dan tidak spesifik (yang berarti

mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan seringkali

dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak

mempunyai tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata

ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan

dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh.

Gejala-gejala umum dibawah:

Kelelahan

Depresi

Kenaikkan berat badan yang sedang

Ketidaktoleranan dingin

Ngantuk yang berlebihan

Rambut yang kering dan kasar

Sembelit

Kulit kering


Kejang-kejang otot

Tingkat-tingkat kolesterol yang meningkat

Konsentrasi menurun

Sakit dan nyeri yang samar-samar

Udem pada kaki

Diagnosis hipotiroid yang dapat dengan mudah dilakukan dan sepenuhnya

dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak

dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal

jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural

effusion).

Diagnosis

Suatu diagnosis hipotiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan

kelelahan, tidak toleran terhadap dingin, sembelit, dan kulit yang kering dan

mengeripik. Suatu tes darah diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Pemeriksaan laboratorium :

TSH

TRH : dapat membantu membedakan apakah penyakitnya disebabkan oleh

suatu kerusakkan di pituitari atau di hipothalamus. Tes ini memerlukan

suntikan hormon TRH dan dilakukan oleh seorang endocrinologist (spesialis

hormon).

Thyroid scan dapat membantu mendiagnosis persoalan yang mendasari tiroid

yang lebih jelas.

Terapi

Dengan pengecualian dari kondisi-kondisi tertentu, perawatan hipotiroid

memerlukan terapi seumur hidup. Sebelum synthetic levothyroxine (T4) tersedia,


tablet-tablet tiroid yang dikeringkan dipakai. Tiroid yang dikeringkan didapat dari

kelenjar tiroid hewan. Sekarang ini, suatu sintetik T4 yang murni tersedia secara luas.

Oleh karenanya, tidak ada alasan untuk menggunakan ekstrak tiroid yang

dikeringkan. Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dosis rata-rata T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6

mikrogram per kilogram per hari. Ini kira-kira 100 sampai 150

mickograms per hari.

Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar.

Pd pasien yang muda dan sehat, pemakaian hormon pengganti T4

secara penuh dimulai dari awal terapi.

Pada pasien dengan penyakit jantung yang sebelumnya, metode

pengganti hormon ini mungkin dapat memperburuk kondisi jantung

Pada pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung, memulai dengan

dosis penuh pengganti tiroid mungkin berakibat pada nyeri dada atau

serangan jantung. Untuk hal ini, pasien dengan sejarah penyakit

jantung atau mereka yang dicurigai beresiko tinggi, terapi hormon

dimulai dengan 25 mikogram atau kurang, dengan kenaikkan dosis yg

berangsur-angsur dalam 6 minggu.

Idealnya, pengganti T4 sintetik hrs dikonsumsi pada pagi hari, 30

menit sebelum makan. Obat-obat yang mengandung zat besi atau

antasid harus dihindari, karena dapat mengganggu penyerapan.


Kedokteran Nuklir

Kedokteran Nuklir adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan sumber radiasi

terbuka dari disintegrasi inti radionuklida buatan (radiofarmaka) untuk tujuan diagnostik,

terapi (kuratif: untuk kanker tiroid, nodul tiroid, hipertioid (dengan NaI-131), haemangioma

rubra, rekuren pleuritis (dengan P-32), osteoartritis (dengan Re-186) kanker hati (dengan Y-

90), paliatif (dengan Sr-89, P-32, Sm-153) berdasarkan perubahan fisiologi, anatomi,

biokimia, metabolisme dan molekuler dari suatu organ atau sistem dalam tubuh.

Pada kedokteran nuklir, penunjang diagnostik dibagi atas in-vivo (non- imaging dan imaging)

dan in-vitro menggunakan radioisotop tertentu sebagai perunut (tracer).

Teknik Pemeriksaan Kedokteran Nuklir

A. PROSEDUR PEMERIKSAAN

1. In Vitro

menggunakan radioisotop (sebagai antigen) yang dicampurkan dengan

sampel darah atau urin pasien (antibodi) di laboratorium dengan prinsip dasar

reaksi antigen dan antibody.

a) Radioimmunoassay (RIA)

Teknik pemeriksaan yang digunakan yaitu darah pasien 5 cc

(dipisahkan antara plasma dan sel darah merah)

Plasma darah + Larutan I-125 + Kit hormon triodothyronine

(T3) dan thyroxine (T4)


http://siavent.blogspot.com/2010/02/teknik-pemeriksaan-kedokteran-nuklir_6142.html

T3 dan T4 yang mengikat I-125 akan mengendap sedangkan

yang tidak mengikat akan tetap dalam cairan

Pisahkan endapan dan cairan

Hitung aktivitas pada endapan dengan alat “ Well Type

Counter “

Hasil perhitungan dapat menentukan nilai T3 dan T4 dalam

darah yang menggambarkan fungsi dari thyroid

Perangkat keras RIA

Radioisotop yang digunakan sebagai perunut di dalam tubuh

mempunyai waktu paro fisik maupun biologik yang singkat untuk menunjang

diagnostik dan terapi, antara lain I-131 (8.2 hari), Tc-99m (6 jam) biasanya

dalam bentuk generator yang didalamnya terdapat Mo-99 yang harus di elusi

(diperah) setiap hari digunakan pemerahan ini untuk 7- 8 hari masa kerja. Tl-

201, Ga-67 (68.3 menit), In-111, F18 (110 menit), C-11 (20.4 menit), N-13

(10 menit), O-15 (2.2 menit), Cu-62 (9.2 menit), Rb-82 (1.25 menit) dan I-

125. Radioisotop ini yang telah dikemas dengan bahan obat (farmaka) tertentu

untuk mencapai organ target sesuai keinginan, disebut dengan radiofarmaka.

Bahan obat non radioaktif atau yang disebut dengan kit ini antara lain MDP,

DTPA, MAG3, MIBI, Tetrofosmin, ECD, IDA, mebrofenin, dan Sulfur


koloid, nano colloid, ethambutol, siprofloksasine/ infecton, ubiquisin, hynic

folat, stannous, HMPAO, EC, hippuran dan lain sebagainya.

2. In Vivo

radioisotop dimasukan kedalam tubuh dapat melalui suntikan, peroral

maupun inhalasi, dan farmaka (bahan obat non radiasi) yang digunakan untuk

target organ tertentu harus dicampurkan dengan radiosiotop

Up Take Thyroid

Thyroid Scintigraphy

Pada studi in-vivo, setelah radioisotop dapat dimasukkan ke dalam

tubuh pasien melalui mulut atau suntikan atau dihirup lewat hidung dan

sebagainya maka informasi yang dapat diperoleh dari pasien dapat berupa:

1. Citra atau gambar dari organ atau bagian tubuh pasien yang dapat

diperoleh dengan bantuan peralatan yang disebut kamera gamma

ataupun kamera positron (teknik imaging)

2. Kurva-kurva kinetika radioisotop dalam organ atau bagian tubuh

tertentu dan angka-angka yang menggambarkan akumulasi radioisotop

dalam organ atau bagian tubuh tertentu disamping citra atau gambar

yang diperoleh dengan kamera gamma atau kamera positron.

3. Radioaktivitas yang terdapat dalam contoh bahan biologis (darah, urine

dsb) yang diambil dari tubuh pasien, dicacah dengan instrumen yang

dirangkaikan pada detektor radiasi (teknik non-imaging).

Prisip dasar pencitraan:


Berbagai varian kamera gamma:

Portabel kamera gamma tunggal dual Triple

SPECT/CT Scanner PET


B. PEMILIHAN RADIONUKLIDA

I – 131

Dengan waktu paruh 8,1 hari memungkinkan dapat disimpan.

Energi gamma 364 keV mudah dideteksi dari luar tubuh.

Memancarkan sinar beta sehingga dapat digunakan untuk internal radiasi

pada hyperthyroidism (graves disease) dan kanker thyroid.

Tc – 99m

Waktu paruhnya pendek (6,02 jam) sehingga beban radiasi terhadap pasien

rendah.

Energi gamma 140 keV, sangat efisien dideteksi oleh kristal skintilasi

ukuran 3/8 – ½ inchi.

Bentuk molekulnya sama dengan Iodium, sehingga dapat diserap oleh

kelenjar thyroid namun mudah dilepas kembali.

I – 123

Waktu paruhnya 13,3 jam.


Energi gamma 159 keV.

Dapat diproduksi melalui cyclotron.

Dari ke–3 radionuklida di atas, Tc-99m merupakan radionuklida yang

sekarang banyak dipakai untuk pemeriksaan thyroid, sedangkan pada kasus post

thyroidektomi untuk melihat ada tidaknya sisa thyroid masih dipakai I-131.

C. INDIKASI

Evaluasi nodul thyroid

Evaluasi pembesaran kelenjar thyroid tanpa nodul yang jelas

Evaluasi jaringan thyroid ektropik atau sisa pasca operasi

Evaluasi fungsi thyroid

D. RADIOFARMAKA

NaI – 131 dosis 300 µCi, diberikan per oral

Tc-99m pertechnetate dengan dosis 2 – 5 mCi, diberikan secara intravena

E. PERALATAN

Kamera gamma kolimator pinhole atau kolimator LEHR untuk Tc-99m

pertechnetate dan energi medium untuk I – 131.

Pemilihan kolimator tergantung pada energi radiasi gamma utama dari

radionuklida yang digunakan

F. PERSIAPAN PASIEN

Bila yang digunakan NaI– 131, pasien dipuasakan selama 6 jam.


Obat – obat dihentikan selama beberapa waktu.

G. PERSIAPAN PEMERIKSAAN

Siapkan bahan radioaktif 99mTc didalam spuit dengan aktivitas 2 – 5 mCi

pemberian dilakukan dengan penyuntikan intravena.

Pemeriksaan dilakukan 10 - 15 menit setelah pemberian radiofarmaka.

Pada kasus post thyroidektomi radiofarmaka yang dipakai NaI-131 dengan

aktivitas 300 µCi diberikan per oral.

Pemeriksaan dilakukan 24 jam setelah pemberian radiofarmaka.

H. TATALAKSANA

Pencitraan dilakukan 10 – 15 menit setelah penyuntikan 99mTc pertechnetate

intravena, atau 24 jam setelah minum NaI – 131.

Pasien tidur terlentang dibawah kamera gamma dengan leher (± 10 cm) dalam

keadaan hiperekstensi.

Pencitraan statik dilakukan pada posisi AP (kalau perlu oblique kiri dan kanan).

Pada kartilago thyroid dan jugulum diberi tanda marker.

I. PROSES PENGOLAHAN DATA


http://1.bp.blogspot.com/_9dHjDVjD1d4/S4n3gfq0aaI/AAAAAAAAAS0/SDp-Ueh2u0E/s1600-h/Daftar+beberapa+obat-obat+dan+lama+penghentian+sebelum+dilakukan+penyidikan+thyroid.jpg

Data yang didapat selama pemeriksaan diproses melalui komputer pengolah

data.

Hasil yang didapat berupa gambar thyroid serta perhitungan up take dan dengan

bantuan formater difotokan pada film format

J. CATATAN

Radionuklida yang paling ideal untuk evaluasi kelenjar tiroid adalah NaI-131,

karena energinya tidak terlalu tinggi (159 keV) dengan waktu paruh pendek (13,2

jam). Sayangnya Nal-131 saat ini belum ada di Indonesia.


http://1.bp.blogspot.com/_9dHjDVjD1d4/S4n3gH9FpbI/AAAAAAAAASs/1sKQAeEncEc/s1600-h/CONTOH+HASIL+THYROID+SCINTIGRAPHY.jpg%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5

http://2.bp.blogspot.com/_9dHjDVjD1d4/S4n3fBmGT-I/AAAAAAAAASc/hRiY5eGbhG4/s1600-h/CONTOH+HASIL+THYROID+SCINTIGRAPHY+2.jpg%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5

http://2.bp.blogspot.com/_9dHjDVjD1d4/S4n3flfYLwI/AAAAAAAAASk/2zhK_Qs4BpI/s1600-h/CONTOH+HASIL+THYROID+SCINTIGRAPHY+3.jpg

Obat-obat tertentu, terutama yang mengandung iodium dan hormon tiroid akan

mengganggu.


Documents

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam bidang Endokrin